Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence. Veronika Benešová a kolektiv

Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence Veronika Benešová a kolektiv 2003

OBSAH Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence Autoři: V. Benešová, J. Boleslav, L. Brož, A. M. Čelko, I. Černá, M. Grivna, J. Hořín, I. Kabešová, J. Kalvach, Z. Kalvach, V. Mixa, P. Nencka, H. Rakovcová. Odborná recenze: MUDr. Eva Pýchová, MUDr. Lubomír Kukla, CSc. Sazba a layout: Vladimír Vyskočil, KORŠACH Tisk: PBtisk Příbram Tato publikace vznikla v rámci Národního plánu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením pro rok 2003, projektu Prevence úrazů seniorů, za finanční podpory MZ ČR. Vydavatel: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, Praha, ČR, 2003 První vydání ISBN 80-239-2104-5 O AUTORECH..................................................... 5 ÚVOD........................................................... 7 1. ÚRAZY VE STÁŘÍ............................................... 9 Z. KALVACH 2. EPIDEMIOLOGIE A PREVENCE ÚRAZŮ SENIORŮ........................ 17 M. GRIVNA 3. EPIDEMIOLOGIE PÁDŮ U SENIORŮ................................. 29 A. M. ČELKO 4. STARŠÍ ČLOVĚK V SILNIČNÍ DOPRAVĚ............................... 33 J. HOŘÍN 5. SOUČASNÉ TRENDY V TRAUMATOLOGII SENIORŮ....................... 41 J. KALVACH 6. OTRAVY SENIORŮ A MOŽNOSTI PREVENCE........................... 46 H. RAKOVCOVÁ 7. POPÁLENINOVÝ ÚRAZ U SENIORŮ.................................. 55 L. BROŽ 8. PROBLEMATIKA SEBEVRAŽD V SENIORSKÉ POPULACI.................... 59 J. BOLESLAV 9. BEZPEČNÝ DOMOV PRO SENIORY.................................. 62 V. BENEŠOVÁ 10. REHABILITAČNÍ A KOMPENZAČNÍ POMŮCKY V PREVENCI ÚRAZŮ............ 67 I. KABEŠOVÁ 11. TÍSŇOVÁ PÉČE............................................... 72 I. ČERNÁ 12. BEZPEČNÁ KOMUNITA.......................................... 75 P. NENCKA 13. PRVNÍ POMOC PŘI ÚRAZECH SENIORŮ.............................. 79 V. MIXA / 3 /

O AUTORECH VEDOUCÍ AUTORSKÉHO KOLEKTIVU: Doc. MUDr. Veronika Benešová, CSc. Centrum úrazové prevence UK 2.LF a FN Motol, Praha AUTOŘI: MUDr. Jiří Boleslav Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, Praha Prim. MUDr. Ludomír Brož Klinika popáleninové medicíny, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Alexander Martin Čelko, CSc. Centrum preventivního lékařství, odd. epidemiologie UK 3.LF, Praha Ivana Černá Tísňová péče Areíon ŽIVOT-90, Praha MUDr. Michal Grivna, CSc., MPH Centrum úrazové prevence UK 2.LF a FN Motol, Praha Community Medicine Department, Faculty of Medicine and Health Sciences, United Arab Emirates University Ing. Jaroslav Hořín Centrum dopravního výzkumu, Brno MUDr. Jaroslav Kalvach, CSc. Chirurgická klinika, UK 2. LF a FN Motol MUDr Zdeněk Kalvach, CSc. 3. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha Zdeněk Krul Sdružení obrany spotřebitelů ČR Ivana Kabešová DMA Praha, s.r.o. MUDr.Vladimír Mixa Klinika anesteziologie a resuscitace FN Motol / 5 /

MUDr. Petr Nencka Centrum úrazové prevence UK 2.LF a FN Motol, Praha MUDr. Helena Rakovcová Toxikologické informační středisko, Klinika nemocí z povolání VFN a I. LF UK, Praha ÚVOD Populační vývoj v Evropě, kdy se rodí stále méně dětí a lidé se dožívají vyššího věku, mění postavení seniorů jako společenské skupiny. Hledají své místo a uplatnění, jejich síla je v kulturní a ekonomické úrovni a především v jejich počtu. Evropa je starý kontinent i v jiném, než historickém smyslu, protože prodlužování doby dožití a snížená porodnost činí ze seniorů podstatnou část populace. Senioři však také přestávají být neaktivní minoritou, snadno ovlivnitelnou a ekonomicky slabou. Pokroky v léčení chorob spojovaných se stářím, informace o možnostech prevence a jejich aktivní využívání, systém celoživotního vzdělávání, nabídka aktivit a kondičních programů prodlužují období pracovní i sociální integrace starších občanů. V evropských státech se posunuje odchod do důchodu již na 67 let a pozdější nástup je i finančně ohodnocen. Tím se starší občané stávají i důležitou ekonomickou silou a cílem reklamních aktivit zaměřených na spotřebitele. Stáří není nemoc, neznamená nezbytně ztrátu intelektuálních schopností a pokles některé z fyzických výkonností je velice individuální.u osob starších osmdesáti let nacházíme velké rozdíly v kapacitě a zdá se, že záleží velice na každém, jak dokáže chránit a uchovávat svůj organismus. Fyzické stárnutí nelze zastavit, ale velmi zpomalit, stárnout psychicky však člověk nemusí. Starší lidé se stále mohou učit novým věcem a není výjimkou senior plně zaměstnaný a s kapacitou odpovídající mnohem mladším kolegům. Senior může být schopen pracovat, studovat a užívat plně radostí života. Problém je v tom, že o svých možnostech nejsou senioři dostatečně informovaní. Proto je tak důležitá příprava na stáří v průběhu celého života. Zdravotní výchova ve stáří musí být zaměřena na osobní hygienu, udržení fyzické a psychické kapacity, především však na zdravý styl života, tělesnou aktivitu, výživu a psychologické působení k přijetí stáří a překonání strachu ze stárnutí. Také prostředí ve kterém starší lidé žijí, materiální i společenské, by mělo odpovídat potřebám seniorů a motivovat je k aktivnímu životu. Výuka ke zdravému stárnutí musí obsahovat i poučení o prevenci úrazů, jako jedné z příčin závažných zdravotních problémů, ztráty soběstačnosti, nezávislosti a zhoršení kvality života. Cílem je udržet seniora v jeho domácím prostředí, případně s pomocí sociálních a zdravotnických profesionálů a zabránit zbytečnému umístění v zařízeních pro trvalou péči. Prevence úrazů starších osob ušetří nejen přímé prostředky na jejich léčení, ale také nepřímé náklady na řešení jejich následků. Hlavní je ale perspektiva zdravého, aktivního stáří. Doc. MUDr. Veronika Benešová, CSc. / 6 / / 7 /

ÚRAZY VE STÁŘÍ ZDENĚK KALVACH Úrazy představují v nemocnosti seniorů závažnou položku. Jsou tím častější a zároveň tím závažnější, čím křehčí je zdravotní a funkční stav seniorů. Oproti mladšímu věku je jejich léčení složitější, delší a přináší horší výsledky a vyšší náklady. Závažnější úrazy jsou spojeny s vyšší úmrtností než obdobná poranění v mladším věku. Stejně je tomu s popáleninami. Kromě ohrožení života úrazy závažně interferují se soběstačností křehkých geriatrických pacientů. Poranění, které je u mladších dospělých funkčně málo významné a ambulantně řešitelné, může znamenat pro geriatrického pacienta, balancujícího na hranici soběstačnosti, její ztrátu, mnohdy trvalou. Úrazy jsou tak typický příklad zdravotního problému, jehož účelné řešení, včetně snížení potřeby nemocniční péče i sekundární prevence závisí od kvality provedení komplexního geriatrického hodnocení (CGA comprehensive geriatric assessment). VÝSKYT ÚRAZŮ VE STÁŘÍ O celkovém rozsahu úrazové problematiky vypovídají pouze zvláště projektovaná statisticko-epidemiologická šetření. Studium zdravotnické dokumentace postihne pouze ošetřovanou (evidovanou) úrazovost. Úrazy jsou u osob nad 60 let věku na 2. místě mezi akutními poruchami u žen a souhrnně na 4. místě u mužů. Jako evidovaná nemocnost se ve zdravotnické dokumentaci vyskytly v plzeňském regionu během jednoho roku u 6,6 % sledovaných mužů a u 9,9 % žen (Zavázalová). U obdobného souboru před 20 lety nalezli tíž autoři podobná čísla i metodou standardizovaného rozhovoru: pro muže 6,8 %, pro ženy 12,5 %, souhrnně 10,3 % (Zaremba, 1983). Z tehdejšího šetření vyplynulo, že 77,7 % úrazů bylo ošetřeno ve zdravotnickém zařízení a 22,3 % v domácnosti. Ve věku nad 75 let byl nápadnější rozdíl mezi úrazovostí žen (15,9 %) a mužů (7,1 %), než ve věku 60 74 let, kde byla úrazovost 11,0 %, respektive 6,7 %. Ve věku nad 75 let byl u žen také vyšší výskyt úrazů smrtelných. Obdobné jsou kanadské údaje, podle kterých do věku 65 let převažují úrazy mužů, ale nad 65 let úrazy žen, a to v poměru 2:1. Na vyšší úrazovosti žen ve stáří se podílejí dva faktory: V mnoha seniorských párech pečují ženy o handicapované partnery. Jejich větší pohybová aktivita včetně nakupování či úklidu je pak provázena vyšší úrazovostí než polehávání mužů. Současně však v naprosté většině studií vykazují ženy zvláště od 8. decenia horší zdravotní a funkční stav než přežívající muži. Hlavní příčina úrazů ve stáří jsou pády. Následují dopravní nehody, při nichž jsou senioři v našich podmínkách postiženi především jako chodci a cyklisté, méně jako řidiči. Obdobná situace je ve všech hospodářsky vyspělých zemích. Např. v Kanadě / 9 /

