Zdravotní pojištění při cestách po Evropské unii Tereza Podaná Centrum mezistátních úhrad ve spolupráci s
CMU (Centrum mezistátních úhrad) styčný orgán ČR pro oblast zdravotní péče (pověření státem) CMU je sdružením všech českých veřejných zdravotních pojišťoven. Ve Správní radě CMU i zástupci MZ, MPSV, MF. Úkoly CMU: koncepční, metodická a informační činnost, provádění mezistátních plateb (hromadně za celý systém zdravotního pojištění), dohody s cizími styčnými orgány, spolurozhodování o výjimkách z právních předpisů, řešení a administrace sporných případů - právní pomoc a poradenství zastupování ČR v evropských institucích, atd. Aktuální informace o právu EU a mezistátních smlouvách www.cmu.cz
Evropské instituce v oblasti koordinace Evropská Rada Evropský parlament spoluzodpovědní za přípravu přímo závazného práva EU (nařízení) nařízení nadřazeno národní legislativě Evropská komise Správní komise Audit Board Technical Commission Advisory Commission (tripartitní)
Evropské instituce v oblasti koordinace Evropský soudní dvůr (Lucemburk) rozhodování v konkrétních případech (v rámci řízení o předběžných otázkách, nebo ve věci samotné ) rozhodnutí nejsou obecně závaznými předpisy hledání souladu s Dohodami o ES a sekundární legislativou, některé rozsudky přímo vykládají jednotlivé články Dohod nebo nařízení ESD nejvyšší autoritou při výkladu práva EU, jeho nálezy závazné pro národní soudy nelze na národní úrovni postupovat v rozporu s výkladem učiněným ESD
Právní předpisy a další prameny koordinačního práva Nařízení 883/2004 a prováděcí nařízení 987/2009 (vstup v účinnost 1.5. 2010) Rozhodnutí Správní komise řada rozhodnutí, týkajících se původních nařízení rozhodnutí k novým nařízením: E1 řešení přechodného období A1 platnost vydaných dokumentů, dialog a dohodovací řízení v případě sporů A2 vyslaní pracovníci H3 směnné kurzy S1-8 řada rozhodnutí, týkajících se dávek v nemoci řada rozhodnutí před publikací: - o nových formách mobility ad.
Právní předpisy a další prameny koordinačního práva Rozsudky ESD o bydlišti, o placení pojistného, o platnosti potvrzujících dokumentů, o nárocích na dávky apod. Bilaterální mezinárodní Smlouvy o sociálním zabezpečení Chorvatsko Srbsko Černá Hora Turecko Makedonie a další
Osobní rozsah nařízení Osoby kryté nařízením 883/04 a 987/09 Nařízení se vztahuje na každou osobu, která: podléhá, nebo podléhala jakémukoliv, byť i jedinému, systému sociálního zabezpečení kteréhokoliv z členských států a která je státním příslušníkem jednoho z těchto států nařízení se dále vztahuje na rodinné příslušníky a pozůstalé výše uvedených osob, a to bez ohledu na jejich státní příslušnost. Nařízení se vztahuje výslovně na aktivní i neaktivní osoby
Základní principy koordinace rovnost zacházení (stejná práva a povinnosti jako občané daného státu) příslušnost k právním předpisům jednoho státu (na osobu se vztahují výlučně předpisy sociálního zabezpečení jednoho jediného státu) exportovatelnost dávek do zahraničí sčítání dob pojištění asimilace skutečností (skutečnosti existující v jiném státě posuzovány tak, jako by nastaly v příslušném státě - rozsah uplatnění principu v budoucnu může být sporný)
Definice obecných pojmů Nezaopatření rodinní příslušníci Definice v čl. 1(i) nařízení 883/04. Pro zdravotní péči primárně určující právní předpisy země bydliště. Neobsahují-li národní předpisy definici, jde o manžela(ku), nezletilé a nezaopatřené dítě v ČR za manžela považován i registrovaný partner podle definice uvedené v zákoně České republiky č. 115/2006 Sb, o čemž též ČR učinila vklad do příslušné přílohy XI. nařízení 883/04. Nezaopatřený RP = nevykonávající výdělečnou činnost, nepobírající nemocenskou, podporu v nezaměstnanosti, nebo důchod. V ČR nejčastěji manžel(ka) považovaná za OBZP, nebo pečující o děti, dítě vykonávající školní docházku nebo studující.
