Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Mgr. Jana Vyskočilová STOP. nadměrnému. studu MAXDORF

Transkript

1 Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Mgr. Jana Vyskočilová STOP nadměrnému studu MAXDORF

2

3 STOP NADMĚRNÉMU STUDU

4

5 Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Mgr. Jana Vyskočilová STOP NADMĚRNÉMU STUDU 2. vydání maxdorf

6 Autoři Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Mgr. Jana Vyskočilová, Soukromá poradenská praxe Praha 5, Odyssea Mezinárodní institut KBT DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně. Ján Praško, Jana Vyskočilová STOP NADMĚRNÉMU STUDU. 2. vydání Ján Praško, Jana Vyskočilová, 2013, 2015 Maxdorf, 2013, 2015 Cover layout Maxdorf, 2015 Cover photo xxx istockphoto.com Vydal MAXDORF s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, Praha 4 info@maxdorf.cz, internet: Jazyková redakce: Ing. Veronika Pátková Grafická úprava a sazba: Mgr. Veronika Mrázová Tisk: Books print s.r.o. Printed in the Czech Republic ISBN xxx

7 OBSAH Úvod...9 Projevy sociální fobie Emoce...18 Strach a úzkost jako součást stresové reakce...19 Zabezpečovací a vyhýbavé chování...20 Bludný kruh příznaků a vyhýbavého chování...22 Co vede k udržování sociální fobie?...23 Postoje, které souvisejí s rozvojem a udržováním sociální fobie...27 Sociální úzkost v populaci...28 Výskyt sociální fobie...28 Průběh sociální fobie...28 Doprovodné poruchy a důsledky pro život...29 Příčiny sociální fobie Léčba sociální fobie Jak rozrušit bludný kruh sociální fobie?...34 Léčba léky Jak dlouho trvá léčba antidepresivy...36 Psychoterapie Hodnocení a měření...37 Práce s automatickými myšlenkami...39 Nácvik rychlého zklidnění...46 Učení se mluvit Zásady vedení rozhovoru...49 Expozice obávaným situacím Zvládání relapsů Závěr...56 Co vám popřát na konec? Slovníček....57

8 8 Stop nadměrnému studu 8

9 Úvod 9 ÚVOD Tato příručka je napsána pro lidi, kteří se trápí nadměrným strachem z mezilidských situací, a proto se těmto situacím vyhýbají. Informace o sociální fobii jsou uvedeny v první části, ve druhé pak charakteristické rysy a ve třetí jsou uvedeny nejdůležitější přístupy v léčbě. V úvodu chceme zdůraznit, že: sociální fobie je častá a dobře rozpoznatelná porucha její léčba je velmi účinná příčinou je úzkost a ta může být snížena pomocí psychoterapie, léků, eventuálně jejich kombinací léčba antidepresivy účinnými u sociální fobie nevede k závislosti

10 10 Stop nadměrnému studu PETR Víte, jsem úplná nula, mám strach, že se ztrapním a všichni se mi budou smát. Dokonce i v práci v závodní jídelně mi to dělá potíže. Raději jsem přestal chodit na obědy a jím jen, když v kanceláři nikdo není. Všichni by viděli, jak se klepu, jak nic neudržím v ruce, jak drobím nebo něco vylévám. Taky se před lidmi červenám a bojím se s nimi mluvit. Nejsem schopný mluvit ani se šéfem, zejména když je tam ještě někdo jiný. Mám pak pocit, že jsem úplně nemožný. Petr se nedívá lidem do očí, nenatáčí se ani tělem k lidem, dívá se jinam, pohazuje rukama nebo v nich stále drží mobil, často je dává do kapes. Mluví tiše a velmi překotně. Je plachý. Přestože je chytrý, moc si nevěří. Petrovi je 23 let. Vystudoval střední průmyslovou školu a bydlí dva roky sám v bytě, který si pronajímá. Má dva sourozence. O tři roky starší sestru Emu, která je tělesně postižená, a mladšího bratra Ivana, na kterého vždy trochu žárlil, měl pocit, že mu otec dává přednost. Rodiče se rozvedli, když mu bylo 5 let. Otec si našel jinou ženu, protože se matka věnovala stále nejstarší dceři, která jezdila často do lázní kvůli postižení. Petr vzpomíná na to, jak se hádali a matka otce ubíjela argumenty a výčitkami. Matka si pak našla jiného muže, který Petra většinou jen kritizoval a ponižoval. Viděl se podle Petra spíše v Ivanovi. Matka se podle Petra stále věnovala dceři. Petra posílali na víkendy k otci, s Ivanem a Emou jezdili na ozdravné výlety a dovolené. Petr si myslí, že to bylo proto, že matka se svým přítelem neměli tolik peněz, aby to všem třem zaplatili. Bylo mu to líto. Nejvíce mu vadilo, jak se sourozenci posmívali, když odjížděl třeba na víkend k otci a oni měli namířeno někam na výlet. Ani jeden ho moc nechválil a Petrův otec ho o víkendech, když k němu jezdil, kritizoval, že není žádný chlap, že neumí ani běhat, hrát fotbal a například něco v garáži zašroubovat. Petr byl i ve školce ustrašený, bál se dětí i učitelky. Většinou si hrál sám. Měl už tehdy pocit, že je nějaký špatný a hloupý. Na základní škole pak zažíval od spolužáků posměch za to, že není moc silný, nemá prý žádné svaly. Často mu říkali Petr svetr, v pažích ani metr, bylo mu to líto, ale nikdy nic neřekl, nebránil se. V kolektivu se styděl a snažil se mu vyhnout. Děti si ho pak nevšímaly, čímž v něm sílilo přesvědčení, že je nula. Neměl žádného kamaráda, trápil se tím, časem se zcela uzavřel a s nikým už nemluvil. To bylo asi v osmé třídě. V té době se již tak silně bál zkoušení před třídou, že až tam bude stát, na nic si nevzpomene. Druhou polovinu osmé třídy proležel v nemocnici se zánětem středního ucha střídavě s angínami. I když ho bolest v krku velmi zmáhala, byl rád, že není ve škole. Cítil nesmírnou úlevu. O to horší byl návrat do školy. Postupem času se škole vyhýbal čím dál tím víc zůstával doma pro různé nemoci, omluvenky si podepisoval sám. Na střední průmyslovou školu odjel do nedalekého města, ale i když to měl domů kousek, matka rozhodla, že bude přes týden na internátě. Tam si časem začal více povídat se spolubydlícími a chlapci ze třídy. Jenomže ve druhém ročníku ho jeden spolužák začal šikanovat. Chtěl po něm peníze, cigarety a alkohol. Petr nevěděl, co dělat. Měl kapesné, ale nechtěl mu ho dávat. Spolužák ho jednou zbil. Viděl to ale Kamil, jiný spolužák, a kluky odtrhl od sebe. Petr mu poděkoval a začal se s ním díky tomu trochu bavit. Byl pak schopen alespoň trochu mluvit s Kamilem. Složil maturitu se čtyřkami, i když měl na lepší známky. Bohužel byl při ústních zkouškách tak nervózní a tolik cítil úzkost, která ho zcela paralyzovala, že sotva prolezl. Vztah s Kamilem mu zůstal i po škole, zkusil s ním jít na diskotéku. U dívek úspěch neměl. Byl přesvědčený, že je pro ně nula, nijak zajímavý a nudný.

11 Úvod 11 Po ukončení střední školy si Petr našel práci jako technik. V kanceláři seděli tři. Petr byl uzavřený a do několika týdnů zpozoroval, že mu vadí jíst před kolegy, a to nejen v jídelně, ale i v kanceláři. Moc se tím trápil, protože měl přeci jenom hlad, ale nemohl si nic dát. Napadalo ho, že by měl dát asi výpověď. Do jídelny přestal chodit. Kromě neustálého napětí a očekávání, kdy selže, začal se nenávidět. Nenáviděl svoji úzkostnost, svůj stud, svoje chování. Uvědomění si toho, že má tendence ukončit práci, ho zavedlo k odborníkovi. Když přišel do stacionáře, překvapilo ho a až vyděsilo, že je tam hodně lidí. Bál se, že se mu budou také vysmívat. Zprvu byl uzavřený, ale asi za deset dní byl schopen trochu více mluvit s ostatními. Postupně se učil dovednosti, jak svoji úzkost zvládat. Nejdříve si zmapoval bludné kruhy úzkostných epizod.

12 12 Stop nadměrnému studu JIŘINA Jiřina má strach, aby ji náhodou neoslovil nějaký člověk a nezeptal se jí na cestu je přesvědčena, že by v této situaci tak znervózněla, že by začala koktat a propadla se hanbou do země. Tyhle pocity jsou v ní zhruba od patnácti let. V pubertě mluvila často rychle, chtěla toho vždycky co nejvíce říct, zejména ve škole. Jednou šla po Praze a nějaká starší žena, cizinka, se jí zeptala, jak se dostane na náměstí Republiky a ona se při popisu cesty trochu zasekávala v řeči, jak se snažila to té paní popsat. Od té doby se vyhýbá rušným ulicím. Dívá se předem, kudy půjde a v jakou hodinu, aby se vyhnula davům. Vůbec nechodí na místa, kde jsou cizinci, aby se jí náhodou neptali. Jiřina studuje vysokou školu, ale zkoušky jsou pro ni utrpením. Stále v ní je velký strach ze zakoktání. Tím, jak na to myslí a soustředí se, aby se to nestalo, se tomu někdy nevyhne a zakoktá se, resp. se není schopna vůbec vyjádřit. Někteří profesoři na to však nemají trpělivost, a tak to komentují slovy, že s tímhle projevem si nejsou jisti, zda má na vysoké škole co dělat. Pravděpodobně nerozumějí tomu, že to je úzkostí, a spojují to s vědomostmi Jiřiny.

13 PROJEVY SOCIÁLNÍ FOBIE Fobie v tomto případě sociální fobie je výrazný strach, který se objevuje v mezilidských situacích. Při vystavení se sociálním situacím se objeví typické příznaky sociální úzkosti.