ze všech úrazových ošetřovacích dnů v nemocnicích tvořily pády 84 % a ostatní příčiny, včetně dominujících dopravních nehod, pouhých 16 % (Scott a Gallagher, 1999). Svou roli při tomto hodnocení sehrává ovšem také časná úmrtnost u těžkých poranění (polytrauma a sdružené trauma) při dopravních nehodách. Část postižených navíc zmírá na místě nehody bez hospitalizace. Na známou dvouvrcholovou křivku trvání hospitalizace v závislosti na věku upozornila v české literatuře např. Drdková (Drdková, 1983) při retrospektivě úrazových hospitalizací v roce 1982 v severočeských nemocnicích: Ošetřovací doba byla 1 154 dní. 19 % hospitalizací trvalo 1 7 dní (ve druhém týdnu bylo ukončeno jen dalších 2,3 % pobytů) a naopak 16,7 % nemocných bylo hospitalizováno déle než 50 dní. To dokumentuje tehdejší závažný nedostatek následné péče ústavní i účinné péče domácí. Nejvyšší podíl úmrtí byl právě u nejkratších hospitalizací. I v případech smrtelných úrazů převažují pády byť současnou situaci dramaticky změnil intervenční přístup a operační řešení fraktur femuru (cervikokapitální protézy, totální endoprotézy, event. osteosyntéza dle Kuntschera). V období 1978 1982 konstatovali Tesař a Nádvorník, že ze 316 mužů pitvaných na Ústavu soudního lékařství v Praze, kteří zemřeli po pádu, bylo 67 % (213) starších 60 let. U žen šlo dokonce o 92 % (431) ze 467 pitvaných. Příčinou smrti byly především abscedující pneumonie a dekubitální sepse. U mužů, zvláště při pádech v ebrietě na ulici, byl nezanedbatelný výskyt subdurálních a epidurálních hematomů. Na druhém místě byly dopravní nehody chodců. Ze 435 smrtelných dopravních nehod mužů bylo 32 %, 142 zemřelých, ve věku nad 60 let. U žen šlo dokonce i v této kategorii o více než polovinu případů, 180 zemřelých, tedy 52 % (Tesař a Nádvorník, 1983). PÁDY JAKO PŘÍČINA ÚRAZŮ Pád u seniora ve 20 30 % znamená středně těžké, nebo vážné zranění, které snižuje přechodně, nebo trvale mobilitu a soběstačnost seniora a zvyšuje riziko předčasného úmrtí. Ošetřených (evidovaných) poranění z pádů přibývá s věkem exponenciálně. Ve věku 85+ konstatuje incidenci poranění po pádu 138,5/1000 mužů a 158,8/1000 žen daného věku. Muži měli častěji zlomeniny lebky a/nebo nitrolební krvácení a 2x častěji umírali, zatímco ženy měly v souvislosti s osteoporozou častější výskyt fraktur mimo lebku. K hospitalizaci vedlo 42 % poranění. A 50 % hospitalizací (tedy 21 % poranění) skončilo dlouhodobým pobytem v zařízení následné péče. K pádům dochází především tam, kde senioři tráví nejvíce času, tedy doma a/nebo v ústavní péči (nemocnice, léčebny, domovy důchodců). Horší zdravotní a funkční stav seniorů v ústavech je příčinou častějšího výskytu pádů v ústavní péči. Ve finských ústavech konstatují vysokou incidenci 1398 pádů/ 1000 obyvatel/ rok. Třetina pádů končí úrazem a z nich 20 % překladem k nemocničnímu ošetřování. Incidenci zlomenin vyjádřili u žen jako 54/ 1000/ rok, u mužů jako 10/ 1000/ rok. Vysoký byl výskyt poranění hlavy a obličeje 214 u žen a dokonce 433/ 1000/ rok u mužů (Nurmi a Luthje, 2002). V USA (Tinetti, 1988) utrpí 30 % starých osob nejméně jeden pád ročně, ve vě- kové skupině nad 80 let je to již 40 % a mezi obyvateli ošetřovatelských domů více než 50 %. Roční incidence pádů se odhaduje na 30 % u osob starších 75 let žijících v domácím prostředí a podstatně více u seniorů v institucionální péči (nemocnice, léčebny, domovy důchodců). Asi čtvrtina těchto pádů končí závažným poraněním, z čehož opět asi čtvrtinu tvoří zlomeniny. Holandská studie dokumentovala ve skupině 311 seniorů starších 70 let v domácím prostředí během 36 týdnů u 16 % dva a více pádů, u 17 % jeden pád. Ve 45 % pádů došlo k poranění, v 6 případech ke zlomenině (Stalenhoef aj., 2002). Pády jsou zdrojem významné sekundární morbidity a mortality plynoucí ze zlomenin, imobilizace a jiných vážných zranění a následných stavů. Je vhodné hovořit o komplexním problému instabilita pády osteoporóza zlomeniny. Ve stáří patří pády k nejvýznamnějším příčinám morbidity a mortality, neboť vedle osob trpících poruchami lokomočního aparátu či nervové soustavy (ikty, Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy, normotenzní hydrocefalus) postihují i v tomto smyslu zdravé staré jedince. Na jejich vzniku se podílejí různé faktory spojené s různými vzorci abnormální chůze. Zvláště vysoký výskyt pádů ve stáří souvisí s tím, že chůzi může ovlivnit i řada dalších věkově podmíněných změn, jako jsou poruchy zraku, propriocepce a vestibulární funkce, případně ve spojení s kloubními změnami dolních končetin a s oslabením svalů. Na výskytu participují i ortostatická hypotenze a kardiální arytmie jako příčiny synkop pádů v důsledku krátkodobé ztráty vědomí z hypoperfuze mozku. Hlavní mechanizmus pádů ve stáří je snížená schopnost rychlé posturální adaptace na měnící se a ztížené podmínky chůze, jak je tomu při vstávání ze sedu, při chůzi se schodů, na nerovném povrchu apod. Stalenhoef (2002) identifikoval jako nejvýznamnější prediktory pádů abnormální kolísání, kývání těla (body-sway), nízkou hodnotu hand gripu (svalového stisku), depresi a výskyt dvou či více pádů v předchozím roce. Výskyt jednoho z těchto prediktorů považuje za riziko malé, dvou za střední a 3 4 za vysoké. Příčiny pádů jsou různorodé a často se navzájem potencují. NEJZÁVAŽNĚJŠÍ ÚRAZOVÉ DŮSLEDKY PÁDŮ JSOU: zlomeniny (krček femuru, Collesova fraktura předloktí, komprese obratlů, jiné lokalizace), kraniocerebrální poranění (subdurální či epidurální hematom, mozková kontuze či komoce, jiné), mozkové kontuze často vedou k následnému organickému psychosyndromu, kontuze měkkých tkání (často značně bolestivé s dočasnou ztrátou soběstačnosti hrozí imobilizační syndrom, indikovány jsou intenzivní intervence terénních služeb nebo intervenční hospitalizace k odvrácení imobilizačního syndromu na některém typu geriatrického nemocničního oddělení), rabdomyolýza (crush syndrom) při dlouhém ležení ve vynucené poloze (zaklínění po pádu), prochladnutí při nemožnosti vstát ze země po pádu. / 10 / / 11 /

ZLOMENINY HORNÍ ČÁSTI FEMURU PŘI PÁDU Pravděpodobnost úrazové zlomeniny krčku femuru je dána především následujícími faktory (Lauritzen, 1996): míra rizika pádu (instabilita pacienta včetně závažného vlivu zmatenosti viz kap. 3.2), typ pádu, povaha povrchu, absorpce energie, pevnost, odolnost, denzita kosti. Riziko pádu je dáno stabilitou pacienta, kvantitou a kvalitou jeho vědomí a náročností prostředí na pohybové schopnosti. Opakovaně je zdůrazňována vysoká rizikovost delirantních stavů a demence pro pády, včetně podílu klidnících farmak. Naopak některé práce zpochybňují význam a zvláště účelnost plošných bezbarierových úprav domácího prostředí, které by měly zůstat vyhrazeny zřejmě jen opravdu rizikovým seniorům. Z obecně protektivních opatření se připouští význam instalace madel. Typ pádu je zřejmě zásadně důležitý. Zlomeninu vyvolávají především pády do strany s úderem do velkého trochanteru. Jedna studie hodnotila okolnosti zlomenin krčku femuru u 206 nemocných. V 98 % byl příčinou zlomeniny pád a v 76 % šlo o pád do strany, obvykle bez tlumení. Výpověď zraněných byla potvrzena svědky nebo hematomem nad trochanterem. Ten mělo 56 % nemocných se zlomeninou, ale jen 6 % těch, u nichž při pádu ke zlomenině nedošlo. Ti obvykle padali na ruce či na hýždě a často pád tlumili zachycením se např. křesla (Pakhari aj., 1999). Povaha povrchu je logický faktor. Rizikové jsou pády na tvrdý podklad, případně na hranu. Pevnost kosti je významný faktor, zodpovědný za častější zlomeniny postklimakterických žen postižených osteoporózou (viz kap. 8.2). Závažný rizikový faktor zlomeniny femuru je proto zlomenina jakékoli kosti dané pacientky v posledních 12 měsících. Absorpce energie bývá podceňována, ale je s ní spojena jedna z nejúčinnějších preventivních strategií. Kachexie, malnutrice, nízká hmotnost jsou opakovaně prokazovány jako rizikový faktor jak pádů, tak zlomenin. Příčinou může být svalová slabost s následnou nestabilitou, poruchou chůze a zvýšeným rizikem pádu, ale také vychudnutí tuku a svaloviny nad trochanterem s minimální možností absorbovat energii úderu měkkými tkáněmi, byť za cenu jejich kontuze. Významnou prevencí tak může být aplikace mechanických zevních chráničů kyčle, hip protectors. MECHANICKÉ POMŮCKY K ZEVNÍ OCHRANĚ KYČLE Chrániče kyčle (hip protectors) se obvykle vkládají do speciálně upraveného spodního prádla pacientů s vysokým rizikem pádů, zvláště při současné závažné osteoporóze. Jedno z prvních zhodnocení jejich významu publikoval Lauritzen v roce 1993 na základě výzkumu v kodaňské léčebně. Konstatovali v kontrolní skupině 31 zlomenin krčku femuru (a 27 zlomenin v jiných oblastech), zatímco ve skupině s hip protectorem pouze 8 zlomenin femuru (a srovnatelných 15 zlomenin v jiných oblastech). Relativní riziko s pomůckou stanovili na 0,44, ovšem navíc žádný z poraněných pacientů protektorové skupiny neměl v okamžiku pádu pomůcku na sobě. Kvantitativní studie s dobrovolníky, kteří měli pod protektory připevněny na kůži tlakové senzory, prokázala, že při pádu na pevnou podložku zachytil protektor 95 % energie úderu (Wiener aj., 2002). Relativní riziko zlomeniny pokleslo při použití protektoru na 0.57: v intervenční skupině došlo během 15 měsíců ke 21 zlomenin krčku 4,6 % (a ke 39 jiným zlomeninám), v kontrolní skupině ke 42 zlomeninám krčku 8,1% (a ke 38 jiným zlomeninám) (Meyer aj., 2003). Lauritzen očekává u obyvatel ošetřovatelských zařízení 5 6 % riziko zlomenin krčku femuru ročně s možností 50% redukce používáním protektorů. Problém však může být špatná compliance a nízká adherence pacientů. K hlavním důvodům odmítání patří těsné či špatně padnoucí spodní prádlo s protektorem, přílišná časová i pohybová náročnost jeho oblékání pro špatně pohyblivé pacienty, inkontinence a celkově špatný zdravotní a funkční stav obyvatel ošetřovatelských zařízení. DOPRAVNÍ NEHODY Dopravní nehody jsou druhá hlavní příčina úrazů ve stáří. Jak uvedeno výše, senioři jsou postiženi především jako chodci. Zvláště ve venkovských oblastech je významný podíl cyklistů. Střety s motorovým vozidlem patří u chodců k nejvážnějším úrazům s vysokou mortalitou či s potřebou dlouhodobého léčení. 40 % všech úrazů chodců se přihodí lidem straším 70 let. Zároveň mají až 4krát větší pravděpodobnost, že úraz bude smrtelný. Častější jsou u nich ve srovnání s celou populací úrazy hrudníku a pánve. U přeživších jsou obvyklé trvalé následky se zhoršením kvality života a se ztrátou soběstačnosti i sebevědomí, což dále může vést k omezení pohybu, k izolaci a opuštěnosti. K hlavním příčinám nehod chodců patří: Pomalá chůze a obtížné překonávání obrubníků. Rychlost chůze zvláště velmi starých seniorů bývá nižší, než na jakou jsou propočteny časy na světelně řízených přechodech. Poruchy zraku a sluchu s nezaregistrováním přijíždějícího vozidla. Nebezpečné jsou zvláště nenápadné poruchy akomodace, periferního vidění a prostorového vidění. Zhoršuje se odhad vzdálenosti a rychlosti přijíždějícího vozidla. Demence a delirantní stavy s poruchami chování, případně alkoholová ebrieta. K hlavním příčinám dopravních nehod tohoto typu chodců patří zhoršení kognitivních funkcí, poruchy paměti a koncentrace (nečekané vkročení přímo před přijíždějící vozidlo), špatný odhad dopravní situace a snížení schopnosti rychle a účelně reagovat na její změnu. Bezohlednost řidičů včetně nerespektování nižší rychlosti v místech častého přecházení seniorů. / 12 / / 13 /

