MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Lada Macháčková Znalosti všeobecných sester o současných trendech v hojení chronických ran Diplomová práce Vedoucí práce: RNDr. Romana Mrázová, Ph.D. Brno 2012
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Brno, 15. dubna 2012...
Děkuji RNDr. Romaně Mrázové, Ph.D. za její vstřícnost, cenné rady a odborné vedení diplomové práce a Ph.Dr. Andree Pokorné, Ph.D. za její ochotu a cenné rady týkající se metodiky diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Ivaně Petříkové za poskytnutí rad a pomoc při zpracování statistických dat a všem respondentům, kteří byli ochotni věnovat svůj drahocenný čas k vyplnění dotazníku.
Obsah ÚVOD...6 1 Anatomie a fyziologie kůže...8 1.1 Anatomie kůže...8 1.1.1 Pokožka (epidermis)...8 1.1.2 Škára (dermis, korium)...10 1.1.3 Podkožní vazivo (tella subcutanea, subcutis)...11 1.2 Fyziologie kůže...12 2 Rána a její dělení...14 2.1 Definice rány...14 2.2 Dělení ran...14 2.2.1 Akutní rány...14 2.2.2 Chronické nehojící se rány...15 2.2.2.1 Bércové vředy cévního systému (ulcera cruris)...16 2.2.2.2 Syndrom diabetické nohy...17 2.2.2.3 Dekubity...18 2.2.2.4 Nehojící se operační rány...19 3 Fáze hojení ran...21 3.1 1. fáze hojení ran fáze zánětlivá (exsudativní)...21 3.2 2. fáze hojení ran fáze proliferační...22 3.3 3. fáze hojení ran fáze diferenciace a přestavby...22 4 Faktory ovlivňující hojení ran...24 5 Historie hojení ran...25 6 Zásady léčby chronických nehojících se ran...29 6.1 Systémová léčba rány...29 6.2 Lokální léčba ran...30 6.2.1 TIME model...31 6.2.2 Débridement rány...33 6.2.3 Laváže a oplachy ran...35 6.2.4 Terapeutické materiály...41 6.2.4.1 Základní terapeutické materiály...42 7 Empirická část...49 7.1 Cíle diplomové práce...49 7.2 Hypotézy diplomové práce...49 7.3 Metodika výzkumu...51 7.4 Metodika pro statistické zpracování dat...53 7.5 Výsledky výzkumu a jejich analýza...54-4-
DISKUSE...97 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...107 ZÁVĚR...109 ANOTACE...111 LITERATURA A PRAMENY...113 SEZNAM ZKRATEK...119 SEZNAM TABULEK...121 SEZNAM GRAFŮ...124 SEZNAM PŘÍLOH...126-5-
ÚVOD Chronická rána je defekt vyznačující se poruchou integrity kožního krytu a ztrátou kožní tkáně v různé hloubce.1 Zároveň se jedná o defekt, u kterého je narušen proces hojení a to z hlediska času a vlastní patofyziologie, výsledkem takto narušeného procesu není anatomická a funkční integrita tkáně.2 V květnu 2010 doporučila Evropská asociace pro léčbu rány (EWMA) na ženevském kongresu nahradit termín chronická rána termínem nehojící se rána a to z důvodu, že znaky narušeného hojení ran nese i řada komplikovaných akutních ran.3 V našich odborných zdrojích však většinou přetrvává termín chronická rána, a proto abych splnila podmínky EWMA a přitom se držela našich odborných zdrojů, budu dále chronické rány nazývat jako chronické nehojící se rány. Výskyt chronických nehojících se ran souvisí s celkovým stárnutím populace a podle údajů EWMA je v Evropě incidence chronických nehojících se ran 3 581 927/rok.4 V naší republice bohužel nemáme souhrnná data pro výskyt chronických nehojících se ran. Z dílčích dat je však patrné, že nejčastějšími chronickými nehojícími se ranami jsou v České republice bércové vředy. Ve vyšší věkové kategorii (tzn. nad 60 let) se bércové vředy vyskytují asi v 5 % naší populace. Větší mírou jsou pak postiženy ženy než muži a to v poměru 2 : 1 až 3 : 1.5 Z těchto dat vyplývá, že léčba chronických nehojících se ran je vysoce aktuální téma, což byl jeden z mnoha důvodů, proč jsem si toto téma vybrala jako téma své diplomové práce. Dalším důvodem byl fakt, že pracuji na septické části chirurgického oddělení, kde se s léčbou chronických nehojících se ran setkávám téměř každý den, a proto jsem pojala tuto práci i jako výzvu k zlepšení svých vědomostí v tomto oboru 1 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran, s. 11 2 Srov. TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin diagnostika a léčba, s. 29. 3 Srov. STRYJA, J., Moderní postupy v léčbě nehojících se ran, <http://www.remedia.cz/clanky/prehledynazory-diskuse/moderni-postupy-v-lecbe-nehojicich-se-ran/6-f-td.magarticle.aspx>. 4 Srov. STRYJA, J., Moderní postupy v léčbě nehojících se ran, <http://www.remedia.cz/clanky/prehledynazory-diskuse/moderni-postupy-v-lecbe-nehojicich-se-ran/6-f-td.magarticle.aspx>. 5 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Wound care wound healing wound managment, <www.cslr.cz/download/hojeniran-standard.pdf>. -6-
medicíny, ale i k zlepšení vědomostí mých kolegyň, což by mělo vést ke zlepšení ošetřovatelské péče o pacienty s těmito ranami na našem oddělení. Posledním důvodem výběru tohoto tématu bylo mé přání navázat na téma mé bakalářské práce, kde jsem se zabývala dekubity. Diplomovou práci jsem rozdělila do dvou větších částí (teoretické a empirické). V teoretické části práce se budu zabývat anatomií a fyziologií kůže, ránou a jejím dělením, fázemi hojení ran, faktory, jež ovlivňují hojení ran, historií hojení ran a zásadami léčby chronických nehojících se ran. V empirické části budu pomocí dotazníkového šetření a vědomostního testu zkoumat znalosti všeobecných sester o současných trendech v hojeních chronických nehojících se ran. Na základě výsledků tohoto vědomostního testu pak budu dále zjišťovat, co ovlivňuje úroveň znalostí všeobecných sester o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Dále musím zdůraznit, že současné trendy v hojení chronických nehojících se ran je natolik rozsáhlé téma, že se v této diplomové práci budu blíže zabývat pouze lokální léčbou chronických nehojících se ran pomocí terapeutických materiálů, jež podporují fázové a vlhké hojení ran. Tyto materiály jsou v naší republice také velmi často nazývány jako moderní materiály pro hojení chronických nehojících se ran. Tomuto označení jsem se však ve své práci vědomě vyhýbala, neboť k rozvoji těchto materiálů přispěl v roce 1962 George Winter, který na základě svých vědeckých výzkumů publikoval, že proces hojení ran je až o 40 % rychlejší ve vlhkém prostředí.6 Proto je nelze v pravém slova smyslu nazývat jako moderní. Doufám, že toto téma bude pro Vás stejně zajímavé tak jako pro mě. 6 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II., <www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/03/dg_05_10.pdf>. -7-
1 Anatomie a fyziologie kůže 1.1 Anatomie kůže Schopnost hojení ran, akutních i chronických, je mimo jiné plně závislé na struktuře a funkcích kůže, jež pokrývá povrch celého těla (mimo tělesných otvorů), a proto je nezbytně nutné znát její stavbu a její funkce. Kůže je největší lidský orgán a její plocha u dospělého jedince činí asi 2m 2, což je přibližně 15 % jeho tělesné váhy. Skládá se ze tří základních vrstev (epidermis, korium, tella subcutanea)7 a její celková tloušťka kolísá podle nároků v různých částech těla mezi 1 4 mm. Ke kůži řadíme i tzv. kožní adnexa, což jsou vlasy, chlupy, nehty, potní a mazové žlázy.8 1.1.1 Pokožka (epidermis) Pokožka neboli epidermis je složena z pěti vrstev (stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum, a stratum corneum).9 Stratum basale (bazální vrstva) Stratum basale je nejhlouběji uložená vrstva, kterou tvoří jedna řada cylindrických buněk (tzv. keratinocytů). Tyto buňky se vyznačují vysokým mitotickým potenciálem, což vede ke vzniku velkého množství nových buněk. Takto vzniklé buňky se postupně posunují k povrchu pokožky (tzn. k stratum corneum). Ve stratum granulosum dochází k jejich postupné keratinizaci a nakonec prochází procesem tzv. deskavamace neboli olupování. Celý tento proces se nazývá regenerace pokožky 7 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 6. 8 Srov. HARTMANN-RICO a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 7. 9 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 7-8. -8-
a trvá přibližně 30 dnů.10 Dále ve stratum basale můžeme najít tzv. melanocyty, což jsou buňky, které produkují a shromažďují barvivo melanin, jež má za úkol chránit níže uložené buňky před ultrafialovým zářením.11 Stratum basale je bez cév, a proto je vyživována z kapilárního lůžka dermis.12 Stratum spinosum (ostnitá vrstva) Stratum spinosum je složená z šesti řad buněk, které na sebe nepravidelně, ale těsně naléhají. V této vrstvě se nacházejí buňky vyznačující se ostnatými výběžky a mitotickou aktivitou, která je však o něco nižší než u buněk nacházejících se ve stratum basale. 13 Dále jsou v této vrstvě pokožky uloženy buňky, které plní významnou funkci při imunitních reakcích. Tyto buňky nemají charakteristické ostnaté výběžky a nazývají se Langerhansovy buňky. 14 Stratum granulosum (zrnitá vrstva) Ve stratum granulosum začíná již zmíněný proces keratinizace neboli rohovatění buněk. Zde přítomné buňky obsahují drobná granula zrnečka keratohyalinu, což je prekurzor keratinu, jenž je důležitý k tvorbě keratinových vláken v mezibuněčném prostoru.15 Stratum lucidum (světlá vrstva) Stratum lucidum je vrstva složená z bezjaderných buněk, v nichž probíhají intenzivní enzymatické aktivity.16 Dále v této vrstvě pokračuje proces keratinizace buněk a dochází zde k rozkladu keratohyalinových granul, která se posunula ze stratum granulosum v eleidin, což je 10 Srov. HARTMANN-Rico a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 7. 11 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 7. 12 Srov. HARTMANN-RICO, a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 8. 13 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 7. 14 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 8. 15 Srov. HARTMANN-RICO, a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 9. 16 Srov. HARTMANN-RICO, a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 9. -9-
acidofilní substance bohatá na tuk a bílkoviny vyznačující se světlolomovou vlastností.17 Tato vrstva pokožky má značný podíl na permeabilitě kůže a jejím vodním hospodářství.18 Stratum corneum (rohová vrstva) Stratum corneum je poslední vrstva epidermis, jež je složena z tzv. korneocytů, což jsou bezjaderné a keratinizované buňky s nízkým obsahem vody. Tyto buňky jsou uloženy do několika na sebe nasedajících řad. Poslední nejvýše uložená řada prochází nepřetržitým procesem deskvamace neboli olupování.19 1.1.2 Škára (dermis, korium) Pod pokožkou se nachází škára, což je na cévy a nervová zakončení bohatá vazivová tkáň, která se histologicky dělí na dvě, pod sebe uložené, části nazývající se pars papilaris (horní papilární vrstva) a pars reticularis (spodní síťová vrstva).20 Pars papilaris (horní papilární vrstva) Papilární vrstva spojuje svými výběžky dermis s epidermis a obsahuje především buněčné elementy a husté kapilární pleteně cév.21 Buněčné elementy můžeme rozdělit na fixní elementy a na pohyblivé buňky.22 Mezi fixní elementy řadíme především tzv. fibrocyty, což jsou buňky, které ve své aktivované formě v podobě tzv. fibroplastu produkují prokolagen, elastin a glykoproteiny. Tyto produkty poté dozrávají na povrchu buněk v kolagenní a elastická vlákna. Dále fibroplasty tvoří základní gelovou substanci (tzv. axtracelulární matrix).23 Mezi pohyblivé buňky řadíme tzv. mastocyty neboli žírné buňky, makrofágy 17 Srov. HARTMANN-RICO, a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 9. 18 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 7. 19 Srov. HARTMANN-RICO, a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 10. 20 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 8. 21 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 8. 22 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 8. 23 Srov. HARTMANN-RICO, a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 11. - 10 -
a lymfocyty, což jsou buňky, které uvolňují tzv. zánětlivé mediátory, růstové hormony a cytokiny, jež jsou nesmírně důležité v reparačním procesu kůže a tudíž i pro hojení ran.24 Pars reticularis (spodní síťová vrstva) V síťová vrstvě dermis najdeme především svazky kolagenního vaziva, mezi nimiž jsou uloženy sítě elastických vláken. Toto uspořádání svazků a vláken pars reticularis propůjčuje kůži značnou pružnost a pevnost.25 Dále jsou ve škáře uložena senzitivní nervová zakončení s různými receptory, jež slouží pro vnímání různých smyslových vjemů. Jedná se především o tyto receptory: Merkelovy receptory (pro vnímání hlubokého taktilního čití), Meissnerovy receptory (pro vnímání povrchového taktilního čití), Krauseovy receptory (pro vnímání chladu), Ruffiniho receptory (pro vnímání tepla), Vater-Paciniho receptory (pro vnímání tahu a tlaku) a volná nervová zakončení pro vnímání bolesti.26 Ve škáře jsou také přítomny lymfatické cévy, mazové a potní žlázy včetně vlasových a chlupových folikul.27 1.1.3 Podkožní vazivo (tella subcutanea, subcutis) Tella subcutanea se nachází pod škárou a je tedy nejhlubší vrstvou kůže. Tato vrstva zprostředkovává spojení kůže s fasciemi svalů nebo s periostem. Subcutis obsahuje buňky, jejichž vlastností je ukládat velké množství tuků mezi vazivové snopce a vytvářet tak tzv. hluboký polštář, který je nezbytně nutný pro udržení tělesné teploty a zmírnění mechanických nárazů zvenčí, jež ohrožují cévy a nervy včetně jejich receptorů. Tloušťka hlubokého polštáře není ve všech částech subcutis stejná, ale je závislá na míře zatížení dané části těla. Nejsilnější vrstva je např. na dlaních či 24 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 8. 25 Srov. HARTMANN-RICO a. s., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 10. 26 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 9. 27 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 9. - 11 -
chodidlech a na nose a očních víčkách pak chybí úplně.28 1.2 Fyziologie kůže Kůže jako celek má mnoho životně důležitých funkcí, bez kterých není organismus schopen života. Veškeré funkce kůže se odvíjejí od její anatomické stavby. Mezi funkce kůže řadíme funkci ochrannou, termoregulační, zásobní, vylučovací a resorpční. Kvalita všech těchto funkcí kůže může být výrazně ovlivněna celkovým stavem kůže, a proto je nezbytně nutné ji udržovat v co nejlepším stavu.29 Ochranná funkce kůže Kůže chrání tělo hned několika způsoby zároveň. Tím, že tvoří hraniční vrstvu mezi organismem a jeho vnějším okolím slouží jako bariéra před vniknutím škodlivých látek do nitra organismu. Dále chrání organismus pomocí hlubokého polštáře proti mechanickému poškození. Pomocí barviva melanin poskytuje organismu ochranu před ultrafialovými paprsky.30 Termoregulační funkce kůže Termoregulační funkce kůže spočívá v udržování stálé vnitřní teploty organismu, čímž ho chrání od přehřátí, ale i před působením chladu. Teplo se za běžných podmínek z kůže ztrácí především vedení a také odpařováním potu. Významnou roli v udržení stále teploty organismu mají i cévy kůže a jejich vazodilatační a vazokonstrikční schopnosti.31 Zásobní funkce kůže Zásobní neboli skladovací funkce kůže spočívá především v ukládání výživných látek do tukového polštáře. Tyto uložené látky poté organismus postupně spotřebovává podle nároků, které jsou na něj kladeny.32 28 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 27. 29 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 34-46. 30 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 34-46. 31 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 38-40. 32 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 41. - 12 -
Vylučovací funkce kůže Na vylučovací schopnosti kůže se podílejí především potní žlázy. K. Hübschmann ve své publikaci Kůže orgán lidského těla uvádí, že kůže je na druhém místě v hospodářství s vodou a že denně vyloučí asi 400 600 ml vody.33 Mazové žlázy naopak vytvářejí a vylučují kožní maz, který chrání povrch kůže před jeho nadměrným vysychání a působením vody, čímž ji udržuje vláčnou a pružnou.34 Resorpční schopnost kůže Resorpční schopnost kůže spočívá v propouštění látek do nitra organismu. Přes pokožku mohou však pronikat pouze látky, které jsou rozpuštěné v lipidech. Látky rozpuštěné ve vodních roztocích kůže téměř nepřijímá, protože jí v tom brání tukový polštář.35 33 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 42. 34 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 42-43. 35 Srov. HÜBSCHMANN, K., Kůže-orgán lidského těla, s. 43. - 13 -
2 Rána a její dělení 2.1 Definice rány Pod pojmem rána se rozumí porušení integrity kožního krytu, tvořící bariéru mezi zevním a vnitřním prostředím. Každé narušení kožního krytu je spojeno se ztrátou kožní tkáně, která může zasáhnout různě hluboko do tkání podkožních a postihnout svaly, šlachy, kloubní pouzdra, kosti a různé vnitřní orgány."36 2.2 Dělení ran Podle způsobu vzniku, rozsahu, hloubky a délky trvání dělíme rány na dva základní typy: rány akutní rány chronické.37 2.2.1 Akutní rány P. Tošenovský a B. Zálešák uvádějí, že: Normální akutní rána je definována jako taková, která prochází postupně sledem předpověditelných procesů, jejichž výsledkem je její zhojení v celém rozsahu s odpovídající pevností a integritou. 38 Akutní rány dělíme podle způsobu jejich vzniku na rány: 36 POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 11. 37 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 11. 38 TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin-diagnostika a léčba, s. 29. - 14 -