14 14 Stop nadměrnému studu OTA Ota byl od dětství velmi stydlivé dítě. Ve škole, byl-li vyvolán k tabuli, míval trému. Škole se ale nevyhýbal, na zkoušky chodil. Jen mu to bylo velmi nepříjemné. Se spolužáky se cítil dobře, měl je rád a měl pocit, že i oni jeho. V tomto případě u něj šlo spíše o sociální strach než o sociální fobii. Po vystudování střední grafické školy začal pracovat jako grafik v jedné reklamní firmě. Jako začínající se musel mnoha věcem v praxi učit, a tak postupně nabyl pocit, že není moc šikovný a chytrý. Ostatní kolegové ho upozorňovali na to, že některé věci se od teorie liší a měl by se je naučit jinak. Přestože to v podstatě říkali přátelsky, Otovo přesvědčení o své hlouposti a nešikovnosti sílilo. Začal se více a více uzavírat do sebe, s ostatními přestal chodit na akce a už nechodil ani na polední obědy do vedlejší restaurace. Došel si raději do bufetu sám. Tohle vše vedlo k tomu, že Ota asi po půl roce dal výpověď, protože měl pocit, že každý vidí, jak je nešikovný. Byl o tom přesvědčen navzdory tomu, že mu kolegové práci po zaučení chválili a líbila se jim. Sociální fobie se obvykle začíná projevovat v pubertě, v dospívání, méně často může vzniknout později. Člověk, který má sociální fobii, se bojí společenského styku s jinými lidmi. Často nemůže v jejich přítomnosti mluvit, jíst, psát, telefonovat, zpívat apod. Podstatou tohoto strachu je obava ze zvědavých či pátravých pohledů jiných lidí. Obvykle se dají určit konkrétní sociální situace, ve kterých člověk pociťuje větší strach např. když se má zúčastnit nějaké důležité schůze či setkání, a naopak situace, kde je strach menší, např. mezi příbuznými. Převážná většina lidí, kteří mají sociální fobii, se navíc obává, že se v dané sociální situaci zcela přestanou ovládat, že je jejich strach zcela přemůže a začnou panikařit nebo něco horšího. Tento strach bývá spojen s touhou vyhnout se dané situaci. Tato touha vede k vyhýbání se pobytu ve společnosti, zejména v malých

15 Úvod 15 Základní rysy sociální fobie výrazný a přetrvávající strach z pobývání v situacích, ve kterých se mohou objevit rozpaky nebo ponížení strach ze zkoumavých pohledů jiných osob v sociálních situacích vyhýbání se obávaným situacím strach je ochromující a vyvolává výrazný distres skupinkách. Lidé mající sociální fobii jsou nejraději doma, nechodí mezi lidi, odmítají pozvání do společnosti, nezvou návštěvy apod. Mohou mít také potíže s nakupováním v obchodech, kde prodavačka obsluhuje za pultem osobně. V zaměstnání se vyhýbají setkáním personálu, schůzím i neformální zábavě s kolegy po práci, často společným obědům. Situace mohou být velmi specifické (tj. omezující se např. na jedení před druhými nebo mluvení na veřejnosti, setkání s neznámým, telefonování, užívání veřejné toalety apod.) nebo difuzní (tj. zahrnující téměř všechny sociální situace mimo kruh rodiny). Sociální fobie je obvykle spojena s nízkým sebehodnocením, obavou z autorit a strachem z kritiky. Obava z toho, že se člověk zesměšní nebo bude druhými odmítnut, bývá někdy soustředěna na specifické tělesné fenomény. Mnoho lidí se sociální fobií si stěžuje na červenání se, na potíže při pohledu z očí do očí, na třes rukou, na pocity na zvracení nebo naléhavou potřebu močit což jsou druhotné příznaky úzkosti. Někteří to vnímají jako hlavní problém. Jindy je strach z hodnocení druhými soustředěn na tělesné rysy akné, holohlavost, velký nos, ustupující bradu, předkus, malá nebo naopak velká ňadra apod. Nápadné je vyhýbání se sociálním situacím, které v extrémních případech může vést k téměř úplné sociální izolaci. Nejběžnější projevy sociální fobie Strach mluvit před autoritou, před skupinou, na večírku Strach jíst před lidmi Strach z toho být středem pozornosti Strach říci ne nebo požádat o to, co potřebujete a máte na to právo Strach z použití veřejných toalet Strach z toho, že se druzí na vás dívají Strach z toho, že se znemožníte Strach z toho, že se budete nepřirozeně chovat Strach psát na veřejnosti (podepsat se na poště, vyplňovat formuláře) Strach telefonovat Strach navázat konverzaci, udržovat ji Vyhýbání se sociálním situacím nepříjemné tělesné příznaky při expozici (červenání, třes, sevřené hrdlo, pocity na zvracení, bušení srdce, pocení, potíže s dechem, nutkání na močení nebo stolici apod.)

16 16 Stop nadměrnému studu Člověk mající sociální fobii se pohybuje v bludném kruhu. Zásadní úloha při vzniku a udržování tohoto bludného kruhu souvisí s úzkostnými automatickými negativními myšlenkami a představami. Pouhé pomyšlení na sociální situaci, která vzbuzuje úzkost, může vyvo lat stejné příznaky jako reálná situace sama. Tyto úzkostné myšlenky je někdy obtížné si vůbec uvědomit, protože se objevují automaticky, aniž bychom o nich přemýšleli, a proto na sebe nepoutají větší vědomou pozornost. MIRIAM Miriam se hlásila na Vysokou školu ekonomickou. Písemné zkoušky zvládla velmi dobře. Čekala tedy na chodbě na ústní zkoušku a před dveřmi ji napadalo: To bude trapas, zase se znemožním, uvidí, jak jsem pitomá, nechápu, co tady dělám, měla bych se zdekovat a zmizet, nebude se tu ztrapňovat a zabírat prostor chytřejším. Miriam se rozhodla pod vlivem těchto myšlenek ze školy odejít. Naštěstí ji u vchodu potkala její spolužačka ze střední školy a zeptala se Miriam, zda jde již od zkoušek. Miriam se cítila nepříjemně a věděla, že by se styděla, kdyby lhala, a tak řekla, že nikoli, a vrátila se zpět. Automatické negativní myšlenky přicházejí na mysl, aniž bychom je chtěli, a člověk nad nimi dále nehloubá. Napadají nás samy od sebe. Napadají každého z nás neustále a většinou jim ani nevěnujeme pozornost. Komentují události, které prožíváme. Neuvažujeme vůbec nad tím, zda jsou pravdivé nebo ne, často jim věříme, a tak je dále logicky nerozebíráme. Tvoří řetězce, které mohou výrazně ovlivnit náladu. Běžně u člověka, který se cítí v pohodě, automatické myšlenky emoce nemění, protože jejich obsah je neutrální: Zeptám se toho řidiče, kam jede tenhle autobus vedle něj. Odpoví mi, kam, a nebudu to muset zdlouhavě hledat. Nebo pokud jsou náhodou úzkostné, jsou ihned neutralizovány povzbudivými myšlenkami: Co když bude naštvaný, že ho otravuji, a řekne mi, ať si to najdu sám? Tak to bude maximálně chvíli nepříjemné a najdu si to sám nebo se zeptám nějakého člověka na zastávce. Řeknu mu, že mu rozumím, že to po něm chce asi hodně lidí. A že tu práci obdivuji. A znovu se ho zeptám, zda to neví. Při očekávání sociální situace nebo přímo v ní převažují u lidí se sociální fobií úzkostné automatické myšlenky. Schází vyvážení posilujícími nebo konstruktivními myšlenkami. Naopak úzkostné myšlenky se automaticky řetězí, takže člověk je stále více vyděšen: Nevím, co mám říkat všichni očekávají, co řeknu koukají na mě jsem trapný proboha, co mám dělat už se mi třesou ruce to je ostuda nic mě stále nenapadá musí si říkat, že jsem idiot já jsem vůl, proč jsem se s nimi začal bavit musím pryč rychle odtud rychle se vymluvím a pryč

17 Úvod 17 CHARAKTERISTIKY ÚZKOSTNÝCH MYŠLENEK: jsou automatické. Vybavují se bez toho, že bychom si je přáli. Přicházejí jako automatické soudy, nejsou promyšlené. Se skutečností souvisejí nepřesně jsou zkreslené neodpovídají skutečným faktům jsou neužitečné a neslouží žádnému konstruk tivnímu cíli. Naopak člověku škodí, zvyšují pasi vitu a snižují sebevědomí ačkoli jsou bezdůvodné a přehnané, v době, kdy člověka napadnou, jim plně věří a nepochybuje o nich mění emoce zjišťujete, že všechno je špatné, potom máte chuť všechno vzdát, protože se vám vše zdá beznadějné Automatické negativní myšlenky si člověk někdy uvědomuje, jindy nikoli. Záleží na tom, jak rychle se objevují a mění a jakou jim věnujeme pozornost. Pokud se však na ně zaměříme, jsme schopni je zachytit. Typické druhy úzkostných myšlenek jsou uvedeny v následující tabulce. Příklady automatických myšlenek u sociální fobie Úzkostné otázky Myšlenky předvídající úzkost Obavná katastrofická tvrzení Myšlenky na únik Sebeznehodnocení Vztahovačné myšlenky Obavné představy a vzpomínky Co když se před nimi ztrapním? Co když se mi budou posmívat? Určitě si toho všimnou! Budou se mi tam zase potit ruce. Zčervenám jako vždycky. Všichni to vidí jsem divná! Znemožním se! Vyhnu se tomu, abych se neztrapnil. Musím rychle vypadnout, jinak to nevydržím! Jsem magor, chudák, troska, zbabělec! Chovám se jako debil! Všichni si mě všímají, aby mě mohli kritizovat! To mi dělají schválně! Všichni se na mě dívají, jak se třesu, jak mi to spadne. Koktám, nemůžu říci ani větu, mám totální okno. To, co zhoršuje tělesné reakce doprovázející úzkost, jsou právě úzkostné myšlenky. Tyto tělesné reakce pak vyvolávají další úzkostné myšlenky. Subjektivně prožívaná zkušenost je stále horší. Byť o tom okolí často vůbec nic neví a ničeho si všimnout nemusí. Může dojít až k záchvatu paniky. Avšak ve skutečnosti lidé mající tyto úzkostné myšlenky nejsou ohroženi o nic více než kdokoli jiný.

