Akceptabilita metod přirozené kontroly početí: dimenze a determinanty

Filozofická fakulta Masarykovy univerzity Psychologický ústav DISERTAČNÍ PRÁCE Akceptabilita metod přirozené kontroly početí: dimenze a determinanty Karel D. Skočovský Vedoucí disertační práce: Doc. Mojmír Tyrlík, PhD. Brno 2007

Prohlašuji, že jsem tuto disertační práci vypracoval samostatně a uvedl v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použil. V Brně 22. 8. 2007 Karel D. Skočovský 2

Poděkování: Chtěl bych na tomto místě poděkovat: Doc. Mojmíru Tyrlíkovi, PhD., za přínosné kritické připomínky ke struktuře a obsahové stránce disertace a za řadu podnětných diskusí, Prof. PhDr. Petru Mackovi, CSc., za velkorysou podporu ze strany IVDMR, FSS, Janu Vančurovi, Alžbětě Graubnerové a mnoha dalším přátelům a kolegům za povzbuzení a konstruktivní kritiku práce. Karel D. Skočovský 3

Seznam méně obvyklých zkratek BTT bazální tělesná teplota CI coitus interruptus IUD angl. intrauterine device (nitroděložní tělísko) Ko kondom KP kontrola početí ND neplodné dny NFP angl. natural family planning (viz PPR) P antikoncepční pilulka (orální antikoncepce) PPR přirozené plánování rodičovství STM symptotermální metoda Pozn.: Z praktických důvodů jsem se v této práci rozhodl až na výjimky nepřechylovat příjmení zahraničních autorek, pokud nejsou všeobecně známé nebo jejich práce nevyšly v českém jazyce. 4

Obsah: 1. Úvod... 7 2. Přirozená kontrola početí... 9 2.1. Terminologické otázky... 9 2.1.1. Pojem přirozená kontrola početí/přirozené plánování rodičovství... 9 2.1.2. Přirozené a nepřirozené v kontextu kontroly početí... 12 2.2. Rozšíření PPR ve světě a v České republice... 15 2.3. Rozdělení a charakteristika metod PPR... 17 2.3.1. Metody založené na výpočtu nebo standardním pravidle... 17 2.3.2. Metody založené na sledování příznaků plodnosti... 17 2.3.3. Laktační amenorhea a ekologické kojení... 21 2.4. Délka sexuální abstinence... 21 2.5. Spolehlivost PPR při předcházení těhotenství... 24 3. Psychologický výzkum kontroly početí... 29 3.1. Preference a akceptabilita kontroly početí... 29 3.2. Preferované charakteristiky kontroly početí... 32 3.3. Etické a náboženské aspekty volby kontroly početí... 33 3.4. Obecný vliv kontroly početí na koitální frekvenci... 36 3.5. Specifický psychologický výzkum antikoncepce... 37 4. Výběr a používání přirozeného plánování rodičovství... 40 4.1. Teoretické modely manželství... 40 4.1.1. Teorie sociální směny... 40 4.1.2. Behaviorální teorie... 41 4.1.3. Integrativní model podle Karney & Bradbury (1995)... 42 4.1.4. Teorie závazku... 44 4.2. Výběr PPR hypotetická a iniciální akceptabilita PPR... 49 4.2.1. Hypotetická akceptabilita PPR... 50 4.2.2. Iniciální akceptabilita PPR... 51 4.2.3. Motivace k výběru PPR jako metody kontroly početí... 51 4.3. Prediktory konzistentního používání a spokojenosti s PPR... 52 4.3.1. Integrativní model používání PPR a spokojenosti s PPR... 53 4.3.2. Procesy adaptace na požadavky PPR... 55 4.3.3. Sexuální sebekontrola a zvládání sexuální abstinence... 57 4.3.4. Menstruační cyklus a ženská sexualita v kontextu PPR... 61 4.3.5. Předchozí zkušenost s antikoncepcí... 65 5

4.3.6. Zapojení mužů... 66 5. Vliv používání PPR na uživatele a manželský vztah... 67 5.1. Manželská kvalita: komparativní výzkumy PPR a antikoncepce... 67 5.2. Vliv PPR na manželský vztah obecně... 69 5.3. Komunikace... 71 5.4. Intimita... 72 5.4.1. Intimita v manželství a partnerských vztazích... 72 5.4.2. Intimita a používání PPR... 73 5.5. Sexualita... 75 5.5.1. Vztah mezi sexualitou manželskou spokojeností... 75 5.5.2. Deskriptivní údaje o frekvenci sexuální aktivity... 75 5.5.3. Vliv věku, délky vztahu a fáze rodinného cyklu na sexuální chování... 77 5.5.4. Rozdíly mezi muži a ženami v sexualitě... 77 5.5.5. Sexualita uživatelů PPR... 78 5.6. Religiozita... 83 5.6.1. Religiozita a kvalita manželství... 83 5.6.2. Používání PPR a religiozita... 85 5.7. Používání PPR a stabilita manželství... 87 5.8. Závěr: Vliv používání PPR na uživatele a manželský vztah... 89 6. Empirická část:... 93 6.1. Úvod... 93 6.2. Cíl studie... 93 6.3. Uspořádání studie... 95 6.4. Výzkumný soubor... 95 6.5. Použité metody... 95 6.6. Výsledky... 97 6.7. Diskuse... 116 6.8. Závěr... 120 7. Obecný závěr... 121 8. Literatura... 122 9. Seznam příloh... 144 6

