Posttraumatická stresová porucha u dospělých a dětí ohrožených domácím násilím; práce s osobami ohroženými domácím násilím s psychiatrickou diagnózou

Posttraumatická stresová porucha u dospělých a dětí ohrožených domácím násilím; práce s osobami ohroženými domácím násilím s psychiatrickou diagnózou Centrum sociálních služeb Praha 2011 Většina příspěvků na téma Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí pochází z konference a workshopu konaných ve dnech 10. a 11. května 2011 ve Velkém sále Magistrátu hl. m. Prahy v rámci projektu č. 51.00087 Přenos znalostí v oblasti poskytování služeb občanům v tíživé životní situaci. Projekt byl podpořen MPSV ČR v rámci operačního programu Evropského sociálního fondu Lidské zdroje a zaměstnanost a je financován z globálního grantu Mezinárodní spolupráce. Kancelář projektu č. 51.00087: Šromova 861, Praha 9 Sídlo realizátora projektu: Centrum sociálních služeb Praha, Chelčického 39, Praha 3

Poděkování za přípravu projektové konference, workshopu a koncipování publikace patří celému realizačnímu týmu, který tvoří: manažerka: PhDr. Marie Šusterová odborní garanti: Mgr. Zuzana Chomová, Bc. Alena Nedvědová, Mgr. Lenka Vaníčková, Mgr. Jaroslav Vydra projektová asistentka: Ladislava Poláková, DiS. Redakční úprava a fotografie: Mgr. Jaroslav Vydra Korektury: PhDr. Marie Šusterová, JV, ZCh, Mgr. Zdeňka Prokopová Grafická úprava: Informica studio s.r.o. Foto na obálce: Lukáš Bystřický Tisk: Bario s.r.o. Vydání první Copyright CSSP

Slovo o projektu Publikace je financovaná z projektu Přenos znalostí v oblasti poskytování služeb občanům v tíživé životní situaci. Projekt byl podpořen MPSV ČR v rámci operačního programu ESF ČR Lidské zdroje a zaměstnanost a je financován z globálního grantu Mezinárodní spolupráce. Projekt od září 2010 do konce srpna 2012 realizuje Centrum sociálních služeb Praha ve spolupráci s německou organizací BIG - Berliner Initiative gegen Gewalt an Frauen, e.v., a slovenskou organizací Pomoc ohrozeným deťom Centrum Nádej, o.z. Publikované příspěvky většinou zazněly na konferenci s mezinárodní účastí dne 10. května 2011 s názvem Domácí násilí a posttraumatická stresová porucha a na pěti tematických dílnách v rámci workshopu o den později 11. května 2011. Workshopu se zúčastnilo více než 60 osob sociálních pracovníků z oddělení sociálně právní ochrany dětí úřadů městských částí Praha 1-22, zástupců Městské policie Praha, pracovníků Centra sociálních služeb Praha a zástupců nestátních neziskových organizací. K realizovaným aktivitám v rámci projektu č. 51.00087 patří konference, workshopy, tisk odborných publikací a třídenní pracovní stáže v Berlíně a Bratislavě. Aktivity jsou určeny zástupcům nestátních neziskových i příspěvkových organizací na území hl. m. Prahy, které se účastní mezioborové spolupráce při řešení případů domácího násilí. Projektové aktivity vytvářejí užitečný prostor pro prezentaci příkladů dobré praxe a předávání zkušeností z práce s klienty. Projekt tak přispívá ke zlepšení spolupráce všech odborných složek, které se v hl. m. Praze podílejí na ochraně osob ohrožených domácím násilím.

Úvod Posttraumatická stresová porucha (PTSP) je jedním z jevů přítomných u obětí domácího násilí, o kterém se začíná více hovořit i v České republice. Intervenční centrum (IC) Praha prezentuje v tomto sborníku zkušenosti a názory autorů, odborníků ve své oblasti práce. IC i autoři je předkládají k další odborné diskuzi, a tak různé pohledy na teorie i praxi práce s PTSP jsou zde prezentovány jako podněty pro další zkoumání, přemýšlení a diskuzi. Oblast PTSP je představována z pohledu různých specialistů i praxe ve třech různých zemích v ČR, na Slovensku a v SRN. Nejde nám o to, dát všem jediné, nejlepší řešení (nebo názor), ale představit škálu přístupů k problému, který se učíme nazývat posttraumatický stresový syndrom. Čtenáři si mohou vybrat přístup, který považují za užitečný, který funguje pro jejich organizaci a hlavně který je užitečný a funguje pro klienty.