18 18 Stop nadměrnému studu Emoce S úzkostnými myšlenkami výrazně souvisejí emoce. Převažujícími emocemi, které pociťují lidé se sociální fobií, jsou úzkost a strach, někdy vztek na sebe či bezmoc. Mírná úzkost a strach patří k životu a pociťuje je každý člověk. Většina lidí je cítí v řadě sociálních situací. Jsou dokonce užitečné, protože nás nutí se na náročnější situace připravit, a pokud nejsou příliš intenzivní, podporují naše soustředění a výkon. Negativní emoce začínají být problémem ve chvíli, když se objevují příliš často, jsou nadměrně silné, příliš dlouho trvají a objevují se v nevhodných situacích. U člověka se sociální fobií se samozřejmě objevuje řada dalších emocí, jako je zlost, smutek, radost z úniku apod. Zkusíme si nyní ukázat, jak emoce souvisejí s myšlenkami. Spojení automatických myšlenek s emocemi Situace Myšlenka Důsledek Chystám se telefonovat Určitě se zakoktám! Strach a úzkost Na obědě s kolegy Všichni uvidí, jak se mi klepou ruce! Úzkost Únik ze třídy Jsem nemožná, neschopná! Vztek na sebe Potkání se s kolegy náhodně před obchodem Vůbec mě nic nenapadá Zděšení

19 Úvod Strach a úzkost jako součást stresové reakce Stresová reakce spouští tělesnou i psychickou reakci známou jako boj nebo útěk. Část této reakce je spojena s aktivací vegetativního nervového systému. Ten automaticky řídí a reguluje tělesné změny v těle (vědomá kontrola by je spíše rušila), jako jsou např. srdeční akce, dýchání, krevní tlak, zažívací pochody apod. Umožňuje automaticky změnit tělesné funkce tak, aby odpovídaly našim emočním reakcím. Má dvě složky sympatikus a parasympatikus, které se vzájemně doplňují a v řadě orgánů a systémů mají opačné účinky. 19 Některé účinky sympatiku a parasympatiku Sympatikus Parasympatikus Zrychluje dýchání Zpomaluje dýchání Zvyšuje pocení Snižuje pocení Zrychluje srdeční činnost Zpomaluje srdeční činnost Zvyšuje napětí ve svalech Snižuje napětí ve svalech Rozšiřuje zornice Posiluje trávení Odvádí krev z trávicího systému Sympatikus se poměrně rychle aktivuje ve stavu strachu nebo úzkosti, kdy organismus odpoví stresovou reakcí. Začínáme zrychleně povrchně dýchat, bije nám zrychleně srdce, stoupá napětí ve svalech, cítíme mravenčení v končetinách, stáhne se žaludek, potíme se, někdy musíme náhle na toaletu. To sympatický nervový systém připravuje tělo na boj nebo útěk. Ve chvíli, kdy pocit ohrožení přestane, se tyto funkce postupně pomalu vrátí ke klidnému fungování. Tomu pomáhá parasympatikus. Stresová reakce je velmi důležitá pro náhlá fyzická ohrožení např. ve chvíli, kdy si všimneme, že se na nás řítí auto. Vede k rychlé automatické reakci úniku ze situace. My však reagujeme stejným způsobem i ve chvíli, když na něco nepříjemného myslíme nebo když jako ohrožující hodnotíme mezilidskou situaci. Automatická stresová reakce nám brání myslet v daných situacích jasně a chovat se přiměřeně, protože mozek je soustředěn na nebezpečí. Pokud se stresová reakce v určitých situacích opakuje, zautomatizuje se a postupně vzniká přecitlivělost reakce se může začít objevovat ve stále méně náročných situacích. Tělesné příznaky sociální fobie jsou typické příznaky stresové reakce. Úzkost i strach zasahují celý organismus. Najednou reagujeme psychicky (myšlenky a emoce), tělesnými příznaky (červenání, bušení srdce) a chováním (strnutí, útěk ze situace).

20 20 Stop nadměrnému studu LUDĚK Luděk trpí strachem ze sociálních situací už od předškolního věku. Ve školce se necítil dobře, hrál si většinou sám, dětí se bál. Na prvním stupni školní docházky se mu děti posmívaly, že je Stydlivka stydlivá, co se v koutě ukrývá, proto se obával přestávek. Po škole byl raději doma, četl si nebo hrál počítačové hry. Nabyl o sobě představu, že je neschopný, nezajímavý a odlišný od druhých lidí. Se svým samotářstvím a nízkou sebedůvěrou se však tomu přizpůsobil a nešťastný byl jen občas, když byl zkoušený a nebyl schopen před třídou promluvit. Přitom písemky měl vždy výborné. Po intervenci rodičů jej učitelé začali zkoušet v kabinetu. Pravé peklo nastalo v pubertě. Vtípky spolužáků, výmluvná sebevědomá děvčata a ostrovtipní kluci jej děsili. Přestávky trávil většinou na toaletě, aby se kontaktům vyhnul. Pokud se nedokázal včas ukrýt a někdo jej oslovil, ihned zčervenal, zpotil se, až měl mokrá podpaží, bylo mu na zvracení, obával se, že kolabuje. Někdy se pokusil něco odpovědět, ale v hlavě měl zpravidla prázdno respektive myšlenky typu To je strašné kolabuji jsem trapný debil rychle pryč nepustily do pozornosti jiné uvažování. Cítil se jako v transu, jako myš před hadem. Vždy z takové nenadálé situace prchl. Zabezpečovací a vyhýbavé chování Pokud je člověku něco nepříjemné nebo má v nějaké situaci strach, snaží se tomu nejčastěji vyhnout, což platí i pro lidi se sociální fobií. Jakmile se však člověk začne určitým běžným situacím vyhýbat, rychle si na to navykne. Vyhnutí umožní ulevit si z akutního stresu (na chvíli je líp), vede však k ponížení sebedůvěry. Po opakovaném vyhýbání sebedůvěra klesá k nule. Člověk sám sebe čím dál více přesvědčuje, že situace nedokáže zvládnout, takže tomu nakonec plně věří. Vzniká bludný kruh čím více se jim vyhýbá, tím větší strach z nich má. Toto vyhýbání tedy vede ke zvyšování nejistoty, ztrátě sebedůvěry. Postupně dochází k poklesu sociálních dovedností tj. schopnosti chovat se přirozeně v mezilidských situacích. Protože je úzkost v sociálních situacích velmi silná, někteří lidé svůj strach maskují skrytým způsobem. Mluvíme o zabezpečovacím chování. Odvádějí od sebe pozornost někam jinam. Snaží se tím minimalizovat riziko všimnutí druhými. Často se velmi nenápadně oblékají, nezačínají rozhovor nebo mluví tiše a rychle, aby to měli za sebou, vyhýbají se očnímu kontaktu, odpovídají na otázky velmi krátce, nosí kapuci či tmavé sluneční brýle, silný make-up, aby nebylo vidět červenání, drží skleničku v obou rukách, aby nebylo vidět třes, apod.

21 Úvod 21 KAROLÍNA Karolíně bylo třináct let a byla v pubertě. Její praktický lékař jí při preventivní prohlídce jednou řekl, že mluví jak do dutého kastrolu, že huhňá. To Karolínu velmi zaskočilo a také ranilo. Začala mluvit tichým hlasem v domnění, že to tím zakryje. Spolužáci se jí několikrát vysmáli, a tak s nimi přestala mluvit vůbec. Jen s obtížemi zvládala zkoušení ve škole, červenala se. Její prospěch se tehdy výrazně zhoršil. Styděla se za svoje huhňání. Přestala mluvit s vrstevníky. Nikam nechodila, opustila všechny své kroužky, kamarádky, byla nejraději sama se sebou, aby nemusela s nikým mluvit. Vyhýbání vedlo k tomu, že se nenaučila důležité komunikační dovednosti mluvit s člověkem opačného pohlaví, navazovat a vést rozhovor a ani přijímat kritiku od druhých. Karolíně byl nasazen moclobemid a v terapii se postupně vystavovala stále obtížnějším situacím s lidmi. Obtíže rychle ustupovaly. To, co lidem se sociální fobií nakonec pomůže ze všeho nejvíce, je vystavit se styku s lidmi v situacích, kterých se obává, otevřeně, opakovaně a bez skrytého vyhýbání. Tím dojde postupně k poklesu obav a situace jsou zvládány s menší námahou. Nejde to však najednou a od počátku je to náročné. Je třeba začít postupnými kroky v hierarchicky uspořádaných stupních podle obtížnosti. Někdy je třeba naučit se sociálním dovednostem, které člověk zatím neovládá, protože se je nikdy naučit nestihl nebo je dlouhým vyhýbání zapomněl, aby byl schopen vystavovat se sociálním situacím s určitou naučenou zdatností. Tělesné příznaky Stresová reakce je spojena s úzkostí a tělesnými příznaky. Ačkoli nejsou nebezpečné a nemohou člověku ublížit, řadě lidí se sociální fobií vadí právě proto, že by ostatní na nich tyto příznaky pozorovali a hodnotili by je podle toho. Proto se snaží to nějakým způsobem zvrátit nebo zamaskovat. Jaké jsou typické tělesné projevy úzkosti? Typické tělesné projevy při prožívání úzkosti a napětí zrychlení srdečního tepu (nebo naopak zpomalení) zvýšení krevního tlaku (nebo později snížení) červenání silné chvění nebo třes končetin třes hlasu zúžení cév na periferii (blednutí) rozšíření cév ve velkých svalech (tíha v končetinách) zvýšení napětí svalstva zvýšení sekrece potu zrychlení a prohloubení dechu nebo naopak povrchní dýchání pocity tlaku v žaludku nebo žaludek na vodě průjem nebo zácpy pocity únavy závratě rozmazané vidění, mušky před očima napětí a bolest v hlavě brnění, křeče nebo necitlivost v rukách a na rtech pocity neskutečna návaly horkosti nebo chladu a další

22 22 Stop nadměrnému studu Bludný kruh příznaků a vyhýbavého chování V následující části si něco řekneme o bludném kruhu, do kterého se často lidé trpící sociální fobií dostávají. Jde o bludný kruh úzkostných myšlenek, tělesných příznaků a vyhýbání se sociálním situacím. Tento bludný kruh však lze přerušit. Ve chvíli, kdy máme strach z reálně nebezpečné věci, se naše myšlenky zaměřují na to, co v dané situaci máme udělat. Nicméně jsou-li naše obavy nepřiměřené a přehnané, často s nimi nejsme schopni nic dělat, protože zaměříme svoji pozornost především na samotné pocity strachu, a to vede k jejich zesílení. Proto se pak někteří lidé začnou v sociální situaci potit, jiným se začnou třást ruce nebo při řeči zadrhávají, rozbuší se jim srdce, někteří mají pocit, jako by všechno kolem nich bylo neskutečné a jako ve snu. Jsou přesvědčeni, že ostatní to na nich poznají a budou je negativně hodnotit. Čím více se na tyto pocity zaměří, tím více je upevňují. Dostávají se do dalšího bludného kruhu bojí se samotných pocitů strachu. Časem se pocity úzkosti mohou ještě posílit pocitem bezmoci a beznaděje. A to zejména, trvá-li tento strach delší dobu a je doprovázen vyhýbáním se sociálním situacím. Bludný kruh sociální fobie SPOUŠTĚČ Oslovil mě ve škole spolužák Kamil Tělesné reakce Buší mi srdce, potím se, mám přiškrcený hlas, celé tělo je napjaté, červenám se. Myšlenky Co si s ním mám povídat? Nic mě nenapadne. Budu trapná! Co když zčervenám! Totálně se před ním znemožním. Jsem děsná! Chování Neposlouchám, co říká, těkám očima a nedívám se mu do očí. V ruce mám mobil a střídavě se dívám stranou a na něj. Vymlouvám se na to, že pospíchám, a odcházím. Emoce úzkost, strach, vztek na sebe, panika DŮSLEDKY Vyčítám si to, opakovaně si říkám, že si o mně musí myslet, že jsem děsná. Od té doby se mu ve škole snažím vyhnout, takže někdy přijdu i o kontakt se spolužačkami, protože se s nimi baví zrovna Kamil. Méně si věřím.