1. Úvod Sexualita je vysoce ceněnou součástí manželského (a partnerského) soužití. Patří mezi důležité projevy a potvrzení kvality vztahu, citové blízkosti, důvěry a intimity. Zároveň je také spojena s možností podílet se na předávání lidského života, a tedy i s odpovědným rodičovstvím. I když se v různých dobách a kulturách pohled na hodnotu dítěte a také představa o ideální velikosti rodiny měnily, vždy existovaly nejrůznější formy kontroly početí (McLaren, 1992). Až teprve objevy zákonitostí lidské plodnosti (hlavně určení termínu ovulace), ke kterým došlo v prvních desetiletích 20. století, a pozdější rozvoj fyziologických výzkumných metod umožnily vyvinout kontrolu početí skutečně spolehlivou. V zásadě lze hovořit o dvou hlavních směrech, kterými se výzkum regulace početí ubíral. První z nich se snažil prohloubit znalosti o vztahu mezi fyziologicky se vyskytujícími příznaky u ženy a úrovní její plodnosti (pro historický přehled viz Mucharski, 1982, a kap. 2.3.). Tyto poznatky byly následně převedeny do podoby různých metod tzv. přirozené kontroly početí (resp. přirozeného plánování rodičovství, PPR). (Oba tyto pojmy jsou z hlediska odborné terminologie problematické, protože jsou implicitně hodnotící. V současné době se používají převážně z historických důvodů a také kvůli nedostatku odpovídajících alternativ. Více viz kap. 2.1.) Jejich společným principem je periodická sexuální abstinence v potenciálně plodném období cyklu ženy. Druhá linie výzkumu se snažila tytéž poznatky o plodnosti použít k její regulaci bez nutnosti sexuální abstinence. Principem těchto metod je intervence do procesů plodnosti v kterékoli jejich fázi. V posledních přibližně dvou desetiletích se rozšířilo používání přirozených metod kontroly početí i mimo náboženské prostředí (viz např. Arbeitsgruppe NFP, 2002; Weschler, 2006), ze kterého pochází většina jejich uživatelů i dnes, a to buď v podobě přirozeného plánování rodičovství (tj. s abstinencí v plodném období), nebo v kombinaci s použitím bariérové antikoncepce. Důvody pro to jsou různé: nespokojenost s nabízenou antikoncepcí, obavy ze zdravotních účinků hormonální antikoncepce nebo snaha žít v souladu s vlastním tělem. V roce 1989 dokonce Carl Djerassi (viz též Djerassi, 1990), jeden z otců orální antikoncepce, v časopise Science zařadil rozvoj nových technologií přirozeného plánování rodičovství do seznamu šesti priorit výzkumu kontroly početí v budoucnosti. 7

Mnoho zastánců i odpůrců přirozené kontroly početí hovoří o (pozitivním nebo negativním) vlivu těchto metod na partnerský vztah, sexuální spokojenost, komunikaci a jiné aspekty vztahu. Ačkoli bylo provedeno již poměrně dost výzkumů PPR přinášejících psychologicky relevantní údaje (pro přehled některých z nich viz Fehring, 1995; Mikolajczyk, 2000; Shivanandan, 2002; Skočovský, 2005), je překvapivé, že doposud neexistuje ani jediná monografie, která by tyto poznatky integrovala do současných psychologických teorií používání kontroly početí a manželského vztahu. Zatím nebyl publikován komplexní teoretický model, který by popisoval prediktory výběru, spokojenosti, konzistentního používání a setrvání u těchto metod. Jelikož má psychologický výzkum PPR (alespoň potenciálně) význam pro desítky milionů párů po celém světě, je to úkol více než naléhavý. A proto vznikla tato disertační práce. Klade si následující cíle: 1. Podat kritický přehled psychologických výzkumů výběru, používání a vlivu PPR na uživatele a partnerský vztah, včetně srovnávacích údajů o jiných metodách kontroly početí. 2. Integrovat získané poznatky do rámce moderních psychologických teorií a navrhnout teoretický model spokojenosti s PPR (tj. jeho akceptability), správnosti používání a setrvání u této metody. 3. Osvětlit v rámci empirické studie některé determinanty postoje k PPR u mladých dospělých vysokoškoláků. Těžiště této práce tedy spočívá v její teoretické části, která je doplněna o empirickou studii jednoho z výseků sledované problematiky. V této disertaci podstatným způsobem rozvíjím výsledky a témata své diplomové práce (Skočovský, 2004; viz též Skočovský, 2005). Disertační práce je rozdělena do pěti částí: První se zabývá vymezením a charakteristikou přirozeného plánování rodičovství (kap. 2), druhá shrnuje základní teoretické aspekty výzkumu kontroly početí a hlavní výsledky specifického psychologického výzkumu jednotlivých antikoncepčních metod (kap. 3.), třetí se zaměřuje na výběr a používání přirozeného plánování rodičovství (kap. 4) a čtvrtá na vliv PPR na uživatele a partnerský vztah (kap. 5). Konečně poslední část představuje empirická studie postojů českých vysokoškoláků k metodě neplodných dnů (kap. 6). 8

