Operačnívýkony v gynekologii a porodnictví

Operačnívýkony v gynekologii a porodnictví As. MUDr. Martin Petrenko Gynekol. - porod. klinika MU a FN Brno přednosta prof. MUDr. Ventruba, CSc.

Operační gynekologie- obecný úvod Vyčlenění z chirurgie v polovině 19. stol. Stejné zásady jako moderní obecná chirurgie Indikace -základ úspěšného výkonu u indikace je umění, operace pouhé provedení u co není indikováno, je kontraindikováno předoperační vyšetření a příprava u většinou stejné principy jako u obecné chirurgie u důsledné vyprázdnění před vaginálními výkony u přeléčení vagin. a moč. zánětů, dezinfekce pochvy u vyšetření uropoet. traktu -riziko poranění u důslednáprevence TEN (vysazení HAK, HRT!!!) 2

Rozdělení operačních výkonů Abdominální operace Vaginální operace Endoskopické operace Porodnické operace Zákroky u menší diagnosticko - terapeutické výkony 3

Abdominální gynekologické operace Poloha pacientky Dezinfekce Postavení operačního týmu Přístup do dutiny břišní Indikace a druhy výkonů Komplikace Instrumentárium, šicí materiály 4

Poloha pacientky (Abdominální gynekologické operace) Horizontální poloha na zádech DKK u addukované u abdukované v kyčlích, příp. i mírně flektované F při nutnosti přístupu do pochvy F prostor pro 2. asistenci Trendelenburgova poloha u zvl. pro odrouškování střev u limitace obezitou a kardiopulm. insuficiencí 5

Dezinfekce (Abdominální gynekologické operace) Od žeber po horní 1/3 stehen u dezinfekce pochvy Různé dezinfekční preparáty u pozor na alergie!!! (zvl. na jód) u vhodné zbarvené preparáty ------------------------------------------------------- Současně u nás na kůži Betadine, Braunol -jodové, barvené, bez alkoholu Braunoderm -jodový, s alkoholem Softasept N - ethanol + propanol (při alergii na jód) 6

Postavení operačního týmu (Abdominální gynekologické operace) Různé modifikace dle zvyklostí pracoviště u operatér u levého boku, 1. asistence naproti u 2. asistence mezi DKK pacientky F příp. vpravo od operatéra či nalevo od 1. asistence u instrumentářka naproti operatéra mírně vlevo F u nás po levé ruce operatéra na stejné straně 7

Přístup do dutiny břišní Laparotomie infraumbilikální (DSL) (Abdominální gynekologické operace) u ve střední rovině mezi pupkem a symfýzou u dobrý přístup do břicha, možnost prodloužení u objemné tumory, onkologické operace, akutní výkony F riziko dehiscence a hernie v jizvě příčná - nejč. suprapubický Pfannenstielův řez u estetičtější, menší riziko kýly u časově a technicky náročnější F a. epig. superf., a. pud. ext. (tuk), a. epig. inf. (subfasc.) u menší přehlednost než při DSL Typ a velikost řezu závisí na zkušenosti operatéra. 8

Indikace a druhy operačních výkonů (Abdominální gynekologické operace) operace na děložních přívěscích operace na děložním těle operace děložních sestupů a deviací operace prolapsů pochvy po hysterektomii urogynekologické operace onkogynekologické operace 9

Operace na děložních přívěscích (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) Operace na vejcovodech (tomie dnes zřídka!!!) salpingotomie -konserv. výkon při GEU salpingectomie u GEU -95% niduje v tubě F ruptura tuby, hemoperitoneum -NPB (kornuální gravidita) F tubární abort -konserv. výkon možný u zánět (pyosalpinx) - často inflam. adnetumor u torze tuby - hydrosalpinx (imituje ovar. cystu) sterilizace -mnoho modifikací, tomie výjimečně u sec. Pomeroy u 48 hod po porodu (malý infraumbil. řez) nebo při SC operace při neplodnosti -mikrochirurgie -dnes zřídka u neostomie, fimbriolýza, adheziolýza (endometrióza, záněty) 10

Operace na děložních přívěscích (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) Operace na vaječnících (tomie dnes méně časté!!!) vždy zohledňujeme věk, hormonální status, přání ženy enukleace (exstirpace) cyst a tumorů, resekce ovaria u častou příčinou endometrióza (Sampsonské, čokoládovécysty) u klínovitá resekce při PCO sy -již se neprovádí ovarektomie (ooforektomie) -záněty, nádory u při malignitě vždy bilaterálně Adnexektomie -odstranění tuby i ovaria u záněty - tuboovariální absces (inflamatorní adnextumor) u nádory - ovarií, dělohy, (prsu) u preventivní??? 11