23 Úvod 23 Co vede k udržování sociální fobie? To, že se sociálním situacím vyhýbáme nebo se zabezpečujeme, že jsme přecitlivělí či máme nedostatek sociálních dovedností, vede k udržování sociální fobie. Taktéž okolí může svým chováním nechtěně odměňovat člověka se sociální fobií. K UDRŽOVÁNÍ SOCIÁLNÍ FOBIE SLOUŽÍ NÁSLEDUJÍCÍ CHOVÁNÍ A PROCESY: vyhýbavé a zabezpečovací chování přecitlivělost chování okolí, které sociální úzkost nechtěně odměňuje nedostatek sociálních dovedností negativní sebeobraz Vyhýbavé a zabezpečovací chování Člověk se sociální fobií se vyhýbá sociálním situacím, a tak si neověří, že jeho katastrofický scénář není platný. Také se nenaučí sociální dovednosti potřebné pro dané situace nebo je zapomene. Důvodem, proč se člověk vyhýbá sociálním situacím, je vyhnutí se negativním pocitům. Při vyhnutí cítí člověk krátkodobou úlevu, která je vlastně pozitivním důsledkem, jakousi odměnou v pocitech, která posiluje další vyhýbání. Z dlouhodobého hlediska má však vyhýbavé chování negativní důsledek zúžení rozsahu aktivit, kterých se člověk účastní. Také to, že si více a více přestává věřit, přijde si méně přijatelný pro druhé. Zabezpečovací chování je chování, které člověka v dané situaci zabezpečí před úzkostí. Například lék na uklidnění před obavnou situací nebo sklenička alkoholu. Může jej taky zabezpečit před pohledy druhých,

24 24 Stop nadměrnému studu jako vlasy přes oči, make-up. Vyhýbavé a zabezpečovací chování u sociální fobie jsou často skrytá bývá to nejrůznější kamuflování úzkosti před druhými, např. odvedení jejich pozornosti jinam. Sociální fobie vyhýbavé a zabezpečovací chování a jejich důsledky VYHÝBAVÉ A ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ SUBJEKTIVNÍ SMYSL VYHNOUT SE NE- GATIVNÍM POCITŮM každé vyhnutí má krátkodobý pozitivní důsledek úlevu, která vede k dalšímu vyhýbání dlouhodobý negativní důsledek zúžení rozsahu aktivit, negativní hodnocení sebe vzniká PŘECITLIVĚLOST vzrůstající nepohoda v sociálních situacích: katastrofizace předem výběrové zaměření na vlastní nedokonalosti výběrové zaměření na odmítavé chování okolí zveličování neúspěchu a bagatelizace úspěchů personalizace až vztahovačnost čtení myšlenek argumentace emocemi nadměrné zevšeobecnění přenos na jiné situace ODMĚŇUJÍCÍ CHOVÁNÍ OKOLÍ POSILUJE SOCIÁLNÍ FOBII litování povzbuzování vyhýbavého chování soustředění rodiny člověk se dostává do centra pozornosti řešení problémů za jedince DŮSLEDKY udržování sociální fobie s vyhýbavým chováním stále intenzivněji je člověk přesvědčen o své nešikovnosti kvůli úzkosti, má i reálná potvrzení ze situací, kde objektivně selhal, snižuje se sebevědomí Přecitlivělost Pokud se člověk se sociální fobií vyhýbá určitým situacím a sílí v něm přesvědčení o tom, že je pro lidi méně přijatelný, rozvine velmi specifickou přecitlivělost na vnímání ohrožení v mezilidských situacích. Zaměřuje se na sebemenší signály od druhých lidí, které by mohly znamenat odmítnutí. Všimne si, pokud někdo na chvíli zvedne oči vzhůru, ušklíbne se, nepatrně zavrtí hlavou, udělá odmítavé gesto. Samozřejmě, řada těchto signálů vůbec nepatří jemu, a pokud ano, tak jen velmi málo. Část je jich úplně náhodných. Ovšem člověk trpící sociální úzkostí si vše vysvětluje jako zaměřené proti sobě, často jako úplné odmítnutí toho, co dělá nebo říká.

25 Úvod Chování okolí, které sociální úzkost odměňuje Člověk se sociální fobií je vnímán ostatními spíše jako nesmělý, eventuálně při vytrvalém vyhýbavém chování jako tvrdohlavý nebo dokonce namyšlený (s nikým se nebaví). Nesmělost či tvrdohlavost bývají terčem nejrůznějšího povzbuzování nebo posmívání či kárání, které dále postiženého utvrzuje, že v sociálních situacích selhává všichni to vidí. Často se stává, že blízcí lidé začnou jedince se sociální fobií šetřit tím, že mu umožňují, aby se obávaným situacím vyhnul. Telefonují za něj, vyřizují za něj záležitosti na úřadech apod. To výrazně posiluje jeho točení se v bludném kruhu sociální úzkosti. 25 Nedostatek sociálních dovedností Protože sociální fobie začíná většinou v době, kdy ještě zdaleka nejsou některé důležité sociální dovednosti naučeny, řada lidí se sociální fobií se přirozeným způsobem nenaučí např. seznamovat s lidmi opačného pohlaví, mluvit před kolektivem apod. Ovšem i člověk, který má tyto dovednosti dobře rozvinuté, je může tím, že je dlouho nepoužívá, zapomenout nebo být si v nich méně jistý (např. žena na mateřské dovolené). Nedostatečné sociální dovednosti zvyšují pravděpodobnost, že setkání s druhým člověkem nesplní očekávání pacienta, má pocit, že selhal, což mu dále zhoršuje sebedůvěru a vede k udržování problému. Anticipační úzkost Anticipační úzkost je úzkost z očekávání, to znamená, že člověk pociťuje úzkost již před vystavením se sociální situaci. Úzkost z očekávání vede k tomu, že se člověk snaží situaci vyhnout, nebo k tomu, že schopnost zvládat situaci se opravdu sníží, což mu potvrdí přesvědčení o tom, že jistě selže. Úzkostné myšlenky Úzkostné myšlenky se v daných situacích objevují stále častěji a samozřejměji, začínají být stále automatičtější, fungují bez volní kontroly takže si je můžete postupně přestat uvědomovat úzkost se dostaví hned sama. Nedostatečně rozvinuté konverzační dovednosti Sociální dovednosti znamenají jakékoli chování, které nám umožňuje přiměřeně vyjádřit svoje emoce a potřeby, a pomocí kterého můžeme dosáhnout našeho cíle ve vzájemném styku s druhými. K sociálním dovednostem řadíme i konverzační dovednosti. U některých lidí dochází k udržování sociální úzkosti právě proto, že jim chybí dovednost se uvolněně chovat v mezilidských situacích. Řada lidí se nenaučila sociálním dovednostem právě proto, že se u nich sociální fobie rozvinula v době puberty nebo dospívání, čili ve věku, kdy se tomu běžně lidé v tomto věku učí. Někteří lidé se sociální fobií mají kvůli tomu problémy s projevováním širokého rámce emocí, zahrnujících takové pocity, jako je blízkost a dojetí, hněv a rozmrzelost, radost a štěstí, smutek a žal, důvěra a účast zájem o druhé. Nenaučí se jim také někdy proto, že neměli ve svém vývoji vzory v rodině, učitelích, vrstevnících. Nebo se tyto

26 26 Stop nadměrnému studu Bludný kruh nedostatku sociálních dovedností a vyhýbavého chování Žádné sociální dovednosti se tím pádem neučí, naopak i ty, co uměl, zapomíná Jiří má nedostatek sociálních dovedností: neví, jak vést rozhovor s druhým člověkem, neumí se dívat druhému do očí apod. Raději se vyhýbá sociálním situacím, kde je více osob, když má mluvit s dívkou, cizími lidmi apod. dovednosti zhoršily vlivem sociální izolace (nemoc, mateřská dovolená), eventuálně jejich nepoužíváním z jiného důvodu. Velký vliv mohou mít také stresory prostředí, pokud vedly k izolaci od lidí, zejména traumatické události (ztráta blízké osoby, zážitky výsměchu, znehodnocení aj.). Dalším vlivem může být to, že sociální dovednosti nebyly posilovány okolím nebo přestaly být posilovány (přestěhování z venkova do města, nové zaměstnání, emigrace). Soubor používaných sociálních (zejména komunikačních) dovedností, které nám umožňují sdělit druhým, jak se cítíme, co prožíváme, co od nich potřebujeme, se nazývá sociální zdatnost. Projevuje se tím, že přirozeným způsobem vyjadřujeme svoje potřeby, poci ty a záměry a bereme přitom ohled na potřeby druhých. To vede zpravidla k posílení od jiných lidí a následně k nárůstu sebedůvěry. Sociální dovednosti jsou potřebné jak v provozní oblasti, tak v osobním životě. Potřebujeme umět vyřídit záležitosti na úřadech, najít si zaměstnání, vycházet s nadřízenými i podřízenými (instrumentální sociální dovednosti). Potřebujeme také umět sdělit blízkému člověku, jak se s ním cítíme, co od něj potřebujeme, umět ho vyslechnout, povzbudit, vyjádřit mu náš vztah k němu apod. (afiliativní sociální doved nosti). Negativní sebeobraz Negativní sebeobraz se rozvine nejčastěji již v pubertě či v dětství. Jde o zrakový, myšlenkový a pocitový stereotyp o sobě, který si řada lidí se sociální fobií vytvoří. Člověk se vnímá jako selhávající, neschopný reagovat či reagující nepřiměřeně. Součástí tohoto stereotypu jsou typicky výběrové vzpomínky na vlastní selhání nebo jasné vybavování si situací, kdy člověk zažil výsměch ve škole, zesměšnění před partou nebo odmítnutí od děvčete (kluka). Jindy si nevzpomíná na žádnou takovou událost, ale představuje si sebe sama jako selhávajícího a trapného v budoucích situacích. Pokud si člověk vytvoří takový sebeobraz, může

