Ultrazvukové vyšetření ledvin v dětském věku

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod Martina Haláčová Ultrazvukové vyšetření ledvin v dětském věku Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Lenka Bakaj Zbrožková Olomouc 2012

ANOTACE Název práce: Ultrazvukové vyšetření ledvin v dětském věku Název práce v AJ: The Ultrasound Examination of a Young Children Kidneys Datum zadání: 2012-01-16 Datum odevzdání: 2012-05-11 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Haláčová Martina Vedoucí práce: MUDr. Lenka Bakaj Zbrožková Oponent práce: MUDr. Kamila Michálková Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se věnuje odpovědí na zkoumaný problém: Jaké byly publikovány poznatky o ultrazvukovém vyšetření ledvin v dětském věku? Cílem práce bylo za 1. předložit poznatky, které byly publikovány v metodice ultrazvukového vyšetření ledvin v dětském věku. 2. cílem bylo shrnout poznatky o normálním nálezu ledviny a 3. cílem předložit informace o patologických

nálezech na ledvinách. Odborné informace byly dohledány v periodikách BMČ, Medline a ve vyhledávačích Google scholar a PubMed, dále v odborných knihách za vyhledávací období od roku 1995 do roku 2010. Abstrakt v AJ : The bachelor s thesis is aimed to clarify the scrutinised issue: What data have been published on the topic of the ultrasound examination of a young children kidneys? The first aim was to introduce the data having been published in the methodology of the ultrasound examination of the children kidneys, the second goal, to expose the normal kidney findings, while the third objective reclined in bringing forward the pathological kidney findings data. The scientific pieces of knowledge were tracked for in the database of the BMČ, the Medline, the Google scholar and PubMed browsers, covering the time period from the year 1995 to 2010, so as in the other specialized books. Klíčová slova v ČJ: Ultrazvuk, vyšetření, ledviny, dítě, normální nález ledviny, patologie ledvin Klíčová slova v AJ: Ultrasound, examination, kidney, children, normal kidney findings, kidney pathology Rozsah: 36 str.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 11. 5. 2012 ------------------------ podpis

Děkuji MUDr. Lence Bakaj Zbrožkové za odborné vedení bakalářské práce.

OBSAH ÚVOD 7 1 ULTRAZVUK obecně..9 2 METODIKA UZ VYŠETŘENÍ LEDVIN...13 3 ULTRAZVUK LEDVIN 15 3.1 Normální nález ledviny..15 3.2 Anatomie ledvin.16 3.3 Normální hodnoty ledvin...18 4 PATOLOGICKÉ NÁLEZY LEDVIN..20 4.1 Záněty 20 4.2 Nefrotický syndrom...22 4.3 Hydronefróza.23 4.4 Nefrokalcinóza...24 4.5 Cystická onemocnění ledvin..25 4.6 Nádory...28 ZÁVĚR.30 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...31 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ....34 SEZNAM OBRÁZKŮ.....35 SEZNAM TABULEK.. 36

ÚVOD Bakalářská práce je věnována problematice ultrazvukového vyšetření ledvin v dětském věku. Cílem je vysvětlit problematiku a metodiku ultrazvukového vyšetření ledvin u dětí s normálním a patologickým nálezem na ledvinách. Téma jsem si vybrala na základě snadné dostupnosti této vyšetřovací metody a především pro funkčnost ledvin, které hrají významnou roli jak dětském tak i dospělém věku. Ultrasonografie je důležitá neinvazivní metoda, je snadno dostupná a nízká na náklady. Neobsahuje žádný svazek záření, což je výhodné především při vyšetření dětí, z tohoto důvodu můžeme vyšetření kdykoli zopakovat. Zatím nebyly prokázány žádné nežádoucí účinky na organismus. 7

CÍLE PRÁCE Bakalářská práce se věnuje problému s formulací: Jaké byly publikovány poznatky o ultrazvukovém vyšetření ledvin u dětí v českých, slovenských a anglických periodikách? Pro účely práce byly formulovány tyto cíle: Cíl 1. Předložit poznatky, které byly dohledány v českém, slovenském a anglickém jazyce o metodice při vyšetření ledvin ultrazvukem v dětském věku. Cíl 2. Shrnout poznatky, které byly opublikovány v českém, slovenském a anglickém jazyce o normálním nálezu ledviny při vyšetření. Cíl 3. Předložit informace, které byly dohledány v českém, slovenském a anglickém jazyce o patologickém nálezu při vyšetření. 8

1 ULTRAZVUK obecně Ultrazvuk je podélné mechanické vlnění, jehož nositelem jsou částice prostředí molekuly. Podle frekvence se rozlišuje zvukové vlnění na infrazvuk, slyšitelný zvuk a ultrazvuk, který má frekvenci vyšší než 20 khz. Jednotkou pro frekvenci je Hertz, který má rozměr, tj. jeden kmit za sekundu. V diagnostice se používají frekvence 2 15 MHz (Adámek, 2010, s. 258). Pojmy: Piezoelektrický krystal je zdrojem i přijímačem ultrazvukového vlnění, který působením střídavého proudu deformuje svůj tvar. Opačný princip se využívá k zachycení odrazů = ech. Tyto krystaly jsou uloženy v sondě, která může být různé konstrukce. Rozlišujeme sondy sektorové, lineární a konvexní. Nejčastěji se používá sonda sektorová. A-mode tato metoda je založena na amplitudové modulaci signálu. Jednotlivá echa, která jsou zaznamenaná ultrazvukovou sondou, jsou zobrazena na monitoru jako impulzy na časové ose. Toto zobrazení považujeme za jednorozměrné. Metoda byla jedním z prvních využití ultrazvuku v medicíně při měření vzdálenosti optického rozhraní v oku. B-mode patří mezi nejčastější typy používaného ultrazvukového záznamu. Při tomto obrazu vzniká zachycení velkého množství vedle sebe umístěných obrazů, kterým je přiřazen na monitoru příslušný stupeň šedi podle intenzity obrazu. Při popisu obrazu používáme termíny, které charakterizují daný stupeň šedi. Jsou to: hyperechogenní s vysokou echogenitou, na obraze jsou světlejší a patří sem tkáně s více rozhraními, izoechogenní mají stejnou echogenitu, hypoechogenní s nízkou echogenitou, na obraze se objevují tmavší a patří sem 9

