Praktický lékař a další odbornosti ve screeningu kolorektálního karcinomu reálný obraz v datech Bohumil Seifert Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK v Praze Praha 11.února 2010
Kolorektální karcinom naléhavá epidemiologie odborný problém interdisciplinární charakter společenský rozměr ekonomické souvislosti
Kolorektální karcinom a praktičtí lékaři primární prevence sekundární prevence: - screening osob bez příznaků - screening rizikových osob včasná diagnostika léčba (chirurgická a onkologická) terciární a kvartérní prevence
Screening KRCa v ČR 2000-2008 Pádné důvody Předpoklady Velká očekávání Hodnocení v roce 2009 Nenaplněná očekávání Výstupy ano, ale skromné Zkušenosti Nové možnosti Nová motivace
Screening KRCa v. Screening Ca prsu KRCa Ca prsu Mediální chabá silná kampaň Cílová populace muži & ženy > 50 let ženy 45 65 let Účast < 20% > 30% Role PL klíčová (TOKS) dispečerská (25%) Úhrada pro PL Ano Ne
Souhrnná čísla o screeningovém programu v ČR 2000-2009 > 700 000 osob se zúčastnilo screeningu > 2 000 000 TOKS bylo odečteno > 100 000 kolonoskopií na základě pozitivního TOKS bylo provedeno (10% ze všech kolonoskopií v ČR)
Regionální pokrytí cílové populace Muži a ženy od 50 let TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) (2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC)) Pokrytí populace Kraj 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% pozorované pokrytí v daném kraji rozsah hodnot pokrytí v okresech daného kraje Celkové pokrytí: 16,5% (v krajích 11,4%-20,6%)
Pokrytí cílové populace v okresech Muži a ženy od 50 let Chomutov Litoměřice Třebíč Šumperk Karviná >25% TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) (2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC)) Praha 11,4% Proč? Mělník Kutná hora Nový Jičín Benešov <10% Pokrytí v procentech Celkové pokrytí: 16,5% (v okresech 6,3%-27,6%)
Pozitivita TOKS v okresech Muži a ženy od 50 let TOKS: negativní (15120), pozitivní (15121) (2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC)) Pozitivita v procentech Celková pozitivita: 3,4% (v okresech 1,1%-7,0%)
Muži a ženy od 50 let Pozitivita TOKS regionálně Pozitivita Kraj 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% TOKS: negativní (15120), pozitivní (15121) (2006-2007, N = 612 121 vyšetření (NRC)) pozorovaná pozitivita v daném kraji rozsah hodnot pozitivity v okresech daného kraje Celková pozitivita: 3,4% (v krajích 2,7%-4,9%) srov.: Pražský projekt (Frič 1999): 3,9% -> hodnota se výrazně neliší FRIČ, P., ZAVORAL, M., ČEKAL, J., OLIVA, T., KURZOVÁ, H., DOSEDĚL, J., NOVOTNÝ, J. & MIKOVÁ, M. (1999) Screening kolorektálního karcinomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endoskopie, 8, 39-45.
g-toks pozitivita 2000-2008 VZP (66% popul.) Pokorný, 2008 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 6,7% 5,8% 5,4% 5,2% 5,0% 4,7% 3,9% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2008 RCTs 1-4%
Pokrytí cílové populace v okresech Muži a ženy od 50 let Kolonoskopie: neúplná, sigm. (15403), úplná (15404) (2006-2007, N = 259 030 vyšetření (NRC)) Pokrytí v procentech Praha 7,4% Brno 7,5% Hradec Králové 6,4% Celkové pokrytí: 7,0% (v okresech 2,9%-11,3%)
Preventivní prohlídky 500 000 450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 P.Pokorný, VZP, 2009 Zásah do regulace úhrad za prevenci 1.pol.00 2.pol.00 1.pol.01 2.pol.01 1.pol.02 2.pol.02 1.pol.03 2.pol.03 Počet vyšetření 1.pol.04 2.pol.04 1.pol.05 2.pol.05 1.pol.06 2.pol.06 1.pol.07 2.pol.07 1.pol.08 2.pol.08 1.pol.09
Preventivní prohlídky přehled po KP Porovnání počtu preventivních prohlídek s počtem pojištěnců VZP nad 15 let. Počet prohlídek za 1.pol.2009 vynásobený 4x P.Pokorný, VZP, 2009 Prevence POJ VZP > 15 let % z POJ nad 15 let Hlavní město Praha 173 716 657 174 26,43% Středočeský kraj 158 744 627 623 25,29% Jihočeský kraj 125 532 361 489 34,73% Plzeňský kraj 89 756 309 835 28,97% Karlovarský kraj 52 752 191 426 27,56% Ústecký kraj 182 680 518 697 35,22% Liberecký kraj 93 824 294 784 31,83% Královéhradecký kraj 87 884 303 824 28,93% Pardubický kraj 115 548 329 409 35,08% Vysočina 101 008 340 567 29,66% Jihomoravský kraj 193 508 617 368 31,34% Olomoucký kraj 98 992 253 530 39,05% Moravskoslezský kraj 142 484 402 579 35,39% Zlínský kraj 114 736 343 662 33,39%
