ŽÁDOST A PROHLÁŠENÍ O SOUHLASU S UMĚLÝM OPLODNĚNÍM A LÉKAŘSKÝCH VÝKONECH S NÍM SPOJENÝCH (REVERZ) Pacientka: Partner/manžel pacientky: (dále jen partner pacientky ) Jméno:... Jméno:... R.č.... R.č.... Bytem:... Bytem:... Tel.... Tel.... Číslo OP/ Číslo OP/ jiného průkazu... jiného průkazu... 1) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že byli lékařem vyčerpávajícím způsobem poučeni o svém aktuálním zdravotním stavu, vhodnosti umělého oplodnění a o očekávaných výsledcích jednotlivých léčebných postupů a jejich alternativách (intrauterinní inseminace IUI, mimotělní oplodnění IVF ET), o nutnosti absolvování krevního vyšetření u obou z nich (zejména na pohlavně přenosné nemoci lues, HIV, HbsAg a dále KS + Rh) a u pacientky bakteriologické vyšetření z děložního čípku. 2) Pacientka i partner pacientky byli též poučeni o povaze výkonů a postupu při provádění umělého oplodnění a jejich možných rizicích, s údaji o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti, údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních a o všech známých a závažných okolnostech souvisejících s asistovanou reprodukcí (podrobně viz Poučení ). 3) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že byli upozorněni na možnou potřebu provedení speciálních laboratorních postupů, jejichž uskutečnění závisí na výsledku odběru vajíček a spermií, a to zejména využití, ICSI (intracytoplasmatické injekce spermie), AH (asistovaný hatching), prodloužená kultivace embryí, preimplantační diagnostika. Pacientka a partner pacientky prohlašují, že: s provedením dalších výkonů podle tohoto bodu. Stránka 1 z 8
4) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že souhlasí s provedením umělého oplodnění a též s možností rozšíření či provedení jiných nebo dalších výkonů, včetně výkonů chirurgických, které by bylo nutné použít k řešení komplikací vzniklých v souvislosti s výkonem umělého oplodnění a s provedením celkové nebo místní anestezie, a to dle doporučení lékaře. 5) Partner pacientky prohlašuje, že spermie, které za účelem umělého oplodnění své partnerky v uvedeném zdravotnickém zařízení odevzdal, jsou jeho vlastní a nejedná se o spermie jiné osoby. 6) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že byli rovněž seznámeni se způsoby, jak může být naloženo s nadbytečnými lidskými embryi, včetně předpokládané výše finančních nákladů na jejich uskladnění a dobou uskladnění. 7) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že s tím, aby zdravotnické zařízení provedlo zmražení embryí, která nebudou bezprostředně po odběru vajíček a jejich oplodnění přenesena do děložní dutiny, a aby zajistilo uschování těchto embryí pro případné další použití. Jsou si vědomi toho, že nelze ve všech případech zaručit použitelnost embryí po jejich rozmražení a berou tak na vědomí skutečnost, že k embryotransferu ze zmražených embryí nemusí dojít. Podpisem tohoto prohlášení pacientka i partner pacientky rovněž žádají zdravotnické zařízení ISCARE I.V.F. a s., aby po uběhnutí dohodnuté konzervační doby (tří let), byla zamražená embrya znehodnocena, pokud do té doby nepožádají o její prodloužení. 8) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že pokud při umělém oplodnění nebudou použita všechna embrya vytvořená z jejich zárodečných buněk, s použitím nadbytečného embrya k umělému oplodnění jiné ženy. V takovém případě jsou si pacientka i její partner vědomi a výslovně souhlasí s tím, že dítě takto narozené z asistované reprodukce je dítětem příjemkyně vajíček a jejího manžela/partnera, tj. vůči takto narozenému dítěti nebudou mít žádná rodičovská práva ani povinnosti. 9) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že s tím, aby v případě, že pro asistovanou reprodukci nebude možné použít jejich zárodečných buněk (spermií, vajíček, embryí), byly pro umělé oplodnění pacientky použity zárodečné buňky jim neznámého dárce. Pacientka i partner pacientky byli poučeni, že v případě darování zárodečných buněk (vajíček, spermií, embryí) je zdravotnické zařízení vázáno zákonnou povinností mlčenlivosti a nesmí jim sdělit totožnost dárce ani dárci sdělit totožnost jejich. Stránka 2 z 8
