UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2013 Vojtěch Stránský
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po luxaci loketního kloubu s abrupcí processus coronoideus a caput radii Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Irena Novotná Vypracoval: Vojtěch Stránský Praha, 2013
Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracoval samostatně a že jsem uvedl všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne podpis diplomanta
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
Poděkování Děkuji všem, kteří se nějakou měrou podíleli na pomoci při zpracování této bakalářské práce. Vřele děkuji zejména Mgr. Ireně Novotné za odborné vedení mé bakalářské práce, vstřícný přístup, laskavost, ochotu, rady, které mi poskytla a konzultace k problematice mé práce.
Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po luxaci loketního kloubu s abrupcí processus coronoideus a caput radii Shrnutí: Tématem bakalářské práce je kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po luxaci loketního kloubu s abrupcí processus coronoideus a caput radii. Tomuto onemocnění nejčastěji předchází pád na nataženou horní končetinu. Hlavním cílem obecné části práce je rešeršní zpracování problematiky luxace loketního kloubu s abrupcí processus coronoideus a caput radii včetně možností léčby a terapie. Cílem speciální části je zpracování kazuistiky pacienta s diagnózou luxace loketního kloubu s abrupcí processus coronoideus a caput radii s použitím vyšetřovacích metod a terapeutických postupů, které jsou náplní studijního plánu bakalářského programu oboru fyzioterapie. Klíčová slova: loketní kloub, luxace, terapie, kazuistika
Abstract Title: Case of Study of Physiotherapy Care of Patient with Diagnosis Elbow Joint Luxation with Abruption of Processus Coronoideus and Caput Radii Summary: The theme of bachelor thesis is a case of study of physiotherapy care of a patient with the diagnosis of the elbow joint luxation with the abruption of processus coronoideus and caput radii. The fall on the extended upper extremity usually precedes this injury. The basic goal of the theoretical part is to search processing of the diagnosis of the elbow joint luxation with the abruption of processus coronoideus and caput radii. The goal of the special part is processing of the case study of physiotherapy care of the patient with the diagnosis of elbow joint luxation with the abruption of processus coronoideus and caput radii using examination methods and therapeutic procedures, which fill the Curriculum of the bachelor degree programme in physiotherapy. Keywords: therapy, luxation, elbow joint, case report
Obsah Obsah...9 1 Úvod... 12 2 Část obecná... 13 2.1 Horní končetina (membrum superius)... 13 2.2 Loketní kloub (articulatio cubiti)... 16 2.2.1 Artikulující kosti... 16 2.2.2 Stavba kloubu... 17 2.2.3 Kolemkloubní svaly... 19 2.2.4 Krevní a nervové zásobení... 21 2.3 Kineziologie loketního kloubu... 23 2.3.1 Kinematika loketního kloubu... 23 2.4 Luxace loketního kloubu... 26 2.4.1 Etiologie vzniku luxace... 26 2.4.2 Dělení luxací loketního kloubu... 27 2.4.2.1 Vykloubení obou kostí předloketních (Luxatio antebrachii)... 27 2.4.2.2 Luxace jednotlivých kostí předloktí v loketním kloubu... 31 Poúrazové komplikace luxací předloktí v loketním kloubu... 34 2.5 Diagnostické postupy luxace loketního kloubu... 36 2.5.1 Anamnéza... 36 2.5.2 Aspekce... 36 2.5.3 Palpace... 37 2.5.4 Vyšetření aktivní pohyblivosti... 38 2.5.5 Vyšetření pasivní pohyblivosti... 38 2.5.6 Měření šírkových, délkových a obvodových tělesných rozměrů... 38 2.5.7 Měření kloubního rozsahu... 39 2.5.8 Neurologické vyšetření... 39 2.5.9 Svalový funkční test dle Jandy... 39 2.5.10 Zobrazovací metody... 40 2.5.10.1 Rtg-snímek... 40 2.5.10.2 CT... 43 2.5.10.3 Magnetická rezonance... 44 2.5.10.4 Ultrazvuk... 44 9
2.5.10.5 Artroskopie... 45 2.6 Léčba úrazů luxací loketního kloubu... 46 2.7 Léčebná rehabilitace luxací loketního kloubu... 50 2.7.1 Možné terapeutické postupy u luxací loketního kloubu... 51 2.7.1.1 Pasivní pohyby... 51 2.7.1.2 Aktivní pohyby... 51 2.7.1.3 Cvičení svalové síly... 52 2.7.1.4 Manipulační léčba dle Lewita... 52 2.7.1.5 Trakce dle Lewita... 53 2.7.1.6 Manipulační léčba měkkých tkání dle Lewita... 53 2.7.1.7 Reflexní terapie... 54 2.7.1.8 Postizometrická relaxace dle Lewita... 54 2.7.1.9 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata... 55 2.7.1.10 Léčebná tělesná výchova... 56 2.7.1.11 Farmakoterapie... 56 2.7.1.12 Taping, Kineziotaping... 57 2.7.1.13 Vojtova reflexní terapie... 57 2.7.1.14 Metoda podle R. Brunkowové... 58 2.7.1.15 DNS dle Koláře... 58 2.8 Prognóza... 60 3 Část speciální... 61 3.1 Metodika práce... 61 3.2 Anamnéza... 62 3.3 Vstupní kineziologický rozbor... 64 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 75 3.4.1 Krátkodobý plán... 75 3.4.2 Dlouhodobý plán... 75 3.5 Průběh terapie... 76 3.5.1 První terapie 2.2.2012... 76 3.5.2 Druhá terapie 6.2.2012... 77 3.5.3 Třetí terapie 8.2.2012... 79 3.5.4 Čtvrtá terapie 9.2.2012... 81 3.5.5 Pátá terapie 13.2.2012... 83 10
3.5.6 Šestá terapie 14.2.2012... 85 3.5.7 Sedmá terapie 16.2.2012... 86 3.5.8 Osmá terapie 18.2.2012... 88 3.6 Výstupní kineziologický rozbor... 91 3.7 Zhodnocení efektu terapie... 101 4 Závěr... 105 5 Seznam použité literatury... 106 6 Přílohy... 109 11
1 Úvod Cílem mé bakalářské práce je teoretické zpracování tématu luxace loketního kloubu a následné zpracování kazuistiky pacienta s diagnózou luxace loketního kloubu s abrupcí processus coronoideus a caput radii. Účelem bylo aplikovat v praxi vyšetřovací metody a terapeutické přístupy, které jsou náplní bakalářského programu oboru fyzioterapie a také pozorovat reakci klinického stavu pacienta na jednotlivé terapeutické přístupy. Diagnóza z oboru traumatologie mi je vcelku blízká a z hlediska fyzioterapeutické péče nejvíce zajímavá. Po sportovním úrazu jsem absolvoval fyzioterapeutickou léčbu. Není proto náhodou, že tuto diagnózu zpracovávám. Sám jsem o přidělení podobné tématiky žádal. Kazuistika byla zpracovávána v termínu od 2.2.2012 do 18.2.2012 v Oblastní nemocnici Kladno na ambulantním pracovišti rehabilitačního oddělení. 12