homogenní tkáně, a anechogenní bez vnitřních ech, na obraze jsou černé a řadíme sem např. tekutinu. 2D zobrazení je dvourozměrné zobrazení obrazu řezu měkkými tkáněmi těla. Rovina řezu je jednoznačně vymezena tvarem ultrazvukového pole a je dána zvoleným typem sondy. 3D zobrazení tento způsob vyžaduje použití speciálního typu sondy, která je schopna generovat trojrozměrné UZ pole, tj. klasické 2D UZ pole je rozvinuto do prostoru. Výsledný 3D obraz je počítačově rekonstruován z jednotlivých 2D řezů (Navrátil, 2005, s. 394). Akustický stín je oblast, kam neprošlo žádné vlnění. Je dán silným echem, které znamená přítomnost kosti, kamene nebo plynu (Nekula a kol. 2005, s. 16). Dopplerovská technika používá se při ní Dopplerova jevu (jsou to změny frekvence mechanického vlnění při odrazu od pohybujícího se obrazu), který slouží k zobrazení toku krve a vaskularizace tkání. Rozeznáváme dva typy Dopplerovského záznamu spektrální a barevný. Spektrální záznam vyjadřuje závislost rychlosti toku na čase. Umožňuje přesnou kvantifikaci a charakteristiku průtokových parametrů v cévě. Výsledkem je křivka toku. Barevné zobrazení je rychlé orientační zobrazení cévy včetně směru toku a semikvantitativně i rychlosti toku v reálném čase. Při tomto zobrazení jsou charakteristické dvě barvy: červená udává směr toku k sondě, a modrá udává směr toku od sondy (Adámek, 2010, s. 257). Duplexní metoda je to kombinace 2D dynamického zobrazení a impulzního dopplerovského měření rychlosti. 10

Triplexní metoda kombinace B-zobrazení s barevným a spektrálním dopplerovským modulem (Hrazdira, 2003, s. 12). Fyzikální principy Šíření energie ultrazvuku se šíří prostředím ve formě vlnění, které může být podélné nebo příčné. Podélné vlnění se šíří ve všech skupenstvích. Příčné šíření nalézáme pouze na povrchu kapalin a v pevných látkách. Ultrazvukové vlnění využívá podélného vlnění o frekvencích Hz. Vlnění je definováno frekvencí, vlnovou délkou a rychlostí šíření. Vlnění se odráží na rozhraní dvou prostředí, která se liší akustickou impedancí. Rychlost rychlost šíření ultrazvuku v biologické tkáni závisí na vlastnostech prostředí (na modulu pružnosti a hustotě). V měkkých tkáních je rychlost kolem 1 500 m/s, což je rychlost šíření ve vodě (Navrátil, 2005, s. 390). Akustická impedance charakteristická veličina prostředí, která ovlivňuje velikost odrazu akustické energie při dopadu zvukové vlny na rozhraní prostředí o různé akustice. Aby nedošlo k impedančnímu přizpůsobení, musí se na povrch těla nanést gel, který má podobnou akustickou impedanci. Bez nanesení gelu by došlo v místě kontaktu se sondou a povrchem těla ke vzduchové vrstvě, která má menší impedanci než u kůže. Dochází tudíž k velkým odrazům na rozhraní vzduch kůže. Proto je obtížné zobrazení plic nebo struktury kryté kostí (Hálek, 2002, s. 155). 11

Rozlišovací schopnost je dána minimální vzdáleností mezi dvěma objekty, které se zobrazí odděleně, bez splývání. U vyšší frekvence je rozlišovací schopnost větší, klesá průnikem ultrazvuku tkáněmi. U sond s vyšším kmitočtem lze dosáhnout hloubky jen několika centimetrů (Švecová, 2010, s. 10). 12