27 Úvod 27 se mu objevit v libovolné chvíli a vyvolává úzkost. Stává se to často těsně před sociální situací, které se daný jedinec obává. Negativní sebeobraz u lidí trpících sociální fobií je přehnaný a zkreslený pohled na sebe sama, kterému však nositel věří, jako by to byla pravda. Pokud mu druzí říkají, že situace zvládá lépe, než odpovídá jeho sebeobrazu, zpravidla druhým nevěří a myslí si, že mu ze soucitu lichotí. ESTER Ester je 19 let a je to pohledné, chytré a sympatické děvče. Sama o sobě je však přesvědčena, že je ošklivá, tlustá, nezajímavá a hloupá. Toto přesvědčení o sobě si utvořila už na základní škole, kdy byla trošku při těle a děti se jí posmívaly. Jejich posměch a kritiku nadměrně pedantické matky vstřebala Ester do sebe, a přesto, že nyní má od řady lidí opačnou zpětnou vazbu líbí se klukům ve škole, učitelé ji chválí, dostala se na vysokou školu, naučila se již mluvit i před menší skupinou lidí stereotypní negativní sebeobraz nadále přetrvává. Ester má dojem, že lidé jí jenom lichotí, aby ji utěšili, ve skutečnosti je ošklivá, tlustá, nezajímává a hloupá. Postoje, které souvisejí s rozvojem a udržováním sociální fobie Člověk si v dětství a během dospívání zvnitřňuje postoje, které souvisejí s tím, jak vnímá sebe a jak je pro druhé přijatelný. Některé z těchto postojů mohou být sebe-odmítající, nadměrně sebekritické; očekává od sebe i od druhých výkony, kterých nelze dosáhnout. Tyto postoje se pak aktivují v sociálních situacích a spustí bludný kruh sociální úzkosti automatické myšlenky, emoce, tělesné reakce, vyhýbavé a zabezpečovací chování. Opakované zážitky sociální úzkosti vedou ke zpevňování této reakce. KAROLÍNA Karolína je mladá slečna, je jí 22 let. Když byla v páté třídě, její paní učitelka před celou třídou poznamenala něco o tom, jak má větší zadeček, a proto jí dělá problém šplh. Karolína se od té doby stále více soustředila na to, jak vypadá. Upravovala si své oblečení, zakrývala zadeček dlouhými svetry, nechtěla nosit přiléhavé oblečení a časem přestala nosit i sukně. Začala se stydět za to, jak vypadá. Připadala si s pubertou čím dál tím ošklivější. Měla pocit, že se nikomu nemůže líbit. Jejím základním postojem, který se vždy například v přítomnosti chlapců aktivoval, bylo člověk je ostatními přijímán pouze, když je hubený a hezký a lidé nestojí o ošklivé a nepěkné lidi. To samozřejmě udržovalo i to, co si Karolína myslela o sobě. Její jádrové přesvědčení o sobě je jsem ošklivá a o druhých jsou hezčí než já, nestojí o takovou hnusnou holku a o světě si říká, že je krutý a nespravedlivý.

28 28 Stop nadměrnému studu Sociální úzkost v populaci V některých mezilidských situacích prožívá nadměrnou úzkost až kolem 60 % lidí. Tyto úzkostné stavy jsou podobné sociální fobii a mluvíme o sociální úzkosti. Sociální úzkost je daleko častější než sociální fobie. Navíc téměř každý člověk občas zažije úzkost a trému ve společenské situaci. Sociální úzkost bývá spojena s obtížnými situacemi, kdy lidé bývají nervózní z toho, že by mohli být kritizováni. Často v této situaci člověk sám sebe uvnitř kritizuje. Avšak úzkost pro většinu lidí není v těchto situacích tak velká, aby se jim začali vyhýbat. Proto v těchto případech nemluvíme o sociální fobii, ale o sociální úzkosti, strachu nebo studu. Sociální fobie znamená daleko větší utrpení, protože se týká každodenních situací, a člověk se vyhýbá nebo zabezpečuje. Strach z autorit je jedním z nejčastějších strachů z druhých lidí. Většina lidí ho prožívá jako velmi obtěžující a omezující. Svazuje jejich schopnost účinně jednat a otevřeně a směle mluvit za sebe. Důvodem bývá často autoritářská výchova rodičů v dětství nebo způsob, kterým je učitelé vedli ve škole. Dalším možným strachem z lidí je strach ze sebevědomí druhých lidí. Nejistí lidé se raději stýkají s lidmi rovněž nejistými nebo se vyhýbají lidem vůbec, protože jim to pomáhá zbavit se nejistoty. Sebevědomým lidem se snaží vyhýbat, protože cizí jistota jim nahání strach v jejich přítomnosti si totiž obzvlášť uvědomují svoji nejistotu. Výskyt sociální fobie Sociální fobie se objevuje stejně často u mužů jako u žen. Nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí, zaměstnání. Podle výzkumných populačních studií, které byly prováděny v různých zemích, trpí sociální fobií někdy během svého života 3 13 % populace. Přibližně 1 3 % lidí trpí sociální fobií v kterémkoli čase. Sociální fobie vzniká obvykle kolem puberty, nejčastěji ve věku mezi 14 a 20 lety, tedy ve vývojovém období, kdy je stydlivost častá. Běžně mají mladí lidé strach z oslovení druhého pohlaví, z první schůzky apod. U lidí se sociální fobií však nedojde k adaptaci a snížení studu v těchto situacích. Naopak, lidé se sociální fobií se těmto situacím vyhýbají, takže se na ně časem stanou přecitlivělí. Průběh sociální fobie Sociální fobie je zpravidla chronická porucha, obvykle začínající kolem puberty, může však začít již v dětském věku ve školce nebo na počátku školy. Vzácnější je počátek v dospělém věku, kdy sociální fobie zpravidla navazuje na traumatickou událost (např. veřejné znehodnocení) nebo se objevuje po delší sociální izolaci. Sociální fobie může přetrvávat s kolísavou intenzitou celý život. Ve stáří se však většinou zmírňuje.

29 Úvod 29 Doprovodné poruchy a důsledky pro život Často se u lidí se sociální fobií objevuje depresivní porucha či jiná úzkostná porucha, jako jsou panická porucha, agorafobie, méně často se mohou objevit obsedantně kompulzivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha. Nezřídka se člověk se sociální fobií snaží svoji úzkost snížit alkoholem. Závislost na alkoholu je u lidí trpících sociální fobií 9 častější než v běžné populaci. Sociální fobie má na život jedince řadu nepříznivých důsledků, které omezují život a mohou pak vést k dalšímu stresu a nepohodě. MEZI NEJČASTĚJŠÍ PATŘÍ: samota život bez partnera je častější právě u lidí se sociální fobií nesamostatnost lidé se sociální fobií jsou často závislí na rodičích a obávají se začít žít samostatně studijní problémy je patrný velký strach ze zkoušení před třídou nebo před komisí. Často se pak lidé nepřihlásí k dalšímu studiu nebo studium předčasně ukončí, i když jinak pro něj mají všechny předpoklady problémy v zaměstnání vyhýbání se neformálním kontaktům, které v práci vždy existují, je charakteristické. Problémy se týkají zejména společného pití kávy, stolování apod. Často odmítají profesní povýšení, pokud s sebou nese nutnost častějších kontaktů s druhými lidmi, mluvení na schůzích, jednání s cizími lidmi postupně může u někoho vzniknout i závislost na alkoholu nebo drogách. Ty snižují napětí a úzkost a činí tak člověka krátkodobě odvážnějším a více uvolněným. Bohužel u úzkostných lidí vzniká brzy

30 30 Stop nadměrnému studu závislost, úzkost se bez jejich užívání zvyšuje. Postupně vznikají psychické i tělesné projevy závislosti na alkoholu s nastupujícími zdravotními i ekonomickými důsledky epizody depresivní nálady a bohužel i pokusy o sebevraždu I navzdory těmto potížím řada lidí se sociální fobií vůbec nevyhledá odbornou léčbu. Nejčastější důvody nevyhledání pomoci jsou uvedeny v následující tabulce. Důvody nevyhledání léčby přijetí stydlivosti jako normální lidské charakteristiky stigma psychické nemoci strach z rozhovoru s neznámými lidmi přesvědčení, že neexistuje účinná léčba rozvoj zabezpečovacího a vyhýbavého chování, která umožňují úzkost neprožívat za cenu ochuzení života znechucení postoji zdravotníků

31 PŘÍČINY SOCIÁLNÍ FOBIE Být odlišný, pro legraci druhým, zažít pohrdání a zostuzení, to vše je pravděpodobně spojeno s evolučně starým strachem z vyloučení a smrti. V původních primitivních společnostech totiž znamenalo vyloučení ze společnosti (kmene) většinou záhubu. Výsměch byl určen zejména příslušníkům cizích skupin, kteří, pokud byli zajati, byli ponižováni, vysmíváni a většinou zabiti. Proto může být tento strach tak silný.

32 32 Stop nadměrnému studu Není vždy jasné, proč sociální fobie u konkrétního člověka vzniká a u jiného nikoli. Zřídka se objeví po jasném traumatu (např. výsměchu spolužáků), častěji po menších sociálních neúspěších a následném vyhýbání se situacím. Sociální fobie může také vzniknout nápodobou rodičovských vzorů, které dítě kopíruje. Dalším možným faktorem může být nedostatek sociálních dovedností, které člověk nezískal v prostředí, v němž vyrůstal (neměl možnost je vidět u rodičů nebo nejbližších), nebo je nerozvinul či zapomněl kvůli dlouhodobé nemoci, izolaci apod. A pokud někdo nemá v rejstříku určité chování, může se v situacích, kdy ho naléhavě potřebuje, rozvinout významná úzkost. Biologické faktory mají patrně také významný vliv. Dispozice k celkově zvýšenému napětí a úzkostnosti je zdá se vrozená. Nemusí se však projevit, pokud jsou výchova a vývoj plné bezpečí, přijetí a ocenění. Pokud jsou tyto základní potřeby naplněny nedostatečně, vrozená vloha se může aktivovat. Tato aktivace má kromě psychologických fenoménů, o kterých jsme mluvili, také řadu neurobiologických korelátů. U jedinců se sociální fobií dochází v některých oblastech mozku k narušení rovnováhy neurotransmiterů (chemických látek, které přenášejí nervový signál mezi jednotlivými buňkami) a následně k omezenému převodu informací. U sociální fobie jsou hodně studovány zejména tři neurotransmitery serotonin (nedostatek), noradrenalin (nadbytek) a dopamin (nedostatek). Tyto změny pak mohou působit jako setrvačník úzkostného prožívání.

