Á É Ř Ě Í Ý Á Í Í É ě ý ý ů ů ě ůž ě ý ý ě ů ž ě ý š ř ě ý ů š ř š ě ž ž ě ý ů ýš ý ů ž ž ů ý ů ý ů ď ž ý ž ý ň ý ý ů š ř ž ž ý ý ě ů ě ý ě ž ý ž ůž ž ý ý ý ý řů ů ě ýš ý ů ý Ř ý ů ý ý Ů š ř ř ř ř ě ů ž ž ř ř ř ů ž ě ý ě š ý ů ý ř ě ů ž ů ý ý ů ř ž ž ďý ř ě ý ě ú ě ř ý ů ůž ý š ú ž ř ý ý ů ř š ý

vyskytovat tak poruchy polykn. Pokudje porušena posturin funkce dýchacch svalů, mohou se u nemocných vyskytovat poruchy pohybovho systmu spojen s dysfunkc hlubokho stabilizanho systmu pteře (10). Vyšetřen dýchn a dýchacch svalů Mezi zkladn vyšetřovac metody patř spirometrick vyšetřen se zhodnocenm statických 2.2. a dynamických ventilanch parametrů. Pro dal- špodrobnějšnlezy o dýchn můžebýtvyužita cel řada rozšřenýchvyšetřovacch metod, jako napřklad celotělov pletysmografie, skiagram hrudnku a spiroergometrie. Tato vyšetřen ale většinou provděj lkaři v laboratořch funknho vyšetřovn. Pro zhodnocen saturace hemoglobinu kyslkem vyraživme nejastěji pulzn oxymetrii pomoc prstovho ox5rmetru, kterou je vhodn sledovat i při rehabilitaci zejmna u zvažnějšchporuch dýchn (7). Fyzioterapeuti pro zhodnocen dýchacch pohybů využvajaspeknhoa palpanhovyšetřen dýc}ani(2,i0). Dechov pohybyje možnhodnotit pomoc obvodových parametrů hrudnku přes mesosternale a xiphosternale (2). Při tomto vyšetřen je zaznarnenn rozdl mezi maximlnm ndechem a výdechem, který uruje rozvijen hrudnku přes mezosternale a xiphosternale. Hodnoty rozdlu menšnež 2,5 cm svědpro snženrozvjenhrudnku. Pro zjištěnaktivity dýchacch svalů během dýchn můžeme využit povrchov polyelektromyografick vyšetřen (7). Pro zhodnocen sly dýchacch svalů se využiv vyšetřen maximinch inspirancha exspiranchústnchtlaků (2, 6,12), kter patř mezi nejastěji použvanneinvazivn vyšetřen sly dýchacch svalů. Testovn maximinch inspiranch a exspiranchústnchtlaků se využv nejen ke zjištěn svalov sly dýchacch svalů u řady onemocněn (chronick obstrukn plicn nemoc, průduškovastma, cystick ftbr óza, roztroušen mozkomšnskleróza atď.),u pacientů pfi odpojen z uměl plicn ventilace, před plnovaným operanm zkrokem, ale tak pro stanoven velikosti odporu při dýchn s využitmdechových pomůcek a k posouzen efektu lby.maximln inspiran a exspirantlaky (Plmax, PEmax) bývaj asto snženu plicn hyperinflace a u onemocněn a stavů spojených s únavou dýchacch svalů (7). Kinezioterapie při oslaben dýchacch svalů 2.3. Pokud se při vyšetřen prokže snžensvalov sly dýchacch svalů, je možnv rmci komplexn lbyvyužit rizn fyzioterapeutick postupy k ovlivněn svalov sly a k aktivaci dýchacch svalů (tab. 1), 2.4. TY nink dýchacch svalů T?nink dýchacch svalů (respiratory muscle training) je podle American College of Chest Physici ans (ACCP) a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 1PI6YP*' sousttechnik plicn rehabilitace abýv nejastěji použvn u pacientů s oslabenm dýchacch svalů a dušnost (14). Při trninku dýchacch svalů mus b;ýt dodržovny zsaďy preskripce trninku tak, jako při trninku jiných přněpruhovaných svalů. Důležitje urenintenzity, diky Tab. 1. Fyzioterapeutick postupy užvanv rmci plicn rehabilitace (10, t3, 15). postupy gymnastika Fyzioterapeutick Charakteristika Dechov zahmuje dechovou gymnastiku statickou, dynamickou, mobilizan a kondin, napomh optimalizoval dechov pohyby a postupně zvyšuie adaptaci na tělesnou ztěž. Drenžntechniky Instrumentln Ncvik techniky expektorace InhalaČntechniky zahrnuj autogenn drenž, aktivn cyklus dechových technik, polohovou drenž a někter instrumentlni techniky, jejichž clem je snženbronchiln obstrukce, zlepšen průchodnosti dýchacch cest, zlepšen ventilanch parametrů a kontrola znlůdýchacch cest. vyllžvajrínných typů dechových pomůcek pro usnadněn expektorace (např. Flutter, Acapella, PEP maska) poslenndechových (např. Threshoid ) nebo výdechových svalů (Threshold PEP). je spojen se sledovnm množstv a typu bronchiln sekrece, sloužke kontrole kašle a efektivn a pro ex pektoraci. využvme je pro