2 Část obecná 2.1 Horní končetina (membrum superius) Kostra končetiny je ke kostře trupu připojena lopatkovým pletencem. Skládá se z paže, předloktí a ruky. (Dylevský, 2007) Pletenec horní končetiny tvoří dvě kosti: lopatka scapula a klíční kost clavicula. Kostru volné končetiny tvoří: kost pažní humerus, která je podkladem paže. Podkladem předloktí jsou dvě předloketní kosti, kost vřetenní radius a kost loketní ulna. Kostra ruky obsahuje osm kůstek zápěstních ossa carpi, pět záprstních ossa metacarpi a články prstů phalanges digitorum. (Doubková, Linc, 2006) Značná pohyblivost horní končetiny souvisí s bohatým členěním svalstva. To dělíme na svaly ramenní, pažní, předloketní a svaly ruky. Svaly ramenní, spojující pletenec horní končetiny s kostí pažní, ovládají pohyby v kloubu ramenním. Svaly paže, obalující kost pažní, začínají většinou na lopatce a kosti pažní a upínají se zejména na kostech předloktí. Logicky se tedy účastní pohybů hlavně v kloubu loketním. Svaly předloketní začínají na distální části kosti pažní a na kostech předloketních, upínají se na kůstky záprstní nebo články prstů a ovládají pohyby v kloubech, přes které přebíhají. Svaly ruky jsou tvořeny drobnými svaly. Začínají a upínají se na kostře ruky. Ovládají jemné pohyby prstů. Všechny svaly horní končetiny inervují nervy z pleteně pažní plexus brachialis (C5-Th1). (Doubková, Linc, 2006) 13
. Obrázek č. 1 kosti a klouby horní končetiny (Putz, Pabst, 2006) 14
Obrázek č. 2 svaly horní končetiny (Putz, Pabst, 2006) 15
2.2 Loketní kloub (articulatio cubiti) 2.2.1 Artikulující kosti Loketní kloub je kloub složený, ve kterém artikulují tři kosti humerus, ulna a radius. Vytvářejí mezi sebou humeroradiální (kulový), humeroulnární (kladkový) a proximální radioulnární (válcový) kloub. (Gilroy, MacPherson, Ross, 2008) V plné extenzi lokte svírá osa humeru s osou ulny úhel o průměrné velikosti 174 otevřený laterálně, tzv. carrying angle. Tato fyziologická valgozita bývá u žen viditelná výraznějí než u mužů a může být příčinou vzniku zlomenin hlavičky radia při pádu na nataženou končetinu v lokti. (Bartoníček, Heřt, 2004) Humerus (pažní kost) Humerus je dlouhou kostí, na které rozlišujeme hlavici caput, jež má dva hrbolky tuberculum majus a minus. Mezi hladkou kloubní plochou hlavice a hrbolky je anatomický krček kosti pažní collum anatomicum humeri. Hrbolky pokračují distálně jako hrany crista tuberculi majoris et minoris. Pod hlavicí leží krček collum chirurgicum humeri, který přechází v tělo corpus humeri. Na vnější straně proximálního konce pažní kosti je drsnatina pro úpon deltového svalu tuberositas deltoidea. Distální konec humeru condylus humeri se rozšiřuje ve dvě části mediálně ležící kladku trochlea humeri a laterálně uloženou hlavičku humeru capitulum humeri. Nad nimi vybíhají z pažní kosti bočně dva menší hrbolky epikondyly. Za mediálním epikondylem je utvořen žlábek pro nervus ulnaris podráždění nervu v těchto místech vyvolá pocit brnění. (Elišková, Naňka, 2006) Radius (vřetenní kost) Skládá se z hlavice, těla a distálního konce distální epifýzy. Krček collum spojuje hlavici s tělem. Na rozhraní krčku a těla, vpředu a navnitř, je drsnatina tuberositas radii pro úpon musculus biceps brachii. Dolní konec radia vybíhá laterálně ve hmatný bodcovitý výběžek processus styloideus radii. (Elišková, Naňka, 2006) 16
Ulna (loketní kost) Ulna se skládá z horního konce, vybíhající v loketní výběžek olecranon, který směřuje proximálně a dozadu. Proximálně na přední straně kosti je výběžek processus coronoideus a drsnatina tuberositas ulnae pro úpon musculus brachialis. Tělo ulny se uží distálním směrem do hlavice caput ulnae. Z boční strany hlavice vybíhá mediální bodcovitý výběžek processus styloideus ulnae. (Elišková, Naňka, 2006) Obrázek č. 3 loketní kloub, pohled z anteriorní strany (pravá horní končetina) (Putz, Pabst, 2006) 2.2.2 Stavba kloubu Articulatio humeroulnaris Je to největší a nejvíce stabilní kloub loketního kloubu. Je kladkovým kloubem mezi dolním koncem humeru tvořený jeho kladkou a zářezem na ulně. Nalezneme ho na vnitřní straně loketního kloubu. (Eliška, Elišková, 2009; Gross, Fetto, Rosen, 2005) 17
Articulatio humeroradialis Tvoří zevní část loketního kloubu. Je kloubem kulovitým mezi hlavičkou dolního konce humeru a jamkou na radiu. (Eliška, Elišková, 2009) Articulatio radioulnaris proximalis Je kloubem čepovým mezi obvodem hlavičky radia a poloměsíčitou jamkou na ulně. (Eliška, Elišková, 2009) Kloubní pouzdro Kloubní pouzdro obaluje všechny tři klouby. Je zesíleno silnými vazy. Začíná pod epikondyly na humeru a upíná se na okraji kloubní plochy ulny, včetně olecranonu ulny. Na radiu sestupuje níže a vakovitě obaluje hlavičku radia až na krček. (Eliška, Elišková, 2009) Kloubní vazy Kloubní pouzdro je zesíleno silnými vazy: zevním a vnitřním kolaterálním (bočním) vazem lig. collaterale laterale et mediale - začínajícím na zevním a vnitřním epikondylu. Radioulnární kloub je zesílen prstencovým vazem (lig. anulare radii), který začíná na okrajích ulny a objímá hlavičku radia. Tento vaz nedovoluje odtažení radia od ulny. (Eliška, Elišková, 2009) Membrana interossea antebrachii (mezikostní membrána) Mezikostní membrána je vazivovou membránou, která se rozprostírá mezi vřetenní a loketní kostí. Zabezpečuje soudržnost obou kostí a upínají se do ní svaly. (Elišková, Naňka, 2006) 18
Obrázek č. 4 (vlevo) loketní kloub s vazivovým aparátem (pravá HK), pohled z anteriorní strany (Putz, Pabst, 2006) Obrázek č. 5 (vpravo) loketní kloub s vazivovým aparátem (pravá HK), pohled z posteriorní strany (Putz, Pabst, 2006) 2.2.3 Kolemkloubní svaly V oblasti loketního kloubu probíhá šestnáct svalů. Dělíme je na svaly paže a svaly předloktí a ty pak dále podle polohy či funkce. Svaly paže, aktivně působící v loketním kloubu, dělíme na flexory a extenzory. Flexory jsou dva: m.biceps brachii, který má i významnou supinační funkci, a m. brachialis, který provádí flexi v loketním kloubu v jeho pronačním postavení. Oba svaly jsou inervovány z n. musculocutaneus, který probíhá mezi jejich bříšky. Extenzory tvoří mohutný m. triceps brachii, upínající se na olecranon a malý m. anconeus. Oba svaly jsou inervované z n. radialis. Svaly předloktí dělíme na skupinu anteriorní, laterální a dorzální. Funkčně jde o flexory a extenzory. Některé z nich se podílí i na supinačně-pronačním pohybu. Přední, flexorová skupina začíná společně na mediálním epikondylu humeru (zde nalezneme mohutné svalové bříško). Je tvořena čtyřmi vrstvami svalů. Distálně se dělí na m. pronator teres (caput humerale), m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris (caput humerale) a m. flexor digitorum superficialis (caput 19
