1. vydání 2011 ÚVOD Informace v Laboratorní příručce slouží k usnadnění každodenní práce uživatelů našich služeb - lékařů, zdravotních sester a laboratorního personálu. Obsahuje seznam prováděných laboratorních vyšetření, referenční intervaly, informace o používaném odběrovém materiálu, pokyny pro přípravu pacienta pro laboratorní vyšetření a další potřebné informace. Příprava pacienta, odběr biologického materiálu, doprava vzorků do laboratoře a správné uchovávání vzorků do doby vlastní analýzy je velmi důležitou částí laboratorního vyšetření (preanalytická fáze), následuje vlastní analýza a výpočty (analytická fáze) a nakonec hodnocení a jejich bezchybné doručení zadavateli (fáze postanalytická). Integrace jednotlivých laboratorních oborů do velkých zdravotnických laboratoří zdůrazňuje dodržování vysoké kvality a komplexnosti našich služeb. Jsme držiteli certifikátu systému jakosti podle ISO 9001:2008, jsme registrováni v Registru laboratoří v Národním autorizačním středisku pro klinické laboratoře při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a průběžně budujeme systém kvality podle normy ISO EN ČSN 15 189:2007. Předkládaná Laboratorní příručka je podle požadavků této normy sestavena. Kvalita našich vyšetření je sledována průběžně vnitřní laboratorní kontrolou kvality a externím hodnocením kvality zajišťovaným mezilaboratorní kontrolou SEKK (Systém externí kontroly kvality) se sídlem v Pardubicích, Státním zdravotním ústavem v Praze a DGKL, Německo. Na základě těchto kontrol obdržela laboratoř certifikáty a osvědčení na veškerá vyšetření, pro která je systém externího hodnocení kvality dostupný. Nabídka laboratorních služeb poskytovaných naší laboratoří vyžaduje přísné požadavky jak na nejmodernější technologie, tak na vysokou profesionální erudici všech našich pracovníků. Další informace o personálním obsazení a o přístrojovém vybavení naší laboratoře se dozvíte na internetových stránkách naší společnosti: www.bioregena.cz. Kolektiv autorů (dle ABC): MUDr. Olga Gacková MUDr. Jiří Charvát, CSc. RNDr. Irena Kučerová RNDr. Ivana Smrčková, CSc. Ing. Eva Vondrušková, Ph.D. Mgr. Jana Zavázalová Datum vydání: 1. 3. 2011 Tento dokument je řízen správcem dokumentace Centrální klinické laboratoře (dále CKL) Po vytištění slouží pouze pro informativní účely nepodléhá pravidlům řízení dokumentace. Aktuální verze laboratorní příručky je k dispozici na internetových stránkách Polikliniky BIOREGENA spol.s r.o: www.bioregena.cz Revize:
OBSAH 1. Identifikace laboratoře a důležité údaje... 4 1.1 Základní informace o laboratoři...4 1.2 Zaměření laboratoře...6 1.3 Úroveň a stav akreditace pracoviště...6 2. Provoz a organizace laboratoře... 6 2.1 Provoz laboratoře...6 2.2 Nabízené služby...7 2.3 Popis služeb...7 2.3.1 Požadavky na urgentní vyšetření:...7 2.3.2 Funkční testy CKL:...7 2.3.3 Vyšetření pro veterinární účely...8 3. Manuál pro odběry primárních vzorků... 9 3.1 Základní informace...9 3.1.1 Základní informace o odběrech primárních vzorků pro jednotlivá vyšetření:...10 3.1.2 Požadavkové listy (žádanky)...15 3.1.3 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku...16 3.1.4 Příprava pacienta před vyšetřením...18 3.1.5 Odběr vzorku...19 3.1.6 Hlavní chyby při odběrech žilní krve:...22 3.1.7 Transport primárních vzorků do laboratoře...28 3.1.8 Hlášení výsledků v kritických intervalech...28 3.1.9 Vydávání výsledků...30 3.1.10 Časový interval (odezva) od dodání vzorku k vydání výsledku...31 3.1.11 Konzultační činnost laboratoře...31 3.1.12 Řešení stížností...31 3.1.13 Vydávání potřeb laboratoří...32 4. Metody CKL... 33 4.1 Biochemie...33 4.2 Koagulační vyšetření...104 4.3 Krevní obraz - morfologie...108 4.4 Imunohematologie...115 5. Pokyny pro ordinace lékařů...116 6. Pokyny pro pacienty...118 7. Úhrada laboratorních vyšetření...118 8. ABC seznam metod... 120 9. Referenční intervaly pro dospělé (zkrácená verze)... 123 10. Seznam zkratek... 128 11. Literatura... 129
1. Identifikace laboratoře a důležité údaje název organizace identifikační údaje typ organizace statutární zástupce organizace adresa organizace název laboratoře identifikační údaje adresa laboratoře umístění laboratoře okruh působnosti laboratoře vedoucí centrální klinické laboratoře manažer kvality lékařský garant odbornosti 801 analytický garant odbornosti 801 lékařský garant odbornosti 818 vedoucí laborantka Poliklinika BIOREGENA spol. s r.o. IČO - 452 78 890, DIČ CZ 452 78 890 IČP 09 498 000 Nestátní zdravotní služby Ing. Josef Liška, CSc. Vajgarská 1141, 198 21 Praha 9 - Kyje Centrální klinická laboratoř IČO - 452 78 890, DIČ CZ 452 78 890 IČP 09 498 000 Vajgarská 1141, 198 21 Praha 9 - Kyje Vajgarská 1141, 198 21 Praha 9 - Kyje pro ambulantní zařízení pro neakutní lůžkovou péči RNDr. Ivana Smrčková, CSc. RNDr. Irena Kučerová MUDr. Olga Gacková RNDr. Ivana Smrčková, CSc. MUDr. Jiří Charvát, CSc., Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. Alexandra Tichá