10) V případě, že pacientka i partner pacientky souhlasí s použitím buněk neznámého dárce, berou na vědomí, že zárodečné buňky zamrazené přede dnem nabytí účinnosti vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 422/2008 Sb., o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka, nemusí zcela splňovat veškeré současné požadavky na zdravotní způsobilost dárců, vyšetření vzorků od těchto dárců a na příjem, zpracování a skladování buněk stanovené touto vyhláškou, a proto by bez souhlasu pacientky a jejího partnera neměly být použity k umělému oplodnění a i s vědomím těchto okolností s použitím takových zárodečných buněk. 11) Pacientka tímto prohlašuje, že v minulosti podstoupila - nepodstoupila umělé oplodnění metodou IVF ET v jiném zdravotnickém zařízení než ISCARE I.V.F. a. s. Pozn.: Pacientka, která již podstoupila umělé oplodnění metodou IVF ET v jiném zdravotnickém zařízení než ISCARE I.V.F. a.s., vyplní přehled o předchozích provedených cyklech umělého oplodnění metodou IVF - ET, který tvoří přílohu č. 3 tohoto prohlášení. 12) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že podle svého nejlepšího vědomí a svědomí sdělili lékaři veškeré rozhodné skutečnosti, které mohou mít vliv na výkon umělého oplodnění a veškeré úkony s tím související a že uvedli správnou a úplnou rodinnou anamnézu a berou na vědomí, že zdravotnické zařízení nenese odpovědnost za následky, které by vznikly v důsledku poskytnutí nepravdivých či neúplných informací. 13) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že současně nepodstupují léčbu neplodného páru v jiném zdravotnickém zařízení, a to ani společně, ani kterýkoliv z nich s jiným partnerem. 14) Pacientka i partner pacientky byli poučeni, že pokud zdravotnické zařízení uvedou v omyl, např. vědomým uvedením nepravdivých údajů v tomto prohlášení, nebo tím, že k výkonu asistované reprodukce poskytnou zdravotnickému zařízení namísto vlastních zárodečných buněk (spermie) zárodečné buňky třetí osoby, nebo uvedou zdravotnické zařízení v omyl jiným obdobným způsobem, může být takové jednání posouzeno jako trestný čin poškozování cizích práv ve smyslu ust. 181 trestního zákoníku. 15) Pacientka i partner pacientky se zavazují v souladu s ceníkem výkonů zdravotnického zařízení uhradit veškeré náklady za poskytnutou lékařskou péči, která není hrazena zdravotní pojišťovnou. Stránka 3 z 8
16) Pacientka i partner pacientky berou dále na vědomí, že pokud jsou manželé, budou považováni v souladu s českým právním řádem za zákonnou matku a otce dítěte, které se jim narodí v důsledku umělého oplodnění, a to i v případě použití darovaných zárodečných buněk. V případě, že pacientka a partner pacientky nejsou manželé a neuzavřou manželství ani v době od umělého oplodnění do narození dítěte, zavazují se, že určí otcovství k dítěti souhlasným prohlášením před příslušným orgánem státní správy (matrikou, soudem) ještě před narozením dítěte. V případě, že by otcovství takto určeno nebylo, berou na vědomí, že otcovství k dítěti bude určeno soudem na základě návrhu matky či opatrovníka dítěte. Pacientka i partner pacientky berou na vědomí, že je-li dítě počato umělým oplodněním ženy z asistované reprodukce podle zvláštního právního předpisu (zák. č. 373/2011 Sb.), považuje se za otce muž, který dal k umělému oplodnění ženy podle tohoto zvláštního předpisu souhlas, pokud by se neprokázalo, že žena otěhotněla jinak. 