Z hlediska prevence směřuje v ČR většina intervencí spíše do oblasti environmentální. Jde o zpomalování dopravy (omezení rychlosti, retardéry), budování bezbariérových přechodů a osvětlení. Méně pozornosti se tradičně věnuje oblasti výchovy ke správnému chování jak starších chodců, tak řidičů. K hlavním příčinám nehod cyklistů seniorů patří: Poruchy zraku a sluchu uvedené výše. Instabilita, závrativost zvláště při otočení hlavy (pohledy dozadu přes rameno). Převážení nákupem převáženým na řidítkách. K preventivním opatřením patří např. vytváření speciálních pruhů pro cyklisty, užívání stabilizačních koleček a nosičů zavazadel, nošení bezpečnostní přilby. K hlavním příčinám nehod řidičů seniorů patří: Prodloužení reakční doby a snadnější unavitelnost stoupá zvláště riziko nezabránění nehodě při chybě jiného účastníka provozu. Zhoršení adaptace na osvit s nebezpečím oslnění a zužování zorného pole. Specifický problém je posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla. Necitlivě alibistické znemožnění řízení vozidla může být velmi hrubý zásah do sebehodnocení, ale i do kvality života starého člověka. Na druhé straně nelze přehlédnout řízení osob s nesporným syndromem pokročilé demence. K preventivním opatřením patří např. vyvarovat se jízdy za ztížených podmínek (tma či jinak snížená viditelnost, dopravní špičky, jízda v koloně), dodržovat při delších jízdách pravidelné přestávky. POPÁLENINY Popáleniny jsou specifický typ poranění, který často souvisí s pády. K nejčastějším příčinám patří opařeniny, následují požáry, pády na tepelné zdroje a úrazy elektrickým proudem. Významným rizikovým faktorem je demence. U seniorů přibývá poleptání způsobených přípravky s obsahem korozívních látek. Čistící, prací a avivážní prostředky, louhy na odstranění vodního kamene, odstraňovače skvrn s obsahem peroxidu vodíku a prostředky dezinfekční s kvarterními amoniovými sloučeninami jsou příčinou poranění obvykle při záměně, jejíž riziko ve stáří zvyšují poruchy zraku či syndrom demence. Důsledkem je poleptání kůže či sliznice úst, jícnu a žaludku. Zvláště hrozí ezofagitída s perforací a mediastinitídou či s následnou stenózou. Příznaky se mnohdy rozvíjejí pomalu a k ošetření dochází pozdě. JINÁ PORANĚNÍ Typicky geriatrická je problematika pretibiálních poranění bérců. Mezi ošetřenými převažují ženy (75 90 %) ve věku 70 89 let, které se ve více než v 50 % případů poraní doma, především o hranu nábytku. V zahraniční studii vedly dvě třetiny ošetřených (evidovaných) poranění k hospitalizaci, byť krátkodobě intervenčního cha- rakteru s ošetřovací dobou 2 14 dní. Na poranění bérce se podílí atrofie stařecké kůže (viz kap. 18) a jejich specifikou je riziko vzniku obávaného chronického kožního defektu bércového vředu (viz kap. 7.5 a 3.6). Podceňovány bývají drobné bodné, řezné či tržně zhmožděné rány, které se však ve stáří hůře hojí a především vykazují vyšší pravděpodobnost hnisání. U křehkých nemocných pak hrozí zánětlivá dekompenzace celkového stavu viz kap. 3.11. Závažná mohou být poranění měkkých tkání na nohou, včetně zástřihů při pedikůře, se vznikem panaritia či paronychia. Tato poranění jsou nepříjemná zvláště u diabetiků či při těžší ischemii končetiny a vyžadují chirurgickou intervenci. I ve stáří hrozí při poranění nebezpečí tetanu a proto by měla pokračovat vakcinační prevence. KOMPLEXNÍ GERIATRICKÉ HODNOCENÍ Ke zlepšení prognózy při ošetřování závažnějších úrazů starých lidí i k účinné prevenci opakování nehody, zvláště pádů, je potřebný komplexní přístup, který je obvykle označován jako komplexní geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assessment CGA) a specifický geriatrický režim (geriatric evaluation and management GEM). Kromě stanovení vlastní diagnózy, v traumatologii např. zlomeniny femuru, a vyvolávající příčiny, např. pád při vertebrobazilární insuficienci, je nezbytné stanovit další okolnosti významné pro úspěšnost a účelnost léčení, pro zachování dobré kvality života i soběstačnosti a pro odvrácení dlouhodobé ústavní péče. Obecně jde o posouzení pacientových přidružených postižení (komorbidity), funkčních omezení (např. smyslových, pohybových, mentálních), rizik (např. ohrožení vznikem dekubitů), osobních priorit a souhrnných potřeb, které by měly být zhodnoceny v individuálním ošetřovatelském a léčebném plánu. Konkrétně jsou hodnoceny: Přidružené choroby, pokud jsou významné prognosticky (např. modifikace terapeutického postupu pokročilým nádorovým procesem), funkčně či ve vztahu k léčebným postupům (např. srdeční selhávání a zátěž operačního výkonu). Existují geriatrické indexy komorbidity jako prognostický nástroj. Nutriční stav ve stáří je častá proteinoenergetická malnutrice, a to i u osob s nadváhou při jednostranném stravování. Malnutrice způsobuje imunodeficienci, zvyšuje riziko raných komplikací, zhoršuje hojení a způsobuje svalovou slabost, která limituje rehabilitaci i reedukaci chůze. Tělesná výkonnost (performance) především svalová síla a pohybová zdatnost pomocí síly stisku (hand grip) či schopnosti vstát ze sedu a jít (některá z modifikací testu sit-to-stand, respektive stand-up test). Stabilita a chůze anamnesticky před úrazem, v průběhu rehabilitace s posouzením konkrétních poruch. Psychický stav nejen přítomnost a míry kognitivních limitací (syndrom demence), ale také deprese, jejíž prevalence mezi seniory po úraze převyšuje 30 % a která může významně zhoršovat spolupráci pacienta při rehabilitaci. Komunikační schopnosti především nedoslýchavost a fatické poruchy tvorby a porozumění řeči. / 14 / / 15 /