1.1 Základní informace o laboratoři Telefonní linky, kontakty vedoucí CKL 281 021 229 vedoucí laborantka 281 021 213 Správce sítě 281 021 252 Úsek biochemie 281 021 213 Úsek hematologie 281 021 227 Úsek imunologie 281 021 228 Vyšetření močí 281 021 222 Úsek odběrů, příjmu materiálů a evidence 281 021 257, 281 021 241 klinický biochemik 281 021 256 Klinický hematolog 281 021 229 Vedoucí úseku biochemie 281 021 254 Vedoucí úseku hematologie 281 021 227 Vedoucí úseku imunologie 281 021 254 Manažer kvality 281 021 254 Pracovníci laboratoře - vedení Statutární zástupce laboratoře: Vedoucí laboratoře: Manažer kvality: Vysokoškolští pracovníci: Odborní zástupci: Vedoucí laborantka: Ing. Josef Liška, CSc. E-mail: liska@bioregena.cz Tel.:281021235 Fax: 281021214 RNDr. Ivana Smrčková, CSc. E-mail:laborator@bioregena.cz Tel.:281021229 Fax: 281 021 251 RNDr. Irena Kučerová E-mail:irena.kucerova@bioregena.cz Tel.: 281021 254 Ing. Eva Vondrušková, Ph.D., zástupce vedoucí laboratoře E-mail:laborator@bioregena.cz Tel.: 281 021 254 Mgr. Jana Zavázalová E-mail:jana.zavazalova@bioregena.cz Tel.: 281 021 254 MUDr. Jiří Charvát, CSc. Tel.: 281 021 229 MUDr. Olga Gacková Tel.: 281021256 Alexandra Tichá Tel.: 281 021 213
1.2 Zaměření laboratoře Centrální klinická laboratoř (dále CKL) je součástí nestátního zdravotnického zařízení Polikliniky BIOREGENA spol. s r.o. CKL provádí vyšetření biologického materiálu zajišťující zdravotní péči v oborech klinická biochemie, hematologie a transfuzní služba, imunologie, mikrobiologie a toxikologie. Jedná se o základní i specializovaná vyšetření těchto odborností. CKL zajišťuje odběry biologického materiálu a konzultační služby pro lékaře. 1.3 Úroveň a stav akreditace pracoviště CKL je registrována v Registru laboratoří v Národním autorizačním středisku pro klinické laboratoře při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a připravuje se na akreditaci podle normy ČSN EN ISO 15189:2007. Splňuje odborné, technické a personální požadavky s tímto procesem spojené. Poliklinika Bioregena spol. s r.o., jejíž jsme součástí, je držitelem certifikátu systému jakosti podle ISO 9001:2008. 2. Provoz a organizace laboratoře Poliklinika BIOREGENA spol. s r.o. poskytuje ambulantní péči v oborech interní lékařství, kardiologie, diabetologie, neurologie, ORL, chirurgie, gynekologie, psychiatrie, stomatologie, pediatrie, oční, dermatovenerologie, rentgenologie. CKL zajišťuje pro tuto péči vyjmenovaná akutní, rutinní a specializovaná vyšetření (viz kap. 8 - ABC Seznam metod). CKL je členěna na úseky biochemie, hematologie, imunologie a úsek odběrů, příjmu materiálu a evidence. Součástí je několik detašovaných odběrových pracovišť. Laboratoř provádí vyšetření pro praktické lékaře a odborné lékaře specialisty spádové oblasti Prahy 9 a okolí. Svoz biologickeho materiálu je zajištěn dopravní zdravotní službou polikliniky. 2.1 Provoz laboratoře Provozní doba laboratoře: 7,00-17,00 hod. (pracovní dny) Odběrová pracoviště: Poliklinika Bioregena Poliklinika Ukrajinská Detašované pracoviště Letňany Detašované pracoviště Čelákovice Poliklinika Ohmova Poliklinika Litochleby Odběrové místo Uhříněves
2.2 Nabízené služby Centrální laboratoř polikliniky BIOREGENA, spol.s r.o. poskytuje: základní biochemická vyšetření v krvi, moči, a dalších biologických materiálech, základní hematologická (včetně koagulací) vyšetření krve, specializovaná biochemická vyšetření (stanovení hormonů, nádorových markerů, lékových koncentrací, protilátek, složek humorální imunity, proteinových frakcí a dalších vyšetření v různých biologických materiálech), základní sérologická vyšetření, základní a některé speciální imunohematologická vyšetření, mikrobiologická vyšetření, konzultační služby v oblasti klinické biochemie a klinické hematologie, v rámci polikliniky ambulantní péče o pacienty s hematologickými poruchami, vyšetření pro veterinární účely, odběry materiálu, transport materiálu včetně svozu materiálu ze spádové oblasti, zpracování dat v laboratorním informačním systému se zajištěním jejich bezpečného přenosu. 2.3 Popis služeb CKL provádí základní a specializovaná biochemická, hematologická a imunohematologická vyšetření v režimu Rutina a Statim. Seznam jednotlivých vyšetření je uveden v samostatné kapitole (8). 2.3.1 Požadavky na urgentní vyšetření: Vyšetření požadovaná v režimu STATIM je možno ordinovat denně. Žádanka na tato vyšetření musí být zřetelně označená křížkem v kolonce STATIM a musí obsahovat povinné údaje a podpis ordinujícího lékaře. Akutní vyšetření jsou zpracována přednostně. Výsledky statimových vyšetření jsou odeslány z LIRS elektronicky a navíc telefonovány ordinujícímu lékaři nebo sestře. Do LIRS se zaznamenává, kdo, komu a kdy výsledek ohlásil. Vyšetření dostupná STATIM jsou označena v ABC Seznamu metod * (hvězdičkou). 2.3.2 Funkční testy CKL: Orální glukózový toleranční test (OGTT) Vyšetřovaná osoba by měla po dobu nejméně 3 dnů před provedeným testem konzumovat stravu s obsahem nejméně 150 g sacharidů denně. Nesmí v tomto období držet redukční dietu a je nutno dodržovat obvyklou fyzickou zátěž. Hladovění před testem by mělo být nejméně 8 10 hodin, ne delší než 16 hodin. Hodnocení hladiny glukózy jako diagnostického kritéria Diabetu mellitu se provádí zásadně z vyšetření plazmy žilní krve nalačno FPG (Fasting Plasma Glukose), odebrané do zkumavky VACUTEST se šedou zátkou s antiglykolytickou směsí ( EDTA s NaF ), objem krve 2 ml. Tyto zkumavky dodává CKL. 1.odběr: ze žíly, do zkumavky EDTA s NaF, s vyloučením fyzické námahy, s vyloučením kouření, vsedě, po předepsaném předcházejícím režimu. 2. odběr: ze žíly za 2 hod. po podání 75g glukózy ve 250 300 ml čaje nebo vody během 5 10 minut. V dětském věku 1,75 g/kg ideální hmotnost- maximálně 75g. Je možné provádět též odběr za 1 hod. po podání testovacího nápoje (doporučované v některých případech diagnostiky gestačního diabetes mellitus).