humerale). Všechny svaly jsou inervovány z n. medianus, který obvykle probíhá mezi oběma hlavami m. pronator teres. Jedinou výjimku tvoří m. flexor carpi ulnaris inervovaný z n.ulnaris, který probíhá po laterální ploše svalu. Laterální skupina zahrnuje m. brachioradialis, m. extenzor carpi radialis longus et brevis (povrchové svaly) a m. supinator (sval v hluboké vrstvě), který jako jediný z těchto svalů nezačíná na humeru. První tři jmenované svaly začínají v oblasti epicondylus lateralis a přilehlé části laterálního okraje diafýzy humeru. Všechny svaly jsou inervovány z n. radialis přímo nebo prostřednictvím jeho r. profundus. Svaly laterální a volární skupiny společně s flexory paže ohraničují na ventrální ploše proximální části předloktí trojúhelníkovitou jámu fossa cubitalis. V ní jsou uloženy četné cévy a nervy. Dorzální skupina je tvořena dvěma vrstvami. Začíná na zadní ploše laterálního epikondylu společným bříškem, které se distálně dělí na m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris a m. extensor digiti minimi. Všechny svaly jsou inervovány z r. profundus n. radialis. (Bartoníček, Heřt, 2004; Elišková, Naňka, 2006) Obrázek č. 6 Flexory paže a předloktí (Eliška, Elišková, 2009) 20
Obrázek č. 7 Extenzory paže a předloktí (Eliška, Elišková,2009) 2.2.4 Krevní a nervové zásobení Arteriální krevní zásobení ke kloubu je čerpáno z rozsáhlé anastomózy a. brachialis a její konečné větve okolo loketního kloubu. Shora sestupují horní a dolní ulnární kolaterální větve a. brachialis, radiální a mediální kolaterální větve a. brachialis profundus. Tyto cévy se pak navzájem spojují na povrchu kloubního pouzdra s cyklickou anteriorní a posteriorní větví a. ulnaris, radiální cyklickou větví a. radialis a cyklickou větví a. interossei communis. Venózní odtok je zajištěn v. radialis, v. ulnaris a v. brachialis. Vény vedou vzestupně podél arterií. Lymfatické cévy loketního kloubu vedou především do hlubokých loketních uzlin u větvení a. brachalis, odkud lymfa odtéká do laterální skupiny uzlin v axile. Část mízy 21
může odtékat do malých uzlin situovaných podél a. radialis, a. ulnaris a a. brachialis a odtud teprve do laterálních axilárních uzlin. Nervové zásobení kloubu je pomocí větví odstupujíc anteriorně od n. musculocutaneus, n. medianus a n. radialis a z větvi odstupující posteriorně z n. ulnaris a n. radialis. Kořenovému zásobení těchto nervů odpovídá segmentům C5, C6, C7 a C8. (Palastanga, Field, Soames, 1994) Obrázek č. 8 hluboké a povrchové struktury loketního kloubu ve fossa cubiti (Palastanga, Field, Soames, 1994) (Palastanga, Field, Soames, 1994) Obrázek č. 9 arteriální větvení v oblasti loketního kloubu, pohled z anteriorní strany (Palastanga, Field, Soames, 1994) 22
2.3 Kineziologie loketního kloubu Horní končetina (membrum superius) je v podstatě komunikační orgán, který nám umožňuje spojení s okolím a vlastním tělem. (Horní končetina dovoluje dosáhnout na kterékoliv místo na těle přitom řadu míst našeho těla nikdy přímo neuvidíme.) S výjimkou útlého dětství ztratila horní končetina i většinu lokomočních funkcí. (Dylevský, 2009b) Paže a předloktí jsou články, které umožňují zkracování a prodlužování horní končetiny plní tedy teleskopické funkce horní končetiny. Vzájemná poloha obou předloketních kostí navíc dovoluje vnitřní a zevní rotaci pronaci a supinaci, a to jak předloktí, tak především ruky. Základním typem pohybu je přitom pronace, při které jde vždy o polohu palce, který se při pronaci dostává do optimální výchozí pozice pro uchopení předmětu nebo nástroje. Zároveň se zlepšuje i jeho postavení v zorném poli a dostává se pod přímou kontrolu zraku. Toto postavení, které je výhodné pro start úchopu, částečně zaujímá i volně visící končetina. Ta je v důsledku nestejné hmotnosti jednotlivých článků končetiny, lokalizace svalových úponů a svalového napětí, sama stáčí do semipronační polohy. Osa paže a předloktí svírá úhel asi 175 stupňů (tzv. extenční úhel). U žen je tento úhel větší (180-185 stupňů). Také tzv. abdukční úhel předloktí, tj. zevně otevřený úhel, svíraný osou paže a osou předloktí, je u žen spíše větší a většinou přesahuje 170 stupňů. Posuzováno pouze z hlediska pákového mechanismu článků horní končetiny, toto vyosení paže a předloktí omezuje silovou kapacitu ženské končetiny. (Dylevský, 2009a) 2.3.1 Kinematika loketního kloubu Pokud, chceme popsat základní pohyby kteréhokoliv kloubu, výchozí polohou musí být vždy anatomická pozice. (Behnke, 2001) Flexe Flexi v loketním kloubu provádějí m. biceps brachii, m. brachialis a m. brachioradialis. Pomocnými svaly jsou m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi 23
ulnaris a m. palmaris longus. Pohyb stabilizují m. pectoralis major, m. deltoideus a m. coracobrachialis. Neutralizační svaly jsou m. biceps brachii a m. pronator teres. Pažní sval je sice překryt m. biceps brachii, ale v dolní čtvrtině paže je hmatný. Sval je čistým flexorem předloktí při supinaci i při pronaci. (Dylevský, 2009a) Flexe je možná v rozsahu 125-145. (Čihák, 2001) Aktivní pohyb do flexe je 145, pasivně 160. (Palastanga, Field, Somaes, 1994) Flexe možná do 140. (Haladová, 2010) Extenze Extenzi v loketním kloubu provádějí m. triceps brachii a m. anconeus. Pomocnými svaly jsou m. extensor carpi ulnaris, m. extensor carpi radialis longus et brevis a m. extensor digitorum. Pohyb stabilizují m. pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. Dvoukloubová dlouhá hlava trojhlavého svalu napomáhá dorzální flexi (extenzi) a addukci v ramenním kloubu. Všechny tři hlavy jsou při současné kontrakci mohutnými extenzory loketního kloubu. (Dylevský, 2009a) U žen, které mají menší olecranon, je možná hyperextenze (předloktí pak svírá s paží úhel větší než 180 ). Hranici flexe ovlivňují též svalové hmoty paže a předloktí, které na sebe nalehnou. (Čihák, 2001) Pronace Pronaci v loketním kloubu provádějí m. pronator teres a m. pronator quadratus. Pomocnými svaly jsou m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. extensor carpi radialis longus a m. brachioradialis. Pohyb stabilizují m. triceps brachii, m. anconeus a m. pronator teres. Neutralizační svaly jsou m. triceps brachii, m. anconeus a m. pronator teres. M. pronator teres je pronátorem předloktí a pomocným flexorem loketního kloubu. Účinkuje v součinnosti s m. pronator quadratus, proto se oba svaly testují zároveň. M. pronator quadratus se spoluúčastní pronace předloktí v loketním kloubu. Jeho hlavní pronační síla se uplatňuje v articulatio radioulnaris distalis. (Dylevský, 2009a) 24
