MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra výchovy ke zdraví Psychologické aspekty panické poruchy Bakalářská práce Brno 2015 Autor práce: Vedoucí práce: Monika Baslíková RNDr. Mgr. Alice Prokopová, Ph. D.
Anotace Práce se věnuje psychologickým aspektům panické poruchy. V úvodu práce je popsáno, co jsou úzkostné poruchy, jaké je jejich dělení, projevy onemocnění a doporučený postup při léčbě. Dále bude v práci rozhovor s ţenou, trpící neurotickou poruchou. Budu se zabývat vznikem jejího onemocnění, příznaky, léčbou a hlavně jejím psychickým stavem při tomto onemocnění a také jaký dopad mělo onemocnění na její vztahy (v rodině, na pracovišti a v partnerském vztahu a na ni samotnou). V práci bude také rozhovor s jejím partnerem. U něho mě bude zajímat jeho pohled na onemocnění a na celkovou situaci, jestli onemocnění změnilo něco v jejich ţivotě a v jejich vztahu. Klíčová slova úzkostné onemocnění, panická porucha, psychické aspekty, příznaky, léčba Annotation The work focuses on the psychological aspects of panic disorder. The introduction describes what is anxiety disorder, what is their division, symptoms of the disease and the recommended procedure for treatment. Further work will be in conversation with a woman suffering from neurotic disorder. I will deal with the emergence of diseases, symptoms, treatment, and especially the mental state of this disease and the impact the disease had on her relationships (in the family, in the workplace and in a relationship and to itself). The work will also interview with her partner. With him I will be interested in his view of the disease and the overall situation, if the disease has changed something in their lives and in their relationship. Keywords anxiety disorder, panic disorder, mental aspects, symptoms, treatment
Bibliografický záznam BASLÍKOVÁ, Monika. Psychologické aspekty neurotických poruch. Brno, 2015. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, Katedra výchovy ke zdraví. Vedoucí práce RNDr. Mgr. Alice Prokopová, Ph. D.
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně s vyuţitím uvedených pramenů a literatury. V Brně dne.... Monika Baslíková
Poděkování Děkuji RNDr. Mgr. Alici Prokopové, Ph. D., za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady a připomínky, které mi poskytla při jejím zpracování. Dále bych ráda poděkovala účastníkům rozhovoru.
Obsah 1 Úvod... 7 2 Úzkostné poruchy... 8 2.1 Diagnostika úzkostných poruch... 9 2.1.1 Agorafobie... 9 2.1.2 Sociální fobie... 10 2.1.3 Specifické fobie... 10 2.1.4 Obsedantně-kompulsivní porucha... 10 2.1.5 Generalizovaná úzkostná porucha... 10 2.1.6 Posttraumatická stresová porucha... 11 3 Panická porucha... 12 3.1 Historie panické poruchy... 12 3.2 Definice panické poruchy... 12 4 Symptomy, spouštěče a bludný kruh panické poruchy... 14 5 Diagnostika panické poruchy... 16 5.1 Diagnostika panické poruchy podle MKN-10... 16 5.2 Diagnostika panické poruchy podle DSM-IV... 16 5.3 Diferenciální diagnóza... 17 6 Panický atak... 18 6.1 Druhy panického ataku... 19 7 Příčiny panické poruchy... 20 7.1 Vrozené faktory... 20 7.2 Biochemické faktory... 20 7.3 Podmínky vývoje v dětství a výchova... 20 7.4 Rysy osobnosti... 21 7.5 Stres... 21 7.6 Ţivotní události... 21 7.7 Tělesná onemocnění... 22
7.8 Léky, drogy a alkohol... 22 8 Léčba panické poruchy... 23 8.1 Antidepresiva... 23 8.1.1 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)... 23 8.1.2 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI)23 8.1.3 Tricyklická antidepresiva (TCA)... 23 8.2 Benzodiazepiny... 24 8.3 Propranolol... 24 8.4 Kombinace psychofarmak... 24 8.5 Psychoterapie... 24 8.5.1 Psychodynamicky orientované psychoterapie... 25 8.5.2 Skupinová terapie... 25 8.6 Kognitivně-behaviorální terapie... 25 8.6.1 Psychoedukace... 25 8.6.2 Kognitivní restrukturalizace... 26 8.6.3 Kontrola dechu... 26 8.6.4 Nácvik relaxace... 27 8.6.5 Expozice... 27 8.6.6 Řešení problémů... 28 9 Empirická část... 29 9.1 Rozhovor s Veronikou... 30 9.2 Rozhovor s Petrem... 37 9.3 Shrnutí rozhovorů... 39 10 Závěr... 40 11 Seznam pouţité literatury... 42
