Úrazy dočasných zubů

1

Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Úrazy dočasných zubů disertační práce MUDr. Helena Jaklová Olomouc 2009 2

Obsah 1. Úvod 5 2. Vývoj zubů.7 2.1. Vývoj dočasných zubů 9 2.2. Vývoj stálých zubů 10 3. Klinický obraz..11 3.1. Klasifikace úrazů dočasných zubů....11 3.2. Klasifikace dle Andreasena a Andreasena 14 3.2.1. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy..15 3.2.2. Poranění tvrdých zubních tkání a alveolárního výběžku... 17 3.2.3. Poranění periodontálních tkání...20 3.3. Predispoziční faktory úrazů dočasných zubů 27 3.4. Mechanismus úrazu...28 4. Terapie.29 4.1. Terapie poranění tvrdých zubních tkání a pulpy...30 4.2. Terapie poranění tvrdých zubních tkání a alveolárního výběžku.....30 4.3. Terapie poranění periodontálních tkání.....31 4.4. 1. pomoc při ošetřování úrazů dočasných zubů...33 5. Následky úrazů dočasných zubů....34 5.1. Pozdní následky úrazů dočasných zubů....34 5.2. Následky na stálém nástupci.....56 3

6. Cíle práce.46 7. Materiál a metodika 46 7.1. Složení souboru.46 7.2. Materiál.47 8. Výsledky...49 9. Diskuze..66 10. Závěr.69 11. Souhrn..71 12. Literatura. 72 13. Poděkování...83 4

1. Úvod Úrazy dočasných zubů představují rozsáhlou skupinu poranění. Od narození je dítě vystaveno mnoha traumatickým událostem, jejichž následky závisí především na síle nárazu. Epidemiologické studie vykazují frekvenci úrazů dočasného chrupu 30%, vyskytující se u dětí ve věku 0-6 let [34, 80]. Prevalence je však podle různých studií odlišná, většinou se pohybuje v rozmezí 4 33 % [11, 55, 67]. Dětská úrazovost je mnohem častější než úrazovost dospělých. Vyplývá to z chování dítěte, jeho nezkušenosti, neobratnosti, zvědavosti a nízké schopnosti koncentrace. Z těchto důvodů jsou nejčastější příčinou pády na zem či na překážku [1, 11, 34]. Zvýšenému riziku jsou v důsledku poruchy motoriky vystaveni mentálně retardovaní, ale také epileptici nebo děti s očními vadami [87]. K další rizikové skupině patří i děti s neurologickými vývojovými poruchami. [10, 53]. Při setkání s dětským zraněním nesmíme zapomínat také na syndrom týraného dítěte [47]. Úrazy dočasných zubů, ke kterým dojde v období 0-3 let, jsou velmi vážné, protože mineralizace korunky stálého řezáku je plně dokončena až po třetím roku života [17]. Hlavním cílem diagnostiky a terapie úrazu dočasného chrupu je prevence možného poškození vyvíjejícího se zárodku stálého zubu [34]. Úzký vztah mezi kořeny dočasných zubů a zárodky zubů stálých může vést ke vzniku poruch ve stálé dentici. Tyto následky jsou poměrně časté, vyskytují se ve frekvenci od 19-69%, od drobných hypomineralizací skloviny až po zastavení růstu a vývoje stálého nástupce [7, 26]. Vzdálenost mezi kořeny dočasných horních řezáků a zárodky stálých řezáků se pohybuje od 2,97 mm ve věku 3 let až 1,97 mm ve věku 6 let [46]. Úrazy zubů primární dentice v dětském věku patří mezi nejčastější poranění maxilofaciální oblasti. Od narození je dítě vystaveno traumatickým událostem, které v závislosti na závažnosti úrazu způsobují zranění v oblasti obličeje různého rozsahu. V literatuře se uvádí, že úrazem dočasného chrupu bývá ve věku 0-6 let postiženo asi 30% dětí [35, 69, 82]. Úrazy dočasného chrupu se mohou vyskytovat v kterémkoliv věku, vrcholem křivky úrazovosti je období kolem 3,5 roku života [15, 22, 82]. Andreasen a Andreasen uvádějí, že jakmile začne dítě chodit, běhat a začíná poznávat okolí, incidence poranění zubů vzrůstá až do věku 4 let. Výskyt poranění bývá u 5

chlapců vyšší než u dívek [82]. Nejčastější příčinou úrazu bývá pád, který tvoří až 80% etiologie úrazů [5, 29, 80, 82]. V dočasném chrupu bývají nejčastěji postiženy horní střední řezáky a to vzhledem k jejich poloze v zubním oblouku [82]. S výrazným odstupem následují zranění dolních středních a postranních řezáků a horních postranních řezáků a špičáků [34]. Zranění ostatních zubů je vzácnější a bývá spojeno s vážnějšími úrazy skeletu. Obecně zde převažují poranění závěsného aparátu [81]. Kromě estetického a funkčního defektu mohou být při poranění dočasných zubů současně poraněny i zárodky stálých zubů, což má veliký vliv na jejich další vývoj. Typ a rozsah zranění závisí na směru a intenzitě působící síly [43, 81]. Zvýšené riziko poranění je u zubů oslabených kazem či rozsáhlou výplní. Poranění dočasného chrupu se vyskytuje buď izolovaně, nebo je sdružené s poraněním měkkých tkání obličeje, jako např. lacerace, eroze a kontuze rtu, gingivy, sliznice dutiny ústní, jazyka a obličejových kostí. Krvácení a otok v ústech dítěte závisí na intenzitě a rozsahu traumatu [5]. 6

2. Vývoj zubů Vývoj kraniofaciální oblasti a formace dutiny ústní začíná vytvořením frontonasálního výběžku a prvního branchiálního oblouku. Tento oblouk se ventrálně rozšiřuje a na jeho podkladě vznikají výběžky maxilární a mandibulární. Primitivní dutina ústní rima oris- vzniká spojením mezi intermaxilárním segmentem z frontonasálního výběžku, párovým maxilárním a mandibulárním výběžkem. Jednotlivé výběžky jsou tvořeny mezenchymem a na svém povrchu kryty ektodermem [41]. Epitel ektodermového původu začíná v 6. týdnu proliferovat do hloubky mezenchymu, zahušťovat se a tím se vytvoří labiogingivální lišta, která tvoří základ pro vestibulum oris a frenulum labii. Se vznikem labiogingivální lišty dochází k dalšímu ztlušťování epitelu za vzniku lišty dentogingivální [59]. Zuby jsou orgány ektodermového původu a vznikají na základě epitelio mesenchymálních interakcí mezi epitelem ektodermového původu dutiny ústní a mezenchymem derivovaným z kraniální neurální lišty [33, 61, 83]. 7

Obr.č.1. Morfogeneze zubu iniciace vývoje zubu je charakterizována zahušťováním ektodermu a následnou kondenzací mezenchymu za vzniku zubního pupene. Ve stádiu morfogeneze dochází k dalšímu utváření zubního zárodku do stádia misky nebo čepičky a stádia zubního zvonku zubního pohárku. Takto formovaný zárodek předurčuje budoucí tvar a obrys zubní korunky [85]. (Thesleff I. Molecular mechanism of cell and tissue interactions during early tooth development.) 8