mechanické k porušení integrity kožního krytu dochází traumatickým poraněním nebo chirurgickým řezem chemické k porušení integrity kožního krytu dochází působením nějaké chemické látky (především se jedná o kyselinu nebo zásadu) termické k porušení integrity kožního krytu dochází popálením nebo omrznutím aktinické k porušení kožního krytu dochází působením nějakého záření (může se jednat např. o UV záření nebo radiační záření).39 2.2.2 Chronické nehojící se rány Chronická rána se vyznačuje tím, že neprochází řádným procesem hojení jak z hlediska času, tak z pohledu vlastní patofyziologie hojení, nebo prochází procesem jehož výsledkem není anatomická a funkční integrita tkáně. 40 J. Hontiová ve svém článku Novinky v léčbě chronických ran uvádí, že mezi nejčastější chronické nehojící se rány řadíme bércové ulcerace, dekubity, rozpadlé tumory a nehojící se operační rány.41 V této diplomové práci budou podrobněji rozebrány pouze ty chronické nehojící se rány, se kterými se nejčastěji setkávají mnou oslovení respondenti (tzn. respondenti z chirurgického, interního, ortopedického oddělení, následné rehabilitační péče, LDN, gerontometabolické kliniky, agentury domácí péče a SZŠ vyučující předmět ošetřování nemocných). Jedná se zejména o tyto chronické nehojící se rány: bércové vředy cévního systému, syndrom diabetické nohy, dekubity a nehojící se operační rány. 39 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Wound care wound healing wound managment, <http://www.lfhk.cuni.cz/dermat/standardy/hojeni_ran_b.htm>. 40 TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin-diagnostika a léčba, s. 29. 41 Srov. HONTIOVÁ, J., Novinky v léčbě chronických ran,<http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarskelisty/novinky-v-lecbe-chronickych-ran-455351>. - 15 -
2.2.2.1 Bércové vředy cévního systému (ulcera cruris) Podle A. Pospíšilové je bércový vřed definován jako: Ztráta kožní substance zasahující různě hluboko do tkání podkožních. 42 Bércové vředy cévního systému dělíme podle etiologie vzniku na vředy venózního, arteriálního nebo smíšeného původu, přičemž nejčastěji se vyskytují bércové vředy venózního původu (asi ze 70 %).43 Bércové vředy venózního (žilního) původu Bércové ulcerace venózního původu vznikají následkem chronické žilní nedostatečnosti, při které dochází k poruše mechanizmu návratu žilní krve k srdci. Příčinou chronické žilní insuficience může být např. nedomykavost chlopní v hlubokém žilní systému, spojovacích žilách, ale i v povrchovém řečišti, anebo ji může způsobit např. obstrukce v žilní řečišti. Následkem těchto příčin dochází ke stáze krve v žilách a rozvoji žilní hypertenze. To má za následek zpomalení krevního proudu s následnou agregací erytrocytů a tvorbou mikrotrombů. Dochází k přilnutí leukocytů k endotelu kapilár a jejich aktivaci a migraci do perivazální tkáně. Krevní kapiláry jsou zvýšeně propustné, a proto dochází k úniku erytrocytů do okolní tkáně, ztrátě plazmatických bílkovin a průniku fibrinogenu do intersticia, kde je následně polymerizován na fibrin, který pak vytváří kolem kapilár tzv. fibrinovou manžetu. Aktivované leukocyty uvolňují volné radikály vodíku a kyslíku, jež jsou spolu s proteolytickými enzymy příčinou zánětlivých projevů a trofických změn, na základě kterých může dojít k destrukci tkáně.44 Bércové vředy arteriálního (tepenného) původu Bércové vředy arteriálního původu se vyskytují přibližně u 5 10 % pacientů, u nichž byly diagnostikovány bércové vředy.45 Příčinou těchto bércových vředů je nejčastěji ateroskleróza tepen dolních končetin, která postupně zužuje a následně uzavírá tyto tepny, což má za následek poruchu krevního zásobení cílové tkáně. U této tkáně nejsou splněny bazální požadavky na oxygenaci a dochází k její ischemii, na 42 POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 26. 43 Srov. TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin-diagnostika a léčba, s. 45. 44 Srov. NAVRÁTIL, L., aj., Vnitřní lékařství - Pro nelékařské zdravotnické obory, s. 88. 45 Srov. TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin-diagnostika a léčba, s. 45. - 16 -
podkladě které vzniká defekt tepenného původu nebo gangréna.46 Bércové vředy arterio venózního (smíšeného) původu Bércových vředy smíšeného původu má přibližně 10 20 % pacientů, u nichž byli diagnostikovány bércové vředy.47 U tohoto typů bércových vředů je současně postižena arteriální i venózní složka cévního systému. 2.2.2.2 Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy je definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i infekcí. Postihuje 5 10 % diabetiků.48 Liverpoolská klasifikace pak tento syndrom rozděluje podle etiologie na primární a sekundární. Primární syndrom diabetické nohy dělíme podle příčiny na neuropatický, ischemický nebo neuroischemický. Sekundární syndrom pak dělíme na nekomplikovaný nebo komplikovaný a to buď abscesem, flegmónou nebo osteomyelitidou.49 Neuropitickým defektem je postiženo přibližně 50 70 % diabetiků se syndromem diabetické nohy a neuroischemickým asi 30 50 %.50 Česká společnost podpory zdraví uvádí, že komplikacím diabetu mellitu, tedy i syndromu diabetické nohy, lze předcházet. Preventivní opatření se dělí na celkové a místní. Celková opatření spočívají především v dodržování léčebného režimu, který byl diabetikovi stanoven lékařem (tzn. že diabetik by měl užívat léky, jež mu byly diabetologem předepsány, dodržovat dietu, udržovat odpovídající tělesnou hmotnost a monitorovat hladinu glykémie). Místní preventivní opatření se zabývá především 46 Srov. TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin-diagnostika a léčba, s. 47. 47 Srov. TOŠENOVSKÝ, P., a ZÁLEŠÁK, B., Trofické defekty dolních končetin-diagnostika a léčba, s. 45. 48 Srov. POCH, T., Diabetická noha diagnostika, léčba, prevence, <web.practicus.eu/sites/cz/documents/...06/36-diabeticka-noha.pdf>. 49 Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus -Komplikace a přidružená onemocnění Diagnostika a léčebné postupy, s. 163. 50 Srov. POCH, T. Diabetická noha diagnostika, léčba, prevence,<web.practicus.eu/sites/cz/documents/...06/36diabeticka-noha.pdf>. - 17 -
péčí o dolní končetiny diabetika, kdy je zdůrazněna hygienická péče o nohy, nošení vhodné obuvi a ponožek. Dále je nezbytně nutné ošetřit veškerá drobná poranění, která se vyskytnou na dolních končetinách.51 2.2.2.3 Dekubity Dekubity jsou rány vyvolané tlakem, tedy tlakové rány a vředy. Rozsah odúmrti tkáně je určován současným vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem postiženého a vlivy zevního prostředí. 52 Dekubity vznikají především na tzv. predilekčních místech, což jsou místa, kde je slabá tuková vrstva mezi pokožkou a kostí. Nejčastějšími predilekčními místy u ležícího pacienta je především křížová oblast, hýždě, paty a trochantery.53 Míru rizika vzniku dekubitů pro konkrétního pacienta nám může pomoci stanovit tzv. hodnotící škála pro riziko vzniku dekubitů. Těchto škál existuje mnoho, v naší republice je však v současné době nejčastěji používaná rozšířená škála Nortonové, která je uvedena v příloze 1 na straně 127.54 Na základě zjištěných výsledků na hodnotící škále rizika vzniku dekubitů je třeba zahájit dobře organizovanou preventivní péči, která může zabránit rozvoji dekubitů nebo ho může alespoň zpomalit. Mezi základní preventivní prvky v prevenci a léčbě dekubitů patří polohování nemocného podle časových intervalů, které se řídí aktuálním stavem nemocného, používání vhodných polohovacích pomůcek a lůžek, které jsou vybaveny vhodnou pasivní či aktivní antidekubitní matraci. Dále je nezbytně nutné blokovat zevní mechanické vlivy, což znamená udržovat dokonale upravené lůžko s prostěradlem bez záhybů a nerovností, vyvarovat se nepříznivému účinku tření a střižného efektu a udržovat nemocného v místnosti s vhodnou teplotou a dostatečnou vlhkostí. Nezbytná je i péče o pokožku, která by měla být vláčná a udržovaná v čistotě. V případě výskytu dekubitu je dané místo pokožky zakázáno masírovat, protože by 51 Srov. ČESKÁ SPOLEČNOST PODPORY ZDRAVÍ, Diabetická noha a prevence, <http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-prevence.php>. 52 RIEBELOVÁ, V., VÁLKA, J., a FRANCŮ, M., Dekubity - prevence, konzervativní a chirurgická terapie, s. 13. 53 Srov. MIKULA,J., a MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 22. 54 Srov. MIKULA,J., a MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 18. - 18 -
mohlo dojít k rozšíření infekce tkání do jejich okolí. V neposlední řadě je také nezbytně nutná normalizace zdravotního stavu nemocného a také podávání vhodné a výživné stravy.55 Z. Grofová ve své publikaci Nutriční podpora doporučuje podávat potraviny bohaté zejména na bílkoviny, vitamíny (především vitamín C a E) a stopové prvky (především zinek).56 2.2.2.4 Nehojící se operační rány Poruchy hojení chirurgických ran nejčastěji způsobuje infekce rány, dehiscence rány nebo její ranné kolekce.57 Infekce operační rány Infekce operační rány patří mezi nozokomiální nákazy (tzn. nemocniční). Dvě třetiny těchto infekcí postihuje pouze incizi a jedna třetina postihuje orgány nebo místa zasažená operací. 58 Mezi nejčastější mikroorganismy způsobující infekce v ráně patří grampozitivní koky pocházející převážně z těla pacienta, Styphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky, Enterococcus sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. a Proteus mirabilis.59 Infekce operačních ran jsou až z 30 50 % preventabilní, a proto je nezbytně nutné dodržovat preventivní postupy snižující výskyt těchto infekcí. Tyto preventivní postupy můžeme rozdělit na preventivní postupy předoperační, peroperační, a pooperační. Mezi předoperační preventivní postupy patří především vhodná předoperační příprava (viz. příloha 2 - Ošetřovatelský postup předoperační příprava na straně 128) a antibiotická profylaxe dle stanovených podmínek. Peroperační preventivní postupy spočívají především v dodržování všech zásad asepse 55 Srov. MIKULA,J., a MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 25-54. 56 Srov. GROFOVÁ, Z., Nutriční podpora, s. 152. 57 Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., aj., Chirurgie v kostce, s. 47-48. 58 PODSTATOVÁ, R., a MAĎAR, R., Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu,<http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/prevence-infekci-v-miste-chirurgickeho-vykonu-301165>. 59 Srov. PODSTATOVÁ, R., a MAĎAR, R., Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu,<http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/prevence-infekci-v-miste-chirurgickeho-vykonu-301165>. - 19 -
a bariérových ošetřovacích technik a také v přípravě pacientovy kůže na operačním sále. Pooperační preventivní postupy poté zahrnují dodržování zásad asepse při převazech a při jakémkoliv kontaktu s místem chirurgického výkonu.60 Dehiscence rány Dehiscence neboli rozestup rány může být povrchová nebo kompletní. U povrchové dochází k rozestupu kůže a podkoží a fascie zůstává pevná, kdežto u kompletní, neboli fasciální dehiscece, jsou rozestoupeny všechny tyto vrstvy.61 Dehiscencí operační rány jsou postiženi především obézní pacienti, pacienti s maligním onemocněním, ikterem nebo pacienti nacházející se v hyponutrici. Dalšími možnými příčinami dehiscence rány je např. chyba při sutuře operační rány, chybné vedení řezu, pooperační krvácení nebo infekce v ráně.62 Ranné kolekce rány Mezi ranné kolekce operačních ran řadíme seromy a hematomy.63 Serom je tkáňová tekutina hromadící se v ráně, která zvyšuje nebezpečí infekce a zároveň zpomaluje hojení rány. Objevuje se především u ran, u kterých byly uvolněny větší kožní laloky.64 Hematom neboli nahromadění krve v podkoží může druhotně infikovat ránu, a proto je třeba ho vypustit z rány.65 60 Srov. PODSTATOVÁ, R., a MAĎAR, R., Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu,<http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/prevence-infekci-v-miste-chirurgickeho-vykonu-301165>. 61 Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., aj., Chirurgie v kostce, s. 47-48. 62 Srov. ČECH, R., Léčba ran použití kalciumalginátu při dehiscenci,<http://www.tribune.cz/clanek/8835tematicka-priloha-lecba-ran-pouziti-kalciumalginatu-pri-dehiscenci>. 63 Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., aj., Chirurgie v kostce, s. 48. 64 Srov. ŘEHÁK, F., Komplikace operačních ran,<www.cls.cz/dokumenty2/os/t179.rtf>. 65 Srov. ŘEHÁK, F., Komplikace operačních ran,<www.cls.cz/dokumenty2/os/t179.rtf>. - 20 -
3 Fáze hojení ran Hojení ran, akutních či chronických, je složitý biologický proces probíhající v několika fázích, které se vzájemně prolínají a zároveň jsou na sebe navazující. 3.1 1. fáze hojení ran fáze zánětlivá (exsudativní) Exsudativní fáze hojení ran je zahájena ihned po vzniku poranění, kdy dochází k zástavě krvácení (tzv. hemostáze) srážením krve.66 Během několika hodin po poranění je spuštěn proces akutního zánětu, což je obranná reakce organismu proti působení nox mechanického, fyzikálního, chemického nebo bakteriálního původu. Tento proces se klinicky manifestuje čtyřmi symptomy zarudnutím (rubor), teplotou (calor), otokem (tumor) a bolestí (dolor) a dochází při něm k migraci leukocytů, především pak neutrofilních granulocytů do rány, kde secernují mediátory zánětu neboli cytokiny, zároveň fagocytují bakterie a uvolňují proteolytické enzymy, které odstraňují poškozené a devitalizované části extracelulární matrix.67 Dále se, asi za 24 hodin, dostávají do rány monocyty, které se přeměňují na makrofágy a ty pak pokračují ve fagocytóze, sekreci cytokinů a růstových faktorů, které ovlivňují buňky podílející se na procesu hojení rány. Migrace leukocytů do rány je zastavena přibližně za tři dny. V případě, že je rána čistá, dochází k ukončení zánětlivé fáze. Pokud však infekce přetrvává nebo dojde k jejímu novému rozvoji, dochází k prodloužení této fáze, což se projevuje zesílenou fagocytózou a zpomalením procesu hojení rány.68 66 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 13. 67 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 13-14. 68 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 14-16. - 21 -
3.2 2. fáze hojení ran fáze proliferační Cílem této fáze hojení ran, v níž převažuje proliferace buněk, je vytvoření nových cév v místě poranění a vyplnění poškozeného místa novou tkání.69 Angiogeneze neboli novotvorba cév vychází z intaktních krevních cév na okraji rány. Buňky endotelu těchto cév jsou stimulovány cytokiny a růstovými faktory z 1. fáze hojení ran, což způsobuje rozklad jejich bazálních membrán a následnou mobilizaci a migraci do oblasti rány a krevní sraženiny, kde dalším dělením vznikají trubkovité útvary, které vzájemně srůstají a spojují se v kapilární klubíčka. Ta se pak dále větví a vyúsťují do větší cévy. Nově vzniklé kapiláry se vyznačují zvýšenou permeabilitou, což umožňuje zvýšenou látkovou výměnu v ráně. Zároveň jsou však tyto kapiláry méně odolné vůči mechanickému zatížení, a proto je třeba je chránit před traumatizací.70 Nová tkáň, která vyplňuje poškozené místo se nazývá granulační a její výstavba je iniciovaná fibroplasty, které se vyznačují produkcí kolagenu a proteoglykanů. Kolagen postupně vyzrává v pevná kolagenní vlákna a proteoglykany tvoří základní gelovitou substanci extracelulárního prostoru.71 Fibroplasty se vyskytují v oblasti rány pouze v případě je-li z ní odklizena nekrotická tkáň a obsahuje-li tato rána aminokyseliny z rozpuštěných krevních sraženin.72 3.3 3. fáze hojení ran fáze diferenciace a přestavby V třetí fázi hojení ran dochází k vyzrávání kolagenních vláken, kontrakci rány s následnou přeměnou granulační tkáně v tkáň jizevnatou, epitelizaci a reepitelizaci.73 69 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 18. 70 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 18-20. 71 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 19-20. 72 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 19-20. 73 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 20. - 22 -
Kontrakci rány způsobují fibroplasty granulační tkáně, které se po ukončení své sekreční činnosti částečně přemění v fibrocyty a částečně v myofibroplasty, které obsahují svalovou bílkovinu aktomyozin vyznačující se schopností kontrakce. Tím, že se myofibroplasty kontrahují, dochází k napínání kolagenních vláken, což způsobuje smršťování jizevnaté tkáně a stahování okrajů rány.74 Proces epitelizace neboli proces překrytí rány kůží je spuštěn chemotaktickými signály, které vycházejí z granulační tkáně a podílejí se na něm buňky z bazální vrstvy epidermis, které za fyziologických podmínek migrují k povrchu kůže a současně probíhá reparace postupováním buněk v lineárním směru na opačně položený okraj rány.75 V případě hojení rozsáhlejších defektů je migrace buněk epitelu závislá na granulační tkáni defektu, protože buňky epitelu nemají schopnost proliferace dolů do defektu, a proto potřebují ke své migraci hladkou a vlhkou skluznou plochu, kterou jim poskytuje zmíněná granulační tkáň. V důsledku této závislosti je migrace epitelových buněk nárazovitá. Na tvorbu výběžků epitelů z okraje navazuje fáze ztluštění původně jednovrstevného epitelového krytu, protože buňky jsou posunovány přes sebe, čímž se epitelové plochy stávají odolnější a hustší. U těchto ran je tedy výsledkem neplnohodnotná kožní náhrada, která postrádá některé části epidermis (např. žlázy, pigmentové buňky) a zároveň je tato náhrada chudá na cévy.76 74 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 20. 75 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 21. 76 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., a ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 21-22. - 23 -