Supinace Supinaci v loketním kloubu provádí m. biceps brachii a m. supinator. Pomocným svalem je m. brachioradialis. Pohyb stabilizují m. triceps brachii, m. anconeus a m. biceps brachii. Neutralizační svaly jsou m. triceps brachii a m. anconeus. Supinátor se vlastně obtáčí po zevní straně vřetenní kosti, a proto při kontrakci vytáčí kost do supinace. Klíčovým (silovým) supinátorem předloktí je m. biceps brachii. (Dylevský, 2009a) Pronace a supinace je v rozsahu kolem 150. (Dylevský, 2009b) Pronace a supinace každá do 90. (Haladová a kol., 2010) 25
2.4 Luxace loketního kloubu 2.4.1 Etiologie vzniku luxace Luxace vzniká vesměs nepřímým mechanismem pádem na horní končetinu extendovanou v lokti. Při čisté luxaci se jedná vždy o luxaci zadní (dorsální) bez poranění kolaterálních vazů. Je roztrženo pouze přední kloubní pouzdro. Méně často dochází k dislokaci dorzolaterální, při jejímž vzniku nastal i mechanismus páčení s následným poraněním ulnárního kolaterálního vazu. Ventrální dislokace v lokti je možná pouze při současné zlomenině olekrana. (Pokorný a kol., 2002) Loketní kloub vytváří poměrně pevné spojení kosti pažní a obou kostí předloketních a je kloubem částečně kladkovým s pohyblivostí ve smyslu flexe extenze. (Typovský a kol., 1972) Tento kloub je schopný jak pohybu, tak zastabilizování, což utváří velmi účelnou kombinaci. Protože je kloub ze své podstaty stabilní, vyžaduje značné úsilí k dislokaci. (Judd, 2007) Je tedy pochopitelné, že každá luxace v tomto kloubu povede k poměrně značnému poškození anatomických struktur. (Typovský a kol., 1972) S luxacemi se setkáváme ve všech věkových údobích. U dětí a mladistvích jsou luxace předloktí poměrně časté [luxace loketního kloubu je nejčastější luxací u dětí (Gotlin, 2008)], což je dáno méně výrazně utvářeným processus coronoideus a olecranon ulnae, které jsou sice stabilizujícími body loketního kloubu, v dětství však umožňují určitou fyziologickou hyperextenzibilitu loketního kloubu díky zvýšené laxicitě vazivového aparátu. V pozdějším věku jsou pravděpodobně i příčinou častějšího vzniku luxací u žen než u mužů. U velmi malých dětí ve věku 4-8 let pak vyvolává týž mechanismus (hyperextenze) spíše suprakondylickou zlomeninu humeru než luxaci předloktí. Těžké luxační zlomeniny v oblasti lokte se však vyskytují především ve věku dospělém. (Typovský, 1972) 26
2.4.2 Dělení luxací loketního kloubu 2.4.2.1 Vykloubení obou kostí předloketních (Luxatio antebrachii) a) Luxace předloktí dozadu Je nejčastějším typem luxace předloktí v loketním kloubu. Radius je pevně vázán k ulně mezikostní membránou, dolní epifýza humeru je v bočné rovině širší, v předozadní užší, a proto dochází spíše k luxací zadní. Přední a zadní oddíl kloubního pouzdra je relativně slabý, zatímco postranní vazy jsou pevnější. Normální pohyby v loketním kloubu se dějí v předozadní rovině, prakticky zde není bočního pohybu a síla, která vyvolává luxaci, má povětšinou sklon k páčení předloktí nahoru a dozadu. Zadní luxaci brání jen processus coronoideus, který je zase u dětí relativně nízký a tuto luxaci umožní. Vlastní mechanismus vzniku zadní luxace je dán předně hyperextenzí v loketním kloubu. Proto také asi 20-25% zadních luxací vzniká pádem na nataženou ruku, při extenzi v lokti a supinaci předloktí. Vrchol olekranonu se při tom zapře do fossa olecrani a kolem tohoto hypomochlia je dále síla přenášena ulnou, zvedající olecranon proti distálnímu konci humeru, a jeho tlakem pak dozadu. Postranní vazy se při tom napnou až k roztržení. Tím se dostává olecranon přes trochleu humeri i processus coronoideus ulnae a umístí se fossa olecrani. Přední část kloubního pouzdra se roztrhne současně i s řadou krátkých vláken m. triceps brachii a m. brachialis, který může být dokonce odtržen od svého úponu na drsnatině ulny. Bývá tomu tak jen u mohutných násilí, která obvykle způsobují ještě další poškození v kloubu. Asi v 50% všech zadních luxací bývá roztržen mediální postranní vaz, a tím vzniká sdružená varianta luxace předloktí dozadu a zevně. (Typovský, 1972) b) Luxace předloktí dozadu a zevně Přibližně stejným mechanismem může vzniknout zadní luxace při prudkém nárazu na distální konec paže z dorsální strany při ohnutém lokti. Nemocný přichází s předloktím v mírné flexi a drží zdravou rukou zraněnou končetinu za zápěstí. Spíše však bývá předloktí v plné extenzi nebo i v hyperextenzi nebo v poloze rotace, ale i v zastavení valgozním nebo varozním. 27
Loket je zvětšen ve směru ventrodorsálním, osa paže s osou předloktí se protíná distálně od loketního kloubu. Úpon trojhlavého svalu nápadně vystupuje a způsobuje, že zadní obrys paže je v dolní třetině konkávní. Olecranon je vzadu dobře hmatný, nad ním však nenarážíme jako obvykle na tvrdý odpor kosti pažní. Hlavička radia je obvykle dobře hmatná vzadu za zadním kondylem. Předloktí je trochu zkráceno (měřeno od vnitřního epikondylu k processus styloideus ulnae) a hrot olecranonu je nad čarou spojující konec pažní kosti. Typická je ztráta normálního vztahu olekranonu k epikondylům, takže leží nad linií epikondylepitrochleární (Malgaignovo znamení). Normální pohyby v lokti jsou značně omezeny flexe dosáhne stěží pravého úhlu, pronace a supinace však zachovávají svůj normální rozsah. Výrazné jsou abnormální lateralizační pohyby. Rozpoznání zadní luxace předloktí v loketním kloubu není nesnadné, pokud ještě nedošlo ke vzniku masivního hematomu. Téměř vždy lze prokázat pérový odpor. Při pohledu z boku ční olecranon jako ostruha dozadu, šlacha trojhlavého svalu je lukovitě napjatá až k vrcholu ulny, po obou stranách lokte jsou prohlubeniny viditelné na kůži. Na ventrální straně kloubu je loketní záhyb vyplněn distální částí humeru, kterou lze obvykle dobře hmatat. Šlacha dvojhlavého svalu není hmatná (lacertus fibrosus), probíhá však napjatě spolu s a.brachialis a n.medianus přes trochleu humeri. Z toho může vznikat jejich relativně časté poškození. Je-li násilí značné, může trochlea humeru proniknout přes loketní záhyb navenek (otevřená luxace). I když diagnóza čerstvých zadních luxací předloktí v loketním kloubu je vzhledem k nápadné symptomatice relativně jednoduchá, přece jen je mýlka možná, a to záměnou s distorzí nebo suprakondylickou zlomeninou extenčního typu, zvláště tehdy, vyvine-li se velký kolemkloubní hematom. U suprakondylických zlomenin extenčního typu však hmatáme nad záhybem v loketní jamce přední hranu proximálního fragmentu humeru (zařezaný okraj) a nikoliv kladku humeru. U dětí lze zaměnit luxaci s lýzou distální epifýzy humeru. Konečnou a správnou diagnosu lze stanovit teprve až z rentgenových snímků. Ty je třeba vyhotovit vždy, a to již před repozicí a ze dvou projekcí. Neučiníme-li tak, může být sporné, zda sdružené poranění existovalo již před repozicí nebo vzniklo po repozičním manévru, dodatečně. Bez základní rtg dokumentace nebude možno tuto otázku nikdy správně zodpovědět. (Typovský, 1972) 28