2 METODIKA UZ VYŠETŘENÍ LEDVIN Ultrasonografie je důležitá neinvazivní vyšetřovací metoda při zobrazování ledvin v dětském věku. Tato metoda je velmi dobře dostupná a nízká na náklady (Adámek, 2010, s. 257). Vyšetřuje se sektorovou sondou o frekvenci 7,5 MHz nebo 5 MHz v sagitálních a transverzálních rovinách. Vyšetření se provádí nalačno, vleže na zádech, na břiše a na obou bocích. Při ultrasonografii hodnotíme uložení ledvin, měříme velikost ledvin, šířku parenchymu a určujeme šířku dutých systémů. Při použití dopplerovského měření je možno určit prokrvení ledvin a průtok krve renálními cévami. Indikací pro vyšetření je především diagnostika dilatace dutého systému ledvin a diagnostika patologických formací v ledvinách jako například solidních tumorů, abscesů nebo cyst. Ultrasonografie poskytuje významnou pomoc i v diagnostice akutních a chronických zánětů ledvin. (Hořejš, 1998, s. 201). Vlastní vyšetření Ledviny jsou součástí ultrazvukového vyšetření celé břišní dutiny. Při vyšetřování dutiny břišní u dětí používáme konvexní sondu nebo vysokofrekvenční lineární sondu. Vyšetřují se játra, žlučník, žlučovody, slinivka břišní, slezina, ledviny, močový měchýř a velké cévy. Důležité na vyšetření je hledání volné tekutiny. Před samotným vyšetřením novorozence si lékař musí umýt ruce. Poté se vyčistí snímač. Na snímač naneseme jen malé množství kontaktního gelu, protože by dítě chladilo na břiše a mohlo by dojít během několika vteřin ke zhroucení. Pozorování se provede velmi rychle, jak je to jen možné. Tlak na snímači se nepoužívá. Požádáme o pomoc v případě pohybu dítěte, aby se dítě zabavilo (Swanepoel, Ismail et al., 2010, s. 54). Vyšetření ledvin u novorozence provedeme nejdříve na zádech, aby byl vyšetřen močový měchýř, který by měl být naplněný. Často dochází k jeho vyprázdnění během 13

vyšetření. Teprve potom otočíme novorozence na břicho a prohlížíme z dorzálního přístupu obě ledviny podélně a příčně sondou 5-8 MHz. U starších dětí je výhodnější přístup transhepatální dorzální nebo laterodorzální. Při vyšetření dáváme potom přednost sondě s frekvencí 5 MHz. Močový měchýř se u novorozence vyšetřuje nejlépe suprapubicky v příčném a podélném řezu. Věnujeme zvýšenou pozornost vrcholu měchýře, abychom nepřehlédli hypoechogenní kanálek mezi pupkem a stěnou měchýře na ventrální břišní stěně (Hofer, 2005, s. 96). Důležitá je správná stranová orientace. Levý okraj sondy musí odpovídat levé straně obrazovky. Akustické řezy se provádějí ve třech hlavních směrech: podélném, příčném a šikmém. Podélné řezy jsou ve frontální nebo sagitální rovině. Rovinu a směr řezu vždy uvedeme v popisu vyšetření. Průřezový charakter řezu vyžaduje dobrou topograficko-anatomickou orientaci. Proto musíme znát dvě hlavní zásady: 1. U příčného řezu se pravá strana vyšetřované oblasti zobrazuje na levé straně obrazovky. 2. U podélného řezu se na levé straně obrazovky zobrazuje kraniální strana vyšetřované oblasti (Hrazdira, 2003, s. 27). 14

3 ULTRAZVUK LEDVIN 3.1 Normální nález ledviny V podélném řezu má ledvina tvar ovoidu nebo elipsy. Na okrajích je parenchymová ledvina hypoechogenní, uvnitř má hyperechogenní zónu, kterou tvoří tuk, vazivová tkáň, pánvička a cévy. Vrcholy pyramid, které nasedají na centrální echokomplex, jsou hypoechogenní až anechogenní, kulaté, neostré ohraničené okrsky, velké až 1 cm. Proto jsou hranice mezi parenchymem a centrálním echokomplexem nepravidelné. Na příčném řezu má ledvina tvar půlkruhu, v oblasti hilu se jeví tvar podkovy mediálně otevřené. Okraje jsou tvořené parenchymem, vnitřní část tvoří echokomplex. Na pólech vidíme kulatou zónu hypoechogenního parenchymu. V hilu můžeme vidět i cévy. Vnější hypoechogenní zóna parenchymu bývá velká 1,3 1,5 cm, s věkem se postupně zmenšuje. Poměr parenchymu z obou stran k centrálnímu echokomplexu je v 1,7 2 : 1. Mediálně od obou ledvin je m. psoas, který se zobrazuje jako trojúhelník po obou stranách zad. Novorozenci mají ve srovnání s dospělými difuzně vyšší echogenitu parenchymu ledviny nezvýrazněným kontrastem hypoechogenních pyramid ve dřeni. Tvar pyramid je u dětí trojúhelníkový, u dospělých se jeví spíše kulatý tvar pyramid. Hyperechogenní centrální komplex je vytvořený nejprve kruhovitě a tence, rozšiřuje se s věkem. Dochází k tomu díky nahromadění tuku mezi cévami a vývodnými močovými cestami. Proto u novorozenců vidíme lépe anechogenní pánvičku, která může mít šíři až do 5 mm. Typickým nálezem v dětském věku je i tzv. slezinný hrb. Je to zesílení levostranného parenchymu v úrovni dolního pólu sleziny. Dále hyperplastické Bertinské kolumny mohou jako hypoechogenní parenchymové můstky zasahovat napříč centrem ledviny a vytvářejí zdvojení systémů ledviny (Kováč, 1995, s. 161). 15