2.3.3 Vyšetření pro veterinární účely Veterinární lékaři odesílají na CKL biologický materiál od zvířat s požadavky na žádankách. Všechna vyšetření jsou účtována podle ceníku (viz dále). Veterinární lékaři obdrží na vyžádání odběrový materiál, který používá CKL. Tento materiál není zvlášť účtován. K dispozici jsou rovněž žádanky a zkumavky pro vyšetření moče. Výsledky jsou předávány na tištěných výsledkových listech. Výsledky všech vyšetření jsou trvale archivovány v laboratorním informačním systému CKL. Fakturace provádí ihned při předání výsledkového listu. 2.3.3.1 Ceník vyšetření pro veterinární účely (platné od 1. 1. 2011) Vyšetření Cena v Kč ALP 17,- ALT 17,- AST 17,- Bilirubin 15,- CB 14,- Digoxin 255,- Draslík 20,- Fosfor 16,- FT3 167,- FT4 167,- Glukóza 13,- GGT 20,- Hořčík 19,- Chloridy 14,- Cholesterol 22,- KO + diff 26,- + 62,- Kreatinin 16,- Moč chem.+morf. 27,- Progesteron 163,- Sodík 18,- T3 117,- T4 117,- TSH 160,- Urea 17,- Vápník 18,- Železo 18,-
3. Manuál pro odběry primárních vzorků 3.1 Základní informace Odběry biologického materiálu typ vyšetření biochemické vyš., imunologické vyš. označení B Odběrový materiál VACUTEST KIMA, BD-Vacutainar barva uzávěru červená Objem obsah Manipulace ihned po odběru: 8ml, 5ml, 3,5ml gel + aktivátor srážení lehce 2x převrátit krevní skupina Bs žlutá 6 ml Na citrát 3-4x promíchat převrácením Glukóza v plazmě (OGTT, FPG) krevní obraz, glykovaný Hb G šedá 2 ml Na 2 EDTA, KF 3-4x promíchat převrácením KO fialová 3 ml K 3 EDTA 8-10x promíchat převrácením koagulační vyšetření KG modrá 2 ml sedimentace SE černá + pipeta 1,6 ml sedimentace SE černá 5,0 ml Jehla zelená 0,80x38 mm odběrový klobouček ESA 1 3,2% Na citrát (1+ 9krve) 3,8% Na citrát (1+ 4krve) 3,8% Na citrát (1+ 4krve) 3-4x promíchat převrácením 8-10x promíchat převrácením 8-10x promíchat převrácením moč M žlutý 10 ml střední proud moče nebo ranní nebo sbíraná moč stolice na OK S obálka hemocare nebo zkumavka s médiem 3 psaníčka s 9 špachtlemi nebo zkumavka dle přiloženého návodu
Potřebné množství biologického materiálu K zajištění potřebného množství vzorku pro všechna požadovaná laboratorní vyšetření je vhodné použít odpovídající odběrovou zkumavku. V případě, že nebylo možné odebrat dostatečné množství vzorku (chybné vakuum), provede laboratoř maximální možný počet z požadovaných vyšetření. Doporučené množství plné krve při primárním odběru: Srážlivá krev - biochemické a imunologické vyš. pro 20 až 25 rutinních analytů: Srážlivá krev - biochemické a imunologické vyš. pro více než 25 rutinních analytů: Hemokoagulace 2 ml + 10% Krevní obraz + diff 1 zkumavka o objemu 5 ml 1 zkumavka o objemu 8 ml 3 ml K 3 EDTA krve Množství krve pro metody prováděné z nesrážlivé krve se řídí nutností dodržení poměru krve a protisrážlivého činidla. Při použití vakuových systémů i při odběru pístovým způsobem je nutné dodržet pokyn výrobce o množství vzorku na zkumavce je ryska, po kterou má být zkumavka naplněna. Při odběrech pro koagulační vyšetření je poměr stanoven pro hematokrit 0,25 až 0,60. Pro vzorky s odlišným hematokritem se pro určení správného množství antikoagulační přísady užívá tohoto přepočtu: K = 1 - Hct -------------- x P 5,95 - Hct kde: K objem 0,106 mol citrátu sodného který přidáme k odebranému objemu plné krve P objem odebrané plné krve Hct hematokrit Tímto vzorcem vypočteme množství citrátu potřebné k antikoagulačnímu působení v odebraném množství plné krve s abnormálním hematokritem. Tuto zásadu je obtížné dodržet u námi používaných vakuových systémů. 3.1.1 Zkratky: E F KK M NK P PK S SK Základní informace o odběrech primárních vzorků pro jednotlivá vyšetření: erytrocyty stolice kapilární krev moč nesrážlivá krev plazma plná krev sérum srážlivá krev
Odbornost: biochemie, imunologie, mikrobiologie, nukleární medicína Název vyšetření (* = STATIM ) Odezva Rutina/ Statim Biologický materiál (Systém) Odběrový materiál označení α-1-fetoprotein Út., Čt. SK B S Alaninaminotransferáza (ALT) * 8/2 hod SK B S Albumin v moči (Mikroalbuminurie) 8 hod M M M Albumin 8 hod SK B S Alkalická fosfatáza (ALP) 8 hod SK B S Amyláza v moči (U-AMS) * 8/2 hod M M M Amyláza v séru (AMS) * 8/2 hod SK B S Antistreptolysin O 8 hod SK B S 8 hod SK B S Apolipoprotein B 8 hod SK B S Aspartátaminotransferáza (AST) * 8/2 hod SK B S Bilirubin celkový * 8/2 hod SK B S Bilirubin konjugovaný * 8/2 hod SK B S Bílkovina v moči 8 hod M M M Bílkovina v séru 8 hod SK B S Borrelia afzelii IgG ELISA 2xtýdně SK B S Borrelia afzelii IgG Westernblot 1xtýdně SK B S Borrelia afzelii IgM ELISA 2xtýdně SK B S Borrelia afzelii IgM Westernblot 1xtýdně SK B S C-peptid 8 hod SK B S C-reaktivní protein * 8/2 hod SK B S Ca 125 8 hod SK B S Ca 15-3 8 hod SK B S Ca 19-9 8 hod SK B S Ca 72-4 Út., Čt. SK B S Clearence kreatininu 8 hod SK, M B, M S, M Cystatin C 1x týdně SK B S Cytomegalovirus IgG 1x týdně SK B S Cytomegalovirus IgM 1x týdně SK B S Dehydroepiandrosteronsulfát (DHEA-S) Út., Čt. SK B S Dioxin 8/2 hod SK B S Draslík v moči 8 hod M M M Draslík v séru* 8/2 hod SK B S Drogy: Kokain * 2 hod M M M Drogy: Metamphetamin * 2 hod M M M Drogy: Opiáty* 2 hod M M M Vyšetřovaný materiál
