O CO JDE U OCD
O CO JDE U OCD
Celoživotní prevalence úzkostných poruch 1890 1680 1470 1260 1050 840 630 420 210 0 0 panpor 1. čtvrt. agoraf 2. socfob čtvrt. specfob 3. čtvrt. GAD PTSD 4. čtvrt. OCD Východ ženy Západ muži Sever
OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA OBSESE = mimovolní, egodystonní nutkavé myšlenky, nápady, představy - pro nositele nepřijatelné, nesmyslné, ohrožující ÚZKOST KOMPULZE = obvykle stereotypní jednání nebo myšlení, určené k neutralizaci úzkosti VYHÝBAVÉ a ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ UJIŠŤOVÁNÍ
VĚK POČÁTKU OCD (Rasmussen & Eisen 1990) počet progandů 40 35 30 25 20 15 10 5 0 34 32 24 24 19 19 14 15 14 12 7 5 6 až 9 9 až 12 13 až 15 16 až 19 20 až 24 25 až 29 věk muži ženy
POHLAVNÍ ROZDÍLY U OCD ŽENY MUŽI počátku často předchází stresující životní událost akutní začátek epizodický průběh porucha příjmu potravy v anamnéze časnější věk vzniku příznaků chronický průběh v anamnéze často jiná úzkostná porucha historie hypomanických epizod po vzniku OCD v anamnéze fobie a/nebo tiková porucha (Bogetto a spol. 1999)
INTRUSIVNÍ MYŠLENKY 90% populace někdy zažívá intrusivní myšlenky nebo představy, které jsou neodlišitelné od obsesí (Rachman & Silva 1978) intrusivní myšlenky mají v zásadě kreativní funkci a pomáhají v řešení problémů, odstupu od situace OCD pacient si je však interpretuje jako vážně ohrožující, přičítá jim nadměrnou moc - proto se je snaží neutralizovat hlavním cílem terapie je pomocí pacientovi akceptovat, že intrusivní myšlenky, které se objeví, nemusí být kontrolovány, potlačovány nebo neutralizovány
MODEL FUNGOVÁNÍ OBSESE A KOMPULZE Zvýšená tenze podnět nutkavá myšlenka důsledek Kompulze/rituál Důsledek (krátkodobý) Sáhnutí na kliku Nakazím se Zvýšení úzkosti Mytí rukou Dočasné snížení tenze Důsledek (dlouhodobý) Pocit studu a zvýšení tenze
OBSESE U OCD nechtěné myšlenky, impulzy nebo představy, které vyvolávají úzkost či napětí nejde o nadměrné starosti o reálné životní problémy pacient se je snaží ignorovat, potlačit nebo neutralizovat v chování nebo v myšlenkách rozeznává, že jsou to produkty jeho mysli
NEJOBVYKLEJSÍ OBSESE (Rasmussen & Eisen 1986) OBSESE (N=200) % OCD PACIENTŮ kontaminace 45 patologická váhavost 42 somatické 36 potřeba symetrie 31 agresivní 28 sexuální 26 jiné 13 mnohočetné 60
KOMPULZE U OCD opakující se chování nebo mentální akty, kterými pacient obvykle reaguje na svoje obsese cílem je snížit distres nebo předejít obávaným důsledkům
NEJOBVYKLEJŠÍ KOMPULZE (Rasmussen & Eisen 1986) KOMPULZE (N=200) % OCD PACIENTŮ kontrolování 63 umývání 60 počítání 36 ptaní se nebo ujišťování 31 symetrie a preciznost 28 hromadění 18 mnohočetné 48
ZNAČNÉ OPOŽDĚNÍ PŘIMĚŘENÉ LÉČBY OCD Léčebné opoždění o 17 let OCD příznaky začínají Správná diagnóza (věk 14-15) (věk 30) 0 10 20 30 40 (Hollander a spol. 1996) hledání Přiměřená profesionální léčba pomoci (věk 31,5) ( věk 24)
DŮLEŽITÉ SCREENINGOVÉ OTÁZKY Štítíte se špíny, nákazy nebo kontaminace? Musíte opakovaně dbát na to, abyste se očistil(a) nebo zabezpečil(a) před nimi? Musíte si mýt ruce vždy několikrát za sebou? Musíte nadměrně počítat předměty nebo svoje činnosti? Nutí vás něco opakovaně kontrolovat, např. zda jste vypnuli plyn nebo zamkli dveře apod.? Máte vtíravé myšlenky, které se vám vnucují a nemůžete se jich zbavit? Např. rouhavé nebo agresivní myšlenky, které nechcete? Trvají vám některé činnosti nadměrně dlouho? Musíte se soustředit na symetrii nebo správné pořadí?