2.1. Vývoj dočasných zubů Vývoj dočasných zubů začíná v horní i dolní čelisti vznikem dentální lišty, lamina dentalis, asi v 6. týdnu nitroděložního života. Jde o primární dentální lištu, která dává vzniknout základům dočasné dentice a tří molárů dentice stálé. Z primární dentální lišty pučí v průběhu 7. týdne epitelové útvary zubní pupeny. Do zubního pupenu se vtlačuje mezenchym, čímž dochází ke změně pupenu na tvar misky nebo čepičky. Další kondenzací mezenchymu dochází k přeměně v zubní pohárek a dále zubní zvonek. Ve 14. týdnu prenatálního vývoje je vytvořen primární základ zubu a začíná již proces dentinogeneze a amelogeneze v oblasti korunky a následně proces dentinogeneze a cementogeneze v oblasti kořene zubu. Primární význam pro vznik a vývoj zubů má ektoderm, sekundárně mezoderm. Ze záhybů ektodermu vzniká orgán skloviny, ze kterého se dále formuje sklovina. Z mezenchymu vzniká dentální papila a dentální vak. Dentální papila dává vznik dentinu a zubní dřeni, dentální vak je důležitý pro vytvoření cementu a závěsného aparátu zubu [59, 83]. Vývoj dočasných zubů lze dle Kiliana rozdělit do 3 stádií [49]: 1. Formace tvrdých zubních tkání začíná před prořezáním zubu a pokračuje do ukončení vývoje kořene. U řezáků toto období trvá v rozmezí 1,5-2 let, špičáků 2,5-3 let a molárů 2-2,5 roku. 2. Období bez výrazných morfologických změn období ukončení vývoje kořene a začátkem fyziologické resorpce kořene. 3. Stadium resorpce kořene - u řezáků asi v 6. roku života, špičáky 10.-10,5. rok, moláry 10. rok. 9

2.2. Vývoj stálých zubů V průběhu 8. týdne intrauterinního života se od primární dentální lišty začíná oddělovat epitelový pruh, který dává vzniknout sekundární dentální liště. Ze sekundární dentální lišty vyrůstají pupeny pro zuby dentice stálé. Třetí stálé moláry mají svůj původ v primární dentální liště. Zárodky stálých zubů jsou uloženy orálně od zubů dočasných. Prořezávání stálých zubů trvá 18 let. Stálé zuby lze rozdělit na zuby s vývojem nedokončeným, které jsou prořezány do dutiny ústní, ale nemají dokončen vývoj kořene, a zuby s vývojem dokončeným, které mají svůj vývoj dokončen [49, 83]. Průměrná doba dokončení vývoje kořene je dle Kiliana udávána [49]: 11,21 10. rok 41,31 9. rok 12,22 11. rok 42,32 10. rok 13,23 13. 15. rok 43,33 12. 14. rok 14,24 12. - 13. rok 44,34 12. 13. rok 15,25 12. 14. rok 45,35 13. 15. rok 16,26 9. 10. rok 46,36 9. -10. rok 17,27 14. 16. rok 47,37 14. 15. rok 18,28 18. 25. rok 48,38 18. 25. rok 10

3. Klinický obraz 3.1. Klasifikace úrazů zubů Existuje více klasifikací úrazů zubů. Nejrozšířenější z nich je klasifikace dle Andreasena Andreasena, založená na klasifikaci Světové zdravotnické organizace WHO, z roku 1994. WHO klasifikace patřila mezi nejvíce užívané. Podle WHO jsou modifikovány klasifikace dle Andreasena a Andreasena, klasifikace dle Ellise, klasifikace dle Garcia Godoye a další [5, 34]. Údaje z různých studií o úrazech dočasných a stálých zubů jsou mnohdy odlišné a různí se podle definice a klasifikace úrazů [12]. V roce 1966 byla zveřejněna první klasifikace úrazů Světové zdravotnické organizace WHO. Nebyla však komplexní, proto byla pro úplnost později přidána zranění jako kontuze, subluxace a laterální luxace. Důležitost toho členění klasifikace se ukázala v četných studiích, kdy byla zobrazena různorodost v prognóze úrazů po luxačních zraněních a frakturách korunky [5]. Klasifikace dle Andreasena a Andreasena z roku 1981 byla rozdělena do 19 skupin a zahrnovala poranění tvrdých zubních tkání, přilehlých tkání, gingivy a orální mukózy s přihlédnutím na anatomii, terapii a prognózu. Tato klasifikace byla v roce 1994 dále modifikována a je nejčastěji užívanou klasifikací. Klasifikace dle Andreasena a Andreasena je založena na klasifikaci Světové zdravotnické organizace WHO, je však více obsáhlejší. WHO popisuje luxační zranění jako celek a nerozděluje je na intruzivní, extruzivní a laterální luxaci jako je tomu v případě Andreasena a Andreasena. Poranění alveolární kosti a zlomeniny maxily nebo mandibuly nejsou ve WHO klasifikaci zařazena do skupiny poranění úst, ale jsou členěna odděleně jako zlomeniny kostí obličeje [4, 12]. Klasifikace dle Garcia Godoye se poněkud liší, ale je také modifikována dle klasifikace WHO. Tato se liší od ostatních klasifikací hlavně rozdělením zlomenin zubů, zda zasahují nebo nezasahují do cementu zubu. Termíny jako komplikovaná a nekomplikovaná zde nejsou užívány, stejně jako poranění alveolární kosti, zlomeniny maxily a mandibuly [12, 32, 37]. 11

Klasifikace dle Ellise je odlišnou modifikací WHO systému zahrnující pojmy jako jednoduchá nebo rozsáhlá zlomenina. Nejsou zde klasifikována poranění alveolární kosti a zlomeniny maxily a mandibuly [12, 30]. Tab. 1. Klasifikace úrazů zubů [12] Andersen Andreasen ( 1994) 5 Andersen Andreasen ( 1981) 4 World Health Organization (1978 ) 92 Ellis Garcia (1970) 30 Godoy (1981 ) 37 Fraktura skloviny Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky) Komplikovaná fraktura korunky Fraktura korunka-kořen Fraktura kořene Fraktura alveolu Kontuze Subluxace Infrakce skloviny Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky) Komplikovaná fraktura korunky Nekomplikovaná fraktura korunka-kořen Komplikovaná fraktura korunka-kořen Fraktura kořene Kontuze Subluxace Extruzivní luxace Fraktura skloviny Fraktura skloviny bez obnažení pulpy Fraktura skloviny s obnažením pulpy Fraktura kořene zubu Fraktura korunky a kořene Luxace Intruzivní nebo extruzivní luxace Avulze Poranění zahrnující laceraci měkkých tkání Jednoduchá fraktura korunky zasahující mírně nebo nezasahující do dentinu Rozsáhlá fraktura korunky zasahující větší část dentinu, nezasahující do pulpy Zub se ztrátou vitality, se ztrátou nebo bez ztráty korunky Úplná ztráta zubu Prasklina skloviny Fraktura skloviny Fraktura skloviny a dentinu bez obnažení pulpy Fraktura skloviny a dentinu s obnažením pulpy Fraktura skloviny dentinu a cementu bez obnažení pulpy Fraktura skloviny 12

Laterální luxace Extruzivní luxace Intruzivní luxace Avulze Laterální luxace Intruzivní luxace Avulze Rozdrcení zubního lůžka (v mandibule nebo v maxile) Fraktura stěny zubního lůžka (v mandibule nebo v maxile) Fraktura alveolárního výběžku (v mandibule nebo v maxile) Fraktura kořene, se ztrátou nebo bez ztráty korunky Luxace zubu, bez fraktury korunky nebo kořene Fraktura korunky jako celku a její náhrada dentinu a cement s obnažením pulpy Fraktura kořene Kontuze Luxace Laterální luxace Intruzivní luxace Extruzivní luxace Avulze Fraktura mandibuly nebo maxily Lacerace gingivy nebo orální sliznice Kontuze gingivy nebo orální sliznice Abraze gingivy nebo orální sliznice 13