Drogy: THC * 2 hod M M M EB virus- EBNA -IgG 1 až 2x týdně SK B S EB virus- EBNA -IgM 1 až 2x týdně SK B S EB virus VCA - IgA 1 až 2x týdně SK B S EB virus VCA - IgM 1 až 2x týdně SK B S ELFO bílk.(alb.) 1xtýdně SK B S ELFO bílk.(α1) 1xtýdně SK B S ELFO bílk.(α2) 1xtýdně SK B S ELFO bílk.(β) 1xtýdně SK B S ELFO bílk.(γ) 1xtýdně SK B S Estradiol 8 hod SK B S Ferritin 8 hod SK B S Folitropin (FSH) 8 hod SK B S Fosfor v moči 8 hod M M M Fosfor v séru 8 hod SK B S Gama-Glutamyltransferáza (GGT) * 8/2 hod SK B S Glukóza v moči 8 hod M M M Glukóza hemol.-kap.krev * 2hod/25min KK Kapilára s heparinátem amonným PK Glukóza v plazmě* 8/2 hod PK G PK Glukóza v séru * 8/2 hod SK B S Glykovaný hemoglobin (HbA1c) 8 hod NK KO PK HAV IgM 8 hod SK B S HAV celkové protilátky 8 hod SK B S HBsAg - protilátky 8 hod SK B S HBsAg průkaz * 8/2 hod SK B S HBsAg - konfirmace 8 hod SK B S HBcAg protilátky IgM * 8 hod SK B S HBcAg protilátky celkové 8 hod SK B S Helicobacter pyllori IgA ELISA cca 1x týdně SK B S Helicobacter pyllori IgG ELISA cca 1x týdně SK B S H. pylori IgA, IgG western blot cca 1x týdně SK B S Herpes simplex 1,2 IgM cca 1x týdně SK B S Herpes simplex 1,2 IgG cca 1x týdně SK B S HIV antigen + protilátky* 8/2 hod SK B S Homocystein Čt. SK B S Hořčík v moči 8 hod M M M Hořčík v séru 8 hod SK B S Chlamydia IgA, IgG - western blot 1x týdně SK B S Chlamydia (LPS) IgA, IgG, IgM - ELISA 1 až 2x týdně SK B S Chlamydia pneum. IgA, IgG - ELISA 1 až 2x týdně SK B S Chlamydia trachomatis IgA, IgG - ELISA 1 až 2x týdně SK B S
Chloridy v moči 8 hod M M M Chloridy v séru* 8/2 hod SK B S Cholesterol 8 hod SK B S Cholesterol - HDL 8 hod SK B S Cholesterol - LDL 8 hod SK B S Choriogonádotropin (HCG) * 8/2 hod SK B S Choriogonádotropin beta (β-hcg) 8hod SK B S IM test (inf. mononukleóza) 8 hod SK B S Imunoglobulin A 8 hod SK B S Imunoglobulin E 8 hod SK B S Imunoglobulin G 8 hod SK B S Imunoglobulin M 8 hod SK B S Karcinoembryonální antigen (CEA) 8 hod SK B S Kortizol 2x týdně SK B S Kreatinin v moči 8 hod M M M Kreatinin v séru* 8/2 hod SK B S Kreatinkináza (CK) * 8/2 hod SK B S Kyselá fosfatáza celk. (ACP) 8 hod SK B S Kyselina močová v moči 8 hod M M M Kyselina močová v séru 8 hod SK B S Laktát * 8/2 hod KK Kapilára s heparinátem amonným PK Laktátdehydrogenáza (LD) 8 hod SK B S Lipáza 8 hod SK B S Lipoprotein (a) 8 hod SK B S Lutropin 8 hod SK B S Moč - diabet. (kvalit.glukóza, aceton, bílkovina) 8/2 hod M M M Moč chemicky 8/2 hod M M M Moč chemicky + morfologie * 8/2 hod M M M Moč kvantitativně dle Hamburgera 8/2 hod M M M Močovina v moči 8 hod M M M Močovina v séru * 8/2 hod SK B S Mykoplasma IgA 1x týdně SK B S Mykoplasma IgG 1x týdně SK B S Mykoplasma IgM 1x týdně SK B S Odběr kapilární pacient Odběr ze žíly pacient OGTT (orální glukózotoleranční test) 8 hod NK G P Okultní krvácení 8 hod stolice S F Progesteron 8 hod SK B S Prolaktin 8 hod SK B S Prostatický specifický antigen (PSA) 8 hod SK B S
PSA volný 8 hod SK B S PSAf/PSA index 8 hod SK B S Revmatoidní faktor 8 hod SK B S RPR test 8 hod SK B S Rubeola IgG Pá SK B S Rubeola IgM Pá SK B S Sodík v moči 8 hod M M M Sodík v séru* 8/2 hod SK B S Testosteron 8 hod SK B S Tetanus IgG 1x týdně SK B S Toxoplasma gondii IgG 8 hod SK B S Toxoplasma gondii IgM 8 hod SK B S TPHA test 8 hod SK B S Transferin 8 hod SK B S Transferin saturace Fe 8 hod SK B S Triacylglyceroly 8 hod SK B S Trijodtyronin celkový (TT3) 8 hod SK B S Trijodtyronin volný (FT3) 8 hod SK B S Tyreoglobulin Út., Čt. SK B S Tyreoglobulin autoprotilátky (AntiTg) 8 hod SK B S Tyreoidální peroxidáza - autoprotilátky (AntiTPO) 8 hod SK B S Tyreotropin (TSH) 8 hod SK B S Tyroxin celkový (TT4) 8 hod SK B S Tyroxin volný (FT4) 8 hod SK B S Vápník v moči 8 hod M M M Vápník v séru* 8/2 hod SK B S Železo 8 hod SK B S
Odbornost: hematologie a transfuzní služba Název vyšetření (* = STATIM ) Odezva Rutina/ Statim Biologický materiál (Systém) Odběrový materiál Vyšetřovaný materiál aptt Ratio * 8/2 hod NK KG P Antitrombin * 8/2 hod NK KG P D-Dimer * 8/2 hod NK KG P Fibrinogen * 8/2 hod NK KG P PT - INR * (Protrombinový test - INR) 8/2 hod NK KG P PT R *(Protrombinový test - Ratio) 8/2 hod NK KG P KO-Erytrocyty * 8/2 hod NK KO PK KO-Hematokrit * 8/2 hod NK KO PK KO-Hemoglobin * 8/2 hod NK KO PK KO-MCV * 8/2 hod NK KO PK KO-MCH * 8/2 hod NK KO PK KO-MCHC * 8/2 hod NK KO PK KO-šíře distribuce Ery (RDW) * 8/2 hod NK KO PK KO-Leukocyty * 8/2 hod NK KO PK KO-Trombocyty * 8/2 hod NK KO PK Retikulocyty * 8/2 hod NK KO PK Dif.- Bazofilní granulocyt 8 hod NK KO PK Dif.- Eosinofilní granulocyt 8 hod NK KO PK Dif.- Lymfocyty 8 hod NK KO PK Dif.- Monocyty 8 hod NK KO PK Dif.- Neutrofilní tyčka 8 hod NK KO PK Dif.- Neutrofilní segment 8 hod NK KO PK Morfologie-změny 8 hod NK KO PK Sedimentace/1h, event. /2h 8 hod NK SE PK AB0 Rh/D/kompletní* 24/2 hod NK Bs PK Screening protilátek* 24/2 hod NK Bs PK Speciální odběry Na stanovení parathormonu je vhodné sérum i plazma. Krev je nutno do odstředění uchovávat v ledové tříšti, poté ihned odstředit a oddělit krvinky. Vyšetření provádí spolupracující laboratoř. Na stanovení homocysteinu - krev je nutno ihned odstředit a oddělit krvinky. Transport do laboratoře: vložit do ledové lázně, ihned dopravit do laboratoře.