4 Faktory ovlivňující hojení ran Hojení chronických nehojících se ran je složitý proces, který může být ovlivněn řadou faktorů, jež mohou zapříčinit jeho zpomalení či stagnaci nebo naopak jeho urychlení a méně komplikovaný průběh. Těchto faktorů je mnoho a je zapotřebí na ně nezapomínat. A. Pospíšilová dělí tyto faktory do tří základních skupin: systémové faktory místní faktory kvalita ošetřování.77 Pro zjednodušení jsou tyto faktory ovlivňující hojení ran spadající do jednotlivých skupin znázorněny v tabulce 1. Tab. 1 - Faktory ovlivňující hojení ran Systémové faktory Základní příčina onemocnění Přidružená onemocnění Věk Nutriční stav Psychický stav Životní styl Další faktory (např. některé léky) Místní faktory Porucha hemodynamiky Lokalizace rány Rozsah rány Okraj rány Infekce v ráně Teplota rány Kvalita ošetřovaní 77 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba rány, s. 11-15. 78 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba rány, s. 11-15. - 24 - Přístup ošetřujícího personálu Znalosti ošetřujícího personálu Dostupnost materiálů k hojení ran Ekonomická situace zdravotnického zařízení Ekonomická situace léčeného jedince78
5 Historie hojení ran Hojení ran je staré jako lidstvo samo a vývoj léčebných postupů a metod byl a je závislý na názorech a úrovni technologického rozvoje společnosti.79 Nejdříve byly k léčbě ran používány různé přírodní prostředky, které měl člověk k dispozici. Jednalo se např. o sníh, kůru stromů, lišejníky nebo bláto.80 Egyptská medicína používala k léčbě ran velké množství prostředků, jednalo se např. o zvířecí trus nebo pryskyřici. K čištění ran pak používali vodu nebo mléko a k stavění krvácení čerstvé maso. Kněží v chrámech využívali k léčbě otevřených ran měděný malachit, cukr nebo med.81 Naopak v čínském lékařství, které má své počátky až 5000 let před Kristem, bylo ideou, že se zdraví jedince odvozuje od rovnováhy mezi základními prvky, jež tvoří přirozenost člověka. Na infikované rány pak tito lékaři používali především myrtu, řepík lékařský nebo lopuch větší. V dochovaných dokumentech bylo dokonce objeveno, že k léčbě karbunklů a dalších různých boláků a boulí používali sušené stonožky.82 Indičtí lékaři již uměli rozlišit hojení per primam a per secundam. Tito lékaři se dokonce snažili sešívat okraje rány za pomoci jehly a vlákna anebo pomocí mravenců, které nechali zakousnout do okrajů rány a pak jim ukroutili zbytek těla.83 V Mezopotámské říši používali lékaři k léčbě ran prostředky, které vycházely z pozorování přírody (jednalo se např. o pryskyřici či med) a zároveň tito lékaři dbali 79 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran včera, dnes a zítra,<http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-chronickych-ran-vcera-dnes-a-zitra-167128>. 80 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran včera, dnes a zítra,<http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-chronickych-ran-vcera-dnes-a-zitra-167128>. 81 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. 82 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. 83 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. - 25 -
na zvýšenou hygienu rukou a snažili se otevřených ran rukama nedotýkat.84 Řecká medicína byla zase spjata s filozofií. Mezi velké postavy této medicíny řadíme Hippokrata, který byl později nazván otcem medicíny. Tento lékař oplachoval rány převařenou vodou a vínem, čímž je vlastně dezinfikoval. Dále také prohlašoval, že ruce a nehty ošetřujících osob musejí být čisté. Na toto jeho prohlášení se však později zapomenulo.85 Tyto Hippokratovy metody později využívali i lékaři římské říše. Mezi významné lékaře této říše patří Aurelius Cornalius Celsus, který si povšiml čtyř základních známek zánětu v ráně (jednalo se o zčervenání, otok, horkost s bolest) a také Galén, který si mylně domníval, že ráně a procesu hojení svědčí přítomnost hnisu, a proto aplikoval do ran různé cizí předměty aby toto hnisání vyvolal.86 Po pádu římské říše ovládli lékařství Arabové, jejichž významným lékařem byl Avicena, který se svými žáky používal k léčbě ran kovy jako je rtuť a výjimečně i stříbro.87 Celkově bylo středověké lékařství ovlivněno názory řeckého lékaře Galéna, ale našli se i jeho odpůrci, mezi které patřil např. Hugh de Lucca se svým žákem Theodoriem, kteří uváděli, že tato teorie ošetřování ran je v rozporu s přírodou a prodlužuje proces hojení ran. Podle tohoto lékaře by měla být rána udržována v suchu. Dalším Galénovým odpůrcem byl Philipus Aurcolus Theofrastus Bombastus von Hohenheim Paracelsus. Tomuto lékaři s velkým zájmem o alchymii se podařilo rozpustit stříbro v kyselině dusičné, čímž získal dusičnan stříbrný, který se dodnes používá k léčbě hypergranulací a odloučení povlaků.88 Dalším významným lékařem středověku byl Ambroise Paré, který během války 84 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. 85 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. 86 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. 87 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu/část I.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/.../DG_04_10_3-46.pdf>. 88 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. - 26 -
v Turíně zjistil, že se rány hojí podstatně lépe pokud do nich není nalit vařící olej z černého bezu. Paré získal během této války i první zkušenosti s používáním larev.89 Mezi středověké lékaře patří i Girolano Fracastoro Fracastorius, který zjistil, že infekce způsobují nakažlivé zárodky. Tento lékař také prohlásil, že infekce se může rozšířit dále, pokud přijdeme do styku s infikovaným pacientem, jeho oděvem, či lůžkovinami nebo sekretem.90 Lékaři v období renesance (11. - 13. stol.) ustupovali od Galénova učení a měli snahu udržovat ránu v čistém prostředí. K léčbě ran začali používat jednoduché bylinné balzámy a čisté obvazy. Dále bylo prokázáno, že v tomto období byl znám význam exsudátu rány, což vedlo k prosazování názoru, že jeho tvorba by neměla být narušena. V renesanci lékaři doporučovali koupele ran v minerálních vodách a preferovali vlhký způsob hojení ran.91 V 16. - 17. stol. se k léčbě ran používaly především masti různého charakteru v kombinaci s obvazovým materiálem, který byl vyráběn z plátna nebo starých vypraných oděvů. V 19. stol. se pak používaly prostředky, které u pacientů velmi často vyvolávaly toxické a bolestivé reakce. V roce 1876 byla poprvé použita bavlna napuštěná jodoforem, jež sloužila jako antiseptický kryt.92 Po průmyslové revoluci došlo k rozmachu výroby bavlny a gázy, která byla společně s různými antiseptiky (např. karbol, fenol, jód nebo chlór) následně využívána jako hlavní léčebný prostředek k hojení ran.93 Používání antiseptických prostředků se tak stalo před objevením antibiotik úspěšným krokem v léčbě infikovaných ran.94 První antibiotická substance byla objevena v roce 1928 skotským 89 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. 90 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. 91 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. 92 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. 93 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. 94 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran včera, dnes a zítra,<http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-chronickych-ran-vcera-dnes-a-zitra-167128>. - 27 -
biologem a farmakologem Alexandrem Flemingem. Izolovat aktivní složku se však podařilo až v roce 1939 vědcům Ernestovi Chainovi a Howardovi Floreymu a ke klinickému použití tohoto antibiotika došlo až ke konci 2. světové války.95 Dalším významným krokem v hojení ran bylo používání mastného tylu, jež byl objeven během 1. světové války, ale také zjištění Georga Wintera, který na základě vědeckých a technických poznatků přišel v roce 1962 s teorií, že pomocí vlhkého prostředí se proces hojení urychlí až o 40 %. Na základě této teorie dochází k rozvoji velkého množství nových terapeutických materiálů pro vlhké hojení ran.96 95 Srov. MORAVEC, V., Antibiotika,<http://old.lf3.cuni.cz/farmakologie/atb.ppt>. 96 Srov. KOUTNÁ, M., Chyby a omyly v hojení chronických ran Od středověku moderní hojení ran/část II.,<http://www.promediamotion.cz/wp-content/uploads/2011/.../DG_05_10.pdf>. - 28 -
6 Zásady léčby chronických nehojících se ran A. Pospíšilová ve standardu léčebného plánu Wound care Wound healing Wound managment uvádí, že léčba pacientů s chronickými nehojícími se defekty by měla zahrnovat nejen lokální, ale i systémovou léčbu.97 6.1 Systémová léčba rány Systémová léčba rány by měla být zaměřena především na: etiologii rány celkový stav pacienta přídatná onemocnění tišení bolesti mobilitu pacienta psychický stav pacienta infekci rány zlepšení troficity postižené oblasti systémovou stimulaci.98 Z hlediska povahy této diplomové práce se systémové léčbě chronických nehojících se ran blíže nebudu věnovat. 97 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Wound care wound healing wound managment, <http://www.lfhk.cuni.cz/dermat/standardy/hojeni_ran_b.htm>. 98 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Wound care wound healing wound managment, <http://www.lfhk.cuni.cz/dermat/standardy/hojeni_ran_b.htm>. - 29 -
6.2 Lokální léčba ran Lokální léčba je zaměřena nejen na přípravu spodiny rány, podporu granulace a epitelizace, ale i na léčbu okolí rány.99 K lokální léčbě ran si můžeme zvolit klasickou terapii, která zahrnuje používání různých obkladů s dezinfekčními účinky, mastí s antibiotiky, barevných tinktur a mastí a past s obsahem kovů (např. rtuti). A. Pospíšilová uvádí, že mnoho těchto dermatologických extern má značný senzibilační potenciál, jež může být příčinou alergických a toxických reakcí. Klasická terapie rány se vyznačuje častou výměnou obvazů a opakovaným přikládáním obkladů, a to vede ke zvýšenému vystavování rány riziku bakteriální infekce a snižování teploty kůže, což způsobuje zpomalení procesu hojení ran.100 Tento způsob lokální terapie je velmi často využíván na mém oddělení (tzn. na chirurgickém oddělení ON RK), s čímž nejsem zcela spokojena, neboť mám pocit, že tento způsob terapie příliš neprospívá nejen spodině rány, ale i psychickému stavu pacienta, který je velmi často vystavován bolestivým převazům. V neposlední řadě klasická terapie zatěžuje sestry, jež jsou nuceny tyto pacienty převazovat i několikrát denně. Další možností lokální léčby chronických nehojících se ran je léčba pomocí nových léčebných postupů a tzv. moderních krytí. Moderní krytí jsou terapeutické materiály, které se používají v souladu s fázovým hojením ran. Tato použitá terapeutická krytí musí respektovat charakter spodiny rány a intenzitu sekrece, což vede k vytvoření fyziologického prostředí, v němž se rozvíjí reparační procesy.101 Jak vyplývá z mého úvodu diplomové práce, nesouhlasím s používáním termínu moderní krytí, proto budu dále tato krytí označovat jako terapeutické materiály pro hojení chronických nehojících se ran. Evropská asociace pro léčbu rány (EWMA) ve svém pozičním dokumentu Příprava spodiny rány v praxi zdůrazňuje péči o spodinu rány. Stav spodiny rány se dynamicky mění, a proto odráží všechny pochody, které v ráně probíhají. EWMA doporučuje ošetřovat spodinu rány podle tzv. TIME modelu, který vypracoval Vincent 99 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 45. 100 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 44-45. 101 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S., Léčba chronických ran, s. 45. - 30 -
Falangan.102 6.2.1 TIME model TIME model pro přípravu spodiny rány se skládá ze čtyř složek, na které je třeba se zaměřit v léčbě chronických nehojících se ran, a zároveň poskytuje klinickým pracovníkům návod ke komplexnímu přístupu. Název TIME dostal tento model podle počátečních písmen příslušných složek (v anglickém znění).103 Podle mého názoru je tento model vhodnou pomůckou pro ošetřující personál k péči o chronickou nehojící se ránu, neboť umožňuje nejen zjednodušení práce (pomocí snadné orientace ve výběru vhodného krytí podle stavu spodiny rány), ale také může zkvalitnit poskytovanou péči o nemocné s chronickými nehojícími se ranami. Bohužel musím konstatovat, že příprava spodiny rány na mém pracovišti podle tohoto modelu neprobíhá, s čímž jsem opět velice nespokojena. Odvažuji se tvrdit, že pravděpodobně více než 80 % mých kolegů nemá o TIME modelu žádnou bližší představu, přestože byli přítomni na ústavním semináři, kde nám o tomto modelu přednášela má vedoucí diplomové práce R. Mrázová. T - tissue managment neboli ošetření neživé, nekrotické tkáně Terapeutickým cílem této složky je odstranění nekrotické nebo poškozené tkáně, která je přítomná na spodině rány.104 Tohoto můžeme dosáhnout např. vhodným typem débridementu (např. za pomoci chirurgického nebo biochirurgického débridementu).105 Z terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran můžeme podle typu rány zvolit např. hydrogely, hydrokoloidy nebo algináty.106 102 Srov. EWMA, Position Document: Wound Bed Preparation in Practice, s. 1 6, <http://ewma.org/english/position-documents/all-documents.html#c319>. 103Srov. EWMA, Position Document: Wound Bed Preparation in Practice, s. 1 6, <http://ewma.org/english/position-documents/all-documents.html#c319>. 104Srov. EWMA, Position Document: Wound Bed Preparation in Practice, s. 1 6, <http://ewma.org/english/position-documents/all-documents.html#c319>. 105Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 134. 106 Srov. POKORNÁ, A., Znalostní ošetřovatelská péče u nemocných s bércovými vředy,<http://medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/04/12.pdf>. - 31 -
I inflamation /infection control neboli potlačení zánětu a infekce Chronické nehojící se rány jsou velmi často silně kolonizovány bakteriemi nebo plísněmi, a proto je zapotřebí se také zaměřit na potlačení těchto infekcí, což je terapeutickým cílem této složky TIME modelu.107 EWMA ve svém pozičním dokumentu Ošetřovaní infikované rány definuje čtyři stádia infekce a u každého tohoto stádia pak doporučuje jinou léčebnou péči. V prvním stádiu infekce se objevují nepatrné známky infekce (mírný zápach, bolestivost nebo exsudát). 108 V tomto stádiu infekce není zapotřebí specifických bakteriostatických intervencí. Ve druhém stádiu se objevují již výraznější známky infekce zápach, bolestivost nebo exsudát. Zde se snažíme rychle zabránit rozvoji infekce. Posloužit nám k tomu mohou topické antimikrobiální látky jako jsou např. terapeutické materiály s obsahem stříbra nebo oplachové roztoky. Ve třetím stádiu infekce pozorujeme již jasné známky lokální infekce. Objevuje se produkce hnisu, otok, bolest, erytém a lokální zvýšení teploty v postiženém místě. Ve čtvrtém stádiu infekce jsou zřejmé příznaky lokální infekce spolu se známkami systémové infekce. Objevuje se horečka a leukocytóza. Rány ve třetím a čtvrtém stádiu infekce vyžadují vhodné použití systémových antibiotik v kombinaci s topickými bakteriostatickými látkami.109 Z terapeutických materiálů jsou pro infikované rány vhodná především antiseptická krytí a materiály s aktivním uhlím a stříbrem.110 M moisture balance neboli zajištění adekvátní vlhkosti na spodině rány Terapeutickým cílem této složky je management exsudátu, jež má za úkol udržet na spodině rány optimálně vlhké prostředí. Exsudát je pro hojení rány důležitý, protože obsahuje živiny pro buňky na spodině rány, prekurzory mezibuněčné hmoty, růstové 107Srov. EWMA, Position Document: Wound Bed Preparation in Practice, s. 1 6, <http://ewma.org/english/position-documents/all-documents.html#c319>. 108 EWMA, Position Document: Managment of Wound Infection, s. 8,<http://ewma.org/english/positiondocuments/all-documents.html#c319>. 109 Srov. EWMA, Position Document: Managment of Wound Infection, s. 6 12, <http://ewma.org/english/position-documents/all-documents.html#c319>. 110 Srov. POKORNÁ, A., Znalostní ošetřovatelská péče u nemocných s bércovými vředy, <http://medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/04/12.pdf>. - 32 -
faktory, protilátky a působky imunitního systému. Vlhké prostředí na spodině rány je také důležité pro postupné odlučování odumřelých buněk ze spodiny rány.111 Vhodnými terapeutickými materiály pro management exsudátu jsou hydrogely, hydrokoloidy, hydropolymery a polyuretanové pěny.112 E epithelial advancement neboli podpora epitelizace Terapeutickým cílem této složky je podpořit proces epitelizace, který by měl probíhat od okrajů rány.113 Aby tento proces probíhal bez problémů, je zapotřebí zajistit dostatečně vlhké prostředí.114 Z terapeutických materiálů jsou pro tuto složku TIME modelu vhodné především hydrokoloidy, polyuretanové pěny a transparentní polyuretanové krytí.115 6.2.2 Débridement rány Débridement rány neboli odstranění nekrózy a vyčištění rány je základním předpokladem zhojení rány.116 S. Enoch a K. Harding ve svém článku uveřejněném na medscape.com uvádějí, že débridement je odstranění odumřelé, devitalizované nebo kontaminované tkáně a jiných cizích materiálů z rány, což napomáhá snížení počtu miikroorganismů, které komplikují proces hojení. Dále uvádějí, že existuje pět hlavních typů débridementu: chirurgický, mechanický, autolytický, enzymatický a biochirurgický. Jeho volba je pak závislá na mnoha faktorech, jako je např. velikost a umístění postižené tkáně. Zároveň je možné jednotlivé typy débridementu vhodně kombinovat.117 111 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 128. 112 Srov. POKORNÁ, A., Znalostní ošetřovatelská péče u nemocných s bércovými vředy, <http://medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/04/12.pdf>. 113 Srov. EWMA, Position Document: Wound Bed Preparation in Practice, s. 1 6, <http://ewma.org/english/position-documents/all-documents.html#c319>. 114 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 136. 115 Srov. POKORNÁ, A., Znalostní ošetřovatelská péče u nemocných s bércovými vředy, <http://medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/04/12.pdf>. 116 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran, s. 45. 117 Srov. ENOCH, S., a HARDING, K., Wond Bed Preparation: Wound Debridement,<http://www.medscape.com/viewarticle/459733_6>. - 33 -