Operace na děložním těle (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) myomectomie (enukleace) -jen u symptom. myomů u možnost hormonální th.- GnRH, trombotizace cév hysterektomie -jedna z nejčastějších operací u metrorrhagie, myomatóza, endometrióza u poměr abdominálních / vaginálních výkonů dle pracoviště u prekancerózy a malignity čípku a těla děl., malignity ovarií F u onkologických pacientek radikální výkon gr. I -III operace VVV dělohy u metroplastiky - různé modifikace, nejč. dle Jonese 12

Operace děložních sestupů a deviací (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) dneska zřídkavé, přednost má většinou vagin. přístup operace retroverze děložní jen při výrazných potížích ventrosuspenze dle Dolérise u při RV, fixace oblých vazů na fascii přímých břišních svalů zkrácení oblých vazů dle Baldyho a Webstera 13

Operace prolapsů pochvy po hysterektomii (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) u prolaps pochvy - možná komplikace hysterektomie u prolaps často spojen s cysto -rekto -enterokélou u možnost řešení vaginálně u abdominální přístup spíše u mladších žen ventrofixace vaginálního pahýlu u přišití k fascii přímých břišních svalů u možno kombinovat s redukcí CD sec. Moschowitz sacropexe vaginálního pahýlu u fixace na presakrální periost, fyziologičtější sklon pochvy 14

Urogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) stressová inkontinence moči pokles či hypermobilita uretrovesikální junkce urethrovesicopexis (UVP) sec. Burch u zlatý standard operačního řešení inkontinence u preparace Retziova prostoru u přitažení UV junkce k lig. iliopectineum Cooperi u cca 80-90% úspěšnost 15

Onkogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) probatorní laparotomie (s výkonem dle nálezu) Ca corporis uteri -primárně operujeme u radik. hysterektomie I gr. (sec. Te Linde) + AE bilat. + omentectomie + LNE + APPE u obezita, polymorbidita -limity operačního výkonu Ca cervicis uteri -operujeme do stadia IIa vč. uradik. hysterektomieiii gr. (sec. Wertheim) + LNE u adnexa??? Ca ovarii - maximal debulking surgery u radik. hysterektomie I gr. + AE bilat. + omentectomie + LNE + APPE u IDS, ESO 16

Komplikace abdominálních operací Infekce u operační rána -hematom, absces, dehiscence, příp. eviscerace F vyšší riziko u obézních žen u dutina břišní -riziko infekce z pochvy, při poranění střev F peritonitis, mezikličkový absces, ileus, píštěle u ATB profylaxe preoperačně, dezinfekce pochvy, operační technika F ATB: většinou cefalosporin I. generace (event. PNC) + Metronidazol Krvácení u v dutině břišní či v oper. ráně (zvl. u příčného řezu) u poranění cév, nádory, koagulopatie, heparinizace, DIC F hemorrhagický šok u operační technika, pečlivé stavění krvácení, drenáž F při poranění cév spolupráce s chirurgem (angiochirurgem) 17

Komplikace abdominálních operací Urologické potíže u katetrizace, poranění močovodů či močového měchýře F píštěle -ureterovaginální, vesicovaginální (zvl. po radik. výkonech) F stressová inkontinence (zvl. po radik. výkonech) u pre i postoperační ATB th., derivace moči (suprapubická drenáž) u pečlivápředoperační příprava -IVU, cévkování ureterů Hernie v ráně - častější u dolní střední laparotomie Lymfocysty -1-25% po radikálních výkonech s LNE TEN - onkologické pacientky, gravidita, obezita u předoperační příprava u operační technika u pooperační péče 18

Instrumentárium a šicí materiály (Abdominální gynekol. operace) Instrumentáriumvelmi podobnéchirurgickému. Rozvěrače: u rámový - čtvercový u automatický, Horálkův (pro minilaparotomii) Jehelce: větš. Boseman (i velmi dlouhé varianty) Kleště: Museaux, hranový peán, američan Šicí materiál: ekonomické limity vs. výběr u silon, Vicryl, Safil, Ethibond, kůže - intraderm. steh rovnou jehlou 19

Vaginální gynekologické operace Poloha pacientky Dezinfekce Postavení operačního týmu Indikace a druhy výkonů Komplikace Instrumentárium, šicí materiály 20