Soběstačnost v kategoriích aktivit denního života bazálních (sebeobsluha) i instrumentálních (nezávislost) pomocí např. Katzova a Barthelova testu. Náročnost a bezpečnost domácího prostředí, do kterého se má nemocný vracet (bariéry, instalace pomocných zařízení, např. madel). Sociální síť, která zajišťuje podporu nemocného v domácím prostředí včetně komunitních služeb (home care, pečovatelská služba). Na základě tohoto komplexního posouzení lze stanovit účelný léčebný plán i plán propuštění domů či do následné péče a minimalizovat riziko dlouhodobé hospitalizace (tzv. bedblocking), zbytečné dlouhodobé péče následné, nízké kvality života po propuštění do nepřiměřeného domácího prostředí i deteriorace pacienta během hospitalizace (geriatrický hospitalizmus). LITERATURA: 1. Drdková, S. Úrazy lidí vyšších věkových skupin jako příčiny hospitalisace a smrti. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 21 23 s. 2. Kannus, P., Parkkari, J., Koskinen, S., et al. Fall-induced injuries and deathsamong older adults. J Am Med Assoc, 1999, 281(20): 1895 1899. 3. Lauritzen, JB. Hip fractures: incidence, risk factors, energy absorption, and prevention. Bone, 1996, 18(1Suppl): 65S 75S. 4. Lauritzen, JB., Petersen, MM., Lund, B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet, 1993, 341(8836): 11 13. 5. Lunkinen, H., Koski, K., Honkanen, R., Kivela, SC. Incidence of injury-causing falls among older adults by place of residence: a population-based study. J Am Geriatr Soc, 1995, 43(8): 871 876. 6. Mayer, G., Warnke, A., Bender, R., Muhlhauser, I. Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster randomised controlled trial. Br Med J, 2003, 326(7380): 76. 7. Nurmi, I., Luthje, P. Incidence and costs of falls and fall injuries among elderly in institutional care. Scand J Prim Health Care, 2002, 20(2): 118 122. 8. Pakhari, J., Kannus, P., Palvanen, M., et al. Majority of hip fravtures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif Tissue Int, 1999, 65(3): 183 187. 9. Tesař, J., Nádvorník, F. Smrtící úrazy starých lidí. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 17 20 s. 10. Zaremba, V. K výskytu úrazů ve vyšším věku. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 12 16 s. EPIDEMIOLOGIE A PREVENCE ÚRAZŮ SENIORŮ MICHAL GRIVNA 1. ÚVOD Světová zdravotnická organizace (WHO) považuje úrazy za největší zdravotnický problém v rozvinutých státech světa. [3] Rozdíly mezi státy jsou velké a jsou dány úrovní péče o prevenci úrazů. Ve Švédsku, kde je prevence úrazů v popředí zájmu státu je úmrtnost pro úraz poloviční ve srovnání s námi. V České republice v roce 2002 zemřelo pro úraz 2 661 seniorů (z toho 53 % žen a 47 % mužů), tj. více než 7 osob denně a 42 559 jich bylo hospitalizováno (viz graf 1). Nejčastější příčinou úmrtí seniorů v důsledku úrazů nejsou úrazy dopravní, jako u dětí, ale jsou to pády. Na příčinách se podílejí 57 %. Závažnou a často opomíjenou příčinou úmrtí, jsou úrazy úmyslné, tj. napadení a sebepoškození. Úrazů, které si nevyžádaly ošetření lékařem, bylo ovšem mnohem více. Následky úrazů od lehkých až po smrtelné se měří délkou hospitalizace, stupněm invalidity, cenou léčení a výši odškodnění. Kritéria a způsob registrace se v různých zemích značně liší, takže možnost srovnání je pouze hrubá. GRAF 1. PŘÍČINY ÚMRTÍ V DŮSLEDKU ÚRAZŮ SENIORŮ (NAD 65 LET; ČR; 2002; N = 2 661) Úmyslné sebepoškození a napadení 14 % El proud, ozář., kouř., plameny 2 % Tonutí 2 % Ostatní vnější příčiny 16 % Dopravní nehody 9 % Pády 57 % Zdroj: Český statistický úřad / 16 / / 17 /

V ČR narůstá jak procentuální zastoupení starých lidí v populaci, tak jejich absolutní počty. V průběhu jedné nebo dvou dekád bude ČR mít, stejně jako většina průmyslově vyspělých zemí, více než 25 % procent populace starší 65 let. Většina seniorů je ve svých každodenních aktivitách úplně nezávislá, přesto signifikantní část je v riziku vzniku úrazu. Úrazy jsou reálnou hrozbou nejenom pro jejich zdraví, ale ohrožují kvalitu života, v důsledku následné invalidizace a omezení každodenních aktivit. Záchranné práce, léčení, rehabilitace a sociální dávky pro postižené jsou spojeny s vysokými finančními náklady. Léčení těžce zraněného pacienta v ČR překračuje sumu milion korun. Mnoho starých lidí se po úraze stává závislými na pomoci jiných osob. Pro seniora i menší úraz může znamenat značné snížení kvality života. TAB. 1 POČET ZEMŘELÝCH SENIORŮ V DŮSLEDKU ÚRAZŮ V ČR V ROCE 2002 2. EPIDEMIOLOGIE ÚRAZŮ Epidemiologie je vědecká disciplina, která se zabývá studiem výskytu onemocnění a úrazů v populaci, jejich příčin a rizikových faktorů jejich vzniku. Epidemiologie pracuje s fakty metodou deskriptivní, nebo analytickou. Deskriptivní epidemiologie vyhledává specifická onemocnění, nebo úraz a monitoruje jejich výskyt a závažnost v určitém čase, místě a v určité skupině lidí. Analytická epidemiologie se snaží najít rizikové faktory, které ovlivňují výskyt a závažnost nemocí a úrazů. Surveillance v epidemiologii úrazů zahrnuje monitoring úmrtnosti na úrazy a otravy, nemocnost, invalidizaci a výdaje spojené s úrazy (viz obr. 1). Pomocí surveillance je možné identifikovat rizikové faktory, které způsobují vznik úrazu, nebo činí člově- OBR. 1 SURVEILLANCE ÚRAZŮ Muži Ženy Celkem Dopravní nehody 154 91 245 Pády 544 974 1 518 Vystavení neživot. mech. silám 5 0 5 Tonutí 38 23 61 Vystavení život. mech. silám 0 2 2 Kontakt s živočichy a rostlinami 0 0 0 El. proud, ozář., kouř., plameny 21 19 40 Úmyslné sebepoškození 259 108 367 Napadení (útok) 8 9 17 Komplikace zdravotní péče 1 3 4 Ostatní vnější příčiny 227 175 402 Celkem 1 257 1 404 2 661 Hodnocení systému surveillance Použití výsledků k plánování prevence Definice problému Sběr dat Vkládání dat Hodnocení dat Interpretace dat (Zdroj: Český statistický úřad) TAB. 2 HOSPITALIZACE SENIORŮ V DŮSLEDKU ÚRAZŮ V ROCE 2002 (Zdroj: ÚZIS) Věk Počet % z věkové kategorie 65 69 7 107 1,7 70 74 9 099 2,2 80 84 10 594 3,3 85 + 7 798 7,6 Celkem (všechny 184 655 1,8 věkové kategorie) Ostatní subjekty Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní rady Oznámení výsledků Mezinárodní organizace Soukromý sektor & Nevládní organizace Jiné organizace veřejného sektoru Holder Y, Peden M, Krug et al (Eds). Injury surveillance guidelines. Geneva, World Health Organization, 2001:14 / 18 / / 19 /

ka zranitelnějším. Surveillance znamená především sběr údajů na lokální nebo národní úrovni a jejich zpracování. Aby bylo možné použít těchto údajů pro prevenci musí být identifikovány osoby a situace které jsou rizikové, typy úrazů, které se dají očekávat a kde, kdy a za jakých podmínek vznikají. Potom je možno navrhovat intervenci, zavést ji do praxe a sledovat její účinnost. Úraz je definován, jako poškození zdraví, které vzniká většinou náhle, působením vnější síly, která přesahuje svoji intenzitou adaptační možnosti lidského organismu. Úrazy vznikají spolupůsobením čtyř faktorů: hostitele (člověk postižený úrazem), činitele (různé druhy a formy přenosu energie), přenašeče (vektor osoba anebo věc, která působí svojí silou, přenáší energii anebo zabraňuje přenosu) a prostředí [1,3] (viz obr. 2). PROSTŘEDÍ Kluzká silnice OBR. 2 EPIDEMIOLOGICKÝ MODEL ÚRAZŮ PŘENAŠEČ Jízdní kolo HOSTITEL Cyklista ČINITEL Kolize (mechanická energie) zrakem a nedostatečnou koncentrací pozornosti. Domácí prostředí, které by mělo poskytovat seniorovi bezpečné útočiště je často dějištěm úrazu. Lékař má umět poradit seniorům jak vytvořit bezpečné domácí prostředí a upozornit na rizikové výrobky. Hostitel, tedy senior, má řadu vlastností (např. věk, vzdělání, schopnosti, fyzická zdatnost, psychický stav, alkohol, drogy, rizikové chování), které jej predisponují k určitým druhům úrazů. Například pády, které jsou u seniorů tak časté, jsou důsledkem zejména hostitelských faktorů. Je zhoršena vizuální a prostorová percepce, stejně tak i motorická koordinace. Činitel, tedy přenos abnormálního množství energie (mechanické, tepelné, chemické, elektrické, radiační) ovlivňuje epidemiologii úrazovosti. Např. pády (přenos mechanické energie) jsou nejčastější příčinou úrazu seniorů. Přenašeč design výrobků, může zásadním způsobem ovlivnit přenos energie např. air-bag v autě, cyklistická přilba, rychlovarná konvice atd. Schody jsou pro seniory velice rizikové. Vysoké prahy často bývají příčinou pádů. Rychlovarná konvice nebo nůž jsou dalším příkladem přenašeče, který může způsobit úraz. Prevence otrav toxickými látkami a léky spočívá v dodržování bezpečnostních zásad při jejich používání. Plynové spotřebiče mohou být pro seniory také nebezpečné (zapomenutí vypnutí plynu při vaření, tekoucí voda a karma atd.). U kuřáků je nebezpečí usnutí se zapálenou cigaretou. Využití epidemiologického modelu pomáhá identifikovat všechny faktory, které se na úrazovém ději podílejí a které se dají vhodnou intervencí ovlivnit. Dalším možným způsobem analýzy úrazů je použití tzv. úrazového spektra (viz obr. 3), které mapuje úrazový děj v průběhu času, počínaje expozicí hostitele k riziku, následuje událost, která vede ke vzniku úrazu. Dalším stupněm je invalidizace a ev. smrt. Je zřejmé, že ne každá expozice riziku vede k úrazové události a vzniku úrazu, stejně ne každý úraz má za následek invalidizaci či smrt. [3] Holder Y, Peden M, Krug E et al.: Injury surveillance guidelines. Geneva: World Health Organization 2001:5-10. OBR. 3 ÚRAZOVÉ SPEKTRUM Faktory prostředí dělíme do dvou kategorií sociálně-ekonomické a fyzikální. Sociálně-ekonomické jsou např. akceptace požití alkoholu, užívání drog, akceptace násilí. Fyzikální jsou místo úrazu, počasí, teplota, denní doba, roční období, rizikové prostředí. Prostředí zásadním způsobem ovlivňuje úrazovost, ale protože jeho změna je obvykle časově i finančně náročná, bývá často bezpečnost prostředí nahrazována jiným preventivním zásahem, obvykle výchovou k bezpečnému chování a zvládání rizikových situací. U seniorů zůstává bezpečné prostředí nejúčinnější ochranou před úrazem. Prostředí komunikace je místem, kde se úrazové děje pravidelně opakují podle stabilních schémat. Nepřehledné místo pro přecházení, nedostatek chráněných sportovních a rekreačních ploch, špatná signalizace. Senioři jsou na komunikacích znevýhodněny svými těžkostmi koordinace pohybu, zhoršeným EXPOZICE RIZIKU UDÁLOST (NEHODA) ÚRAZ INVALIDIZACE SMRT V roce 1970 dr. William Haddon navrhl další model k hodnocení úrazů, tzv. Haddonův Model, kde zkombinoval model epidemiologický a časový (úrazové spektrum) [1,3] (viz tab. 3). Tento model se dá prakticky použít na analýzu jakéhokoliv typu úrazu a identifikovat možnosti intervence k zabránění vzniku úrazu anebo ke snížení jeho následků. / 20 / / 21 /