c) Luxace předloktí zevně Vzniká hyperextenčním mechanismem postihujícím loket a vede současně k odtržení zevního epikondylu. Často bývá neúplná. Příznaky jsou rovněž charakteristické. Nemocný drží končetinu ve flexi v lokti, předloktí je v pronaci a je uchýleno od osy paže zevně. Vnitřní epikondyl nápadně vyčnivá a na zevní straně je nápadná a hmatná vyčnívající hlavice kosti vřetenní. (Typovský, 1972) d) Luxace předloktí dopředu Jde o úraz poměrně neobvyklý a v třetině uváděných kazuistik bývá luxace provázena zlomeninou olecranonu. Pravděpodobných mechanismem je pád nebo náraz na vrchol flektovaného lokte. Toto poranění bývá spojeno s rozsáhlým roztržením pouzdra, vazů a tricepsu, olecranon se přemístí na přední plochu dolního konce humeru a hlavička radia je vpředu a nad zevním kondylem. Je-li olecranon zlomen, pak zůstává na svém místě, zatímco obě kosti předloktí jsou luxovány dopředu a trochu stranou. Loket je držen téměř v úplné extenzi a v této poloze je imobilizován svalovým spasmem. Pod kůží v místech vrcholu lokte lze hmatat zaoblené kondyly humeru, olecranon nebývá na svém místě a osa diafýzy ulny kříží humerus nad kondyly. Příznaky jsou tedy velmi charakteristické. Oproti zadní luxaci je předloktí drženo v extenzi a jakoby prodlouženo. Jde-li o luxační zlomeninu, můžeme se setkat s poraněním n. ulnaris. Bolestivost a omezená hybnost v kloubu jsou výrazné. (Typovský, 1972) e) Luxace předloktí dovnitř Je poraněním velmi vzácným a vzniká mocným působením násilí na proximální část konce předloktí z radiální strany přímo nebo nepřímo silnou hyperextenzí a addukcí předloktí. Tímto mechanismem může nastat buď čistá luxace dovnitř, nebo typ luxace dozadu a dovnitř. (Typovský, 1972) 29
f) Luxace dozadu a dovnitř Někdy vzniká pouze subluxace. Symptomatika je daná charakteristickými tvarovými změnami, které již sami dovolí rozpoznat typ poranění. Předloktí je uchýleno od osy paže dovnitř, na vnitřní straně je hmatný nápadně vyčnívající olecranon a pod zevním epikondylem nenarážíme na odpor hlavice radia. (Typovský, 1972) g) Luxace obou kostí rozbíhavá Tento typ velmi vzácných luxací není v některých učebnicích traumatologie uznáván a je spíše považován za mýtus z dob, kdy nebyly ještě známy rentgenové přístroje. Na druhé straně však není vyloučeno, že při dnešní brutalitě úrazů, zejména dopravních, může zraňující síla tuto luxaci přece jen vyvolat. Jak již název naznačuje, jde o luxaci obou kostí předloketních různým předozadním směrem, přičemž dolní konec humeru se vklíní mezi obě rozestoupí kosti. Divergentní luxace se vyskytují ve dvou formách: 1. luxace ulny dozadu a radia dopředu 2.luxace ulny mediálně a radia laterálně nebo v jiných kombinacích. Povětšinou vznikají tyto luxace stejným mechanismem jako luxace dozadu. Hlavička radia se přemístí dopředu nebo zevně, ulna dozadu. Je pochopitelné, že všechny typy těchto luxací jsou provázeny roztržením všech kolemkloubních vazů. Roztrhne se i mezikostní membrána, lig.anulare a postranní vazy. Příznaky tohoto těžkého poranění jsou dány typem luxace. Sklouzne-li ulna za humerus a radius se posune dopředu (anterio-posteriorní typ), příznaky se podobají příznakům u zadních luxací s tím rozdílem, že hlavička radia leží na horní části fossa cubiti a zde je ji také možno vyhmatat. Loket je držen v plné extenzi, pohyb v něm je možný všemi směry, avšak ve velmi omezeném rozsahu. U jiného druhu této luxace je ulna dislokovaná dovnitř a radius zevně (laterální typ). V tomto případě je loket značně rozšířený, olecranon a hlavička radia jsou ve svém abnormálním postavení hmatné po obou stranách dolního konce humeru. (Typovský, 1972) Pozn.: 90% luxací je posteriorních, 10% je pak anteriorních. (Gotlin, 2007) 30
2.4.2.2 Luxace jednotlivých kostí předloktí v loketním kloubu a) Vrozená luxace hlavičky radia Bývá často oboustranná a je podmíněna protáhlým tvarem hlavičky radia. Bývá často přehlédnuta, je však třeba na ni pomýšlet při diferenciální diagnóze. (Typovský, 1972) b) Subluxace hlavičky radia u dětí (přetažený loket) Jde o poměrně časté poranění u malých dětí mezi 1.- 5. rokem věku. Z dokumentace dětí odesílaných k odbornému ošetření je zřejmé, že charakteristický obraz tohoto poranění není všeobecně dostatečně znám. Vznikají násilným tahem za předloktí, které je hyperextendováno a pronováno. Po 6. roce bývá toto poranění vzácnější. Obvyklým vyvolávajícím momentem je typická příhoda: dítě je někým vedeno za ruku a při pádu nebo zakopnutí je vyzdviženo do výše. Může však vzniknout i po pádu, při šplhání dítěte na stůl nebo židli, uklouzne-li a zůstane viset celou svou vahou za ručku. Může k němu dojít i při vytahování dítěte z kočárku za ruku. Náhlá distrakce v loketním kloubu vede k částečnému vytažení hlavičky radia z lig. anulare radii, které se uskřine mezi capitulum humeri a hlavičkou radia. Příznaky a diagnóza. Zkušenému již hodně napoví typická anamnéza, dále věk dítěte a charakteristické držení končetiny. Předloktí je udržováno strnule v mírné flexi a pronaci, dítě v něm odmítá jakýkoliv pohyb a reaguje bolestivě. Flexe a extenze v lokti je volná, supinace značně omezená. Palpace kloubu je obvykle negativní až na značnější bolestivost nad hlavičkou radia, hlavně však při pokusu o supinaci předloktí v extenzi, kdy lze někdy zjistit i lehkou prominenci hlavičky. Pro poranění je tedy typická omezená supinace předloktí při volné flexi a extenzi v lokti. Rentgenový snímek je negativní, někdy lze velmi podrobným vyšetřením zjistit mírné zvětšení vzdálenosti mezi hlavičkou radia a hlavičkou humeru. (Kostní jádro hlavičky se objevuje až kolem 5.roku věku.) Rentgenologické vyšetření však vyloučí možná původná zranění. (Typovský, 1972) c) Izolovaná luxace hlavičky radia v loketním kloubu Luxace hlavičky radia není poraněním příliš častým, setkáváme se s ním spíše u jiných poranění v loketním kloubu, a to ponejvíce u zlomenin humeru, obou kostí 31