Obr. 1: UZ obraz normální ledviny v longitudinálním zobrazení 3.2 Anatomie ledvin Ledviny jsou párovým orgánem. Mají charakteristický tvar, který se přirovnává fazolovému bobu. Nacházejí se v retroperitoneálním prostoru, uloženy ve výši obratlů Th12 až L2-L3. Pravá ledvina bývá asi o polovinu výšky obratle níže než levá. Je to dáno velkým objemem jater. Ledvina v dospělém věku je dlouhá 10 12 cm, široká 5 6 cm, její tloušťka je 3,5 4 cm a váží až 170 g. Ledviny novorozence jsou dlouhé přibližně 4,5 cm, široké 2,5 cm a tlusté jsou přibližně jako u dospělého člověka. Na ledvině rozeznáváme přední plochu, která je vyklenutá, zadní oploštělou plochu, zaoblený horní a dolní pól, ledvinnou branku, která je místem vstupu a výstupu cév. Povrch ledviny kryje tenké vazivové pouzdro capsula fibrosa. Na řezu se rozlišuje kůra ledviny, která je světlejší, s hnědým nádechem, mírně zrnitá, a dřeň ledviny, která je tmavší, s žíhanou kresbou. Součástí jsou ledvinné pyramidy, které mají kuželovitý tvar a 16

obsahují až 20 pyramid. Zaoblené hrbolky pyramid se označují jako ledvinné papily a vyčnívají do hilu ledviny. Na ledvinné papily nasedají ledvinné kalichy, které přijímají moč z nitra ledviny. Další součástí ledviny je ledvinná pánvička, která přejímá moč z kalichů a předává ji do močovodu. Základní stavební a funkční jednotkou je nefron. Na kraniální póly ledvin nasedá pravá a levá nadledvina. Zadní strana ledviny je od retroperitonea oddělena svým tukovým pouzdrem. Přední plocha se stýká s orgány dutiny břišní pomocí tukového pouzdra a nástěnného peritonea. Ledviny jsou zásobovány cévami arteria renalis dextra a sinistra, které odstupují z břišní aorty. Pravá arterie je o něco níže a je delší, levá je výše a je kratší. Odtok krve z ledvin je zajištěn renálními žílami vena renalis dextra a sinistra, které se vlévají do vena cava inferior (Čihák, 2011, s. 227 230). Obr. 2: Anatomický obraz ledviny 17

3.3 Normální hodnoty ledvin Tabulka 1: Dinkelova tabulka Je to vztah délky ledviny k výšce těla dítěte. Délka těla (cm) 2SD + 2SD Novorozenci 3,40 4,16 4,92 < 55 3,00 4,35 5,83 55 70 3,60 5,00 6,40 71 85 4,50 5,90 7,30 86 100 5,30 6,60 7,90 101 110 5,85 7,10 8,35 111 120 6,35 7,65 8,95 121 130 6,90 8,20 9,50 131 140 7,40 8,70 10,00 141 150 7,90 9,25 10,60 >150 8,60 9,95 11,30 Obr. 3: Dinkelova tabulka pravé a levé ledviny 18

Tabulka 2: Šíře pánvičky u novorozenců Normální Nutná kontrola Patologická dilatace do 5 mm 5 10 mm nad 10 mm (Matthias, 2005, s. 107) Šířku ledvinné pánvičky hodnotíme v transverzální rovině a měříme ji jednak intrarenálně (hodnota APIR) a pokud se pánvička vyklenuje zevně, tak i extrarenálně (hodnota APER). APIR vyjadřuje tedy předozadní intrarenální šíři ledvinné pánvičky. APIR < 5 mm neprovádí se žádné zvláštní opatření APIR 5 mm, < 10 mm provádí se ultrazvukové vyšetření ledvin po 1 2 měsících APIR 10 mm dochází k podrobnému vyšetření ledvin s vyšetřením pediatrického radiologa, další diagnostický a terapeutický individuální postup s dozorem pediatrického nefrologa (Hálek, Michálková a kol., 2010, s. 281) Obr. 4: Posouzení dutého systému: a) měření ledvinné pánvičky APIR (e) a APER (d), b) měření šířky parenchymu a) b) 19

4 PATOLOGICKÉ NÁLEZY LEDVIN Indikací pro ultrazvukové vyšetření ledvin je především diagnostika dilatovaného dutého systému a dalších patologických formací jako například solidních tumorů, abscesů nebo cyst. Ultrasonografie poskytuje významnou pomoc i v diagnostice akutních a chronických zánětů ledvin (Hořejš, 1998, s. 201). Onemocnění ledvin můžeme třídit podle nejrůznějších kritérií, a to na onemocnění vrozená, dědičná nebo získaná. Dále podle souvislostí se mohou nemoci ledvin dělit na primární, které se týkají pouze ledvin, a sekundární, kdy je onemocnění ledvin jedním z projevů jiného onemocnění. Do skupiny sekundárního postižení ledviny patří například diabetická nefropatie. U každého dítěte, které má podezření na onemocnění ledvin, se provádí sonografické vyšetření (Hříbal, 2004, s. 86). 4.1 Záněty Akutní pyelonefritida Jde o nejtěžší typ infekcí močových cest u dětí. Nejčastěji způsobuje reverzibilní změny, ovšem někdy může vést i k ireverzibilnímu postižení ledviny. U mladších dětí je vyšší riziko trvalého poškození ledvin se vznikem jizev renálního parenchymu. Vysokým rizikem trvalých následků jsou ohroženy zejména děti s vrozenými dysplastickými a hypoplastickými anomáliemi urotraktu, vezikoureterálním refluxem a obstrukčními uropatiemi. Mezi další rizika patří nebezpečí opakovaných recidiv (Kolský, 2007, s. 361). Akutní pyelonefritida je febrilní uroinfekce s pozitivním laboratorním nálezem. U dětí do 12 let věku je infekce močových cest způsobena nejčastěji anomálií močových cest poruchou funkce dolních močových cest, vezikoureterálním refluxem a obstrukční uropatií. U dětí staršího věku se setkáváme spíše s nekomplikovanou uroinfekcí. V České republice přetrvává klasický přístup k léčbě akutní 20