2. Přirozená kontrola početí Předmětem této disertační práce jsou psychologické aspekty přirozených metod kontroly početí (resp. přirozeného plánování rodičovství, PPR; oba pojmy jsou v této práci používány jako synonyma). Tato kapitola se věnuje vymezení a charakteristice těchto metod. Nejprve definuji používané termíny (kap. 2.1.), zvláště pak pojem (ne)přirozenosti v kontextu plánovaného rodičovství. V dalším oddílu uvádím údaje o prevalenci metod přirozeného plánování rodičovství (2.2.), jejich rozdělení a základních principech jejich fungování (2.3.) a délce sexuální abstinence (2.4.). Konečně se věnuji metodologickým otázkám hodnocení jejich spolehlivosti a podávám přehled novějších empirických studií v této oblasti (2.5.). 2.1. Terminologické otázky 2.1.1. Pojem přirozená kontrola početí/přirozené plánování rodičovství U zdravé ženy v reprodukčním věku existuje v průběhu menstruačního cyklu fyziologicky plodné období ( plodné okno ) v délce přibližně 6 dnů (Wilcox, Weinberg, & Baird, 1995). Změny v sekreci hormonů, které řídí procesy spojené s ženskou plodností, jsou doprovázeny řadou tělesných příznaků a známek, na základě jejichž sledování lze s vysokou spolehlivostí toto plodné období určit (podrobněji viz kap. 2.3.2.). Na této skutečnosti staví metody přirozeného plánování rodičovství (přirozené kontroly početí; někdy se používají pojmy metody periodické abstinence a u nás metody neplodných dnů). Přirozené plánování rodičovství (PPR; angl. natural family planning) podle definice WHO (1988) zahrnuje metody plánování a předcházení těhotenstvím na základě sledování přirozeně se vyskytujících známek a symptomů plodných a neplodných fází menstruačního cyklu. Lidé, kteří používají PPR k vyhnutí se početí, se zdržují v potenciálně plodných dnech pohlavního styku. Ti, kteří o těhotenství usilují, používají PPR k určení plodného období, čímž maximalizují pravděpodobnost těhotenství (str. 1). PPR tedy má dvě složky: (1.) sledování a vyhodnocování příznaků plodnosti, které vede ke znalosti aktuální pravděpodobnosti početí (angl. fertility awareness ), (2.) modifikaci sexuálního chování podle záměru plánování rodiny: V případě nutnosti vyhnout se početí partneři nemají v plodném období pohlavní styk. A naopak při snaze těhotenství dosáhnout umožňuje sledování příznaků zvolit nejvíce plodné období cyklu. 9

Jak poznamenává jiný dokument WHO (1995), někteří autoři rozšiřují toto definici tak, že zahrnuje [také] identifikaci jiných období, kdy sledování přirozených známek může ukazovat na déle trvající období neplodnosti, jako např. během kojení (str. 2). Kippley & Kippley (1998) například rozdělují PPR na systematické (kam zařazují metody založené na sledování bazální tělesné teploty, cervikálního hledu a jiných charakteristik) a nesystematické, tedy neplodnost spojenou s kojením metodu laktační amenorhey a ekologické kojení (Kippley, 1989). (Pro implementaci laktační amenorhey do výuky PPR viz též Gross, 1991.) Pojem přirozené plánovaní rodičovství bývá z různých důvodů kritizován. Zaprvé proto, že koncept přirozenosti je nejednoznačný a implicitně hodnotící (viz diskuse v WHO, 1987, a kap. 2.1.2). Zadruhé proto, že jak poznamenává Rötzer (2002) těhotenství nelze jednoduše naplánovat (str. 99). Tento autor proto navrhuje používat pojem přirozená regulace početí (něm. natürliche Empfängnisregelung, angl. natural conception regulation). V posledních letech se v dokumentech WHO (např. 2004; podobně též WHO, 1987b) objevuje termín metody založené na znalosti plodnosti (angl. fertility awareness-based methods, FABM). Tím se však terminologické problémy vyřešit nepodařilo. WHO (2004) mezi FABM zahrnuje i případy, kdy partneři v plodném období používají bariérovou antikoncepci (například kondom). Abstinence v plodném období je však integrální součástí přirozeného plánování rodičovství. Metody, které spojují sledování příznaků s použitím antikoncepce, se pro odlišení označují jako kombinované metody (combined/mixed methods) nebo jako metody znalosti plodnosti (fertility awareness methods) v úzkém slova smyslu (Curtis & Bright, 1997; Pyper & Knight, 2001). Terminologii a klasifikaci používanou v této práci schematicky ukazuje Obr. 1. Založené na znalosti plodnosti Přirozené plánování rodičovství: -systematické -nesystematické Metody kontroly početí Kombinované metody Založené na potlačení plodnosti Ostatní antikoncepční metody Obr. 1: Klasifikace metod kontroly početí a používaná terminologie 10

