Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče"

Transkript

1 Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč, Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky Jméno:. Příjmení:.. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu):..... Státní příslušnost:.. Telefon: Mobil: Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):

2 Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání Zaměstnavatel: Důchod: starobní* invalidní* vdovský, vdovecký* sirotčí* Příspěvek na péči: stupeň I* stupeň II* stupeň III* stupeň IV* Dávky státní sociální podpory: přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi: příspěvek na živobytí* Termín výplaty důchodu: Mám teprve podanou žádost ode dne: 2

3 doplatek na bydlení* Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.): Od koho: Příspěvek na mobilitu: ano* ne* Průkaz osoby se zdravotním postižením: I. stupeň* II. stupeň* III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky Rodinný stav: svobodný(á) * ženatý, vdaná* rozvedený(á)* ovdovělý(á)* V současné době žiji s: Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Náklady na péči výše: Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.): 3

4 Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě* ve vlastním bytě* v rodinném domě u dětí* v bytě u dětí* v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče* v nájemním bytě jiného vlastníka* jiná možnost (uveďte):. Současné bydlení je: v přízemí v poschodí (jakém):.. s výtahem ANO NE* s bariérami ANO NE* Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): Fr. Hrubína 708/10 709/8 ANO NE* Koutkova 213 ANO NE* Myslbekova 594/2 ANO NE* Vltavínská 1376 ANO NE* V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: Jaké služby budete využívat? ANO NE* 4

5 Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou: *nehodící se škrtněte Přílohy žádosti K žádosti přiložte: kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné nouzi, dávkách osobám se zdravotním postižením, podpoře v nezaměstnanosti apod.), kopii průkazu osoby se zdravotním postižením, kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na mobilitu, vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zjišťováním, shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této Žádosti a ve Vyjádření lékaře o zdravotním stavu byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 5

6 4. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu. Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Sociální komisi Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. V. dne: Podpis žadatele: 6

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče Obsah 1. Obecná ustanovení... 3 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem

Více

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:

Více

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče Obsah 1. Obecná ustanovení... 2 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU Formulář žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č Datum: ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO

Více

Bezbariérový byt ano ne

Bezbariérový byt ano ne Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY Žadatel Příjmení: Rodné číslo: Rodinný stav: Trvalý pobyt v Praze 2 od: Adresa trvalého pobytu: Adresa faktického pobytu pokud se liší od TP: Jméno: Telefon:

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ manželé spolu nežijí

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní

Více

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM STARTOVACÍHO BYTU

ŽÁDOST O PRONÁJEM STARTOVACÍHO BYTU Formulář žádosti o pronájem startovacího bytu Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č Datum: Část 1 Osobní údaje 1. Žadatel: Adresa

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Zdravotně handicapovaní (TP,ZTP,ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Příloha č. 5 Ve věci:...... I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........... 2. Datum narození:.... 3. Rodné číslo:......

Více

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Senioři Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Osoby ohrožené sociálním vyloučením Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování říjen 2015 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené městské

Více

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Obvodní (okresní) soud v adresa. Ke spisové značce xxx Věc: Žádost o osvobození od soudního poplatku ( 138 OSŘ ) a o ustanovení právního

Více

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ): Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště: Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu

Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu Městský úřad v Jindřichově Hradci - odbor sociálních věcí, Klášterská 135/II pracoviště Janderova 147/II, 377 01 Jindřichův Hradec, tel. 384/351303 Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu podle

Více

Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na : zakoupení* - celkovou opravu*- zvláštní úpravu* motorového vozidla

Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na : zakoupení* - celkovou opravu*- zvláštní úpravu* motorového vozidla Městský úřad v Jindřichově Hradci - odbor sociálních věcí 377 01 J.Hradec, Klášterská 135/II, pracoviště Janderova 147/II, tel. 384/351303 --------------------------------------------------------------------------------------------------

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více

Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o

Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o b y t u Razítko a podpis příjemce žádosti. Podací razítko Došlo dne: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem Žadatel Jméno a příjmení: Datum

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU na základě žádosti losováním

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU na základě žádosti losováním MĚSTO BAKOV NAD JIZEROU Mírové náměstí 208, 294 01 Bakov nad Jizerou, okres Mladá Boleslav IČO: 00237418, DIČ: CZ00237418, TEL.: 326781500, FAX: 326781207, E-MAIL: info@bakovnj.cz ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU

Více

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

Více

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku Příloha č. 7 vzor A... správce daně - soud č. j... tel:. Dlužník: ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku Podepsaný správce daně Vám z důvodů uvedených ve Vaší žádosti ze dne - z úřední

Více

VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb.

VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb. VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb. ze dne 31. května 2006, kterou se stanoví způsob zjišťování příjmových a majetkových poměrů žadatele o určení advokáta Českou advokátní komorou k poskytnutí právních služeb bezplatně

Více

určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB)

určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB) Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m b y t o v é j e d n o t k y určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB) 1.

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

Ž á d o s t o p r o n á j e m

Ž á d o s t o p r o n á j e m Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m bezbariérové bytové jednotky v majetku Města Bruntál 1. Údaje o žadateli: Příjmení: Jméno: Rodné číslo: Rodinný stav: Datum narození:

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

Článek I. Evidence žadatelů

Článek I. Evidence žadatelů Zásady nájmu bytů zvláštního určení, tj. bytů v Domě s pečovatelskou službou v Praze 5, Zubatého 330/10 a bytů s pečovatelskou službou poskytovanou CSOP Praha 5 v domech Městské části Praha 5. Praha leden

Více

Žádost o nájem bytu v Radotíně

Žádost o nájem bytu v Radotíně MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 16 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR MÍSTNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ ODDĚLENÍ SPRÁVY OBECNÍCH NEMOVITOSTÍ Žádost o nájem bytu v Radotíně ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav... Trvalé bydliště Zaměstnání

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

Statutární město Přerov Podací razítko:

Statutární město Přerov Podací razítko: Statutární město Přerov Podací razítko: Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení zvlášť upraveného pro bydlení zdravotně postižených osob Jméno a příjmení žadatele. Trvalé bydliště...