3.2. Klasifikace úrazů zubů dle Andreasena a Andreasena (1994) [5, 34]: 3.2.1. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy 1. Fraktura skloviny 2. Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky) 3. Komplikovaná fraktura korunky 3.2.2. Poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku 1. Fraktura korunka-kořen 2. Fraktura kořene 3. Fraktura alveolu 3.2.3. Poranění periodontálních tkání 1. Kontuze 2. Subluxace 3. Luxace - - laterální luxace - extruzivní luxace - intruzivní luxace - avulze 14

3.2.1. Poranění tvrdých zubních tkání a pulpy 1. Fraktura skloviny nekomplikovaná prasklina skloviny, bez ztráty tvrdých zubních tkání, která nezasahuje do dentinosklovinné hranice. Jedná se o klinicky málo významné poranění, které může být často přehlédnuto. Nejlépe je viditelná při prosvícení tkání světlem pod různými úhly. Nejčastější lokalizací fraktury skloviny je mediální nebo distální růžek korunky frontálních zubů. Fraktura skloviny nepředstavuje pro pulpu a periodontální tkáně téměř žádné postižení nebo pouze minimální. Prognóza je u fraktury skloviny pro vitalitu pulpy příznivá [5, 49]. Obr.č. 2. Fraktura skloviny (Tsukiboshi M.) 2. Fraktura skloviny a dentinu (nekomplikovaná fraktura korunky) fraktura postihuje sklovinu a dentin bez obnažení dřeňové dutiny. Postižen bývá častěji mesiální růžek nebo incizní hrana horního středního řezáku. Fraktura bývá omezena pouze na jeden zub, postižení více zubů však není vzácností. Pokud je při poranění zasažen i dentin, který zůstane bez dalšího ošetření, může dojít k bakteriální invazi do 15

pulpy prostřednictvím dentinových tubulů. Z rentgenového snímku můžeme určit vztah lomné linie a dřeňové dutiny. Nekomplikovaná fraktura korunky dočasných zubů je častější než fraktura korunky komplikovaná [5, 49]. Obr.č.3. Nekomplikovaná fraktura korunky (Tsukiboshi M.) 3. Komplikovaná fraktura korunky postižení skloviny a dentinu se současným obnažením pulpy, které se projeví v podobě kapilárního krvácení z místa zasažené pulpy. Linie lomu probíhá šikmo k podélné ose korunky dočasného zubu nebo horizontálně napříč korunkou. Klinické projevy u zubu s obnaženou pulpou se obvykle manifestují citlivostí na termické podněty a zkus. RTG snímek je důležitý pro zhodnocení velikosti obnažené dřeňové dutiny a stádia vývoje kořene [5, 49]. 16

Obr.č.4. Komplikovaná fraktura korunky (Tsukiboshi M.) 3.2.2. Poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku 1. Fraktura korunka kořen je definována jako zlomenina zasahující do skloviny, dentinu a cementu. Může být rozdělena na nekomplikovanou frakturu pokud nezasahuje do pulpální dutiny, nebo komplikovanou frakturu jestliže pulpální dutina je úrazem obnažena. Nejčastějším etiologickým faktorem jsou poranění způsobená pádem [5, 49]. U nekomplikované fraktury korunka - kořen linie lomu prochází sklovinou, dentinem a cementem bez obnažení pulpy. V cementu leží lomná linie blízko hřebene kosti nebo lehce nad ním. Většinou vzniká přímým nárazem na ústa. Posun koronárního fragmentu je často minimální, mnohdy může být přehlédnut, obzvláště pokud se fraktura nachází v distálním úseku chrupu. Krvácení z periodoncia je slabé nebo žádné [5]. 17

Komplikovaná fraktura korunka - kořen je fraktura s otevřením dřeňové dutiny. Lokalizace zlomeniny v cementu je různá, od zevního okraje kosti až k dolnímu okraji alveolu. V lomné štěrbině bývá patrna krev z pulpy nebo periodoncia [5]. Pokud je koronární fragment minimálně dislokován, symptomy fraktury se objevují pouze při mastikaci nebo při kontaktu studené nebo teplé potravy se zubem. Rentgenologické vyšetření ozřejmí vztah lomné linie a dřeňové dutiny [6]. Obr.č.5. Fraktura korunka kořen (nekomplikovaná a komplikovaná) (Tsukiboshi M.) 2. Fraktura kořene jedná se o poranění dentinu, cementu, pulpy a závěsného aparátu zubu. Často bývá spojena s jinými typy úrazů zubů, nejčastěji s frakturou alveolárního výběžku v oblasti dolního frontálního úseku. Linie lomu může probíhat v různých částech kořene, v krčkové třetině, ve střední třetině nebo apikální třetině. RTG vyšetření určí probíhající linii lomu. Klinicky se fraktura kořene projeví značnou hybností korunky ve vestibuloorálním směru [5]. Prevalence tohoto poranění se pohybuje mezi 2% - 7%. Nejčastěji bývá poškozen horní střední řezák, ve věkovém 18

rozmezí 3-4 let. Epidemiologická data uvádějí, že fraktura kořene bývá bez rentgenového snímku obtížně diagnostikovatelná [6]. Obr.č.6. Fraktura kořene (Tsukiboshi M.) Obr.č.7. RTG: Fraktura kořene (zub 53) (Foto: autorka disertace) 19

3. Fraktura alveolárního výběžku (v mandibule nebo v maxile) je zlomenina alveolárního výběžku, která může zasahovat i stěnu zubního lůžka. Vyskytuje se v oblasti horních frontálních zubů, výjimkou není i poškození špičáků. Častěji se však vyskytuje u stálých zubů. Diagnóza je poměrně snadná vzhledem k posunu a zvýšené hybnosti fragmentu. Kromě toho, poklep na zuby v postiženém úseku vydává dutý tón. V dočasné dentici se s frakturou alveolárního výběžku setkáváme většinou během prvních let života pro nedostatečnou podporu laterálního úseku, ve kterém nejsou doposud prořezané zuby [5]. Zub v postižené oblasti je pohyblivý a obvykle posunut [34]. 3.2.3. Poranění periodontálních tkání 1. Kontuze poranění závěsného aparátu zubu, bez zvýšené pohyblivosti a bez krvácení z gingiválního sulku. Zub je citlivý na poklep v dlouhé i příčné ose zubu pro vznik traumatické periodontitis. Jedná se o velmi časté poranění, postihující výhradně horní frontální zuby. Jen malá část pacientů vyhledá lékařskou pomoc, pro minimální klinické projevy, které dítě mnohdy nedokáže přesně specifikovat. Prognóza poranění je velice příznivá. Nenacházíme RTG změny [5, 35]. 20

Obr.č.8. Kontuze (Tsukiboshi M.) 2. Subluxace velice časté poškození periodontálních tkání zubu, postihující zejména frontální zuby horní čelisti [50]. Subluxovaný zub je zvýšeně citlivý na dotek nebo poklep, má výraznou hybnost v horizontálním směru. Může být přítomno krvácení z gingiválního sulku a je patrná rozšířená periodontální štěrbina [35]. Nenacházíme další RTG změny. Následkem subluxace nalézáme ve 26 % případů obliteraci kořenového kanálku, ve 4 % případů progresivní resorpci kořene [5]. 21

Obr.č.9. Subluxace (Tsukiboshi M.) Obr.č.10. RTG subluxace (Foto: autorka disertace) 22

