Cyatostomóza u koní Štěpán Bodeček Malí strongylidé zahrnují početnou skupinu střevních helmintů, ke kterým zařazujeme 51 druhů podčeledi Cyathostominae a dalších 11 druhů podčeledí Strongylinae a Gyalocephalinae. Morfologická identifikace jednotlivých druhů malých strongylidů je nesnadná, a proto se vžilo označení pro malé strongylidy podle názvu podčeledi, tj. cyatostomy, a pro onemocnění, které způsobují pak název cyatostomóza. Rozšíření malých strongylidů je celosvětové a u jednotlivých koní jsou pravidlem smíšené infekce několika druhy malých strongylidů. Vývojový cyklus Vývojový cyklus malých strongylidů je přímý (bez mezihostitele). Dospělci produkují vajíčka, která odcházejí z hostitele trusem. Z vajíček se za 48 hodin líhnou larvy, které se dvakrát svlékají v infekční stadium L3. Požitím larev na pastvině dochází k infekci nových hostitelů. Rizikovou skupinu představují zejména ročci na pastvě, zdrojem nákazy jsou dospělí koně vylučující vajíčka v trusu. Larvy se na pastvině kumulují v letních měsících, L3 jsou resistentní na vyschnutí, vajíčka jsou schopna přežít zimu. Velikost dospělců malých strongylidů se pohybuje od 0,5 cm do 2 cm a parazitují v tlustém střevě, přičemž jednotlivé druhy preferují jednotlivé úseky tlustého střeva. Vývoj malých strongylidů je ve srovnání s velkými strongylidy kratší a probíhá pouze v tlustém střevě. Pro koně jsou infekční larvy L3, které se vyvinou z vajíček vylučovaných trusem ve vnějším prostředí. Po pozření L3 larev probíhá další vývoj malých stronyglidů v mukóze a submukóze tlustého střeva, kde se larvy L3 po 6 až 12 dnech svlékají na larvy L4 a následně prodělávají další vývoj ve sliznici tlustého střeva po dobu jednoho až dvou měsíců. Toto období se nazývá histotropní fáze. Po ní se larvy L4 vracejí do lumen tlustého střeva, kde dospívají a po kopulaci samičky začnou vylučovat vajíčka. Doba od pozření infekčních larev L3 po vylučování vajíček trvá u jednotlivých druhů od 6 do 12 týdnů a dospělci mohou přežívat v tlustém střevě až 2,5 roku. Významnou vlastností larev malých strongylidů je schopnost pozastavení vývoje v průběhu histotropní fáze, tzv. hypobióza. Larvy L3 mohou perzistovat ve sliznici tlustého střeva až po dobu tří let a teprve potom pokračují ve vývoji. Fenomén hypobiózy není doposud objasněn. Přepokládá se, že je podmíněn řadou faktorů, mezi které patří infekční dávka, virulence jednotlivých druhů malých strongylidů, sezónní vlivy, imunitní odpověď hostitele a také 9
aplikace anthelmintika. Likvidace dospělců ve střevním lumen po rutinním odčervení je pravděpodobně stimulem, který podnítí uvolnění encystovaných larev. Následné synchronní pokračování vývoje hypobiotických larev je považováno za nejzávažnější příčinu vzniku klinické cyatostomózy. Dospělci malých stronygylidů způsobují epiteliální patologické změny v místech přichycení na sliznici tlustého střeva. Působením enzymů ústního ústrojí dochází k obnažení krevních kapilár v submukóze a uvolňování krve, kterou se dospělci malých stronygylidů živí. Závažnější patologické změny způsobují larvy během histotropní fáze. V submukóze vznikají početné uzlíky o velikosti 0,5 až 5 mm, které jsou obklopeny buňkami zánětlivého infiltrátu kolem jednotlivých larev. Sliznice v okolí uzlíků je atrofická až nekrotická. V případě synchronního vývoje hypobiotických larev a následné migrace larev L4 do lumen tlustého střeva dochází k velmi závažným patologickým změnám, které jsou způsobeny jednak larvami a také masivním uvolněním mediátorů z buněk zánětlivého infiltrátu. Sliznice