Algoritmus léčby bolestí ramene Tomáš Gabrhelík Klinika anesteziologie a resuscitace, FN A LF UP v Olomouci
Syndrom bolestivého ramene Onemocnění měkkých částí - impingement syndrom - ruptury rotátorové manžety - frozen shoulder - tendinitis, bursitis Traumatické léze - luxace - fraktury proximálního humeru - instability Degenerativní onemocnění - glenohumerální artróza - akromioklavikulární artróza Parézy brachiálního plexu KRBS I. a II., hemiparetické rameno po iktu Vrozené vývojové vady - Sprengelova deformita, os acromiale, dysostóza
Onemocnění měkkých tkání ramene Impingement syndrom - útlak šlachy m.supraspinatus, lig.coracoacromiale, subakromiální bursy fornixem humeri - příčiny - strukturální (akromion), VR humeru, protrakce ramen, oslabení m.supraspinatus - noční, klidové i zátěžové bolesti (klasifikace dle Neera I-III) - fyzioterapie, DD proudy, IF, UZ, obstřiky, blokády LA + kortikoid - subakromiální dekomprese, ligamentová resekce Ruptury rotátorové manžety (m. supra, infraspinatus, subscapularis, teres) - chronické přetěžování u impingement sy, opakované aplikace kortikoidů - chronická bolest při zátěži, v klidu, v noci, hypotrofie m. deltoideus a supraspinatus - ASK sutura šlach, fixace 6 týdnů s pasivní RHB, od 12. týdne aktivní RHB Frozen shoulder - trauma, imobilizace, impingement, bolest, omezení aktivního i pasivního pohybu - fyzioterapie, fyzikální léčba, intervenční RHB (blokáda n. suprascapularis, IS blok..) Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu - přetížení bicepsu, bolest při flexi, krepitace, otok, fyzioterapie, obstřik LA + kortikoid
Traumatické léze ramene Glenohumerální luxace - poškození kloubního pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labra - většinou ventromediální luxace, méně často horní nebo zadní - repozice, fixace v addukci a VR 6 týdnů - kryoterapie, od 6. týdne fyzioterapie, Vojtova metoda, maxim. rozsah za 3 měsíce - operace Bankartova léze, SLAP léze, instability (ASK, otevřená operace) Akromioklavikulární luxace - pád na rameno nebo loket, přetržení vazů, kloubního pouzdra (klasifikace Tossa I-III) - palpační bolestivost, bolest při pohybu nad horizontálu - Desaultův obvaz 2-3 týdny, operace při komplikované ruptuře, RHB 2. den po operaci (Cochrane Database Syst Rev. 2010 Surgical versus conservative interventions for acromioclavicular dislocation of the shoulder) Sternoklavikulární luxace - pád na rameno, zavřená repozice, imobilizace 2-3 týdny, poté fyzioterapie
Traumatické léze ramene Fraktury proximálního humeru - klasifikace dle Neera I-V (počet a místo fragmentů), starší Codmanova, AO klasifikace - OS, imobilizace v addukci, popř. s visící sádrovou dlahou - subakutní fáze - fyzioterapie lopatky dny až 2 týdny po úrazu, Vojtova metoda, PNF - 2.-3. týden fyzioterapie paže (biceps, axilární řasy), opora o ruku, předloktí - 2.-4. měsíc stabilizační a posilovací cviky (theraband, kokontrakce antagonistů) Fraktury klíční kosti - střední třetina, konzervativní léčba, operace při dislokaci větší než 2 cm Fraktury lopatky - glenoid, krček, plocha (méně časté) Instabilita glenohumerálního kloubu - po ruptuře glenoidálního labra (Bankartova léze) - ASK nebo otevřená operace, ortéza 2-5 týdnů, pasivní RHB, plná zátěž až po 8 týdnech
Degenerativní onemocnění ramene Glenohumerální artróza - dysplazie, traumatická, cévní, zánětlivá etiologie - poškození chrupavky, synovialitida, retrakce kloubního pouzdra a manžety rotátorů - bolest startovací, zátěžová, později bolest klidová, omezení pohybu - fyzioterapie, fyzikální léčba, farmakoterapie bolesti - hyaluronát (Blaine et al.treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled multicenter study. J BoneJointSurgAm. 2008;90(5):970-9.) - TEP kloubu Akromioklavikulární artróza - opakovaná mikrotraumatizace má za následek instabilitu - poškození disku, chrupavky, tvorba ostefytů - bolestivá addukce, elevace nad 90 st, drásoty, palpační bolestivost - klid, Desault, LASER, magnetoterapie, fyzioterapie, distrakce - farmakoterapie bolesti