3. Luxace Laterální luxace rozsáhlejší poranění závěsného aparátu zubu, kdy koronární část bývá dislokována palatinálně nebo lingválně, apikální část kořene dislokována labiálně. Zpravidla je toto zranění spojeno s poraněním kostního lůžka. V oblasti krčku nacházíme krevní sraženiny [35]. Ve většině případů bývá u laterální luxace zub dislokován linguálním směrem [22]. Borum a Andreasen udávají frekvenci tohoto typu poranění 35,9% [13]. RTG snímek zobrazí prázdný alveol u hrotu kořene [34]. Obr.č.11. Laterální luxace (Tsukiboshi M.) Extruzivní luxace zub dislokován koronárně, nachází se v traumaticky vzniklé supraokluzi, jeví se tedy prodloužený a velice často s lingválním vychýlením korunky. Nacházíme zde částečné odtržení periodontálního ligamenta a jeho krvácení. Při extruzivní luxaci dochází k infrakci alveolu. Při perkusi je slyšet tupý zvuk. Na RTG snímku je patrna výrazně rozšířená periodontální štěrbina [5]. 23

Obr.č.12. Extruzivní luxace (Tsukiboshi M.) Intruzivní luxace jedná se o apikální dislokaci zubu, při které dochází ke zlomenině alveolární kosti [27]. Intruzivní luxace je velice závažné poranění, protože zahrnuje rupturu gingiválního sulku, přetětí periodontálních ligament a zlomení alveolární kosti, cementu a přerušení nervově-cévního svazku [64]. Postihuje nejčastěji horní frontální zuby, převážně v dočasném chrupu, mezi 1. -3. rokem věku. Nejvyšší incidenci z úrazů primární dentice má intruze v tomto věku pro vysokou elasticitu alveolární kosti a periodontálních vláken [27, 40, 62]. Intruzivní luxace postihuje 1/3 poraněných dětí. Je nejčastějším typem poranění ze skupiny poranění periodontálních tkání [5, 40]. Intruzivní luxace většinou způsobuje nekrózu pulpy, resorpci kořene, ankylózu, obliteraci kořenového kanálku a ztrátu přilehlé marginální kosti [62]. Může zasahovat až k zárodku stálého zubu nebo může dojít k přerušení kostěné laminy. Ze všech luxací má intruzivní luxace nejhorší prognózu [27]. RTG snímek provádíme v okluzální projekci [35]. RTG vyšetření je důležité pro klinické zhodnocení úrazu a k určení vztahu kořene dočasného zubu a zárodku zubu stálého, pro diagnózu případné fraktury kosti, stupně vývoje kořene a resorpce kořene. Pomáhá odlišit intruzi labiálním 24

nebo palatinálním směrem [35]. Obr.č.13. Intruzivní luxace (Tsukiboshi M.) Obr.č.14. Intruzivní luxace (Foto: autorka disertace) 25

Obr.č. 15. RTG: 51 intruzivní luxace, 52, 61 subluxace (Foto: autorka disertace) Avulze traumatické vyražení zubu z lůžka, kdy dochází k úplnému přerušení závěsných vazů zubu a nervově-cévního svazku. Vzniká při působení násilí větší intenzity. Nejčastěji postihuje horní frontální zuby [35]. Ze všech úrazů dočasných zubů má frekvenci 7-13%. RTG vyšetření je velice důležité pro odlišení avulze a intruzivní luxace [42, 79, 93]. Avulze a intruzivní luxace jsou nejčastějším typem, který zanechává následky na stálém zubu. Jedná se především o hypoplazie skloviny i dentinu, hypokalcifikace, dilacerace korunky nebo poruchy ve vývoji kořene [75]. Čím má pacient nižší věk v době úrazu, tím bývá větší poškození vyvíjejícího se zubního zárodku. Diskolorace jsou nejčastějším následkem na stálém nástupci [35]. 26

Obr.č.16. Avulze (Tsukiboshi M.) 3.3. Predispoziční faktory úrazů dočasných zubů [5, 38, 49]: 1. Ortodontické anomálie protruze zubů frontálního úseku horní čelisti. Protrudující jednotlivé zuby horního nebo dolního zubního oblouku jsou úrazem postiženy ve větší míře než zuby zařazené do oblouku. Pacienti s protruzí bývají úrazem postiženi dvakrát častěji. 2. Zubní kaz je schopen natolik oslabit tvrdé zubní tkáně korunky zubu, že může dojít k jejímu odlomení i při vyvinutí jen malé síly 3. Hypoplastické změny tvrdých zubních tkání 4. Vývojové změny dentinogenesis imperfecta 5. Oční vady u dětí s vadou zraku může docházet k častějším pádům na obličej a traumatům zubů. 27

3.4. Mechanismus úrazu [49]: Mechanismus přímý probíhá při styku cizího tělesa s pacientovými ústy. Může vzniknout za podmínek, pokud: a) pohybující se pacient narazí svými zuby na nepohybující se předmět, např. při pádu na zem. b) pohybující se předmět narazí na zuby pacienta, např. při úderu do obličeje. c) pohybující se pacient narazí na pohybující se předmět, např. při střetu dvou pohybujících se dětí. Mechanismus nepřímý dochází k němu, pokud zuby horní čelisti narazí na zuby čelisti dolní takovou intenzitou, že dojde k jejich vzájemnému poškození. 28

4. Terapie Úrazy dočasných zubů jsou často spojeny s postižením okolních měkkých tkání. Poškození dásní, sliznic, rtů a jazyka je provázeno krvácením a otokem. Jejich rozsah závisí na rozsahu a intenzitě traumatu [34, 35]. Doba a možnosti ošetření úrazu závisí na vážnosti a síle traumatu. Infrakce skloviny, kontuze a subluxace jsou poranění, která nevyžadují speciální terapii. Zatímco vážnější úrazy musí být ošetřeny v nemocničním zařízení nebo na lékařských fakultách [66]. Základní podmínkou pro úspěšnou léčbu dětského pacienta je primární odstranění bolesti za využití místního znecitlivění eventuálně použití sedace při vědomí. Po zástavě krvácení následuje ošetření tvrdých zubních tkání [34]. Andreasen a Andreasen navrhují při ošetřování traumat dočasných zubů u méně závažných úrazů pouze pozorování, není tomu tak, pokud se jedná o fraktury zasahující do dřeně, luxační poranění v blízkosti zárodku stálého zubu, nebo luxace, které způsobují poruchu okluze [13]. V takovémto případě je doporučena extrakce postiženého zubu, jako prevence možného poškození zárodku stálého nástupce. Platí to i pro situace, kdy následkem úrazu dojde k pozdější nekróze zubní dřeně. Nicméně v četných studiích nebyl prokázán vztah mezi ošetřením úrazu dočasného zubu a následkem na stálém zubu [14]. I Andreasen a Ravn provedli mnoho studií, ale nenašli žádný vztah mezi ošetřením úrazu dočasného chrupu a poruchou mineralizace na stálém nástupci. Dospěli tedy k názoru, že k poškození vyvíjejícího se zárodku zubu dochází k době traumatu. Selliseth vypozoroval, že následky na stálém zubu byly rozsáhlejší u zubů, které byly ponechány k spontánní eliminaci, než u zubů, které byly pro úraz extrahovány. Velkou neznámou zůstává vztah mezi předčasnou ztrátou dočasného zubu, erupcí a následkem na zubu stálém [14]. Čas uplynulý během úrazu a prvního ošetření má rozhodující vliv na prognózu zraněného zubu [23, 25]. Pugliesi uvádí, že lékař by měl úraz ošetřit co nejdříve, nejlépe do hodiny od vzniku úrazu, čímž se zvýší šance na záchranu zubu, sníží se bolest pacienta, riziko možných následků a pozdější výdaje na léčení následků [72]. 29

