Intersticiální plicní proces u nemocné po Tx ledviny MUDr. Peter Kľúčovský ARK FNUSA Brno
Osobní anamnéza Žena ročník 1950 Opak. hosp. na int. Zlín: Hyponatremie - v.s. SIADH při terapii risperidonem. Chron. selhání ledvin na basi v.s. nefrosklerosy, HD od 2002, st.p. transplantaci ledviny 2/2004. Nefrogenní hypertense a anemie. Farmakologická anamnéza Prednison 5, Sandimmune neoral 75, Mycophenolate mofetil 500 Antihyperteziva, statiny, atd
Nynější onemocnění I. 4.5.-20.5. Interní klinika KNTB Zlín pro febrílie nejasné etiologie - pro Enterobacter cloacae v hemokulturách Fortum i.v., v moči Pseudomonas aeruginosa. 20.5. příjem na II. int. Kl. FNUSA pro nodulární plicní proces Kontrolní CT: miliární drobně ložiskový proces v plicích a cystický útvar v horní 1/3 transplantované ledviny. TEE: bez chlopenní vegetace Pro přítomnost Stahylooccus sp. koagulasa-negat z hemokultury 22.5. byl od 25.5. zahájen vancomycin. 26.5. bronchoskopie bez endobronchialního nálezu 31.5. nově potřeba katecholaminů, zhoršení funkce štěpu
Nynější onemocnění II. v BAL oj. kopie Pneumocystis jirovecii - i.v. cotrimoxazol, poté pokles CRP pneumocystosa? dle CT obrazu však spíše TBC či sarkoidosa? Rozšíření diagnostiky: SACE, opět bronchoaspirace s odběrem na TBC PCR (první vyšetření TBC PCR nejednoznačné). Stav komplikován fibrilací síní, verze neúspěšná, dále rate-control Silně pozitivní SACE (135,8) - dg. uzavřena jako sarkoidosa, zahájena kortikoterapie plánované přeložení na KPNT FNB neuskutečněno pro rozvoj oběhové nestability a respirační insuficience. progrese respirační insuficience 13.6 přeložení na ARK
Zhrubělá až miliární intersticiální kresba.
V mediastinu jsou zvětšené uzliny. V karině a v pravém hilu obsahují kalcifikace. Tekutina bilaterálně Jedná se o miliární intersticiální proces v nejširším slova smyslu. Možno zvážit miliární TBC, procesy charakteru sarkoidozy, pneumocystové postižení méně pravděpodobné.
SACE norm (19-54 nmol/ml/min) Enzym konvertující angiotenzin je produkován v epiteloidních buňkách granulomů. Zvýšení SACE není zcela specifické pro sarkoidózu, i u jiných onemocnění charakterizovaných granulomatózní reakcí (TBC, histoplazmóza, Crohnova choroba, exogenní alergická alveolitida, některé maligní lymfomy aj.). Při léčbě kortikosteroidy by mělo dojít k úplné normalizaci hodnot SACE. Zvýšení není při užívaní ACE inhibitorů
Rozvaha v průběhu léčby Lymfocyt. alveolitida může být jak u infekcí, tak TBC, sarkoidózy, pneumocystové pneumonie i BOOP. Pro sarkoidózu svědčí: jen zvýš. SACE a lymfocyt. alveolitida. Proti norm. IRI (imunoregulační index CD4+/CD8+) Pro TBC svědčí : imunokompromitovaná pacientka, pozit. PCR., proti neg. mikroskopie a kultivace na Mycobac. tbc. Pro BOOP svědčí: stav po transplantaci, lymfocyt alveolitis, HRCT nález?
Průběh hospitalizace na ARK Přetrvává respirační selhání na podkladě v.s. sarkoidozy s pneumonií (bakter. superinfekci) u imunosuprimované pacientky Selhání funkce štepu nutnost CVVH a později přechod na IHD a obnovení spont. diurézy Kultivace TBC po 14 dnech negat. (def. výsledek po 6-9 týdnech) PCR pozitivita (2.den na ARK) na TBC Nasazení antitbc - streptomycin (pro nefrotoxicitu poté změna na etambutol), isoniazid, rifampicin 20.6 kultivačně potvrzena TBC - rozšířeno o pyrazinamid 21.6 pobytu na ARK pac. extubována (UPV 8 dní) Rozvoj ikteru a elevace obstrukčních enzymů podíl antitbc??
Vpravo bazálně pleurální tekutina, vlevo v.s. tekutiny méně. Cévní kresba retikulonodulárního charakteru.
Stav při propuštění Airway+Breathing: Spont. ventilace, SpO2 96% Cicrculation: stabilní, antihypertenziva Disability: Orientovaná, spolupracuje Ledviny: kreat 83, s furosemidem diuréza 40-100ml/h, ob den IHD Játra: přetrvává elevace transamináz
Další hospitalizace pacientky 26.6 přeložení na Kliniku infekčních chorob FN Brno. Pro schopnost zajištení IHD postupně úprava ren. fcí. Přeložení na Kliniku nemoci plicních a tuberkulózy FN Brno Opětovný nárůst hepatálních enzymů a redukce antitbc na 2-kombinace Stav komplikován sepsí při abscesu v oblasti pravého třísla s nutností chir. řešení s rozvojem masivního krvácení a koagulopatií Další zhoršování stavu pacientky, i napříč veškeré snaze exitus letalis 19.8.2011
Dif. dg. imunokompromitace stav po transplantaci BOOP TBC Lymf. Alv. CT SACE Sarkoidoza PCR
Diagnózy v časovém průběhu
Sarkoidóza Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění Morfologický obraz sarkoidózy tvoří epiteloidní granulomy v různých orgánech a tkáních (akumulací T-lymfocytů a transformovaných makrofágů) nejtypičtějším projevem sarkoidózy lymfocytární aveolitida 90 % pacientů trpí respirační formou sarkoidózy Postižení plic i hilových a mediastinálních lymfatických uzlin, vzácné i pleury s výpotkem. Někdy postižení horních dýchacích cest. Klinicky se plicní forma sarkoidózy projevuje dušností a suchým kašlem. Někdy i bolestivý tlak za sternem. Teplota nebo malátnost Lab: zvýšená sedimentace ery a CRP. Anémie, leukopenii, lymfopenii. zvýšení sérové alkalické fosfatázy a kreatinfosfokináza, hyperurikémie
BOOP Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia Broncholititda, při které dochází k zánětu a ucpávání bronchiolů a alveolů nejčastější původci: chřipka, chlamydie a malárie zánětlivé onemocnění: lupus, RA, sklerodermie Léky: některé ATB, antiepileptika, kokain, soli zlata, chemoterapie a radioterapie
TBC Mycobacterium tuberculosis interakce Mycobacterium a aleveol. Makrofágy přirozená rezistence a vyhojení primoinfekce množení v makrofágách a rozpad přecitlivělost pozdního (tuberkulinového) typu kazeózní nekróza likvefakce únavnost, úbytek hmotnosti, noční pocení, subfebrilie později kašel až hemoptýza, pleurální výpotek
DĚKUJI ZA POZORNOST MUDr. Peter Kľúčovský ARK FNUSA Brno