HIV infekce a její léčba David Jilich AIDS centrum Praha SEMINÁŘ PREVENCE HIV/AIDS MEZI ŽÁKY 22.- 23.10. 2010
Počty pohlavních nemocí v ČR 1300 Zdroj: SZÚ a NRPN 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 HIV syfilis gonorhea 400 300 200 100 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Pandemie HIV ve světě
Historie a základní charakteristika virové onemocnění (retrovirus) objeven počátkem 80 s 20.století původ z Afriky (SIV) pandemie cílové buňky: pomocné T lymfocyty (CD4+)
Cyklus virového množení Obrázek nelze zobrazit. V počítači pravděpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otevření obrázku nebo byl obrázek poškozen. Restartujte počítač a otevřete příslušný soubor znovu. Pokud se opět zobrazí červený křížek, bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znovu.
Způsob přenosu sexuální parenterální vertikální (z matky na dítě)
Testování doporučeno gravidní ženy venerologičtí pacienti toxikomani osoby ve výkonu trestu
Průkaz přítomnosti HIV infekce sérové protilátky proti HIV zachycení za 3 6 týdnů antigen p 24 nástup za 2 týdny, trvá měsíce PCR HIV RNA
Fáze onemocnění akutní HIV infekce asymptomatické stádium symptomatické stádium a, časné b, pozdní
Mykóza dutiny ústní
Pásový opar
Kaposiho sarkom Obrázek nelze zobrazit. V počítači pravděpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otevření obrázku nebo byl obrázek poškozen. Restartujte počítač a otevřete příslušný soubor znovu. Pokud se opět zobrazí červený křížek, bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znovu.
Obrázek nelze zobrazit. V počítači pravděpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otevření obrázku nebo byl obrázek poškozen. Restartujte počítač a otevřete příslušný soubor znovu. Pokud se opět zobrazí červený křížek, bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znovu. Syndrom chátrání
Systém péče o HIV+ osoby v ČR specializovaná ambulantní péče (regionální AIDS centra) specializovaná hospitalizační péče (regionální AIDS centra) péče praktických lékařů
Odborná pracoviště v ČR
AIDS centrum FN Na Bulovce 800 sledovaných pacientů 150-200 hospitalizovaných ročně 10-15 porodů ročně (z celé ČR) 5 lékařů, 8 sester, psycholog, psychiatr předepsané AR léky za 12 mil. Kč (2008)
Hospitalizovaní v roce 2008
Nově odhalený pacient odeslán do AIDS centra (seznámen s diagnózou) vstupní pohovor (krizová intervence, systém péče, prognóza, nezbytnost spolupráce) objednán k vstupnímu lab. vyšetření klinická kontrola (vyšetření + konzultace výsledků) strategie další (pravidelná) péče
Prohlášení HIV+ osoby podepisuje, že vzala svou HIV infekci na vědomí bude informovat své sexuální partnery bude informovat (své) zdravotníky
Antiretrovirová terapie
Antiretrovirová terapie zpomalení (zastavení) množení HIV zastavení progrese imunodeficitu prodloužení života zlepšení kvality života snížení šíření HIV infekce léčené osoby jsou méně infekční výrazné snížení vertikálního přenosu
Replikační cyklus HIV a terapeutické cíle Inhibitory vstupu - 2006 Inhibitory fúze - 2003 Inhibitory reverzní transkriptázy nukleosidové - 1987 Inhibitory reverzní transkriptázy nenukleosidové - 1996 Inhibitory integrázy - 2006 Inhibitory proteázy - 1995 Zdroj: www.aidsmap.com
