1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres"

Šimon Vávra
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám Brno Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. rodné číslo 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres 3. Trvalé bydliště 4. Státní příslušnost - ČR jiná (uvést název státu a č.průkazu o povolení pobytu cizinců v ČR a dobu jeho platnosti ) 5. Rodinný stav: svobodný/á ženatý / vdaná rozvedený/á vdovec/vdova 6. Zdravotní důvody:. (důvody uvede žadatel a doloží je lékařskou zprávou, nebo je na tomto místě potvrdí lékař). Zdravotní stav umožňuje bydlení v domě s pečovatelskou službou /potvrzení lékaře/..

rodné číslo 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres 3. Trvalé bydliště 4. Státní příslušnost - ČR jiná (uvést název státu a č.

2 7. Mám zájem o pronájem bytu : garsoniera 1+1 větší /jak velký / 8. Do bytu se budu stěhovat : sám/a s manželem /manželkou:.. jméno a příjmení manžela/manželky:. pobírá starobní či invalidní důchod 9. Příjem: starobní důchod invalidní důchod jiné /uvést zdroj/ - jeho výše: Popis stávajícího bydlení: a) jsem v ČR vlastníkem či spoluvlastníkem bytového či rodinného domu nebo bytu /nebo manžel/ka/, který nemohu ze závažných důvodů užívat Adresa domu, důvody: b) jsem nájemcem bytu - v majetku statutárního města Brna v majetku jiné obce družstevního v soukromém nájemním domě byt je nevyhovující z těchto důvodů :... - nájem je sjednán - na dobu určitou - na dobu neurčitou - nájem bytu - ukončím - přejde ve smyslu 708 obč.zákoníku na příslušníka domácnosti c) nejsem nájemcem bytu

Popis stávajícího bydlení: a) jsem v ČR vlastníkem či spoluvlastníkem bytového či rodinného domu nebo bytu /nebo manžel/ka/, který nemohu ze závažných důvodů užívat Adresa domu, důvody: b) jsem

3 - bydlím v podnájmu - bydlím jako příslušník domácnosti v bytě. ( u koho, příbuzenský vztah) 11. Mám v Brně rodinné příslušníky : ano ne 12. Jsem příjemcem pečovatelské služby : ano ne Jsou mi poskytovány tyto služby: 13. Další skutečnosti výše neuvedené, včetně popisu bydlení v posledních 5 letech předcházejících podání žádosti o byt:

Jsem příjemcem pečovatelské služby : ano ne Jsou mi poskytovány tyto služby: 13.

4 14. Prohlašuji, že - neužívám protiprávně byt či nebytový prostor k bydlení - v bytě, který užívám na základě nájemní smlouvy nedlužím, na nájemném z bytu a neporušuji podmínky nájemní smlouvy a těchto skutků jsem se nedopustil v posledních 5 letech před podáním žádosti o byt. Tyto skutečnosti dokládám vyjádřením pronajímatele bytu. - v bytě, který užívám, jsem v uplynulých 5 letech před podáním žádosti o byt dlužil na nájemném z bytu a za služby spojené s nájmem bytu, dluh jsem včetně poplatků dobrovolně uhradil, dluh netrval po dobu delší než 6 měsíců a nájem bytu mi nebyl vypovězen. Tyto skutečnosti dokládám potvrzením pronajímatele. - v průběhu 5 let před podáním žádosti o byt jsem a) byl nájemcem obecního bytu - nájem bytu skončil : dohodou výměnou bytů /uvést adresu vyměňovaného bytu a jakým způsobem nájem vyměněného bytu skončil / b) nebyl nájemcem obecního bytu výpovědí pro neplacení nájemného či jiné hrubé porušení nájemní smlouvy uplynutím doby, neboť nájem byl sjednán na dobu určitou - jsem žadatelem o byt u MČ.. /uvést název MČ/ Prohlašuji, že údaje uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé. Beru na vědomí, že jakoukoliv změnu skutečností uvedených v žádosti, ohlásím do 30 dnů Magistrátu města Brna. Beru na vědomí, že uvedu-li v této žádosti nepravdivé údaje, nebo neoznámím-li změnu skutečností, budu ze seznamu žadatelů o byt zvláštního určení bez zbytečného odkladu vyřazen. 15. Vyjádření odboru sociální péče ÚMČ :

- v bytě, který užívám, jsem v uplynulých 5 letech před podáním žádosti o byt dlužil na nájemném z bytu a za služby spojené s nájmem bytu, dluh jsem včetně poplatků dobrovolně uhradil, dluh netrval

5 16. Souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů: V souladu se zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, a zákonem č.133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech, v platném znění uděluji tímto statutárnímu městu Brnu na dobu neurčitou svůj souhlas k elektronickému či jinému zpracovávání svých osobních údajů v souvislosti s řešením žádosti o byt zvláštního určení, včetně využívání svého rodného čísla pro účely evidence a posouzení mé žádosti o byt a případného uzavření nájemní smlouvy. V Brně dne podpis žadatele Je-li ve formuláři uvedeno více variant, zaškrtněte zvolenou variantu.

zpracovávání svých osobních údajů v souvislosti s řešením žádosti o byt zvláštního určení, včetně využívání svého rodného čísla pro účely evidence a

Podobné dokumenty

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres. 3. Trvalé bydliště..

Magistrát města Brna Bytový odbor Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení bezbarierový. 1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. rodné číslo 2.