Chirurgický débridement Tento typ débridementu řadíme mezi nejrychlejší a nejefektivnější formy débridementu. Je indikován především u rozsáhlých ran s masivními nekrózami. 118 Chirurgický débridement je prováděn za pomoci chirurgických nástrojů, jako jsou např. pinzety, nůžky, exkochleační lžičky, nebo skalpel.119 Mechanický débridement Mechanický débridement je používán k čištění ran již dlouhou dobu. Jedná se o metodu débridementu, která může být velice rychlá, ale zároveň velice neselektivní a bolestivá. Příkladem mechanického débridementu je např. hydrochirurgický débridement pomocí Versajetu, který čistí spodinu rány pomocí proudu fyziologického roztoku tím, že ze spodiny rány strhává avitální tkáň včetně jejího exsudátu. Dalším příkladem mechanického débridementu je débridement wet to dry, při němž se odstraňuje nekrotická tkáň pomocí gázy namočené např. v Ringerově nebo antiseptickém roztoku. Tato namočená gáza se přikládá ke spodině rány, kde dochází k jejímu přilnutí a postupnému vysychání. Při její výměně, která by se měla provádět alespoň 3x denně, pak dochází ke stržení nekrotické, ale i vitalizované a životaschopné tkáně.120 Autolytický débridement Autolytický débridement využívá k čištění ran enzymy (např. metaloproteázy) a žírné buňky, které si vytváří vlastní tělo nemocného. Tyto enzymy a buňky mají schopnost ve vlhkém prostředí rozpouštět nekrotické tkáně. 121 K autolytickému typu débridementu je vhodné používat okluzivní a semiokluzivní terapeutické materiály, mezi které patří např. hydrogely nebo hydrokoloidy. Autolytický débridement je nevhodný na infikované rány122, protože použité terapeutické materiály mohou vyvolat pomnožení patogenních mikroorganismů v ráně, což může vést k rozvoji infekce 118 Srov. ČECH, R., Optimální volba débridementu ran,<http://www.tribune.cz/clanek/25976-optimalni-volbadebridementu-ran>. 119 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 72. 120 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 72-73. 121 Srov. HARTMAN -RICO, a. s., Autolytický débridement,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/zpusobylecby/debridement/autolyticky-debridement>. 122 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 73 74.. - 34 -
v ráně.123 Enzymatický débridement Enzymatický débridement používá k čištění rány proteolytické enzymy, které jsou do rány aplikovány za pomoci různých preparátů, které jsou nejčastěji ve formě mastí.124 Příkladem takovéhoto preparátu je např. Iruxol mast obsahující aktivní složku kolagenázu klostridiopeptidázu A, jež štěpí kolagen, čímž odstraňuje nežádoucí nekrotickou tkáň.125 Tento typ débridementu není opět vhodný pro infikované rány.126 Biochirurgický débridement Biochirurgický débridement může být prováděn např. pomocí sterilních larev Bzučivky zelené (Lucilia sericata), které se aplikují přímo do rány. Tyto larvy odstraňují pouze devitalizovanou tkáň, kterou za pomocí svých trávicích enzymů zkapalní a poté vysají jako potravu z rány pryč. V trávicích enzymech těchto larev jsou také obsaženy růstové faktory, jež stimulují proces hojení rány. Larvy Bzučivky zelené se také vyznačují produkcí antimikrobiálních peptidů, které narušují buněčné membrány bakterií, a vylučováním velkého množství látek (např. alantoin nebo močovina), které vytvářejí na spodině rány nehostinné prostředí pro bakterie. 127 Larvální terapii (maggot therapy) lze použít k léčbě nekrotických a infikovaných ran, které se nevyznačují komunikací s tělními dutinami nebo orgány.128 6.2.3 Laváže a oplachy ran Oplachy a laváže ran napomáhají v čištění rány především tím, že z ran odplavují zbytky sekretu, povlaků, nekrotické tkáně, hnisu, krevních sraženin, toxinů nebo bakteriálního filmu a zároveň podporují prokrvení spodiny rány, její následnou 123 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 124 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 75. 125 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran, s. 45. 126 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 75-76. 127 Srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., a SHERMAN, R., Maggot Therapy: A Handbook of Maggot -Assisted Wound Healing, s. 14-22. 128 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 87. - 35 -
granulaci a epitelizaci.129 Aby bylo lavážování a oplachování ran účinné a pro ránu prospěšné, musíme věnovat pozornost výběru oplachovému roztoku a také způsobu jeho aplikace do rány.130 A. Gabriel uvádí, že v ideálním případě by měl být oplachový roztok izotonický, netoxický, průhledný a neměl by vyvolávat hemolýzu. Dále by měl být levný a snadno sterilizovatelný. A. Gabriel také uvádí, že nejčastějším oplachovým roztokem je fyziologický roztok.131 J. Stryja pak dělí oplachové roztoky podle jejich vlastností na oplachové roztoky vhodné, méně vhodné a nevhodné k aplikaci do rány. 132 Jednotlivé roztoky, které spadají do těchto skupin jsou zobrazeny v níže uvedených tabulkách. Dále jsou v těchto tabulkách uvedeny i jejich složení a vlastnosti. Z vlastních zkušeností bohužel musím uvést, že výběr oplachového a lavážovacího roztoku se velmi často neřídí stavem spodiny rány a k jejímu oplachování a lávážování je po celou dobu hojení často používán stejný roztok, popřípadě kombinace dvou roztoků. V případě mého oddělení se nejčastěji k oplachování a lavážování ran používá 3% roztok peroxidu vodíku nebo borová voda, které jsou velmi často kombinovány s Betadine roztokem. 129 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 266. 130 Srov. GABRIEL, A., Wound Irrigation,<http://emedicine.medscape.com/article/1895071-overview>. 131 Srov. GABRIEL, A., Wound Irrigation,<http://emedicine.medscape.com/article/1895071-overview>. 132 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 87. - 36 -
Tab. 2 - Roztoky vhodné k aplikaci do rány Název roztoku Složení roztoku Pozitivní vlastnosti roztoku Na+147,1 mmol/l, K+ 4 mmol/l, Ca2+ 2,3 mmol/l, Cl- 155,6 mmol/l izotonický, nealergizující, při teplotě 36 37 C nejvíce podobný roztok tkáňové tekutině bez antimikrobiálních účinků133 Pitná voda při teplotě 36 37 C je přirozenou modifikací mechanického odstranění bakterií, povlaků a tkáňového detritu z rány134, v ráně má stejné účinky jako fyziologický roztok tzn. že je nebaktericidní a má pouhé mechanické účinky, využívá se především k oplachům v nezdravotnických zařízení135 Roztok Chlorhexidin chlorhexidinu diglukonát ničí G+ a G- bakterie vůči G- bakteriím (zejméma typu Pseudomonas a Proteus) nižší efektivita, při dlouhodobém používání cytotoxický ke granulační tkáni, neúčinný vůči sporám, houbám a virům136 Prontosan roztok, Prontosan gel, Prontoderm Betain + polyhexanid antiseptický roztok snižující adhezi biofilmu ke spodině rán, čímž napomáhá k jeho odloučení, účinný i proti MRSA 137 Lavanid 1 Lavanid 2 Polyhexanid HCL izoosmotický roztok s + Ringerův roztok baktericidními účinky včetně MRSA Ringerův roztok Dermacyn Superokysličený DebriEcaSan roztok Negativní vlastnosti roztoku kontraindikován v oblasti CNS, středním a vnitřním uchu, oku, u intraperitoneálního vymývání, nevhodný k výplachům chrupavek a kloubů, v těhotenství a v době kojení138 baktericidní (včetně MRSA a VRSA), fungicidní, virucidní, sporicidní, tuberkulocidní,eliminuje zápach v ráně139 133 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 267. 134 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 267. 135 Srov. GABRIEL, A., Wound Irrigation,<http://emedicine.medscape.com/article/1895071-overview>. 136 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 267-268. 137 Srov. ŠKODOVÁ, I., Prontoderm, Prontosan,<http://www.zelenahvezda.cz/clanky-a-studie/odborneclanky/dezinfekce-a-hygiena/prontoderm-prontosan/2>. 138 Srov. LAVANID,<http://lavanid.pl/>. - 37 -
Tab. 2 - Roztoky vhodné k aplikaci do rány - pokračování Název roztoku Složení roztoku Pozitivní vlastnosti roztoku Octenisept Octenidindihydro účinný vůči bakteriím (včetně chlorid MRSA a VRSA), chlamydií, mykoplasmatům, protozoům, kvasinkám, houbám a virům, rychlý nástup účinku140 Octenilin Octenidin + oxadermol + sterilní voda Negativní vlastnosti roztoku odstraňuje zaschlé krytí z ran a krusty, nekrotické tkáně, patogeny, biofilm a fibrinózní povlaky141 Tab. 3 - Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány Název roztoku Složení roztoku Pozitivní vlastnosti roztoku Negativní vlastnosti roztoku baktericidní, virucidní, sporocidní, fungicidní, protozocidní, tuberkulocidní, mykobaktericidní účinek barevný roztok, z kterého se může do organismů nemocného uvolňovat jód, proto je nevhodný u pacientů s alergií na jod, poruchmi funkce štítné žlázy, srdeční nedostatečnosti, u zánětlivého onemocnění pokožky, v těhotenství a při kojení142 Betadine roztok, Braunol PVP-jód Fyziologický roztok Na+ 154 mmol/l, není cytotoxiký a Cl- 154 mmol/l nealergizuje nebaktericidní pouhé mechanické účinky v ráně143 Hypermangan KMnO4 možnost alergizace145, při vyšších koncentracích keratolytický146 mírný bakteriostatický účinek144 3% kyselina boritá H3BO3 bez baktericidních účinků, pouze mechanický efekt oplachu147 139 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 268 269. 140 Srov. SCHÜLKE, Octenisept produktové informace,<www.octenisept.cz/humanni-medicina.html>. 141 Srov. SCHÜLKE, Octenilin sol. - produktové informace,<www.octenisept.cz/humanni-medicina.html>. 142 Srov. GELACIDE C, New Revolutionary Hand & Skin Disinfection,<http://www.gelacidec.com/cz/index.php?option=com_content&task=category§ionid=8&id=23&Itemid=45>. 143 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 270. 144 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 270. 145 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 270. 146 Srov. VFU, Praktikum č. 1: Zásady správné laboratorní praxe v mikrobiologické laboratoři, <http://fvl.vfu.cz/sekce_ustavy/mikrobiologie/mikrobiologie_pro_farmaceuty/praktikum01/index.html>. - 38 -
Tab. 4 - Roztoky nevhodné k aplikaci do rány Název roztoku Persteril 0,01% Složení roztoku Kyselina peroctová Pozitivní vlastnosti roztoku baktericidní účinek Negativní vlastnosti roztoku agresivní, slině cytotoxická vůči fibroplastům, keratinocytům a makrofágům, narušuje granulační i epitelizační tkáň, po naředění nestabilní148 Chloramin B solution Chloramin 1% B, trihydrát způsobuje podráždění rány a jejího okolí, kumulativní efekt s erytémem a bolestí, prodlužuje zánětlivou fázi hojení, cytotoxický vůči fibroplastům, zpomaluje epitelizaci149, v příbalovém letáku výrobce není doporučeno užití tohoto roztoku k oplachům ran150 Rivanol 0,1-2% mutagenicita v bakteriálních a buněčných kulturách152 Rivanoli, mírně aqua bakteriostatický destilata151 Peroxid vodíku 1-2% H2O2 oxidační účinky, které usmrcují anaerobní bakterie (tzn. že jsou vhodné k oplachům akutních ran) oxidační účinky se vytrácejí v případě jeho kontaktu s organickými materiály (např. hnis, gáza)153, cytotoxický k granulační tkáni, riziko vzduchové embolie při aplikaci do hlubokých ran154 147 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 270. 148 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 270. 149 Srov. KARLOVÁ, J., a ČÍŽKOVÁ, B., Moderní hojení ran v 21. století,<http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/moderni-hojeni-ran-v-21-stoleti-455170>. 150 Srov. BOCHEMIE, Chloramin B,<http://www.bochemie.cz/dezinfekce/zdravotnictvi/>. 151 Srov. RŮŽIČKOVÁ, JAREŠOVÁ, L., Dermatologická externa tekutá, <www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf>. 152 Srov. KARLOVÁ, J., a ČÍŽKOVÁ, B., Moderní hojení ran v 21. století,<http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/moderni-hojeni-ran-v-21-stoleti-455170>. 153 Srov. KARLOVÁ, J., a ČÍŽKOVÁ, B., Moderní hojení ran v 21. století,<http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/moderni-hojeni-ran-v-21-stoleti-455170>. 154 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 271. - 39 -
Tab. 4 Roztoky nevhodné k aplikaci do rány - pokračování Název roztoku Složení roztoku Pozitivní vlastnosti roztoku Negativní vlastnosti roztoku Brilantová zeleň Brilanti viridis, glycerini, aqua destilata155 v koncentraci 0,5% výrazně zpomaluje granulaci156 Genciánová violeť Violety gencianae, aqua destilata157 karcinogenní účinky na sliznice a otevřené rány (povoleno užívání na intaktní sliznice jako marker)158 Solution Novikov Viride nitens, tannini, ethanoli 96%, ricine olei, collodii159 v koncentraci 0,5% výrazně zpomaluje granulaci160 Jodisol Jodovaný povidon cytotoxické působení na spodinu rány161 Roztoky určené k oplachům a lavážím můžeme do rány aplikovat několika způsoby (např. oplachem rány proudem roztoku, otření rány tampónem či čtvercem gázy, přiložením obkladu do rány162 nebo postřikem163), přičemž je zapotřebí vycházet z doporučení jejich výrobců.164 Při aplikaci těchto roztoků do ran musíme také dbát na výšku tlaku, pod kterým je daný roztok do rány aplikován. V případě, že je tlak aplikovaného roztoku příliš 155 Srov. RŮŽIČKOVÁ, JAREŠOVÁ, L., Dermatologická externa tekutá, <www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf>. 156 Srov. KARLOVÁ, J., a ČÍŽKOVÁ, B., Moderní hojení ran v 21. století,<http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/moderni-hojeni-ran-v-21-stoleti-455170>. 157 Srov. RŮŽIČKOVÁ, JAREŠOVÁ, L., Dermatologická externa tekutá, <www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf>. 158 Srov. KARLOVÁ, J., a ČÍŽKOVÁ, B., Moderní hojení ran v 21. století,<http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/moderni-hojeni-ran-v-21-stoleti-455170>. 159 Srov. RŮŽIČKOVÁ, JAREŠOVÁ, L., Dermatologická externa tekutá, <www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf>. 160 Srov. KARLOVÁ, J., a ČÍŽKOVÁ, B., Moderní hojení ran v 21. století,<http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/moderni-hojeni-ran-v-21-stoleti-455170>. 161 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 271. 162 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 266. 163 Srov. GABRIEL, A., Wound Irrigation,<http://emedicine.medscape.com/article/1895071-overview>. 164 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 266. - 40 -
vysoký, může dojít k traumatizaci spodiny rány anebo naopak, je-li tlak tohoto roztoku příliš nízký, nevykazuje tento proudící roztok žádnou čistící schopnost. E. Foster uvádí, že pokud má mít proud roztoku čistící schopnost, musí být vstřikovací tlak o velikosti 4 15 psi165, což je zhruba 0,28 1,03 barrů (tzn. asi 35 ml stříkačka o průměru 18 19 GA). Tvrzení E. Foster si mi však zdá v praxi nevyužitelné, neboť na běžném standardním oddělení nejsem schopna změřit jaký vstřikovací tlak při oplachu používám. Na mém oddělením se oplachy provádějí nejčastěji za pomoci standardní 20 ml stříkačky, kterou aplikujeme oplachový roztok do rány. Velmi často také potíráme spodinu rány gázovým čtvercem, jež je napuštěn v oplachovém roztoku. Osobně si jsem plně vědoma, že jakýkoliv zvýšený tlak může poškodit spodinu rány, musím však konstatovat, že některé sestry na mém oddělení (jedná se především o sestry ve věku 40 55 let) zastávají názor, že spodinu rány je zapotřebí pořádně a silou vydrhnout, aby se z ní dostalo co nejvíc nežádoucích povlaků. S tímto jejich názorem se však neztotožňuji. 6.2.4 Terapeutické materiály Dalším důležitým krokem v lokální léčbě chronických nehojících se ran je výběr terapeutických materiálů, kterými kryjeme spodinu rány. A. Pospíšilová uvádí, že hojení ran by mělo probíhat v přiměřeně vlhkém prostředí, které stimuluje fyziologický proces hojení166, proto je nezbytně nutné se věnovat i výběru terapeutického materiálu, který by měl respektovat aktuální stav spodiny rány. Z toho vyplývá, že důležitým předpokladem pro výběr terapeutických materiálů je dobrá znalost rány. Dále bychom měli umět posoudit nejen fázi hojení, ve které se rána nachází, ale i stav spodiny, množství a kvalitu exsudátu, kvalitu a kvantitu bolesti, eventuální zápach, stav okolí rány a případné komplikace jako je 165 Srov. FOSTER, E., M., Wound Care Principles and Products: The Short Course, <http://www.apsna.org/index.php?option=com_content&view=article&id=90>. 166 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky, <http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. - 41 -