Antiretrovirová terapie cart(combination antiretroviral therapy) výhradně kombinovaná léčba obvykle 3 přípravky ze dvou skupin - 2 NRTI + 1 PI - 2 NRTI + 1 NNRTI výjimkou profylaxe v graviditě - obvykle 2 NRTI
cart - úskalí rezistence rychlost replikace HIV (až 10 10 partikulí/den) malá přesnost reverzní transkripce selektivní tlak léčby nízká adherence farmakokinetické vlivy poruchy vstřebávání rychlost metabolismu lékové interakce nežádoucí účinky časté četné závažné vysoká cena
Indikace antiretrovirové terapie chronická HIV infekce (obvykle kat. B) symptomatický průběh CD4+ T lymfocyty 350/ µl virová nálož > 5x 10 4 kopií HIV RNA/ml ochota a vůle pacienta k léčbě profylaxe postexpoziční profylaxe v graviditě akutní HIV infekce
Antiretrovirová terapie 27 preparátů z 6 skupin inhibitory HIV reverzní transkriptázy nukleosidové - NRTI inhibitory HIV reverzní transkriptázy nenukleosidové - NNRTI inhibitory HIV proteázy - PI inhibitory fúze HIV FI inhibitory vstup entry inhibitory inhibitory integrázy inhibitory maturace
HIV proteáza + inhibitor Model vytvořil dr. M. Lepšík, UOCHB AV ČR. aspartátová proteáza homodimerické struktury
Vliv zavedení léčby na úmrtnost
Vedlejší účinky léčby
Vedlejší účinky léčby
MTCT Přenos HIV z matky na dítě (transplacentární nebo tzv. vertikální přenos)
Situace v ČR v období 1987-2009 porozeno celkem 105 dětí (2x dvojčata) při dodržení všech opatření 0% infikovaných (0/101) 4 děti infikovány od matky pre- nebo perinatálně (3 jsou v dlouhodobé péči) děti ve věku 8-14 let (2 dívky, 1 chlapec)
Situace v UK (2000-2006) Townsend et al.: 5200 porodů, 1,2% přenos, 0,8% při mini. 14 dní ARV v graviditě při dodržení všech opatření 0% (0/464) 9% gravidní s vysokou hladinou CD4+ a nízkou VL (6-10000 kopií) pouze mono AZT - BHIVA 95% HIV+ žen odhaleno před porodem
Situace v USA 1999-2001 392 dětí (CDC) 2003-2004 pouze 117 dětí (Patterson et al.) N.Carolina - testování v I. trimestru (ELISA, RNA assay) + ve 3.trimestru před 36. týdnem v rozvinutých zemích 95% redukce MTCT od 90 s do současnosti
Nezbytná opatření 1, užívání ARV v graviditě, zahájení podávání po I. trimestru (monoterapie AZT redukuje riziko transplacentárního přenosu z 25 na 8% - Connor et al., 3-kombinace ARV snižuje riziko na méně než 1% - Cooper et al.) 2, elektivní císařský řez ve 38. týdnu gravidity (během porodu AZT i.v. do doby přerušení pupečníku) minimalizuje riziko přenosu o 50% (N Eng J Med 1999)
Nezbytná opatření 3, ARV profylaxe novorozenci (AZT v monoterapii po dobu 6 týdnů (2mg/kg a dávku) sirup 0,2ml/kg každých 6 hodin, zahájení terapie co nejdříve po porodu, ne později jak 12h), snižuje riziko až o 50% Wade et al. 4, zákaz kojení (kojení zvyšuje riziko infekce o 9-15%)
Rizikové faktory Townsend et al.: gravidita bez ARV AHI u matky v graviditě děvčátka (OR 1,91) nedonošenci (porod před 32. týdnem) detekovatelná VL v graviditě způsob porodu (OR 1,82)
ARV v graviditě neexistuje dostatek dat jednoznačná teratogenní toxicita EFV toxicita u zvířat RAL, TIP, LPV, IND, FSM, NEV, DEL, AZT, ZAL, d4t, 3TC, ABC shodný virový efekt NNRTI + PI