Definice obecných pojmů Bydliště (čl. 11 prováděcího nařízení) Místo, kde má osoba těžiště zájmů kritéria pro posouzení bydliště: trvání a kontinuita přítomnosti v dotčených státech charakter a podmínky činnosti (místo činnosti a stabilní povaha činnosti, trvání pracovní smlouvy) rodinný stav a vazby výkon nevýdělečných aktivit zdroj příjmů u studentů bytová situace a její stálost stát daňové příslušnosti nelze li určit z uvedených kritérií rozhodující je záměr osoby vyplývající z okolností
Příslušnost k právním předpisům oznamovací povinnost Oznamovací povinnost (čl. 76, odst. 4 a 5 nařízení 883/04 a čl. 3 a 16 nařízení 987/09) dotčená osoba je povinna informovat příslušnou instituci a instituci v místě bydliště o jakékoliv změně situace významné z hlediska příslušnosti, resp. nároku podle nařízení. Nesplnění povinnosti = sankce dle národních předpisů, jako v obdobných případech na národním území
Příslušnost k právním předpisům základní principy aplikace právních předpisů jednoho státu příslušnost určená podle 1408/71 platí dále do změny situace nebo do žádosti osoby o přehodnocení dle nového nařízení max. však 10 let nelze zároveň podléhat předpisům o sociálním zabezpečení dvou států příslušnost se vztahuje k předpisům o všech systémech sociálního zabezpečení daného státu příslušnost ke všem předpisům ovšem nemusí automaticky znamenat účast ve všech systémech určeného státu. Nutno zajistit rovnost zacházení s místními občany. Pro podléhání předpisům daného státu nutno splňovat podmínky pro účast v alespoň jednom systému sociálního zabezpečení. pojistné vybíráno podle určených předpisů ze všech příjmů, včetně příjmů zahraničních (jako by jich bylo dosaženo v přísl. státě)
Příslušnost k právním předpisům základní principy princip lex loci laboris (právo místa výkonu práce) až na výjimky se na osobu vztahují předpisy státu, na jehož území vykonává zaměstnání nebo SVČ (tzn. sídlo zaměstnavatele, nebo právo, kterým se řídí pracovní smlouva, apod., nehrají obecně roli) co je zaměstnáním nebo SVČ se řídí předpisy o sociálním zabezpečení dané země (tzn. ne každá práce musí zakládat příslušnost k předpisům státu jejího výkonu např. stáže atd.) za výkon činnosti se považuje i doba pobírání peněžitých dávek z činnosti vyplývajících, kromě důchodů (v ČR zejména nemocenská, peněžitá pomoc v mateřství, podpora v nezaměstnanosti) neaktivní osoby podléhají právním předpisům státu bydliště příslušnost k právním předpisům nezaopatřených rodinných příslušníků je odvozena od živitele rodiny
Příslušnost k právním předpisům hlavní výjimky ze základních principů - vyslání Vyslaní pracovníci (čl. 12 nařízení 883/04 a rozhodnutí Správní komise A2) pracovníci vyslaní podnikem vykonávat činnost jménem zaměstnavatele do jiného státu na dobu, jejíž očekávané trvání nepřesahuje 24 měsíců (dle starých nařízení šlo o 12 měsíců s možností požádat o roční prodloužení) nesmí jít o nahrazení jiného vyslaného pracovníka vyslat se může i OSVČ. Podmínkou vyslání u OSVČ je udržení prostředků pro výkon SVČ v původním státě Další předpoklady vyslání: udržení přímé vazby zaměstnance se zaměstnavatelem zaměstnavatel vykonává podstatnou část činnosti ve státě, kde sídlí předchozí příslušnost osoby k pojištění státu, kde má sídlo vysílatel - alespoň po dobu jednoho měsíce. rozdíl mezi vysláním a souběžným výkonem ve dvou státech posuzována stálost a/nebo místo výkonu práce dle pracovní smlouvy
Příslušnost k právním předpisům hlavní výjimky ze základních principů státní úředníci a osoby za takové považované (např. diplomaté) podléhají vždy předpisům státu, kde sídlí zaměstnávající úřad, i když jsou na území jiného státu smluvní pracovníci evropských institucí mohou si zvolit příslušnost ke státu kde pracují, nebo ke státu z nějž přicházejí. Volba jen jednou, při podpisu smlouvy.
