Ročník 12 Číslo 8 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Intervence a strategie pro odvykání kouření Doporučení Svépomoc by neměla být považována za terapii první linie pro odvykání kouření. Tam, kde jde o jedinou dostupnou formu terapie, by materiály měly být přizpůsobeny potřebám daného jedince. (Stupeň A) Intervence s využitím intenzivní behaviorální terapie v podobě 12 krátkých poradenských sezení se doporučuje v případech, kdy NRT nebyla účinná nebo kdy osoby NRT nechtějí. (Stupeň A) Programy skupinové terapie by měly být nabízeny před svépomocnými programy a mohou být doplňkem NRT. (Stupeň A) Averzivní terapie ani alternativní terapie jako akupunktura nebo akupresura by neměly být používány. (Stupeň A) Nikotinové náplasti nošené mimo dobu spánku (16 hodin denně) po dobu až 8 týdnů mají terapeutický efekt. (Stupeň A) Při používání nikotinových žvýkaček nabízejte silně závislým kuřákům 4mg dávky a mírně závislým kuřákům 2mg dávky. (Stupeň A) Klonidin, lobelin nebo antagonisté opioidů by neměly být nabízeny pro odvykání kouření. (Stupeň A) V jednotlivých případech, kdy NRT nebyla úspěšná, zvažte podávání bupropionu nebo nortriptylinu. (Stupeň A) U hospitalizovaných pacientů pokračujte v intenzivním poradenství po dobu až jednoho měsíce po propuštění z nemocnice. (Stupeň A) Zahajte strategie pro předoperační nekouření 6-8 týdnů před chirurgickým výkonem. (Stupeň A) U pacientů s ICHS se pro odvykání kouření doporučují psychosociální intervence s pokračující dobou sledování. (Stupeň A) U všech pacientů by se mělo zjistit a zaznamenat užívání tabákových výrobků. (Stupeň B) Všem pacientům užívajícím tabákové výrobky by měl praktický lékař, lékárník nebo sestra poskytnout rady ohledně odvykání kouření. (Stupeň B) Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 2006 16 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, která opravňuje ke zvážení aplikace. Stupeň C Bez podpory. Informační zdroj Důkazy týkající se odvykání kouření značně posílily od vydání prvního informačního materiálu Intervence a strategie pro odvykání kouření v roce 2001. 1 Tento informační materiál zahrnuje 12 nových nebo aktualizovaných systematických přehledů a poskytuje přesvědčivější důkazy o úspěšném odvykání kouření s využitím NRT (náhradní nikotinové terapie) i dalších strategií nebo intervencí. 2-15 JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 1
Úvod Přestože základem strategií k odvykání kouření je NRT, 12 existuje množství důkazů ohledně širokého spektra dalších intervencí, počínaje různými formami behaviorální terapie, typy poradenství, svépomocnými strategiemi, dalšími farmakoterapeutickými intervencemi a konče strategiemi pro specifické populace pacientů nebo specifické stavy. Důležitý je úvodní podnět ze strany zdravotníka, kterým se stimuluje povědomí pacienta, jenž pak může být odeslán ke specialistovi, ve Velké Británii například v rámci NHS Stop Smoking Service. Svépomoc je forma terapie, kdy se jedinec sám ujme řízení svého programu odvykání kouření. V důsledku toho sebepéče sice vyžaduje nízké náklady, ale v porovnání s jinými terapiemi je její nákladová efektivita nízká. 8 Behaviorální intervence zahrnují nácvik zvládání obtíží, nepředvídaných situací a sociálních dovedností, sebeovládání a kognitivně-behaviorální intervence. 7,14 Díky tomu, že skupinová terapie je někde na půl cesty mezi intenzivním individuálním poradenstvím a svépomocí s minimální podporou terapeuta, jde o možnost méně náročnou na zdroje, než je intenzivní individuální poradenství. Tento ekonomicky schůdnější model přitom nabízí stejnou úspěšnost odvykání. Ve dvaceti studiích bylo prokázáno, že intervence pod vedením sester významně zvyšují šanci osob přestat kouřit. 10 Nedostatečně podložené důkazy ukazují, že deprese se častěji vyskytuje v anamnéze kuřáků a že samotné odvykání kouření může vést k epizodám deprese. Navíc někteří lidé zvažující, že přestanou kouřit, mohou dávat přednost formě farmakoterapie, která není založena na nikotinu. 12 Jako strategie pro odvykání kouření proto mohou antidepresiva sloužit dvojímu účelu. Několik antidepresiv bylo zkoumáno v rozsáhlých studiích. 