Na stanovení okultního krvácení testační soupravy vyzvedne pacient u praktického lékaře, společně s návodem pro odběr materiálu a řídí se danými pokyny pro odběr stolice. Prováděné testy v centrální klinické laboratoři OGTT orální glukózotoleranční test termín je nutno objednávat na čísle: 281021241, nebo 281021257. Pacient příjde, po dodržení předepsaného režimu viz výše, do laboratoře.. Sběr moče pro bilanční studie: Clearence kreatininu spolu s odebraným vzorkem krve je nutno doručit sbíranou moč za 24 (event. za 12 hodin dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového změřeného množství promíchané moče za 24 (nebo 12) hodin, které je nutno změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku nebo dodat celkové množství moče ve sběrné nádobě. Proteinurie, mikroalbuminurie - dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství promíchané moče za 24 hodin, které je nutno změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku nebo dodat celkové množství moče ve sběrné nádobě.. Odpad iontů, KM, močoviny, glukózy dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství moče za 24 hodin, které je nutno změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku nebo dodat celkové množství moče ve sběrné nádobě.. Hamburgerův sediment - dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství promíchané moče sbírané 3 hodiny, které je nutno změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku nebo dodat celkové množství moče ve sběrné nádobě. 3.1.2 Požadavkové listy (žádanky) - Poukazy na laboratorní vyšetření (dále žádanky) - vydává a distribuuje na vyžádání ordinací lékařů laboratoř. - Laboratoř příjímá i biologický materiál s žádankami vydávanými jinými laboratořemi. - Na žádance musí být prostor pro uvedení povinných údajů: jméno a příjmení pacienta, číslo pojištěnce, nebo datum narození a pohlaví, pokud nelze určit tyto údaje z čísla pojištěnce, kód pojišťovny, datum a čas odběru, diagnózy, identifikace odesílajícího subjektu (IČP, jméno, odbornost, telefon razítko), identifikace odebírajícího personálu, další nezbytné údaje např. váha, objem moči, výška, léky, požadované vyšetření, typ materiálu, laboratorní identifikační číslo, jiná identifikace, datum a čas přijetí materiálu laboratoří. - Požadovaná vyšetření musí být zaškrtnuta. Jsou přijímány i jiné typy žádanek s požadavky vypsanými slovně. - CKL skladuje požadavkové listy po předepsanou dobu pěti let. 3.1.3 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku V laboratorním odběrovém středisku v budově polikliniky a na několika odběrových místech ve spádové oblasti v Praze se provádějí na žádost ošetřujícího lékaře odběry ze žíly od ambulantních pacientů. Venózní krev a ostatní biologický materiál je do laboratoře předáván přímo odběrovým zdravotnickým personálem CKL, nebo je doručován z jednotlivých odběrových místností pracovníky dopravní služby polikliniky, včetně biologického materiálu od praktických a odborných lékařů ze spádové (smluvní) oblasti. Moč a stolici si přinesou pacienti sami. Za správný odběr biologického materiálu je zodpovědný zdravotnický personál jednotlivých smluvních zařízení, který je o postupech a zásadách odběru poučen prostřednictvím Laboratorní příručky (aktuální verze na: www.bioregena.cz).
Vzorky biologického materiálu - každá zkumavka či odběrová nádoba musí mít štítek pro zapsání nezbytných udajů: příjmení a číslo pojištěnce (pacienta) -nebo datum narození a pohlaví pacienta, pokud nelze tyto údaje zjistit z čísla pojištěnce. Materiál se musí odebírat do odběrové soupravy s předem popsaným štítkem s požadovanými údaji, čímž se vyloučí eventualita záměny vzorku. Žádanku na laboratorní vyšetření, která musí splňovat náležitosti tiskopisu VZP a je účetním dokladem pro ZP, je nutno vyplnit pečlivě a ve všech předepsaných údajích: IĆZ, jméno a odbornost lékaře, zdravotní pojišťovna pacienta (udejte kódovým číslem), číslo pojištěnce pacienta, jméno, příjmení a tituly pacienta (vyplňte nejlépe hůlkovým písmem),dg., datum a čas odběru, jméno odebírajícího personálu. Požadavky na vyšetření označte křížkem u požadovaného vyšetření nebo slovním vyjádřením, event. důležité údaje o důvodech možné interference (léky!). Dále je nutno žádanku opatřit razítkem, podpisem a odborností ordinujícího smluvního lékaře. V případě urgentního vyšetření vyznačte na žádanku křížkem STATIM a uveďte telefonní číslo pro sdělení výsledku (jinak bude použito telefonní číslo uvedeno na razítku lékaře). Po kontrole přijatého materiálu a požadavkového listu je vzorku automaticky přiřazeno laboratorní identifikační číslo, které je softwarem laboratorního informačního systému (dále LIRS) a tiskárnou čárových kódů zpracováno ve specifický nezaměnitelný čárový kód. Vytištěný identifikační štítek obsahuje čárový kód, přiřazené unikátní 9-místní laboratorní identifikační číslo pacienta a typ materiálu. Tento kód je po kontrole údajů štítku z tiskárny a štítku zkumavky nalepen na primární zkumavku se vzorkem. LIRS vygeneruje jeden identifikační štítek navíc, který se nalepí na požadavkový list pacienta; obsahuje přiřazené unikátní laboratorní identifikační číslo pacienta, aktuální datum a jméno pracovníka, který štítky vytisknul a provedl kontrolu dle předepsaných postupů. Tak je zajištěna návaznost identifikovaného jedince na žádance a označené zkumavky s materiálem (primární vzorek). Následně jsou identifikační znaky pacienta z požadavkového listu zadány do LIRS. Přiřazené laboratorní číslo je vytištěno na výsledkovém listu. Pro alikvotované vzorky (rozdělené na části určené k samostatným analýzám) je ihned vytištěn příslušný počet čárových kódů s unikátním laboratorním číslem daného pacienta a je připraven příslušný počet potřebných zkumavek. Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků Důvody pro odmítnutí biologického materiálu a/nebo požadavkového listu v laboratoři: Odmítnout lze: - žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojištovnou (číslo pojištěnce, příjmení (a jméno), typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta a/nebo obsahuje požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoře komplementu neprovádějí ani nezajišťují (s ohledem na seznam zajišťovaných vyšetření), - požadavek na doplnění vyšetření, pokud není dodatečně dodána žádanka obsahující požadovaná (doplněná) vyšetření, - žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, - nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu, - nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi, - neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, - biologický materiál bez žádanky. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup laboratoře při nesprávné identifikaci na biologickém materiálu - rutinní požadavky: Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Žádanka s popisem nedostatečné identifikace biologického materiálu se trvale archivuje. Případ je dokumentován v LIRS. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického materiálu ve výsledkovém listu: nelze vyšetřit, v komentáři vysvětlené popis problému. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance - rutinní požadavky: Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál v CKL upraví pro skladování (centrifugace krve, odlití, případně stabilizace moče) a uskladní nejdéle 72 hodin s ohledem na požadované typy vyšetření - je-li to z hlediska typu materiálu a požadavku možné. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, je možné telefonicky vyžádat kompletní žádanku nebo doplňující údaje. Pokud není požadující subjekt telefonicky dosažitelný, laboratoř odešle výsledkový list obsahující informaci o požadovaných vyšetřeních s textem požadujícím dodání nové žádanky s úplnou identifikací pacienta a vyzve ordinaci