předloketních nebo při zlomeninách ulny (Monteggiova zlomenina). Z těchto důvodů je třeba vždy pátrat po známkách těchto možných poranění. Hlavička radia může být luxována dopředu, zevně nebo dozadu. Nejčastějším typem izolované luxace hlavičky radia je její luxace dopředu, luxace směrem zevním a dozadu jsou poměrně vzácnější. Přímé, obvykle mohutné násilí působí zpravidla z dorzální a zevní strany za značného napětí dvojhlavého svalu pažního, nepřímé nárazem v podélném směru natažené paže. Jiným mechanismem je přehnaná pronace a abdukce předloktí po pádu na ruku, kdy diafýza radia přenáší celou sílu na kloub a konečně i na hlavičku, což ještě umožní značně pronované předloktí. Převážné množství luxací dopředu je pravděpodobně způsobena tahem m. biceps brachii. Pravý mechanismus vzniku není však dosud uspokojivě vyřešen. Příznaky a diagnóza. Hlavičku radia nacházíme pohmatem mimo své zvyklé místo v kloubu. U všech typů luxací drží poraněný předloktí v pronačním postavení a lehké flexi. Supinace a flexe v lokti jsou omezeny. Místně nacházíme bolestivé zduření přímo nad hlavičkou radia a otok krajiny lokte v různém rozsahu, závislý na rozsahu výronu do kloubu a extravazaci do okolí, resp. na průvodných poraněních. U luxací dopředu drží poraněný předloktí bolestivě fixované v lehkém ohnutí a abdukci. Hlavička bývá na tlak bolestivá, často dochází k přetržení ligamentum anulare radii a části kloubního pouzdra. Hlavičku lze hmatat v loketní jamce vpředu a současně dobře hmatáme i hlavičku humeru. Ohnutí předloktí v lokti není možné nad 90, protože hlavička radia se staví jako závora proti distálnímu humeru. Pronace a supinace jsou naproti tomu poměrně málo nebo jen středně omezeny. Klinicky diferencovat jednotlivé tvary luxace hlavičky lze jen tehdy, pokud nevznikl velký otok lokte. V tom případě nám může být nápomocna rotace předloktí během vyšetřování. Také je třeba zjišťovat, zda nebyl současně poraněn n. radialis (vyzveme poraněného, aby aktivně dorsálně ohnul zápěstí a emendoval palec a prsty). Toto vyšetření doplníme zkouškou citlivosti na hřbetu ruky a zápěstí. Poměrně často bývá u luxací postižena zadní, interoseální větev n. radialis, a to jak ve smyslu apraxie, tak i neurotmézy. Klinické vyšetření doplní rtg snímek, který objasní pravou podstatu věci. Je třeba dobrých snímků širší oblasti lokte, abychom nepřehlédli i některé sdružené poranění. (Typovský, 1972) 32
d) Izolovaná luxace ulny v loketním kloubu Izolovaná dislokace ulny nebo radia se relativně často objevuje u pacientů s kombinovaným onemocněním kolaterálních vazů, zejména anulárního vazu radioulnárního skloubení. (Stephen Eustace, Ciaran Johnston, Pat O Neill, John O Byrne, 2007) Izolovaná luxace ulny dopředu je poranění ojedinělé, vznikající pádem na vrchol ohnutého lokte. Hrot olecranonu pak leží před trochleou, hlavička radia je na svém místě. Repozice je snadná, provedeme-li abdukci v lokti, násilnou pronaci a tlak na ulnu dozadu do její normální polohy. Imobilizujeme v 90 flexi v lokti, podobně jako u přední luxace předloktí. Doléčení je obvyklé. Izolovaná luxace ulny dozadu je rovněž vzácné poranění, které bývá sdruženo se současnou luxací radia. Nejčastějším mechanismem úrazu je hyperextenze kombinovaná s addukcí v lokti. Ulna je luxována dozadu a addukována, zatímco radius zůstává na svém místě. Vnitřní postranní vaz je roztržen, zevní bývá neporušen. Zpravidla dochází k odlomení processus coronoideus. Tlakem hlavičky radia pak dochází k odlomení zevního epikondylu humeru. Klinický obraz je podobný zadní luxaci předloktí, které je drženo v úplné extenzi s patrnou addukční deformitou. Flexe je značně omezená, pronace a supinace jsou volné. Olecranon prominuje za loktem a jeho vrchol hmatáme posunut nahoru a zevně, což velmi napodobuje zadní luxaci předloktí až na to, že hlavička radia je hmatná na svém místě. (Typovský, 1972) 33
Poúrazové komplikace luxací předloktí v loketním kloubu Komplikace po luxacích v loketním kloubu jsou poměrně časté a lze je rozdělit na časné a pozdní. a) Časné komplikace Otevřené luxace bývají spíše výjimkou a vyskytují se po značném násilí působící na loketní kloub. Kloub je otevřen a kloubní plochy ční z rány. Poranění nervově cévní (komprese a. brachialis, n. ulnaris) rovněž nejsou příliš časté. Někdy je způsobí sám mechanismus úrazu, jindy se může jednat o iatrogenní poškození o repozici. Trhliny postranních vazů bývají zpravidla průvodným poraněním u zadních luxací, později se v nich mohou ukládat vápenaté soli. Kostní poranění nejčastějším kostním poraněním provázející luxace bývá zlomenina processus coronoideus ulnae, která je také hlavní příčinou možných reluxací. Je třeba toto odlomení vždy napravit fixací a počítat i s tím, že se zpravidla přihojí vždy fibrózně. Objeví-li se tendence relaxace u neporaněného processus coronoideus, pak jde určitě o přetržení šlachy m.brachialis, kterou je nutno operačně fixovat. Zlomeniny jako komplikace luxace loketního kloubu: a) zlomenina processus coronoideus ulnae b) zlomenina hlavičky nebo krčku radia c) zlomenina mediálního epikondylu humeru d) zlomenina laterálního epikondylu humeru e) zlomenina obou epikondylů f) zlomenina olecranon ulnae g) zlomenina obou kostí předloktí h) zlomenina kostí všech možných kombinací (Typovský, 1972) 34
b) Pozdní komplikace Závisí na rozsahu poranění jak kostních, tak i měkkých struktur v okolí lokte (myositis ossificans, paraartikulární osifikace). U luxačních zlomenin k tomu přistupuje tvorba svalku a osifikovaný subperiostální hematom. Je charakteristické, avšak i tragické, že se tyto komplikace vyskytují u dětí do 10 let. Lze řící, že na jejich vzniku má zhusta podíl nesprávný způsob doléčení, násilná manipulace s kloubem, energické masáže a tepelné procedury. Podílí se na nich i krevní výron, poúrazová hyperémie, odvápnění a uvolnění vápenatých solí. Z určitých, dosud neznámých příčin, se právě u poraněného lokte vytváří abnormálně rychle nová kost, a to více u luxací než u jiných poranění. Odloučení periostu k vysvětlení nestačí, protože k němu dochází i u jiných zlomenin. S touto komplikací se však setkáváme i u svalnatých individuí po těžkých úrazech provázených značným poškozením měkkých tkání s velkým otokem. Jak již bylo uvedeno, mohou být tyto osifikace trojího původu: - Myositis ossificans - Osifikující hematom - Přebujelý svalek (Typovský, 1972) 35