6 Zatímco NRT a antidepresiva jsou nejschůdnější farmakologickou možností, alternativní postupy včetně hypnoterapie a akupunktury byly zahrnuty do systematického přehledu a jsou popsány v tomto informačním materiálu. Kromě specifických intervencí byla rovněž zkoumána ochota specifických skupin pacientů přestat kouřit s cílem snížit dlouhodobá nebo krátkodobá zdravotní rizika. Mezi pacienty zmíněné v tomto informačním materiálu patří ti, kteří se připravují podstoupit chirurgický zákrok, mají deprese, ischemickou chorobu srdeční nebo byli hospitalizováni. Analyzovány byly rovněž rady lékárníků a lékařů, přičemž byl zkoumán účinek dlouhých a krátkých konzultací na úspěšnost odvykání v porovnání s neposkytnutím rady nebo jiné intervence. Cíle Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je popsat nejlepší intervence pro úspěšné odvykání kouření. Typy intervencí Intervence popsané v tomto informačním materiálu obsahují terapeutické strategie (například svépomocné nebo skupinově orientované) a léky z farmakoterapeutických zdrojů. Zjištění formy léčby Svépomoc Svépomocná léčba je postavena na celé řadě strategií, jako jsou pomocné materiály na videu nebo v psané podobě. Studie porovnávaly svépomoc s krátkým dopisem nebo žádnými poskytnutými informacemi, svépomoc s krátkým kontaktem nebo radou, svépomoc plus NRT se samotnou NRT a dále na míru připravené svépomocné materiály, další psané materiály nebo informační zdroje na videu. Hlavními výsledky bylo, že svépomoc může zlepšit úspěšnost odvykání kouření, ale účinek je malý, přičemž přidání svépomoci k jiným formám terapie typu NRT nemá žádný významný dopad na míru úspěšnosti odvykání. 8 Příprava svépomocných materiálů na míru může pomoci více než standardizované materiály, ale v porovnání s jinými formami terapie je dopad jen malý. Pokud takové materiály chybí, svépomoc pravděpodobně nebude fungovat. Naopak přizpůsobení materiálů potřebám jednotlivců zvyšuje pravděpodobnost, že přestanou kouřit, a to i přesto, že svépomoc je jen o málo účinnější než neposkytnutí vůbec žádné podpory. 8 Individuální terapie V 21 studiích s více než 7000 subjekty byla individuální terapie (behaviorální intervence) porovnávána s dopady skupinové terapie. V porovnání s minimálním kontaktem byla větší pravděpodobnost, že individuální terapie povede k úspěšnému odvykání. Kombinace individuální terapie s NRT nevedla ke zvýšení účinnosti ani u jedné z těchto terapií. Naopak vedla k celkově nižší pravděpodobnosti úspěšného odvykání kouření. Důkazy nepotvrzují, že by středně dlouhé individuální poradenství bylo prospěšnější než krátké poradenství. Avšak intenzivní individuální poradenství bylo spojeno s vyšší mírou úspěšného odvykání. Intenzivní přístup představoval 12 kognitivně-behaviorálních sezení s cílem zabránit recidivě. 7 JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 2
Skupinová terapie V literatuře bylo popsáno přes 100 forem skupinové terapie. Skupinová terapie má následující funkce: analyzovat motivy chování členů skupiny, poskytnout příležitost pro sociální učení, generovat emocionální zkušenosti, sdělovat informace a učit novým dovednostem. 14 Kritéria pro zařazení a porovnání splnilo celkem 55 studií. Šestnáct z nich porovnávalo skupinový program se svépomocným programem. Úspěšnost odvykání byla vyšší u skupinového programu (n=4395, odds ratio (OR) 2,04, 95% interval spolehlivosti (CI) 1,60 2,60 ). Skupinové programy byly úspěšnější než kontrolní skupiny bez intervence (7 studií, n=815, OR 2,17, 95% CI 1,37 3,45). Nebylo prokázáno, že by skupinová terapie byla účinnější než stejně intenzivní individuální poradenství. 14 Kombinace skupinové terapie s jinými formami terapie jako NRT úspěšně napomáhala odvykání, přestože skupinová terapie není vždy dobře přijímána ze strany pacientů. Jen omezené důkazy potvrzovaly, že programy zahrnující složky zlepšující kognitivní a behaviorální dovednosti a zabraňující recidivě byly účinnější než stejně dlouhé nebo kratší programy bez takových složek. 14 Averzivní terapie Podle dostupného výzkumu averzivní terapie zvyšuje šanci přestat kouřit. Úroveň prospěšnosti je však nízká a zřejmě souvisí s publikačním zkreslením spíše než skutečným účinkem. S výjimkou rychlého kouření se žádný z typů averzivní terapie neukázal jako účinný. Proto by se u většiny pacientů o této formě terapie nemělo uvažovat. 5 Alternativní terapie Akupunktura je formou tradiční čínské terapie využívající jehly ke stimulaci určitých bodů na těle. Byla posuzována schopnost akupunktury zlepšit odvykání kouření oslabením příznaků u osob, které přestávají kouřit. Kromě akupunktury byly zkoumány důkazy týkající se akupresury, laserové terapie a elektrické stimulace. Stávající důkazy však jejich využití nepodporují. 