např. infekce rány.167 Na základě těchto výše uvedených parametrů vybíráme vhodné terapeutické krytí, které přiložíme do rány nebo aplikujeme na spodinu rány. 6.2.4.1 Základní terapeutické materiály Hydrogely Hydrogelové materiály jsou gelová krytí na bázi hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody vyznačující se absorpcí přebytečného exsudátu z rány a udržováním optimální vlhkosti na spodině rány. Tyto materiály jsou také schopny pomocí autolýzy odstranit nekrózu a fibrinové povlaky ze spodiny rány, a to bez porušení zdravých buněk168, proto nacházejí hlavní uplatnění především v čistící fázi hojení ran. Tyto materiály můžeme spolehlivě využít i v ostatních fázích hojení chronických nehojících se ran, neboť zabezpečují dobrý management tekutin.169 Hydrogely jsou vyráběny v amorfní a kompaktní formě. Amorfní gely se používají především k rehydrataci suchých nekrotických ran a k autolytickému débridementu. Hydrogely jsou aplikovány do rány, kde dochází k jejich přeměně ve vodný roztok, díky kterému dochází k změknutí suché nekrotické tkáně a jejímu snadnému odloučení. Amorfní hydrogely musí být kryty sekundárním krytím, jež nebude tento gel absorbovat (tzn. např. transparentním filmem). Mezi zástupce amorfních hydrogelů patří např. Nu gel, Hypergel nebo Prontosan Wound Gel.170 Příkladem kompaktního hydrogelu je např. Hydrosorb nebo Hydrosorb Comfort. Jedná se o krytí, které uzavírá ve své struktuře molekuly vody, které pak následně podle potřeby uvolňuje do rány, čímž vzniká v ráně optimální vlhké prostředí podporující hojení ran. Komfortní hydrogelová krytí jsou vhodná především k léčbě rány, která se nachází ve fázi 167 Srov. BRTNÍKOVÁ, E., Ekonomické aspekty hojení chronických ran,<http://www.tribune.cz/clanek/25970>. 168 Srov. HARTMANN RICO, Léčba ran krycí materiály,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/krycimaterialy>. 169 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 170 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. - 42 -
granulace či epitelizace.171 Algináty Alginátové materiály jsou vyrobeny z hnědých a červených mořských řas, které se vyznačují velmi vysokou absorpční schopností. Po aplikaci alginátů na spodinu rány (nebo do rány) dochází k výměně Na+ iontů, které jsou obsaženy v exsudátu za Ca + ionty, jež jsou obsaženy v materiálu. Po této výměně iontů dochází k přeměně alginátového krytí ve vlhký hydrofilní a viskózní gel, který z rány absorbuje nejen přebytečný exsudát, ale i odumřelé buňky, bakterie a hnis. 172 Na základě těchto vlastností jsou tyto terapeutické materiály indikovány převážně k léčbě ran, které se nacházejí v čistící fázi hojení ran. Tyto rány se však musejí vyznačovat střední až silnou sekrecí. Možné je i jejich použití u středně až silně secernujících ran ve fázi granulace k managementu exsudátu.173 Podle příslušné kyseliny, která v alginátovém krytí převažuje, můžeme tato krytí rozdělit na algináty bohaté na manurovou kyselinu, jejichž zástupcem je např. Sorbsan nebo na algináty bohaté na guluronovou kyselinu, jejichž zástupcem je např. Kaltostat.174 Alginátové materiály mohou být také kombinovány s ionty stříbra, které materiálům po jejich kontaktu s exsudátem propůjčují antimikrobiální účinek, čímž se rozšiřuje jejich spektrum použití. Příkladem alginátového materiálu s obsahem stříbra je např. Suprasorb A + Ag. 175 Všeobecně lze říci, že algináty jsou vyráběny v plošné formě (např. Sorbalgon) nebo ve formě longet (např. Askina Sorb)176, které jsou vhodné pro rozsáhlé a hluboké otevřené rány 171Srov. HARTMANN RICO, Léčba ran krycí materiály,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/krycimaterialy>. 172 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 173 Srov. HARTMANN RICO, Léčba ran krycí materiály,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/krycimaterialy>. 174 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. 175 Srov. LOHMANN & RAUSCHER, Suprasorb A kalciumalginát a A + Ag kalciumalginát se stříbrem,<http://www.lohmann-rauscher.cz/enid/vlhk hojen ran/suprasorb_a_a_a Ag_3i.html>. 176 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. - 43 -
vyznačující se střední až silnou sekrecí.177 Hydrokoloidy Plošná absorpční hydrokoloidní krytí jsou vhodná především k léčbě rány ve fázi granulace, která se vyznačuje mírnou až střední sekrecí. Tato krytí jsou složena z hydrokoloidní matrix, karboxy-methylceluózy a dalších látek.178 Hydrokoloidní matrrix absorbuje z rány exsudát, což vede k přeměně této matrix v gel, který vytváří v ráně optimálně vlhké hypoxické prostředí s nízkým ph, které stimuluje angiogenezi a granulogenezi. Dále je toto prostředí vhodné pro činnost fibroplastů a také podporuje blastogenezi.179 Je-li absorpční kapacita hydrokoloidní matrix vyčerpána dochází ke změně tvaru materiálu, která se projeví vznikem specifického puchýře, což nám signalizuje, že je potřeba vyměnit toto krytí. Po sejmutí krytí z rány se většinou na její spodině objeví kašovitý sekret, který se vyznačuje ostrým kyselým zápachem. 180 Tento sekret je zapotřebí odstranit oplachem (např. fyziologickým nebo Ringerovým roztokem).181 Hydrokoloidní krytí se nesmějí používat k léčbě ran, jež se vyznačují infekcí, neboť by toto krytí mohlo způsobit pomnožení přítomných patogenních mikroorganismů, což vede ke zhoršení procesu hojení rány. 182 Plošná hydrokoloidní krytí jsou vyráběna ve standardní nebo tenké (tzv. THIN) tloušťce. Dále jsou hydrokoloidy dostupné ve formě pasty či pudru. Mezi zástupce hydrokoloidních krytí můžeme zařadit např. Granuflex, Hydrocoll THIN, Askina Biofilm Paste nebo Comfeel zásyp na rány.183 177 Srov. B. BRAUN, Askina Sorb,<Zelena hvezda http://www.zelenahvezda.cz/zdravotnicke-potreby/askina-rsorb>. 178 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 179 Srov. HARTMANN RICO, Léčba ran krycí materiály,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/krycimaterialy>. 180 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 181 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. 182 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 183 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s. 290-293. - 44 -
Pěnová polyuretanová krytí Pěnová polyuretanová krytí se vyznačují vysokou absorpční schopností, která je dána složením pěnového krytí nebo přítomností savého jádra ze suchého hydrogelu nebo karboxy-methylcelulózy.184 Přebytečný exsudát, který je z rány absorbován společně s buněčným detritem a bakteriemi185, je ukládán do jednotlivých vrstev těchto materiálů (počet vrstev je u jednotlivých výrobců odlišný) 186 a v ráně tak vzniká optimálně vlhké prostředí, které pozitivně ovlivňuje proces granulace a epitelizace. 187 Z tohoto vyplývá, že pěnová polyuretanová krytí je vhodné používat především u ran, u nichž je zapotřebí stimulovat proces čištění rány. Tyto rány se však musejí vyznačovat střední až silnou sekrecí. Mezi výhody těchto materiálů můžeme zařadit také jejich schopnost minimální traumatizace spodiny rány při převazu, což je způsobeno tím, že tato krytí neulpívají na spodině rány. Pěnová polyuretanová krytí se vyrábějí v různých variantách (např. s okrajem nebo bez okraje, s adhezivní lepící plochou nebo bez ní, THIN materiály bez pěnového jádra) a tvarech. Mezi zástupce těchto materiálů můžeme zařadit např. Permafoam nebo Syspurderm. 188 Pěnová polyuretanová krytí jsou také velmi často kombinována s jinými terapeutickými materiály, což vede k rozšíření jejich použitelnosti. Jako příklad této kombinace můžeme uvést např. Askina Calgitrol Ag, což je materiál, který se vyznačuje absorpční kapacitou alginátu vápenatého a polyuretanové pěny a ochrannými účinky iontů stříbra.189 Dalším příkladem je např. přípravek Hydrotac, což je polyuretanové krytí 184 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 185 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. 186 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 187 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. 188 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 189 Srov. B. BRAUN, Askina Calgitrol Ag,<http://www.zelenahvezda.cz/zdravotnicke-potreby/askina-rcalgitrol-r-ag>. - 45 -
kombinované s hydrogelem.190 Při používání pěnových polyuretanových materiálů bychom se všeobecně měli vyvarovat používání oxidačních činidel (např. roztoku peroxidu vodíku), protože tato činidla výrazně zhoršují vlastnosti pěnových polyuretanových krytí.191 Transparentní polyuretanové filmy Transparentní polyuretanové filmy jsou materiály, jež jsou vyráběny z transparentního polyuretanu, který chrání povrch rány, tvoří bariéru proti bakteriální kontaminaci a udržuje vlhké prostředí v ráně. Tato krytí jsou selektivně nepropustná pro vodu a vysoce propustná pro vodní páry, proto se velmi často používají ke krytí ran ve fázi epitelizace. Tyto rány se však nesmí vyznačovat sekrecí192 Dále jsou tato krytí používána k fixaci primárních krytí a žilních vstupů, a také k prevenci dekubitů u seniorů, kteří mají fragilní kůži. 193 Transparentní polyuretanové filmy jsou vyráběny jako plošná filmová krytí (s podpůrným nosičem s mřížkou nebo bez mřížky) a jsou balena po jednotlivých kusech ve sterilních obalech nebo jsou namotány na role, ty však již nejsou sterilní. Dále jsou polyuretanové filmy vyráběny ve sprejích.194 Mezi zástupce této terapeutické skupiny materiálů můžeme zařadit např. Tegaderm 3M Roll, Mefilm nebo Suprasorb F.195 Materiály na bázi aktivního uhlí Materiály na bázi aktivního uhlí jsou materiály, které se na základě svého složení mohou vyznačovat bakteriostatickými až baktericidními účinky a také 190 Srov. HARTMANN RICO, Léčba ran krycí materiály,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/krycimaterialy>. 191 Srov. HARTMANN RICO, Léčba ran krycí materiály,<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/krycimaterialy>. 192 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. 193 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 194 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 195 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. - 46 -
absorpčními či adsorpčními až deodoračními účinky. Mezi hlavní cíle těchto materiálů patří podpora fyziologického čištění rány a redukce zápachu v ráně. Materiály na bázi aktivního uhlí jsou velmi často kombinovány s jinými terapeutickými materiály (např. hydrogely či algináty), a proto je jejich konkrétnější použití plně závislé i na těchto materiálech. Všeobecně však platí, že materiály na bázi aktivního uhlí se používají především k léčbě infikovaných, zapáchajících defektů, jež se vyznačují střední až silnou sekrecí. Mezi zástupce této skupiny terapeutických materiálů můžeme zařadit např. Actisorb plus, Carbonet nebo Askina Carbosorb.196 Antiseptická krytí Základním stavebním prvkem antiseptických krytí jsou síťky s různě velkými oky, které umožňují pasáž exsudátu ven z rány. Tyto síťky jsou vyrobeny z textilních materiálů (např. naimpregnovány bavlny, viskózy nedráždivým nebo polyestrových masťovým základem, vláken), který je které jsou obohacen o antimikrobiální látku (např. o chlorhexidin acetát nebo PVP jód).197 Mezi nevýhody antiseptických krytí patří absence absorpčního jádra a vysušování povrchových ran, což vede k adherenci obvazu ke spodině rány a tvorbě eschar. Mezi jejich výhody pak můžeme zařadit relativně rychlý nástup účinku. Antiseptická krytí se vyznačují širokým spektrem použití, které se odvíjí od použité antibakteriální látky. Mezi zástupce těchto materiálů řadíme např. Inadine, Bactigras nebo Xeroflo.198 Terapeutické materiály s obsahem stříbra Materiály s obsahem stříbra jsou k léčbě ran používány již od starověku. Jedná se o materiály s obsahem nanokrystalického stříbra, které se vyznačuje baktericidními (včetně MRSA a VRE) a fungicidními účinky. Tyto účinky stříbra se však objevují pouze v případě, jsou-li ionty tohoto kovu ve styku s exsudátem a bakteriální buňkou. V buňce ionty stříbra blokují buněčné dýchání, ovlivňují její kontakt s okolím nebo 196 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. 197 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran moderními krycími prostředky,<http://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-2010060004_lecba_chronickych_ran_modernimi_krycimi_prostredky.php>. 198 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. - 47 -
inhibují její dělení. Další vlastnosti a bližší použití těchto materiálů je závislé na typu nosiče iontů stříbra, tzn. na typu terapeutického materiálu s nímž jsou ionty stříbra zkombinovány. Může se jednat např. o kombinaci nanokrystalického stříbra s algináty (např. Acticoat Absorbent nebo Suprasorb A + Ag), hydroalgináty (např. Silvercel Ag) nebo polyuretanovými pěnami společně s algináty (např. Askina Calgitrol Ag).199 Tyto výše vyjmenované základní terapeutické materiály pro hojení chronických nehojících se ran by měly mít k dispozici všechna pracoviště, na nichž bývají hospitalizovaní pacienti s chronickými nehojícími se ranami. Bohužel však musím konstatovat, že mé oddělení tyto materiály k dispozici nemá. V našem převazovém vozíku je standardně k dispozici pouze hydrogelové krytí (konkrétně Flamigel), antiseptické krytí (konkrétně Inadine) a hydrokoloidní krytí (konkrétně Hydrocoll). K fixaci periferních a centrálních žilních katétrů pak běžně používáme transparentní polyuretanové krytí. 199 Srov. MRÁZOVÁ, R., Péče o kůži u seniorů, <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl? fakulta=1411;obdobi=5383;studium=532382;furl=%2fel%2f1411%2fpodzim2011%2fmdkp031%2f>. - 48 -
7 Empirická část 7.1 Cíle diplomové práce Cíl č. 1: Zjistit co ovlivňuje znalosti všeobecných sester o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Cíl č. 2: Zjistit jakým způsobem všeobecné sestry získaly znalosti o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a jak tyto své znalosti hodnotí. 7.2 Hypotézy diplomové práce 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi věkem respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi vzděláním respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi typem pracoviště, na kterém respondent pracuje a úrovní znalostí o současných - 49 -
trendech v hojení chronických nehojících se ran. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi typem pracoviště, na kterém respondent pracuje a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi možností využití respondenta v ošetřování chronických nehojících se ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi možností využití respondenta v ošetřování chronických nehojících se ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 5H0: Předpokládám, deklarovaným že neexistuje místem získání statisticky informací významný vztah respondenta mezi o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 5HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi deklarovaným místem získání informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 6H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi uváděným zdrojem informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 6HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi uváděným zdrojem informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. - 50 -
7H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi sebehodnocením znalostí respondenta o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 7HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi sebehodnocením znalostí respondenta o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran 7.3 Metodika výzkumu K získání dat pro daný výzkum bylo použito dotazníkového šetření, které umožňuje za krátkou dobu získat větší množství dat. Jeho velkou nevýhodou však je, že respondenti mohou odpovídat nepravdivě nebo mohou být jejich odpovědi ovlivněny názorem jiných přítomných osob. Použitý dotazník byl rozdělen do dvou částí a obsahoval celkem 22 položek. První, neboli obecná část dotazníku obsahovala 7 položek. První 3 položky byly sociodemografické a zjišťovaly, kolik je respondentovi let, jaké je jeho nejvyšší dosažené vzdělání a na kterém typu pracoviště pracuje. Další 4 položky zjišťovaly, zda mají respondenti možnost využít při ošetřovaní chronických nehojících se ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran, kde a od koho respondenti získali informace o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a jak hodnotí respondenti své znalosti o terapeutických materiálech pro hojení chronických nehojících se ran. Druhá část dotazníku byla nazvána jako odborná část, obsahovala 14 položek, které byly součástí vědomostního testu, jenž měl ověřit znalosti všeobecných sester o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, a dále obsahovala jednu položku, ve které měli respondenti možnost volně vyjádřit svoje názory a připomínky na toto téma. Vědomostní test obsahoval 14 položek. V každé z těchto položek měli respondenti možnost si vybrat ze tří uvedených odpovědí, ze kterých byla vždy pouze - 51 -
jedna odpověď správná, anebo měli možnost si vybrat čtvrtou odpověď, kde mohli přiznat, že správnou odpověď neznají. Za každou správně zvolenou odpověď dostali respondenti 2 body a za špatně zvolenou 0 bodů. Správné vyhodnocení testu je uvedeno v příloze 3, kde je vyobrazen celý dotazník, který respondenti vyplňovali. Správné odpovědi znalostního testu jsou modře zvýrazněny. Celkem mohli respondenti získat 28 bodů. Vědomostní test byl vyhodnocen podle běžně přísné klasifikace na základě procenta správných odpovědí (viz. příloha 4 na str. 134). Aby respondenti uspěli ve vědomostním testu museli mít správně alespoň 71 80 % odpovědí, což je 20 22 bodů. Úspěšnost jednotlivých položek vědomostního testu je uvedena v příloze 5 na str. 135. V příloze 6 na str. 140 jsou seřazeny otázky vědomostního testu od nejúspěšnějších po nejméně úspěšné. Dotazník obsahoval položky uzavřené výběrové (položka 2 3 a 7 21), položky polootevřené (položka 5 6) a položky otevřené (položka 1 a 22). Odpověď, kterou respondenti považovali za správnou, měli zakroužkovat. V položkách, kde byla možnost zvolit více odpovědí, byli respondenti předem upozorněni. Před samotným výzkumem byla provedena dotazníková pilotáž, kdy bylo distribuováno 30 dotazníků mezi všeobecné sestry z LDN Vysoké Mýto. Na základě této pilotáže nebyly zjištěny žádné nedostatky, a proto nedošlo k žádným úpravám dotazníku. Tyto pilotní dotazníky byly následně zařazeny do samotného průzkumu. V měsíci lednu a únoru 2012 bylo distribuováno celkem 155 dotazníků a to mezi respondenty, kteří splňovali tato kritéria: respondent musí být všeobecná sestra respondent se musí běžně setkávat s chronickými nehojícími se ranami. - 52 -