k doplnění identifikačních údajů pacienta. Není-li k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, materiál se neanalyzuje a likviduje, žádanka se trvale archivuje. Případ je dokumentován v sešitě Evidence reklamací. Postup laboratoře při nesprávné identifikaci pacienta na žádance nebo na biologickém materiálu - akutní (statimové) požadavky: Při nedostatečné identifikaci na žádance, při nedostatečné identifikaci biologického materiálu nebo při rozporu identifikace na žádance a biologickém materiálu se požadované vyšetření provede a do LIRS zadá pod identifikací uvedenou na biologickém materiálu (případně pod generovaným rodným číslem, případně s označením Neznámý a podobně). Laboratoř informuje na výsledkovém listu odesílající subjekt, že akutní vyšetření bylo provedeno při nedostatečné identifikaci nemocného. Uschovává se originální zkumavka a materiál upravený k analýze a to po dobu 72 hodin. Pověřený pracovník řeší problém nejbližší pracovní den. Případ je dokumentován v LIRS. Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření: Dodatečně lze ze vzorků dodaných do laboratoře doobjednat lékařem další vyšetření za dodržení určitých podmínek: - dodatečná vyšetření požadovaná akutně (STATIM) budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání. Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně doručen do laboratoře, - dodatečná vyšetření nepožadovaná akutně lze telefonicky doobjednat, ale budou uvolněny až po doručení dodatečného požadavkového listu do laboratoře, - dodatečná vyšetření lze u některých analytů provést s určitým omezením, které je dané stabilitou analytu v biologickém materiálu. 3.1.4 Příprava pacienta před vyšetřením Aby se zabránilo chybám v interpretaci, pro většinu biochemických vyšetření se doporučuje lačnění v délce 10 12 hodin. Lačnění nad 12 hodin je nevhodné, kratší je nedostatečné. Je rovněž nutný příjem tekutin, protože v důsledku dehydratace jsou jak problémy s odběrem, tak dochází ke zkreslení řady vyšetření včetně parametrů krevního obrazu. Hladovění lze považovat za speciální nulovou dietu, která se spolu s malnutrací může na řadě analytů rovněž typicky projevit. Nízkoproteinové diety vedou k poklesu prealbuminu, transferinu, ceruloplazminu, albuminu, IGF-1, prolaktinu, proteinu vázajícího retinol. Nízkoproteinové diety vedou k odbourávání tuku, metabolické ketoacidóze z acetotacetátu a betahydroxybutyrátu. Podrobnější údaje o vlivu hladovění uvádí např. Guder (1996). Pro zvláště choulostivá vyšetření je nutné pacienta informovat pomocí psaných instrukcí. Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, obvykle nalačno. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na žádance. Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem 1/4 l čaje (vody). Pokud nebude vyšetřována glykémie a pacient nemá diabetes, může si čaj i velmi slabě osladit. Ranní moč: Střední proud moče po omytí zevního genitálu. Zkumavku (event. jinou nádobu) označit nálepkou se jménem a číslem pojištěnce. Sběr moče: Pacient musí být seznámem s technickým postupem při sběru moče. Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo 1500-2000 ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda).
3.1.5 Odběr vzorku Vysoce rizikové vzorky Všechny biologické vzorky jsou pro zdravotnický personál potenciálně infekční. Je třeba zvláště označit červeně Vysoké riziko : všechny vzorky od pacientů s pozitivním HBsAg všechny vzorky od pacientů s podezřením na infekční jaterní choroby všechny vzorky od pacientů s hemofílií a několikanásobnou transfuzí všechny vzorky od pacientů s AIDS. Bezpečnostní aspekty Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Je nutné zajistit dostupnost lékaře při případných komplikacích při odběru. U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí ohlásit ošetřujícímu lékaři. Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností. Prevence hematomu zahrnuje zejména: opatrnost při punkci (proniknutí jehly jen horní žilní stěnou) včasné odstranění turniketu - škrtidla (zejména před odstraněním jehly ze žíly) používání jen velkých povrchových žil aplikaci přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po odběru Odběrová osoba není povinna informovat nemocného o povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Podobně má odběrová osoba informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na vyšetření. Za předcházení kolizím nebo jejich vyřešení (způsobených například odběrem krve na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo diagnostické akci) zodpovídá lékař. Pracovní postup při odběru krve ze žíly za použití uzavřeného odběrového systému VACUTEST) 1. Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků. 2. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta. 3. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. 4. Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr. 5. Seznámení pacienta s postupem odběru. 6. Zajištění vhodné polohy paže tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl během odběru jíst nebo žvýkat. 7. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek. 8. Aplikace turniketu, smí však být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti, opakované pumpování je nevhodné.
9. Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, atd. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél odběrového křesla. Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. 10. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná! 11. Při použití uzavřeného systému VACUTEST se po odstranění krytu zašroubuje jehla na klobouček (buď pro jednorázové nebo opakované použití). Provede se venepunkce. Krev začne proudit do zkumavky. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit. Rychlost natékání krve do odběrové stříkačky signalizuje kvalitu cévního řečiště. U pacientů, kde to kvalita cév umožňuje, je možné naplnit další zkumavku pomocí vakua. Vakuum zajišťuje dokonalé naplnění zkumavky při dosažení potřebného mísícího poměru krve a protisrážlivého činidla. Po naplnění každé zkumavky se zkumavka pozvolna vytáhne z držáku, aby se gumová krytka jehly stačila vrátit do původní polohy a zabránila tak rozlití krve. Jednotlivé odběrovky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední zkumavky z jehly. 12. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: zkumavka pro hemokultury, zkumavky pro hemokagulaci, zkumavky bez přísad, ostatní zkumavky s přísadami. 13. Pokud se používají zkumavky s různými přísadami, je vhodné následující pořadí: K 3 EDTA zkumavky, citrátové zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové zkumavky. 14. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuovaná zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné. 15. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru. Pacient během a po odběru uvolní svalové napětí paže. 16. Místo vpichu i s jehlou se zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění). 17. Po odběru se za normálních okolností očistí místo odběru sterilní gázou a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut. Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut. Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující lékař. V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly, odebraná krev se do vakuové zkumavky přenese takto: uzávěr vakuové zkumavky se neodstraňuje, vakuová zkumavka se umístí do stojánku, jehlou se propíchne uzávěr a zkumavka se samovolně naplní, na píst se netlačí. Tímto postupem se dodrží správný poměr mezi krví a antikoagulační přísadou. Pozor na poranění! 18. Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje, jen se nasadí do speciálního kontejneru a pootočením jehla odpadá do kontejneru. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění. 19. U některých analytů je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných analytů. Příkladem jsou následující analyty: laktát, homocystein, parathormon. 20. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulinem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně). 21. Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka. Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými požadavkovými listy. 22. Odběry krve se plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech). 23. Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích.