HLAVNÍ DRUHY OBSESÍ A KOMPULZÍ OBSESE KOMPULZE s agresivním obsahem umývání/čištění kontaminace kontrolování shromažďování opakování exaktnost/preciznost počítání religiózní uspořádávání/organizování somatické shromažďování smíšené smíšené
PSYCHOANALYTICKÝ MODEL potlačený intrapsychický konflikt výsledek regrese do análního stádia psycho-sexuálního vývoje manifestace obran proti pocitům viny z potlačených agresivních a sexuálních impulsů
KOGNITIVNÍ MODEL základním aspektem OCD je nadhodnocování zodpovědnosti: jde o hluboké přesvědčení, že člověk má sílu(moc), která muže zapříčinit anebo zabránit subjektivně důležitým negativním důsledkům (Salkovskis 2000)
KOGNITIVNĚ - BEHAVIORÁLNÍ MODEL Životní zkušenosti (výchova + zážitky) Vytvoření dysfunkčního přesvědčení Kritická událost Aktivace dysfunkčního přesvědčení Rozvoj neutralizujícího jednání (Salkovskis, 1989)
KBT MODEL OCD (Salkovskis a Warwick 1988) ŽIVOTNÍ ZKUŠENOSTI a) výchova: Porucha pravidel může vést ke katastrofě!, Některé myšlenky jsou nepřijatelné! b) zážitek: zanedbání může vést ke katastrofě VYTVOŘENÍ DYSFUNKČNÍCH PŘEDPOKLADŮ KRITICKÁ UDÁLOST Aktivace dysfunkčních předpokladů Běžné mimovolní myšlenky na sebe strhnou pozornost a vyvolají silnou úzkost Rozvoj neutralizujicího jednání - preventivního, napravujicího, ujišťujicího více mimovolních myšlenek budících silné emoce (úzkost, znechucení) OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA CHOVÁNÍ: vyhýbavé zabezpečovací opakované kontrolování opakované umývání KOGNITIVNÍ PROCESY: myšlenkové rituály zaměření na negativní informace ruminace EMOCE: úzkost znechucení deprese TĚLESNÉ REAKCE: zvýšený neklid pocení, třes, bušení srdce poruchy spánku aj.
Neurobiologie OCD
Neurobiologie OCD
STRATÉGIE LÉČBY OCD Lehké až středně těžké příznaky KBT Středně těžké až těžké příznaky KBT + SRI změna SRI SRI + buspiron/clonazepam kombinace SRI Trichotilomanie Tiky Bludná produkce SRI + pimozid/haloperidol/atypická n IMAO zvážit neurochirugický výkon
KROKY LÉČBY vysvětlit pacientovi, co se s ním děje, na příkladu jeho vlastních obsesí a kompulzí vysvětlit principy léčby (farmaka, expozice) sepsat seznam obsesí a kompulzí denní záznam obsesí a kompulzí do deníku definování spouštěčů, obsesí a rituálů, zabezpečovacího a vyhýbavého chování stanovení stratégie léčby, postup expozic: farmakoterapie, nežádoucí účinky expozice v představách expozice in vivo zábrana rituálu plánování expozic podle stupně obtížnosti odměny za splněné kroky využití volného času, který původně vyplňovaly rituály
KBT STRATÉGIE edukace expozice in vivo v imaginaci zábrana rituálu kognitivní rekonstrukce behaviorální experimenty relaxace plánování času a příjemných aktivit kognitivní restrukturace řešení životních problémů
OBSESE NEUTRALIZOVANÁ KOMPULZIVNÍ MYŠLENKOU Spouštěč Katastrofická myšlenka=obsese Neutralizační myšlenka=kompulze Spatření dítěte v metru Co když je tam strčím?! Bože na nebesích, nikdy nedovol takové chování (100x)
KASKÁDA NEUTRALIZACÍ A METAKOGNICÍ Spouštěč Katastrofická myšlenka=obsese Metakognice a neutralizační myšlenka Spatření malého chlapečka Co když mě vzruší?! Jsi kráva debilní, Otčenáš... Otčenáš.... Bůh je čurák To nesmím, musím to zastavit.. Otčenáš.. Otčenáš.... Bůh je čurák To nesmím, musím to zastavit.. Otčenáš..