K vyplnění dotazníků byli osloveni respondenti Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. (chirurgické, interní, ortopedické oddělení a oddělení následné rehabilitační péče), Vysokomýtské nemocnice (chirurgické oddělení a LDN), Fakultní nemocnice Hradec Králové (klinika gerontologická a metabolická), Agentury domácí péče Mgr. Zuzany Luňákové a Olgy Míkové a učitelky vyučující předmět Ošetřování nemocných na Střední zdravotnické škole v Ústí nad Orlicí. Žádný z výše uvedených subjektů nevyžadoval k povolení průzkumu písemnou žádost a povolení bylo uděleno na základě ústní dohody. 7.4 Metodika pro statistické zpracování dat Veškerá data získaná z dotazníkového šetření byla následně zpracována v aplikaci OpenOffice.org 3.4 a statisticky testována v programu SPSS. Data z jednotlivých položek dotazníku jsou vedena v absolutní a relativní četnosti se zaokrouhlením na jedno desetinné místo. Výjimku tvoří pouze data získaná z první položky dotazníku, u kterých byla uvedena absolutní četnost, průměrný věk respondentů, medián (tzn. hodnota, která rozděluje soubor dat na dvě stejné části) a modus s jeho četností (tzn. hodnota, která se v daném souboru dat vyskytuje nejčastěji). Hypotéza 1H0 a 1HA byla statisticky testována pomocí párového t testu na hladině významnosti 0,05 (tzn. na hladině významnosti 5 %). Párový t test lze užít v případě, jsou-li na objektech, které jsou na sobě vzájemně nezávislé, provedena dvě závislá měření. V tomto případě jsou nezávislými objekty respondenti, kteří splnili kritéria pro vyplnění dotazníku (tzn. že respondenti jsou všeobecné sestry, které jsou v běžném kontaktu s chronickými ranami) a dvě závislá měření jsou věk respondentů a počet bodů, který získali ve vědomostním testu, jenž byl součástí dotazníku. Zbylé hypotézy (tzn. hypotézy 2H0 7HA) byly statisticky testovány pomocí jednofaktorové analýzy rozptylu (ANOVA), jejímž předpokladem je homogenita rozptylů. Zvolená hladina významnosti byla opět 0,05 (tzn. 5 %). Jednofaktorová analýza rozptylu zkoumá závislost intervalové nebo poměrové proměnné X na - 53 -
nominální proměnné A, která má alespoň dvě varianty. V našem případě je poměrovou proměnnou X počet bodů z vědomostního testu a příkladem nominální proměnné A může být například typ pracoviště respondenta. 7.5 Výsledky výzkumu a jejich analýza V měsíci lednu a únoru 2012 bylo distribuováno celkem 155 dotazníků, což je 100,0 %. Celkem se mi vrátilo 116 vyplněných dotazníků (tj. 74,8% návratnost). Jeden dotazník byl z výzkumného vzorku vyřazen pro neúplné vyplnění. Distribuce a návratnost z jednotlivých subjektů je pro lepší přehlednost uvedena v tabulce 5. Tab. 5 Počet distribuovaných a vrácených dotazníků Subjekt Počet distribuovaných dotazníků Absolutní četnost Relativní četnost % Počet vrácených dotazníků Absolutní četnost Relativní četnost % ON RK 85 100,0 61 71,8 VM 30 100,0 24 80,0 FN HK 15 100,0 15 100,0 ADP Luňáková 10 100,0 8 80,0 5 100,0 0 0,0 SZŠ ÚO 10 100,0 8 80,0 Celkem 155 ADP Míková 116 Tabulka 5 znázorňuje kolik bylo do jednotlivých subjektů distribuovaných dotazníků a kolik se jejich vrátilo zpět vyplněných. Nejvyšší návratnost (100,0%) byla z Fakultní nemocnice Hradec Králové, poté následovala Vysokomýtská nemocnice, Agentura domácí péče Mgr. Zuzany Luňákové a učitelky ze Střední zdravotnické školy v Ústí nad Orlicí s 80,0% návratností. 71,8 % dotazníků se vrátilo z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. a 0,0% návratnost byla z Agentury domácí péče Olgy Míkové. - 54 -
Analýza položky č. 1 Uveďte v celých letech kolik je vám let. Tab. 6 - Analýza věku respondentů Průměrný věk Dolní mez věku Horní mez věku Medián věku Modus věku Četnost modu 37,15 21 67 36 24 8 Tab. 6 znázorňuje první položku dotazníku, ve které měli respondenti uvádět v celých letech kolik je jim let. Analýza vzorku respondentů ukázala, že průměrný věk všech 115 respondentů je 37,15 let. Nejmladšímu respondentovi bylo 21 let a nejstaršímu 67 let. Medián věku respondentů je 36 let. Modus věku respondentů je 24 let a jeho četnost je 8. - 55 -
Analýza položky č. 2 Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tab. 7 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Nejvyšší dosažené vzdělání Absolutní četnost Relativní četnost (%) Středoškolské 64 55,7 Pomaturitní specializační 24 20,9 Vyšší odborné 10 8,7 Vysokoškolské - bakalářské 7 6,1 Vysokoškolské - magisterské 10 8,7 115 100,0 Celkem Tabulka 7 znázorňuje druhou položku dotazníku, kde měli respondenti uvádět nejvyšší dosažené vzdělání. 64 respondentů (55,7 %). mělo pouze středoškolské vzdělání. 24 respondentů (tj. 20,9 %) absolvovalo pomaturitní specializační studium. Shodný počet respondentů - 10 ( 8,7 %) - uvedlo, že absolvovalo vyšší odborné nebo vysokoškolské magisterské vzdělání. Pouze 7 respondentů (6,1 %) uvedlo, že má vysokoškolské bakalářské vzdělání. 8,7% 6,1% 8,7% 55,6% 20,9% Středoškolské Vyšší odborné Vysokoskolské - magisterské Pomaturitní specializační Vysokoškolské - bakalářské Graf 1 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů - 56 -
Analýza položky č. 3 Na kterém pracovišti pracujete? Tab. 8 Pracoviště respondentů Pracoviště Absolutní četnost Relativní četnost (%) Interní oddělení 11 9,6 Chirurgické oddělení 26 22,6 Ortopedické oddělení 14 12,2 Následná rehabilitační péče 10 8,7 LDN 23 20,0 Gerontometabolická klinika 15 13,0 Agentura domácí péče 8 7,0 Střední zdravotnická škola 8 7,0 115 100,0 Celkem Tabulka 8 znázorňuje třetí položku dotazníku, ve které měli respondenti uvést, na kterém pracovišti pracují. oddělení tj. 26 respondentů Nejvíce respondentů (22,6 %) a pracovalo na chirurgickém v LDN tj. 23 respondentů (20,0 %). 15 respondentů (13,0 %) pracovalo na gerontometabolické klinice, 14 (12,2 %) na ortopedickém oddělení, 11 (9,6 %) na interním oddělení a 10 (8,7 %) na následné rehabilitační péči. Nejméně respondentů pocházelo z Agentury domácí péče a Střední zdravotnické školy. Z těchto pracovišť pocházelo shodně 8 respondentů (7,0 %). 7,0% 9,6% 7,0% 13,0% 22,6% 12,2% 20,0% 8,7% Interní oddělení Ortopedické oddělení LDN agentura domácí péče Chirurgické oddělení Následná rehabilitační péče Geromtometabolická klinika Střední zdravotnická škola Graf 2 Pracoviště respondentů - 57 -
Analýza položky č. 4 Máte možnost využít při ošetřovaní chronických ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran? Tab. 9 Možnost konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran Možnost konzultace Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 56 48,7 Ne 59 51,3 115 100,0 Celkem Tabulka 9 znázorňuje čtvrtou položku dotazníku. V této položce měli respondenti uvést, zda mají možnost při ošetřování chronických ran využít konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran. 56 respondentů (48,7 %) uvedlo, že tuto možnost mají. 59 respondentů (51,3 %) nemá možnost v péči o chronické nehojících se rány využít konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran. 51,5% 51,0% 50,5% 50,0% 51,3% 49,5% 49,0% 48,5% 48,7% 48,0% 47,5% 47,0% Ano Ne Graf 3 - Možnost konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran - 58 -
Analýza položky č. 5 Kde jste získal/a informace o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran Tab. 10 Místo zisku informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran Místo zisku informací Absolutní četnost V rámci studia na SZŠ Relativní četnost (%) 35 17,5 V rámci PSS 4 2,0 V rámci studia na VZŠ 8 4,0 V rámci studia na VŠ bakalářského typu 10 5,0 V rámci studia na VŠ magisterského typu 1 0,5 Ze seminářů a konferencí 95 47,5 Samostudiem 39 19,5 O terapeutických materiálech jsem neslyšel/a 0 0,0 Jinde 8 4,0 Tabulka 10 znázorňuje pátou položku dotazníku. V této položce respondenti uváděli, kde získali informace o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran. Respondenti měli možnost zvolit více odpovědí najednou. 95 respondentů, což je 47,5 %, uvedlo, že informace získali na seminářích a konferencích,39 respondentů (19,5 %) získalo informace samostudiem a 35 respondentů (17,5 %) v rámci studia na střední zdravotnické škole. Další možnosti byly zvoleny jen malým počtem respondentů. 10 respondentů (5,0 %) zvolilo možnost v rámci studia na vysoké škole bakalářského typu. 8 respondentů (4,0 %) uvedlo, že informace o těchto materiálech získalo jinde (6 respondentů uvedlo jako jiné místo zisku informací nynější zaměstnání a 2 respondenti uvedli certifikovaný kurz). Dalších 8 respondentů (4,0 %) je získalo v rámci studia na vyšší zdravotnické škole. 4 respondenti (2,0 %) zvolili možnost v rámci PSS a 1 respondent (0,5 %) si vybral možnost v rámci studia na vysoké škole magisterského typu. Žádný z respondentů neuvedl, že by o terapeutických materiálech pro hojení chronických nehojících se ran ještě nikdy neslyšel. - 59 -
47,5% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 19,5% 17,5% 15,0% 10,0% 5,0% 2,0% 4,0% 5,0% 4,0% 0,0% V rámci studia na SZŠ V rámci PSS V rámci studia na VZŠ V rámci studia na VŠ bc. typu V rámci studia na VŠ mgr. typu Ze seminářů a konferencí Samostudiem O terapeutických materiálech jsem neslyšela Jinde Graf 4 - Místo zisku informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran - 60 -
Analýza položky č. 6 Od koho jste získal/a informace o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran Tab. 11 Zdroj zisku informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran Zdroj zisku informací Absolutní četnost Relativní četnost (%) Lékaři 40 23,1 Sestry kolegyně 85 49,1 Sestra konzultantka pro hojení chronických nehojících se ran 33 19,1 Jiný zdroj 15 8,7 V tabulce 11 je znázorněna šestá položka dotazníku, ve které měli respondenti uvést, od koho získali informace o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran. V této položce si mohli respondenti vybrat více odpovědí. Nejčastěji získali respondenti informace od sester kolegyň (85 respondentů, což je 49,1 %) a lékařů (40 respondentů, což je 23,1 %). 33 respondentů (19,1 %) uvedlo, že informace o těchto materiálech získalo od sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran. 15 respondentů (8,7 %) uvedlo jiný zdroj. Jako jiný zdroj informací byl 4x uveden internet, 3x odborná literatura a 2x materiály ke studiu na vysoké škole. Další zdroje byl uvedeny pouze 1x a jednalo se o tyto zdroje: kurz, praxe na chirurgickém oddělení, odborný lektor NCONZO (MUDr. Bureš), odborní zástupci a konzultanti firem nabízející terapeutické materiály pro hojení chronických nehojící se rány, firma Hartmann Rico a školitelé. 49,1% 60,0% 40,0% 23,1% 19,1% 20,0% 8,7% 0,0% Lékaři Sestra konzultantka Sestry kolegyně Jiný způsob Graf 5 - Zdroj zisku informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran - 61 -
Analýza položky č. 7: Jak hodnotíte své znalosti o terapeutických materiálech, které podporují hojení chronických nehojících se ran (hodnocení je totožné se známkováním ve škole) Tab. 12 Sebehodnocení respondentů Hodnocení znalostí Absolutní četnost 1 - výborně Relativní četnost (%) 4 3,5 2 - chvalitebně 38 33,0 3 - dobře 52 45,2 4 - dostatečně 17 14,8 4 3,5 115 100,0 5 - nedostatečně Celkem Tabulka 12 zobrazuje sedmou položku dotazníku. V této položce respondenti uváděli jak hodnotí své znalosti o terapeutických materiálech, které podporují hojení chronických nehojících se ran. 52 respondentů (45,2 %) zvolilo hodnocení dobře, 38 respondentů (33,0 %) hodnocení chvalitebně a 17 respondentů (14,8 %) hodnocení dostatečně. Hodnocení výborně a nedostatečně zvolil stejný počet respondentů, tzn. 4 respondenti (3,5 %). 45,20% 50,00% 45,00% 40,00% 33,00% 35,00% 30,00% 25,00% 14,80% 20,00% 15,00% 10,00% 3,50% 3,50% 5,00% 0,00% Výborně Dostatečně Chvalitebně Nedostatečně Dobře Graf 6 Sebehodnocení respondentů - 62 -
Analýza položky č. 8: Jakým způsobem můžete podpořit hojení chronické nehojící se rány Tab. 13 - Možný způsob podpory hojení chronické nehojící se rány Způsob podpory Absolutní četnost Relativní četnost (%) Udržováním rány v suchém prostředí 27 23,5 Oplachováním rány studenými roztoky 34 29,6 Udržováním rány ve stabilní teplotě 51 44,3 3 2,6 115 100,0 Nevím Celkem Tabulka 13, která znázorňuje možný způsob podpory hojení chronické nehojící se rány, je osmou položkou dotazníku a zároveň první položkou vědomostního testu. 51 respondentů (44,3 %) si myslí, že hojení chronické nehojící se rány lze podpořit udržováním rány ve stabilní teplotě. 34 respondentů (29,6 %) si myslí, že její hojení se může podpořit oplachováním studenými roztoky a 27 respondentů (23,5 %) si myslí, že hojení rány lze podpořit jejím udržováním v suchém prostředí. 3 respondenti (2,6 %) přiznali, že nevědí odpověď na tuto otázku. 50,0% 44,3% 45,0% 40,0% 35,0% 29,6% 30,0% 25,0% 23,5% 20,0% 15,0% 10,0% 2,6% 5,0% 0,0% Udržováním rány v suchém prostředí Udržováním rány ve stabilní teplotě Oplachováním rány studenými roztoky Nevím Graf 7 - Možný způsob podpory hojení chronické nehojící se rány - 63 -
Analýza položky č. 9: Zvolte tvrzení, které považujete za správné Tab. 14 Správné tvrzení Tvrzení Absolutní četnost Relativní četnost (%) A 6 5,2 B 0 0,0 C 106 92,3 D 3 2,6 115 100,0 Celkem A) hojení ran probíhá ve dvou fázích, které se navzájem nepřekrývají a neovlivňují B) infikovaná rána je rána, která se neprojevuje žádnými specifickými známkami infekce C) v proliferační fázi hojení ran se začíná tvořit granulační tkáň, která je bohatě protkaná cévami D) nevím Tabulka 14 znázorňuje devátou položku dotazníku a zároveň druhou položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti vybírat tvrzení, které považovali za správné. Naprostá většina respondentů, tj. 106 respondentů (92,3 %), považovala za správné tvrzení tvrzení C, které říká, že v proliferační fázi hojení ran se začíná tvořit granulační tkáň, která je bohatě protkaná cévami. 6 respondentů (5,2 %) si myslí, že správné tvrzení je tvrzení A, podle něhož hojení ran probíhá ve dvou fázích, které se navzájem nepřekrývají a neovlivňují. 3 respondenti (2,6 %) nevěděli, které z uvedených tvrzení je správné. Tvrzení B, jež říká, že infikovaná rána je rána, která se neprojevuje žádnými specifickými známkami infekce, nezvolil za správné ani jeden respondent. 92,2% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 5,2% 2,6% A B C D Graf 8 Správné tvrzení - 64 -
Analýza položky č. 10: Jaký vliv má častá frekvence mezi jednotlivými převazy na proces hojení chronické nehojící se rány Tab. 15 Vliv časté frekvence převazů na proces hojení chronické nehojící se rány Způsob vlivu Absolutní četnost Nemá žádný vliv Relativní četnost (%) 2 1,7 Může urychlit a zkrátit hojení 49 42,6 Může zpomalit a prodloužit hojení 58 50,5 6 5,2 115 100,0 Nevím Celkem Tabulka 15 znázorňuje desátou položku dotazníku a třetí položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti určit, jaký vliv může mít častá frekvence mezi jednotlivými převazy na proces hojení chronické nehojící se rány. 58 respondentů (50,5 %) si myslí, že častá frekvence mezi jednotlivými převazy může zpomalit a prodloužit proces hojení. Naopak 49 respondentů (42,6 %) si myslí, že se díky časté frekvenci může tento proces urychlit a zkrátit. Podle 2 respondentů (1,7 %) nemá častá frekvence mezi jednotlivými převazy vůbec žádný vliv na proces hojení chronické nehojící se rány. 6 respondentů (5,2 %) na tuto otázku neznalo odpověď. 60,0% 50,5% 50,0% 42,6% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 5,2% 1,7% 0,0% Nemá žádný vliv Může zpomalit a prodloužit hojení Může urychlit a zkrátit hojení Nevím Graf 9 - Vliv časté frekvence převazů na proces hojení chronické nehojící se rány - 65 -
Analýza položky č. 11: Myslíte si, že klasická gázová krytí mohou traumatizovat spodinu rány Tab. 16 Možnost traumatizace spodiny rány klasickými gázovými krytími Možnost traumatizace Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 95 82,6 Ne 4 3,5 10 8,7 6 5,2 115 100,0 Gázová krytí nemají žádný vliv na spodinu rány Nevím Celkem Tabulka 16 znázorňuje jedenáctou položku dotazníku a zároveň čtvrtou položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti uvést, zda si myslí, že klasická gázová krytí mohou traumatizovat spodinu rány. Naprostá většina respondentů, tj. 95 respondentů (82,6 %), si myslí, že klasická gázová krytí mohou traumatizovat spodinu rány. 10 respondentů (8,7 %) si myslí, že tato krytí nemají vliv na spodinu rány a 4 respondenti (3,5 %) uvedli, že klasická gázová krytí nemohou spodinu rány traumatizovat. 6 respondentů (5,2 %) zvolilo odpověď nevím. 90,0% 82,6% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 3,5% 8,7% 5,2% 0,0% Ano Ne Gázová krytí nemají vliv na spodinu rány Nevím Graf 10 Možnost traumatizace spodiny rány klasickými gázovými krytími - 66 -