Poloha pacientky (Vaginální gynekologické operace) Gynekologická poloha u flexe a abdukce v kyčelních kloubech, flexe v kolenou F pozor na trombózy lýtka či parézy nervů -neopírat se!!! F pozor na ortopedické onemocnění u starších žen!!! u poloha způsobuje změny v topografii pánve F děloha, močový měchýř i močovody jsou kaudálněji a ventrálněji 21

22

Dezinfekce (Vaginální gynekologické operace) Pečlivá dezinfekce u přeléčení kolpitidy před operací u kontrola naředění přípravku!!! (sliznice) Betadine 10% u jodový preparát -naředěný u na kůži možno použít neředěný Octenisept -alkoholový roztok bez jódu 23

Postavení operačního týmu (Vaginální gynekologické operace) operatér sedí mezi DKK pacientky asistenti větš. stojí u nejlépe z vnitřní strany mezi DKK -lepší přehled u případně z vnější strany DKK instrumentářka - za operatérem vpravo či vlevo u za 1. asistencí pomocný instrumentační stolek 24

Indikace a druhy výkonů (Vaginální gynekologické operace) výkony na zevním genitále, hrázi a v pochvě u malé výkony diagnosticko - terapeutické řadíme k tzv. zákrokům vaginální operace (v užším smyslu slova) 25

Indikace a druhy výkonů (Vaginální gynekologické operace) operace na zevních rodidlech a hrázi operace v oblasti poševního vchodu operace pochvy operace čípku děložního operace dělohy vaginální operace při inkontinencimočové 26

Operace na zevních rodidlech a na hrázi (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) úprava hypertrofických labií či klitorisu odstranění benigních tumorů operace pro pruritus vulvy (neléčitelný jinak) u denervace dle Horna, dle Meringa u vulvectomia simplex F při neúspěšné denervaci, při dysplasiích, při ca in situ vulvectomia radicalis -při invaz. ca vulvy u vulvektomie + LNE (pod třísel. vazem) 27

28

29

Operace na zevních rodidlech a na hrázi (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) operace píštělí u perineovaginální a perineorektální F po špatném zhojení (sešití) hráze např. po porodu operace VVV rodidel u široká škála anomalií u nutná spolupráce s chirurgem, urologem, plastikem poranění vulvy u tržně -zhmožděné rány, krytá poranění -hematomy 30

Operace v oblasti poševního vchodu (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) nepravidelnosti hymenu u atrezie hymenu, ruptura a krvácení po defloraci stenózy poševního vchodu u po sešití po porodu, po plastikách pochvy pseudocysta, absces Bartholinovy žlázy u incize a drenáž u marsupializace u exstirpace (příp. chemická exstirpace -Lapis infern.) 31

Operace pochvy (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) benigní tumory pochvy a poševní adenóza poranění -coitus, cizí předměty prekancerózy a karcinomy u operačně léčitelná jen malá část tumorů u radikální kolpectomie -obtížně proveditelná operace VVV pochvy u resekce vaginálního septa u operační th. ageneze pochvy -sy Rokitanski -Küster F Vecchiettiho operace -dnes nejvíce užívaná F kombinace vaginálního výkonu a LSK 32

Operace pochvy (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) operace descensů poševních stěn (a dělohy) u kolporrhaphia anterior u kolpoperineoplastika se suturou levátorů anu operace prolapsů poševního pahýlu (enterokéla, elytrokéla, Froriepův prolaps) u vaginofixace sec. Amreich (I,II) -Richter F závěs pochvy na lig. sacrospinale, event. sacrotuberale paliativní operace děložních prolapsů u semikolpokleisis sec. Labhardt u kolpokleisis sec. Kahr F výkony se provádí u starších žen (vita sexualis non vult) 33

Operace čípku děložního (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) Konizace -diagnosticko - terapeutický výkon u snesení části cervixu ve tvaru konusu prekancerózy (CIN, CIS) - nejčastější indikace u cold knife konizace u LEEP, LLETZ, SWETZ (ne u karcinomu) u laser konizace (CO 2 ) deformace čípku - např. po porodu u tracheloplastika -např. dle Emmeta mikroinvazivní karcinom čípku - trachelektomie u vysoká radik. konizace (při přání zachovat plodnost) 34