Navzdory výše uvedeným výtkám je pojem přirozené plánování rodičovství nadále celosvětově užívaný a nemá odpovídající synonymum. (Někdy se ale používá výraz metody periodické abstinence, v anglicky mluvících zemích také rhythm method, který však označuje spíše kalendářní metodu. U nás se někdy hovoří o metodě neplodných dnů. Mucharského [1982] pojem biologická kontrola plodnosti [biologic control of fertility] se neujal. Lze možná navrhnout termín biologická kontrola početí.) Někdy používaný termín přirozená antikoncepce je nepřesný. Zaprvé proto, že podle některých autorů (např. Breuner, 2005) zahrnuje například i rostlinné antikoncepční prostředky. Přirozené plánování rodičovství samo o sobě navíc není metoda antikoncepce v úzkém slova smyslu (viz např. WHO, 1988; Spieler & Thomas, 1989). Slouží pouze k získání informace o aktuální fázi menstruačního cyklu, která partnerům slouží k tomu, aby nemuseli používat antikoncepci, pokud je pro ně z nejrůznějších důvodů nepřijatelná. Vyhnutí se početí je dosaženo abstinencí od pohlavního styku v plodném období cyklu. PPR nezahrnuje žádné jednání, pomůcky či chemické látky, které před započetím pohlavního styku, při jeho průběhu nebo při realizaci jeho následků směřují k dosažení přechodné či trvalé neplodnosti. Zatímco principem 1 antikoncepce je ovlivňování fyziologických procesů nezbytně nutných k početí, PPR naopak vychází ze znalosti a integrace plodnosti (Fehring, 1995; Mikolajczyk & Rajchfuss, 2001) do záměru plánování rodičovství (pro podrobnější diskusi o rozdílech mezi antikoncepcí a PPR viz Fehring & Kurz, 2002). Přirozené plánování rodičovství nicméně není pouze metoda kontroly početí. Jak zdůrazňuje řada autorů (např. Borkman, 1979; Šipr & Šiprová, 1995; Pollard, 1999; Shivanandan, 1999 a další), jedná se také pro některé uživatele o určitý způsob života (way of living), hodnotově orientované chování (value-oriented behavior), jak je definuje Borkman (1979), a také o sociální hnutí. V tom tkví jistá odlišnost od jiných metod kontroly početí. Existují četné organizace sdružující uživatele a instruktory PPR, jejichž snahou je podpora a šíření tohoto stylu života a hodnot s ním spojených. Někteří gynekologové i lékaři jiných souvisejících specializací ve své praxi používají výlučně metody PPR (tj. například nepředepisují ženám hormonální preparáty pro antikoncepční účely). Sledování příznaků plodnosti totiž může sloužit jako diagnostická metoda gynekologických poruch a poruch plodnosti (Hilgers, 1991; 1 V této práci je použita principiální, nikoli teleologická definice antikoncepce, tj. tento pojem je vymezen na základě principu fungování, nikoli na základě vzdáleného účelu (cíle). 11

Raith, Frank, & Freundl, 1999) a může být použita k načasování diagnostiky, chirurgické a hormonální léčby. 2.1.2. Přirozené a nepřirozené v kontextu kontroly početí Pojem (ne)přirozenosti je mnohovýznamový a implicitně hodnotící, což může jeho použití v rámci vědecké terminologie problematizovat. Platí to i o jeho užití v oblasti kontroly početí. Důvody pro jeho používání v této práci jsou následující: Zaprvé je pojem přirozené plánování rodičovství (nebo přirozená kontrola početí ) historicky ustálený a nemá odpovídající alternativu (viz diskusi výše). Používá se i v recentních vědeckých, peer-reviewed publikacích (např. Frank-Herrmann et al., 2007) pro označení metod založených na znalosti plodnosti se sexuální abstinencí v plodné fázi. Je třeba také říci, že pro některé uživatele kontroly početí je pojem (ne)přirozenosti (ať je subjektivně vymezen jakkoli) poměrně významný (Döring et al., 1986). Keogh (2005) naznačil, že tento pojem (používá konkrétně označení přirozené tělo, angl. natural body ) může být uživateli definován různě. Ženy v jeho výzkumu zahrnovaly pod pojem přirozený dvě vlastnosti: 1. nemá rušivý vliv na ovulaci a/nebo 2. nemá nežádoucí vedlejší účinky. Autor dále konstatuje: Méně častým pojetím přirozenosti [ natural body ] byla myšlenka, že je nepřirozené ukončit a znova započít sexuální prožitek kvůli nasazení kondomu (str. 112). Zdá se tedy, že (ne)přirozenost může být vymezena čistě deskriptivním, nehodnotícím způsobem. V takovém případě lze podle mého názoru tento pojem používat i v odborné práci, jako je tato. Důležité je přesné definování jeho významového pole. Helena Siipi (2005) například publikovala studii, v níž klasifikuje dimenze a významy pojmu (ne)přirozenost. Vycházela sice z kontextu bioetických diskusí, ale její příspěvek může být velmi přínosný i v oblasti psychologického výzkumu kontroly početí. Rozlišuje čtyři dimenze (ne)přirozenosti: (1.) entity tedy co je posuzováno jako (ne)přirozené: tato dimenze zahrnuje objekty nebo organismy, jejich rysy nebo části, události (děje, chování a jednání) a stavy; (2.) důvody proč je něco považováno za (ne)přirozené: kvůli vztahu mezi určitými jevy (relation-based), kvůli historii nebo původu nějakého jevu (history-based) nebo kvůli svým současným vlastnostem a charakteristikám (property-based); (3.) plynulý gradient, nebo všechno, nebo nic formy (ne)přirozenosti se liší podle toho, zda je tato vlastnost posuzována jako postupný gradient (například při hodnocení míry 12

