Vyúčtování neinvestiční dotace poskytnuté z rozpočtu města Hořovice a závěrečná zpráva o realizaci projektu za rok (doplnit daný rok)

Transkript

1 Vnitřní předpis č. 5/2014 Příloha č. 3B Vyúčtování neinvestiční dotace poskytnuté z rozpočtu města Hořovice a závěrečná zpráva o realizaci projektu za rok (doplnit daný rok) V souladu se Zásadami pro poskytování dotace z rozpočtu města Hořovice - sociální oblast musí být přidělená finanční dotace za rok realizace projektu řádně vyúčtována a předložena městu Hořovice nejpozději do 31. ledna roku následujícího (rozhodující je datum razítka pošty nebo podatelny města Hořovice). Vyúčtování a závěrečnou zprávu odevzdejte v obálce, kterou označte Vyúčtování a závěrečná zpráva sociální oblast a adresujte ji odboru sociálních věcí a zdravotnictví Městského úřadu Hořovice. Formulář vyúčtování neinvestičního příspěvku se skládá ze tří částí: Část A Část B Část C Identifikační údaje o příjemci dotace a potvrzení o správnosti a pravdivosti údajů Závěrečná zpráva o realizaci projektu (sociální služby/aktivity) Tabulková část (tabulka 1)

2 Část A Identifikační údaje o příjemci dotace a potvrzení o správnosti a pravdivosti údajů Fyzická nebo právnická osoba, která vydává potvrzení o správnosti a pravdivosti údajů: Jméno a příjmení: Název organizace: Právní subjektivita: Adresa/Sídlo: Tel.: Web: IČ/DIČ: Registrace organizace: Název projektu: Výše poskytnuté dotace z rozpočtu města Hořovice: Potvrzuji, že údaje ve Vyúčtování neinvestiční dotace poskytnuté z rozpočtu města Hořovice a Závěrečné zprávě o realizaci projektu jsou uváděny správně a pravdivě. Žádné skutečnosti ve věci čerpání finanční dotace za rok (doplnit rok realizace projektu) jsme nezamlčeli. Dne: Statutární zástupce organizace Jméno a příjmení: Podpis: Razítko organizace: Kontaktní osoba, zodpovědná za vyúčtování: Tel.:

3 Část B Závěrečná zpráva o realizaci projektu (sociální služby/aktivity) Zprávu zpracujte za období roku realizace projektu nebo za dobu trvání projektu dle následující osnovy. Požadované informace zpracujte, prosím, stručně a konkrétně. 1. Informace o projektu, sociální službě/aktivitě: 1.1. Název realizovaného projektu, služby/aktivity 1.2. Realizátor projektu, služby/aktivity 1.3. Datum zahájení a ukončení projektu/aktivity 1.4. Cílová skupina 2. Obsah a průběh projektu, sociální služby/aktivity : 2.1. Jakým způsobem byly jednotlivé aktivity realizovány a jak byly využity finanční prostředky získané od města 2.2. Jak probíhá realizace služby pro jednotlivé uživatele služby (přijímání nových uživatelů, metody práce s klientem, formy spolupráce s ostatními organizacemi při řešení případu apod.) 2.3. Jaké jste použili formy prezentace projektu, jakým způsobem byla informována veřejnost (web, masmédia, tištěné materiály, propagační předměty, plakáty, letáky apod.)

4 3. Hodnocení projektu, poskytované služby/aktivity: 3.1. Jak projekt přispěl k naplnění Komunitního plánu sociálních služeb města Hořovice a spádových obcí na období Hodnocení spolupráce s městem a ostatními organizacemi (zařízeními) v síti sociálních služeb, a to zejména v Hořovicích, v jeho správním obvodu popř. okresu (např. z hlediska dostupnosti návazných služeb/aktivit, možnosti spolupráce, s kým tato spolupráce probíhá atd.) 4. Závěry pro následující rok (plánovaný vývoj služby/aktivity na základě předchozího zhodnocení) 5. Přílohy účetní doklady doložení skutečně vynaložených nákladů na realizaci služby čerpaných z příspěvku od města Hořovice

5 Část C Tabulková část Město Hořovice Tab. č. 1: Přehled skutečných finančních zdrojů na realizaci projektu, sociální služby/aktivity v roce (doplnit rok realizace projektu) Zdroj Vlastní prostředky žadatele vč. specifikace: Částka v Kč Podíl na celkových nákladech (v %) 0,00 Kč 0 Další subjekty podílející se na realizaci projektu/aktivity/služby: 1. Město Hořovice 2. Jiná obec v rámci správního obvodu Hořovice - vypiště konkrétně 3. Jiná obec 4. Středočeský kraj 5. Jiný kraj 6. Ministerstvo práce a sociálních věci 7. Jiné ministerstvo 8. Ostatní resorty státní správy 9. Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky 10. Ostatní mezirezortní rady vlády (komise a výbory) 11. Úřad práce

6 12. Fondy zdravotních pojišťoven 13. Nadace tuzemské a zahraniční 14. Sbírky 15. Sponzorské dary 16. Příjmy od klientů 17. Prostředky strukturálních fondů EU 18. Jiné zahraniční zdroje 19. Ostatní (uveďte jaké) Město Hořovice Finanční zdroje celkem: Celkem Kč: 0,00 Kč 0 0,00 Kč 0 Tab. 1.1: Pokud jste neměli dostatek prostoru, zde můžete vypsat další zdroje a částky Zdroj Částka v Kč Podíl na celkových nákladech (v %)