Úrazový děj Před V průběhu Po Člověk (anebo hostitel) Je hostitel vystaven riziku? Je hostitel schopen tolerovat přenos energie? Jak je zranění závažné? TAB 3. - HADDONŮV MODEL Vektor Je vektor hazardní? Umožňuje vektor ochranu? Přispívá vektor ke zranění? Fyzikální prostředí Je prostředí rizikové? Má prostředí prvky snižující riziko? Přispívá prostředí v průběhu úrazů? Přispívá nějakým způsobem prostředí po úraze? Sociálněekonomické prostředí Podporuje prostředí rizikové chování? Holder Y, Peden M, Krug E et al. Injury surveillance guidelines, Geneva: World Health Organization; 2001:9 Přispívá prostředí v průběhu úrazů? Příspívá prostředí k uzdravení? Úrazy dělíme do dvou kategorií úmyslné a neúmyslné. Neúmyslné úrazy se podílejí na většině úmrtí v důsledku úrazů. Příkladem neúmyslných úrazů jsou dopravní nehody, neúmyslné otravy, pády. Úmyslný úraz vzniká, když se někdo cílevědomě pokusí někomu ublížit. Příkladem mohou být vraždy, sebevraždy, napadení, týrání, znásilnění, úrazy v důsledku válečných konfliktů atd. Pro epidemiologii úrazů je důležité pochopit, klasifikovat a systematicky analyzovat data jednotným způsobem. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (Desátá revize) věnuje úrazům rozsáhlou část, včetně jejich vnějším příčinám. Problémem však zůstává správné užívání kódů (V-kódů = E-codes) lékaři, kteří v jejich používání vidí spíše administrativní bariéru, než následné praktické využití v navrhování účinných preventivních opatření. 3. RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikové faktory úrazů seniorů jsou multifaktoriální a mohou být rozděleny na vnější a vnitřní. Vnější faktory zahrnují neodpovídající podmínky bydlení, klimatické podmínky, neadekvátní osvětlení, nevyhovující obuv, oblečení, překážky a nestabilní nábytek, nebezpečné vedení elektřiny a nedostatek vhodných pomůcek. Mezi vnitřní faktory patří fyzická nebo psychická nezpůsobilost (pokles svalové síly; demence, deprese), poruchy mobility (postižení nervová, kloubní, svalová, kostní), podvýživa nebo obezita, inkontinence, špatný zrak a(nebo) sluch a jiné smyslové vady. Pro seniory je typická snížená vštípivost, kdy se těžko učí novým věcem a přivykají změně protředí. Také pokračující osteoporóza významně zvyšuje, zejména u žen, riziko zlomenin. Zapomnětlivost je dalším faktorem, který může rizikovost úrazu zvyšovat (vypnutí plynu, užívání léků apod.). Část seniorů přeceňuje své schopnosti a možnosti reaktibility, také mají omezenou schopnost dostatečně zvážit riziko vlastní činnosti. 4. PREVENTIVNÍ STRATEGIE Úraz není nehoda. Není náhodným, nekontrolovaným činem osudu. Děj který k úrazu vedl nemusí být vždy provázen úrazem. Výraz nehoda vychází z obecně přijímaného názoru, že úraz je věc náhodná, nevyhnutelná, která se vymyká nějaké kontrole. Výzkum příčin a mechanizmů úrazu poskytuje zásadní údaje k navrhování efektivních intervenčních opatření. Většina úrazů se stává podle určitého schématu a to lze studovat, přerušit proces ve vhodném okamžiku a s co nejmenšími nároky na finance i lidské zdroje. Pokud je prevence úrazů akceptována, pak je obvykle směrována na jiná odvětví než zdravotnická, tedy do správy, dopravy, inspekce apod. Zdravotnictví ale může a musí zasahovat do prevence úrazů a řešit tento veřejně zdravotnický problém na všech úrovních prevence, primární, sekundární a terciární. Prevence úrazů seniorů si postupně vydobyla přední pozice v politických programech některých evropských států. Průkopníky v této oblasti jsou Švédsko, Velká Británie a Holandsko. V Holandsku existuje státem dotovaný Ústav pro ochranu spotřebitele (Consumer Safety Institut), který se systematicky zabývá nejenom otázkou sběru validních dat, ale i prováděním účinných intervencí. V Rakousku byla založena podobná instituce Ústav pro bezpečný život (Institut Sicher Leben), který je dotován jak ze státních, tak i nevládních a soukromých zdrojů (aliance úrazových pojišťoven). Pro prevenci úrazů je základem sběr validních dat o místě, času, typu úrazu a příčinách a souvislostech úrazového děje. Jejich rozborem můžeme stanovit způsob preventivního zásahu tak, aby bylo dosaženo maximální účinnosti (snížení počtu úrazů) při co nejnižších nákladech. Účelem úrazové prevence je, aby k úrazu vůbec nedošlo, a pokud ano, pak aby byl dobře a včas ošetřen. Dle úrazového spektra (viz výše) dělíme prevenci na primární, sekundární a terciární. Primární prevence je zaměřená na to, aby k události vůbec nedošlo, anebo aby tato událost nevedla ke vzniku úrazu (např. oddělení cyklistů od ostatní dopravy). Součástí sekundární prevence je kvalitní záchranný systém, poskytnutí odpovídající první pomoci, snížení dopadu úrazu, zkrácení léčby, snížení nákladů, urychlení návratu k plnému zdraví a předcházení invalidizace a trvalých následků (ochranné přílby, požární hlásiče). I terciární prevence, např. zařazení trvale poškozených do běžného života, má svoji preventivní roli. Primární prevence by měla vycházet z podrobného rozboru příčin úrazů, rizikových činností, prostředí i charakteristik postižených jedinců. Měla by být zaměřena na intervenci technologickou, zdravotně výchovnou a legislativní. Odborníci považují za nejdůležitější intervenci technologickou, která není závislá na změně lidského chování. Příkladem mohou být: bezpečné výrobky varné konvice, / 22 / / 23 /