17) Ve smyslu ust. 9 písm. a) zákona č. 101/2000 Sb. tímto pacientka i partner pacientky dávají zdravotnickému zařízení svůj souhlas ke zpracování údajů o jejich zdravotním stavu pro statistické účely a sledování počtu uskutečněných cyklů asistované reprodukce v ČR. 18) Pacientka i partner pacientky se zavazují, že budou o případných změnách všech výše uvedených skutečností bezodkladně a písemně informovat zdravotnické zařízení. 19) Pacientka i partner pacientky prohlašují, že poučení lékaře plně porozuměli, bylo jim umožněno klást doplňující otázky a všechny položené otázky jim byly lékařem zodpovězeny a tento souhlas s poskytnutím zdravotních služeb poskytují na základě zralého a svobodného uvážení. Stránka 4 z 8
Pacientka i partner pacientky byli poučeni, že tento souhlas musí být opakovaně vysloven před každým provedením umělého oplodnění. V Praze dne Podpis pacientky: Podpis manžela/partnera pacientky: Potvrzuji, že jsem vhodným způsobem poučil pacientku a jejího manžela/partnera, jak je výše uvedeno, jejich totožnost jsem zjistil z výše uvedených průkazů totožnosti a že jsem toto prohlášení předložil pacientce a jejímu manželovi/partnerovi k podpisu poté, co poučení plně porozuměli. Datum: Podpis lékaře: Přílohy: Příloha č. 1: Přehled o předchozích cyklech umělého oplodnění Příloha č. 2: Souhlas s doporučenými laboratorními metodami a jejich cenami v rámci IVF cyklu Příloha: Poučení pro pacientky centra asistované reprodukce ISCARE I.V.F. a.s. Pacientka i partner pacientky před provedením dalšího výkonu umělého oplodnění prohlašují, že na svém výše uvedeném prohlášení trvají beze změny / došlo k těmto změnám:... což stvrzují svými podpisy. V Praze dne Podpis pacientky: Podpis manžela/partnera pacientky:.. Stránka 5 z 8
Příloha č. 1 žádosti a prohlášení o souhlasu s umělým oplodněním a lékařských výkonech s ním spojených: Jméno a příjmení. Rč.. Cyklus č. Přehled o předchozích cyklech umělého oplodnění metodou IVF provedených pacientce: 1. Kdy bylo provedeno umělé oplodnění: (měsíc a rok) 2. Kdy bylo provedeno umělé oplodnění: (měsíc a rok) 3. Kdy bylo provedeno umělé oplodnění: (měsíc a rok) 4. Kdy bylo provedeno umělé oplodnění: (měsíc a rok) 5. Kdy bylo provedeno umělé oplodnění: (měsíc a rok) Stránka 6 z 8
Příloha č. 2 žádosti a prohlášení o souhlasu s umělým oplodněním a lékařských výkonech s ním spojených: Jméno a příjmení. Rč.. Cyklus č. Souhlas s doporučenými laboratorními metodami a jejich cenami v rámci IVF cyklu ICSI podle počtu získaných oocytů.. PICSI podle počtu získaných oocytů Prodloužená kultivace embryí... Kryokonzervace embryí na 3 roky Kryokonzervace spermatu na 3 roky Echokatetr KET... AZH. Vitrifikace oocytu. Vitrifikace embrya... Odběr blastomer PDG chromozomů 13, 18, 21, X a Y PDG chromozomů jiných než výše uvedených Preparace spermií při MESE, TESA, TESE před kryokonzervací... Preparace spermií při retrográdní ejakulaci.. MESA/TESE Stránka 7 z 8
Použití zamražených spermií dárce ze spermabanky.. Nativní IVF cyklus. Nativní IVF cyklus bez ET Nativní IVF cyklus bez získání oocytů. IVM cyklus Monitoring embryí přístrojem Primo Vision. USB náramek se záznamem vývoje embrya. ISCARE I.V.F. a.s. Byla jsem podrobně informována lékařem, popřípadě embryologem, o vhodných laboratorních metodách, které by přicházely v úvahu v průběhu mého IVF cyklu. Tyto metody byly označeny křížkem do rámečku u každé příslušné metody. V případě, že tyto metody budou provedeny, souhlasím s jejich uhrazením podle ceníku společnosti ISCARE I.V.F. a.s. platného ke dni podpisu tohoto souhlasu... Podpis pacientky. Podpis lékaře Datum:. Stránka 8 z 8