Diagnostika HIV pozitivity Bulterys et al.: rutinní testování gravidních (v I. a III. trimestru) rapid testy: (od 2002 nepodléhá inform. souhlasu - CDC) - sensitivita 100% - specificita 99,9% - pozitivní prediktivní hodnota 90% opt-out consent (CDC doporučení v případě nesouhlasu) testování protilátek dětí ve 12-18 měs. (EIA)
Úskalí a doporučení testování v časné prenatální péči (ELISA) může být falešně negativní (asymptomatické, nebo nespecifické symptomatické onemocnění) u rizikových jedinců kromě negativní ELISA doplnit i RNA assay
PEP + PrEP Postexpoziční profylaxe Pre-expoziční profylaxe
PEP 1985-2001 v USA pouze 57 infikovaných zdravotníků (CDC) ve stejném období v ČR 0 osob významný faktor je výška virová nálože HIV (OR 6,2), naproti nízká nebo nedekovatelná VL nevylučuje infekci window of opportunity 0-72hod. na APC za 24hod, v reg. LU za 48-72hod měřitelná virémie za 5 dní
PEP u HIV+ matky nasazení PEP do 48hod u dítěte 65% eff (IAS) raději kombinace než monoterapie 28 dní trvání (animal studies) i.v. expozice makaků SIV s následnou 28 denní PEP 0% infekce- Tsai et al.) zahájení doporučováno většinou do 72hod., stát NY do 36 hodin
ARV PEP 2 NRTI (dříve AZT+3TC), dnes spíše TDF+FTC 3. spíše PI než NNRTI (hlavně u více rizikových) užití entry inh. + integrase inh. s výhodou (i u multi rezistentních) zatím pouze 3 případy MAR (Mechai et al.) + 2 případy RAL (Siegal et al.)
Riziko přenosu (CDC) krevní transfúze i.v. sdílení injekční jehly receptivní anální styk perkut. poranění jehlou recept. vaginalní styk insertivní anální styk insertivní vaginální styk receptivní orální styk insertivní orální styk 90% 0,67% 0,5% 0,3% 0,1% 0,065% 0,05% 0,01% 0,005%
Nenasazovat npep (CDC) epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s porušenou integritou moči, nosním sekretům, slinám, potu nebo slzám, pokud nejsou kontaminovány krví u HIV+ osob nebo suspektních z HIV infekce u ostatních v době delší 72hod.
Nasazovat npep (CDC) epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s porušenou integritou krvi, semenu, vaginálnímu sekretu, rektálnímu sekretu, mateřskému mléku či jiným sekretům kontaminovaných krví u HIV+ u zdrojových osob susp. z HIV+ individuální posouzení
Preepoziční profylaxe shodný princip jako u PEP místo zásahu: teoreticky kdekoliv v cyklu viru (kterákoliv z lékových skupin především RTI, integrázové inhibitory) nejvíce prací s TDF, méně FTC pouze 7% pacientů slyšelo o PrEP od svých lékařů (Liu et al.)
PrEP přínosy a nároky snížení rizika akvizice infekce snížení rizika přenosu na druhé osoby vysoká efektivita vysoká genetická bariéra přijatelná cena přijatelné schéma dobrá tolerabilita rizika???
Společenský postoj k HIV přetrvává stigmatizace X menší zdravotní hrozba (účinná léčba) více jak 25 let stará novinka nárůst počtu STI v ČR
Další pohlavně přenosné choroby chlamydiové infekce lidské herpetické viry (HSV 1,2) lidské papilloma viry (HPV) syfilis (lues) kapavka (gonorhea) virová hepatitida typu B virová hepatitida typu C
Problematika koinfekcí shodný způsob přenosu rizikové osoby podobné (překrývající se) příznaky možný bezpříznakový průběh STI zvyšuje riziko přenosu další STI
Nejčastější (lékařské) chyby nezahrnutí STI do dif. dg. podceňování anamnézy (rizikové osoby) nedostatečná diagnostika léčba (i efektivní) bez diagnostiky nedostatečná edukace (prevence)!!!!!!
děkuji za pozornost