Vybavení odběrového pracoviště Pracoviště pro odběr žilní krve je k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se o odběrové dostatečně bezpečné křeslo s nastavením pozice nemocného, nebo odběrové křeslo a odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton), opatřený víčkem a příslušně označený ( Pozor, materiál s biologickým rizikem! ). Dále je pracoviště vybaveno základním vybavením k poskytnutí první pomoci a lékařské pomoci při komplikacích. Nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve: stojánky na zkumavky, rukavice, odběrové jehly a zkumavky, zásadně jednorázové nebo moderní a bezpečné výrobky uzavřeného odběrového systému, turnikety (škrtidla); vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety pro každého pacienta dezinfikovat a v pravidelných intervalech nahrazovat novými; antiseptika, sterilní gázové čtverce nebo tampony, 5 cm široký gázový obvaz, led nebo pomůcky k ochlazení vzorku (pokud je to v preanalytické fázi potřeba), náplasti, prostředky pro dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem), seznam druhů odběrů, prováděných testů a příslušných odběrových prostředků, vhodných objemů a pokynů pro speciální situace. 3.1.6 Hlavní chyby při odběrech žilní krve: - chyby při přípravě nemocného, - chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru, - chyby vedoucí k hemolýze vzorku, - chyby při adjustaci, skladování a transportu. Chyby při přípravě nemocného a) pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy, chylózní séra ovlivňují výsledky vyšetření AST, ALT, GMT, celkové bílkoviny, b) triacylglycerolů apod. c) pacient nevysadil před odběrem léky, d) odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn), e) delší cestování před odběrem se může negativně projevit např. u kardiaků, f) je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování, g) pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací. h) zásadní chybou je volba nevhodného protisrážlivého činidla ( při použití heparinu nelze vyšetřit koagulaci ) a nebo nedodržení poměru mezi krví a protisrážlivým činidlem, protisrážlivá činidla se specificky mohou uplatnit také při stanovení osmolality a dalších analytů. i) kontaminace dezinfekčním činidlem přichází v úvahu při kapilárním odběru krve, při kterém je plocha kontaminované kůže j) v dostatečném kontaktu s kapkou kapilární krve. kontaminace intersticiální tekutinou, ke které dochází při odběru kapilární krve punkcí kůže (prst, ucho, patička), pokud je kapilární krev vypuzována nadměrným tlakem v okolí punkce. Jediným vhodným způsobem je volné odtékání kapilární krve do odběrového zařízení -kapiláry ). Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru Přiložení turniketu nad místem odběru sice usnadní odběr venózní krve dilatací žíly, ale vede k ovlivnění kvality vzorku. Pokud je vůbec nutné turniket používat, neměla by doba naložení turniketu přesáhnout 15 sekund, v žádném případě však 1 minutu. Příliš těsné nebo příliš dlouho přiložené škrtidlo může ovlivnit výsledek bílkovin, enzymů, vápník, lipidy, Hb, krevní elementy. Vliv cvičení paží při naloženém turniketu vede ke zvýšení draselného kationu v plazmě.cvičení ( pumpování ) se obecně při odběru venózní krve nedoporučuje, vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, jsou ovlivněny např. koncentrace proteinů.
Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Hemolýza vadí většině biochemických a hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra či plazmy nebo že zbarvení interferuje s vyšetřovací postupem. Hemolýza séra ovlivňuje hodnoty těchto testů: ALT zvyšuje, hemolýza vadí, v erytrocytech 7krát vyšší aktivita AST výrazně zvyšuje, nelze použít hemolytické sérum, v erytrocytech 40krát vyšší aktivita ALP zvyšuje, hemolytická séra nelze použít, uvolnění fosfomonoesteráz z erytrocytů AMS snižuje výsledky, hemolýza nevadí do koncentrace 2,5 g/l sérového hemoglobinu, vyšší koncentrace inhibují Bilirubin hemolýza vadí, hemoglobin reaguje s NO2 při tvorbě diazočinidla (snižuje) Bílkovina hemolýza hodnoty zvyšuje, žádný vliv do 0,5 g/l sérového hemoglobinu, vyšší koncentrace hodnoty zvyšují (zbarvením), použít slepou zkoušku CK má jen malý vliv, hemoglobin interferuje svým zbarvením (zvyšuje), neruší do 2,O g/l Draslík výrazně zvyšuje, nelze použít hemolytické sérum, 23-krát vyšší koncentrace v erytrocytech sérového hemoglobinu Fosfát hemolýza má malý vliv Glukóza má jen malý vliv, hemolýza neruší do 1,0 g/l sérového (plazmatického) hemoglobinu, silnější hemolýza zvyšuje ( glukózaoxidázová reakce bez deproteinace), při použití deproteinace naopak snižuje Cholesterol má jen malý vliv, hemolýza neruší při použití enzymové metody do 2,0 g/l sérového hemoglobinu GMT snižuje, hemolýza vadí,aktivita v erytrocytech 7krát vyšší Kreatinin má jen malý vliv, hemolýza může uvolnit Jaffé-pozitivní chromogeny Kys. močová možné zvýšení i snížení hodnot, při enzymové metodě neruší do 3,5 g/l sérového hemoglobinu Laktát neruší, do 1 hodiny oddělit krevní koláč, nevadí do koncentrace plazmatického hemoglobinu 2,0 g/l LD výrazně zvyšuje, nelze použít, 160krát vyšší aktivita v erytrocytech LPS možné zvýšení i snížení hodnot, hemolýza neruší do 2,0 g/l sérového hemoglobinu Močovina možné zvýšení i snížení hodnot, nepoužívat hemolytická séra při metodách Ureáza Berthelot Triglyceridy má jen malý vliv, hemolýza nevadí do 2,0 g/l sérového hemoglobinu při použití enzymových metod Vápník Železo hemolýza neruší do 2,0 g/l sérového hemoglobinu možné zvýšení i snížení hodnot při metodě s bathofenanthrolinem bez deproteinace malý vliv (do 3,0 g/l sérového hemoglobinu) Hemolýzu způsobuje: a) použití vlhké odběrové soupravy, b) znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku, c) znečištění skla, injekční stříkačky nebo jehly stopami saponátů, d) použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává, e) prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky, f) krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve chytala do zkumavky, g) prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru), h) uskladnění plné krve v lednici, ch) prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře, i ) použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla. j ) zmrznutí vzorku krve Chyby při adjustaci, skladování a transportu - použily se nevhodné zkumavky (např. pro odběr stopových prvků), - použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi, - zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny, - zkumavky s materiálem byly potřísněny krví, - uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy (řada látek včetně enzymů přešla z krvinek do séra nebo do plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění destičkových komponent - ACP a další), - krev byla vystavena teplu, - krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu (krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit).