15 Farmakoterapie NRT (náhradní nikotinová terapie) NRT je dostupná prostřednictvím celé řady metod aplikace včetně žvýkaček, náplastí, inhalátorů, intranazálních sprejů a sublingválních tablet. Metody se liší dávkováním a dobou působení během jedné aplikace a mohou vyžadovat různé terapeutické režimy. Důkazy však jasně ukazují, že oproti placebu nebo žádné NRT jakákoliv forma NRT významně účinněji zvyšuje úspěšnost odvykání kouření. 12 Nikotinové žvýkačky Důkazy ohledně nikotinových žvýkaček ukazují, že účinnost terapie potlačují kyselé nápoje a káva. Terapie za pomocí nikotinových žvýkaček je rovněž spojena s vedlejšími účinky na žaludek a přenosem závislosti. Dávkování žvýkaček může být přizpůsobeno úrovni nikotinové závislosti jednotlivce, přičemž silně závislým jednotlivcům pomáhají 4mg žvýkačky, zatímco kuřáci s nízkou závislostí mohou být účinně léčeni žvýkačkami s nižší dávkou (2mg). 12 Nikotinové náplasti Nikotinové náplasti mají různou sílu působení a jsou přikládané na různý počet hodin denně po dobu trvání programu pro odvykání kouření. Důkazy z rozsáhlého systematického přehledu ukazují, že nošení náplasti v délce 16 hodin mimo dobu spánku je stejně účinné jako 24hodinové náplasti. Podle stejného přehledu trvání NRT ve formě náplastí delší než 8 týdnů není o nic účinnější než osmitýdenní trvání terapie. Menší studie navrhovaly dokonce ještě kratší časový rámec. Pouhé 3 týdny byly stejně účinné jako delší doba trvání, ale tato zjištění musí být potvrzena rozsáhlejšími studiemi. Terapii nikotinovými náplastmi lze ukončit bez postupného snižování, protože neexistuje rozdíl v působení různých metod ukončení NRT ve formě náplastí. 12 Další léky Původně antihypertenzivum klonidin působí na centrální nervovou soustavu a snižuje abstinenční příznaky související s CNS. Jedna vysoce signifikantní studie ze šesti studií zahrnutých do systematického přehledu ukázala, že klonidin zřejmě ovlivňuje celkový pozitivní účinek v porovnání s placebem. Kvůli nepříjemným vedlejším účinkům a širokému intervalu spolehlivosti by klonidin neměl být doporučován tam, kde existují další alternativy. 4 Jako intervence pro odvykání kouření se hojně používá lobelin. Důkazy však mají špatnou kvalitu, neboť z jediného systematického přehledu v roce 1997 byly vyloučeny všechny nalezené studie. Tento přehled dosud nebyl aktualizován. 13 JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 3
Antagonisté opioidů pro odvykání kouření Čtyři randomizované kontrolované studie měly dostatečnou kvalitu, aby byly zařazeny do metaanalýzy zkoumající dopad antagonisty opioidů naltrexonu na úspěšnost odvykání. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v úspěšnosti odvykání po šesti měsících mezi placebem a naltrexonem. Proto nemůže být naltrexon doporučen pro odvykání kouření. 3 Antidepresiva pro odvykání kouření Přehled antidepresiv zahrnující 53 studií zkoumajících bupropion a nortriptylin jako výhradní terapii pro odvykání kouření zjistil, že oba léky zdvojnásobují šanci přestat kouřit oproti žádné terapii. Tři studie dlouhodobé terapie nezjistily u bupropionu žádný prospěšný účinek na prevenci recidivy. Důkazy nepostačovaly na určení, zda přidání antidepresiv k NRT poskytuje další dlouhodobý prospěch. 6 Podle tří studií je odvyknutí kouření pravděpodobnější při užívání vareniklinu než bupropionu. Účinnost těchto léků musí být porovnána se souvisejícími riziky záchvatů a dalšími nepříjemnými nebo závažnými vedlejšími účinky. Bupropion se nedoporučuje těhotným, kojícím nebo mladším 18 let. Dále používání inhibitorů selektivního vychytávání serotoninu nemá vliv na odvykání kouření. Klinický prospěch spojený s antidepresivy, zejména bupropionem a nortriptylinem, není dostatečně velký na to, aby byl důvodem pro podávání antidepresiv jako terapie první linie pro odvykání kouření namísto NRT. 6 Specifické populace pacientů Hospitalizovaní pacienti Podle jednoho přehledu intenzivní poradenství, které začalo během pobytu v nemocnici a pokračovalo podpůrnými kontakty po dobu nejméně jednoho měsíce po propuštění, zvýšilo míru úspěšnosti odvykání po propuštění, i když rozsah účinku nebyl velký. Delší poradenství během pobytu v nemocnici nebylo spojováno s vyšší mírou odvykání, stejně jako přidání NRT k intenzivnímu poradenství. Tato zjištění ukazují, že zahájení programu pro odvykání kouření v nemocnici může pacientům pomoci skoncovat s kouřením a že tato intervence, aby byla úspěšná, nemusí být náročná na zdroje nebo zahrnovat NRT. Delší poradenství však může být účinnější. 