zásahů člověka do ekosystémů), nebo podle principu všechno, nebo nic (určitý objekt může být buď upravený člověkem, nebo zcela přírodní); (4.) míra zahrnutí (all-inclusiveness) některé významy (ne)přirozenosti lze uplatnit na všechny objekty (například zda za svoji existenci vděčí člověku), jiné nikoli (některé vedlejší produkty lidské činnosti nelze považovat ani za přírodní, ani za artefakty). Pro hodnocení kontroly početí mají význam především první dvě dimenze (tedy co a proč je (ne)přirozené). Podle Siipi (2005) lze vyčlenit čtyři formy (ne)přirozenosti založené na vztazích (relation-based): I. Nepřirozené je to, co nám připadá odporné a/nebo nesnesitelné tato forma nepřirozenosti se zakládá na pocitu odporu či znechucení, který v člověku nějaký jev vyvolává. Nejedná se tedy o vlastnost jevu, ale o interakci mezi jevem a posuzovatelem. Příklad z oblasti kontroly početí: Některým lidem může použití spermicidních přípravků připadat nechutné, a proto nepřirozené. II. Nepřirozené je to, co je neznámé neznámé nebo zřídka se vyskytující věci mohou někomu připadat nepřirozené. Někteří lidé považují každodenní měření teploty, které je součástí přirozeného plánování rodičovství, za divné. III. Přirozené je to, co je ve shodě s účelem, přirozenou povahou věci (Aristotelův telos). IV. Přirozené je to, co přináší přiměřené uspokojení nějaké potřeby nepřirozené je pak to, co působí proti přiměřenému uspokojení nějaké potřeby: Přirozené plánování rodičovství je nepřirozené, protože nemohu mít pohlavní styk tak často, jak bych si přála. (Podobně Neumann [1989] kritizuje PPR jako nepřirozené kvůli nutnosti dodržovat sexuální abstinenci.) Dále autorka rozlišuje několik případů (ne)přirozenosti na základě vlastností (propertybased) jevu, z nichž jsou pro oblast kontroly početí relevantní tyto: I. Přirozené je to, co nezahrnuje používání nějaké technologie přirozenost jako absence technologie. Podle tohoto kritéria je coitus interruptus přirozenou metodou, protože nezahrnuje používání vyrobených technologií, zatímco symptotermální metoda PPR metodou nepřirozenou, protože je při ní potřeba teploměr. II. Přirozené je to, co je v harmonii s přírodou: více přirozené je to, co je v lepší harmonii s přírodou. 13

III. Přirozenost jako soulad s Boží vůlí: nepřirozené je to, co jde proti běhu věcí, jak je zamýšlel Bůh. Může buď vyjadřovat přesvědčení, že člověk nemá právo manipulovat se svojí plodností a/nebo nemá právo vůbec rodičovství jakkoli plánovat a regulovat. První pohled připouští používání metod založených na sledování plodnosti. Druhý odmítá jakoukoli snahu vědomě kontrolovat početí: Nemyslím si, že by Bůh plánoval, aby žena byla schopná manipulovat se svým tělem, aby neměla dítě (Woodsong, Shedlin, & Koo, 2004, str. 68). Tato argumentace má samozřejmě význam pouze v náboženském kontextu předpokládajícím existenci Boha a poznatelnost jeho vůle. Z případů (ne)přirozenosti založené na historii (history-based) jevu jsou relevantní tyto: I. Přirozené je to, co existuje a má své vlastnosti nezávisle na člověku. II. Přirozené je to, co je nezávislé na jistých druzích lidské aktivity tato definice blíže specifikuje předchozí pojetí. Ne všechny lidské zásahy totiž určitý objekt nebo jeho vlastnosti nutně činí nepřirozenými. III. Přirozené je to, co není ovlivněno působením kultury čím více je nějaký jev ovlivněn kulturou, tím méně je přirozený. Někteří lidé například zastávají názor, že kojení je nepřirozenější (nebo dokonce jedinou přirozenou ) metodou kontroly početí. IV. Přirozené (chování) je to, které je spontánní Čím více je určité jednání promyšlené a naplánované, tím méně je přirozené. Existují lidé, kteří se domnívají, že přirozené plánování rodičovství je nepřirozené, protože podle nich snižuje spontaneitu sexuality. Podobně jiní mají výhrady proti používání kondomu, protože podle nich narušuje průběh pohlavního styku. Z výše uvedeného přehledu je patrné, že každá metoda kontroly početí může být podle jednoho zvoleného kritéria přirozená a současně podle jiného nepřirozená. V této práci chápu jako přirozenou tu metodu kontroly početí, která je principielně nezávislá na jistých druzích lidské aktivity, konkrétně na intervenci do fyziologických procesů plodnosti ženy a/nebo muže (tj. podle Siipi [2005] je to vymezení na základě historie jevu). To z definice předpokládá, že při používání těchto metod dochází k ejakulaci u muže vždy v pochvě ženy a že před pohlavním stykem, při jeho průběhu a při realizaci jeho fyziologických následků není vykonáno nic, co má za přímo chtěný cíl nebo prostředek zabránit početí. 14