pyelonefritidy. Novorozenci a kojenci by měli být léčeni parenterálně podanými antibiotiky. Nejčastěji se podávají antibiotika cefalosporiny 2. nebo 3. generace. Jestliže je léčba zahájena co nejdříve, vzniká menší riziko postpyelonefritických jizev (Dítě, 2010, s. 96). Diagnostika u akutní pyelonefritidy se skládá z anamnézy, laboratorního a fyzikálního vyšetření, ze zobrazovacích metod je první volbou ultrazvukové vyšetření (Havránek, 2006, s. 205). U některých dětí můžeme při akutní pyelonefritidě pozorovat zvětšení a prosáknutí ledviny. Dilatace kalichopánvičkového systému je známkou obstrukce v horních močových cestách na úrovni pyeloureterálního přechodu. U dětí s obtížemi, kde přetrvávají horečka a bolesti, je nezbytné pátrat po ledvinném abscesu (Dítě, 2010, s. 95). Obr. 5: Akutní pyelonefritida s tvořícím se abscesovým ložiskem Chronická pyelonefritida Onemocnění probíhá jako při chronické intersticiální nefritidě s fokální destrukcí parenchymu a částečným zánikem glomerulů. Etiologické faktory je často obtížné určit. Častou příčinou bývá obstrukce močových cest, která vznikla v dětství. Onemocnění může trvat řadu let a být zcela asymptomatické nebo se může projevovat jako akutní zánět. Ledviny vypadají v ultrazvukovém obraze 21

svraštělé, parenchym je zvýšeně echogenní a kalichy jsou kyjovité. Léčba je obdobná jako při akutní pyelonefritidě. Po zvládnutí akutní infekce je vhodné pokračovat dlouhodobou zajišťovací terapií malými dávkami chemoterapeutik (Tesař et al., 2003, s. 61). 4.2 Nefrotický syndrom Nefrotický syndrom je zejména u dětí charakterizován významnou proteinurií, hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hyperlipidémií. Syndrom se projevuje vždy v kombinaci s dalšími chorobami. Jeho výskyt je především u dětí se zánětlivým onemocněním. Může to být akutní pyelonefritida, proliferativní glomerulonefritida atd. U některých nemocných může být nefrotický syndrom terapeuticky neovlivnitelný a může trvat i několik let. Při sonografickém vyšetření se posuzuje morfologie ledvin, stav parenchymu a kalichopánvičkový systém. Dále se hodnotí pyeloureterální přechod, šíře stěny pánvičky, šíře ureteru a ložiskové změny parenchymu ledviny. Velikost ledvin se měří ve třech rovinách. V černobílé stupnici se echo zobrazuje podle své intenzity v 16 stupních. Tmavá až černá jako hypoechogenní a světlá až bílá jako hyperechogenní. Tato stupnice šedi tvoří základ k rozpoznání vnitřní struktury tkáně, která závisí na obsahu tekutiny, kolagenu a tuku. Při hodnocení echotextury se vychází z možnosti srovnání parenchymu u pravé ledviny s přilehlou částí jater, u levé ledviny s parenchymem sleziny. Ledvina s difuzní lézí mírného, středního a vyššího stupně se při ledvinném selhání zobrazí ve škále šedi až ke zcela bílému zbarvení. Patologickým korelátem změny echotextury je makroskopicky patrný edém ledviny, dále zduření a hojné tečkovité hemoragie v bledé a prosáklé kůře. Mikroskopicky je patrné zvětšení glomerulů, bílkovinné sraženiny v Bowmanově pouzdře a dále v oblasti kanálků. Intersticium je překrvené až edematózní. Všechny tyto zmíněné procesy tvoří patologický substrát pro změny prokázané zobrazovacími metodami, tj. změna echogenity, echotextury a velikosti ledviny. Dítě, které přichází s nefrotickým syndromem, má typický klinický obraz. Jedná 22

se o celkový edém renálního typu, nejnápadnější v oblasti obličeje, očí a víček. Krevní tlak nemocného bývá zvetšený a množství vylučované moči je naopak sníženo (Hříbal, 2004, s. 86 88). 4.3 Hydronefróza Hydronefróza je abnormální rozšíření ledvinné pánvičky, které je spojené s městnáním moče. Příčinami dilatace ledvinné pánvičky může být stenóza pyeloureterálního přechodu, komprese pyeloureterálního přechodu nadpočetnou renální cévou, vysoký odstup močovodu z ledvinné pánvičky nebo komprese jizevnatými pruhy. Podle příčiny může být hydronefróza obstrukční nebo funkční. Obstrukční hydronefróza je vyvolaná mechanickou překážkou v pyeloureterálním přechodu. Funkční hydronefróza je způsobena ochablostí ledvinné pánvičky a poruchou šíření peristaltické vlny. Pokud není hydronefróza odhalena prenatálně nebo postnatálně při screeningovém vyšetření nebo náhodném vyšetření, tak zůstává dlouhou dobu asymptomatická. Nejčastěji se projevuje náhodným pobolíváním v boku. Diagnóza spočívá v ultrazvukovém vyšetření, urografii nebo v počítačové tomografii. Důležité je rozlišit, o jaký typ hydronefrózy jde. K tomu nám napomáhají tzv. wash-out (vymývací) testy. Provádějí se v kombinaci s vylučovací urografií, DTPA nefrografií a ultrasonografií ledvin. Obr. 6: Hydronefróza: a) longitudinální zobrazení, b) transverzální zobrazení a) b) 23