Operace dělohy (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) vaginální hysterektomie (příp. LAVH) u původní indikace (tumory adnex, ca dělohy) - opuštěno u téměř vytlačena abdom. výkony, nyní renesance F na pracovištích s vaginální školou zcela dominuje u současné indikace - téměř shodné s abdom. hy F zvl. při descensu dělohy, či cysto - rektokéle F radikální výkon (dle Schauty) při karcinomu - vzácně u výhody: spinál. anest., mobilizace, příjem stravy, hojení u nevýhody: nepřehlednost adnex a břicha, krvácení jiné operace dělohy (např. myomectomie) nebo výkony na adnexech -dnes abdom. či LSK 35

36

Vaginální operace při inkontinenci močové (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů) poševní plastiky NE!!! vaginálně operujeme při SIM a descensu pochvy u jehlové závěsné operace - Stamey, Raz, Pereyra,. F závěs uretrovesikální junkce do stěny břišní F komplikace: krvácení, poranění močového měchýře TVT - nové a odlišné pojetí vagin. řešení SIM u ambulantní výkon, možná lok. anestezie implantáty, umělý sfinkter -vzácně 37

Komplikace (Vaginální gynekologické operace) Infekce u méně časté než u abdom. operací (menší vliv obezity) F nejčastěji na podkladě infikovaného hematomu u riziko poranění střev - nutnost důkladného ošetření u ATB profylaxe preoperačně, dezinfekce pochvy, operační technika F ATB: cefalosporin I. generace (event. PNC) + Metronidazol Krvácení u menší přehlednost dutiny břišní, venozní pleteně u poranění cév, koagulopatie, heparinizace, DIC F hemorrhagický šok u operační technika, pečlivé stavění krvácení, drenáž 38

Komplikace (Vaginální gynekologické operace) Urologické potíže u katetrizace, poranění močovodů či močového měchýře F píštěle - ureterovaginální, vesicovaginální u zhoršení či vznik inkontinence moči, retence moči F inkontinence často paradoxně po korekci prolapsu u pre i postoperační ATB th. u důkladná sutura měchýře po poranění, dlouhodobá derivace moči (suprapubicky, minikatetr) TEN - nižší riziko než u abdom. výkonů u předoper. příprava, operační technika, pooperační péče Zúžení pochvy, deformace genitálu 39

Instrumentárium a šicí materiály (Vaginální gynekologické operace) Zrcadla u přední a zadní zrcadla, boční zrcadla, Breiského zrcadla Kleště u americké jednozubé kleště, sondoameričan u pevné hranové peánové kleště Medikace u Remestyp -vasopresní účinek F pozor na krvácení po odeznění účinku Šicí materiál u většinou jen silon a různé síly déleresorb. Vicrylu 40

Historie Endoskopické operace u 1806 Bozzini -vyšetření uretry (zdrojem světla svíčka) u 1865 Desormeaux -cystoskop u 1869 Pantaleoni -adaptace cystoskopu na hysteroskop u 1870 Edison -vynález světla u 1910 Jacobeus -vyšetření peritoneální dutiny -LSK u 1943 Fourestiere -studené světlo u 1953 Hopkins -optický systém u od 80. let 20. stol. prudký rozvoj operačních technik u 1989 Reich -LSK hysterektomie u 1991 Querleu -LSK lymfadenektomie 41

Endoskopické operace Výhody: minim. invazivita, zkrácení hospitalizace a rekonvalescence Nevýhody u zátěž kardiovaskul. a dýchacího systému F Trendelenburg. poloha, pneumoperitoneum u erudice zdravotnického personálu u technické vybavení Podmínky: u přísnérespektování indikací a kontraindikací u endoskopický trénink u vybavení materiálové i personální (sehraný tým) u předoper. i pooper. péče, management komplikací F mezioborová spolupráce 42

Endoskopické operace -rozdělení Kuldoskopie u nedoznala většího rozšíření Laparoskopie Hysteroskopie ucystoskopie, rektoskopie F provádí gynekolog v rámci stagingu malig. tumorů F cystoskopie při vyšetřování inkontinence moči 43

Laparoskopie Přístup a pohled do břicha při minim. narušení stěny. Kontraindikace: u ileus, velikost tumoru, difuzní peritonitis, velká břišní kýla, čerstvý IM, kardiální a respirační insuficience, šokový stav u zjizvené břicho, rozsáhlé adheze, nadměrná obezita, poruchy krevní srážlivosti, ICHS, hiátová hernie infraumbilikální incize u insuflace CO 2 Verresovou jehlou (cca 3,5l) u zavedení trokaru a portu s optikou F úhel cca 60 0,riziko poranění cév - zvedat břišní stěnu zavedení dalších nástrojů z pomocných vpichů 44