Obsah Posttraumatická stresová porucha - diagnóza a diagnostika...7 MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha) Prevence a léčba posttraumatické stresové poruchy...21 Mgr. Tomáš Holcner (psycholog, RIAPS, Praha) Kazuistiky PTSP...33 PhDr. Vladimíra Straková (psycholožka, RIAPS, Praha) Psychiatrický pacient: oběť i útočník...41 PhDr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha) PTSP podpora žen vystavených domácímu násilí v SRN...47 Patricia Schneider (diplomovaná pedagožka a mediátorka, BIG e.v., Berlín) PTSP podpora dětí vystavených násilí...59 Henrike Krüsmann (diplomovaná sociální pracovnice, MA, BIG e.v., Berlín) Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí...67 PhDr. Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava) Posttraumatická stresová porucha ve vztahu k domácímu násilí...71 Bc. Kateřina Macková (sociální pracovnice, o.s. Acorus), Olga Vlachová (sociální pracovnice a terapeutka, o.s. Acorus) Domácí násilí a PTSP...81 Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, Acorus, Praha) Posttraumatická stresová porucha v dětském světě...87 Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA) Hlavní zásady a nedostatky při práci s dětmi...94 Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA) Jedině znalosti zabrání chybám při rozhodování o obětech násilí...97 rozhovor o.s. ROSA s psychiatričkou a soudní znalkyní MUDr. Danou Kertészovou Spracovanie traumatických zážitkov u obetí domáceho násilia pomocou metódy EMDR...101 Hana Vojtová, Ingrid Červeňanová (Denný psychiatrický a psychoterapeutický stacionár, FN Trenčín) Príznaky komplexnej posttraumatickej stresovej poruchy...109

MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha) 6

Posttraumatická stresová porucha - diagnóza a diagnostika MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha) Úvod Následující text přináší krátké sdělení na téma psychotrauma, diagnóza a diagnostika s přihlédnutím na specifickou oblast domácího násilí. Celý obraz je poskládán z odborné literatury, odborných článků z posledních let a našich zkušeností. Na začátek se krátce zmíním o vztahu mezi posttraumatickou stresovou poruchou (PTSP) a domácím násilím (DN), zodpovíme si na otázku proč se zaobírat poruchou, která se většinou léčí sama, zopakujeme základní diagnostická kriteria a několik praktických doporučení pro rozpoznání a potvrzení přítomnosti PTSP. Slovo trauma pochází původně ze starověké řečtiny a bylo používáno ve významu rány/zranění, ale taky proražení, co odkazuje na poranění po proražení brnění u vojáků. Tak také můžeme chápat lidskou odpověď na psychotrauma jako důsledek prolomení jejich psychických obran. V poslední dekádě se dramaticky zvýšil počet studií a publikovaných článků na téma PTSP a tento koncept poskytuje široký rámec na uchopení toho, co lidé prožívají při potencionálním traumatu. Mezi odborníky, a podobně i v širší veřejnosti, narostl zájem i schopnost rozeznat různé potíže jako důsledek tohoto traumatu. Proč věnovat tolik pozornosti PTSP? Nikomu asi není potřeba objasňovat medicínské nebo morální důvody pomoci lidem postižených neštěstím. Avšak méně známé jsou ekonomické dopady a závažnost onemocnění způsobených traumaty. Jak píše Jullian D. Ford v PTSD Science and Praktice z roku 2009, dlouhodobě podle statistiky jen kardiovaskulární onemocnění stála víc, než onemocnění spojená s traumatem. Méně stála i nádorová onemocnění (krom 2004) než tyto problémy a to navzdory faktu, že léčba na osobu je v případě kardiovaskulárních nebo nádorových onemocnění 3x-4x dražší. 7