1 Úvod Kaţdý ţivočich má pud sebezáchovy, který značně ovlivňuje jeho chování. A slovo přeţít je pro něj klíčové. Také člověk, jako ţivočich a součást přírody, má automatické mechanismy, které mají své místo v systému obrany před zevním nebezpečím. Jeden z řady prvků sebeobrany je úzkost. Zabýváme-li se úzkostí, je nutné si uvědomit, ţe úzkost je základní emoce, jeţ slouţí k obraně organismu. Ta se stará o vysílání signálu ohroţení a současně připravuje tělo na boj nebo útěk. Můţe se stát, ţe vznik, intenzita, doba trvání nebo četnost úzkosti nejsou přiměřené okolnostem a jsou nepřiměřenou reakcí na určitý podnět, událost, okolnost či na pocity, které člověk proţívá. V tomto případě jde o úzkost nabývající charakteru poruchy zdraví. Jsou rovněţ situace, kdy úzkost vyvolávají příčiny skryté v organismu a nemají spojitost se zevním prostředím a okolnostmi. Jelikoţ úzkost jako chorobný jev postihuje nemalou část populace, je velmi častým typem narušení zdraví. Proto bychom měly být o projevech, diagnostice a léčbě úzkostných poruch dobře informovaní. Panická porucha má neurologicko-psychiatrický charakter, jenţ má pestrý klinický obraz. Záchvatovitě přicházející projevy byly jako samostatná jednotka rozpoznány aţ ve druhé polovině 20. století. Nejde o vzácnou chorobu, výskyt v populaci je kolem 3 %. S pacienty trpící panickou poruchou se nejčastěji setkávají praktičtí lékaři, internisté a neurologové. Cílem této bakalářské práce je stručně popsat úzkostné poruchy a jejich dělení, jako je fobická úzkostná porucha, jiné úzkostné poruchy, obsedantně kompulsivní poruchy, stres a poruchy přizpůsobení a disociační poruchy. Ve své práci se budu nejvíce zaměřovat na panickou poruchu, která patří mezi jiné úzkostné poruchy. Budu se zabývat jejím vznikem, příznaky, průběhem onemocnění a její léčbou. Budu se také zajímat o to, jestli je tato porucha zcela vyléčitelná. Jako hlavní cíl své práce bych chtěla zjistit bliţší informace o tom, jak jedinec trpící touto poruchou zvládá své onemocnění, co přesně se odehrává v jeho mysli, co vše obsahuje jeho terapie, jaká mu byla doporučena léčba, jak dlouho léčba trvá a jestli má pacient šanci se zcela vyléčit. V praxi se také budu snaţit popsat, jaké má porucha dopady na jeho osobní vztahy a jak tuto situaci zvládá jeho rodina, partner, přátele a spolupracovníci. S tím je spojeno i to, jak poruchu vnímá partner nemocného. 7
2 Úzkostné poruchy Psychopatologie definuje úzkost jako strach, při kterém člověk neví, z čeho pochází. Zkráceně tedy jde o strach bez předmětu. Zatímco strach je afekt prožívaný velmi často zdravými lidmi a je pokládán za účelný, neboť brání člověku, aby se vyrovnal zbytečnému riziku, lze úzkost považovat především za fenomén patologický. Taková hranice mezi zdravím a nemocí je však značně relativní, definujeme-li úzkost jako součást nespecifické emoční tenze. (Ulč, 1999, str.22) Anxieta (úzkost) může být definována jako nepříjemný emoční prožitek pohybující se v rozmezí od mírné úzkosti až po intenzivní strach spojený s anticipací hrozby nebo budoucí katastrofy. Je doprovázena pocity nepříjemnosti, které často mají menší či větší zevní příčinu. Existuje přirozená úzkost, která doprovází nebo předchází určité, především nepříjemné situaci. Její intenzita záleží na osobnosti a komplexu nepříznivých vlivů na osobnost působící. Na anxietu můžeme nahlížet jako na symptom doprovázející psychická či somatická onemocnění, nebo jako na syndrom nejčastěji propojovaný s depresí. (Ulč, 1999, str. 17) Úzkost bývá běţným doprovodem některých somatických nemocí, jako je dušnost při obstrukci horních cest dýchacích, dekompenzace oběhu nebo