SLED UDÁLOSTI PŘI OBSESI Z KONTAMINACE A MYCÍM RITUÁLU Podnět: Sáhnutí na kliku Zvýšené celkové napětí Důsledek (dlouhodobý): Pocity studu, sebeodsuzování a snížení sebedůvěry Nutkavá myšlenka (obsese): Nakazím se Důsledek: Zvýšení úzkosti Důsledek (krátkodobý): Dočasné snížení napětí Rituál (kompulze): Opakované mytí rukou
TESTOVÁNÍ OBSESE OTÁZKOU: CO SVĚDČÍ PRO A CO PROTI MÉMU ZÁVĚRU O bsese: Strčím to dítě pod m etro! CO SVĚDČÍ PRO? CO SVĚDČÍ PROT I? Tato m yšlenka mě napadá často! I když mě opakovaně napadla, nikdy jsem žádném u dítěti neublížil. M ám silný pocit napětí, bojím se, že se neovládnu! Takhle se přeci norm ální lidé nechovají, takové nápady nem ívají. Jsem asi blázen, že m ám takové nápady. Napětí sice m ám, ale z té m yšlenky, protože se jí bojím. Ještě nikdy se m i nestalo, že bych se neovládl. Nevím, zda jiní lidé m ají takové nápady. A le lékař m i říkal, že jsou norm ální i u jiných lidí. Říká se jim kontrární m yšlenky. Jsem zlý, když m ám takové nápady Jsou to pouze vtíravé m yšlenky, doopravdy nic zlého nechci udělat, naopak m ám z toho strac h. Racionální odpověď: M ám strach, abych to dítě nestrčil pod m etro, ale jsou to jen m oje obsese. Důkazy, proč bych to měl udělat, nem ám. Naopak, nic takového doopravdy udělat nechci
Základní behaviorální přístupy Expozice in vivo přímo obávané situaci Expozice v imaginaci Zábrana rituálu
EXPOZICE SE ZÁBRANOU RITUÁLU Vystavení podnětu vyvolávající obsesi (situace, předmět, představa) zábrana neutralizačního chování nebo myšlení pomocí dlouhého kontaktu s podnětem nebo jeho opakováním (přesycení, rekontaminace apod.) sledováním a popisem co se děje (behaviorální experimenty) připuštěním katastrofického scénáře Stop! technikou
Plánování expozic Vybrat prostřední obtížnost Zjemňování expozice: Intenzita (letmý dotyk prstem, 2 prsty, dlaní, (terapeut může být předvádějící model!) Umístění (od čistějšího, např. koberce k nejpoužívanějšímu) Doba Při podlehnutí obsesi: nevadí a zkusit znova
Expozice in vivo 1.varianta seznamu kompulzí Seznam kompulzí 1 Nejsnadnější 3 Nejtěžší 2 všechny ostatní
Zábrana rituálu Vystavení se narůstající úzkosti a tenzi při nevykonání rituálu Habituace na intenzivní emoce Specifická pro každý rituál
PRŮBĚH NEUTRALIZACE NAPĚTÍ POMOCÍ KOMPULZE (PLIVÁNÍ STRANOU 120% 100% Co když bodnu Věrku nožem? 40 odplivnutí stranou vpravo Aby k tomu nikdy nedošlo! 80% 60% 40% bez kompulze s kompulzí (plivání) 20% 0% 0,1 0,5 3 4 8 16 32 64 vteřiny
Očistné rituály Expozice in vivo špíně, kontaminovaným věcem, apod. Prodloužení v čase nošení kontaminovaného předmětu Zábrana rituálu po dohodě, první 3 dny žádný styk s vodou, poté 10 min sprcha, event. v opačném pořadí Expozice katastrofické představě
Systematizování a symetrie Domluvit se na vytvoření nepořádku, rozházení věcí Imaginace nejčastěji na téma: To nesnesu, to nezvládnu co to znamená, explorovat představu a imaginovat
Shromažďování věcí (+ nutkavé ověřování si skutečností) Postupné vyhazování věcí je neúčinné! Imaginace katastrofických představ Odkládání kompulze (kombinace zábrany reakce a in vivo expozice)
Obsedantní váhání ( zpomalení, mrznutí) Terapeut předváděcí model, pacient opakuje, nejlépe zrcadlově ritualizované úkony dle stylu terapeuta Expozice v imaginaci strastiplný čas
Kontrolovací rituály Expozice in vivo vytvořit obávanou situaci, dle rozumné úvahy ( nechat rozsvíceno, nezamčeno apod.) Expozice v imaginaci- představa katastrofy Zábrana rituálu (ZR) postupné snižování opakování, s pomocí a sám Kombinace ZR a expozice in vivo