Top 10 nejdražších medicínských stavů v USA (v milionech dolarů) 1. Kardiovaskulární onemocnění 76 2. Onemocnění způsobená traumatem 72 3. Rakovina 70 4. Psychické poruchy včetně deprese 56 5. Astma a plicní onemocnění 54 6. Hypertenze 42 7. Diabetes 34 8. Osteoartritida a další přidané poruchy 34 9. Problémy se zády 32 10. Normální porod 32 Zdroj: Agency for Healthcare Research and Quality, www.ahrq.gov Proč PTSP a domácí násilí? Zatímco mnoho dřívějších studií PTSP si všímalo především mužů, jejichž potíže souvisely s bojem a válkou, celkové populační studie následně odhalily, že PTSP se víc vyskytuje právě u žen. Násilí mezi partnery končí typicky spíš fyzickými zraněními, potížemi v gastrointestinálním traktu, poruchami imunity a spánku, v neposlední řadě však taky sociálně ekonomickým propadem a právními důsledky. Proč tedy viditelně spojovat posttraumatickou stresovou poruchu především s domácím násilím? V oblasti duševního zdraví se s domácím násilím tradičně váže depresivní porucha a pokles sebevědomí. Avšak DN ve své extrémní podobě může být život ohrožující a samozřejmě vést k PTSP. Bennice a kol. (2003) na základě svých zjištění vyzdvihuje sexuální násilí jako větší rizikový faktor pro rozvoj symptomatické PTSP než čistě fyzické násilí. Na vzorku 44 žen, obětí, které v posledních dvou letech zažili DN, zjistili prevalenci PTSP v 50 % celoživotně a v 31,8 % se přímo pojilo k DN. Většina žen zažila zneužívání v dětství, což se taky pozdějšími studiemi potvrdilo jako významný rizikový faktor. Vůbec být ženou se samo o sobě ukázalo jako rizikový faktor a co je smutnější, ženy dostaly významně větší negativní podporu od rodiny a přátel. To výrazně ovlivnilo jejich následný rozvoj symptomů PTSP po traumatu, samozřejmě negativním směrem. K tomu je potřeba počítat i s rozdíly v reakci na léky a v průběhu terapie v závislosti na pohlaví. Kilpatrick, Best, Saunders, a Veronen (1988) nenašli žádný signifikantní rozdíl mezi manželským, partnerským nebo náhodným znásilněním obětí ve smyslu 8

psychiatrických poruch (např. depresivní porucha, OCD, sociální fobie a sexuální dysfunkce). Také Riggs, Kilpatrick, a Resnick (1992) potvrdili porovnatelnou hloubku a závažnost PTSP v těchto rozdílných případech. Na základě těchto zjištění je důležité si uvědomit, že s PTSP se můžeme setkat jako s akutním, tak i dlouhodobým následkem DN, přetrvávajícím a znovu objevujícím se i po tom, co žena opustila nebezpečný vztah. Epidemiologie Traumatické stresory se objevují mnohem častěji než by si někteří z nás mysleli byly zaznamenány ve více než 50 % u dospělých a 40 % dětí do 16 let. Nejčastěji jsou lidé svědkem závažného zranění nebo smrti (36 % muži, 14,5 % ženy) nebo prožijí situaci ohrožující život (25 % muži, 14 % ženy). Tato statistika pochází z USA, ale podobné výsledky platí i pro všechny dospělé v průmyslově vyspělých zemích. Traumatické stresory, které můžeme označit za DN, jsou obecně méně zastoupeny (11-12 % muži, 9-16 % ženy), ale znamenají větší riziko pro rozvoj PTSP než klasické živelné pohromy, nebo když jsou lidé jenom svědky traumatu. Plně rozvinutá PTSP se objevuje jenom u 0,5 % dětí do 16 let, ale nepříjemné vzpomínky a některé za symptomů byly zaznamenány u 13 % dětí a dokonce v 33-40 % u dětí, které zažily smrt milované osoby, nebo sexuální útok. PTSP se objevuje u 1/20 mužů a 1/10 žen někdy v průběhu jejich života. Historie pojmu Nejstarší popis traumatického stresu můžeme vysledovat na hliněných tabulkách starých víc jak 5000 let. Sumerský Epos o Gilgamešovi popisuje babylonského krále, který byl vyděšený a celý bez sebe po smrti svého blízkého přítele Enkindu. Gilgamešova reakce odráží několik častých příznaků PTSP a smutkové reakce (děsivé vzpomínky, podrážděnost, nespavost, strach, vnímání zkrácené budoucnosti). O dvě milénia později byla popsána esence traumatického stresu v Homérově Iliadě, v Achillově jednání při bitce o Tróju. Příklady traumatu najdeme také v Bibli, v příběhu bratrského incestu znásilnění princezny Tamar na dvoře Krále Davida. John Eric Erichsen (1867) popsal stav známý jako railway spine (železniční páteř), o kterém se původně myslelo, že je následkem fyzického traumatu způsobené vlakovým neštěstím. O čtvrt století pozděj, neurolog Hermann Oppen- 9