angína pectoris. Lze zpozorovat, ţe pojetí úzkosti jako strachu bez předmětu je jen relativní. Kdyţ nemocný během své léčby naváţe bliţší vztah k ošetřujícímu lékaři, svěří se, ţe má strach ze smrti. To pak souvisí s teorií, ţe kaţdá úzkost je strach ze smrti. (Ulč, 1999) Úzkost je někdy označována jako nervozita. Je často spojena s pocitem vnitřního neklidu. Objevují se pocity, kdy má člověk potřebu ještě něco udělat. Dotyčný má neustále pocit, ţe na něco důleţitého zapomněl, ţe musí něco dokončit. Pacient často dokáţe úzkost lokalizovat do určité části těla nebo orgánu. Nejčastěji je pocit napětí v hlavě nebo tlak na prsou. Tyto pocity souvisejí se somatickými projevy úzkosti, jako je bušení srdce, pocení, bolesti hlavy nebo bolesti na hrudníku, třes či zvýšený svalový tonus. (Ulč, 1999) V první řadě lze za příčinu úzkosti pokládat podněty, které znamenají nebezpečí. Tím mohou být podněty exteroceptivní (bouřka, poţár) nebo interoceptivní (např. bolest při angíně 8
pectoris). O tom, jestli jsou tyto podněty spouštěče úzkosti, rozhoduje minulá zkušenost jedince. (Ulč, 1999) Pokud je úzkost následkem váţné frustrace nebo stresu, můţe dojít k tomu, ţe některá ze situací, která vyvolala tuto frustraci nebo stres, se stane podmíněně-reflexním podnětem pro spuštění úzkostného procesu. Kdyţ je jedince zavřený na místě, ze kterého se sám nedokáţe dostat a ještě je v místě tma, můţe se pak postiţený bát tmy a můţe ho přepadat úzkost z uzavřených prostorů. (Ulč, 1999) 2.1 Diagnostika úzkostných poruch Velmi důleţitá je správná diagnostika úzkostných poruch z hlediska klinického i terapeutického, kdyţ jejich přesné vymezené podle 10-MKN je obtíţné. Zvláště ohraničení oproti některým formám depresí můţe působit značné problémy. Asi 16 % populace trpí v nějakém svém ţivotním období úzkostí. Častěji jsou úzkostí postihovány ţeny. Úzkostné poruchy byly zařazovány pod různé diagnostiky např. polysymptomatická hysterie, úzkostná neuróza, agorafobie. Aţ americká klasifikace DSM III. rozčlenila úzkostné syndromy do dvou skupin: 1. fobické poruchy (agorafobie, sociální fobie a obecná fobie); 2. anxiózní stavy (panická porucha, obsedantně-kompulsivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a posttraumatická stresová porucha). V posledních letech se věnuje velká pozornost právě panické poruše. (Ulč, 1999) 2.1.1 Agorafobie Fobie je iracionální strach z určité situace nebo objektu. Lidé trpící fobii vědí, ţe je jejich strach iracionální a ve skutečnosti se nemají čeho bát. Ale ani toto racionální zhodnocení jejich fobií jim nepomůţe strach překonat. Termínem agorafobie se označoval strach z velkého otevřeného prostranství. V současné době se pojem rozšířil na větší mnoţství situací. Agorafobie se můţe vztahovat na prostory, kde je hodně lidí (ulice, obchodní centra, dopravní prostředky, divadla aj.) nebo na místa, kde je postiţený sám (výtah, auto, dům). Tato porucha je velmi rozšířená a častá. (Praško, 1998) 9
2.1.2 Sociální fobie Sociální fobie je fobie ze společenských situací. Situace, ve kterých jedinec proţívá fobii, můţe být konkrétní (tj. omezující se na jídlo, mluvení s lidmi nebo setkávání se s opačným pohlavím) nebo difúzní (tj. zahrnující téměř všechny sociální situace mimo kruh rodiny). Tato fobie bývá často spojována s nízkým sebehodnocením a strachem z kritiky. (Praško, 1998) 2.1.3 Specifické fobie Specifické fobie jsou fobie na určitou věc nebo situaci např. blízkost určitých zvířat, hrom, tma, uzavřené prostory, poţívání určitých jídel, návštěva lékaře, pohled na krev nebo zranění, a také strach z určitých nemocí. Mezi nejčastější fobie z nemocí patří strach z pohlavní nemoci, strach z AIDS či strach z nemocí, které jsou spojeny ozářením. Tyto fobie vznikají nejčastěji v dětství nebo rané dospělosti. To, jak se fobie projeví v dospělosti, závisí na jejím léčení. (Praško, 1998) 2.1.4 Obsedantně-kompulsivní