4.1. Terapie poranění tvrdých zubních tkání a pulpy [5, 34]: Terapie fraktury skloviny nevyžaduje speciální terapii. Stačí provést zábrus ostré hrany skloviny [34]. Terapie nekomplikované fraktury korunky terapie se odvíjí od stupně vývoje zubu, důležité je zhodnocení stupně resorpce kořene. Léčba je také závislá na velikosti fraktury. U malých ztrát skloviny lze provést zábrus nebo ostré okraje přeleštit. Při výskytu větších ztrát skloviny provedeme u spolupracujících pacientů dostavbu ze skloinomerního cementu nebo kompomeru [34]. Terapie komplikované fraktury korunky - ošetření opět závisí na spolupráci pacienta a stádiu vývoje zubu. Možnosti terapie spočívají v: parciální pulpotomii indikována při otevření dřeňové dutiny před dokončením vývoje apikální části kořene [34]. extrakci indikována u zubů před fyziologickou výměnou a u nespolupracujících pacientů [34]. 4.2. Terapie poranění tvrdých zubních tkání, pulpy a alveolárního výběžku [5, 34]: Terapie fraktury korunka kořen (komplikovaná nekomplikovaná) doporučuje se RTG snímek v apikálním zastavení. Při terapii provedeme extrakci zubu, snažíme se vyvarovat poškození zárodku stálého nástupce [34]. 30

Terapie fraktury kořene pokud koronární fragment není dislokován, kořen je kompletní a pacient spolupracuje, může být indikovaná fixační dlaha. Ve většině případů je fraktura kořene spojena se ztrátou korunky. Koronární fragment je určen k extrakci, apikální úlomek bývá ponechán k fyziologické resorpci. Nejdůležitějším faktorem při tomto ošetření je nepoškodit zárodek stálého zubu. Nutné jsou také RTG kontroly, pro vyloučení patologických změn a sledování resorpce apikálního fragmentu [34]. Kontroly je nutno provést po 15-30 dnech, v 3,6 a 12 měsíci po úraze [58]. Terapie fraktury alveolárního výběžku ošetření spočívá v repozici fragmentu a dlahování na dobu 4 týdnů, u komplikovanějších případů se provede extrakce zubu pro možnou komplikaci vzniku marginálního nebo periapikálního zánětu [34]. 4.3. Terapie poranění periodontálních tkání [5, 34]: Terapie kontuze terapie nebývá nutná. Dítě zveme na pravidelné kontroly a sledujeme, zda nedošlo k zabarvení korunky zubu, které může být spolu s obliterací pulpy možnou komplikací [34]. Terapie subluxace doporučuje se postiženou oblast sledovat. Pokud má dítě dobrou hygienu dutiny ústní, dochází k regeneraci během 2 týdnů. V horším případě může dojít k nekróze a přestupu infekce do periodoncia, což mívá za následek zvýšenou patologickou pohyblivost zasaženého zubu [34]. Terapie laterální luxace pokud nedošlo k poruše artikulace, ponecháme zub, aby se spontánně vrátil do svého postavení. Při poruše okluze je nutná repozice a fixace dlahou na 2-3 týdny. Při provádění repozice musíme obzvláště dávat pozor na směr síly, 31

abychom ještě více nepoškodili zárodky stálých zubů [35]. Repozice bývá spojena se zvýšeným rizikem nekrózy dřeně [34]. Terapie extruzivní luxace RTG snímek odhalí výrazně rozšířenou periodontální štěrbinu. Volba ošetření závisí na stupni posunu zubu, hybnosti a stadiu resorpce kořene. U minimálních extruzí - menších než 3mm, lze provést šetrnou repozici nebo ponechat zub ke spontánnímu zařazení. [35] Metodou volby však zůstává extrakce postiženého zubu, pro minimalizaci možných následků. [34]. Terapie intruzivní luxace RTG snímek provádíme v okluzální projekci. Jestliže je kořen zubu posunut směrem nebo skrz vestibulární lamelu alveolární kosti, ponechává se k spontánní reerupci. Je-li dislokován směrem k zárodku stálého zubu, doporučuje se provést extrakci zubu [34]. Terapie avulze RTG snímek je nutný k vyloučení intruzivní luxace. Pokud dojde k avulzi, mnozí autoři reimplantaci zubu kontraindikují vzhledem k možnému poškození vyvíjejícího se zárodku stálého zubu a vzniku pozdních komplikací u dočasného zubu jako jsou nekróza a ankylóza. Dalším důvodem kontraindikace reimplantace je i nedostatečná spolupráce dítěte při ošetřování [34]. Existují ale i studie, ve kterých autoři reimplantaci dočasného zubu a endodontické ošetření provedli, aniž by došlo k poškození stálého nástupce [63, 75, 76, 93]. Je nutno tento zákrok provést do 30 minut po úraze [77]. Rodiče často žádají replantaci vyraženého zubu, většinou z estetických důvodů [34]. 32

4.4. 1. pomoc při ošetřování úrazů dočasných zubů [34]: První pomoc závisí na vážnosti a rozsahu zranění. Je potřeba: 1. zachovat klid, tělesnou a duševní pohodu dítěte 2. vyčistit ránu fyziologickým roztokem nebo pitnou vodou 3. zastavit krvácení tlakem asi 5 min kouskem buničiny 4. pokud je poraněna kůže, je nutno ji ošetřit na oddělení plastické chirurgie 5. pokud jsou poraněny zuby, nutno je ošetřit u zubního lékaře Pro předpoklad úspěšného hojení úrazu dočasného chrupu nesmíme zapomenout poučit rodiče o nutnosti zvýšené hygieny postiženého místa. Doporučujeme měkkou stravu po dobu 15 dnů, čištění měkkým zubním kartáčkem. Vhodné je potírání zasažené oblasti chlorhexidinem 2krát denně po dobu 1 týdne [34]. Pokud dítě utrpělo intruzivní luxaci, je nutné informovat rodiče o možných komplikacích spojených s používáním dudlíku a pití z kojenecké lahve [34]. Četnost dalších kontrol je závislá na typu úrazu a věku úrazem postiženého dítěte. Dlouhodobé kontroly jsou nutné zejména u dětí, které utrpěly intruzivní luxaci a avulzi ve věku mladším 2 let, pro vyloučení poškození zárodku stálého zubu, protože v tomto období dochází ke kalcifikaci incizální a střední třetiny sklovinné matrix zárodku stálého zubu [34]. Volba správného způsobu ošetření je důležitá jak pro další prognózu dočasného zubu, tak i pro správný vývoj zárodku stálého zubu [35]. 33

5. Následky úrazů dočasných zubů 5.1. Pozdní následky úrazu dočasných zubů Po traumatu dočasného zubu může dojít k předčasné resorpci kořene dočasného zubu [44]. Fyziologická resorpce kořene se skládá ze tří fází: a) aktivní resorpce kořene. b) klidová fáze. c) reparativní fáze. Zrychlená resorpce kořene může nastat, jestliže toxiny z nekrotické pulpy mají přes dentinové tubuly přístup na vnější povrch kořene a dráždí přilehlé tkáně. Toto je možné během aktivní fáze resorpce kořene, kdy jsou dentinové tubuly obnaženy. Nekrotická pulpa je živnou půdou pro mikroorganismy. Pokud je pulpa infikovaná, dochází k bakteriální invazi přes dentinové tubuly a k rychlému postupu resorpce kořene. [6] Resorpce kořene nastává zejména po luxačních poraněních a avulzi [18, 36, 57]. Obr.č.17. Resorpce kořene zubu následkem intruzivní luxace ( Fuss Z.- Root resortion diagnosis, classification and treatment choices based stimulation factors) 34