heim pozměnil koncept nového fenoménu na traumatic neurosis (úrazová neuroza) a připsal její vznik vystavení se život ohrožujícímu zážitku, a ne na vrub fyzickému zranění. Britský a americký kardiolog Arthur B.R. Myers (1870) a Jacob Mendez DaCosta (1871) skoro ve stejnou dobu publikovali popis vojínů bez fyzických zranění, kteří trpěli chronickým strachem a dysforií (úzkost až deprese, opak euforie), které připisovali kardiologickému defektu. Nazvali ho irritable soldier s heart (podrážděné srdce vojáka). V roce 1916 Válečný kongres německé psychiatrické asociace rozhodl, že úzkosti a vyčerpání mezi vojáky připíše na vrub hysterií, slaboduchosti a účelovému jednání z důvodu získání penze (Lerner, 2003). V roce 1918, ke konci 1. světové války, se vytvořila pro tento syndrom v klasifikaci jednotka neurocirculatory asthenia (neurooběhová tělesná slabost) s představou, že je způsobena kombinací neurologických a oběhových obtíží. A to už začíná Sigmund Freud spolu se svým kolegou Josefem Breuerem formulovat psychoanalytický přístup ve slavném případě Anny O. Britský lékař William Brown léčil víc než 3000 otřesených vojáků Freudovým a Breuerovým přístupem, kdy podporoval detailní převyprávění zážitků specifických k hysterickým symptomům. Podobně jako Freud i Brown vnímal katarzi, uvolnění potlačeného emočního distresu, jako terapeutický mechanizmus. V průběhu i po skončení 2. světové války a války v Koreji, vojenští psychiatři jako Abraham Kardiner a Herbert Spiegel popsali válečnou neurózu, bojovou stresovou reakci, vyčerpání z boje a formulovali principy neodkladné prevence a péče, která zahrnovala odstranění nebezpečí, ale zachovávala kontakt s bojovou jednotkou. Jak je vidět i na této krátké ilustraci, byl zrod a vývoj diagnózy zdlouhavý a nadále pokračuje. Například hnutí za občanská práva i feministické hnutí v 60. a 70. letech zviditelnilo psychické následky znásilnění a syndrom týrané ženy. V 1970 se popisoval post-vietnamský syndrom u vojáků vracejících se domů z boje. Tyto syndromy vedly přímo k vytvoření jednotky PTSP v roce 1980 v DSM-III, následně DSM-IV a MKCH-10. Odpůrci konceptu posttraumatické stresové poruchy jako samostatné jednotky ji zpochybňují tím, že se typicky rozvine jenom u malého procenta lidí zasažených traumatem a většina lidí nepotřebuje žádnou specifickou léčbu. Bylo by to ale vůči obětem nespravedlivé a taky, co se týče diagnostiky, krátkozraké. Ani jiné medicínské diagnózy nejsou zpochybňovány, když se vyskytnou lidé, kteří urči- 10

tou nemocí neonemocní. Pro příklady nemusíme daleko ne všichni infikovaní patogenem Mycobacterium tuberculosis skončí s onemocněním plic. Diagnoza PTSP Diagnostické jednotky relevantní k širšímu konceptu psychologického traumatu v MKCH-10 jsou: akutní stresová reakce, akutní stresová porucha a posttraumatická stresová porucha. MKCH-10 obsahuje oproti DSM-IV navíc diagnózu přetrvávající poruchy osobnosti po katastrofické zkušenosti. Definice PTSP: Opožděná a protrahovaná (vleklá) odpověď na stresovou událost nebo na situaci krátkého nebo dlouhého trvání, která má výjimečně nebezpečný nebo katastrofický charakter a která by pravděpodobně způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv. Krátce další kritéria, která musí být naplněna pro stanovení diagnózy PTSP: 1. vystavení se traumatu 2. neodbytné vzpomínky, až znovuprožívání stresoru (flešbeky, sny), nebo prožívání úzkosti při vystavení se okolnostem připomínajících nebo spojených se stresorem 3. vyhýbání se: myšlenkám a pocitům spojeným z traumatem, činnostem připomínajícím trauma 4. musí být přítomno alespoň jedno z následujícího: částečná nebo úplná amnézie na trauma, obtíže s usínáním, návaly vzteku, podrážděnost, problémy se soustředěním, spánkem, úleková reakce 5. kritéria 2, 3 a 4 musí být splněny v průběhu 6 měsíců od traumatu nebo stresového období. Někdy můžeme diagnózu stanovit i po uplynutí tohoto období, ale důvody pro to musí být jasně specifikovány. Specifika PTSP u domácího násilí I když je diagnóza PTSP přesně definována, nesedí vždy přiléhavě na lidi s domácím násilím. Existující diagnostická kritéria byla totiž odvozena od lidí, kteří prožili jednotlivá velká traumata jako válku, živelné katastrofy a znásilnění, ale 11