Příslušnost k právním předpisům hlavní výjimky ze základních principů osoby, kterým byla udělena výjimka z příslušnosti k předpisům na žádost státu, který chce zůstat kompetentní, může být osobě, nebo skupině osob, udělena výjimka z příslušnosti k předpisům státu, kde pracuje zpravidla používána u osob vyslaných na delší čas, nebo při retroaktivním napravení špatně určené legislativy, žádosti podávány často v rámci činnosti uvnitř nadnárodních koncernů na udělení výjimky není právní nárok žádost podávána pověřené instituci ve státě, jejíž příslušnost má být zachována a následně předávána pověřené instituci dotčeného státu k rozhodnutí. V ČR pověřenou institucí u aktivních osob ČSSZ. Žádost o výjimku musí být v rámci ČR konzultována s CMU. V případě rozdílného stanoviska obou institucí rozhodují příslušné úřady. V případě souhlasu vydá příslušná instituce A1.
Příslušnost k právním předpisům Výkon výdělečné činnosti ve více státech (souběh) pravidla pro určení příslušnosti v případě souběhu Osoba, která je zaměstnána na území dvou a více států: Pokud je jednou ze zemí, kde pracuje, stát bydliště, je pojištěna v tomto státě za podmínky, že zde vykonává alespoň 25% své činnosti z hlediska pracovní doby a/nebo mzdy. V úvahu je brán i očekávaný vývoj v příštích 12 měsících. Pokud by šlo o vícero zaměstnání pro vícero různých firem, které mají sídla v různých zemích, zůstává pojištěna v zemi bydliště. Pokud pracuje pro jednu firmu ve vícero zemích, z nichž ani jedna není zemí bydliště, je pojištěna v té zemi, kde má firma sídlo.
Příslušnost k právním předpisům Výkon výdělečné činnosti ve více státech (souběh) pravidla pro určení příslušnosti v případě souběhu u OSVČ OSVČ na území dvou a více států: Pro OSVČ vykonávající činnost na území dvou a více členských států, platí předpisy státu, kde bydlí. Podmínkou je alespoň 25% činnosti z hlediska obratu, pracovní doby, množství poskytovaných služeb a příjmu v tomto státě. V úvahu je brán i očekávaný vývoj v příštích 12 měsících. V ostatních případech podléhá předpisům státu, kde má centrum činnosti. Pro určení centra je rozhodné místo výkonu podnikání, povaha a trvání aktivit, množství poskytovaných služeb a záměr vyplývající ze všech okolností.