33 LÉČBA SOCIÁLNÍ FOBIE Sociální fobie je dobře léčitelná úzkostná porucha, ačkoli je stále řada lidí přesvědčena, že sociální fobie je rys jejich povahy, a tudíž s tím nepůjde nic dělat. Možnosti léčby jsou v zásadě dvě, obě velmi úspěšné: léčba léky (zejména antidepresivy) psychoterapie (zejména kognitivně-behaviorální terapie) Až u % nemocných samotná léčba léky vede k výraznému zlepšení. Podobných výsledků dosahuje kognitivně-behaviorální terapie. Pokud léčba jedním způsobem nepomohla, je možná i kombinace obou přístupů. V následující části se budeme věnovat oběma hlavním přístupům v léčbě sociální fobie.

34 34 Stop nadměrnému studu Jak rozrušit bludný kruh sociální fobie? KDYŽ CHCEME ROZRUŠIT BLUDNÝ KRUH SOCIÁLNÍ FOBIE, MÁME ŘADU MOŽNOSTÍ: Vyhýbat se všem obavným sociálním situacím to však povede k izolaci. Podávání léků při jejich užívání se změní biochemická nerovnováha v mozku, a tím se sníží úzkost. Obtížnější cesta je naučit se zvládat svoji úzkost a strach ze sociálních situací pomocí expozic. Expozice znamená vystavit se situaci, které se obávám, a vydržet tam, dokud úzkost nepoklesne. Během expozic pocítíte strach a potřebujete se naučit, jak jej překonat, aniž byste na něj přehnaně reagovali. To pochopitelně nelze udělat rovnou v nejtěžší situaci, ale člověk může začít cvičit odvahu nejdříve od jednodušších situací a postupně nároky na sebe zvyšovat, až nakonec dokáže zvládnout i situace, kterých se obával nejvíce. Po určité době, za předpokladu, že se obávané situaci nevyhnete nebo z ní neutečete, se vaše pocity strachu sníží samy od sebe. Změnit pohled na sebe a druhé kognitivní restrukturalizace je postupná změna myšlení o tom, čeho se bojíte. Při kognitivní restrukturalizaci se člověk učí zbavovat iracionálních myšlenek typu: Budu červená jako rak a všichni se budou smát!, Až uvidí, jak se mi třesou ruce, budou mnou pohrdat!, Určitě před ním vypadám hrozně! a nahrazovat je myšlenkami konstruktivními, které jednak pomáhají, jednak jsou pravdivější a více odpovídají dané situaci. Pro řadu lidí se sociální fobií je potřeba naučit se novým sociálním dovednostem, tzn. postupně se učit chování v různých situacích, kterým se zatím nevystavili. Zjednodušeně naučit se asertivitě. Zklidnění dechu a aplikovaná relaxace pomáhá úzkostnému člověku zmírnit úzkost a snižovat své napětí před obávanou situací nebo přímo při ní.

35 Léčba sociální fobie 35 LÉČBA LÉKY V psychiatrii se užívá mnoho léků (psychofarmak), ale ne všechny jsou u sociální fobie vhodné. Léky, které se běžně používají na rychlé snížení úzkosti, anxiolytika (např. diazepam, bromazepam či oxazepam), příliš vhodná nejsou. Krátkodobě sice sociální úzkost sníží, dlouhodobě však účinnost ztrácejí a snadno na ně vzniká léková závislost. Pro krátkodobé snížení úzkosti na počátku léčby sociální fobie je možné podávat tzv. vysoce potentní benzodiazepiny, jako jsou clonazepam a alprazolam. Podávání je však potřeba do dvou měsíců ukončit. Vhodnější jsou antidepresiva, zejména SSRI (sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram, escitalopram, escitalopram či fluvoxamin), SNRI (venlafaxin), RIMA (moclobemid) či NDRI (bupropion). Tyto léky snižují obavy ze sociálních situací a jejich emoční dopad, zmírňují sílu vyhýbavého a zabezpečujícího chování, snižují celkovou úzkost, napětí a zlepšují náladu. Jejich výhodou je dobrá účinnost, minimální vedlejší účinky a to, že nehrozí návyk. U části léčených se objeví vedlejší účinky týkají se hlavně žaludeční nevolnosti, nespavosti a zvýšeného napětí na počátku užívání, poklesu zájmu o sex, prodloužení doby do ejakulace a sníženého prožívání orgasmu. Sexuální nežádoucí účinky se u části lidí v průběhu času upraví. Pokud přetrvávají, je možné je ovlivnit další přídatnou medikací. Antidepresiva jsou léky, které umožňují lepší přenos signálu v důležitých neurotransmiterových systémech mozku tím, že zvyšují dostupnost chemických přenašečů na nervových zakončeních. Tím dochází k postupnému odeznívání sociální fobie. Vzhledem k tomu, že úprava nervového přenosu trvá řádově dnů a vytváření odvážnějšího chování ještě déle, první projevy účinku antidepresiv se u sociální fobie dostavují většinou po 8 12 týdnech podávání léku. Bývá to tedy o něco později, než se běžně objeví účinek antidepresiv u depresí. Antidepresiva jsou velmi účinná a nevzniká na ně závislost.

36 36 Stop nadměrnému studu Jak dlouho trvá léčba antidepresivy Antidepresiva pomohou k výraznému zlepšení nebo odeznění sociální fobie v průměru u více než poloviny pacientů, u dalších 30 % je jejich efekt významný a asi u 20 % není účinek antidepresiv dostatečný. Je velmi důležité léčbu antidepresivy nepřerušit předčasně. To by mohlo způsobit rychlý návrat příznaků. I po odeznění úzkostných stavů je nutné pokračovat v užívání léků. Podle doporučení expertů by mělo podávání antidepresiv trvat ještě nejméně rok až 18 měsíců po odeznění sociální fobie, při závažnějším průběhu i déle. Nebyl nalezen významný rozdíl mezi účinností jednotlivých antidepresiv, nicméně u konkrétního člověka zabere určité antidepresivum více a jiné méně. Dosud nebyly zjištěny žádné charakteristiky, které by pomohly předem odhadnout, které antidepresivum bude u konkrétního pacienta úspěšnější. Základní doporučené dávky antidepresiv při léčbě sociální fobie Medikace Akutní léčba Udržovací léčba Startovací dávka (mg/den) Průměrná dávka (mg/den) Maximální dávka (mg/den) Průměrná dávka (mg/den) clomipramin sertralin fluvoxamin paroxetin fluoxetin citalopram escitalopram venlafaxin moclobemid

37 Léčba sociální fobie 37 PSYCHOTERAPIE Lidem trpícím sociální fobií může pomoci psychoterapie, která se zaměřuje na pochopení problémů a poté vede k jejich postupnému zvládání. Prakticky každý terapeutický přístup, jenž bude takto postupovat, by mohl být úspěšný. Klinickým výzkumem však byla dosud prokázána efektivita pouze u kognitivně- -behaviorální terapie a o něco menší u interpersonální psychoterapie. Ostatní psychoterapeutické přístupy dosud svoji účinnost u sociální fobie nezkoumaly. Kognitivně-behaviorální terapie sociální fobie se zaměřuje na zhodnocení stavu pacienta, edukaci o poruše, zpracování automatických myšlenek, nácvik sociálních dovedností a expozici sociálním situacím se zvyšováním pocitu úspěšnosti při zvládání těchto situací. Hodnocení a měření Jedním z prvních kroků je zmapování podoby strachu v sociálních situacích. Je třeba si nejdříve vytvořit seznam situací, kterých se člověk obává nebo kterým se systematicky vyhýbá. U každého problému je třeba popsat si všechny situace a objekty, které spouštějí strach nebo nadměrné obavy. Tento seznam je třeba seřadit podle obtížnosti čelit těmto situacím. Obvykle tím způsobem, že na škále % si ohodnotíte, jak silný pocit nepohody ve vás daná situace vyvolává (0 % znamená žádný pocit nepohody, 100 % znamená extrémní pocit nepohody). Zde je příklad hierarchie problémových situací.

38 38 Stop nadměrnému studu Příklad hodnocení sociálních situací položka pocit nepohody (0 100 %) míra vyhýbavého chování (0 100 %) 1. Jíst doma s rodiči u stolu 30 % 50 % 2. Zeptat se v obchodě na zboží 40 % 50 % 3. Zeptat se na cestu cizího člověka (muže) 50 % 60 % 4. Nechat si poradit na informacích telefonicky 60 % 60 % 5. Zeptat se na cestu hezké ženy 70 % 60 % 6. Nechat si vysvětlit fungování elektrotechniky (např. tabletu) a doptávat se na detaily 80 % 70 % 7. Sedět s kolegy a nadřízeným na poradě mlčet 90 % 70 % 8. Mít na poradě krátkou otázku 90 % 75 % 9. Mít na poradě připomínku 90 % 80 % 10. Napít se před lidmi 90 % 90 % 11. Zajít na kávu s kolegy 90 % 95 % 12. Jíst před druhými lidmi v závodní jídelně tuhé jídlo 95 % 100 % 13. Jíst před druhými lidmi v závodní jídelně polévka 95 % 100 % 14. Mít proslov před ostatními kolegy na schůzi 100 % 100 % 15. Vést rozhovor s hezkým děvčetem 100 % 100 %