P.Pokorný, VZP, 2009 Standardizovaný test TOKS 2000-2009 160 000 140 000 120 000 100 000 Počet vyšetření 80 000 60 000 40 000 Zásah do regulace úhrad za prevenci 20 000 0 1.pol.00 2.pol.00 1.pol.01 2.pol.01 1.pol.02 2.pol.02 1.pol.03 2.pol.03 1.pol.04 2.pol.04 1.pol.05 2.pol.05 1.pol.06 2.pol.06 1.pol.07 2.pol.07 1.pol.08 2.pol.08 1.pol.09 Standard. test toks 6 720 6 996 79 159 60 416 106 118 82 853 114 347 93 289 127 934 104 996 133 034 106 761 103 552 90 434 108 790 115 972 126 761 117 107 147 769 pozitivní výsledek 0 0 0 0 0 4 508 5 897 4 764 6 451 5 313 6 151 5 259 3 848 3 189 3 687 3 878 5 212 5 048 7 169 negativní výsledek 0 0 0 0 0 78 345 108 450 88 525 121 483 99 683 126 883 101 502 99 704 87 245 105 103 112 094 121 549 112 059 140 600
Funkčnost screeningu? očekávané snížení mortality přístup cílové populace / účast výkony poskytovatelů koordinace procesu, PL/GE spolupráce náklady/užitek data+výstupy (společenské, vědecké)
www.mzcr.cz
Nový design programu od 50 do 54 let... TOKS (g,i) každý rok od 55 let...toks (g,i)1x za 2 roky v 55 letech možnost volby: Primární screningová kolonoskopie (PSK) Pokud je nález PSK normální, pacient je na 10 let vyřazen ze screeningu. PSK se provádí na pracovištích, akreditovaných k programu screeningu seznam na stránkách MZ ČR, link SVL ČLS, SPL ČR. TOKS rozšířený na registrující gynekology
Guajakový TOKS Jeho používání má oporu ve studiích Má uspokojivou specificitu Má nízkou senzitivitu, ale při odběru ze tří stolic se citlivost zvyšuje Je levný a máme s ním zkušenost ALE: Vyžaduje dietní omezení. Vyžaduje manipulaci se stolicí. Nelze vyhodnotit okamžitě. Vyhodnocení je zatíženo subjektivní chybou
Imunochemický TOKS Kvalitativní, kvantitativní Detekuje pouze lidský intaktní hemoglobin z dolní části GIT, Nevyžaduje dietní omezení Vykazuje vyšší senzitivitu Může se vyhodnocovat automaticky, ihned po odebrání vzorku (nastavitelnost cut-off) Přijatelnější odběr vzorku stolice i-toks zlevňují... Benefit je vyšší pro pokročilé neoplázie než pro nádory. Guittet L et al., Gut 2007
Screeningová kolonoskopie >180 vybraných GE pracovišť vysoké kvality, moderně vybavených kritéria kvality: - počet screeningových kolonoskopií - % úplných kolonoskopií (dosažení céka,90%) - % komplikací (perforace do 0,05%, krvácení do 0,5%) - adherence GE k doporučeným postupům
Výsledky průzkumu mezi VPL duben 2009, n=234 (účastníci semin.svl), 47% odpovědí 93% považuje screening za efektivní 44% preferuje imunochemický test 35% aktivně zve na screening 57% vidí v kolonoskopii dobrou možnost 71% věří, že PSK pomůže zvýšit účast 6% věří, že polovina, 80% věří, že čtvrtina pacientů si vybere PSK 35% VPL by pro sebe volilo PSK Král Norbert, Dpt. of GP, 1st Fac. of Medicine, Charles University; Innovative colorectal cancer screening: Searching for new motivation of general practitioners, abstract for WONCA 2010
Zprávy regionálních konzultantů 2009 spolupráce PL/GE v regionech dobrá čekací doby na kolonoskopii max. 4 týdny příprava, vyšetření před kolonoskopií nejsou jednotné, ale nejsou problémem gynekologové a TOKS...různé názory i-toks mají vyšší návratnost, vyplatí se, i když jsou dražší prim.screen.kolonoskopie...čas ukáže
Strategie zvýšení účasti ve screeningu pro všeobecné praxe Systematické zvaní, upomínky Happy birthday program...cesta k mužům přes jejich ženy... Propagace v čekárně, na webovských stránkách Komunitní/závodní programy
Příspěvek SVL ČLS JEP Odborná medializace Prostor v časopise Practicus (Medicina po promoci, Medical Tribune, atd.) Zařazení námětu do vzdělávacích akcí Podpora lokálních projektů, (aktivní zvaní, sms, telefonáty) Mezioborová spolupráce
Studie TOKS v praxích 6 měsíců. Asymptomatická osoba >50let itoks itoks + gtoks i - i + i +, g + i -, g + i +, g - i - g - KOLONOSKOPIE Ústav všeob.lékařství 1.LF UK, seifert@terminal.cz
Nosné mediální teze Zdravý život nestačí. Nepřítomnost příznaků není zárukou.
Shrnutí: Role lékařů primární péče v programu screeningu KRCa identifikace osob v riziku optimalizace strategií pro získávání osob pro screening v praxi hodnocení preferencí a nabídka individuálně nejvhodnější screeningové metody v 55 letech včasná diagnostika u symptomatických osob
www.euni.cz Screening kolorektálního karcinomu
Děkuji za pozornost Předpokladem efektivity screeningu je funkční mezioborová spolupráce.