ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

Transkript

1 Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Adresa bydliště... Telefon... Státní příslušnost... Rodinný stav Stupeň mimořádných výhod: ne TP ZTP ZTP/P Rodina-osoby blízké: Příbuzenský vztah k žadateli Ročník narození Telefonní kontakt Společná domácnost se žadatelem ano/ne Osoba, která má být informována v případě náhlé změny zdravotního stavu Adresa Telefon Žadatel je není omezen ve svéprávnosti Omezen v rozsahu: Rozsudkem soudu v: č: ze dne: Opatrovník ustanovený rozhodnutím soudu ze dne Bydliště

2 Prohlášení žadatele Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření smlouvy o poskytnutí pečovatelské služby. Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, pro potřeby pečovatelské služby Domova Na Hrádku. V dne Podpis žadatele (zákonného zástupce)

3 Lékařský posudek zdravotního stavu klienta, který žádá o poskytování pečovatelské služby (příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby-vyplní ošetřující lékař žadatele) Bydliště Datum a místo narození Anamnéza ( rodinná, osobní, pracovní) Nezapomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HbsAg): Zdravotní pojišťovna Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti): Alergie Výška cm hmotnost kg Používané ortopedické pomůcky Schopen sám sebe obsloužit ano ne Schopen chůze bez pomoci jiné osoby ano ne Upoután trvale-převážně na lůžko ano ne Pomočuje se trvale, občas, v noci ano ne Je agresivní ano ne Potřebuje lékařské ošetření trvale, občas ano ne Potřebuje zvláštní péči, jakou LÉKAŘSKÝ NÁLEZ (CELKOVÝ)

4 DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu Dne... razítko podpis lékaře Požadované přílohy: výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb. Dne. Podpis lékaře Vyplní lékař poskytovatele sociálních služeb: Vyjádření lékaře poskytovatele sociálních služeb o vhodnosti poskytování pečovatelské služby žadateli: Dne. Podpis lékaře

5 Příloha k žádosti o poskytnutí pečovatelské služby Budu požadovat zajištění těchto úkonů: - pomoc a podpora při podávání jídla a pití, - pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, - pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru, - pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, - pomoc při úkonech osobní hygieny, - pomoc při základní péči o vlasy a nehty, - pomoc při použití WC, - zajištění stravy - dovoz nebo donáška jídla, - pomoc při přípravě jídla a pití, - příprava a podání jídla a pití - běžný úklid a údržba domácnosti, - pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti, např. sezonního úklidu, úklidu po malování, - donáška vody, - topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, údržba topných zařízení, - běžné nákupy a pochůzky, - velký nákup, např. týdenní nákup, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti, - praní a žehlení ložního prádla, popřípadě jeho drobné opravy, - praní a žehlení osobního prádla, popřípadě jeho drobné opravy, - doprovázení dospělých do zaměstnání, k lékaři, na orgány veřejné moci a instituce poskytující veřejné služby a doprovázení zpět. Fakultativní služby: - doprovod na nákupy, na pedikúru apod., - doprava vozidlem poskytovatele (na nákupy, pedikúru, k lékaři, atd.), - jednoduchý pečovatelský úkon

6