PRIMÁRNÍ PREVENCE 1) Pohybová aktivita lehké cvičení, jako výcvik rovnováhy, svalové síly, pohyblivosti kloubů 2) Bezpečné prostředí domácnost (úprava a odstranění rizikových míst prahy, koberce; změna osvětlení; zábradlí a další pomůcky), vnější prostředí (bezpečné přechody, osvětlení, schody, signalizace atd.) 3) Prevence a léčba osteoporózy 4) Používání vhodného oblečení a obuvi 5) Používání kompenzačních, ošetřovatelských a ochranných pomůcek (např. měkké chrániče kyčlí soft hip protectors ) SEKUNDÁRNÍ PREVENCE 1) Dostupnost pomoci signalizační zařízení, nouzové volání 2) Prevence a zvládání geriatrického hospitalizmu 3) Účinná rekonvalescence a rehabilitace Neeson B. Unintentional injury and older people the scope for prevention. Journal of Health Gain 1999; 3(1): 11 pojistky u zbraní; architektura prostředí silnice s retardéry, domov, schody, kluby seniorů, požární hlásiče, zábradlí u schodů atd. (více viz kapitola doc. Benešové). V některých případech tuto intervenci nelze provést, např. nelze odstranit z bytu vanu nebo toaletní mísu jenom proto, že to může být rizikovým místem vzniku úrazu. Na individuální úrovni, vzdělávání zahrnuje posilování prvků bezpečného chování, jako např. používání bezpečnostních pásů, odmítání pití alkoholu. Důležitá je také praktická příprava v uplatňování zásad první pomoci. Na komunitní a národní úrovni zdravotní výchova zahrnuje informování a podporu průmyslu k vývoji nových a bezpečných technologií i výrobků; podpora politiků v jejich úsilí při přípravě legislativních změn a vyhlášek týkajících se bezpečnosti; a informování veřejnosti o nových zákonných úpravách. Vyhlášky i úpravy zákonů mohou účinně přispět ke snižování úrazovosti. [1] Příkladem může být povinné použití cyklistických přileb, dopravní omezení, bezpečné uchovávání zbraní atd. V účinnosti těchto opatření často hraje klíčovou roli vynucování uplatňování vyhlášek a zákona. Např. v jedenácti státech USA, kde policisté mohou zastavit a pokutovat řidiče za to, že není připoután bezpečnostním pásem, je používání bezpečnostních pásů v průměru o 15 procent vyšší, než ve státech, kde policisté nemohou použít finančních donucovacích prostředků. Zkušenosti ukazují, že nejlepší výsledky jsou dosahovány, když intervence je kombinací všech výše uvedených metod (např. u cyklistických úrazů intervence technologická: bezpečné jízdní kolo s odrazkami světel a fungujícími brzdami, cyklistické stezky; intervence legislativní: omezená rychlost vozidel v obci, uplatňování pokut při porušování vyhlášky; zdravotně-výchovná naučit seniory dopravním předpisům, správné a bezpečné jízdě na kole ale i zásadám první pomoci). TAB 4. HADDONOVY STRATEGIE K PREVENCI ÚRAZŮ 1. Zábrana vzniku nebezpečí (zákaz prodeje nebezpečných výrobků) 2. Snížení množství rizika (snížení rychlosti) 3. Prevence nevhodného uvolnění rizikového činitele (pojistky u zbraní) 4. Změna distribuce rizika v prostoru (bezpečnostní pásy) 5. Oddělení uvolnění rizika v čase nebo prostoru (cyklistické stezky; uskladnění léků) 6. Oddělení nebezpečí a člověka bariérou (zábradlí u teras a schodů) 7. Změna základní podstaty rizika (odstranění prahů) 8. Zvýšení obrany proti riziku (léčba epilepsie k zabránění záchvatům a následnému vzniku úrazu) 9. Pokud došlo k úrazu, ihned čelit následkům (první pomoc) 10. Stabilizace, definitivní péče, rehabilitace Barss P, Smith G, Baker S, Mohan D: Injury prevention: An international perspective. New York: Oxford University Press; 1998:16. Dr. Haddon rozpracoval metodiku prevence úrazů a navrhl 10 efektivních strategií (viz tab. 4). Obecně lze říci, že preventivní programy v České republice, které se zaměřují na výchovu nebo změnu prostředí málokdy obsahují zhodnocení jejich efektivity. Přitom účinnost každého preventivního zásahu musí být ověřena (viz tab. 5). TAB 5. EFEKTIVNÍ PROGRAMY PREVENCE ÚRAZŮ Úraz Intervence Účinnost Cyklistické úrazy Cyklistické přilby 85% snížení závažných úrazů hlavy 1 Popáleniny, opařeniny Požární hlásič 2 50 74% snížení počtu úmrtí 3 Úrazy chodců Zpomalení dopravy 78% snížení v počtu závažných úrazů 4 1. Thompson RS, Rivara FP, Thompson DC. A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets. New England Journal of Medicine 1989; 329(21):1361 7 2. Hall JR. Patterns of fire causalties in home fires by age and sex. 1992 1996, Quincy: National Fire Protection Association 1999 (pokud požární hlásič funguje správně požární hlásič úplně chyběl ve dvou třetinách domácností, kde dítě utrpělo úraz nebo zemřelo) 3. Mallonee S, Istre GR, Rosenberg M et al. Surveillance and prevention of residential-fire injuries. The New England Journal of Medicine 1996; 335(1):27 30 Ahrens M. U.S. experience with smoke alarms. Quincy: National Fire Protection Association, January 2000 4. Engel U, Thomsen LK. Safety effects of speed reducing measures in Danish residential areas. Accident Analysis and Prevention 1992; 24(1):17. / 24 / / 25 /

Prevence úrazů je uváděna mezi hlavními cíly Světové zdravotnické organizace Zdraví 21, mezirezortního programu, schváleného v ČR vládním usnesením č. 1046/2002, který má za cíl snížit u nás úrazovost a invalidizaci občanů. Usnesením vlády ČR ze dne 15. května 2002 č. 485 byl schválen Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003-2007. Tento program se obrací na celou společnost: mladou generaci, střední generaci a samotné seniory. Cílem Národního programu přípravy na stárnutí na období let 2003-2007 je vytvoření příznivého celospolečenského klimatu a podmínek pro řešení problematiky stárnutí a seniorů a docílení změny postojů a přístupů na všech úrovních, vedoucí k dosažení společnosti pro všechny generace. Součástí tohoto programu je také problematika zabezpečení zdraví a otázky prevence. OBR. 4 VEŘEJNO-ZDRAVOTNICKÝ PŘÍSTUP SURVEILLANCE DEFINOVÁNÍ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ ZHODNOCENÍ INTERVENCE 5. ROLE LÉKAŘŮ A SESTER Lékař a sestra má využívat svého vlivu na seniory a využít příležitosti k prevenci v prostředí ambulantním i nemocničním, zvláště pak pokud je senior pro úraz ošetřován. Verbální informaci je dobré doplnit psaným textem, např. letáčkem. Musí být relativně stručná a jednoduchá, pokud je doplněna ukázkou bezpečnostních prvků a pomůcek dosáhne se žádané změny chování lépe. Schopnost naslouchat, podpořit seniora, zejména tehdy, když prodělal úraz a pomoc při hledání způsobu, jak v budoucnu úrazu zabránit, je jedna z povinností zdravotníka. Patří sem i pozornost k rizikům na vlastním pracovišti, ve svém vlastním domě a obci. 6. ROLE SOCIÁLNÍCH PRACOVNÍKŮ A PEČOVATELŮ Pracovníci různých odborností, kteří pečují o seniory a přicházejí s nimi do každodenního kontaktu by se měli seznámit s úrazovými riziky různých prostředí. Například většina úrazů seniorů se stává v domácím prostředí, které se dá upravit tak, aby bylo pro seniora co nejbezpečnější (viz kapitola doc. Benešové). Šetření při nákupu bezpečnostních pomůcek (sedátek, madel atd.), není šetření na správném místě. Zejména sociální pracovníci by také měly vědět, jak pomoci seniorům upravit jejich domácí prostředí, kde sehnat odbornou radu architekta i finanční pomoc. Měli by se seznámit se zásadami první pomoci. Pro pečovatele i ošetřovatele platí výše uvedené informace také. Prostředí domovů důchodců anebo domů s pečovatelskou službou je do jisté míry specifické. Senioři tráví v kolektivním zařízení většinu času. Není v praktických možnostech pracovníků těchto zařízení odstranit všechna úrazová rizika, přesto jejich role v prevenci úrazů seniorů je nenahraditelná. IMPLEMENTACE PROGRAMU Intervence se mohou provádět na úrovni individuální, komunitní, i populační: Individuální působení na seniory, i osoby zodpovědné za péči o ně (bezpečné prostředí, znalost rizik, výuka seniorů ve zvládání rizikových situací a výuka bezpečnostních zásad přiměřená jejich motorickým i kognitivním schopnostem). Komunitní bezpečné komunikace, přechody, cyklistické stezky, kvalita bydlení, design přístrojů, nábytek a materiály používané doma i v domovech důchodců, systém rychlé zdravotnické pomoci. Světová zdravotnická organizace podporuje projekty zaměřené na lokální prevenci úrazů, využívající spolupráce mezi všemi sektory a zaměřené na všechny věkové kategorie pod názvem Safe Community Bezpečná komunita. [2,5] Každá komunita by měla zhodnotit nejenom výskyt nejzávažnějších úrazů, ale také úrazy méně závažné (vyžadující hospitalizaci nebo ambulantní ošetření) a úrazy pro danou lokalitu specifické (např. sportovní úrazy v Krkonoších, nebo tonutí u vodních ploch). Na základě těchto údajů lze navrhnout efektivní intervence, které by měly být spíše rázu dlouhodobého než kampaňovitého Populační zákonná opatření, rodinná a mediální o prevenci a první pomoci. DOPORUČENÍ 1. sběr vhodných dat o úrazech seniorů 2. vytvoření ergoterapeutického poradenství kontrola a úprava domácností 3. systematické vyhledávání rizikových seniorů, kteří potřebují zdravotnickou pomoc 4. aktivní práce se seniory po úraze, kteří byli hospitalizováni osobní poradenství a kontrola domácího prostředí 5. veškerý personál, který se stará o seniory má získat speciální školení o rizikových faktorech úrazů a prevenci 6. všechny agentury např. zdravotní, sociální, BESIP, policie atd. by měly spolupracovat na snížení úrazů chodců-seniorů 7. dostupnost sociálních služeb k omezení rizikového chování (např. úklidové práce) 8. zvýšit povědomí o nebezpečí a hořlavosti oblečení / 26 / / 27 /

7. ZÁVĚR Zřejmě nejdůležitější informací je, že úrazům lze zabránit. Není to však v silách jednotlivce, anebo skupiny odborníků. Prevence úrazů musí být dlouhodobá každodenní aktivita, na které se podílejí zdravotníci různých oborů, představitelé a odborníci různých resortů (policie, dopravy, sociálních věcí, ochrany spotřebitele atd.), politici, média, ale hlavně samotní senioři. LITERATURA: 1. Barss P, Smith G, Baker S, Mohan D: Injury prevention: An international perspective. New York: Oxford University Press; 1998. 2. Grivna M: Bezpečná komunita program Světové zdravotnické organizace. Medica Revue 2000; 1(VI): 3 3. Holder Y, Peden M, Krug E et al.: Injury surveillance guidelines. Geneva: World Health Organization 2001: 5 10. 4. Christoffel T, Scavo Gallagher S: Injury prevention and public health. Gaithersburg: An Aspen Publication; 1999. 5. U. S. Department of Transportation. Presidential Initiative for Increasing Seat Belt Use Nationwide: Recommendations from the Secretary of Transportation, April 1997. 6. Welander G, Svanström, L, Ekman, R: Safety promotion An introduction. Karolinska Institutet: Stockholm 2000. EPIDEMIOLOGIE PÁDŮ SENIORŮ V ČESKÉ REPUBLICE ALEXANDER MARTIN ČELKO DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE K 31. 12. 2001 žilo v České republice celkem 10 269 726 osob, z toho bylo 1 420 310 (13,8 %) osob starších 65 let. Počet mužů nad 65 let byl 548 248 (11,0 %) a žen 872 062 (16,6 %). V tom samém roce bylo hospitalizováno na následky úrazů a otrav celkem 12 301 mužů (2,2 %) a 26 924 žen (3,1 %) starších 65 let. Zemřelo celkem 1164 mužů (25 %) a 1539 žen (65 %). Z toho vyplývá závažnost problematiky úrazovosti seniorského věku, protože 1/4 mužů a téměř žen ze všech zemřelých na následky úrazů a otrav bylo ve věku 65 let a více. Jelikož žen je v seniorském věku víc o 320 000, je v přepočtu na 100 000 osob příslušné věkové skupiny vyšší specifická úmrtnost mužů, přesahující v nejstarší věkové skupině hodnoty 800/100 000 mužů. ÚMRTNOST SENIORŮ NA NÁSLEDKY ÚRAZŮ PODLE VĚKU A POHLAVÍ ČR 2001 ROZDĚLENÍ TRAUMAT U SENIORŮ poranění která svojí závažností bezprostředně ohrožují život - poranění CNS a sdružená poranění, poranění mozku, hrudníku, břicha, retroperitonea - většinou jako důsledek autonehod / 28 / / 29 /