Laparoskopie -diagnostické výkony DGL plánované u sterilita - chromopertubace, vzhled dělohy a ovarií (KDL) F SLL po MCH-LSK - po myomectomii, adhesiolýze... u endometrióza -DGL příp. SLL po léčbě u chronická pánevní bolest (adheze, chronic. zánět) u patologická struktura v malé pánvi urgentní u akutní bolest (hemoperitoneum, torze adnex, rpt cysty) u GEU -příp. podezření u podezření na perforaci dělohy (ITP, abraze, HSK) u akutní pelveoperitonitis (odběr biol. materiálu - kultivace) 45

Laparoskopie -operačnívýkony Spektrum výkonů shodnés laparotomií. plánované u sterilita -adheziolýza, neostomie tuby (MCH-LSK), SE, myomektomie, drilling ovarií u endometrióza -exstirpace cyst, adheziolýza u exstirpace benigních!!! tumorů (při susp. malignitě -tomie) u UVP sec. Burch u Vecchietiho neoplastika pochvy urgentní u akutní bolest - exstirapce cyst, detorze adnex u GEU - SE, příp. konserv. výkony u perforace dělohy - koagulace či sutura 46

Laparoskopie -operačnívýkony Laparoskopická lymfadenektomie rozšiřuje spektrum operativy v onkogynekologii u renesance radikálnívaginálníhysterektomie u doplňuje radikální trachelektomii při ca cerv. uteri F při stádiu T1a2 a přání zachovat fertilitu LAVH (LSK asistovaná vaginální hysterektomie) u různý rozsah LSK části operace -až po totální LSK hy u uvolnění imobilní dělohy -jinak vaginálně nedobytné u možnost AE u vaginálně nedostupných ovarií u zhodnocení nálezu a ev. včasná konverze na laparotomii kontroverze - rukou asistované LSK výkony 47

Laparoskopie -instrumentárium Verresova jehla trokary (nejlépe s optikou) sonda kleště -různé druhy (např. atraumatické) nůžky (různé druhy) koagulátory -bipolární, monopolární (CAVE!!) aquapurátor staplery (klipy) extrakorporální uzlení 48

Laparoskopie -komplikace (7%) Peroperační (insuf. příprava, chyba operatéra) u perforace -GIT, moč. měchýře u přerušení ureteru u krvácení (při zavádění nástrojů, při operaci) F CAVE monopolární koagulace!!! u komplikace anesteziologické Pooperační u krvácení, poranění GIT a urol. traktu, zánět u anesteziologické, interní Pozdní komplikace u adheze, fistuly, nekrózy, hernie, infekce, metastázy 49

Hysteroskopie diagnostické a operační hysteroskopy u optika 2-4 mm, zevní průměr 3-9 mm distenční média u plynová (CO 2 ) u kapalná -dnes nejčastěji Kontraindikace absolutní u akutní kolpitis, akutní pánevní zánět, gravidita relativní u sekreční fáze MC, profuzní krvácení, chronic. zánět 50

Hysteroskopie Různé možnosti anestezie u paracervikální blokáda -diagnostické výkony (ambul.) u analgosedace u celková anestezie -operační výkony Komplikace a rizika u Fluid overload syndrom (1-5%) F přestup distenčníhomédia do oběhu (intravazace), hemodiluce F hyponatrémie, zvracení, otok mozku, edémy, oběhové selkání u Infekce (2-4%) u Perforace (1-3,7%) u Krvácení (0,4-5%) 51

Hysteroskopie Diagnostické výkony u sterilita (v rámci IVF), infertilita -SLL pro resekci septa F vizualizace HSG susp. nálezu u recidivující abnorm. uterinní krvácení u suspektní nálezy na sliznici dle UZ (TMX) F folow -up endometriální hyperplasie Operační výkony u cílená biopsie susp. oblastí u rozrušení intrauter. adhezí, resekce sept, polypů a myomů u resekce a ablace endometria u odstranění částí IUD u trancervikální sterilizace 52

Zákroky biopsie punkce (cysty, ascites, lymfocysty) Separovaná abraze (frakcionovaná kyretáž) u biopsie z hrdla a těla děložního (k vyloučení neoplasie) u léčebný výkon u jinak nezastavitelné metrorrhagie Interruptio graviditatis (ITP, UPT) u indikace, zdravotní důvody Revize dutiny děložní u po abortu, po porodu instrumentárium: amer. kleště, sonda, dilatátory, kyrety, abort. kleště, háček, vakuumexhaustor 53