porucha Rysem této poruchy jsou opakovaně se vyskytující obsedantní myšlenky nebo nutkavé ataky. Obsedantní myšlenky jsou impulsy, nápady nebo představy, které se opakovaně a ve stereotypní formě vtírají do mysli člověka. Bývají násilnické nebo obscénní. Jsou nesmyslné a postiţený se je snaţí potlačit. Většinou však bývá neúspěšný. Tyto myšlenky pak vyvolávají tíseň, nutkavé akty nebo rituály, které bývají stereotypní a opakují se stejně jako obsedantní myšlenky. Obsedantně-kompulsivní porucha se vyskytuje jak u muţů, tak u ţen. Počátek bývá převáţně v dětství nebo rané dospělosti. (Praško, 1998) 2.1.5 Generalizovaná úzkostná porucha Tato porucha se objevuje po dlouhotrvajícím stresu u zranitelnějších osob. Je pozvolná a nenápadná. Jeden z příznaků je, ţe si dotyčný nepřestává dělat starosti, stále se zabývá stresujícími myšlenkami. Postiţený má úzkostná očekávání a obavy z budoucnosti. Tyto pocity se převáţně týkají kaţdodenního ţivota, rodiny, zdraví a práce. Dotyčný se stále trápí a přitom ví, ţe se trápí úplně zbytečně. Tím, ţe má člověk stále stresující myšlenky, zvyšuje 10
se u něj napětí, je vyčerpaný a trpí úzkostí. Osoby s touto poruchou nedokáţí odpočívat a relaxovat. Stále se vrtí, jsou nervózní, mají třes, bolesti hlavy, zhoršuje se jim spánek. Jejich stav je proměnlivý a trvá řadu let. U některých se jejich stav zhorší, kdyţ mají volný čas (např. o víkendech a dovolených). (Praško, 1998) 2.1.6 Posttraumatická stresová porucha Tato porucha je odezva na stresovou událost nebo situaci. Dostavuje se po přírodních katastrofách či po situacích, kdy byl dotyčný přítomen násilné smrti jiných osob, mučení, znásilnění nebo jiného zločinu. Taková zkušenost u kaţdého vyvolá pronikavou tíseň. Příznakem je opakování proţitého traumatu ve vzpomínkách nebo snech. Dotyční se vyhýbají určitým činnostem nebo situacím, které mu připomínají trauma, straní se lidí, jsou emočně otupení, nereagují na své okolí, ztrácí radost. Jejich stav se zhoršuje, kdyţ se blíţí výročí události nebo kdyţ se dostanou na místo, kde se jim trauma událo nebo jim nějakým způsobem místo události připomíná. Dotyční mohou pociťovat bušení srdce, nadměrné pocení, nespavost a úzkost. Mohou trpět depresemi, a to obzvlášť v kombinaci s alkoholem nebo jinými drogami. (Praško, 1998) 11
3 Panická porucha Panická porucha je charakterizována náhlými epizodami intenzivního strachu až hrůzy, které se objevují bez zjevné příčiny. (Praško, 1997, str. 11) Termín panika je odvozen od jména boha Pana. Podle řecké mytologie tento trpasličí, v šaškovských botách oblečený bůh žil osaměle a byl náladový. Měl zvláštní smysl pro humor, který se projevoval při styku s lidmi. Když šel kolem jeho jeskyně poutník, Pan náhle vyskočil z úkrytu s pronikavým a děsivým výkřikem. Akutní strach, který prožíval, se začal nazývat panikou. (Raboch, Pavlovský, 2003, str. 127) 3.1 Historie panické poruchy Historie diagnostiky panické poruchy sahá pouze do 60. let minulého století. Ale uţ v 19. století se objevily popisy osob s příznaky panické poruchy. V roce 1895 Sigmud Freud navrhl, aby se úzkostná neuróza oddělila od neurastenie a byla z ní samostatná jednotka. Tehdy ji rozdělil podle dvou řad příznaků. První byly příznaky úzkostného očekávání a přemílání starostí (to odpovídá generalizované úzkostné poruše), druhé byly příznaky úzkostných atak, charakterizované pocením, nespavostí, kardiálními příznaky, náhlým strachem. I kdyţ Freud popsal většinu znaků, které dnes přiřazujeme k panické poruše, byly panické ataky po dlouhou chápány jako doprovodné symptomy fyziologických nemocí. Změna nastala aţ v roce 1980, kdy Klein a Fink dokázali svou prací, ţe pacienti s panickými ataky dobře reagují na léčbu imipraminem, zatímco pacienti s úzkostnou poruchou bez ataků ne. Jejich názor se prosadil i při vytváření diagnostického manuálu, kde se objevuje panická porucha a agorafobie s panickými atakami.(kukumberg,2001) 3.2 Definice panické poruchy Toto onemocnění je definováno výskytem denních a nočních panických ataků. Panický atak spočívá v nástupu zhruba 13 příznaků: strach, tachykardie, pocení, chvění, palpitace, hypoventilace nebo pocit nedostatku vzduchu, závrať, nausea, bolestni na hrudníku, návaly horka nebo chladu, zamlţené vidění, parestézie. Můţe se stát, ţe některý z příznaků chybí 12