2.2. Rozšíření PPR ve světě a v České republice Údaje o celosvětové prevalenci přirozeného plánování rodičovství jsou neúplné a málo spolehlivé. Prvním důvodem je skutečnost, že některé národní výzkumy prevalence používaných metod kontroly početí zahrnují PPR nikoli mezi moderní metody, ale společně s přerušovanou souloží do metod tradičních a někdy tyto dvě metody dokonce shrnují do jedné skupiny. Navíc (až na některé výjimky) se v těchto šetřeních nerozlišují metody PPR založené na znalosti plodnosti od metody kalendářní, případně jiných nestandardizovaných postupů určování plodného a neplodného období cyklu. Zcela pominuta (nebo nezařazena mezi metody PPR) bývá kategorie kojení jako metoda kontroly početí. Nejlepší dostupné údaje (United Nations, 2006) o světové prevalenci PPR (resp. metod periodické abstinence) mezi ženami ve věku 15-49 žijícími v manželství nebo v partnerském vztahu uvádí Tab. 1. Údaje jsou platné pro rok 2005, ale jednotlivé národní statistiky pocházejí z let 1986-2004. Pro srovnání jsou uvedeny i údaje pro rok 2000 (United Nations, 2001). Protože ne všechny vdané ženy nějakou metodu kontroly početí používají, druhý údaj z tohoto roku uvádí podíl uživatelek PPR z těch žen, které některou metodu zvolily. Tab. 1.: Podíl vdaných žen a uživatelek jakékoli metody kontroly početí používajících PPR Zdroj: United Nations (2001, 2006). Podíl vdaných žen používajících PPR (%) Rok 2000 Rok 2005 Podíl žen používajících PPR (%) z uživatelek KP Podíl vdaných žen používajících PPR (%) Svět 2,6 4,2 2,9 Více rozvinuté regiony x x 4,6 Méně rozvinuté regiony x x 2,6 Afrika 3,2 12,4 3,7 Asie 2,1 3,2 2,1 Evropa 4,3 6,1 5,7 Latinská Amerika 4,9 7,1 4,9 Severní Amerika 2,1 2,8 2,1 x = nedostupné údaje; KP = kontrola početí Podle těchto údajů používá PPR na světě asi 2,9 % žen v reprodukčním věku žijících v manželství nebo jiné formě partnerského svazku, což v přepočtu znamená přibližně 32 milionů párů. Pro srovnání: Orální antikoncepci (pilulku 2 ) celosvětově používá 7,5 % žen dané skupiny; 2 V této práci se pro zjednodušení používá výraz pilulka jako synonymum hormonální orální antikoncepce. 15

vůbec nejrozšířenější metodou je ženská sterilizace (20,5 %). V rozvinutých zemích je na prvním místě pilulka (15,9 %), dále kondom (14,3 %) a ženská sterilizace (9,3 %). Mezi středoevropské země s nejvyšší prevalencí PPR patří Polsko (19,3 %). Pro srovnání údaj ze Spojených států (rok 1995): 2,3 %. Zatím chybějí podrobnější informace o tom, kolik žen (párů) používá moderní metody PPR v České republice. Ve výzkumu sexuálního chování obyvatel ČR uvedlo v roce 1993 přibližně 10 % mužů a 12 % žen, že při styku se stálým partnerem vždy používá metodu neplodných dnů. V roce 1998 však používání této metody zmínilo pouze 8 % mužů a 6 % žen, což je signifikantní pokles (Weiss & Zvěřina, 2001). Přitom 34 % mužů a 29 % žen v roce 1993 a 34 % mužů a 20 % žen o pět let později napsalo, že ji při styku se stálým partnerem používají občas. Tato kategorie má ale nejasný význam: zahrnuje buď uživatele kombinovaných metod (antikoncepce v plodném období), nebo odhad (ne)plodného období na základě různých lidových rad. Moderní metody PPR totiž z principu vyžadují dlouhodobé konzistentní užívání nelze je používat občas. Weiss a Zvěřina (1999; údaje pro rok 1993) uvádějí i rozdíly podle vyznání. Muži, kteří se označili za katolíky, používají se stálou partnerkou tuto metodu vždy v 16 %, občas v 37 %, nikdy v 47 %. Údaje pro nevěřící muže jsou: 9 % používá metodu vždy, 35 % občas, respektive 56 % nikdy. Z katolických žen ji užívá 16 % vždy, 23 % občas a 61 % nikdy, zatímco u nevěřících žen je to 9 %, 35 %, respektive 56 %. Metodu používaly častěji ženy ve věku 30 a více let než ženy mladší, a rovněž více ženy se středoškolským a vysokoškolským vzděláním než ženy s nižším vzděláním. Ve výzkumu Tučka a Holuba (1994, citováno podle Weiss & Zvěřina, 2001) provedeném u náhodného vzorku více než 1000 mužů a 1200 žen ve věku 18-50 let uvedlo používání metody neplodných dnů 21 % dotazovaných. Podle dostupných údajů tedy metody přirozené kontroly početí používá v celosvětovém měřítku pouze minoritní podíl párů. Mezi jednotlivými světovými regiony i jednotlivými státy však existují v prevalenci poměrně velké rozdíly. Značnou roli zde hraje socioekonomická situace, vzdělání, šíře nabízených metod kontroly početí a v neposlední řadě i náboženské vyznání a kulturně vázané postoje k regulaci početí. Celkový odhadovaný počet uživatelů některé z forem periodické abstinence přesahuje 30 milionů párů, což ukazuje, že výzkum v této oblasti má značný praktický význam. 16