Magické a myšlenkové rituály často kognitivní vyhýbání Expozice v imaginaci představa obávané události, její amplifikace Vizualizovaná a poslechová expozice Zábrana rituálu - použití této představy při objevení se obsese Expozice in vivo přiblížení se co nejblíže obávané situaci, např. být v jedné místnosti s nožem a dítětem
Úskalí behaviorálních technik Over-valued ideas příliš silné přesvědčení v reálnost obsese ( na cestě k bludnému myšlení) Nutné pracovat nejdříve s kognitivní restrukturací ( práce s bludy) Obr. Hladina úzkosti po opakovaných expozicích Obsese Over-valued idea 1 1,8,15 8 15
Úskalí behaviorálních technik Chybějící obsese, lze často nalézt metakognice: to nezvládnu, dál to nevydržím Obrazy a představy Přístup: záměrné vystavení se, strastiplný čas, amplifikace s korektivní zkušeností, že silné emoce nevedou ke ztrátě kontroly
Úskalí behaviorálních technik Komorbidita: Deprese častější u myšlenkových kompulzí Hypochondrie ( over-valued ideas ) Abusus psychotropných látek Poruchy příjmu potravy Poruchy osobnosti (anankastická, )
Expozice v představě - 3 možnosti využití Konfrontace se silnými emocemi Při nedostupnosti spouštěče Příprava na in vivo expozici
Expozice v představě Popis domnělé katastrofy Zesílení obsese Zaplavení obsesí v čase strastiplný čas
Katastrofický scénář u OCD -1 Je ráno. Probudila jsem se se svíravým pocitem v těle. Přežít tento den.za závěsy tuším ošklivé počasí. Vítr již teď ráno duje silou vichřice a do oken šlehají biče deště. Posadím se na posteli a přes potemnělá okna na mne sálá depresivní ranní čerň. Otočím hlavu doleva a vedle sebe vidím úhledně zastlanou postel. Dnes a zítra jsem sama doma jen s dětmi. Manžel odjel na služební cestu. Zamáčknu budíka a naučenými pohyby obejdu všechny tři dětské pokoje. Vstávejte, už je ráno! Je dopoledne. Projíždím nákupním košíkem obchod a jakoby zdálky vnímám, jak okolo proplouvají lidé. Švitoří, smějí se, ukusují narychlo rohlíky, čtou si z malých lístečků, co mají koupit a jsou až nesnesitelně nervózní, milí, šťastní oparem myšlenek pozoruji pohybující se těla, co říkají, mi úplně uniká. Nechávám se ovládat svými myšlenkami a cítím, jak mi jejich larvy pomalu, ale jistě prolézají tělem. Přežít tento den.
Katastrofický scénář u OCD -2 Je večer. V rukách cítím volant auta a v uším mi zní známá melodie. Mobil. Ano, všechno je v pořádku. Právě jedu pro malou do školky. Míhají mě stovky aut, přechody se plní lidmi a já jim závidím pocit štěstí, který si nesou pod svými deštníky spolu s pozdním nákupem. Pomalu se blížím ke svému žlutému domu. V zrcátku vidím, jak na zadním sedadle sedí malá princezna. Z jejich blankytně modrých očí ke mně bolestivě doléhá její láska a oddanost. Ano, vím, já jsem ta, která Tě má navěky chránit! Je večer. Většina kotev je pevně zachycena ve svých přístavech a moře všednosti je omývá svým přílivem. Jsem ve svém žlutém přístavu spolu se svými dětmi Musím Vás navěky chránit! Obejdu dětské pokoje. Kluci se vrátili ze škol a berou si mě jako společníka do svých bitev s kamarády a učiteli, zatímco malá princezna uklízí zbytky svých dnešních zámků. Ano, vím, já jsem ta, co Vás má navěky chránit! Začíná noc. Nad ztichlými přístavy duje silný vítr a provazy deště pečetí ztichlé domy. Přežít ještě malou chvílí V mém žlutém domě spí ve svých postelích plných bezpečí a snů moje děti. Půjdu také spát! Zhasnu světlo. Je ticho a já si uvědomuji, že přestalo pršet.