a paradoxně se nejčastěji stává, ţe chybí strach. Strach je při této poruše definovaný jako obava ze šílenství, pocit, ţe postiţený udělá něco nepředvídatelného, strach ze smrti v té dané chvíli. Tato porucha začíná v mladším školním věku a kulminuje po roku 30. Převáţně se vyskytuje u ţen.(praško,1997) 13
4 Symptomy, spouštěče a bludný kruh panické poruchy Základním projevem panické poruchy jsou opakující se ataky panické úzkosti, které se objevují nepředvídatelně. Jsou situace nebo místa, kde se ataky objevují častěji (např. v dopravních prostředcích, o samotě doma). Panický atak se objevuje bez příčin, bez situace ohroţení. Záchvat úzkosti nelze ovládat vůlí. Atak má náhlý začátek, rychlý nárůst strachu, hrůzy a děsu, trvající několik minut. Nejčastější tělesné symptomy jsou dušnost, pocení, bolet na hrudi, návaly horka a chladu, pocity na omdlení, třes aj. Psychické příznaky jsou pocity děsu, masivní úzkost, pocity nepohody, napětí, depersonalizace, strach z umírání nebo strach ze zbláznění. Jednou z komplikací je anticipační úzkost strach z bezmocnosti nebo ztráty sebekontroly v průběhu ataku. Spouštěčem panického záchvatu, kterému předchází zvýšená úzkost, jsou tělesné nebo psychické pocity, které souvisí s úzkostí. Na druhou stanu panický atak můţe být vyvolán i nenadálou situací, která s úzkostí nemá co dělat (např. hádka s kolegou v práci). Stává se, ţe mezi atakami se u postiţeného rozvinou různé stupně nervozity a obav. Postiţený je pak ostraţitý, očekává úzkost, je v tělesném napětí. Tyto stavy a stres většinou souvisí se vztahovými, sexuálními nebo pracovními problémy. Můţe se stát, ţe panický záchvat přichází neočekávaně, beztoho, aniţ jedinec pociťuje jakoukoliv úzkost předem. Jedinec není vţdy schopen určit, jestli jde o záchvat paniky nebo jen o tělesný pocit. Např. kdyţ vypije kávu (buší srdce), po tělesné námaze (dušnost), náhlá změna polohy těla (závrať, bušení srdce). Jedinec nedokáţe rozlišit, jestli jde o ataku, nebo jestli to jen paří k činnosti, kterou vykonává. Z toho se postupně stává úzkost z očekávání panického záchvatu, kdy jedinec ţije ve stresu a všechno na sobě pozoruje ze strachu, ţe přijde panický záchvat. To ţe je jedinec neustále ve stresu, vede aţ k panickému záchvatu. Tomuto koloběhu se říká bludný kruh viz obr. č. 1. (Praško, 1997) 14
Bludný kruh úzkosti z očekávání ( spouštěcí podnět (vnitřní nebo vnější) interpretace pocitu jako katastrofické ohroţení napjaté očekávání obavy tělesný pocit Obr. č. 1: Bludný kruh úzkosti z očekávání podle Jána Praška, 1997 Obr. č. 2: Zjednodušený model panické poruchy a bludného kruhu podle Jána Praška, 2008 15
5 Diagnostika panické poruchy V současnosti jsou úzkostné poruchy vytčeny samostatně v mezinárodních diagnostických klasifikacích. Dále se v nich rozlišují úzkosti spojené s vnější situací (fobické poruchy), úzkosti s nepřítomností vnější situace (pravé úzkostné poruchy) a úzkosti s přítomnou vnější stresovou zátěţí (psychické reakce na stres). Dále se poruchy dělí na primární a sekundární podle přítomnosti či nepřítomnosti organických příčin. Charakter úzkosti je další kritérium dělení a to pokud úzkost přichází v atakách (panická porucha) nebo pokud je úzkost trvalá (generalizovaná úzkostná porucha). (Kukumberg, 2001) 5.1 Diagnostika panické poruchy podle MKN-10 Panickou poruchu dělíme podle MKN-10 na středně těţkou panickou poruch a těţkou panickou poruchu. Rozdíl v těchto diagnózách spočívá