poranění, která většinou bezprostředně neohrožují na životě, ale dlouhodobá léčba spojená s imobilizací zraněného na životě ohrožují - fraktury krčku stehenní kosti ostatní poranění končetin většinou bez nutnosti imobilizace - fraktury humeru, lokte, Collesovy fraktury, nekomplikované fraktury pánve, čéšky a kotníku SPECIFICKÁ ÚMRTNOST NA NÁSLEDKY ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU ČESKÁ REPUBLIKA 1992-2001 ŽENY Ze smrtelných úrazů starých osob, jsou zdaleka nejčastější a tudíž nejzávažnější následky pádů, které jako jednotlivá příčina úmrtí jsou více než 2krát častější, než úmrtí následkem dopravní nehody a dokonané sebevraždy dohromady. NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY ÚMRTÍ SENIORŮ NA ÚRAZY ČR 2001 ostatní 514 18,9 dopravní nehod 268 9,8 % sebevraždy 374 13,7 % pády 1 569 57,6 % SPECIFICKÁ ÚMRTNOST NA NÁSLEDKY ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU ČESKÁ REPUBLIKA 1992-2001 MUŽI Nejčastějším závažným následkem pádu bývá zlomenina krčku stehenní kosti zejména v populaci starých žen. Toto zranění často vyžaduje dlouhou imobilizaci a má poměrně vysokou frekvencí komplikací (embolie) s letálním koncem. FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZÁVANOST PÁDU Délka dráhy pádu Charakter povrchu plochy dopadu Odolnost tkání oběti pádu k poškození kinetickou energii při dopadu Části těla absorbující energii při dopadu FAKTORY ZVYŠUJÍCÍ RIZIKO PÁDŮ U STARŠÍCH OSOB problémy s chůzí a rovnováhou kombinace neurologických, motorických a senzorických poruch neurologické poruchy Parkinson - zhoršené motorické a kognitivní funkce - pohybová koordinace, vizuální percepce, reakční čas, zpracování informace, udržení pozornosti) Epilepsie / 30 / / 31 /

poruchy motorického systému artrózy, svalová atrofie terapie psychoaktivními látkami benzodiazepiny (tranquilizéry, hypnotika,anxiolytika), opiáty (codein, morfin), myorelaxancia a neuroleptika demence Alzheimer, 11 % v 65. letech, 50 % nad 85 let (USA) poruchy zraku a sluchu katarakta, makulopatie, glaukom, diabetická retinopatie) ztráta zrakové ostrosti - i když je vizus v pořádku nebo správně korigován, ztráta kontrastní senzitivity (velmi častá ve vyšším věku) může být velmi nebezpečná. (zejména za stmívání, v noci, nebo velmi jasný den) ztráta sluchové ostrosti - snižuje schopnost slyšet důležité zvukové podněty (klakson, skřípění pneumatik, sirény aut). Zejména u osob které si nejsou vědomy postupného zhoršování sluchu RIZIKA PÁDŮ V DOMÁCNOSTI nerovná podlaha kluzký povrch špatné osvětlení volné koberce, rohože, podložky etc. nestabilní nábytek a předměty na podlaze MOŽNOSTI SNIŽOVÁNÍ RIZIKA PÁDŮ U SENIORŮ Pravidelné cvičení (zvyšuje sílu, rovnováhu a koordinaci pohybů) Správná terapie osteoporózy (Ca, SHT) Lékařský dohled nad užíváním všech léku vzhledem k možným interakcím a nežádoucím vedlejším účinkům Kontrola zraku lékařem jednou ročně STARŠÍ ČLOVĚK V SILNIČNÍ DOPRAVĚ JAROSLAV HOŘÍN 1. ÚVOD Podle Zelené knihy Evropské komise celospolečenské ztráty vyplývající z následků dopravních nehod dosahují v Evropské unii každoročně částky 15 miliard ECU. Pokud uvažujeme s ekonomickým vyčíslením ztrát na společenském uplatnění postižených osob a s cenou za bolest a utrpení, musíme k této částce přičíst každoročně ještě dalších 130 miliard ECU. Tyto údaje publikovala v roce 1997 Evropská rada pro bezpečnost dopravy (ETSC), která působí jako poradní orgán Evropského parlamentu v oblasti bezpečnosti dopravy. V České republice jenom v roce 2002 dosáhly celospolečenské ztráty v důsledku dopravních nehod částky 46 miliard Kč. 2. DEMOGRAFICKÝ VÝVOJ Zpráva Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) uvádí, že obyvatelé ve věku nad 65 let tvoří v Asii přibližně 9 % obyvatelstva, v Severní Americe 11 % a v Evropě 13 %. Podle údajů Evropské konference ministrů dopravy (ECMT/CEMT) se předpokládá, že v následujících padesáti letech ve státech, sdružených v Organizaci pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), naroste počet lidí starších 65 let ze současných 87 milionů na 175 milionů. Je předpoklad, že za stejné období se počet osob starších 80 let zvýší ze současných 16 milionů na 47 milionů. To znamená, že podíl seniorů v populaci se zvýší ze současných přibližně 15 % na 20 30 % populace. VÝVOJI DOPRAVNÍCH NEHOD V ČESKÉ REPUBLICE MOŽNOSTI SNIŽOVÁNÍ RIZIKA PÁDŮ U SENIORŮ V DOMÁCNOSTI Používání neklouzavých podložek v koupelně (vana, sprcha) Instalace pevných madel v koupelně a na záchodě Instalace zábradlí na obou stranách každého schodiště v domácnosti Instalace vhodného osvětlení ve všech používaných prostorách (sklepy, spíž) / 32 / / 33 /

3. STATISTIKA NEHOD V SILNIČNÍM PROVOZU Starší lidé prokazatelně patří mezi nejzranitelnější a nejrizikovější účastníky silničního provozu, a to ať se v dopravním prostředí pohybují jako chodci, cyklisté, tak jako řidiči motorových vozidel nebo jako cestující ve veřejných dopravních prostředcích. Vývoj nehodovosti v České republice je po roce 1989 bohužel jeden z nejhorších v Evropě. Přehled o vývoji dopravní nehodovosti seniorů v České republice podává následující tabulka. VÝVOJ USMRCENÝCH OSOB NAD 65 LET (DO 24 HODIN PO DOPRAVNÍ NEHODĚ) ROK ŘIDIČI SPOLUJEZDCI CHODCI 1992 79 37 144 1993 99 38 128 1994 125 33 164 1995 114 49 131 1996 104 31 139 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CELKEM VÝVOJ NÁSLEDNĚ ZEMŘELÝCH OSOB NAD 65 LET (DO 30 DNŮ PO DOPRAVNÍ NEHODĚ) ROK ŘIDIČI SPOLUJEZDCI CHODCI 1992 13 1 22 1993 14 3 40 1994 15 2 30 1995 12 6 49 1996 20 9 44 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CELKEM VÝVOJ USMRCENÝCH OSOB NAD 65 LET CELKEM ROK ŘIDIČI SPOLUJEZDCI CHODCI 1992 92 38 166 1993 113 41 168 1994 140 35 194 1995 126 55 180 1996 124 40 183 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CELKEM 3. ZÁKLADNÍ OKRUHY PROBLÉMŮ SENIORŮ V DOPRAVNÍM PROSTŘEDÍ Problematiku seniorů v dopravním prostředí lze rozdělit do následujících okruhů: starší chodec a specifika jeho chování v různých dopravních situacích. Studie provedené ve Velké Británii uvádí, že chodec ve věku mezi 60 69 lety má 2x větší šanci být usmrcen při dopravní nehodě než člověk v produktivním věku, ve věku 70 79 je tato šance již 3x vyšší a ve věku nad 80 let 4x vyšší. Finské výzkumy uvádějí, že senioři nad 75 let mají až 5x větší šanci být zraněni nebo usmrceni při dopravní nehodě než senioři ve věku 60 65 let. Tento nárůst vyplývá jak ze změn v chování a reakcí seniorů na měnící se dopravní prostředí a z postupné ztráty jak fyzických, tak i psychických schopností se v něm orientovat, pohybovat a přizpůsobit se mu, tak z nárůstů fyziologického dopadu střetu vozidla přímo na tělesnou konstituci seniora. Jako příklad lze uvést mnohem četnější výskyt komplikací seniorů u relativně lehkých zranění. Japonské výzkumy, provedené v roce 1996, jednoznačně prokazují souvislost se zvýšeným rizikem být obětí dopravní nehody u seniorů chodců nebo cyklistů, kteří nevlastní řidičský průkaz. Například u cyklistů držitelů řidičského oprávnění starších 65 let bylo registrováno usmrcení v souvislosti s nehodou v silničním provozu v 30 případech, naopak u seniorů nevlastnící řidičské oprávnění bylo usmrcení registrováno v 554 případech. starší řidič Je nutné konstatovat, že riziko být účastníkem dopravní nehody je nejvyšší u mladých a začínajících řidičů ve věku do 25 let, dále klesá na minimum u věkového rozpětí 30 50 let a potom s věkem prudce stoupá. Ze statistiky dopravních nehod vyplývá, že: / 34 / / 35 /