Katastrofický scénář u OCD -3 Klid. Cítím, jak mé Já splývá s tmou, co je všude okolo. Mám najednou hrozný strach. Jen nevím, čeho se víc bojím toho okolo nebo toho, co je ve mně? Něco držím v ruce. Je to nůž? Pomalu, děsivě pomalu vycházím po schodech do patra a mé Já pokulhává za mnou. Ne, to přece ne! Beru za kliku u dveří. Dveře se otevírají a za nimi vidím svého syna. Spí v posteli, obklopen svými malými jistotami. Otevírá oči a vysílá ke mně krásný úsměv. Děkuji Ti, že jsi ta, která mě chrání. Zvedám ruku a nepřítomně bodám do polospícího těla. Někde v dálce vidím obraz v jeho očích Ne, maminko ne! Bodám o to víc, cítím, jak se jeho tělo snaží bránit Naše oči jsou v neustálém kontaktu. Vidím v nich překvapení a bolest. Nepřímo ke mně doléhá řev zmučeného zvířete. Všude okolo mě je krev Otočím se. Mezi dveřmi stojí můj druhý syn. Došlo mu, co se stalo a obrovským strachem v očích začíná utíkat Dostihuji ho na schodech a srážím k zemi. Vidím, jak mu mé ruce svírají krk. Ty jsi ta, co mě má chránit! čtu v jeho očích. Vždyť tě mám rád! Mé ruce opět svírají nůž, který mi vypadl. Beru do jedné ruky synovy vlasy a druhou rukou mu téměř uříznu hlavu. Jsem celá od jejich krve a ta moje mi bolestivě pulzuje v hlavě.
Katastrofický scénář u OCD -4 Neustále slyším kvílivý jekot. Najednou je ticho. V ruce opět držím kliku. V postýlce spí něčí malá princezna. Vzbudím ji. Maminko, chce se mi čůrat! Ty musíš taky umřít! Koukám na ní a bodám do maličkého tělíčka v růžové noční košilce. Je ráno. Přes zatažené závěsy vnímám ranní slunce. Někde tam venku to musí krásně vonět. Sedím na schodech mezi svými mrtvými dětmi. Zpovzdálí ke mně dolehne známý tón. Haló, haló Proč se na mně ty oči okolo tak upřeně dívají?? Obracím nůž proti sobě Je ráno Vzbudila jsem se v nějaké posteli a vedle mne leží nehybně těla, kolem kterých naléhavě pípají nějaké přístroje. Jsem asi v nemocnici, proletí mi hlavou. Naproti sobě vidím policistu, jak si o něčem povídá s doktorem. Dochází mi, co se stalo. Je dopoledne. Naučenými pohyby mě kdosi vráží do auta. Následuje první výslech a pak desítky dalších. Z jednoho rozhovoru jasně rozumím, že rodiče té zrůdy už konečně taky chcípli. Vychovali přece takovou bestii. Proč to pořád dokáži vnímat? Jak je možné, že jsem stále při smyslech? Je večer. Nebo je ráno? Co je večer a co je ráno? Ležím na zemi v koutě nějaké místnosti. Mým tělem prostupuje nepředstavitelná bolest.
Katastrofický scénář u OCD -5 Někdo mi něco nese. Kopá do mě. Do mě? Kde jsem já? Pomalu otočím oči a vedle sebe vidím jiné oči. Jsou prázdné. Snažím se je nevnímat, ale vedle nich jsou další a další. Ty oči přece znám! Zakrývám si hlavu rukama, ale ty oči jsou tam pořád. Někdo mě hladí po vlasech malá princezna najednou zvedne ruku a já v ní vidím obrovský nůž. Tak mě už konečně zabij! Ne maminko, mám Tě ráda, říká a odchází. Za ní ke mne přicházejí další a další z těch, které jsem kdysi milovala a oni mne. Přicházejí ke mne a já s každým jejich dotekem vnímám novou palčivou bolest v těle. Vidím jejich oči a slyším jejich zvířecí jekot Ležím někde v rohu nějaké místnosti ve svých vlastních výkalech. Nade mnou stojí mé děti, můj manžel, moji rodiče, jeho rodiče Jsem naprosto otupělá. Už tady nechci ležet. Nic z toho, co se děje okolo mne a ve mne není a už ani nemůže být pro mne tím zaslouženým trestem. Už musím být někde jinde. Tam, kde jsou teď Ti, co tu tak nehybně nade mnou postávají. Ti, kteří měli právo žít svůj život dál. Vím, že tam mě konečně stihne ten pravý Boží trest. Věčné utrpení.