zvlhovnbronchilnho stromu, úineksekretolytický, bronchospasmolytický, antieóemaózní, protizntlivý a pro regeneraci cilimho epitelu, úinekj e vždy zvislý na typu inhalovan ltky. Měkk a mobilizačn techniky slouž k uvolněnjednotlivých svalů, fasci a obnoven kloubn pohyblivosti vetně ioint-plav, Trnink dýchacch svalů facilitace ucelen se skld z trninku inspiranch (inspiratory muscle training) a exspiranch svalů (expiratory muscle training), kter vedou ke zvýšensvalov sly dýchacch svalů, zlepšuj cviebntoleranci a snižujvýskyt dušnosti. Neurofyziologick využvme v terapii dle cle stanovenho na podkladě kineziologickho vyšeřen: dýchn a Vojtova reflexn lokomoce, PNF, Brúggerův princip, senzomotorick stimulace, relaxan cvien, fyzioterapeutickkoncepty dynamickneuromuskulrnstabilizaceadalš. 189

Tab. 2. Trnink dýchacch svalů u nemocných s poruchami dýchn - výsledky studi onemocněn Tvo trninku výsledky studie chronick obstrukn plicn nemoc (CHOPN) vedl k výraznějšmu zvýšensfly ndechových svalů, ke snžendušnosti, ke zlepšen kvality života a ke snženhospializace než u kontroln skupiny nemocných s CHOPN, chronick obstrukn EMT Při Asthma bronchiale EMT měl tak vliv na zvýšen vytrvalosti a pracovn kapacity ( 1 8). Po apiikaci byla u žen s AB zvýšena sla ndechowých svalů, snženvýskyt dušnosti cvstick fibróza kteř v teraoii neměli (1'). olicn nemoc (CHOPN) EMT došlo ke zvýšensly výdechových svalů a tm k usnadněn expektorace, a snženoažvnpln-asonistů (19). byl provděn po dobu 8 týdnů. U skupiny s nzkou intenzitou trninku i s vysokou intenzitou trninku došlo ke zvýšenhodnot maxim]nho ndechovho tlaku na konci lby, oproti tomu u kontroln skupiny (bez inspřanho svalovho funinku) ke zyýšennedošlo. s vysokou intenzitou trninku dle došlo tak ke zvýšenvitln kapacity a celkov plicn kapacity, ke zvýšen maximlnho fyzickho zažel a maximln dlky cvien(4). Desetitýdenn vedl ke zvýšensly ndechových svalů (8). EMT EMT vedl u nemocných U skupiny Roztroušen skleróza mozkomšn Roztroušen skleróza mozkomšn Transverzln mšnlze,emt Duchennova svalov s roztroušenou mozkomšnsklerózou (EDSS 85) ke zlepšen efektivitv kašle a tento efekt přetrvval 6 měsců po ukonen terapie (5). Trnink dýchacch svalů vedl ke zvýšensly výdechových svalů, zvýšen vitln kapacity rezidunho obiemu (17). Po absolvovn došlo ke zvýšensly a vytrvalosti ndechových svalů, během dvou let a dystrofie a spinln nedošlo u nemocných k poklesu vin kapacity (9). sva]ov atrofie a druhu cvien, kter bude zamerrna trnink dýchacch svalů (13). Trnink můžebýb silový vy- trvalostn anebo zaměřený na zlepšen zapojen dýchacch svalů do ndechu a výdechu (s ncvikem sprvnho poměru dtky ndechu a výdechu). V tabulce 2 jsou uvedeny výsledky studi, kter se zab,ývaly inspiranm() a exspiranm (EMT) svalovým trninkem u nemocných s poruchami dýchn. Dechov pomůcky Threshold inspiratory muscle trainer a Threshold positive expiratory pressrrre Jednou z možnostpro clený trnink dýchacch svalů je využitthreshold inspiratory muscle trainer () a Threshold positive expiratory pressure (PEP). Jedn se o dechov pomůcky, kterlze 2.5. ústnhoi nosnho tlaku.'většinou se tato hodnota nastavuje na 30 7o maáminho ndechovho, resp. qýdechovho ústn}rotlaku. Po nastaven odporu ryzioterapeut kontroluje, zda pacient zvlďne sprvně dýchat přes dechovou pomůcku s nastayen]m odporem (zachováni poměru dlky ndechu a v;,dechu, udržennastaven polohy těla, sprvný dechový stereo p atd.). Pokud to pacient nezvld, snižy zioterapeut odpor na dechov pomůcce na takovou hodnotu, při kter je pacient schopen dodržet podmnky korigovan pozice a sprvnho stereotypu dýchn. Pokud pacient subjektivně netoleruje nastavený odpor (vyskytne se např. pocit tlaku v hlavě, pocit těžkho dechu, dušnost), je tak možnodpor snžit.pokud.vy:užtpro dýchn proti odporu buď během nde- chu nebo výdechu. Výhodou těchto pomůcek je možnost jejich využitv jakkoli poloze a možnost kombinace s ostatnmi technikami