senioři zaviní méně havárií (tj. dopravních nehod, do kterých je zapojeno pouze jedno vozidlo), senioři jsou častěji účastníky dopravních nehod na křižovatkách, při změně směru jízdy a při vjezdu na komunikaci, kde mají dát přednost v jízdě. Tento profil řidiče seniora vyplývá z jeho chování, které je výrazně odlišné od chování mladých řidičů. Je prokázáno, že senioři častěji důsledně, někdy až puntičkářsky, dodržují dopravní předpisy, rychlost jejich jízdy je nižší, vyhýbají se jízdě v dopravních špičkách. Jejich jízdy jsou kratší a minimum z nich je uskutečňováno v noci. Pokud se týká četnosti používání motorového vozidla zahraniční studie uvádějí, že osoba ve věku 20 let vykonává přibližně 20 % svých cest pěšky, 15 % cest na jednostopém vozidle, 35 % motorovým vozidlem jako řidič a 15 % jako spolujezdec v motorovém vozidle. Osoba ve věku 60 let vykonává přibližně 40 % svých cest pěšky, 10 % na jednostopém vozidle, 30 % jako řidič motorového vozidla a 10 % jako spolujezdec v motorovém vozidle. Pokud se týká četnosti pohybu v dopravním prostředí, výzkumy ukazují, že senioři nad 65 let vykonávají pouze 30 40 % cest ve srovnání s věkovou skupinou osob v produktivním věku. RELATIVNÍ RIZIKO BÝT ÚČASTNÍKEM DOPRAVNÍ NEHODY S USMRCENÍM V ZÁVISLOSTI NA VĚKU ŘIDIČE A PŘÍTOMNOSTI SPOLUCESTUJÍCÍCH VE VOZIDLE VĚK ŘIDIČE BEZ SPOLUCESTUJÍCÍCH SE SPOLUCESTUJÍCÍMI 18 1,77 3,66 19 1,61 3,23 20 24 1,50 2,54 25 29 1,28 1,69 30 59 1,00 1,00 60 69 1,13 0,91 70+ 2,27 1,93 Zdroj: FARS, 1990 1995 Vzhledem k měnícímu se zdravotnímu stavu seniorů jsou důležité i periodické lékařské prohlídky po dosažení určitých věkových hranic. Lékařské prohlídky jsou podle současné právní úpravy v České republice prováděny v následujících termínech: po dosažení 60, 65 a 68 let věku a dále každé dva roky pro neprofesionální řidiče po dosažení 50 let věku každé dva roky pro řidiče profesionály. Pokud se týká evropských států, některé státy neprovádí pravidelné zdravotní prohlídky u seniorů neprofesionálů (SRN, Rakousko, Francie, Norsko, Velká Británie, Polsko, Švédsko) vůbec, jiné po dosažení věku 70 let (Island, Nizozemí, Monako, Švýcarsko), jiné mají periodicitu častější, například: Finsko ve věku 45, 50, 55, 60, 65 a 70 a dále každých 5 let Lucembursko ve věku 50 let a dále každých 10 let do dosažení věku 70 let a dále každé 3 roky do dosažení věku 80 let a dále každý rok Španělsko každých 10 let do dosažení věku 60 let, dále každých 5 let do dosažení věku 70 let a dále každý rok. Periodické kontroly řidičů profesionálů do dovršení určité věkové hranice provádí každý evropský stát. Z hlediska právních předpisů Evropských společenství je pro členské státy základním právním dokumentem směrnice Rady č. 91/439/EHS o řidičských průkazech, která vstoupila v platnost 1. července 1996 a je plně závazná pro všech 15 členských států Evropské unie. Tato směrnice stanoví i minimální požadavky pro získání řidičských oprávnění z hlediska zdravotní způsobilosti s tím, že tyto podmínky se liší pro držitele řidičských oprávnění skupiny 1 (tj. A, B) a skupiny 2 (C, D a navazující podskupiny i v kombinaci s E). Směrnice stanoví konkrétní diagnózy, kvůli kterým nesmí být řidičské oprávnění uděleno nebo naopak musí být odňato nebo podmíněno průběžnými kontrolami zdravotního stavu. Jedná se o následující choroby které jsou velice časté právě u seniorů: kardiovaskulární choroby (např. vážná srdeční arytmie) cukrovka neurologické choroby (např. poruchy centrálního nebo periferního nervového systému, epilepsie, náhlé poruchy stavu vědomí) ledvinová nedostatečnost vážné zrakové choroby vážné sluchové choroby potíže nebo abnormality lokomotorického systému Z pohledu kompatibility právní úpravy v České republice s právem Evropských společenství vyplývá nutnost zapracování této směrnice do právní úpravy České republiky, a to ještě před vstupem ČR do Evropské unie. Lékařské prohlídky by v žádném případě neměly být prováděny formálně a lékař by měl jakoukoli závažnou změnu ve zdravotním stavu řidiče nahlásit orgánu, vydávajícímu řidičské oprávnění. starší cestující v prostředcích hromadné dopravy osob statistiky dopravních nehod a evidence úrazů prokazují vyšší četnost zranění seniorů v prostředcích hromadné dopravy osob, které jsou velice častým dopravním prostředkem používaným seniory. Jedná se zejména o pády ve vozidle při prudkém brázdění nebo akceleraci a pády při nastupování a vystupování. konstrukce vozidel a starší řidič stále lepší a složitější technika ve vozidle přiná- / 36 / / 37 /

ší často problémy adaptabilnosti seniorů na ni. Zahraniční studie upozorňují, že se jedná o velice závažný problém, který lze definovat jako: prudký rozmach technických zařízení ve vozidle, sloužící k ulehčení práce řidiče navigační systémy, zařízení dodržující bezpečný odstup mezi vozidly, zařízení upozorňující na chyby v technice jízdy řidiče, inteligentní plynový pedál, i přes to, že systémy jsou konstruovány tak, že vyžadují minimální nároky na technické znalosti při jejich obsluze, jsou přece jenom ve vývoji o několik generací dále, než jsou znalosti většiny seniorů. Může zde nastat strach z techniky, který paradoxně může vyústit až ve zmatené, konfliktní chování řidiče seniora. Překonání zmíněného strachu a vysvětlení přínosu telematiky pro plynulou a bezpečnou jízdu seniorů by mělo být součástí informačních kampaní. Současně výrobci těchto zařízení musí se skupinou seniorů počítat i při návrhu těchto zařízení a to z ohledem na jednoduchost a pochopitelnost jejich obsluhy. Samostatným, velice závažným problémem je pohyb seniorů v dopravním prostředí jako cyklistů. Nerespektování pravidel provozu na pozemních komunikacích, často jízda pod vlivem alkoholu a jízdní kolo neodpovídající po technické stránce předpisům, to jsou velice časté příčiny dopravních nehod cyklistů seniorů. 4. MOŽNÉ ZPŮSOBY ŘEŠENÍ Řešení problematiky nehodovosti v silničním provozu lze obecně rozdělit do základních třech okruhů, které jsou v zahraniční literatuře nazývány pravidlem 3E (z anglického Environment, Education a Enforcement tj. dopravní prostředí, výchova a postih), které lze samozřejmě aplikovat i na problematiku seniorů v silničním provozu: výchova školení, kampaně cílené na řidiče, řidiče seniory, chodce seniory a cyklisty seniory, zapojení seniorů do akcí, zaměřených na bezpečnost silničního provozu příkladem může být angažovanost seniorů v zahraničí, které přinášejí prospěch všem stranám pro seniory přínos z hlediska účelně stráveného času a přinášející současně efekt pro společnost příkladem mohou být lollypop ladies ve Velké Británii nebo obdobné hlídky na začátku školního roku ve Švýcarsku nebo SRN (umožňuje to i právní úprava provozu na pozemních komunikacích v České republice). Problematika seniorů v dopravním prostředí by měla být součástí výchovy žadatelů o řidičská oprávnění v autoškolách stejně jako součástí kampaní pro řidiče nižších věkových skupin. Pravidelné a odpovědné provádění lékařských prohlídek řidičů seniorů spojené s informačními kampaněmi zaměřenými na význam a důležitost těchto prohlídek; informovat seniory o nebezpečí vyplývajících z užívání některých léků a následném pohybu v dopravním prostředí, úprava dopravního prostředí patří mezi nejdůležitější oblast a z hlediska řešení problematiky seniorů v dopravním prostředí. Způsoby vytváření bezpečného dopravního prostředí pro starší chodce úpravy světelné signalizace, zejména stanovení odpovídající doby signálu volno pro chodce a vyklizovací doby na přechodu pro chodce řízeného světelnou signalizací tak, aby odpovídaly potřebám seniorů, montáž zvukového zařízení pro chodce s vadami sluchu, snížení obrubníků chodníků, obecné snížení nejvyšší dovolené rychlosti v obci na 50 km/h další snížení rychlostního limitu v rizikových zónách (okolí poliklinik, nákupních center hřbitovů ap.), zlepšení přístupu k zastávkách hromadné dopravy, zlepšení legislativy ve vztahu k ochraně chodců na vyznačených přechodech pro chodce, zlepšovat jejich stav a stav chodníků, zlepšení stavu veřejného osvětlení, a to zejména u přechodů pro chodce. Dále zlepšovat kvalitu a dostupnost hromadné dopravy, včetně úprav vozového parku s ohledem na sníženou mobilitu seniorů (například nízkopodlažní tramvaje a autobusy). PASIVNÍ (Technická a dopravně inženýrská opatření) PROSTŘEDKY ZMĚNY CHOVÁNÍ ÚČASTNÍKŮ SILNIČNÍHO PROVOZU informace, výchova PASIVNÍ (Technická a dopravně inženýrská opatření) legislativa a její prosazování Způsoby vytváření bezpečného dopravního prostředí s ohledem na starší řidiče jedná se zejména o následující opatření: snižování rychlosti formou dopravně inženýrských opatření nebo prostřednictvím systémů řízení provozu v těch místech, kde je vyžadováno provedení složitějších manévrů řidičem, a to za účelem poskytnutí dostatečného času starším řidičům, aby se mohli rozhodnout klidně a bez stresu, kondiční kursy pro řidiče seniory s ohledem na překonání strachu z nové techniky a obnovení řidičských návyků, zlepšení dopravního značení, a to jak svislého, tak i vodorovného, a zlepšení informačního systému na pozemních komunikacích, odstranění nadbytečných dopravních značek a zařízení, odvádějících pozornost řidiče (například reklamních poutačů), při stanovení nejvyšší dovolené rychlosti na jednotlivých typech komunikací by mělo být bráno v úvahu stále rostoucí procento zastoupení seniorů / 38 / / 39 /