K dalším změnám po úraze dočasného zubu řadíme diskoloraci dočasného zubu. Diskolorace je poměrně častá a většinou spojována s ireverzibilními změnami pulpy, sahajícími od úplného rozpadu buněk přes degeneraci pulpy, chronický zánět pulpy a pigmentaci krevními elementy v dentinových tubulech. Sekundární nekróza pulpy s obliterací kořenového kanálku nastává u dočasné dentice s frekvencí 10 15%. Většina zubů je zpočátku šedavě zbarvena, poté může dojít k postupnému blednutí až přechodu do žlutého odstínu. Kalcifikace dřeně může být spojována s hyalinizací a fibrózou. Další možností je přikládání depozit vápenatých solí do odumírající a nekrotické dřeně [51, 79]. 5.2. Následky na stálém nástupci Úzký vztah mezi kořeny dočasných zubů a vyvíjejícími se zárodky zubů stálých vysvětluje, proč je úraz dočasného zubu tak snadno přenášen na zub stálý. Většina úrazů může zasahovat do různého stádia odontogeneze a podle rozsahu úrazu může také způsobovat různé malformace, ať už se jedná o nepatrné poruchy v mineralizaci skloviny nebo sekvestraci celého zubního zárodku [6, 71]. Prevalence následků se pohybuje v rozmezí 12 74 % [21, 46]. Chaves ve své studii poukázal na fakt, že čím mladší je dítě v době úrazu, tím vážnější jsou následky na stálém zubu [46]. Avulze a intruzivní luxace jsou nejčastější zranění, která způsobují následky na stálém nástupci, zatímco kontuze, subluxace a ostatní typy úrazů způsobují následky zřídka kdy. Vzdálenost mezi kořeny dočasných horních řezáků a zárodky stálých řezáků se pohybuje od 2,97 mm ve věku 3 let až 1,97 ve věku 6 let [1, 3]. 35

Anatomické aspekty: Zárodky horních stálých řezáků jsou v raných vývojových stádiích uloženy orálně a kraniálně od apexů dočasných zubů. Jakékoliv trauma s protruzivní dislokací dočasného zubu vede k palatinálnímu posunu jejich kořenů, které stlačí labiální část zárodku stálého zubu nebo jej dislokují. Intruze dočasného zubu může zárodek poškodit přímo. Anatomický vztah mezi dočasným a stálým zubem ukazuje, že většina následků postihuje korunku stálého zubu většinou na jeho labiální plošce [91]. Histologické aspekty: Nejčastější malformací stálého zubu po předchozím úrazu dočasného předchůdce je hypoplazie skloviny. Amelogeneze probíhá ve 3 stádiích: 1. Formace sklovinné matrix, 2. Mineralizace skloviny, 3. Preeruptivní vyzrávání sklovinných krystalů. Jakékoliv poškození ameloblastů může způsobit malformaci skloviny, protože ameloblasty jsou ireparabilní, a tudíž nezahájí formaci skloviny [91]. Kromě úrazů dočasných zubů mohou být následky na stálém chrupu způsobeny také užíváním léků, genetickými změnami nebo poruchami metabolismu. Tyto poruchy se obvykle vyskytují symetricky a postihují více zubů. Postižení způsobené při úrazu dočasného chrupu se vyskytují jednostranně a postihují většinou izolovaně jeden zub [91]. 36

Klasifikace následků úrazů dočasných zubů na stálém nástupci Andreasen a Andreasen rozdělují následky na stálém nástupci po úraze dočasné dentice na deset patologických změn [1, 5, 8, 91]: - Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny - Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny s cirkulární hypoplazií skloviny - Malformace korunky připomínající odontom - Dilacerace korunky - Zdvojení kořene - Vestibulární angulace kořene - Laterální angulace kořene nebo dilacerace kořene - Částečné nebo úplné zastavení vývoje kořene - Sekvestrace zárodku stálého zubu - Porucha erupce Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny tyto léze se jeví jako ostře ohraničené změny barvy skloviny, od malých skvrn až po velké plochy. Vyskytují se nejčastěji na vestibulární plošce korunky [7]. Léze jsou nejčastěji bílé. Pokud však proniknout krevní rozpadové elementy do zóny mineralizace, jsou žlutohnědé. Defekty ve sklovině jsou odrazem přímého poškození sklovinné matrix před dokončením mineralizace. Příčinou může být kterýkoliv typ poranění dočasného zubu. Věkové rozmezí úrazů je dosti široké, v rozmezí od dvou do sedmi let. Probíhá bez rentgenologicky patrných změn. Klinicky zjistitelné je až po prořezání zubu. Bílé nebo žlutohnědé diskolorace nevyžadují léčbu [86, 91]. 37

Obr. č. 18. Bílá diskolorace skloviny (zubu 21) (Foto: autorka disertace) Obr.č. 19. Bílá diskolorace skloviny (zubů 11, 21) (Foto: autorka disertace) 38

Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny s cirkulární hypoplazií skloviny - na rozdíl od předcházejícího zranění se tento typ poškození vyznačuje úzkým horizontálním zářezem, který obkružuje celou korunku cervikálně od diskolorované plošky. Tato léze obvykle postihuje horní střední řezák. Typický věk úrazu pro toto postižení jsou 2 roky. Nejčastějším úrazem jsou extruzivní a intruzivní luxace. Na rentgenovém vyšetření je patrna transverzální linie v místě drážky. Prevalence hypoplazie stálého zubu po předchozím poranění dočasného zubu se pohybuje dle studií od 41% - 66%. Léčba cirkulárních hypoplazií zahrnuje odstranění diskolorované části zubu diamantovým brouskem a dostavbu kompozitním materiálem nebo estetickou fazetou [8, 50]. Obr.č.20. Bílé nebo žlutohnědé diskolorace skloviny s cirkulární hypoplazií (Foto: autorka disertace) 39

Obr.č.21. Cirkulární hypoplazie (zubu 12) (Foto: autorka disertace) Obr. č. 22. Cirkulární hypoplazie (zubu 21) (Foto: autorka disertace) 40

Obr.č.23. Malformace korunky (zubu 11) (Foto: autorka disertace) Obr. č. 24. RTG snímek malformace korunky (Foto: autorka disertace) 41

Malformace připomínající odontom vzácný následek úrazu dočasného chrupu zejména po intruzivní luxaci a avulzi. Vyskytuje se u dětí ve věkovém rozmezí 1-3 let. Jedná se vážné poškození zárodku stálého zubu v časných stádiích odontogeneze. Na RTG snímku se zub jeví jako nahromadění struktur tvrdých zubních tkání připomínající komplexní odontom. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění zubu [8, 91]. Dilacerace korunky - úhlovité nebo ostré zakřivení korunkové nebo kořenové části zubu. Dle Andreasena dochází k dilaceraci korunky traumatickým neaxiálním posunem již vytvořené tvrdé zubní tkáně korunky oproti vyvíjejícím se měkkým tkáním. Zuby horní čelisti mívají zakřivení směrem orálním, zuby čelisti dolní směrem labiálním [8, 49]. Většinou se vyskytuje mezi 1,5 a 3,5 rokem, v době, kdy je již vytvořena polovina korunky. Intruzivní luxace a avulze jsou nejčastějšími úrazy, které mohou dilaceraci korunky stálých zubů způsobit a to asi ve 3 % případů [9, 46, 60, 79, 90, 91]. Na rentgenovém snímku je patrna výrazná kalciumtraumatická linie, zuby se jeví zkráceny koronárně [7, 16]. Zuby s dilacerací korunky zůstávají ve většině případů retinovány nebo prořezávají v labiálním postavení, proto je terapie zaměřena na chirurgicko-ortodontické ošetření za pomoci ortodontického tahu po předchozím chirurgickém obnažení zubu, nebo dokonce extrakce dilacerací poškozeného zubu [7, 31, 60]. Přes mnohá úskalí ortodontické léčby se repozice dilacerovaného zubu do správného postavení jeví jako nejvhodnější řešení [31]. Zdvojení kořene vzácný následek úrazu, po intruzivní luxaci ve věku 2 let a méně. Bývají poškozeny řezáky jak v horní, tak i v dolní čelisti [7]. Úraz obvykle vzniká v době, kdy je dokončena pouze část kořene a dochází k traumatickému rozdělení cervikální kličky Hertwigovy epitelové pochvy za vzniku dvou oddělených kořenů. Na rentgenovém snímku je vidět mesiální a distální část kořene [49]. Histologicky je patrna kalcium-traumatická linie. Léčba zdvojení kořene spočívá většinou v chirurgickém vybavení zubu [7]. 42