tlustého střeva je v těchto případech výrazně překrvená a edematózní s četnými krváceninami. Klinické příznaky Cyatostomóza se projevuje mnoha klinickými příznaky, které nemusí být specifické pro parazitární infekci. Je s ní spojováno několik klinických syndromů: A/ Larvální cyatostomóza je způsobena synchronním uvolněním hypobiotických larev ze sliznice. Postihuje převážně mladé koně. Je pro ni typický sezónní výskyt v zimním období v oblastech mírného podnebného pásu a výskyt v letních měsících v oblastech subtropických. Za závažný rizikový faktor je považována aplikace anthelmintika, po které dochází k eliminaci dospělců ze střeva a reaktivaci hypobiotických larev. Tato forma cyatostomózy se projevuje jako akutní průjmové onemocnění přecházející do chronicity. Je provázeno febriliemi, apatií, ztrátou tělesné hmotnosti, intermitentními kolikami a vznikem podkožních edémů na spodině břicha a končetinách. Těžké případy mohou vyústit v dehydrataci, acidobazický rozvrat a endotoxémii s následným úhynem. Trus koní s larvální cyatostomózou obsahuje velké množství larev. Larvy lze někdy uvolnit šetrným seškrábnutím z rektální sliznice při rektálním vyšetření. U některých případů, zejména těch, které byly nedávno ošetřeny antiparazitiky, mohou být larvy obtížně identifikovatelné. B/ Rekurentní průjem se vyskytuje i u starších koní během celého roku, nejčastěji v zimních a jarních měsících. V trusu koní se nachází malý počet larev. 10
C/ Rychlé hubnutí provázené tvorbou podkožních edémů. U této formy se nevyskytuje průjem, nebo nastupuje opožděně za několik dnů až týdnů. V trusu se vyskytují larvy v hojném počtu. Typickým příznakem je hypoalbuminémie, která zodpovídá za vznik otoků na ventrálních partiích těla a na hlavě. D/ Sezónní malátnost se vyskytuje od konce podzimu do prvních jarních měsíců. Hlavními projevy jsou apatie, inapetence, proměnlivá konzistence trusu. Stav se upraví po aplikaci larvicidní dávky anthelmintika. E/ Nespecifické koliky. Význam malých strongylidů v etiologii rekurentních kolik pravděpodobně stoupá. Bylo prokázáno, že v chovech kde se nevyskytují malí strongylidé, je nižší procento výskytu kolik. F/ Cékokolická nebo cékocékalní invaginace. Na základě současného výskytu cékokolické nebo cékocekální invaginace a larvální cyatostomózy u několika koní se usuzuje o příčinné souvislosti mezi těmito patologickými stavy. Jako následek cyatostomózy se mohou vyskytnout i nestrangulační nekrózy stěny tlustého střeva nebo cékální tympanie. Diagnostika Stanovení diagnózy cyatostomózy nemusí být snadné, je zapotřebí postupovat pečlivě a nenechat se zmást často zavádějící symptomatologií. Anamnéza: Význam má období, ve kterém se onemocnění vyskytlo (od konce podzimu do začátku jara), antiparazitární program (četnost aplikací, používaný preparát, výsledky parazitologického vyšetření trusu), působení stresových vlivů (veterinární zákroky, fyzická zátěž, transport, odstav, současně probíhající onemocnění). Nástupu klinických příznaků často předchází rutinní antiparazitární ošetření. Klinické příznaky jsou popsány výše. Nejdůležitější je průjem spojený s hubnutím a otoky a dále intermitentní kolikové příznaky. Hematologické vyšetření. Typické změny jsou leukocytóza (neutrofilie), občas se vyskytuje anemie a eozinofilie. S rozvojem endotoxémie bývá zjišťována toxická granulace neutrofilů. Biochemické vyšetření krevního séra: hypoalbuminémie při níž nemusí být výrazně snížen (zpravidla však bývá) celkový plazmatický protein, neboť je zvýšena hladina gamaglobulinů. Výrazná může být hypokalémie (i nižší než 2 mmol/l), hyponatrémie, hypochlorémie. Častým nálezem je elevace aktivity ALP (alkalické fosfatázy). Stanovení acidobazické rovnováhy. Během průjmů se ztrácí z organismu kromě vody také ionty (K, Na), což vede k rozvoji metabolické acidózy. 11