Analýza položky č. 12: Který z níže uvedených roztoků je nejvhodnější pro oplach neinfikované rány Tab. 17 Nejvhodnější roztok pro oplach neinfikované rány Typ roztoku Absolutní četnost Relativní četnost (%) Fyziologický roztok 111 96,5 Roztok povidon jódu 4 3,5 Peroxid vodíku 0 0,0 Nevím 0 0,0 115 100,0 Celkem Tabulka 17 znázorňuje dvanáctou položku dotazníků a zároveň pátou položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti vybírat z uvedených roztoků ten, který je nejvhodnější pro oplach neinfikované rány. Téměř všichni respondenti, tj. 111 respondentů (96,5 %), vybralo fyziologický roztok. 4 respondenti (3,5 %) vybrali roztok povidon jódu. Zbylé možnosti (peroxid vodíků, nevím) si nevybral ani jeden respondent. 120,0% 100,0% 96,5% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 3,5% 0,0% Fyziologický roztok Peroxid vodíku Roztok povidon jódu Nevím Graf 11 - Nejvhodnější roztok pro oplach neinfikované rány - 67 -
Analýza položky č 13: Kterou z uvedených skupin terapeutických krytí byste zvolili pro léčbu suché nekrotické rány Tab. 18 Vhodná skupina terapeutického krytí k léčbě suché nekrotické rány Skupina terapeutického krytí Absolutní četnost Relativní četnost (%) Hydrogely 87 75,7 Hydrokoloidy 13 11,3 3 2,6 Nevím 12 10,4 Celkem 115 100,0 Algináty Tabulka 18 znázorňuje třináctou položku dotazníku a zároveň šestou položku vědomostního testu. V této položce si respondenti měli z uvedených skupin terapeutických krytí vybrat tu, kterou by zvolili k léčbě suché nekrotické rány. 87 respondentů (75,7 %) si zvolilo hydrogely, 13 respondentů (11,3 %) hydrokoloidy a 3 respondenti (2,6 %) algináty. 12 respondentů nevědělo, kterou z uvedených skupin zvolit, a proto si vybrali odpověď nevím. 80,0% 75,7% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 11,3% 10,0% 10,4% 2,6% 0,0% Hydrogely Hydrokoloidy Algináty Nevím Graf 12 - Vhodná skupina terapeutického krytí k léčbě suché nekrotické rány - 68 -
Analýza položky č 14: Jaké jsou hlavní výhody terapeutických materiálů s aktivním uhlím Tab. 19 Hlavní výhody terapeutických materiálů s aktivním uhlím Výhody Absolutní četnost Relativní četnost (%) Podporují tvorbu exsudátu 5 4,4 Tlumí tvorbu exsudátu 17 14,8 Mají bakteriostatický účinek v ráně 81 70,4 Nevím 12 10,4 Celkem 115 100,0 Tabulka 19 znázorňuje čtrnáctou položku dotazníku a zároveň sedmou položku vědomostního testu. V této položce si respondenti měli vybrat hlavní výhody terapeutických materiálů s aktivním uhlím. 81 respondentů (70,4 %) uvedlo, že terapeutické materiály s aktivním uhlím mají bakteriostatický účinek v ráně. 17 respondentů (14,8 %) uvedlo, že tyto materiály tlumí tvorbu exsudátu a naopak 5 respondentů (4,4 %) si myslí, že podporují tvorbu exsudátu. 12 respondentů (10,4 %) neznalo odpověď na tuto otázku, a proto zvolilo odpověď nevím. 80,0% 70,4% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 14,8% 10,4% 4,4% 0,0% Podporují tvorbu exsudátu Mají bakteriostatický účinek v ráně Tlumí tvorbu exsudátu Nevím Graf 13 - Hlavní výhody terapeutických materiálů s aktivním uhlím - 69 -
Analýza položky č. 15: Vyberte možnost, která definuje alginátový prostředek Tab. 20 Definice alginátového prostředku Definice Absolutní četnost Relativní četnost (%) A 12 10,4 B 95 82,6 C 1 0,9 Nevím 7 6,1 115 100,0 Celkem A) obvaz, který obsahuje velké množství vody a po přiložení na ránu chladí a tím tlumí i bolest B) obvaz, který obsahuje vlákna alginátu sodného a vápenatého. Při absorpci sekretu se tato vlákna mění v neadherentní gel, který udržuje ránu ve vlhkém prostředí C) polopropustný obvaz tvořený polyuretanovou pěnou Tabulka 20 znázorňuje patnáctou položku dotazníku a také osmou položku vědomostního testu. V této položce si respondenti měli vybrat, která z uvedených definic je vhodná pro alginátový prostředek. 95 respondentů (82,6 %) si vybralo definici B, která tvrdí, že je to obvaz, který obsahuje vlákna alginátu sodného a vápenatého a že při absorpci sekretu se tato vlákna mění v neadherentní gel, který udržuje ránu ve vlhkém prostředí. 12 respondentů (10,4 %) zvolilo definici A, která tvrdí, že se jedná o obvaz, jenž obsahuje velké množství vody a po přiložení na ránu chladí a tím tlumí i bolest. Definici C, která tvrdí, že alginátový prostředek je obvaz tvořený polyuretanovou pěnou, si vybral pouze jeden respondent (0,9 %). 7 respondentů (6,1 %) si nevybralo ani jednu z uvedených definic a zvolilo odpověď nevím. 82,6% 100,0% 50,0% 10,4% 0,9% 6,1% 0,0% Definice A Definice B Definice C Nevím Graf 14 - Definice alginátového prostředku - 70 -
Analýza položky č. 16: Čím se vyznačuje hydrokoloidní krytí Tab. 21 Vlastnosti hydrokoloidního krytí Vlastnosti Absolutní četnost Podpora tvorby granulační tkáně Relativní četnost (%) 93 80,9 V žádném případě nemůže způsobit maceraci okrajů rány 7 6,1 Transparentnost, která umožňuje pravidelnou kontrolu rány 5 4,3 Nevím 10 8,7 Celkem 115 100,0 Tabulka 21 znázorňuje šestnáctou položku dotazníku a zároveň devátou položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti určit, čím se vyznačuje hydrokoloidní krytí. 93 respondentů (80,9 %) si myslí, že se toto krytí vyznačuje podporou tvorby granulační tkáně. 7 respondentů (6,1 %) si myslí, že v žádném případě nemůže způsobit maceraci okrajů rány a 5 respondentů (4,3 %) se ztotožňuje s názorem, že se jedná o transparentní krytí, které umožňuje pravidelnou kontrolu rány. 10 respondentů (8,7 %) neznalo odpověď na tuto otázku, a proto zvolilo odpověď nevím. 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 80,9% 6,1% 4,3% 8,7% Podpora tvorby granulační tkáně Nezpůsobuje maceraci okrajů rány Transpatrentnost umožňující pravidelnou kontrolu rány Nevím Graf 15 - Vlastnosti hydrokoloidního krytí - 71 -
Analýza položky č. 17: Které z uvedených tvrzení o antiseptickém krytí považujete za správné Tab. 22 Tvrzení o antiseptickém krytí Tvrzení Absolutní četnost Relativní četnost (%) A 102 88,7 B 5 4,3 C 7 6,1 Nevím 1 0,9 115 100,0 Celkem A) je to krytí, které minimalizuje traumatizaci spodiny rány při převazech a působí proti patogenním mikroorganismům B) je to krytí, které je nepropustné pro exsudát z rány C) je to krytí, které neutralizuje zápach v ráně Tabulka 22 znázorňuje sedmnáctou položku dotazníku a zároveň desátou položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti z uvedených tvrzení o antiseptickém krytí vybrat to, které považují za správné. Naprostá většina respondentů, tzn. 102 respondentů (88,7 %), si vybrala tvrzení A. Toto tvrzení říká, že antiseptické krytí je krytí, které minimalizuje traumatizaci spodiny rány při převazech a působí proti patogenním mikroorganismům. 7 respondentů (6,1 %) si vybralo tvrzení C, podle kterého je antiseptické krytí, které neutralizuje zápach v ráně. Tvrzení B říká, že antiseptické krytí je takové krytí, které je nepropustné pro exsudát z rány. Toto tvrzení si vybralo 5 respondentů (4,3 %). 1 respondent (0,9 %) správné tvrzení na tuto otázku neznal, a proto si vybral odpověď nevím. 100,0% 88,7% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 4,3% 6,1% 0,9% 0,0% Tvrzení A Tvrzení B Tvrzení C Nevím Graf 16 Tvrzení o antiseptickém krytí - 72 -
Analýza položky č. 18: Pro jaký typ rány je vhodné polyuretanové pěnové krytí Tab. 23 Vhodný typ rány pro polyuretanové pěnové krytí Typ rány Absolutní četnost Relativní četnost (%) Středně až silně exsudující rána ve fázi granulace a epitelizace 73 63,5 Drobné povrchové oděrky, které jsou bez sekrece 17 14,8 9 7,8 Nevím 16 13,9 Celkem 115 100,0 Nekrotická rána s minimální sekrecí Tabulka 23 znázorňuje osmnáctou položku dotazníku a také jedenáctou položku vědomostního testu. V této položce měli respondenti vybrat, pro jaký typ rány je vhodné polyuretanové pěnové krytí. 73 respondentů (63,5 %) si myslí, že toto krytí je vhodné pro středně až silně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace. 17 respondentů (14,8 %) uvedlo, že je toto krytí vhodné pro drobné povrchové oděrky, které jsou bez sekrece a 9 respondentů (7,8 %) si myslí, že je vhodné pro nekrotické rány s minimální sekrecí. 16 respondentů (13,9 %) neznalo odpověď na tuto otázku, a proto zvolilo odpověď nevím. 70,0% 63,5% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 14,8% 7,8% 13,9% 10,0% 0,0% Středně až silně exsudující rány ve fázi granulace a epitelizace Drobné povrchové oděrky, které jsou bez sekrece Nekrotické rány s minimální sekrecí Nevím Graf 17 Vhodný typ rány pro polyuretanové pěnové krytí - 73 -
Analýza položky č. 19: Co je to filmové krytí Tab. 24 Co je to filmové krytí Absolutní četnost Relativní četnost (%) Neadherentní mřížka, která se přizpůsobuje povrchu rány 27 23,5 Transparentní polopropustné adhezivní krytí 69 60,0 9 7,8 Nevím 10 8,7 Celkem 115 100,0 Neadherentní mřížka s antimikrobiálním účinkem Tabulka 24 znázorňuje devatenáctou položku dotazníku a zároveň dvanáctou položku vědomostního testu. V této položce si respondenti měli z uvedených možností vybrat tu, která vysvětluje, co je to filmové krytí. 69 respondentů (60,0 %) si myslí že filmové krytí je transparentní polopropustné adhezivní krytí. Podle 27 respondentů (23,5 %) se jedná o neadherentní mřížku, která se přizpůsobuje povrchu rány a 9 respondentů (7,8 %) si myslí, že je to neadherentní mřížka s antimikrobiálním účinkem. 10 respondentů (8,7 %) odpověď na tuto otázku neznalo, a proto zvolilo odpověď nevím. 60,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 23,5% 20,0% 7,8% 8,7% 10,0% 0,0% Neadherentní mřížka, která se přizpůsobuje povrchu rány Transparentní polopropustné adhezivní krytí Neadherentní mřížka s antimikrobiálním účinkem Nevím Graf 18 Co je to filmové krytí - 74 -
Analýza položky č. 20: Jaký typ terapeutického krytí byste použili na silně secernující infikovanou ránu Tab. 25 Vhodný typ terapeutického krytí pro silně secernující infikovanou ránu Typ terapeutického krytí Absolutní četnost Relativní četnost (%) Terapeutické krytí s obsahem stříbra Hydrogelové krytí Hydrokoloidní krytí Nevím Celkem 92 80,0 6 5,2 10 8,7 7 6,1 115 100,0 Tabulka 25 znázorňuje dvacátou položku dotazníku a zároveň třináctou položku vědomostního testu. V této položce si měli respondenti vybrat, které z uvedených terapeutických krytí by použili k léčbě silně secernující infikované rány. 92 respondentů (80,0 %) by použilo terapeutické krytí s obsahem stříbra, 10 respondentů (8,7 %) hydrokoloidní krytí a 6 respondentů (5,2 %) hydrogelové krytí. 7 respondentů (6,1 %) nevědělo, které z uvedených krytí by použilo, proto zvolili odpověď nevím. 80,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 5,2% 8,7% 6,1% 0,0% Terapeutické krytí s obsahem stříbra Hydrokoloidní krytí Hydrogelové krytí Nevím Graf 19 Vhodný typ terapeutického krytí pro silně secernující infikovanou ránu - 75 -
Analýza položky č. 21: Které z uvedených terapeutických krytí lze většinou ponechat bez sekundárního krytí Tab. 26 Terapeutické krytí, které lze ponechat bez sekundárního krytí Typ terapeutického krytí Absolutní četnost Relativní četnost (%) Neadherentní pěnové krytí 44 38,2 Alginátové krytí 17 14,8 Antiseptické krytí 34 29,6 Nevím 20 17,4 Celkem 115 100,0 Tabulka 26 znázorňuje dvacátou první položku dotazníku a čtrnáctou položku vědomostního testu. V této položce si měli respondenti vybrat, které z uvedených terapeutických krytí lze většinou ponechat bez sekundárního krytí. 44 respondentů (38,2 %) si myslí, že bez sekundárního krytí lze ponechat neadherentní pěnové krytí. 34 respondentů (29,6 %) by ponechalo bez sekundárního krytí antiseptické krytí a 17 respondentů (14,8 %) alginátové krytí. 20 respondentů (17,4 %) nevědělo, které z uvedených terapeutických krytí lze většinou ponechat bez sekundárního krytí, a proto zvolili odpověď nevím. 40,0% 38,2% 35,0% 29,6% 30,0% 25,0% 20,0% 14,8% 17,4% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Neadherentní pěnové krytí Antiseptické krytí alginátové krytí Nevím Graf 20 Terapeutické krytí, které lze ponechat bez sekundárního krytí - 76 -
Analýza položky č. 22: Zde můžete vyplnit Vaše názory a připomínky Tab. 27 Počet respondentů, kteří využili položku k vyjádření názorů a připomínek Využití položky Absolutní četnost Relativní četnost (%) Ano 4 3,5 Ne 111 96,5 Celkem 115 100,0 Tabulka 27 znázorňuje, zda respondenti využili dvacátou druhou položku dotazníku k vyjádření svých názorů a připomínek. Možnost vyjádřit se využili pouze 4 respondenti (3,5 %), 111 respondentů (96,5 %) nechalo tuto kolonku prázdnou. 96,5% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 3,5% 20,0% 0,0% Ano Ne Graf 21 - Počet respondentů, kteří využili položku k vyjádření názorů a připomínek Přehled názorů a připomínek respondentů: Používat české výrazy. Uvítala bych více druhů moderních převazových materiálů na našem oddělení a více seminářů v naší nemocnici na toto téma. Dotazník zajímavý, ale v rámci možností v potřebě (na našem oddělení) materiálů pro chronické rány jsou pro mě názvy neznámé. Příliš odborné otázky. Pro praxi nevhodné stejně používáte k převazům, co je k mání + přiložené letáky s radami a návodem. - 77 -
Analýza výsledků vědomostního testu Tab. 28 Výsledky vědomostního testu Počet bodů Absolutní četnost Relativní četnost (%) 0 bodů 0 0,0 2 body 0 0,0 4 body 1 0,7 6 bodů 0 0,0 8 bodů 1 0,7 10 bodů 2 1,7 12 bodů 5 4,3 14 bodů 6 5,2 16 bodů 14 12,1 18 bodů 14 12,1 20 bodů 16 13,9 22 bodů 25 21,7 24 bodů 11 9,6 26 bodů 14 12,1 28 bodů 6 5,2 Celkem 115 100,0 Tabulka 28 znázorňuje, kolik respondentů dosáhlo na určitý počet bodů ve vědomostním testu. 0 2 body nezískal ani jeden respondent. 4 body získal 1 respondent (0,7 %), 6 bodů 0 respondentů (0,0 %), 8 bodů 1 respondent (0,7 %), 10 bodů 2 respondenti 6 respondentů (12,1 %). (1,7 %), 16 a 12 bodů 18 bodů 5 respondentů získalo stejný (4,3 %), počet 14 bodů respondentů, tzn. 14 respondentů (12,1 %). 20 bodů obdrželo 16 respondentů (13,9 %), 22 bodů 25 respondentů (21,7 %), 24 bodů 11 respondentů (9,6 %) a 26 bodů 14 respondentů (12,1 %). Plný počet bodů z vědomostního testu, což bylo 28 bodů, získalo 6 respondentů (5,2 %). - 78 -
5,2% 12,1% 9,6% 21,7% 13,9% 12,1% 12,1% 5,2% 4,3% 1,7% 0,7% 0,7% 0,0% 5,0% 0 bodů 10 bodů 20 bodů 10,0% 2 body 12 bodů 22 bodů 15,0% 4 body 14 bodů 24 bodů 6 bodů 16 bodů 26 bodů 20,0% 8 bodů 18 bodů 28 bodů Graf 22 Výsledky vědomostního testu - 79-25,0%
Analýza úspěšnosti vědomostního testu Tab. 29 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu Úspěšnost ve vědomostním testu Absolutní četnost Relativní četnost (%) Uspělo 72 62,5 Neuspělo 43 37,5 115 100,0 Celkem Tabulka 29 znázorňuje, kolik respondentů uspělo ve vědomostním testu, tzn. že respondent musel získat alespoň 20 bodů z 28 možných. Ve vědomostním testu tedy uspělo 72 respondentů (62,5 %). 43 respondentů (37,5 %) ve zmíněném testu neuspělo. 100% 90% 37,5% 80% 70% 60% Neuspělo Uspělo 50% 40% 62,5% 30% 20% 10% 0% Graf 23 Úspěšnost respondentů ve vědomostním testu - 80 -
Analýza hypotézy 1H0 a 1HA 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi věkem respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Tab. 30 - Přehled proměnných k hypotéze 1H0 a 1HA Proměnné Průměr Absolutní četnost Směrodatná odchylka Směrodatná chyba průměru Věk 37,15 115 10,827 1,010 Body z testu 20,16 115 4,755 0,443 Tabulka 30 znázorňuje proměnné z hypotézy 1H0 a 1HA, které se budou dále statisticky testovat pomocí párového t testu na hladině významnosti 0,05 (tzn. 5 %). Z tabulky je patrné, že testovanou proměnnou bude věk respondentů a počet bodů získaných z vědomostního testu. Průměrný věk testovaného vzorku je 37,15 let se směrodatnou odchylkou 10,827 a průměrný počet bodů získaných ve vědomostním testu je 20,16 bodů se směrodatnou odchylkou 4,755. Tab. 31 Výpočet koeficientu korelace Proměnné Věk & body z testu Absolutní četnost Koeficient korelace 115 0,195 P - hodnota 0,037 Tabulka 31 znázorňuje výpočet koeficientu korelace, který udává sílu závislosti dvou náhodných veličin, tzn. sílu závislosti věku respondentů a bodů dosažených ve vědomostním testu. P hodnota je nižší než zvolená hladina významnosti, na které se korelace testovala (tzn. 0,037 < 0,05), a proto zamítáme nezávislost veličin na sobě a můžeme koeficient korelace využít k dalšímu testování. - 81 -
Tab. 32 Párový t test Věk Párové rozdíly & Průměr Směrodatná Směrodatná body z odchylka chyba testu 95% interval spolehlivosti Dolní mez 16,991 10,944 1,021 14,970 Stupně PT - test volnosti hodnota Horní mez 19,013 16,649 114 0,000 Tabulka 32 znázorňuje výsledek párového t testu, pomocí kterého jsme testovali hypotézu 1H0 a 1HA. V této tabulce je důležitá p hodnota, která je menší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,000 < 0,05. Na základě tohoto výsledku zamítáme nulovou hypotézu, tzn. 1H0, o nezávislosti věku respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a přijímáme alternativní hypotézu, tzn. 1HA o závislosti věku respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Na základě výsledku korelačního koeficientu, který byl 0,195, se jedná spíše o slabou závislost. Graf 24 Počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle věku - 82 -