u obětí prodlouženého traumatu je klinický obraz komplexnější. Lidé, kteří prožili dlouhotrvající a opakované trauma (např. zneužívání), si rozvíjejí charakteristické změny osobnosti v oblasti vztahů a identity. A ti, kterým se trauma dělo v dětství, jsou obzvláště zranitelní na opakující se zranění a sebepoškozování. Problematický stav, do kterého se můžou dostat oběti DN, potřebuje nové jméno. Nejslibnějšími kandidáty jsou komplexní PTSP, anebo DESNOS (diagnóza blíže nespecifikovaného extremního stresu). Typy traumatu Terr (1991) rozlišuje trauma Typ I a II. Trauma typ I je jednoduché, ojediněle se vyskytující trauma (přichází z ničeho, neočekávaně, jako nehoda, nebo přírodní katastrofa, teroristický útok, jedna epizoda napadnutí a pod.). Trauma typ II: je komplexní, anebo opakovaná trauma (jako trvalé zneužívání, DN, násilí ve společenství, genocida.) Je pro ni typické že je častější, než ji rozpoznáváme kolem sebe a mnohem častěji se vyskytuje v kombinacích, nebo nahromaděná s ostatními životními těžkostmi. Obvykle také obsahuje ztrátu důvěry v primárních vztazích, protože nositelem traumatu je mnohdy osoba blízká oběti. Komplexní trauma nebo tedy trauma typ II je nejenom víc spojené s rizikem rozvoje PTSP než Trauma typ I (33 75 % riziko oproti 10 20%, Kessler et al., 1995; Copeland et al., 2007), ale také může zasáhnout do psychobiologického a socioemotivního vývoje osobnosti, když se objeví v kritickém vývojovém období. Myslí se tím především období v dětství, kdy se vytvářejí hranice já a sebekontrola. Trauma tady narušuje základní pocit bezpečí v dítěti a v jeho vztazích. Komplexní trauma tedy zahrnuje nejenom veliký otřes a strach, ale taky základní zranitelnost, nezralost. Zanechává dítě neschopné seberegulace v pocitech, přesvědčeních, záměrech i akci, v neschopnosti dosáhnout pocitu celistvosti osobnosti, anebo zažít mezilidské vztahy jako naplňující a spolehlivé zdroje. Příznaky komplexní PTSP zahrnují: 1. extrémní emoční nestabilitu a distress odlišné od deprese a maniodepresivní poruchy (emoční dysregulace) 12

2. patologickou disociaci 3. zdravotní obtíže (ve smyslu somatických obtíží), které nejsou objasněny nebo plně vyléčeny klasickou medicínou (somatizace) 4. pevné a až nakažlivé negativní přesvědčení o sobě (vnímání sebe sama jako poškozeného, vadného), nebo o vztazích (jako očekávání totální zrady, zneužití nebo opuštění) a spiritualitě (jako ztráta víry a naděje). Trauma u DN, na rozdíl oproti klasickému traumatu, má jakoby trochu jiný odstín v emocích popsaných kritériem A2 DSMIV (extrémní strach, beznaděj nebo hrůza). Na popis klinického obrazu by se víc hodila slova jako rezignace a zmar namísto beznaděje a vztek nebo pocit zrady pro stavy hrůzy. Důležité si je uvědomit, že za příznaky PTSP stojí mechanizmy naučené bezmoci a napodmiňované porážky. DESNOS Příznaky komplexní PTSP jsou v některých aspektech podobné dalším diagnózám DSM IV jako je např. smíšená porucha osobnosti, a proto APA rozhodla nezařadit ji jako novou diagnózu do diagnostického manuálu. Namísto toho byly příznaky zařazeny do diagnostické jednotky pod označením: Poruchy způsobené extrémním stresem blíž nespecifikovaným (anglicky DESNOS; van der Kolk a kol. 2005), určené pro možné přídavné použití k PTSP ve specifických případech. DESNOS je definována jako soubor trvalých změn v sedmi kategoriích seberegulace a psychociálního fungování: 1. regulace impulzů a afektů (nezvladatelné emoce, riskantní nebo sebepoškozující chování) 2. biologická seberegulace (somatizace: bolesti a fyzické příznaky, které nedokážeme plně medicínsky objasnit) 3. pozornost a vědomí (disociace) 4. vnímání osoby násilníka (idealizace, fixace na pomstu) 5. vnímání sebe (jako vadného, neschopného, s hlubokým zahanbením nebo vinou) 6. vztahy s okolím (neschopnost důvěřovat, re-viktimizace, vyhýbání se sexualitě) 7. narušení smysluplných a podpůrných přesvědčení (ztráta víry a naděje). PTSP je řazeno mezi úzkostné poruchy, kdežto DESNOS má širší záběr biopsychosociálního zhoršení a seberegulace. To souhlasí jak se zjištěními na civilním obyvatelstvu (Rothet al., 1997; Zlotnick et al., 2001; van derkolk et al., 2005; 13