2.5 Diagnostické postupy luxace loketního kloubu 2.5.1 Anamnéza Diagnóza by se měla u funkčních poruch pohybové soustavy (stejně jako je tomu i v jiných oborech lékařství) opírat nejprve o anamnézu. (Lewit, 2003) Složky kompletní anamnézy: - rodinná anamnéza - osobní anamnéza údaje o chorobách, které pacient prodělal a pro které je v současné době léčen (Kolář et. al., 2009) - pracovní a sociální anamnéza charakter práce a pracovní prostředí - sportovní anamnéza - u žen gynekologická anamnéza - alergologická anamnéza - farmakologická anamnéza Loketní kloub není nosným kloubem, nejčastější příčinou jeho poškození jsou zánětlivá onemocnění a úrazy. Do anamnézy zaznamenáváme průběh, intenzitu, lokalizaci bolestí, jejich charakter apod. (Gross, Fetto, Rosen, 2005) 2.5.2 Aspekce Nejprve si všímáme pohybového chování pacienta, postury, držení horní končetiny, výrazu obličeje, změny chování při příchodu do ordinace. Začínáme vyšetřením pacienta pohledem zezadu, zboku a následně zepředu. Aspekčně sledované složky zezadu: klenutí pat, plosky chodidel, tloušťku Achillovy šlachy, lýtek, postavení a tvar kolen, tvar a tloušťku stehen, výšku gluteálních linií, tonus hýžďových svalů, průběh intergluteální linie, tvar a symetričnost boků, thorakobrachiální trojúhelníky, Michaelisovu routu, tonus vzpřimovačů trupu, vertikální rýhu odpovídající postavení trnových výběžků, vrchol bederní lordózy, přechod v hrudní kyfózu, postavení lopatek, jejich výšku, odstávání, porovnáváme výšku a tvar ramen, úhel svírající humerus a ulna 36
(carrying angle), kontura paží a předloktí, všímáme si i otoku. (Haladová, Nechvátalová, 2010; Gross, Fetto, Rosen, 2005) Při pohledu ze strany pozorujeme tvar a průběh bérců, zda se jedná o genua recurvata nebo o flexní držení v kolenou, dále sledujeme klenutí hýždí, zakřivení bederní páteře, kde je vrchol bederní lordózy, klenutí břicha, přechod bederní lordózy a thorakální kyfózy, všímáme si také, zda-li je kyfóza výrazná nebo se jedná naopak o plochá záda. Pozorujeme také cerviko-thorakální přechod, cervikální lordózu a předsunutá ramena. (Lewit, 2003) Při pohledu zpředu začínáme postavením chodidel a prstů, všímáme si podélné a příčné klenby, sledujeme varozitu či valgozitu kolen a postavení patelly. Hodnotíme klenutí podbřišku, případné stranovou deviaci pupku, laterální obrysy břišní dutiny (při dobrém tonu šikmých břišních svalů jsou konkávní), postavení sterna, u mužů tonus velkých břišních svalů. Všímáme si případného pohybu clavicul při dýchání, hloubky nadklíčkových jamek, symetrie ramen a obličeje. (Lewit, 2003) Při aspekci loketního kloubu si všímáme pohybového chování a postury pacienta a sledujeme držení horní končetiny. Pozorujeme, zda-li pacient zaujímá ochranné držení horní končetiny nebo s ní volně pohybuje. Jestliže je loket oteklý, může být postižená končetina v 70 flekčním postavení, kdy vzniká největší prostor pro vzniklou tekutinu. Případný otok lze nejlépe zaznamenat v trojúhelníkovitém prostoru ohraničeném laterálním epikondylem, hlavicí radia a olecranonem. V základním anatomickém postavení horních končetin posuzujeme úhel, který svírá osa humeru s osou ulny, tzv. carrying angle. Tento tupý úhel o průměrné velikosti 174 vytváří fyziologickou valgozitu lokte, která je většinou zřetelnější u žen. Zaznamenáváme varózní nebo valgózní deformitu lokte. Všímáme si kontury paží a vzájemně strany porovnáváme. (Gross, Fetto, Rosen, 2005) 2.5.3 Palpace Prvně si všímáme barevných změn, prosáknutí, mateřských znamének, incizí, kontur kostěných prominencí, reliéfů svalů a jejich symetrií. Palpujeme na ventrální ploše fossa cubiti, m. biceps brachii, arteria antebrachia, nervus medianus. Na vnitřní straně epicondylus medialis, ligamentum collaterale mediale, nervus ulnaris, svaly mediálního epicondylu humeru. Na laterální ploše 37
palpačně vyšetřujeme epicondylus lateralis, caput radii, ligamentum collaterale laterale, ligamentum anulare radii, humeroradiální burzu a skupinu extenzorů. Na dorsální ploše lze vyšetří olecranon, fossa olecrani, bursa subcutanea olecrani, m. triceps brachii. (Gross, Fetto, Rosen, 2005) 2.5.4 Vyšetření aktivní pohyblivosti Vyšetřujeme zejména flexi a extenzi v loketním kloubu. K dosažení těchto pohybů musí být schopny ulna a radius abdukce a addukce. Hlavním pohybem v proximálním radioulnárním kloubu je pronace a supinace. Vyšetřujeme zejména bolestivost. (Gross, Fetto, Rosen, 2005) 2.5.5 Vyšetření pasivní pohyblivosti Pomocí vyšetření funkčních pohybů v základních rovinách umožňuje rozhodnout, zda jsou příčinou obtíží pacienta nekontraktilní (inertní) struktury. Tyto struktury (ligamenta, kloubní pouzdra, fascie, burzy) jsou protaženy nebo napínány v krajních polohách kloubu, kdy je vyčerpán dosažitelný rozsah pohybu v kloubu. V tomto krajním postavení bychom měli vnímat určitou kvalitu dokončení pasivního pohybu a určit, zda je fyziologický nebo patologický. Při omezení rozsahu pohybu zjistíme, zda jde o tzv. pouzdrový vzorec (tj. kloubní vzorec, který při kloubním postižení určuje omezení všech pohybů, které kloub dovoluje a to v určitém směru, rozsahu a posloupnosti). (Gross, Fetto, Rosen, 2005) 2.5.6 Měření šírkových, délkových a obvodových tělesných rozměrů Měříme: - délkové a obvodové rozměry na HKK: délka paže a předloktí, délka paže, délka předloktí, délka ruky, obvod relaxované paže (měří se přes největší obvod svalstva při volně visící HK), obvod paže při kontrakci svalu (měří se při maximální izometrické kontrakci flexorů a extenzorů), obvod loketního kloubu (měři se v loketním ohbí při flektovaném lokti 30 ), obvod 38