Vestibulární angulace kořene kolénkovité nebo hákovité ohnutí zubu, které může vzniknout následkem avulze nebo intruzivní luxace dočasného zubu. Angulace byla vždy lokalizována v oblasti kořene. Teorií na vznik vestibulárních anulací kořene je mnoho, např. 1955 Maeyer, 1978 Stewart, 2003 Chaushu. Věk v době úrazu bývá kolem 2-5 roku života dítěte. Postiženy jsou zejména horní střední řezáky, které zůstávají retinovány [28]. Pro určení polohy zubu v čelisti se užívá výpočetní tomografie (CT). Zuby s vestibulární angulací kořene se chirurgicky odstraňují [7]. Laterální angulace nebo dilacerace kořene mesiální nebo distální ohyb omezený pouze na kořen zubu. Ve srovnání s vestibulární anulací, u laterální anulace jsou postiženy i postranní řezáky. Věk v době úrazu se pohybuje od 2 do 7 let. Prevalence u laterální angulace nebo dilacerace kořene je 1%. Nejčastěji se vyskytuje u stálých nástupců, kde byly dočasné zuby postiženy avulzí. Zuby poškozené laterální luxací spontánně prořezávají [7]. Částečné nebo úplné zastavení vývoje kořene zastavení vývoje kořene postihuje nejčastěji horní řezáky. Věk v době úrazu je obvykle 5 až 7 let, v době, kdy je již vytvořena korunka stálého zubu a vývojové pochody se orientují na kořen. Traumatem dočasných zubu je obvykle intruzivní luxace nebo avulze. Stupeň mineralizace v době úrazu odpovídá počátku až polovině tvorby kořene. Při histologickém zpracování je patrna kalcium-traumatická linie, která odpovídá úrazu během utváření kořene. Zastavení vývoje kořene po předchozím traumatu v dočasné dentici se vyskytuje u 2% stálých zubů. Léčba je zaměřena na chirurgicko ortodontické ošetření [7]. Sekvestrace zárodku stálého zubu velice vzácný typ následku úrazu dočasného chrupu [49]. Postihuje zárodek stálého zubu po traumatu ve věku 0-2 let [46]. Klinickým příznakem je otok, hnisání, tvorba píštělí, což může způsobit spontánní sekvestraci postižených zárodků. Na RTG snímku jsou patrny osteolytické změny 43

v oblasti zárodku stálého zubu a není patrna zárodečná zubní krypta. Léčba spočívá v odstranění sekvestrujícího zárodku [49]. Porucha erupce dle Wheelera je možno za fyziologickou erupci považovat časové odchylky 6. měsíců oběma směry. Předčasná erupce bývá vzácná, častější jsou opožděné erupce. Při retenci dochází k tomu, že zub zůstane obklopen tvrdými tkáněmi a neprořeže do dutiny ústní. Pokud se zub prořeže, ve většině případů se nachází v dislokaci labiální nebo orální. Opět nejčastěji postihuje horní řezáky [7]. Obr.č.25. Porucha erupce (zubu 11) (Foto: autorka disertace) 44

a b c d e f Obr.č.26. Následky poranění dočasných zubů na zárodcích zubů stálých (Tsukiboshi M.) : a: diskolorace a hypoplazie skloviny b: deformace korunky a hypoplazie skloviny c, d: ohnutí a deformace korunky stálého zubu e: angulace kořene stálého zubu f: porucha vývoje kořene po poškození Hertwigovy epitelové pochvy 45

6. Cíle disertace Cílem předkládané disertační práce bylo: 1. určit, jaká je distribuce úrazů podle pohlaví, věku v době úrazu, lokalizace poraněného dočasného zubu a typu úrazu, 2. určit, zda existuje vztah mezi následkem na stálém nástupci a pohlavím pacienta, věkem, typem úrazu a lokalizací, 3. určit, jaká je frekvence následků úrazů na stálém nástupci. 7. Materiál a metodika 7.1. Složení souboru Soubor tvořilo 104 pacientů léčených pro úraz primární dentice, ve věku od 8 měsíců do 6 let, kteří navštívili dětskou ambulanci Kliniky zubního lékařství LFUP a FN v Olomouci v letech 2002-2009. Tito pacienti byli na klinice sledováni až do úplného prořezání stálého nástupce pro možné projevy následků úrazu dočasného chrupu. Pacienty jsme rozdělili do skupin podle pohlaví, věku v době úrazu, podle poraněných dočasných zubů jak v horní, tak v dolní čelisti, podle příčiny úrazu a typu úrazu. Následně jsme po prořezání stálého zubu hodnotili vztah následků k jednotlivým 46

etiologickým faktorům. Na základě statistického zpracování jsme spočítali četnosti výskytu a procentuálně jsme vyjádřili poměrové ukazatele. 7.2. Materiál Součástí klasického stomatologického vyšetření bylo důsledné vyšetření úrazem poškozeného dočasného zubu. Dokumentace byla zaznamenána do běžné stomatologické karty a také do speciální karty. Všechny údaje od rodičů pacientů s úrazem primární dentice byly zpracovány v následující kartě: Karta pacienta hodnotící úraz dočasného zubu a následek na zubu stálém Jméno pacienta: Datum narození : Pohlaví : F / M Osobní anamnéza: Charakteristika úrazu Lokalizace úrazu: 53 52 51 61 62 63 83 82 81 71 72 73 Datum, kdy došlo k úrazu: Věk v době úrazu: Místo úrazu: Mechanismus úrazu: 1.pomoc : Následná terapie: Typ úrazu dočasného zubu: Poranění okolních měkkých tkání: Předchozí poranění v oblasti dutiny ústní: Rentgenologický nález Fotografická dokumentace 47

Následky úrazu na stálém nástupci Diskolorace nebo cirkulární hypoplazie skloviny Malformace nebo dilacerace korunky Zdvojení kořene Angulace kořene: vestibulární laterální nebo dilacerace kořene Sekvestrace zárodku stálého zubu Zastavení vývoje kořene: částečné úplné Doba a poruchy erupce: opožděná předčasná změna směru erupce Změny na ostatních zubech Beze změn Rentgenologický nález Fotografická dokumentace 48