Ford a Fournier, 2007; Ford a Smith, 2008), tak na vojácích (Newman et al., 1995; Ford, 1999) a vyplývá z nich, že DESNOS může vyvolat: (a) trauma v raném dětství, kde se formuje mnoho z vnitřních schopností a zdrojů (b) mezilidské násilí spíš než traumata, která se nevážou na vztah mezi dvěma lidmi. Diagnostika Diagnostika PTSP může být obtížná. Psychiatrům v praxi nejsou běžně dostupné zobrazovací metody, nebo krevní testy. K diagnostice můžeme použít screeningový dotazník nebo pohovor, přičemž pohovor je v praxi nejčastějším způsobem, se kterým se potkáváme a který používáme. Hned první překážkou se kterou se setkáváme je, že lidé nemluví lehce o svých traumatických zážitcích a doktoři neradi naslouchají děsivým detailům. Proto přesnost informací, která se vytěží v průběhu psychiatrického rozhovoru, výrazně závisí od schopnosti vytvořit přátelskou atmosféru důvěry a ochoty naslouchat obtížnému vyprávění do všech detailů. Klienti si taky neuvědomují vztahy mezi symptomy a zážitkem. Proto je ani nemusí napadnout, že něco z toho, co prožívají, může být důležité pro diagnostiku. Mohou mít dokonce amnézii na traumatickou událost, nebo naopak nechtějí vůbec o bolavých zážitcích mluvit, protože chtějí zapomenout. A dokonce i když mluvit chtějí, tak paměť vůbec nemusí být objektivním zdrojem informací. Ovlivňuje ji to, že většinou uběhlo hodně času a potíže se neobjevují v přímé souvislosti s tramatem kdesi v minulosti. Vyvolávání a popis vzpomínek může být podmíněno aktuálním stavem mysli a pokud mají PTSP, můžou nevědomě zkreslovat vyvolané zážitky jako víc traumatizující, protože jejich současná PTSP nebo další psychiatrické potíže mohou zdůrazňovat traumatickou povahu minulých zážitků. Nemusí se nevyhnutelně jednat o falešné vzpomínky, ale je to důsledek současné PTSP, skrze kterou lidé vnímají minulost jako těžší, než aktuální rozvinutí traumatického stresu z minulosti, který způsobil, že mají PTSP nyní. Další překážkou jsou zdrcující a zaplavující emoce, které provázejí vyprávění o traumatu. Neposuzující přístup při rozhovoru bez hodnocení je nevyhnutelný. Proto je důležité trpělivé naslouchání a doptávání se. Doporučuje se taky získávat informace z více zdrojů. Naslouchání a citlivé pokládání otázek je při podrobném vyšetření klíčové, mnohokrát jsou ale profesionálové bržděni vlastní opatrností nebo nadměrným 14