plicn rehabilitace (drenžni tec};lniky, techniky k usnadněn expektorace, dechov g:ymnastika atd, ). Praktický ncvik dýchn s využitm dechových pomůcek Threshold PEP a Threshold však vyžaduje dostaten znalosti fyzioterapeutů nejen o problematice poruch dýchn, ale tak o zkladnch postupech, kter se pro ovlivněn dýchn s těmito dechovými pomůckami poaživaj.pro terapii tyto dechov pomůcky můžepacientům předepsat alergolog, pediatr nebo pneumolog. Na dechoqfch pomůckch je možnnastavit velikost odporu dle zjištěn maximin hodnoty ndechovho (Plmax) nebo výdechovho (PEmax) 190 1. Dýchn s dechovou pomůckou Threshold v sedu s oporou o horn konetiny. Obn

nem fyzioterapeut od lkaře k dispozici hodnoty maximinch ndechových a výdechových ústnch tlaků, nastavuje odpor dle subjektivnho maxima pacienta a dle hodnocen techniky dýcinni s touto pomůckou. Pro inspiransvalový trnink se použvth- reshold. Clem dýchn s touto pomůckou je zlepšenkondice, zvýšensvalov sly a vytrvalosti ndechových svalů. Při praktickm provděn po nastaven přslušnhoodporu pacient dých ústy přes dechovou pomůcku Threshold. Pacient m na nose nasazený nosn klip. Ndech je proti odporu, ale nen maximln, výdech je delš než ndech. Celkov doba cvieni je vždy stanovena dle cle cviena aktulnho zdravotnho stavu obvykle během prvnho týdne 10-15 minut. Postupně se celkov doba prodlužaje ažna 30 minut (obr. 1). Exspiransvaloqy' trnink vede ke zvýšensly výdechoqfch svalů a je možnjej v3llžit i pro ncvik efektivn expektorace. Pro EMT lze poažtdechovou pomůcku Threshold PEP. Výchori tluk nu pomůcce obvykle nastavujeme na 30 7o naměenho maximlnho výdechovho ústnhoi nosnho tlaku (PEmax) dle cle terapie. Při praktickm provděn po nastaven přslušnhoodporu pacient vydechuje ústy přes tuto dechovou pomůcku,z našklinick pržrxe se nm osvědilo při dýchn s dechovou pomůckou Threshold PEP preferovat ndech nosem. U pacientů proto nepoužvme nosn klip, pokud je pacient schopen vydechovat pouze ústy přes Threshold PEP, aniž by vydechoval i nosem. Pokud to pacient nezvld,použvme i u Threshold PEP nosn klip. I při dýchn s touto pomůckou nen ndech maximln, výdech je delš Obr. 3. Threshold PEP s obliejovou maskou. než ndech a je proti nastavenmu odporu. Celkov doba cvienje vždy stanovena individulně dle cle cviena aktulnho zdravotnho stavu, ale ne- přesahuje v prvnm týdnu 15 minut v jednom sezen (obr. 2). Dlku terapie můžeme zvyšovat do 30 minut. Při použvntto pomůcky k usnadněn mobility sekretu v dýchacch cestch je možno ji použivat několikrt denně a pro efektivn expektóraci kombinovat s dalšmitechnikami pro usnadněn expektorace. Pacient nesm dýchn s pomůckami Threshold a Threshold PEP vnmat jako vyerpvajc, nepřjemn, během dýchn by se neměly vyskytovat patologick souhyby (např. nadměrn elevace ramennch pletenců během ndechu, kyfotizace pteře během výdechu apod.). V prvnm týdnu terapie s těmito pomůckami je vhodn vložit pauzu přibližně jednu minutu po 5-10 proveden;i;ch dešchdle aktulnch schopnost pacienta. Výše uvedenou dlku terapie a poet opakovnj e možn měnit. Terapii stanovujeme individulně dle aktulnho zdravotnho stavu a typu onemocněn. Pokud nemocný nen schopen obemknout rty nustek a toto obemknut udržet během dýchn, můžememsto nústku použtobliejovou masku (obr. 3). Při terapii s těmito pomůckami doporuujeme nemocným ve vložených pauzch doplňovat dostatenmnožstvtekutin k eliminaci pocitu sucha v ústech. 3. ZÁvĚR _ Protože se v klinick praxi setkvme nejen s oslabenm ndechových nebo výdechových svalů u pacientů s onemocněnm dýchacho systmu, Obn 2. Dýchn s dechovou pomůckou Threshold PEP vleže na boku. ale tak u ostatnch onemocněn roztroušen mozkomšni skleróza, transverzln mšnlze, nervosvalov onemocněn atd., je velmi důležit zvolit vhodnou terapii pro zvýšensvalov sly dýchacch svalů ajejich zapojen do dechovho-"yl191

š ř ž ů ůž ž ý ů ř ý ů ř š ř š ž ž ý ý ě ě Č ý ó Í Á ÁČ š ř ř ý ý Ť ď Á ý ů ř š ě ů ř ě ř