Zobrazovací metody při vyšetření ramene Prostý RTG snímek - hodnocení patologie skeletu - A-P projekce, projekce na štěrbinu G-H kloubu, Y projekce na akromion Ultrazvukové vyšetření - při negativním RTG snímku a pokračujících potížích - vysoká výtěžnost při poškození měkkotkáňových struktur - ruptury, kalcifikace m. supraspinatus, bursa subacromialis, ligamenta CT vyšetření - u traumatických stavů, výhodná 3D CT rekonstrukce MR vyšetření - léze rotátorové manžety, instabilita, ligamenta, zánětlivé změny bursy
Rehabilitace poruch ramenního pletence Pohyb - ve všech rovinách + rotace - G-H kloub, A-C kloub, sternoklavikulární a skapulothorakální spojení - koordinace svalů stabilizujících a provádějících pohyb - návaznost na posturu celého trupu Imobilizace - locus minoris resistentiae zřasené kloubní pouzdro, porucha regulace pohybu - velmi rychlé omezení pohybu (po úrazu, operaci, zánětu, při bolestech) - následuje antalgické postavení v kloubu s protrakcí a elevací lopatky - start pasivní RHB se stabilizací lopatky od 2. dne i při fixovaném rameni - postupně opora, později rozsah pohybu, při bolestech i analgetické blokády - výjimečně operační řešení (instability, strukturální léze či blokáda)
Farmakoterapie Neinvazivní - NSAID při negativní GI nebo KV anamnéze (koxiby, nimesulid, piroxicam..) - tramadol intravenózně, perorálně retardované formy - výhodná kombinovaná léčba, silné opioidy výjimečně Invazivní léčba - lokální anestetikum v nízké koncentraci, kortikoid, klonidin, opioidy, hyaluronát - obstřiky subakromiální bursy, trigger a tender points (Arroll a Goodyear-Smith. Corticosteroid injection for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55(512): 224-228.) - nitrokloubní aplikace hyaluronát, kortikoid (Gaujoux-Viala et al. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009 Dec;68(12):1843-9.) - obstřik šlachy dlouhé hlavy bicepsu (kortikoid v akutní a subakutní fázi - Green et al. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD001156.) - supraskapulární blokáda (Taskaynatan et al. Suprascapular nerve block versus steroid injection for non-specific shoulder pain. Tokohu J Exp Med 2005, 205(1): 19-25.) - intersklenická blokáda pokračující (vyšší koncentrace LA) - krční epidurální blokáda, blok ganglion stellatum
REHABILITACE ANESTEZIOLOGIE INTERVENČNÍ REHABILITACE techniky fyzioterapeutické techniky regionální anestezie
Jak to funguje? INTERVENČNÍ REHABILITACE limity morfologie blokáda ochranného bolestivého spasmu blokáda sympatické inervace intramuskulárního vaziva (v.s. aktivita myofibroblastů) ovlivnění viskoelastických vlastností vazivové tkáně fyzikální jevy - tečení a napěťová relaxace (vliv konstantního napětí a síly) thixotropie (gel sol vlivem mechanické energie chvění) vstup do řízení motoriky, psychoterapeutický efekt
RF léčba chronických bolestí ramene Pulzní radiofrekvence - neuromodulační technika Centripetální ovlivnění vedení bolesti Bez poškození morfologie nervu Střednědobý efekt, opakovatelná Rohof et al. 2nd World Congress on Pain. Istanbul 2001. Malik et al. Pulsed radiofrequency: a review of efficacy. Anaesth Intensive Care 2007; 35(6): 863-873. Kane et al. Pulsed radiofrequency applied to the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(3): 436-440. Eyigor et al. Intra-articular corticosteroid injections versus pulsed radiofrequency in painful shoulder: a prospective, randomized, single-blinded study. Clin J Pain. 2010 Jun;26(5):386-92. Gabrhelik et al. Effect of pulsed radiofrequency therapy on the suprascapular nerve in shoulder pain of various aetiology. Ir J Med Sci. 2010 Sep;179(3):369-73.
Algoritmus léčby bolestí ramene Adekvátní diagnostika Perorální analgetická léčba Úzká mezioborová spolupráce RHB, ortoped, traumatolog Časná rehabilitace, zábránění dlouhodobé imobilizace Invazivní analgetická léčba intervenční rehabilitace Při neúspěchu UZ nebo MRI instabilita, rotátorová manžeta, ligamenta Ortoped, traumatolog Chronická farmakoterapie, radiofrekvenční léčba
Děkuji za pozornost tomas.gabrhelikt@fnol.cz