Ureterokéla Ureterokéla je balonovité vyklenutí sliznice ureteru do močového měchýře, na jehož vrcholu je bodovité ústí močovodu. Nejčastěji se vyskytuje u ureter duplex a postihuje distální ústí, které leží ektopicky. Ureterokéla se řadí mezi obstrukční uropatie a má za následek vznik sekundárního megaureteru. U zdvojeného ureteru je ureterokélou postižen častěji močovod drenující horní segment ledviny, který ústí do močového měchýře blíže k hrdlu. Malá ureterokéla probíhá asymptomaticky. Větší ureterokéla může být výtokovou překážkou nebo může naléhat na druhostranné ústí (Dvořáček, 2000, s. 79 83). Obr. 7: Ureterokéla levého močovodu 4.4 Nefrokalcinóza Onemocnění je charakterizováno zvýšeným ukládání vápníku v tubulech, tubulárním epitelu a intersticiu. Rozlišujeme medulární (cca 95 %), kortikální (5 %) a smíšenou formu. Toto onemocnění je typické především pro dětský věk. Nejvíce ohroženou skupinou jsou předčasně narozené děti. Ze studií bylo zjištěno, že nejvíce jsou ohroženy děti s malou hmotností při narození (pod 1,5 kg) a délkou gestace menší než 32 týdnů. Toto onemocnění bývá hlavně v dětském věku delší dobu asymptomatické. Většinou je diagnostikováno náhodně 24

při ultrazvukovém vyšetření dutiny břišní z jiných důvodů. Za první příznaky nefrokalcinózy jsou považovány bolesti břicha a přítomnost hematurie (Hoppe, 2010, s. 405). Obr. 8: Nefrokalcinóza v podélném zobrazení 4.5 Cystická onemocnění ledvin Polycystické onemocnění ledvin je skupina monogenních poruch, které mají za následek rozvoj renálních cyst. Mezi nejčastější typy patří: multicystická dysplazie ledvin, autozomálně recesivní (ARPKD), autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (ADPKD). Multicystická dysplazie ledvin Multicystická dysplazie ledviny je nejčastější cystická změna ledvin u dětí. Většinou je postižena jen jedna ledvina, častěji levostranná. Někdy může být postižená i část druhé ledviny, při kompletním postižení obou ledvin bývá stav neslučitelný se životem. Onemocnění postihuje častěji chlapce. Tato forma onemocnění má charakteristický makroskopický obraz. Ledvina je tvořena konglomerátem cyst o různé velikosti, ledvinná pánvička většinou chybí a močovod bývá atretický. Klinicky může být multicystická dysplazie ledviny 25

asymptomatická (Dvořáček, 2000, s. 177) nebo se může projevit hmatnou rezistencí v dutině břišní nebo vyklenutím stěny břišní. Ledvina mívá výrazně sníženou funkci nebo je až zcela afunkční. Ultrazvukové vyšetření provádíme většinou z důvodu hledání příčiny vyklenutí stěny břišní. Někdy je nález multicystické dysplazie ledviny jen náhodným nálezem při ultrasonografii prováděné z jiné indikace. Při ultrazvukovém vyšetření nacházíme zvětšenou ledvinu, která je tvořená různě velkým počtem různě velkých cyst, vlastní parenchym ledviny nebývá detekovatelný. Obr. 9: Multicystická dysplazie ledviny Autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin Nemoc se typicky projevuje již v průběhu intrauterinního vývoje nebo v novorozeneckém věku. Postihuje obě ledviny. Při ultrazvukovém vyšetření nacházíme zvětšené a zvýšeně echogenní ledviny. V ledvinách jsou přítomny mnohočetné, drobounké cystičky, nelze dobře diferencovat kortikomedulární rozhranní, ledvina má charakteristický vzhled sůl a pepř. Hlavními příznaky onemocnění ledvin jsou hypertenze a renální insuficience. Nemoc bývá spojena s plicní hypoplazií. Významná část pacientů v novorozeneckém věku umírá, a to především na respirační nebo renální nedostatečnost. Dále může být sdružený i 26

výskyt vrozené jaterní fibrózy, biliární dysgeneze, dilatace intrahepatických žlučovodů, abnormality páteře a končetin. Obr. 10: AR polycystické ledviny Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin ADPKD jsou charakteristické pro dospělý věk. Patří mezi nejčastější dědičné onemocnění ledvin. Nemoc je charakterizována jako velmi progresivní onemocnění, může vést ke chronickému selhání ledvin. Cysty bývají přítomny na obou ledvinách. Dále často nacházíme cysty i v játrech či pankreatu. Mezi typické příznaky nemoci patří bolest v bocích, hematurie, infekce močových cest a hypertenze. Cysty jsou diagnostikovány nejčastěji ultrasonografií a jeví se jako mnohočetné, ostře ohraničené, kulovité či oválné, avaskulární, anechogenní útvary s dorsálním zesílením akustického signálu (Harris, 2009, s. 322). Obr. 11: AD polycystické ledviny 27