Některé z preanalytických faktorú ovlivňujících výsledky Fyzická zátěž je běžným ovlivnitelným zdrojem variability laboratorních výsledků. Je rozdíl mezi akutní, silovou, vyčerpávající fyzickou zátěží s vysokým podílem anaerobního metabolismu a zátěží vytrvalostní, převážně aerobní. Změny jednotlivých analytů lze považovat za důsledky: - přímého zapojení tkání (zvýšení svalových enzymů, myoglobinu, kreatinu, kreatininu, některých aminokyselin, známky aktivace kostí) - spotřeba substrátů (pokles fosfátu, pokles glukózy po delší zátěži, snížení lipidů), - dehydratace během zátěže (zvýšení proteinů, pokles sodíku v moči), - snížení syntézy během zátěže (pokles močoviny) - vliv stresu (zvýšení stresových hormonů - kortikotropinu, katecholaminů, glukagonu, somatropinu, reninu, aldosteronu, kortizolu, prolaktinu a dalších) - změn metabolismu (zvýšení laktátu, pokles ph, pokles pco2 - porucha eliminace (zvýšení urátu při laktátové acidóze) - jiné a kombinované příčiny Podle intenzity a délky zátěže je nutné mezi odběrem biologického materiálu a fyzickou zátěží doporučit interval odpočinku v délce 24 až 48 hodin. Definovaná fyzická zátěž se může použít jako stimulus v rámci pátrání po deficienci stresových hormonů i v jiných indikacích. Je nutné rozlišit, zda se v případě fyzické zátěže jedná o pacienta, který sportuje pravidelně nebo náhodně. Stres zvyšuje renin, aldosteron, somatotropin (GH), katecholaminy, kortikotropin ( ACTH ), kortizol, glukagon, prolaktin a další hormony. V rámci stresu se mění i koncentrace dalších analytů: cholesterol po akutním infarktu myokardu klesá během 24 hodin a dosahuje snížení o 60% proti výchozí hodnotě a opětovné zvýšení je otázkou řady týdnů. Mírný stres ale může koncentraci cholesterolu zvýšit. U nemocných v intenzivní péči může klesat produkce hypofyzárních hormonů a aldosteronu. Významným stresem je probuzení, proto například odběr krve na stanovení koncentrace prolaktinu je možné provést 3 hodiny po probuzení. Pooperační stres snižuje tyreoidální hormony, snižuje transferin a sekundárně zvyšuje ferritin. Dieta se do změn koncentrací analytů může promítnout různými mechanismy. Jedná se například o: - vyplavení hormonů a enzymů před příjmem potravy ( gastrin, slinná amyláza) - vyplavení hormonů a enzymů během jídla a bezprostředně po jídle ( inzulin, kalcitonin, lipáza, amyláza, zvýšení střevní ALP po jídle v závislosti na typu krevní skupiny) - vstřebávání požitých látek zažívacím traktem ( sacharidy, lipidy, aminokyseliny, železo a další ionty atd. ) - metabolismus přijatých látek a zvýšení koncentrací metabolitů ( kreatinin po masité stravě, amoniak, urát a urea po vysokoproteinových dietách, strava bohatá na methionin zvyšuje homocystein) - sekundární důsledky vyplavení hormonů (pokles draslíku a fosfátu pod vlivem vyplaveného inzulinu) - přesunutí do jiných kompartmentů ( pokles chloridů po jídle ) - interference látek přijatých potravou s analytickou metodou o nižší specifičnosti ( falešná pozitivita krve ve stolici po lécích obsahujících železo nebo potrava s křenem u starších testů na okultní krvácení ) - hormonální vyladění organismu ( dieta obsahující 150g sacharidů za den je podmínkou zajišťující senzitivitu orálního glukózového tolerančního testu, nesplnění této podmínky a dieta s omezením sacharidů má za následek nižší senzitivitu testu, resp. více fyziologický výsledek. - vliv alkoholu (ovlivněn ferritin, ALP, GGT, AST) - vliv kouření (akutně se zvyšuje kortizol a somatropin, při chronickém kouření se zvyšuje IgE, androstendion, inzulin, C-peptid, CEA, naopak se snižuje IgG, prolaktin, tricyklická antidepresiva, teofylin, u těhotných se snižuje hcg a estradiol. - leukocytóza po jídle - kromě uvedených efektů mohou zvýšení koncentrace triacylglycerolů a chylomikronů interferovat s chemickými reakcemi (turbidimetrie, změna vazby protilátek u imunoanalýz.) Tučné jídlo se nedoporučuje před vyšetřením trombocytárních funkcí ( ani např. sardinky), lipémie zvyšuje hladinu hemoglobinu. Chylózní plazma ovlivňuje stanovení D-dimerů ve smyslu snížení hodnot, znemožňuje vyšetření hemolýzy a ovlivňuje koagulační stanovení (především na optických analyzátorech). Nadmořská výška: například u osob pobývajících ve výškách nad 3000 m je již možné pozorovat adaptaci na výšku. Jedná se o zvýšení 2,3-bisfosfoglycerátu, hematokritu, hemoglobinu, CRP a urátu, Snižuje se naopak clearence kreatininu (ze snížení eliminace kreatininu, ve velkých výškách je výrazný podíl dehydratace), snižuje se plazmatická koncentrace estriolu, reninu a transferinu, snižuje se osmolalita plazmy. Déletrvající hypoxie je spojena s hypokapnií s poruchou stimulace dýchacího centra. Mechanické trauma: příkladem může být zvýšení plazmatické koncentrace PSA po digitálním vyšetření prostaty, po jízdě na kole nebo při obstipaci, zvýšení myoglobinu, CK, AST a ALT po svalovém traumatu včetně opakovaných intramuskulárních injekcí, zvýšení ALT tlakem dělohy ve vysokém stupni gravidity.do této skupiny lze řadit také mechanickou hemolýzu erytrocytů po maratónském běhu nebo při vadách srdečních chlopní.