39 Léčba sociální fobie 39 Práce s automatickými myšlenkami Zkuste si představit, že máte promluvit před skupinou lidí, které dobře neznáte. Začnete nervózně a trochu vám zadrhává hlas. Když se nakonec rozmluvíte, najednou si všimnete, že jeden muž se začal smát. Když si řeknete: Směje se mi, logicky budete reagovat úzkostně. Pokud si řeknete: Směje se vtipu, který mu říkal soused, dostanete na ně vzápětí vztek, že pozorně nenaslouchají vašemu sdělení. Můžete si také říci: Zřejmě se mi povedlo říci něco vtipného. Při této variantě se budete cítit spokojeně, možná i trochu pyšně. Naše pocity nevyplývají automaticky z událostí, které se nám staly. Záleží více na tom, co si o té které události pomyslíme, jaký jí dáme význam. Tyto náhlé automatické myšlenky jsou rozhodující pro to, jak se cítíme v určité situaci. Sled událostí je tedy následující: SITUACE MYŠLENKY EMOCE Pokud chceme změnit emoční dopad i následující chování, potřebujeme svoje automatické myšlenky identifikovat, a pokud zjistíme, že navozují nadměrnou úzkost, jsou přehnané nebo nám brání při fungování, zpracovat je natolik, aby nám překážet přestaly. Při kognitivní restrukturalizaci se snažíme tedy nahradit katastroficky zaměřené automatické myšlenky myšlenkami konstruktivními. Kognitivní restrukturalizace zahrnuje následující čtyři kroky:

40 40 Stop nadměrnému studu A) IDENTIFIKACE AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK Většina lidí si neuvědomuje přímo své automatické myšlenky. Automatické myšlenky se objevují mimovolně po určitém sociálním podnětu spouštěči (např. oslovení cizím člověkem na ulici, stolování před lidmi, močení na veřejné toaletě apod.) nebo jeho očekávání (např. před zkouškou, veřejným vystoupením apod.). Úzkostné myšlenky jsou přehnaná, často katastrofická hodnocení. Vedou k rychlému nárůstu napětí, úzkosti a následně k vyhýbavému chování. Proto je potřeba nahradit tyto úzkostné myšlenky myšlenkami konstruktivními. Často není jednoduché si ujasnit, co je událost (spouštěč), co je myšlenka a co jsou pocity (emoce). Události jsou pozorovatelná fakta. Vnímáme je přímo smysly, jsou viděny (posluchač se směje), slyšeny (cizí člověk se ptá na cestu) nebo proprioceptivně vnímány (červenám se). Události jsou zachytitelné objektivně, např. videokamerou nebo magnetofonem. Avšak Vidím, že si o mně myslí, že jsem trouba! není událost. Je to moje myšlenka, domněnka. Nevychází z toho, co je zachytitelné. Nejde to natočit na film ani magnetofonovou pásku. To, co by šlo zachytit a je doopravdy událostí, je, že např. vidíte při své přednášce lidi, jak se koukají z okna, prohlížejí si časopisy, povídají si spolu apod. Ale Vidím, že si o mně myslí, že jsem trouba! je už způsob, jakým si tuto událost interpretujete jde tedy o myšlenku, která může být blízká pravdě, ale také na hony od ní vzdálená. Jinou interpretací stejné události by mohlo být Vidím, že jsou všichni unaveni. Myšlenky, kterými události hodnotíme, nejsou přímo pozorovatelné. Můžeme si pouze uvědomit, že nám proběhly hlavou. Můj šéf je naštvaný je myšlenka, událost je, že vidíme jeho zamračenou tvář. Podobným způsobem se zaměňují myšlenky a pocity. Cítím, že mě nemá rád! je typická myšlenka, i když je uvozena slovem cítím. PODÍVEJME SE DO TABULKY NA DALŠÍ PŘÍKLADY. Příklady myšlenek a emocí MYŠLENKY Cítím, že se mi to určitě nepodaří. Cítím, že mnou pohrdají. Vnímám všechny jejich pohledy na sobě. Cítím, že něco proti mně máš. Cítím, že již musím odejít. Cítím, že bys mě měl nechat na pokoji. POCITY (EMOCE) Cítím úzkost v celém těle. Myslím, že se jich bojím. Stydím se před nimi. Mám vztek, když na mě křičíš. Cítím silné napětí. Mám z tebe strach.

41 Léčba sociální fobie 41 Dotazník úzkostných automatických myšlenek u sociální fobie Použijte následující stupnici, abyste ohodnotili, jak moc věříte každému z následujících tvrzení, že se stane, pokud budete někde na obávaném místě nebo v obávané situaci. Jak moc tomu věřím: % vůbec trochu napůl dost úplně Automatické myšlenky Zčervenám Budou se mi třást ruce Roztřese se mi hlas Budu mít knedlík v krku, nebudu schopen(a) mluvit Určitě mě nenapadne, co říci To nikdy nemohu zvládnout Omdlím Umřu hanbou Jsem trapný(á) Jsem hrozný(á) Budou mě pomlouvat Přestanu se ovládat a něco strašného provedu Každý na mně uvidí, jak jsem nervózní Znemožním se, ztrapním Musím rychle pryč! Raději tam nepůjdu, dopadlo by to špatně! Zblázním se Umřu z toho Ztratím kontrolu Někdo toho zneužije a vysměje se mi To mi dělají naschvál To zvládne každý, jenom já ne Jsem nejhorší ze všech Všichni se na mě dívají Všichni se mi smějí Je to strašné To nevydržím Budou mnou pohrdat Další myšlenky (specifikujte): Věřím tomu na tolik procent Při expozici V klidu s odstupem

42 42 Stop nadměrnému studu B) SPOJENÍ AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK S EMOČNÍMI REAKCEMI Pokud se nám již daří rozlišovat mezi událostí, myšlenkou a emocí, potřebujeme nyní tyto kategorie propojit, abychom mohli dobře porozumět, co se vlastně s člověkem, který má úzkost, děje. Podívejte se na následující tabulku, kde můžete vidět, jak stejná událost může vyvolávat různé reakce. Spojení automatických myšlenek s reakcí A VERZE VEDE K ÚZKOSTI Situace Myšlenka Důsledky Promluvila na mě spolužačka Emoce Strašně se červenám! Jsem ztuhlý a nemožný! Nevím, co jí mám říci! Proč se tak divně kouká? Jsem hrozný! Nevydržím to! Musím pryč! Tělesné reakce Chování Strach Sebevýčitky Zklamání Červenání, sevření v hrdle, napětí Únik ze situace B VERZE VEDE KE ZKLIDNĚNÍ Situace Myšlenka Důsledky Promluvila Emoce Zklidnění na mě Tělesné Uvolnění spolužačka reakce Zčervenal jsem a jsem trochu nesvůj. To ale neznamená, že jsem hrozný. To, že na mě promluvila, je možná způsobeno tím, že ji nějak zajímám. Zkusím se jí zeptat, jak se má. Chování Zeptal jsem se jí Doprovod do jídelny Zkuste si nyní zaznamenávat situace, kdy cítíte úzkost, a myšlenky, které vám v nich běží hlavou (co si v těchto situacích a o nich říkáte). Poté si zaznamenejte i emoci, kterou při tom prožíváte. Ke každé myšlence i emoci si zapište, jak moc myšlence věříte a jak je silná vaše emoce. Použijte stupnici %, kde 100 % je úplné totální věření myšlence nebo maximální míra emoce, jakou jste kdy zažili, 0 % naopak znamená, že myšlence nevěříte vůbec, a u emocí že daná emoce se vůbec nevyskytla. Může vám pomoci, když se zeptáte sami sebe: A co by se mohlo stát?, nebo Co nejhoršího se mi v této situaci může stát?, Čeho se nejvíce obávám? Další pomůcka, jak si vybavit automatické myšlenky, je představit si sama sebe v dané situaci jako ve filmu a pak se zeptat: Jak jsem se choval(a)?, Jak to hodnotím? Pouze když jasně zachytíte svoje úzkostné automatické myšlenky, jste schopni je změnit. Vytvořte si na to tabulku Denní záznam automatických myšlenek, kterou uvádíme v dalším příkladu.

43 Léčba sociální fobie 43 Denní záznam automatických myšlenek Situace Jel jsem se spolužačkou v autobuse a po několika větách jsme zmlkli. Myšlenky Nic mě nenapadá. Vypadám jako blbec. Raději se vymluvím a vystoupím. Okamžité důsledky Emoce: úzkost, zatrpklost, pocity trapnosti Tělesné reakce: sevření v hrdle, pocení, napětí svalů, bušení srdce Chování: strnule hledím před sebe, nedívám se na ni, přiškrceným hlasem se vymlouvám, že se musím vrátit, rychle vystupuji Přerámování Akce C) TESTOVÁNÍ AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK DISKUZE S NIMI Pokud jste se naučili písemně zachycovat svoje automatické myšlenky, můžete pokračovat dalším krokem jejich testováním. K testování automatických myšlenek můžete použít řady otázek, některé z nich uvádíme v následující tabulce. Otázky k testování automatických myšlenek Co svědčí pro a co proti této myšlence? Nejsou možná i jiná vysvětlení? Jaká? Co by si ve stejné situaci mohli pomyslet jiní lidé? V čem tato myšlenka může být nesprávná, přehnaná nebo zavádějící? Pokud se myšlenka týká hodnocení druhými myslel(a) bych si totéž, kdyby byl ve stejné situaci někdo jiný? Kdyby někdo jiný měl tuto myšlenku a cítil úzkost, co bych mu mohl(a) říci, aby se cítil lépe? Pokud si píšete důkazy pro a proti, je velmi důležité, abyste neshromažďovali v důkazech další negativní automatické myšlenky. Diskuze by měla být věcná.