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o pronájem jiného bytu - více menších bytů za jeden větší (tj. sestěhování ) podle usnesení RHMP č. 504 ze dne 17. 3. 2015

Žádost o pronájem jiného bytu - více menších bytů za jeden větší (tj. sestěhování ) podle usnesení RHMP č. 504 ze dne 17. 3. 2015 HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor evidence, správy a využití majetku PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu - více menších bytů za jeden větší (tj.

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání a adresa

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do 30. 11. příslušného roku

Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do 30. 11. příslušného roku S t a t u t á r n í m ě s t o B r n o Městská část Brno - Bosonohy Bytový referát Úřadu městské části, Bosonožské náměstí 1, 642 00 Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do

Více

Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY. Datum výplaty: Zažádáno :

Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY. Datum výplaty: Zažádáno : Žádost o přijetí do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY Příloha č. 6 Kontaktní údaje: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou, příspěvková organizace Dolní Rokytnice 291 512 44 Rokytnice

Více

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel Příloha č. 1 ŽÁDOST o přidělení bytu (Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem) Žadatel Tel.: Tel.: Manžel/ka, případně jiná osoba, které uzavřením nájemní smlouvy vznikne ze zákona

Více

Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014. Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem

Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014. Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014 Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem Článek 1. Základní vymezení 1. V souladu s 2300 a 2301 zákona

Více

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE Odbor správy majetku V Písku dne: 06.03.2015 MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE 19.03.2015 MATERIÁL K PROJEDNÁNÍ Návrh na řešení bytových záležitostí NÁVRH USNESENÍ dle návrhu v textu Mgr. Ing.

Více

Vstupní dotazník pro zájemce/kyni o sociální službu

Vstupní dotazník pro zájemce/kyni o sociální službu Datum převzetí a podpis osoby poskytovatele: Počet dospělých a nezletilých žadatelů (např. 2+2): Totožnost ověřena podle dokladu, číslo dokladu: Požaduje poskytovat službu anonymně: Šedivě podbarvené pole

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /... PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel.:575 753 053,fax: 572 555 325 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz Číslo žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č.

Více

Žádost o pronájem bytu

Žádost o pronájem bytu MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 17 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR SPRÁVY OBECNÍHO MAJETKU Žádost o pronájem bytu Žadatel 1) Jméno 2) Příjmení 6) Stav 7) R. č. 3) Bydliště: ulice, číslo 8) Telefon 9) Mobil 4) Obec, m.č. 5)

Více

Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č. 504 ze dne

Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č. 504 ze dne HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor evidence, správy a využití majetku PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Ústav sociální péče Brdy, z.ú. Sluneční náměstí 2583/11, 158 00 Praha 5, IČO: 04251806 Provozovna Domov Čenkov, Čenkov 169, 262 23 Jince www.domovcenkov.cz ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 0044 53 55 www.charitamoravec.cz Den podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5.

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích 1. Příjmení a jméno... 2. Datum narození...rodné číslo... 3. Rodinný stav... číslo OP... 4. Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Příjmení

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/47, 741 01 Nový Jičín Mám zájem o poskytování sociální služby (vybranou zakroužkujte): ( vyplňuje zařízení ) Datum podání

Více

HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU. 5) PSČ 10) Od data. 18) PSČ 23) Od data

HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU. 5) PSČ 10) Od data. 18) PSČ 23) Od data HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného obecního bytu - větší byt za menší - menší

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Razítko den podání žádosti číslo jednací 1. Žadatel Příjmení.. Jméno..... Rodné příjmení:... Rodinný stav Státní příslušnost.....

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

Zásady přidělování finančních prostředků na podporu dětí ze sociálně slabých rodin

Zásady přidělování finančních prostředků na podporu dětí ze sociálně slabých rodin Zásady přidělování finančních prostředků na podporu dětí ze sociálně slabých rodin Odbor sociálních služeb, MěÚ Hodonín, 2016 Schváleno Radou města Hodonína dne 12.1.2016 Zásady nabyly účinnosti dnem schválení

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

Ž Á D O S T o nájem sociálního bytu

Ž Á D O S T o nájem sociálního bytu Městská část Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 - Krč Ž Á D O S T o nájem sociálního bytu Jméno a příjmení žadatele:... Rodné číslo:... Stav:... Adresa trvalého bydliště žadatele:... Kontaktní

Více

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA M ě s t o B l a n s k o Rada města Blansko v y d á v á směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Platnost

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ...

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ... ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL/É Jméno a příjmení Rodné číslo

Více

ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU. ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Rodinný stav žadatele: Váš .. č. tel./mobilu....

ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU. ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Rodinný stav žadatele: Váš  .. č. tel./mobilu.... Příloha č. 1 Žádost o podnájem obecního bytu Nehodící se škrtněnte. ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Datum nar.: Rodinný stav žadatele: r.č....... Váš e-mail.. č. tel./mobilu.

Více

MĚSTO MIMOŇ. Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz. Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014

MĚSTO MIMOŇ. Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz. Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014 MĚSTO MIMOŇ Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014 PRAVIDLA o pronajímání bytů z majetku města Mimoň a Mimoňské komunální a.s. Stran:

Více