8. Výsledky Do našeho souboru jsme zařadili 104 pacientů léčených pro úraz primární dentice, kteří navštívili dětskou ambulanci Kliniky zubního lékařství v Olomouci v letech 2002-2009. Ze souboru 104 pacientů bylo 63 chlapců a 41 dívek. Graf č.1. Rozdělení pacientů dle pohlaví Pacienti prodělali celkem 105 úrazů, při kterých bylo zraněno 190 zubů. Jeden pacient byl do výzkumu zařazen dvakrát pro opakovaný úraz. Ze 190 zubů bylo úrazem poškozeno 115 zubů primární dentice u chlapců a 75 zubů u dívek. V horní čelisti bylo úrazem postiženo 172 zubů, z toho 109 zubů u chlapců a 63 zubů u dívek. 172 zubů představuje 90,5 % z celkového počtu postižených zubů. V čelisti dolní pouze 18 zubů tj. 9,5 %, u chlapců 6 zubů, u dívek 12 zubů. 49

Lokalizace úrazů: 51 40 zubů 52-10 zubů 53 2 zuby 61 45 zubů 62 12 zubů 63 0 zubů 71 3 zuby 72 1 zub 73 0 zubů 81 2 zuby 82 0 zubů 83 0 zubů Tab. č. 2. Lokalizace úrazů u chlapců 51 28zubů 52 8 zubů 53 0 zubů 61 22 zubů 62 4 zuby 63 1 zub 71 4 zuby 72 2 zuby 73 0 zubů 81 4 zuby 82 2 zuby 83 0 zubů Tab. č.3. Lokalizace úrazů u děvčat Podle lokalizace byl v největším počtu případů postižen horní střední dočasný řezák, následován horním laterálním řezákem. 50

Graf č.2. Poranění dočasných zubů v horní a dolní čelisti (%) Graf.č.3. Postižení jednotlivých dočasných zubů úrazem v horní čelisti (počet) 51

Graf. č.4. - Postižení jednotlivých dočasných zubů úrazem v dolní čelisti (počet) Věková Chlapci Dívky Celkem skupina (počet) (počet) (počet) Do 1 roku 4 4 8 Do 2 let 17 9 26 Do 3 let 26 20 46 Do 4 let 12 7 19 Do 5 let 5 0 5 Do 6 let 0 1 1 Tab.č.4. Věková distribuce úrazů dočasných zubů 52

Pohlaví N Minimum Maximum Medián Průměr Směrodatná Odchylka chlapci 63 9 60 30,5 30,6 12,2 dívky 41 8 72 29,0 29,0 12,4 Celkem 104 8 72 30,0 30,0 12,3 Tab.č.5. Věk v měsících Průměrný věk dětí v době úrazu byl 30 měsíců, tj. 2 roky a 6 měsíců (minimum 8 měsíců, maximum 6 let). Počet postižených zubů 1 zub 2 zuby 3 zuby 4 zuby Celkem Počet Procenta 45 42,9 42 40,0 12 11,4 6 5,7 105 100,0 Tab. č. 6. Počet postižených zubů Ve 45 případech (42,9 %) byl postižen 1 zub, ve 42 případech (40,0 %) byly postiženy 2 zuby, ve 12 případech (11,4 %) byly postiženy 3 zuby a ve 4 případech (5,7 %) byly postiženy 4 zuby. 53

Místo úrazu domov venku Celkem Počet Procenta 74 70,5 31 29,5 105 100,0 Tab. č.7. Místo úrazu Nejvíce úrazů se stalo v prostředí domova, u dívek v počtu 26 případů, u chlapců 48. Frekvence úrazů u chlapců a dívek byla v domácím prostředí 70,5%. Mimo domov se stalo 15 úrazů u dívek a 16 úrazů u chlapců, což je 29,5% všech úrazů. Počet Mechanismus úrazu Typický věk úrazů 40 Pád na zem 1. 4. Rok 40 Pád na nábytek, na předmět 1. 4. Rok 5 Pád z kočárku, z postýlky 1. 2. Rok 4 Pád s předmětem v ústech 1. 4. Rok 5 Úder, náraz na obličej Věk nerozhoduje 8 Dopravní úrazy (tříkolka, Věk nerozhoduje kolo) 3 Sport hry 1. 7. Rok Tab.č.8. Mechanismus úrazu 54

Příčiny úrazů dočasných a stálých zubů se od sebe v podstatě odlišují. Většina úrazů dočasných zubů je způsobena nedokonale vyvinutou motorikou malého dítěte. Nejčastější příčinou úrazů našich pacientů byl pád na nábytek nebo předmět, dále pak pád na rovné ploše. Následovaly úrazy způsobené pádem z kočárku, či postýlky a dopravní úrazy, při pádu z kola nebo koloběžky. Počet Procenta intruzivní luxace 49 25,8 laterální luxace 49 25,8 luxace subluxace 36 18,9 nekomplikovaná fraktura korunky 18 9,5 avulze 14 7,4 komplikovana fraktura korunky 10 5,3 kontuze 4 2,1 fraktura kořene 3 1,6 fraktura skloviny 2 1,1 nekomplik.fraktura korunky+ lat.luxace 2 1,1 extruzivní luxace 1,5 laterální luxace, subluxace 1,5 laterální luxace+fraktura alveolu 1,5 Celkem poraněných zubů 190 100,0 Tab. č.9. Typ úrazů dočasných zubů 55

Typ úrazu laterální luxace intruzivní luxace 25,8 25,8 subluxace 18,9 nekomplikovaná fraktura korunky avulze komplikovana fraktura korunky kontuze fraktura kořene nekomplik.fraktura korunky+ lat.luxace fraktura skloviny laterální luxace+fraktura alveolu laterální luxace, subluxace extruzivní luxace 9,5 7,4 5,3 2,1 1,6 1,1 1,1 0,5 0,5 0,5 0 5 10 15 20 25 30 35 % zubů s daným typem úrazu Graf č. 3. Typ úrazů dočasných zubů 56

Postižení jednotlivých zubů úrazem: Typ úrazu - zub č. 51 intruzivní luxace laterální luxace subluxace avulze nekomplikovaná fraktura korunky komplikovaná fraktura korunky fraktura kořene fraktura skloviny infrakce skloviny laterální luxace, subluxace nekomplikovaná fraktura korunky+ laterální luxace Celkem Počet Procenta 20 29,4 15 22,1 12 17,6 6 8,8 6 8,8 3 4,4 2 2,9 1 1,5 1 1,5 1 1,5 1 1,5 68 100,0 Tab. č. 10. Typ úrazu - zub č. 52 subluxace laterální luxace intruzivní luxace avulze nekomplikovaná fraktura korunky kontuze laterální luxace+fraktura alveolu Celkem Počet Procenta 4 22,2 4 22,2 3 16,7 2 11,1 2 11,1 2 11,1 1 5,6 18 100,0 Tab. č. 11. Typ úrazu - zub č. 53 fraktura kořene laterální luxace Celkem Počet Procenta 1 50,0 1 50,0 2 100,0 Tab. č. 12. 57

Typ úrazu - zub č. 61 intruzivní luxace laterální luxace subluxace nekomplikovaná fraktura korunky komplikovaná fraktura korunky avulze extruzivní luxace kontuze nekomplikovaná fraktura korunky+ laterální luxace Celkem Počet Procenta 22 32,8 16 23,9 10 14,9 7 10,4 6 9,0 3 4,5 1 1,5 1 1,5 1 1,5 67 100,0 Tab. č. 13. Typ úrazu - zub č. 62 laterální luxace intruzivní luxace nekomplikovaná fraktura korunky subluxace komplikovana fraktura korunky kontuze Celkem Počet Procenta 7 43,8 3 18,8 2 12,5 2 12,5 1 6,3 1 6,3 16 100,0 Tab. č. 14. Typ úrazu - zub č. 63 avulze Celkem Počet Procenta 1 100,0 1 100,0 Tab. č. 15. 58