v mnoţství ataků za určitou dobu. Pro diagnózu středně těţké panické poruchy se musí dostavit nejméně 4 ataky za měsíc. Pro stanovení diagnózy těţké panické poruchy se musejí dostavit 4 ataky týdně po dobu jednoho měsíce. Panická porucha je řazena do kapitoly neurotických poruch, somatoformních poruch a poruch vyvolaných stresem. Panické ataky nesmí být vyvolány tělesnými nemocemi nebo duševními chorobami (např. odnětím alkoholu nebo drog, schizofrenií, somatoformní poruchou atd.). Pro správnou diagnózu se musí vyloučit i situace, které ohroţují ţivot či nepřítomnost velké tělesné námahy. (Kukumberg, 2001) 5.2 Diagnostika panické poruchy podle DSM-IV Tato diagnostika je zaloţena na třech základních kritériích: 1. výskyt opakovaných neočekávaných panických ataků, které jsou provázeny subjektivním pocitem bezprostředního ohroţení; 2. přítomnosti anticipační anxiety z následných atak či jejich důsledků; 3. významných změnách v chování pacienta. (Kukumberg, 2001, str. 57) 16
V diagnostice podle MKN-10 a podle DSM-IV jsou rozdíly. Pro stanovení diagnózy panické poruchy podle DSM-IV je potřeba, aby proběhly minimálně dva nepodmíněné panické ataky. Dalším kritériem je, aby po panickém ataku přetrvávala obava z dalšího panického ataku, a to alespoň jeden měsíc, anebo starosti z následků ataků či změna v chování jedince. Ovšem stejně jako v klasifikaci MKN-10 i tady jsou kritéria, podle kterých porucha nesmí vzniknout. Jako u předešlé klasifikace jsou to drogy a alkohol, dále určité léky, somatorormní porucha, fobické poruchy, aj. (Kukumberg, 2001) Vzhledem k tomu, ţe se někdy panické ataky objevují zároveň s agorafobiím zní jejich členění v DSM-IV takto: 1. panická porucha bez agorafobie, 2. agorafobie 3. panická porucha s agorafobií. 5.3 Diferenciální diagnóza Ne kaţdý panický záchvat hned znamená panickou poruchu nebo panickou poruchu s agorafobií, proto je důleţité vyloučit tělesné příčiny úzkosti, intoxikaci a abstinenční syndrom a jiné psychické poruchy. Z tělesných poruch se musí vyloučit hypoglykémie, kardiální arytmie, těţká anémie, prolaps mitrální chlopně a další. Z intoxikace a abstinenčních příznaků se musí vyloučit, intoxikace kofeinem nebo amfetaminem, závislost na alkoholu nebo barbiturátech. A samozřejmě se musí vyloučit i jiné psychické poruchy jako je schizofrenie, depresivní nebo somatizující poruchy, generalizované úzkostné poruchy. Pokud všechny tyto poruchy a příznaky vyloučíme, můţeme pomýšlet na to, ţe se jedná o panickou poruchu. Jelikoţ panika sama o sobě ještě neznamená panickou poruchu a můţe se objevit u celé řady jiných klinických poruch, správná diagnóza je velmi důleţitá. Nejčastější diagnózou je agorafobie s panickými ataky. Aţ 60 % pacientů trpí panickou poruchou s agorafobií. Pro srovnání je toto procento vyšší neţ u pacientů trpících panickou poruchou bez agorafobie. Dále se u 30 % pacientů objevuje panická porucha s depresivní poruchou. A kolem 15 % pacientů trpí panickou poruchou spolu s uţíváním a závislostí na alkoholu a lécích. (Praško, 1997) 17
6 Panický atak Mezi charakteristické znaky panické poruchy patří panický atak, ten ovšem můţe být i v průběhu jiných psychických poruch, jako jsou deprese, akutní reakce na stres, posttraumatické stresové poruchy, fobické a obsedantně-kompulsivní poruchy. Můţe být podmíněn také závislosti na alkoholu, lécích či drogách. Jak uţ bylo tedy řečeno panický atak, je jedno z hlavních kritérií pro určení diagnózy panické poruchy, ale zároveň můţe být i příznak některé z výše uvedených poruch nebo nemocí. Projevy panického ataku se dělí do 4 kategorií příznaků a symptomů: 1. příznaky vegetativní hyperaktivity: palpitace nebo bušení srdce, chvění nebo třes a sucho v ústech (jen podle MKN-10), 2. symptomy vztahující se k oblasti hrudníku a břicha: pocit dušení, bolesti nebo nepříjemný pocit na hrudníku, obtíţe s dýcháním, nauzea nebo