Příslušnost k právním předpisům - některé praktické důsledky a výklady pro uplatnění v ČR Výběr pojistného ze zahraničí vybíráno stejně jako v případě běžných českých pojištěnců. Pro zařazení do kategorie plátců asimilovány skutečnosti, existující v druhém státě např. péče o dítě, studium apod. (důležité hlavně u RP) za nezaopatřené rodinné příslušníky spadající do státní kategorie je plátcem MF ČR, ostatní platí (sami nebo prostřednictvím živitele) jako OBZP pojistné vybíráno i od zaměstnavatelů, sídlících v jiném státě (měli by se registrovat jako plátci podle českých předpisů). Pojistné též může za zaměstnavatele hradit přímo zaměstnanec (nutná dohoda, předaná ZP a ČSSZ) Pro převod měn by měl být dle rozhodnutí H3 použit kurz dle ECB
Rozsah zdravotní péče Nezbytná péče Rozhodnutí Administrativní komise S3. Péče nezbytná z lékařského hlediska, poskytovaná tak, aby pacient nemusel odcestovat dříve než zamýšlel (nebo dříve než je toho schopen). Nesmí jít o vycestování cíleně za touto péčí. Dávky při chronické nemoci vždy součástí nezbytné péče např. kyslíková terapie, dialýza, chemoterapie, ošetření při astma, echokardiografie. Nutno předjednat s poskytovatelem před vycestováním. Delší pobyt = téměř plný rozsah péče. Vyloučeny jen dávky, které nelze považovat za nezbytné - např. preventivní prohlídka nebo očkování bez zvláštního med. důvodu Plánovaná péče jakákoliv péče, za níž pacient cíleně vycestoval do jiného státu Plná péče všechna zdravotní péče, poskytovaná místním pojištěncům ve státě bydliště
Poskytování zdravotní péče - přechodný pobyt mimo ČR Přechodné pobyty českých pojištěnců v jiných členských státech Evropské unie, EHP a Švýcarska Obecně: nárok českých pojištěnců (včetně těch bydlících a registrovaných v jiném státě EU), na nezbytnou péči za stejných podmínek jako u místních pojištěnců nárokový doklad: EHIC nebo Potvrzení dočasně nahrazující EHIC (REPL) doklad předkládán poskytovateli v případě chronické nemoci nutno domluvit ošetření předem (týká se např. dialýzy, kyslíkové terapie, chemoterapie, echokardiografie, ošetření astma apod. - viz. rozhodnutí S3) Postup : 1. Vydání EHIC pojištěnci 2. V případě, že EHIC nemá, zaslání Potvrzení na žádost do státu pobytu (žádá pojištěnec nebo zdravotnické zařízení) nebo zaslání příslušného SEDu (případně REPL), potvrzujícího nárok (pokud vyžádáno institucí v místě pobytu)
Nařízení 883/2004 a 987/2009 poskytování zdravotní péče - přechodný pobyt mimo ČR Po vycestování: 3. Poskytnutí péče 4. Úhrada péče na území státu pobytu: místní pojišťovnou přímo poskytovateli, nebo refundováno pacientovi (pokladenské systémy) Po návratu do ČR: 5. Mezinárodní úhrada péče: místní pojišťovna účtuje náklady prostřednictvím styčných orgánů české ZP, nebo 6. Refundace nákladů pojištěnci českou ZP v případě, že zaplatil v hotovosti refundace v cenách státu pobytu nebo českých cenách (záleží na pojištěnci) možnost refundace podle českých cen, i když ze zahraničí potvrzena nula. Pro refundaci použit kurz dle ECB ke dni úhrady.
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR Obecná pravidla: Nárok na konkrétní péči odsouhlasenou ZP Nárok z českého pojištění mají čeští pojištěnci, včetně těch bydlících a registrovaných v jiném státě EU. Výjimkou čeští důchodci a rodiny bydlící jinde než pracovník, registrovaní ve státech, účtujících paušály (9 států) Rozhodování ZP ve správním řízení - rozhodnutí přezkoumatelné soudem Nárokový doklad S2 nebo do konce přechodného období E112 tam, kde by byla na území ČR hrazena doprava a doprovod, stejný nárok i při vycestování mimo ČR nárok na úhradu dle vyšší ceny (cena v rámci veřejného systému státu léčení, nebo cena v rámci českého zdravotního pojištění)