Koprologické vyšetření: Velmi cenný je makroskopický nález červených larev s délkou do jednoho centimetru v trusu (např. při rektálním vyšetření). Mikroskopicky lze určit, že se jedná o L4 nebo L5 stádium larev malých strongylidů. Bohužel negativní nález larev není důkazem, že se o cyatostomózu nejedná, protože některé formy tohoto onemocnění nejsou spojeny s vylučováním larev v trusu. Nález vajíček v trusu je častý (u dospělých koní) a nemá velký význam. U akutní larvální cyatostomózy jsou ve střevě přítomny jen larvy. Histologické vyšetření rektálního bioptátu je metoda, která může pomoci stanovit diagnózu. Někdy mohou být ve vzorku zachyceny typické změny - edém, infiltrace eozinofily nebo dokonce histotropní fáze larvy. Ve sporných případech může být pro odběr bioptátu využita probatorní laparotomie. Cyatostomózu musíme odlišit od řady jiných onemocnění projevujících se chronickým průjmem. Za chronický se považuje průjem, který trvá déle než měsíc a může trvat měsíce až roky. U dospělých koní bývá spojen s onemocněním céka nebo kolonu (onemocnění tenkých střev se průjmem projeví jen u hříbat). Příčiny a mechanismus průjmu často nejsou známy a diagnóza tak může být stanovena až na základě pitevního nálezu. Někdy se může střídat období průjmu s obdobím relativně normálního trusu. U exsudativních enteropatií s masivní ztrátou bílkovin může vznikat periferní podkožní edém. Chronický průjem vzniká mj. i při následujících nosologických jednotkách: impakce nebo dysfunkce céka, zapískování střevního obsahu, chronické zánětlivé onemocnění střev (CIBD), strongylóza, střevní neoplazie, abdominální absces nebo neoplazie, peritonitida, jaterní onemocnění. Terapie Léčba cyatostomózy se dá rozdělit na antiparazitární (kauzální) a podpůrnou (antiflogistickou a protiprůjmovou). Antiparazitika K léčbě larvální cyatostomózy je důležitá volba anthelmintika a dávky, které mají larvicidní efekt. Z anthelmintik dostupných na našem trhu vykazují nejlepší larvicidní účinek fenbendazol a moxidektin. Fenbendazol sice patří mezi benzimidazolová anthelmintika, na která byla také v našich podmínkách prokázána rezistence, nicméně jeho účinnost při opakované aplikaci larvicidních dávek je, podle literárních údajů i našich zkušeností, dostatečná. Doporučována je dávka 7,5-10mg/kg jednou denně po dobu 5 dní p. o. Kúra může být opakována 3 v 10-denních intervalech (1. - 5. den, 16. - 20. den a 31. - 35. den). 12
Moxidektin v dávce 0,4 mg/kg už při jednorázové aplikaci likviduje většinu encystovaných larev, proto je považován za vhodné terapeutikum. Určitý larvicidní efekt má rovněž ivermektin v dávce 0.2 mg/kg p. o., ale jeho účinnost při jednorázové aplikaci není dostačující. Lze jej však použít v kombinaci s fenbendazolem, kdy aplikace ivermektinu následuje vždy po pětidenní kúře, tj. 6., 21. a 36. den. Kortikosteroidy Jejich terapeutický efekt není zcela objasněn. Patrně spočívá nejen v protizánětlivém účinku, ale taky může mít význam jejich imunosupresivní vliv. Ten patrně omezí rozvoj zánětlivé reakce okolo encystovaných larev, čímž se zmenší jejich ochranná bariéra a jsou přístupnější účinku antiparazitik. Existuje i hypotéza, že navozená imunosuprese urychlí vývoj larev a ty se stanou citlivější k antiparazitikům. Z kortikosteroidů se