strachem. Výzkumy ale ukázaly, že doptávání se na potencionální traumata v minulosti je vnímáno jako únosná zátěž pro většinu dotázaných, pokud je to děláno opatrně a s respektem. Mnoho osob, kterých se terapeuti ptali na potencionálně traumatické zkušenosti z minulosti říkalo, že to ocenili a cítili, že můžou profitovat z možnosti mluvit o traumatických zážitcích s erudovaným a podporujícím odborníkem. Nejlepší praktické doporučení pro klinické vyšetření je explicitně propojit každý z příznaků PTSP (počátek i obsah) s jedním nebo vícero traumatickými stresory (Elhai a kol. 2009), a to propojení k začátku pomocí cílených otázek, jestli příznaky začaly častěji, nebo nepříjemnější po traumatu než dřív; a propojení k obsahu pomocí otázek ke vztahu spouštěčů či vzpomínek k specifikům traumatu. Kupříkladu: pokud se noční můry staly častějšími a rušivějšími do měsíce po traumatu a trvají víc než měsíc, propojení příznaků a traumatu je pravděpodobné. Pokud obsahují ohrožení agresorem, nebo monstry i pokud to nejsou přímo reální násilníci co ohrožovali, a i když neobsahují přímo fyzické násilí, je velice pravděpodobné propojení s traumatem prostřednictvím obsahu. Pokud se v nočních můrách vyskytuje násilí, propojení je skoro jisté. Jsou další dva důležité důvody pro propojování s konkrétním traumatickým stresorem než jenom globální vyšetření příznaků (Elhai a kol., 2009). Za prvé globální symptomatika může být mylně připsána traumatu. Například obtížné vybavování si aspektů traumatu může být způsobeno běžným zapomínáním a nebo přirozeným kognitivním úbytkem vázaným na věk. Problémy se spánkem můžou být způsobeny zneužíváním alkoholu nebo rozvrhem práce. Potíže s koncentrací může způsobit deprese, vyčerpání a nespavost. Za druhé některé příznaky PTSP se překrývají s dalšími poruchami nálady nebo úzkostnými poruchami (Elhai et al., 2008) a to obnáší nejdříve odlišit tyto duševní poruchy od PTSP. Všechna kritéria se musí vázat k jednomu traumatu a není možné svázat jeden symptom s jedním traumatem a jiný s dalším. Propojování ale není jednoduché a obnáší i kompromisy. Není důkaz, že by oběti dokázaly validně propojit příznaky s traumatem. Nechtěné vzpomínky nebo flashbacky znásilnění lehce odlišíme od vzpomínek na přírodní katastrofu. Ale vtíravé znovuprožívání příznaků, zahrnující nechtěné vzpomínky nebo rozrušení ze spouštěčů, obsahuje směsici několika událostí nebo elementů událostí. Kupříkladu pocit ztuhnutí nebo fyzického uvěznění, bezmoci, může být provázáno s katastrofou stejně dobře jako se znásilněním. Nebo k oběma. 15

Příznak emočního vysazení, nebo nabuzení, stejně jako pocity prázdnoty, vzteku či podráždění se taky mohou pojit s vícero stresory. Proto je pro stanovení diagnózy nevyhnutelný cílený rozhovor. Dotazník může pomoci jenom orientačně. Komorbidita Další komplikací v diagnostice PTSP je vysoká komorbidita (současný výskyt více nemocí), která vede často k diagnostické nejistotě a chybné diagnóze. Přes 80 % dospělých s PTSP splňuje diagnostická kritéria alespoň pro jednu další psychiatrickou poruchu. Nejčastěji se jedná o poruchy nálady, úzkostné poruchy, závislosti, somatoformní poruchy, poruchy stravování a disociativní poruchy. Pacienti jsou taky často vyšetřování pro vágní fyzické obtíže, než se najde propojení příznaků a traumatu. Campbell a kol. (2002) ve své kontrolní metaanalytické studii popisuje nejčastější zážitky zneužitých žen (tyto výsledky byly potvrzeny i mezinárodně): 1. gynekologické problémy: STD, infekce urovaginálního traktu, bolesti při pohlavním styku 2. problémy v souvislosti s CNS: bolesti zad, hlavy, omdlévání 3. chronické obtíže v souvislosti se stresem: hypertenze, ztráta chuti k jídlu, bolesti břicha, zvýšená náchylnost k virovým a bakteriálním infekcím. Komorbidita je taky důvodem, proč je důležité zapojení širší odborné veřejnosti do pomoci profesionálů v oblasti duševního zdraví. Vždyť na začátku pomoci stačí přirozený lidský přístup, promluva v intimní atmosféře tváří v tvář. Výzkumy kupříkladu potvrdily důležitou roli zdravotních sester na běžných odděleních, protože jak již bylo napsáno dřív, PTSP se může projevit somatickými potížemi a DN sebou nese obzvláště i různá poranění, gynekologické obtíže a podobně. Závěrečná úvaha Diagnostická jednotka Posttraumatická stresová porucha se vyvinula v posledních dvou stoletích. V současnosti je potřeba porozumět traumatu za hranice a limitace PTSP. Důkladnější porozumění a rozšíření o další diagnostické kategorie je nutné sladit s různými zdroji traumatu jako kupříkladu domácí násilí nebo celospolečenská traumata. Je potřeba studovat různé odpovědi na trauma podmíněné kulturním, etnickým, nebo náboženským kontextem. 16