2.3. Rozdělení a charakteristika metod PPR Metody systematického přirozeného plánování rodičovství můžeme podle toho, jakým způsobem se plodné a neplodné období v cyklu určuje, rozdělit do dvou skupin: (1.) metody používající k určení neplodného období výpočet založený na údajích z předchozích cyklů nebo fixní pravidlo; (2.) metody založené na sledování známek plodnosti v aktuálním cyklu. Zvlášť jako nesystematickou metodu PPR můžeme vyčlenit metodu laktační amenorhey nebo ekologického kojení. 2.3.1. Metody založené na výpočtu nebo standardním pravidle V roce 1923 publikoval japonský gynekolog Ogino první práce o souvislosti mezi termínem ovulace a následující menstruací. Začátkem počátkem 30. let vypracovali Smulders (1930), Ogino (1932), Latz (1932) a Knaus (1934) pravidla pro používání tzv. kalendářní metody (pro historický přehled viz Mucharski, 1982), což znamenalo převrat v kontrole početí. Kalendářní metoda (v anglicky mluvících zemích se používá pojem rhythm method ) patřila až do nástupu orální antikoncepce v 60. letech 20. století k metodám poměrně rozšířeným. V některých zemích a sociálních skupinách přetrvává její užívání až dodnes. Nespolehlivost této metody (zvláště při výrazně nepravidelných cyklech) je však značná. Nová vlna výzkumu kalendářní metody byla stimulována požadavkem pro vytvoření jednoduché metody kontroly početí pro negramotné páry v zemích Třetího světa. Důraz byl kladen na její nenáročnost, efektivitu a nízké finanční náklady spojené s jejím používáním. Proto byla vyvinuta tzv. metoda standardních dnů (Standard Days Method; Arévalo, Sinai, & Jennings, 2000), která je u žen s pravidelnými cykly poměrně spolehlivá (více viz kap. 2.5.). 2.3.2. Metody založené na sledování příznaků plodnosti I. Biologické principy Hlavním zdrojem selhání kalendářní metody je skutečnost, že se opírá čistě o informace o délce předchozích cyklů a teorii pravděpodobnosti, a nikoli o údaje z cyklu právě probíhajícího. Tuto nevýhodu překonávají metody založené na sledování příznaků plodnosti v aktuálním cyklu. Mezi tyto příznaky patří především bazální tělesná teplota (která je závislá na hladinách progesteronu a estrogenu), změny v charakteru hlenu děložního čípku a konzistenci 17

a poloze děložního čípku (závislé na estrogenní aktivitě) a některé další. Tyto známky, zjišťované sebevyšetřením ženy, korespondují s objektivně prokázanými hladinami reprodukčních hormonů a slouží jako ukazatele proběhlé ovulace (Klaus, 1995; Gnoth et al., 1996; Raith, Frank, & Freundl, 1999). Biologicky plodné období ( plodné okno ) cyklu trvá 6 dnů (Wilcox, Weinberg, & Baird, 1995); mimo ně je početí vysoce nepravděpodobné. Jeho délka je součtem životnosti vajíčka a doby, po kterou si spermie zachovávají schopnost oplodnění. Vajíčko po ovulaci zaniká velmi rychle, může být oplodněno pouze v intervalu kratším než 24 hodin (Harrison et al., 1988). Přežití a kapacitace (získání oplodňovací funkce) spermií v genitálním traktu ženy jsou kriticky závislé na kvalitě cervikálního hlenu. V kyselém prostředí pochvy spermie bez přítomnosti hlenu zanikají během několika hodin. Na druhé straně ve vysoce plodném (tažném, průsvitném) hlenu mohou přežít i několik dnů (maximálně však 5 dnů: Wilcox, Weinberg, & Baird [1995], zcela výjimečně déle). Kvalita hlenu je proto lepším prediktorem početí než načasování pohlavního styku vzhledem k ovulaci (Bigelow et al., 2004). Maximální pravděpodobnost početí při pohlavním styku v plodném období se v závislosti na věku pohybuje přibližně mezi 30-50 % (Ferreira-Poblete, 1997; Bigelow et al., 2004). II. Rozdělení a charakteristika Moderní metody přirozené kontroly početí se mohou opírat buď o sledování jediného příznaku plodných a neplodných období cyklu (nejčastěji hlenu nebo bazální tělesné teploty), nebo o sledování a vyhodnocování více příznaků současně. Tato kapitola se zabývá především popisem jednotlivých moderních metod PPR, otázka jejich spolehlivosti je podrobněji rozpracována v kap. 2.5. A. Hlenové metody: První metodu opírající se především o hlenový příznak vyvinul koncem 50. let John Billings (ve spolupráci se svojí ženou Evelyn), který v roce 1964 vydal první učebnici této metody. Dnes patří tato forma (označovaná také jako Billingsova ovulační metoda, BOM) mezi nejrozšířenější varianty PPR s výukovými centry po celém světě (Billings & Westmore, 1992). Billingsova metoda se opírá o sledování charakteru hlenu děložního čípku a subjektivního pocitu sucha nebo vlhka u poševního vchodu. Podle metodiky je třeba se vyhnout pohlavnímu styku během menstruace a v plodném období mezi menstruacemi. V suchých dnech (tj. bez hlenového příznaku) po menstruaci je možné mít pohlavní styk každý druhý den 18