předloktí(měří se v nejsilnějším místě předloktí), obvod zápěstí(měří se přes oba processus styloidei), obvod přes hlavičky metakarpů a obvody prstů (Haladová, Nechvátalová, 2010) 2.5.7 Měření kloubního rozsahu Pomocí goniometru měříme rozsahy pohybu v kloubech prstů, zápěstí, loketním kloubu a kloubu ramenním. 2.5.8 Neurologické vyšetření Vždy je nutné neurologické vyšetření a kontrola prokrvení kvůli nebezpečí neurovaskulárního poranění. Vyšetřujeme motoriku, reflexy (bicipitový, brachioradiální, tricipitový reflex), provádíme vyšetření citlivosti a vyšetření úžinových syndromů (syndrom karpálního tunelu, komprese n. medianus Sutherovým vazem, pronátorový syndrom, syndrom nervus interosseus anterior, ultačení n. ulnaris, n. radialis a syndrom supinátorového tunelu). (Gross, Fetto, Rosen, 2005) 2.5.9 Svalový funkční test dle Jandy Svalový test je analytická metoda, která byla zaměřena v principu k určení síly jednotlivých svalových skupin. V posledních letech ale došlo k podstatné změně názorů na řízení hybnosti. Provedení pohybu posuzujeme na mnohem komplexnějším základě, než tomu bylo doposud, a proto začal být svalový test považován za metodu, která ztratila mnoho na významu. Teprve poměrně nedávno dochází opět k renesanci svalového testu, ovšem na kvalitativně jiném základě. V jednotlivých testech nehodnotíme jen svalovou sílu hlavního svalu, ani nepovažujeme test za zkoušku pouze jedné svalové skupiny, ale navíc vyšetřujeme a analyzujeme provedení celého pohybu. Dnes chápeme svalový test jako metodu, kterou vyšetřujeme určité, co nejpřesněji definované, poměrně jednoduché motorické stereotypy. Nesoustřeďujeme se jen na 39
zjištění svalové síly, ale takové na způsob provedení pohybu, na časové vztahy aktivace mezi svalovými skupinami, které se na daném pohybu především podílejí. (Janda a kol., 2004) 2.5.10 Zobrazovací metody Loketní kloub po úrazu představuje z hlediska zobrazení a interpretace zobrazeného pro diagnostika značné úskalí, zejména u dětských pacientů. Příčinou je velmi komplexní anatomie lokte (vzájemně se překrývající klouby), přítomnost četných apofýz a epifýz a častý výskyt úrazů v této oblasti v dětském věku s rozsáhlými dosud neosifikovanými porcemi skeletu, které jsou tudíž rtg-nekontrastní. Proti těmto úskalím se snažíme bránit správnou indikací vhodné zobrazovací metody, jejím kvalitním provedením a pečlivou analýzou získaného obrazu na základě teoretických znalostí i informace o klinickém stavu pacienta a mechanismus jeho úrazu. Zobrazovací metody, které máme k dispozici, zahrnují: rtg-projekce lokte předozadní, boční, 2 šikmé, axiální, stranově srovnávací a rtg-snímek předloktí v předozadní projekci v supinaci, dále pak moderní zobrazovací metody-výpočetní tomografii (CT) včetně rekonstrukcí, ultrazvuk (UZ) a magnetickou rezonanci (MR). (Brtková et. al., 2005) 2.5.10.1 Rtg-snímek a) Předozadní projekce Je vhodný pro posouzení: 1. kontinuity kosti, na níž hledáme schůdkovitou deformitu kontury a linii lomu k diagnostice suprakondylických a transkondylických fraktur a fraktur hlavičky a krčku radia. 2. osifikačních center apofýz a epifýz k diagnostice - dislokace či nepravidelné růstové štěrbiny. Odlomený mediální epikondyl bývá tahem flexorů dislokován distálně. Může být i rotován či uskřinut v kloubní štěrbině. Jeho fraktura může být součástí posterolaterální 40
luxace radia a ulny. Fragment z laterálního kondylu humeru bývá dislokován tahem extenzorů posteromediálně. 3. Osy horní končetiny, která je za normálních okolností přibližně 15 stupňů fyziologicky valgózní. Osa je porušena při luxaci v loketním kloubu (předloktí je luxováno laterálně) a při epifyzeolýze distálního humeru podle Saltera Harrise I. (předloktí je i s chrupavčitou epifýzou humeru dislokováno mediálně). Osa horní končetiny může být porušena také následkem staršího traumatu při stavu po intraartikulární fraktuře s porušenou kongruencí kloubních ploch a při stavu po epifyzární fraktuře s poruchou růstu v růstové štěrbině. Při nemožnosti plné extenze lze tento snímek nahradit 2 samostatnými předozadními snímky: snímkem distálního humeru a snímkem proximálního předloktí. (Brtková et. al., 2005) b) Bočná projekce Je vhodná k posouzení: 1. Polohy tukových polštářků kloubního pouzdra, kdy zadní tukový proužek za normálních okolností má být skryt ve fossa olecrani a přední tukový proužek má těsně naléhat na ventrální konturu distálního humeru. Jsou-li tyto elevovány, svědčí to pro nespecifickou známku tekutinové náplně v kloubu (hemartros při stavu po fraktuře nebo kontuzi, nebo pro posttraumatickou, ale i jakoukoli jinou synovitidu). 2. Přítomnosti supinátorového tukového proužku, tj. linky projasnění ventrálně od hlavičky radia, která bývá zastřená u fraktury hlavičky a krčku radia, u jejich luxace, ale také např. u zánětu. 3. Případné hladinky tuk/krev ventrálně od hlavičky radia, jako známky hemartrosu při fraktuře, porušeném pozdru či chrupavce. 4. Tekutinové náplně (hematomu) v burze olecranonu, která se zobrazí jako měkkotkáňové zastínění v tomto místě při kontuzi či fraktuře olecranonu. 5. Přední humerální linky, v čemž spočívá nejdůležitější poslání bočné projekce. Tato linka, probíhající podél přední kontury dostálního humeru, má správně protínat hlavičku humeru v její střední třetině. Porucha linky svědčí pro suprakondylickou frakturu, vyskytující se zejména u dětí, kdy je distální humerus i s celým loketním kloubem dislokován nebo angulován distálně. 41
6. Radiocapitulární linky, která však nesmí být porušena v žádné projekci. Tato linka je osou proximálního radia, a proto musí procházet i středem hlavičky humeru (s výjimkou období její časné osifikace, která nebývá symetrická). Je proto logicky porušena u luxace proximálního radia, při epifyzární fraktuře s odlomením a dislokací hlavičky humeru a části trochley a při vzácné izolované luxaci hlavičky humeru. Tato známka zůstává však negativní při epifyzeolýze distálního humeru a jeho suprakondylické fraktuře. 7. Přední linie krčku radia, která má být obloučkovitá, zatímco její lomený průběh svědčí pro často přehlíženou zaklíněnou frakturu krčku radia. 8. Kontinuity zachyceného skeletu, kdy stejně jako v předozadní projekci pátráme po linii lomu a schůdkovité deformitě kontury zde tak nejlépe zjišťujeme frakturu olecranonu a processus coronoideus ulny. (Brtková et. al., 2005) c) Šikmé projekce Tento snímek bývá k velké škodě pacientů málo využíván, přestože velmi dobře odstraní sumaci z některých klíčkových oblastí rtg-snímku loketního kloubu. Lze provést: 1. Snímek šikmý na radiohumerální oddíl kloubu k posouzení fraktury hlavičky a krčku radia i fraktury laterálního kondylu humeru. 2. Snímek šikmý na processus coronoideus ulnae k posouzení jeho kontinuity. Šikmé snímky mohou být někdy efektivněji nahrazeny cíleným skiaskopickoskiagrafickým vyšetřením, které snadněji vystihne potřebný úhel projekce. (Brtková et. al., 2005) c) Axiální projekce 1. Zobrazí intraartikulární frakturu v oblasti trochley humeru. 2. Zobrazí frakturu zasahující do sulcus n. ulnaris. Bohužel hemartros a značná bolestivost potřebnou maximální flexi v loketním kloubu často neumožní. (Brtková et. al., 2005) 42