Při práci s domácím násilím je dobře připomenout nejenom to, že násilníci můžou taky sami trpět PTSP. Všichni víme, že lidi s anamnézou zneužívání nebo traumatu se častěji dopouštějí násilí. Ale je dobře si připomenout opomíjené faktory, které ovlivňují výskyt násilí ve společnosti. Podle výzkumů se riziko agresivního chování zvyšuje s mírou tolerance k negativním modelům kolem nás, což je o tom, jak všichni vnímáme kontext, ve kterém žijeme. Všichni máme svým jednáním vliv a moc na to, jak budou nepsané normy vnímány a dodržovány. Použitá literatura 1. Julian D. Ford, PTSD Science and Practice, Academic Press, Elsevier, New York 2009 2. Cost Effectiveness of Health Care Interventions to Address Intimate Partner Violence: What Do We Know and What Else Should We Look for? Lisa Gold, Richard Norman, Angela Devine, Gene Feder, Angela J. Taft and Kelsey L. Hegarty, Violence Against Women, published online 22 February 2011 (http://vaw.sagepub.com/content/early/2011/01/13/1077801211398639) 3. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress disorder: Prediction and prevention; ES DeJonghe, GA Bogat, AA Levendosky, A von Eye, Department of Psychology and Sociology, California State Polytechnic University Pomona, Pomona, CA, USA Department of Psychology, Michigan State University, East Lansing, MI, USA 4. Bennice JA, Resick PA, Mechanic M, Astin M., The relative effects of intimate partner physical and sexual violence on post-traumatic stress disorder symptomatology. Violence Vict. 2003; 5. The Relative Effects of Intimate Partner Physical and Sexual Violence on Post-Traumatic Stress Disorder Symptomatology, Jennifer A. Bennice, Patricia A. Resick, Mindy Mechanic, and Millie Astin University of Missouri, St. Louis, Violence Vict. 2003 February; 18(1): 87 94. 6. Psychiatric Times. Vol. 26 No. 7, Point/Counterpoint PTSD Is a Valid Diagnosis: Who Benefits From Challenging Its Existence? By Rachel Yehuda, PhD and Alexander C. McFarlane, MD 2009 7. Duševní a behaviorální poruchy, Petr Smolík, Maxdorf 1996 8. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress disorder: Prediction and prevention; ES DeJonghe, GA Bogat, AA Lev- 17

endosky, A von Eye, Department of Psychology and Sociology, California State Polytechnic University Pomona, Pomona, CA, USA Department of Psychology, Michigan State University, East Lansing, MI, USA 9. Violence in war and peace: Nancy Scheper-Hughes, Wiley-Blackwell, 2004 10. Hammack, S.E., Cooper, M.A., Lezak, K.R, Overlapping neurobiology of learned helplessness and conditioned defeat: Implications for PTSD and mood disorders, Neuropharmacology (2011), doi: 10.1016/j.neuropharm.2 011.02.024 11. Intimate partner violence: Advanced practice, nurses clinical stories of success and challenge, Karen A. Brykczynski, DNS, RN, FNP, FAANP, FAAN (Professor), Patricia Crane, PhD, RN, MSN, WHNP-BC (Assistant Professor), Cindy K. Medina, MSN, RNC-OB, WHNP-BC (Women s Health Nurse Practitioner), & Dora Pedraza, MSN, RN, FNP (Nurse Clinician IV) 2009 12. Neighborhood Effects and Intimate Partner and Sexual Violence: Latest Results, Victoria Frye and Patricia O Campo, Journal of Urban Health, Bulletin of the New York Academy of Medicine 2011 13. Campbell J, Jones AS, Dienemann J, Kub J, Schollenberger J, O Campo P, et al. Intimate partner violence and physical health consequences, Arch Intern Med. 2002; 162:1157-1163. 18

19

Mgr. Tomáš Holcner (psycholog, RIAPS, Praha) 20