používají: Infúzní terapie dexametazon 0,1 mg/kg, i.v./i.m, zejména v počáteční fázi léčby prednisolon - 1mg/kg, do odeznění průjmu Cílem je upravit hydratační, acidobazickou a elektrolytovou rovnováhu, případně korigovat hypoalbuminémii. Volba hydratačních roztoků závisí na výsledku laboratorních analýz. Pokud laboratorní vyšetření není k dispozici, preferují se roztoky s obsahem draslíku (Ringerův roztok) před fyziologickým roztokem NaCl. Hypoalbuminemii je nutné řešit aplikací krevní plazmy získané od vhodného dárce. Infúzní terapie musí být nasazena co nejdříve, neboť zabraňuje rozvinutí dehydratace, metabolické acidózy, hypovolemického šoku a následné ztráty pacienta. Protiprůjmová terapie V zahraniční literatuře je uváděn kodein fosfát, který zpomaluje peristaltiku a snižuje sekreci do lumen střeva. U nás není tento terapeutický postup vyzkoušen. Aplikace nesteroidních antiflogistik je vhodná pouze pro potlačení kolikových bolestí. Jejich podávání je však omezené pro možný rozvoj ulcerací ve sliznici žaludku a velkého kolonu. Při hrozící sepsi jsou indikována antibiotika. Preventivní opatření Preventivní opatření vedoucí k omezení výskytu malých strongylidů zahrnují, kromě preventivní aplikace antiparazitik a koprologického vyšetření trusu, řadu úkonů. Doporučuje se pravidelné odklízení trusu z pastvin a výběhů (třikrát týdně), snaha o udržení sucha a čistoty v místě ustájení, zkrmování krmiva ze suchých luk, napájení nezávadnou vodou. Koně se mají vyhánět na pastvu až po oschnutí rosy a vysušení vlhkých luk (popř. trávu z vlhkých 13
či kontaminovaných porostů senážovat). Také se doporučuje střídání pastvin s přežvýkavci, jejich rozdělení na menší celky (oplůtková pastva) a pravidelné stěhování napajedel.. Literatura 1. Mair T. Larval cyathostomosis. In: Mair T., Divers T., Ducharme N., Ed. Manual of Equine Gastroenterology; WB Saunders Company 2002:432-436. 2. Murphy D., Keane M.P., Chandler and Rosalish Goulding. Cyathostome- associated disease in the horse: Investigation and management of four cases. Eq Vet Edu 1997;9:247-252 3. Murray M.J. Treatment of Equine Gastrointestinal Parasites. In: Chuit P., Kuffer A., Montavon S. 8th Congress on Equine Medicine and Surgery. Merial Equine Global Enterprise, Duluth, GA, USA; 2003:P0727. 4. Monahan C. Anthelmintic Control Strategies for Horses. In: Bowman D.D., Ed. Companion and Exotic Animal Parasitology; Department of Veterinary Preventive Medicine, College of Veterinary Medicine, Ohio State University, Columbus, Ohio, USA; 2000: A0309.0500 5. Wintzer H.J, Kraft W. Choroby tráviaceho systému. In: Wintzer H.J., Ed. Choroby koní, sprievodca štůdiom a praxou; H H Bratislava 1997:201-203. 6. Love S.: Parasite-associated gastrointestinal disease. In: Mair T., Divers T., Ducharme N., Ed. Manual of Equine Gastroenterology; WB Saunders Company 2002:53-60. 7. Mair TS, Sutton DG, Love S. Caecocaecal and caecocolic intussusceptions associated with larval cyathostomosis in four young horses. Equine Vet J Suppl 2000;32:77-80. 8. Kabeš R. Diferenciální diagnostika průjmu. In: Gastroenterologie koní. Sborník referátů z IX. výročního semináře ČHS Brno;ČHS, 2001, 31-49. 9. Lyons E.T., Drudge J.H., Sharon C.T.: Larval cyatostomiasis. Veterinary Clinics of North America 2000;16: 501-513. 10. Love S., McKeand J.B. Cyathostomosis: practical issues of treatment and control. Eq Vet Ed1997;9:253-256. 11. Chroust K.: Occurence of anthelmintic resistance in strongylid nematodes of sheep and horses in the Czech Republic. Vet. Med-Czech 2000;45:233-239. 14