Monitorace v anestezii
Význam monitorování - Anestezie i operace významně ovlivní vnitřní prostředí, rozkolísají hemodynamiku i dýchání a mohou vést i ke smrti pacienta. - Sledování zahrnuje pozorování, měření a registraci všech důležitých funkcí organismu. - Jeho cílem je včas rozeznat poruchy fyziologické rovnováhy a ihned je léčit. Sledování musí být cílené a systematické.
Význam monitorování - Hlavní pozornost při sledování je zaměřena na funkci dýchacího a oběhového systému. - Ke sledování slouží smysly anesteziologa (zrak, sluch, hmat) a speciální přístroje monitory. - Nedostatečné sledování patří k nejčastějším příčinám smrtelných nehod v souvislosti s anestezií. - Základní podmínkou bezpečnosti pacienta je trvalá přítomnost erudovaného anesteziologa. Nejlepším monitorem je pozorný a erudovaný anesteziolog a sestra!!
Monitorované parametry - Liší se u různých pacientů a různých typů operací. Odvíjejí se od základního onemocnění, přidružených chorob, rozsahu operace, velikosti očekávané krevní ztráty. - Dále je třeba vzít v úvahu nadváhu a věk pacienta (hlavně extremní věkové skupiny).
Monitory a přístroje pro kontrolu pacienta - Fonendoskop, tonometr, teploměr, močová cévka (diuresa), EKG monitor, monitor ventilace (měření dechového a minutového objemu, koncentrace anestetik, tlak v dýchacích cestách), pulsní oxymetr, kapnometr, monitorace invazivního tlaku (IBP, ICP). - Relaxometr, EEG, evokované potenciály,...
Standardní monitorování Je určeno pro jednoduché výkony, spojené s krevní ztrátou do 500 ml, u pacientů, kteří nemají přídatné rizikové faktory. V těchto případech se monitoruje: - neinvazivní měření TK, P, EKG kontinuálně na monitoru, ventilace a oxygenace (hloubka a frekvence dýchání, pulsní oxymetrie).
Speciální monitorování - je určeno pro rozsáhlejší výkony, s větší krevní ztrátou a s rizikem kolísání TK. - Oproti standardnímu monitorování se připojuje navíc: kanylace arterie a kontinuální měření TK, katetrizace močového měchýře a sledování diuresy, monitorace vdechovaných a vydechovaných anestetik, kapnometrie, měření některých laboratorních parametrů (ABR, KO, koagulace, laktát), měření centrálního žilního tlaku.
Komplexní monitorování - je nutné např. pro kardiochirurgické zákroky, operace na aortě a neurochirurgické operace (v zadní jámě lební). - Oproti speciálnímu monitorování přibývá navíc plicnicový katetr a měření tlaků v plicnici, měření intrakraniálního tlaku, široké spektrum laboratorních vyšetření.
Příklady : monitorace pro některé výkony Monitorace pro operace aneurysmatu břišní aorty: - EKG, invazivní TK - Pulsní oxymetrie, kapnometrie, ventilace (dechový a minutový objem, frekvence, tlak v dýchacích cestách koncentrace anestetik) -Diuresa - Arteriální krevní plyny, KO, koagulace, případně centrální žilní tlak Monitorování u polytraumat - EKG, iinvazivní TK, CVP - Pulsní oxymetrie, Kapnometrie - Ventilace (dechový a minutový objem, frekvence, tlak v dýchacích cestách koncentrace anestetik) -Tělesná teplota, diuresa, laboratorní parametry (Astup, ionty, KO, koagulační vyšetření, glykémie...)
Monitorace v anestezii - Pooperační monitoring - dýchání, ekg, TK, P, SpO2, teplota, krevní ztráty, diuresa, ztráty ze drenů - Monitorování hloubky relaxace relaxometrem
Monitorování hloubky anestezie - EEG hodnotí se amplituda a frekvence. Vyžaduje velké zkušenosti, není spolehlivé. - EEG aktivity. Je to bezrozměrné číslo, na stupnici O 100, kde O odpovídá elektrickému tichu, 100 je plná bdělost. Pro anestezii je považována optimální hodnota 40-60. Je náročné na přístrojové vybavení, není příliš spolehlivé, proto se metoda nerozšířila do běžné praxe.
Monitorování hloubky anestezie - Evokované potenciály zachycují elektrickou reakci mozku na stimulaci z periferie. Podle druhu stimulace se rozlišují evokované potenciály elektrické, akustické, světelné, motorické. Vždy se sleduje doba mezi začátkem stimulace a vyvoláním maximální reakce na EEG. - Ani tato metoda se vzhledem ke složitosti a nespolehlivosti neujala v širší anesteziologické praxi.
Monitorování hloubky anestezie - Klinicky nejčastější, nejefektivnější, nejspolehlivější (ale lidský faktor). - Dýchání: - inhalační anestetika (s prohlubováním anestezie dýchání změlčuje a zrychluje, automatické dýchání) - Opiáty snižují frekvenci a minutový objem, ve vyšších dávkách také dechový objem. - Chirurgické podněty po skončení stimulace se může projevit útlum (zvláště po extubaci), pokud anestetika neodezněla. Při mělké anestezii dojde k zadržování dechu, kašli, případně laryngospasmu.
Monitorování hloubky anestezie -TK většina inhalačních anestetik snižuje TK ale např. Desfluran může způsobit prudký vzestup. Opiáty v nižších dávkách jen nepatrně snižují TK, pouze vysoké dávky vedou k poklesu TK. Spíše je důležité, zda při chirurgické stimulaci nedojde k vzestupu TK - Puls a rytmus mimo anestetik ji ovlivňuje mnoho faktorů (hypoxie, hyperkapnie, stimulace n. vagus, betablokátory) není příliš spolehlivá ale vzestup P při bolestivé stimulaci svědčí o mělké anestezii. - Arytmie senzibilizace myokardu vůči katecholaminům hlavně u Halothanu ve vyšších dávkách. Ostatní ihalační anestetika senzibilizují myokard méně.
Monitorování hloubky anestezie -Oči zornice (po opiátech mioza, po inhal. anesteticcích úzké až střední). Mydriáza je známkou mělké anestezie nebo extremně hluboké anestezie. - Reakce zornic na osvit v dostatečně hluboké anestezii není výbavná. - Pocení známka mělké anestezie nebo hypoxie ale také např. hypoglykemie.
Monitorování hloubky anestezie - Hloubku anestezie je třeba během operace měnit různě intenzivní podněty. - Platí tedy opět, že nejspolehlivěji monitoruje hloubku anestezie erudovaný a soustředěný anesteziolog. Navíc musí kontrolovat přístroj i monitory léčíme pacienta, ne monitor!!