4.6 Nádory Ultrazvuk je důležitou vyšetřovací metodou i v diagnostice nádorů ledvin. Hlavní roli hraje vysoká výtěžnost vyšetření, rychlost provedení, dostupnost, neinvazivita a nízké náklady vyšetření. Lze provádět i 3D a 4D zobrazení a pro diagnostiku ložiskových lézí je možno použít harmonické zobrazení. Renální solidní tumory nelze mezi sebou spolehlivě diferencovat, protože vykazují značný překryv ve svých morfologických obrazech (Adámek, 2010, s. 257). Sonografie má vysokou senzitivitu i specifitu pro diagnózu onemocnění ledvin. Tato metoda je schopná odhalit konkrementy a odlišit tekutinové kolekce od solidní nádorové masy. Důležité pro vyšetření je, aby byl zcela naplněn močový měchýř. V dětském věku je chování renálních tumorů odlišné od tumorů ledvin v dospělém věku (Novák, 2006, s. 117). Wilmsův tumor nefroblastom Nefroblastom je nejčastějším nádorem uropoetického traktu u dětí. Největší výskyt se uvádí u dětí pod 6 let (Pernička, 2001, s. 50). Postižení je u obou pohlaví téměř totožné. Častější výskyt tohoto nádoru je na levé straně. Makroskopicky pokud je nádor malý, tak je kulatý až ovoidní a dobře ohraničený. Na rozdíl od neuroblastomu nepřesahuje nefroblastom většinou střední umbilikální čáru. Laterálně uložený nádor může vyklenovat konturu boku. Při extrémně velkých nádorech bývá zvětšené celé břicho. Při ultrazvuku zjistíme výchozí orgán léze, jeho vztah k okolním tkáním, velikost a strukturu. Dále můžeme diagnostikovat i případný nádorový trombus v renální žíle, v dolní duté žíle nebo až v pravé srdeční síni, můžeme zhodnotit přítomnost metastáz v játrech a zvětšené paraaortální lymfatické uzliny (Koutecký, 2001, s. 142). Wilmsův tumor nepoužívá klasickou TNM klasifikaci, ale NWTS klasifikaci, která je dělena na 5 stupňů (Dvořáček, 2000, s. 134). 28

Obr. 12: Wilmsův tumor Benigní nádory ledvin Do benigních nádorů ledvin u dětí řadíme mezoblastický nefrom, fibrom, rabdomyom, lipom, hemangiom, angiomyolipom, leiomyom, lymfangiom. U dětí jsou spíše vzácnými nádory. Rostou pomalu, nebývají velké, a proto jsou většinou klinicky němé (Koutecký, 2001, s. 142). Angiomyolipom je nejčastější mezenchymový nádor ledvin. Na ultrazvuku nalézáme kulovité, dobře ohraničené, hyperechogenní ložisko bez dorsálního akustického stínu. Echogenita je dána přítomností tukové a cévní složky nádoru (Lamla, 2003, s. 92). 29

ZÁVĚR Cílem této práce bylo předložit dohledané poznatky o ultrazvukovém vyšetření ledvin v dětském věku. První kapitola práce předkládá poznatky o ultrazvuku, jeho definici, fyzikálních vlastnostech ultrazvuku, popisuje možnosti volby vyšetření. Druhá kapitola se zabývá metodikou UZ vyšetření ledvin. Nabízí informace o přípravě pacienta před vyšetřením a popisuje jednotlivé kroky při vyšetření. Dozvídáme se z ní, jaká je nejvhodnější poloha pacienta pro vyšetření ledvin, jaký typ sondy a její frekvence se dají použít; mj. že při vyšetření novorozence je typická nejdříve poloha na zádech, kdy je naplněny močový měchýř, teprve pak se dítě otočí na břicho. Třetí kapitola překládá poznatky o normálním nálezu ledvin; podává informace o tvaru ledviny v příčném a podélném zobrazení, velikosti ledviny, šířce a echogenitě parenchymu. Přibližuje, z jakých částí se ledvina skládá a jaké cévy ji zásobují. Konec této kapitoly pojednává o normálních hodnotách ledvin, obsahuje Dinkelovu tabulku, informace o šíři pánvičky u novorozenců. Poslední, čtvrtá kapitola seznamuje s nejčastějšími patologickými nálezy na ledvinách v dětském věku, jak se projevují a jaký mají ultrazvukový obraz. Dočteme se v ní o patologických jednotkách jako například o hydronefróze, zánětlivých onemocněních ledvin nebo o tumorech ledvin. 30