Analýza hypotéz 2H0 a 2HA 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi vzděláním respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Tab. 33 Popisná tabulka k hypotéze 2H0 a 2HA Vzdělání Absolut Průměrný Směrodatná Směrodat ní počet odchylka ná chyba četnost bodů z testu 95% interval spolehlivosti Dolní mez Min. Max. Horní mez SZŠ 64 19,41 4,946 0,618 18,17 20,64 4 26 PSS 24 22,92 3,866 0,789 21,28 24,55 16 28 VZŠ 10 17,00 2,539 0,803 15,18 18,82 12 22 VŠ Bc. 7 17,43 2,760 1,043 14,88 19,98 14 22 VŠ Mgr. 10 23,40 3,534 1,118 20,87 25,93 16 28 115 20,16 4,755 0,433 19,28 21,03 4 28 Celkem Tabulka 33 znázorňuje popisná data. V sloupci absolutní četnost vidíme počet respondentů s určitým vzděláním. V sloupci průměrný počet bodů z testu je uveden průměrný počet bodů z vědomostního testu pro skupiny respondentů se stejným vzděláním. Z tabulky je tedy patrné, že nejnižší průměrný počet bodů z testu mají respondenti z vyšších zdravotnických škol (17,00 bodů) a naopak nejvyšší průměrný počet bodů mají respondenti z vysokých škol magisterského typu (23,40 bodů). Dále tabulka uvádí směrodatné odchylky a chyby, 95% interval spolehlivosti, který nám říká, že s 95% pravděpodobností bude ležet hodnota rozdílu naměřených hodnot jednotlivých veličin mezi dolní a horní mezí a minimální a maximální dosažený počet bodů pro skupiny respondentů se stejným vzděláním. Tab. 34 Test homogenity rozptylů k hypotéze 2H0 a 2HA Levenův test 2,113 Stupně volnosti 1 Stupně volnosti 2 4-83 - 110 P - hodnota 0,084
Tabulka 34 znázorňuje test homogenity rozptylů, který je předpokladem analýzy rozptylů. Z tabulky je patrné, že předpoklad homogenity je splněn, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,084 > 0,05. Tab. 35 ANOVA k hypotéze 2H0 a 2HA Suma ve čtverci Mezi skupinami Stupně volnosti Průměr čtverců 475,797 4 118,949 Uvnitř skupin 2101,385 110 19,104 Celkem 2577,183 114 F - test P - hodnota 6,227 0,000 Tabulka 35 je tabulka analýzy rozptylů. V tabulce je důležitá p hodnota, podle které rozhodujeme o zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy (tzn. H0). Na základě analýzy rozptylů zamítáme nulovou hypotézu, tzn. 2H0, o nezávislosti mezi vzděláním respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a přijímáme alternativní hypotézu, tzn. 2HA, o závislosti mezi vzděláním respondenta a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, protože p hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,000 < 0,05. Průměrný počet bodů 24 23 22 21 20 19 18 17 16 SZŠ PSS VZŠ VŠ - Bc. VŠ - Mgr. Nejvyšší dosažené vzdělání Graf 25 Průměrný počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle nejvyššího dosaženého vzdělání - 84 -
Analýza hypotéz 3H0 a 3HA 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi typem pracoviště, na kterém respondent pracuje a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi typem pracoviště, na kterém respondent pracuje a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Tab. 36 Popisná tabulka k hypotéze 3H0 a 3HA Pracoviš Absolutní Průměrný Směrodatná Směrodat tě četnost počet odchylka ná chyba bodů z testu 95% interval spolehlivosti Dolní mez Min. Max. Horní mez INT 11 16,18 3,628 1,094 13,74 18,62 10 20 CHIR 26 22,15 4,037 0,792 20,52 23,78 12 28 ORT 14 20,86 2,445 0,653 19,45 22,27 16 26 NRP 10 19,00 3,916 1,238 16,20 21,80 14 24 LDN 23 20,70 5,988 1,249 18,11 23,29 4 28 KGM 15 17,20 4,523 1,168 14,70 19,70 10 26 ADP 8 19,50 4,504 1,592 15,73 23,27 14 28 SZŠ 8 24,00 2,619 0,926 21,81 26,19 22 28 115 20,16 4,755 0,443 19,28 21,03 4 28 Celkem Tabulka 36 znázorňuje popisná data. V sloupci absolutní četnost vidíme počet respondentů pracujících na určitém typu pracoviště. V sloupci průměrný počet bodů z testu je uveden průměrný počet bodů z vědomostního testu pro skupiny respondentů ze stejného typu pracoviště. Z tabulky je tedy patrné, že nejnižší průměrný počet bodů z testu mají respondenti z interního oddělení (16,18 bodů) a naopak nejvyšší průměrný počet bodů mají respondenti, kteří pracují jako učitelé na střední zdravotnické škole (24,00 bodů). Dále tabulka uvádí směrodatné odchylky a chyby, 95% interval spolehlivosti, který nám říká, že s 95% pravděpodobností bude ležet hodnota rozdílu naměřených hodnot jednotlivých veličin mezi dolní a horní mezí a minimální a maximální dosažený počet bodů pro skupiny respondentů ze stejného typu pracoviště. - 85 -
Tab. 37 Test homogenity rozptylů k hypotéze 3H0 a 3HA Levenův test Stupně volnosti 1 1,206 P - hodnota Stupně volnosti 2 7 107 0,306 Tabulka 37 znázorňuje test homogenity rozptylů, který je předpokladem analýzy rozptylů. Z tabulky je patrné, že předpoklad homogenity je splněn, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,306 > 0,05. Tab. 38 ANOVA k hypotéze 3H0 a 3HA Suma ve čtverci Mezi skupinami Stupně volnosti Průměr čtverců F - test 557,178 7 79,597 Uvnitř skupin 2020,005 104 18,879 Celkem 2577,183 114 4,216 P - hodnota 0,000 Tabulka 38 je tabulka analýzy rozptylů. V tabulce je důležitá p hodnota, podle které rozhodujeme o zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy (tzn. H0). Na základě analýzy rozptylů zamítáme nulovou hypotézu, tzn. 3H0, o nezávislosti mezi typem pracoviště, na kterém respondent pracuje a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a přijímáme alternativní hypotézu, tzn. 3HA, o závislosti mezi typem pracoviště, na kterém respondent pracuje, a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, protože průměrný počet bodů p hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,000 < 0,05. 24 19 14 INT CHIR ORT NRP LDN KGM ADP SZŠ Typ pracoviště Graf 26 Průměrný počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle jejich typu pracoviště - 86 -
Analýza hypotéz 4H0 a 4HA 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi možností využití respondenta v ošetřování chronických nehojících se ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi možností využití respondenta v ošetřování chronických nehojících se ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Tab. 39 Popisná tabulka k hypotéze 4H0 a 4HA Konzult Absolutní Průměrný Směrodatná Směrodat antka četnost počet odchylka ná chyba bodů z testu 95% interval spolehlivosti Dolní mez Min. Max. Horní mez Ano 56 20,75 4,922 0,658 19,43 22,07 4 28 Ne 59 19,59 4,560 0,594 18,40 20,78 10 28 115 20,16 4,755 0,443 19,28 21,03 4 28 Celkem Tabulka 39 znázorňuje popisná data. V sloupci absolutní četnost vidíme počet respondentů, kteří mají nebo nemají možnost využít při ošetřování chronických nehojících se ran konzultace sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran. V sloupci průměrný počet bodů z testu je uveden průměrný počet bodů z vědomostního testu pro danou skupinu respondentů. Z tabulky je tedy patrné, že respondenti, kteří mají možnost konzultace s touto sestrou, mají lepší průměrný výsledek vědomostního testu (20,75 bodů) než druhá skupina respondentů (19,59 bodů). Dále tabulka uvádí směrodatné odchylky a chyby, 95% interval spolehlivosti, který nám říká, že s 95% pravděpodobností bude ležet hodnota rozdílu naměřených hodnot jednotlivých veličin mezi dolní a horní mezí a minimální a maximální dosažený počet bodů pro dané skupiny respondentů. Tab. 40 Test homogenity rozptylů k hypotéze 4H0 a 4HA Levenův test 0,089 Stupně volnosti 1 Stupně volnosti 2 1-87 - 113 P - hodnota 0,766
Tabulka 40 znázorňuje test homogenity rozptylů, který je předpokladem analýzy rozptylů. Z tabulky je patrné, že předpoklad homogenity je splněn, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,766 > 0,05. Tab. 41 ANOVA k hypotéze 4H0 a 4HA Suma ve čtverci Mezi skupinami Stupně volnosti Průměr čtverců 38,445 1 38,445 Uvnitř skupin 2538,737 113 22,467 Celkem 2577,183 114 F - test P - hodnota 1,711 0,193 Tabulka 41 je tabulka analýzy rozptylů. V tabulce je důležitá p hodnota, podle které rozhodujeme o zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy (tzn. H0). Na základě analýzy rozptylů nezamítáme nulovou hypotézu, tzn. 4H0, o nezávislosti mezi možností využití v ošetřování chronických nehojících se ran ke konzultaci sestry konzultantky pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,193 > 0,05. 22 Průměrný počet bodů 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 Ano Ne Možnost konzultace Graf 27 Průměrný počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle jejich možnosti konzultace se sestrou konzultantkou pro hojení chronických nehojících se ran - 88 -
Analýza hypotéz 5H0 a 5HA 5H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi deklarovaným místem získání informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 5HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi deklarovaným místem získání informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Tab. 42 Popisná tabulka k hypotéze 5H0 a 5HA Místo zisku informací Absolutní Průměrný Směrodatná Směrodatná 95% interval Min. Max. četnost počet odchylka chyba spolehlivosti bodů z Dolní Horní testu mez mez Studium na SZŠ 35 18,69 4,227 0,715 17,23 20,14 8 26 V rámci PSS 4 22,50 2,517 1,258 18,50 26,50 20 26 Studium na VZŠ 8 18,00 4,276 1,512 14,43 21,57 12 26 Studium na VŠ Bc. 10 19,40 4,427 1,400 16,23 22,57 14 26 Studium na VŠ Mgr. 1 22,00 22 22 Semináře a konference 95 20,57 4,710 0,483 19,61 21,53 4 28 Samostudium 39 22,41 4,005 0,641 21,11 23,71 12 28 8 19,75 6,274 2,218 14,51 24,99 10 28 200 20,45 4,618 0,327 19,81 21,09 4 28 Jinde Celkem Tabulka 42 znázorňuje popisná data. V sloupci absolutní četnost vidíme počet respondentů, kteří získali informace o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran na určitém místě. Respondenti měli možnost si vybrat více možností najednou. V sloupci průměrný počet bodů z testu je uveden průměrný počet bodů z vědomostního testu pro dané skupiny respondentů. Z tabulky je tedy patrné, že nejnižší průměrný počet bodů z testu mají respondenti, kteří získali - 89 -
informace o těchto materiálech v rámci studia na vyšší zdravotnické škole (18,00 bodů) a naopak nejvyšší průměrný počet bodů mají respondenti, kteří získali informace v rámci pomaturitního specializačního studia (22,50 bodů). Dále tabulka uvádí směrodatné odchylky a chyby, 95% interval spolehlivosti, který nám říká, že s 95% pravděpodobností bude ležet hodnota rozdílu naměřených hodnot jednotlivých veličin mezi dolní a horní mezí a minimální a maximální dosažený počet bodů pro danou skupinu respondentů. Tab. 43 Test homogenity rozptylů k hypotéze 5H0 a 5HA Levenův test Stupně volnosti 1 1,105 Stupně volnosti 2 6 P - hodnota 192 0,361 Tabulka 43 znázorňuje test homogenity rozptylů, který je předpokladem analýzy rozptylů. Z tabulky je patrné, že předpoklad homogenity je splněn, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,361 > 0,05. Tab. 44 ANOVA k hypotéze 5H0 a 5HA Suma ve čtverci Mezi skupinami Stupně volnosti Průměr čtverců 342,316 7 48,902 Uvnitř skupin 3901,184 192 20,319 Celkem 4243,500 199 F - test 2,407 P - hodnota 0,022 Tabulka 44 je tabulka analýzy rozptylů. V tabulce je důležitá p hodnota, podle které rozhodujeme o zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy (tzn. H0). Na základě analýzy rozptylů zamítáme nulovou hypotézu, tzn. 5H0, o nezávislosti mezi deklarovaným místem získání informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a přijímáme alternativní hypotézu, tzn. 5HA, o závislosti mezi deklarovaným místem získání informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, protože p hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,022 < 0,05. - 90 -
24 23 22 21 19 18 17 16 Jinde Samostudium Semináře a konference Studium na VŠ - Mgr. Studium na VŠ - Bc. Studium na VZŠ V rámci PSS Studium na SZŠ průměrný počet bodů 20 místo zisku informací Graf 28 Průměrný počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle deklarovaného místa zisku informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran - 91 -
Analýza hypotéz 6H0 a 6HA 6H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi uváděným zdrojem informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. 6HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi uváděným zdrojem informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran. Tab. 45 Popisná tabulka k hypotéze 6H0 a 6HA Zdroj informací Absolutní Průměrný Směrodatná Směrodatná 95% interval Min. Max. četnost počet odchylka chyba spolehlivosti bodů z Dolní Horní testu mez mez Lékaři 40 19,80 4,724 0,747 18,29 21,31 10 28 Sestry kolegyně 85 19,86 4,405 0,478 18,91 20,81 10 28 Sestra konzultantka 33 20,48 5,635 0,981 18,49 22,48 4 28 Jiný způsob 15 22,40 4,356 1,125 19,99 24,81 16 28 173 20,18 4,746 0,361 19,47 20,90 4 28 Celkem Tabulka 45 znázorňuje popisná data. V sloupci absolutní četnost vidíme počet respondentů, kteří jsou rozděleni do skupin podle uváděného zdroje informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran. Respondenti měli možnost si vybrat si více zdrojů informací najednou. V sloupci průměrný počet bodů z testu je uveden průměrný počet bodů z vědomostního testu pro tyto skupiny respondentů. Z tabulky je tedy patrné, že nejnižší průměrný počet bodů z testu mají respondenti, kteří získali své informace od lékařů (19,80 bodů) a naopak nejvyšší průměrný počet bodů mají respondenti, kteří získali informace jiným způsobem (22,40 bodů). Dále tabulka uvádí směrodatné odchylky a chyby, 95% interval spolehlivosti, který nám říká, že s 95% pravděpodobností bude ležet hodnota rozdílu naměřených hodnot jednotlivých veličin mezi dolní a horní mezí a minimální - 92 -
a maximální dosažený počet bodů pro danou skupinu respondentů. Tab. 46 Test homogenity rozptylů k hypotéze 6H0 a 6HA Levenův test Stupně volnosti 1 0,493 Stupně volnosti 2 3 P - hodnota 169 0,688 Tabulka 46 znázorňuje test homogenity rozptylů, který je předpokladem analýzy rozptylů. Z tabulky je patrné, že předpoklad homogenity je splněn, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,688 > 0,05. Tab. 47 ANOVA k hypotéze 6H0 a 6HA Suma ve čtverci Mezi skupinami Stupně volnosti Průměr čtverců 91,533 3 30,511 Uvnitř skupin 3782,548 169 22,382 Celkem 3874,081 172 F - test 1,363 P - hodnota 0,256 Tabulka 47 je tabulka analýzy rozptylů. V tabulce je důležitá p hodnota, podle které rozhodujeme o zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy (tzn. H0). Na základě analýzy rozptylů nezamítáme nulovou hypotézu, tzn. 6H0, o nezávislosti mezi uváděným zdrojem informací respondenta o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,256 > 0,05. - 93 -
24 průměrný počet bodů 23 22 21 20 19 18 Lékaři Sestry kolegyně Sestra konzultantka Jiným způsobem zdroj informací Graf 29 Průměrný počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle uváděného zdroje informací o typech terapeutických materiálů pro hojení chronických nehojících se ran - 94 -
Analýza hypotéza 7H0 a 7HA 7H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný vztah mezi sebehodnocením znalostí respondenta o současných trendech v hojení chronických ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických ran. 7HA: Předpokládám, že existuje statisticky významný vztah mezi sebehodnocením znalostí respondenta o současných trendech v hojení chronických ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických ran Tab. 48 Popisná tabulka k hypotéze 7H0 a 7HA Sebehodnoce Absolutní Průměrný Směrodatná Směrodatná 95% interval Min. Max. ní četnost počet odchylka chyba spolehlivosti bodů z Dolní Horní testu mez mez Výborně 4 24,50 1,915 0,957 21,45 27,55 22 26 Chvalitebně 38 20,89 5,087 0,825 19,22 22,57 8 28 Dobře 52 19,69 4,873 0,676 18,34 21,05 4 28 Dostatečně 17 19,41 3,447 0,836 17,64 21,18 12 26 4 18,00 4,899 2,449 10,20 25,80 12 24 115 20,16 4,755 0,443 19,28 21,03 4 28 Nedostatečně Celkem Tabulka 48 znázorňuje popisná data. V sloupci absolutní četnost vidíme počet respondentů, kteří zvolili danou úroveň sebehodnocení. V sloupci průměrný počet bodů z testu je uveden průměrný počet bodů z vědomostního testu pro tyto skupiny respondentů. Z tabulky je tedy patrné, že nejnižší průměrný počet bodů z testu mají ti respondenti, kteří hodnotí své informace o terapeutických materiálech pro hojení chronických nehojících se ran jako nedostatečné (18,00 bodů), a naopak nejvyšší průměrný počet bodů mají ti respondenti, kteří hodnotí své informace o těchto materiálech jako výborné (24,50 bodů). Dále tabulka uvádí směrodatné odchylky a chyby, 95% interval spolehlivosti, který nám říká, že s 95% pravděpodobností bude ležet hodnota rozdílu naměřených hodnot jednotlivých veličin mezi dolní a horní mezí a minimální a maximální dosažený počet bodů pro danou skupinu respondentů. - 95 -
Tab. 49 Test homogenity rozptylů k hypotéze 7H0 a 7HA Levenův test Stupně volnosti 1 1,412 P - hodnota Stupně volnosti 2 4 110 0,235 Tabulka 49 znázorňuje test homogenity rozptylů, který je předpokladem analýzy rozptylů. Z tabulky je patrné, že předpoklad homogenity je splněn, protože p hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, tzn. 0,235 > 0,05. Tab. 50 ANOVA k hypotéze 7H0 a 7HA Suma ve čtverci Mezi skupinami Stupně volnosti Průměr čtverců 135,409 4 33,852 Uvnitř skupin 2441,774 110 22,198 Celkem 2577,183 114 F - test P - hodnota 1,525 0,200 Tabulka 50 je tabulka analýzy rozptylů. V tabulce je důležitá p hodnota, podle které rozhodujeme o zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy (tzn. H0). Na základě analýzy rozptylů nezamítáme nulovou hypotézu, tzn. 7H0, o nezávislosti mezi sebehodnocením znalostí respondenta o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran a úrovní znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran, protože p hodnota je větší než zvolená hladina Průměrný počet bodů významnosti, tzn. 0,200 > 0,05. 26 25 24 23 22 21 20 19 18 Výborně Chvalitebně Dobře Dostatečně Nedostatečně Sebehodnocení Graf 30 Průměrný počet bodů z testu u respondentů rozdělených do skupin podle jejich sebehodnocení znalostí o současných trendech v hojení chronických nehojících se ran - 96 -