11 Pacienti před operací Čtyři studie popsané v jednom přehledu měly za cíl zjistit, zda existuje vztah mezi nekouřením a pooperačními výsledky. 9 Ve všech studiích se významně snížilo kouření před operací, ale pouze dvě studie udávaly vliv intervence pro odvykání kouření na komplikace ran. Výsledky byly heterogenní, neboť v jedné studii došlo k významnému snížení komplikací spojených s ranami, kardiopulmonálních komplikací a celkového rizika jakýchkoliv komplikací, zatímco druhá studie neprokázala žádné rozdíly v klinických výsledcích. Prospěch byl prokázán ve studii, kde pacienti přestali kouřit 6-8 týdnů před operací. Vliv na dlouhodobé nekouření nebyl významný v žádné z obou studií s dobou sledování nad rámec předoperačního období. 9 Pacienti s ischemickou chorobou srdeční Jeden přehled hodnotil behaviorální terapii, svépomocné intervence, telefonickou podporu a intervence zaměřené na rizikové faktory, přičemž výsledkem bylo nekouření po šestiměsíční době sledování u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Svépomoc zahrnovala informační brožury, letáky, video a audio nahrávky. Byla rovněž zjišťována intenzita intervence na základě počtu kontaktních hodin. Zjišťovaným výstupem byla abstinence po 6-12 měsících sledování. Podle přehledu jsou všechny psychosociální intervence stejně účinné, pokud jsou porovnány s obvyklou péčí. Dále bylo zjištěno, že vyšší intenzita terapie (počet kontaktních hodin) výrazně zvyšuje šanci na úspěšné odvykání, zatímco terapie s nízkou intenzitou (krátká intervence bez dalšího pokračování během následujících 4 týdnů) nebyla účinná. 2 JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 4
Intervence a strategie pro odvykání kouření JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 5
Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory přehledů. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Dr Suzy Roberston-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie; Maggie Roberts, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Bridie Kent, School of Nursing, Faculty of Medical and Health Sciences, University of Auckland, Nový Zéland. Literatura 1. The Joanna Briggs Institute. Smoking Cessation Interventions and Strategies. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals. 2001; 5(3). 2. Barth J, Critchley J, and Bengel J. Efficacy of Psychosocial interventions for smoking cessation in patients with Coronary Heart Disease: A systematic review and meta analysis. Annals of Behavioural Medicine 2006;32(1): 10-20. 3. David S, Lancaster T, Stead LF and Evins AE. Opioid antagonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 4. Gourlay SG, Stead LF and Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 3. 5. Hajek P and Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 3. 6. Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1. 7. Lancaster T and Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3. 8. Lancaster T and Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3. 9. Møller A and Villebro N. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3. 10. Rice VH and LF Stead. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999 Issue 3. 11. Rigotti NA, Munafo MR and Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3. 12. Silagy C, Lancaster T, Stead LF, Mant D and Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 3. 13. Stead LF and Hughes J. Lobeline for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997 Issue 3. 13. Stead LF and Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. 14. White A, Rampes H, and Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1. 15. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 16. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215. Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek. 6 Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem). JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 6
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org JBI Intervence a strategie pro odvykání kouření Best Practice 12(8) 2008 7