nevolnost, 3. příznaky vztahující se k duševnímu stavu: pocit dezorientace nebo depersonalizace, závrať nebo pocit na omdlení, strach ze ztráty kontroly nebo vědomí, strach ze smrti, 4. všeobecné symptomy: návaly horka nebo chladu, mravenčení, pálení nebo svědění. Rozdíl v kritériích panického ataku je, ţe MKN-10 vyţaduje přítomnost nejméně čtyř ze 14 symptomů a DSM-IV vyţaduje čtyři ze 13 symptomů. (DSM-IV nemá ve svém seznamu symptomů uveden symptom sucha v ústech.) Většina pacientů s panickou poruchou a jiţ prodělaným panický atakem nejdříve navštíví praktického lékaře, jelikoţ jejich potíţe pociťují jako somatické. Praktiční lékaři vidí ve svých ordinacích pacienty s panickou poruchou častěji neţ pacienty s astmatem nebo cukrovkou. Panický atak trvá u většiny pacientů od 5 do 20 minut, výjimečně trvá hodinu. U 40 % pacientů propukají panické ataky v hlubokém NREM spánku, kdy se člověku nezdají sny či noční můry (Mellman, Uhde 1989). (Kukumberg 2001) 18
6.1 Druhy panického ataku V zásadě se rozlišují 3 druhy panického ataku. Prvním z nich je situačně podmíněný panický atak, který se dostavuje jako předzvěst nebo dozvuk určité situace. Tyto ataky jsou charakteristické pro sociální a specifické fobie. Druhým druhem panického ataku je neočekávaný spontánní panický atak, který není vázán na ţádnou situaci nebo podnět. Přichází z ničeho nic. Tento atak je podmínkou pro stanovení diagnózy panické poruchy. Posledním druhem je situačně predisponovaný panický atak, který se můţe, ale nemusí, projevit za určité situace. Tyto ataky se odehrávají v průběhu panické poruchy, ale mohou se projevit i u sociální nebo specifické fobie.(kukumberg, 2001) 19
7 Příčiny panické poruchy Příčiny panické poruchy jsou velmi individuální. I kdyţ je toho o této poruše hodně zjištěno, její příčiny nejsou jednoznačné. U kaţdého jedince se podílí v různé míře celá řada faktorů. (Praško, 2008) 7.1 Vrozené faktory Můţe se stát, ţe v některých rodinách narazíme na panickou poruchu častěji, To znamená, ţe vrozené faktory mají výrazný vliv. Nikdy se však nedědí přímo panická porucha. Dědí se pouze dispozice, jak reagovat na zátěţ (např. úzkostí). Vliv mají také vrozené temperamentní vlastnosti. Dotyčný sice nemůţe změnit svou povahu, ale pokud zná dobře sám sebe, dokáţe odhadnout situace, na které bude přehnaně reagovat. (Praško, 2008) 7.2 Biochemické faktory Biochemickým faktorem je porucha přenosu serotoninu v mozku. Tato porucha je zřejmě přítomná u všech úzkostných stavů. Otázkou je, jestli je tato porucha příčinou úzkostí nebo pouhou součástí. Podávání antidepresiv postupně zvyšuje dostupnost serotoninu v mozku, a tím vyrovnává biochemickou rovnováhu. (Praško, 2008) 7.3 Podmínky vývoje v dětství a výchova Pro dítě je jedním z nejdůleţitějších pocitů bezpečí. Pokud dítě vyrůstá v rodině, kde se mu tohoto pocitu nedostává, např. je týrané, zneuţívané, brzo odloučené od matky, trpí nedostatečnou péčí, je zasaţeno rozvodem nebo úmrtím jednoho z rodičů, pak snadno podléhá stresu v dospělosti. Naopak, jestliţe má dítě všechno, co si přeje, rodiče ho naučí, ţe můţe dostat vše, co chce a je rozmazlované, je pro něho o dost těţší čelit v dospělosti odmítnutí a komplikacím, se který mi se během svého dětství a dospívání nesetkal. Dalším přístupen ve výchově, jenţ přispívá k rozvoji panické poruchy, je perfekcionistická a nadměrně kritizující výchova. Pokud ţije dítě v rodině, kde je bráno téměř vše jako potencionální nebezpečí nebo některý z rodičů je přehnaně úzkostný nebo trpí úzkostí, dítě se od něj tyto vlastnosti velmi 20