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR Postup: Před vycestováním Žádost o souhlas ZP podává pacient s doporučením ošetřujícího lékaře ZP povinna souhlasit, pokud péče v ČR hrazena a nejde ji poskytnout bez zbytečného odkladu. V ostatních případech na zvážení. v případě udělení souhlasu vhodné domluvit podmínky s cizím poskytovatelem nebo pojišťovnou předem (zda lze přeúčtovat přes S2 nebo E112) předem lze také zjistit, zda jde o péči hrazenou v rámci systému státu léčení
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR Po vycestování nárokový doklad by měl být zásadně nejdříve předán místní instituci (lze ale domluvit/ověřit možnost zprostředkování poskytovatelem) péče poskytnuta a uhrazena podle místních předpisů (zaplacena poskytovateli, nebo refundována - pokladenské systémy) v případě potřeby rozšíření léčení by měla místní instituce požádat českou ZP o souhlas
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR Úhrada nákladů výpomocné instituci nebo přímo pojištěnci Náklady zpravidla přeúčtovány prostřednictvím styčných orgánů Pokud se obrátí pojištěnec s účtem na českou ZP (zaplatil celé sám např. při dodatečném udělení souhlasu, nebo zaplatil část nákladů spoluúčast podle místních předpisů) může požádat o úhradu dle výhodnějších předpisů Pokud zaplatil část nákladů, musí předložit doklady specifikující péči, ZP musí následně počkat na vyúčtování ze zahraničí. Spočítá, kolik by péče stála v ČR a doplatí rozdíl mezi zjištěnou částkou a částkou uhrazenou výpomocně v druhém státě. Pokud zaplatil celé náklady, obrátí se ZP na instituci druhého státu zjištění kolik by stála péče tam. Předpokladem doklady specifikující výkony. Refunduje zjištěnou částku. Pokud pojištěnec požádá o zjištění výše nároku dle českých předpisů, ocení ZP poskytnutou péči a případně doplatí rozdíl mezi českou cenou a cenou ve 2. státě. Celková částka refundace vždy omezena částkou, kterou pojištěnec zaplatil. Je-li nutné použít kurz, použije se kurz dle ECB ke dni výplaty.
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR Refundace nákladů mimonemocniční péče na základě judikatury ESD nárok na refundaci nákladů plánované mimonemocniční péče (včetně léků), poskytnuté v jiném státě bez souhlasu ZP a zaplacené pojištěncem, do výše české ceny ZP na žádost pojištěnce ověří českou cenu péče (nutno mít doklady specifikující péči) a zjištěnou částku refunduje zdrojem judikatura ESD podmínkou refundace péče hrazena na území ČR a splněny existující podmínky dle českých předpisů (např. doporučení nebo předpis lékařem příslušné odbornosti) Nemocniční péče vyžaduje hospitalizaci, nebo jde o vysoce specializovanou péči, nebo péči představující riziko pro pacienta
Poskytování zdravotní péče čeští pojištěnci bydlící v jiném státě Čeští pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci, bydlící na území jiného členského státu EU (v případě zemí EHP a Švýcarska aplikovány zatím postupy dle 1408/71!!!) Obecné principy Nárok na plnou péči ve státě bydliště i v ČR na účet české ZP Nárokový doklad S1, S072 (nebo do konce přechodného období E106, 109, 120, 121) označeno datum vzniku pojištění v ČR nebo datum přestěhování Typicky osoby pracující v ČR, nebo čeští důchodci, bydlící v jiném státě (+ jejich rodiny). Může jít i o dlouhodobě vyslané Čechy. Výjimečně může jít i o RP české OBZP. Rodinní příslušníci též mohou bydlet v jiném státě sami.
Poskytování zdravotní péče čeští pojištěnci bydlící v jiném státě Registrace ve státě bydliště účinky má až registrace instituce potvrzuje registraci S073 za každou registrovanou osobu (během přechodného období lze potvrdit i prostřednictvím E-formulářů) na S073 datum registrace, které může česká ZP zpochybnit S050 Hrazení pojistného za osoby registrované v jiném státě placeno podle českých předpisů u rodinných příslušníků nutno vyzvat k předložení dokladů o příslušnosti do kategorie státních pojištěnců skutečnosti v jiném státě naroveň skutečnostem v ČR (asimilace faktů). Pokud nedoloženo platí jako OBZP
Otázky a odpovědi Děkuji za pozornost
Kontakt Tereza Podaná tereza.podana@cmu.cz 236 033 412