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADÁMEK, Daniel, CIHLÁŘ, Filip, a HOŘEJŠÍ, Lenka. Pokroky ultrasonografie v diagnostice nádorů ledvin. Urologie pro praxi. Ústí nad Labem: Masarykova nemocnice. ISSN 1213-1768. 2010, roč. 11, č. 5, s. 257 261. 2. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada, 2002. 488 s. ISBN 80-247-0143-X. 3. DÍTĚ, Zdeněk. Infekce močových cest z pohledu urologa. Pediatrie pro praxi. Praha: Urologická klinika, 1. LF UK a VNF. ISSN 1213-0494. 2010, roč. 11, č. 2, s. 92 98. 4. DVOŘÁČEK, Jan. Urologie praktického lékaře. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2000. 316 s. ISBN 80-85866-52-8. 5. HÁLEK, Jan, MICHÁLKOVÁ, Kamila, a kol. Diagnostic accuracy of postnatal ultrasound screening for urinary tract abnormalities. Pediatric Nephrology. ISSN 1432-198x. 2010, roč. 25, č. 2, s. 281 287. 6. HÁLEK, Jan, a kol. Biofyzika pro bakaláře. 2. vyd. Olomouc: LF Olomouc, 2002. 213 s. ISBN 80-244-0529-6. 7. HARRIS, Peter, a TORRES, Vicente. Polycystic kidney disease. Mannual review of medicine. 2009, roč. 60, s. 321 337. 8. HAVRÁNEK, Jiří. Některé aspekty v diagnostice a léčbě akutní pyelonefritidy. Pediatrie pro praxi. Praha: Fakultní Thomayerova nemocnice. ISSN 1213-0494. 2006, č. 4, s. 205 206. 31

9. HOFER, Matthias. Kurz sonografie. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 240 s. ISBN 80-247-0956-2. 10. HOPPE, Bernd, a KEPLER, Markus. Diagnostic examination of the child urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatric Nephrology. Berlin: Department of Pediatrics Nephrology. 2010, roč. 25, č. 3, s. 403 413. 11. HRAZDIRA, Ivo. Stručné repetitorium ultrasonografie. Praha: LF Masarykova univerzita. 2003. 112 s. 12. HŘÍBAL, Z., Naše zkušenosti s ultrasonografickým vyšetřením u dětí s nefrotickým syndromem. Česká radiologie. Praha: Fakultní nemocnice Motol. ISSN 1210-7883. 2004, roč. 58, č. 2, s. 86 89. 13. KOLSKÝ, Alexandr, KOLSKÁ, Monika, a kol. Terapie infekcí močových cest u dětí. Pediatrie pro praxi. Praha: Fakultní Thomayerova nemocnice. ISSN 1213-0494. 2007, roč. 8, č. 6, s. 358 362. 14. KOUTECKÝ, Josef. Nádory ledvin dětského věku. Urologie pro praxi. Praha: FN Motol. ISSN 1213-1768. 2001, č. 4, s. 140 144. 15. KOVÁČ, Alexander, a kol. Abdominálna ultrasonografia. 2. vyd. Žilina: Osveta, 1995, 306 s. ISBN 80-217-0469-1. 16. LAMLA, Alexandr, a PERNIČKA, Jaroslav. Benigní nádory ledvin. Urologie pro praxi. Olomouc: FN Olomouc. ISSN 1213-1768. 2003, č. 3, s. 90 93. 17. NAVRÁTIL, Leoš, a ROSINA, Jozef. Medicínská biofyzika. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 524 s. ISBN 80-247-1152-4. 32

18. NEKULA, Josef, HEŘMAN, Miroslav, a VOMÁČKA, Jaroslav. Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 208 s. ISBN 80-244- 1011-7. 19. NOVÁK, Ivo, JANOUŠKOVÁ, Leona, a kol. Tumory močového ústrojí vzácná příčina hematurie u dětí. Urologie pro praxi. Hradec Králové: LF UK, ISSN 1213-1768. 2006, č. 3, s. 117 121. 20. PERNIČKA, Jaroslav. Nádory ledvin část III. Urologie pro praxi. Olomouc: FN Olomouc. ISSN 1213-1768. 2001. č. 1, s. 50. 21. SWANEPOEL. Ultrasound screening in a neonatal unit. Obstetrics and Gynaecology forum. Department of Radiology. 2010. s. 49 54. 22. ŠVECOVÁ, Vladislava. Bakalářská práce. Ostrava: Ostravská univerzita. 2010, s. 54. 23. TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie. 1. vyd. Praha: Galém, 2003. 130 s. ISBN 80-7262-209-9. 24. VYHNÁNEK, Luboš, a kol. Radiodiagnostika kapitoly z klinické praxe. 1. vyd. Praha: Grada, 1998, 486 s. ISBN 80-7169-240-9. 33

SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ 2D dvojrozměrné zobrazení 3D trojrozměrné zobrazení 4D čtyřrozměrné zobrazení a kol. a kolektiv ADPKD autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin AJ anglický jazyk APIR předozadní intrarenální APER předozadní extrarenální ARPKD autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin cm centimetr ČJ český jazyk g gram Hz hertz kg kilogram khz kilohertz L2 2. bederní obratel m. sval m/s metr za sekundu MHz megahertz mm milimetr např. například NWTS National-Wilms -Tumor-Studies s. strana Th12 12. hrudní obratel tj. to je TNM tumor-uzliny-metastáze tzv. takzvaně UZ ultrazvuk 34

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: UZ obraz normální ledviny v longitudinálním zobrazení Obrázek 2: Anatomický obraz ledviny Obrázek 3: Dinkelova tabulka pravá a levé ledviny Obrázek 4: Posuzování dutého systému Obrázek 5: Akutní pyelonefritida s tvořícím se abscesovým ložiskem Obrázek 6: Hydronefróza Obrázek 7: Ureterokéla levého močovodu Obrázek 8: Nefrokalcinóza v podélném zobrazení Obrázek 9: Multicystická dysplazie ledviny Obrázek 10: AR polycystické ledviny Obrázek 11: AD polycystické ledviny Obrázek 12: Wilmsův tumor 35

SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Dinkelova tabulka Tabulka 2: Šíře pánvičky u novorozenců 36