rychle a jednoduše naučí prostou nápodobou. Kdyţ dítě vidí, jak jeho rodiče chovají v problémových situacích nebo jak zvládají, stres, frustraci a zklamání, bere si z toho vzor pro své chování. Také výchova v rodině, kde se u dítě sleduje kaţdý tělesný příznak s pocitem, ţe by se mohlo v budoucnu jednat o něco váţného, můţe v budoucnu vyvolat přecitlivělost k tělesným příznakům. (Praško, 2008) 7.4 Rysy osobnosti Pacienti trpící panickou poruchou jsou si z jedné poloviny podobní osobnostní rysy. Bývají to lidé, kteří mají problém se sebevědomím. Dělají si starosti s věcmi, které by jiní dávno hodili za hlavu a neřešili je. Tito lidé potřebují pochvalu od ostatních, často na ni bývají závislí. Nedokáţí říct někomu ne, i kdyţ by to situace vyţadovala. Kritiku snášejí velmi špatně a sami kritizovat neumí, a kdyţ to zkusí, většinou to přeţenou. Tráví hodně času pozorováním sebe sama. Mívají sklony k perfekcionismu. (Praško, 2008) 7.5 Stres Pro rozvoj panické poruchy je stres důleţitým faktorem. Lidé, kteří ţijí v neustálém stresu a jsou jemu vystavování doma, v práci nebo ve škole, jsou náchylní na rozvoj úzkosti. Nejčastěji se první záchvat paniky objeví v době zvýšeného stresu. Ten můţe být psychický nebo tělesný. Psychický stres vzniká po ztrátě blízké osoby, při změně či ztrátě zaměstnání, finančních problémech, pracovních problémech, sexuálních problémech, při hádkách s blízkými lidmi či při frustraci. Tělesný stres vzniká při nadměrném uţívání alkoholu nebo drog, při nedostatku ţivin, chronickém nedostatku spánku, při únavě nebo v době nemoci. (Praško, 2008) 7.6 Životní události Velmi často se stává, ţe závaţné ţivotní situace předcházejí panické poruše. Můţe se jednat o odchod nebo ztrátu partnera, přechod do jiného zaměstnání, přechod ze školy do zaměstnání, odchod z práce na mateřskou dovolenou, porod a příchod dítěte do rodiny, odchod dospělých dětí z rodiny a mnoho dalších. (Praško, 2008) 21
7.7 Tělesná onemocnění Spojení úzkosti s tělesným onemocněním platí hlavně pro starší populaci. Pacient můţe mít vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, cukrovku, Parkinsonovu chorobu apod. a úzkostná porucha můţe navazovat na tato onemocnění. Úzkost také můţe zhoršovat průběh tělesných onemocnění. (Praško, 2008) 7.8 Léky, drogy a alkohol K úzkosti vede nadměrná konzumace alkoholu, zneuţívání drog nebo drogová závislost. Panická porucha se častěji rozvine u uţivatelů marihuany, LSD, extáze a pervitinu. U lidí, kteří uţívají antiastmatika a některé léky na vysoký krevní tlak, se můţe objevit rozvoj úzkosti. (Praško, 2008) 22
8 Léčba panické poruchy Panická porucha patří mezi dobře léčitelné panické poruchy. Jsou dva způsoby léčby, a to léčba psychofarmaky (převáţně antidepresivy) a psychoterapie (převáţně kognitivněbehaviorální terapie). (Praško, 2008) 8.1 Antidepresiva Léčba antidepresivy je velmi účinná. U 50 % pacientů, kteří podstoupí tuto léčbu, se jejich stav výrazně zlepší nebo jejich příznaky zcela vymizí. Antidepresiva pomáhají vytvořit rovnováhu na neuronech v mozku, kde je nedostatek působců serotoninu u panické poruchy. Antidepresiva chybějící látky nedodávají, jen svým působením mohou zamezit zpětnému vychytávání do neuronů a zvýšit je tam, kde je to potřeba. Díky tomu není jejich efekt okamţitý, ale trvá 3 6 týdnů. Na antidepresivech nevzniká závislost. (Praško, 2008) 8.1.1 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) Tyto antidepresiva výrazně sniţují výskyt panických ataků. U velkého mnoţství pacientů je zcela odstraní. Pozitivem těchto antidepresiv je, ţe mají dobrou účinnost, nehrozí na nich návyk a mají minimum vedlejších účinků. 8.1.2 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) Účinkují podobně jako SSRI, nehrozí u nich návyk a mají minimum vedlejších účinků. 8.1.3 Tricyklická antidepresiva (TCA) Výhodou těchto antidepresiv je vysoká účinnost, nevzniká na nich závislost a stačí je brát jednou za den. Mají stejný antipanický a antidepresivní účinek jako předchozí antidepresiva. Nevýhodou těchto léků jsou vedlejší účinky jako sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa, závratě při náhlé změně polohy. Dále mají poměrně dlouhý nástup účinků (6 12 týdnů). 23