(aby zbytky spermatu nepřekryly hlenový obraz). Pro podrobnější popis pravidel viz Billings & Westmore (1992). Jinou verzi hlenové metody představuje Creightonský model (Hilgers, 1991). Pro podmínky rozvojových zemí byla vyvinuta modifikovaná hlenová metoda (Modified Mucus Method; Dorairaj, 1991) a metoda TwoDay (Sinai, Jennings, & Arévalo, 1999). B. Teplotní metoda: Její počátky sahají do přelomu 40. a 50. let 20. století. Existuje několik variant této metody (Döring, 1989), obecně je lze rozdělit na přísnou formu, kdy je pohlavní styk možný až v poovulačním neplodném období, a formu méně přísnou, se styky i v preovulační neplodné fázi. Patří mezi vysoce efektivní metody (Döring, 1989), ovšem ve srovnání s jinými metodami (zvláště přísná forma) vyžaduje delší období abstinence. C. Symptotermální metoda: Ačkoli jsou metody sledující jeden hlavní příznak plodnosti vysoce spolehlivé, jejich efektivita klesá za okolností zvýšeného stresu, výskytu rušivých vlivů apod. Vyhodnocování vzájemné korespondence více příznaků plodnosti umožňuje přesnější vymezení plodného období, zvláště v nestandardních podmínkách. V roce 1951 vyvinul první formu tzv. symptotermální metody (STM) Josef Rötzer (viz Rötzer, 2003). V současné době existuje v různých částech světa několik odlišných variant této metody (pro další podrobnosti viz např. Barbato, 1993). V České republice se nejčastěji používá tzv. německá varianta STM PPR (Raith, Frank & Freundl, 1999; česky s některými úpravami: Šipr & Šiprová, 1995; Lázničková, 2003), varianta Ligy pár páru (Kippley & Kippley, 1995; česky: Kippley & Kippley, 1996; Predáč & Predáčová, 2006) a v menší míře Rötzerova metoda (poslední vydání: Rötzer, 2003; česky: Rötzer, 1991). Každodenní používání STM vyžaduje měření bazální tělesné teploty (BTT) ráno po probuzení ještě před tím, než žena vstane s postele. Měření teploty by mělo trvat nejméně 5 minut a mělo by probíhat přibližně ve stejnou dobu (asi v rozmezí jedné hodiny), obvykle asi polovinu dnů v cyklu u zkušené ženy (u žen, které s metodou začínají, se doporučuje každodenní měření kromě dnů silného menstruačního krvácení). Žena pak v průběhu dne registruje své pocity (vlhka nebo sucha) u poševního vchodu a vyhodnocuje konzistenci (tažnost) a vzhled hlenu děložního čípku. Teplota i hlenový příznak (někdy společně se sledováním konzistence a polohy děložního čípku) se zaznamenávají do tabulky (příklad viz Obr. 2) včetně faktorů, které mohly charakter hlenu nebo BTT ovlivnit (např. stres, nedostatek spánku apod.). 19

Obr. 2.: Záznamová tabulka symptotermální metody PPR Převzato s úpravami z publikace Lázničková (2003), str. 23. D. Nové technologie v oblasti PPR: I do oblasti PPR vstupují nové technologie. Vkládá se do nich naděje, že umožní zkrátit délku vyžadované abstinence na nezbytně nutnou dobu (Djerassi, 1989, 1990). Patří mezi ně v prvé řadě přístroje na měření hladiny hormonů v moči (např. Persona, Home Ovarian Monitor). Některé z nich jsou zatím ve fázi klinického testování. Předběžné výsledky jsou povzbudivé, ale jejich efektivita zatím nepřekračuje úroveň dosaženou pomocí klasické symptotermální metody (Freundl et al., 2003; viz též Brown, Holmes, & Barker, 1991). Dále existují minipočítače, které měří a vyhodnocují BTT (Bioself, Cyclotest 2 Plus). Jejich výhodou je, že si žena nemusí vést záznamy teploty, protože ty jsou uloženy v paměti počítače, ale jinak se principiálně neliší od teplotní metody. Miniaturní mikroskopy na sledování krystalizace slin se ukázaly jako nespolehlivé (Barbato, 1993). V budoucnu nepochybně v této oblasti dojde k zásadnímu pokroku, což může přispět k většímu rozšíření PPR. Bližší popis těchto 20