44 44 Stop nadměrnému studu Testování automatických myšlenek Situace: Jel jsem se spolužačkou v autobuse a po několika větách jsme zmlkli. NEGATIVNÍ AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Vypadám jako blbec 95 % a) Je tato myšlenka užitečná nebo praktická? Tato myšlenka mi v ničem nepomáhá, naopak mi škodí, protože mi zvyšuje úzkost, vede k nepříjemným tělesným pocitům a snižuje moje sebevědomí. Nechci to tak. b) Co svědčí pro a co proti této myšlence: Pro: Proti: Měl jsem trapné pocity. Moje pocity nejsou objektivní hodnocení. Trapné pocity nesvědčí pro to, že někdo vypadá jako blbec. Naopak, blbec by neměl trapné pocity. Nemluvil jsem. To, že jsem nemluvil, neznamená, že jsem blbec. Mlčet v rozhovoru je normální. Neznamená to vždy, že je něco špatně. Nic na to neřekla. Ona také nemluvila. To, že nemluvila, také není důkaz pro to, že jsem vypadal jako blbec. Mohla mít podobné pocity sama. Nebo byla klidná a mlčení jí nevadilo. Po pravdě moc nevím, jak se cítila, protože jsem se příliš soustředil na sebe. Vůbec nevím, co si myslela, protože jsem se jí nezeptal. Měl jsem nepříjemné pocity úzkosti bušení srdce, stažené hrdlo, potil jsem se, měl jsem v těle napětí. Nic neříkala, takže pravděpodobně nebyly vidět. Bušení srdce vidět není, sevření v hrdle ani napětí ve svalech rovněž. Pocení vidět je, ale nevím, jestli si toho všimla. Ale i kdyby si všimla, že se potím, ještě to neznamená, že jsem vypadal jako blbec. c) Nakolik je tato myšlenka přehnaná a nakolik pravdivá? Tato myšlenka je přehnaná. Mlčení neznamená, že někdo je blbec. d) Je možné tuto situaci hodnotit jiným (alternativním) způsobem? Ani jednoho z nás nenapadlo, o čem mluvit. Mlčení není žádná tragédie. Možná vypadám nesměle, ale ne jako blbec. Mohla mít podobné pocity jako já. Mohla se cítit docela dobře a nehodnotit mě vůbec, ale mohla si myslet na svoje věci. 80% e) Mohu tuto nebo podobnou situaci zvládnout vlastními silami? Myslím si, že kdybych si uvědomil v té chvíli to, co teď, asi bych neodešel, ale klidně mlčel dál celou cestu a pak jí řekl ahoj. Nebo jsem se mohl zeptat, na co myslí. Nebo jsem mohl mluvit o tom, co bylo ve škole. To mohu použít v podobné situaci příště. f) Vím o něčem, co pomáhá udržovat takový způsob mého myšlení? Nejvíc takové myšlení udržuje to, že si stále vyčítám, jak jsem selhal, a opakovaně si připomínám, jaké to bylo. Pak mám strach z další podobné situace. Když se do ní dostanu, hned si vzpomenu na některou předešlou a pak cítím úzkost. Také to udržuje to, že se podobným situacím vyhýbám nebo z nich utíkám. Hodně se zaměřuji na hodnocení sebe, kdybych se více soustředil na ni, možná bych měl o čem mluvit.

45 Léčba sociální fobie 45 D) PŘERÁMOVÁNÍ RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ NA SPOUŠTĚCÍ SITUACI Ukázka přerámování byla již uvedena v příkladu v předchozí stati. Je velmi důležité, abyste racionální odpovědi věřili. Nemůže to být lež ani povzbuzování, že se nic neděje: To nic není. Zvládnu to. Ani by to neměly být věty typu: Příště se budu více ovládat, snažit apod. Racionální odpověď by měla být pravdivější než původní automatická myšlenka. Postupně nebudete potřebovat tolik času na testování automatických myšlenek jednotlivými otázkami a přímo vás napadne racionální odpověď. U přerámování jde v zásadě o nahrazení iracionálních myšlenek myšlenkami racionálními. Ty nemusejí být vždy příjemné ani pozitivní, důležité je, že jsou pravdivé a vedou člověka k hledání řešení. Například když vás někdo kritizuje, bylo by asi nepřirozené si v tu chvíli říkat: Dělá to proto, že mě miluje. Ale místo toho, aby si člověk řekl: Vůbec mě nemá rád!, si může říci: Je to nepříjemné, tu věc jsem doopravdy neudělal dobře, má pravdu. Říká prostě jen to, že se mu nelíbí, co jsem udělal. Příklad přerámování Situace Negativní automatické myšlenky Přerámování Jel jsem se spolužačkou v autobuse a po několika větách jsme zmlkli. Nic mě nenapadá. Vypadám jako blbec. Raději se vymluvím a vystoupím. Ani jednoho nás v tu chvíli nic nenapadlo, a tak jsme mlčeli. Rozhovor je věc obou. To, že mlčím, neznamená, že vypadám jako blbec. Prostě jen mlčím. Vystupovat nemusím, můžeme klidně mlčet, nic se neděje. Denní záznam automatických myšlenek Situace Jel jsem se spolužačkou v autobuse a po několika větách jsme zmlkli. Myšlenky Nic mě nenapadá. Vypadám jako blbec. Raději se vymluvím a vystoupím. Okamžité důsledky Emoce: úzkost, zatrpklost, pocity trapnosti Tělesné reakce: sevření v hrdle, pocení, napětí svalů, bušení srdce Chování: strnule hledím před sebe, nedívám se na ni, přiškrceným hlasem se vymlouvám, že se musím vrátit, rychle vystupuji Přerámování Ani jednoho nás v tu chvíli nic nenapadlo, a tak jsme mlčeli. Rozhovor je věc obou. To, že mlčím, neznamená, že vypadám jako blbec. Prostě jen mlčím. Vystupovat nemusím, můžeme klidně mlčet, nic se neděje. Akce (co mohu udělat příště) Zeptat se jí na něco, např. co dělala o prázdninách. Zavést rozhovor na jednoduché téma (škola, prázdniny, volný čas, odpoledne), jednoduše se zeptat a pak to sám okomentovat.

46 46 Stop nadměrnému studu Nácvik rychlého zklidnění Nácvik aplikované relaxace je pomocnou metodou. Relaxace samotná snižuje celkové napětí mezi jednotlivými situacemi, kdy je člověk úzkostný. Nám však půjde o to, naučit se takový způsob relaxace, který může pomoci uvolnit napětí velmi rychle před sociální situací, které se obáváte, nebo přímo v ní samotné. Takovou relaxační metodou je Östova progresivní relaxace, kterou dále uvádíme. Prvním krokem při nácviku relaxace bude zjišťování rozdílu mezi napětím a uvolněním. Mezi metody relaxace patří: Progresivní relaxace Podmíněná relaxace (2 3 min) Aplikovaná relaxace Pouze uvolnění Rychlá relaxace (20 30 s) Pro nedostatek prostoru v této brožuře se více zmíníme pouze o progresivní svalové relaxaci a aplikované relaxaci.

47 Progresivní relaxace Léčba sociální fobie Střídavým napínáním a uvolňováním svalů se budete učit rozlišovat tyto dva stavy. Při cvičení seďte na pohodlné židli, zavřete si oči. Napětí udržujte po dobu asi 5 vteřin, relaxaci po dobu následujících vteřin. Běžně napínejte a uvolňujte každou svalovou skupinu jen jednou. Po projetí všech svalů zhodnoťte na stupnici 0 100, jakého stupně relaxace jste dosáhli. Této stupnice využívejte po celou dobu nácviku, abyste mohli sledovat dosažený pokrok. 47 Instrukce relaxace cvičení progresivní relaxace Zatněte obě pěsti tak, abyste cítili napětí v pěsti a předloktí... uvolněte. Ohněte lokty a zatněte bicepsy... uvolněte. Předpažte a roztáhněte prsty a zatněte tricepsy... uvolněte. Zvedněte obočí... uvolněte. Napněte svaly kolem očí... uvolněte. Napněte čelisti tím, že sevřete pevně zuby... uvolněte. Zachmuřte se uvolněte. Zavřete pevně oči uvolněte Zatlačte jazyk proti patru, rty jsou zavřené, všimněte si napětí v hrdle... uvolněte. Sevřete pevně rty... uvolněte. Zakloňte hlavu, jak nejdál to jde... uvolněte. Zatlačte bradu proti hrudi... uvolněte. Zvedněte ramena k uším... uvolněte. Přitáhněte lopatky k sobě.. uvolněte Zhluboka se nadechněte, naplňte zcela plíce, zadržte dech vydechněte a uvolněte. Napněte svaly břicha... uvolněte. Napněte hýždě... uvolněte. Napněte stehna a lýtka... uvolněte. Přitáhněte špičky k holením... uvolněte. Klidně a pravidelně udělejte 7 nádechů a výdechů a při výdechu si představte, že se tělo uvolní jako hadrová panenka. Progresivní relaxaci procvičujte alespoň dva týdny dvakrát denně po dobu asi 10 minut. Zvolte si místo a čas, které vám vyhovují, kdy nebudete rušeni. Veďte si záznam, jak dlouho vám relaxace trvá a jakého stupně uvolnění jste dosáhli (na stupnici 0 100). Pak můžete přikročit ke zkrácené verzi. Aplikovaná relaxace Nácvik spočívá v tom, že se často, ale jen na krátkou dobu (10 15 minut) vystavíte některé ze situací, které ve vás budí úzkost. Cílem této expozice je ukázat si, že jste schopni tuto úzkost snést a postupně ji i zvládnout. Abyste dokázali svou úzkost lépe kontrolovat, je třeba, abyste využili aplikovanou relaxaci již při prvních známkách úzkosti.

48 48 UČENÍ SE MLUVIT Stop nadměrnému studu Vzhledem ke stručnosti brožury se zde nevěnujeme konkrétním sociálním dovednostem, ačkoli jsou jednou z nejdůležitějších metod, jak překonat sociální fobii. Odkazujeme proto na učebnice asertivity. Nejdůležitější sociální dovednosti potřebné pro lidi trpící sociální fobií jsou uvedeny v tabulce. Nácvik sociálních dovedností Neverbální dovednosti držení očního kontaktu, vhodná mimika, gesta, postoj Zpětná vazba jak kladná, tak záporná, komplimenty Srozumitelné a neagresivní vyjadřování kladných i záporných pocitů Empatické naslouchání a sdělování Vedení rozhovoru navázání, udržení a ukončování konverzace Asertivní souhlas, negativní aserce, negativní dotazování Asertivní obligace Asertivní vyjádření zlosti a hněvu Podávání a přijímání kritiky (pravdivé, nepravdivé, neadekvátně podané) Požádání o laskavost Komplexní situace: nácvik řešení problémů, manželská dohoda, manželská hádka, ucházení se o zaměstnání, konkurzy, komunikace s pubertálním dítětem apod. Dobrá komunikace vyžaduje přiměřenou sociální percepci (vnímání mezilidské situace) a schopnost kognitivního plánování (dovednost rozumově zpracovat událost a vyvodit z ní závěry pro další chování) předtím, než dojde k efektivní odpovědi v chování (dovednost exprese). Problémy, které mají lidé se sociální fobií, mohou odrážet nedostatky v jednom nebo ve všech třech stupních. Všechny metody, které lidé používají spontánně ve svém životě při učení se sociálním dovednostem, používejte také. JSOU TO: pozorování jiných osob, které používají sociální dovednosti přiměřeně modelování nácvik dovedností v simulované situaci hraní rolí získávání zpětné vazby a návrhů na zlepšení od druhých sociální posilování Abyste se sociálním dovednostem mohli dobře naučit, potřebujete se přihlásit do skupinového nácviku. Pouhým čtením je získat nelze. To, co dělá lidem se sociální fobií velký problém, je samotné vedení rozhovoru, proto se v krátkosti o zásadách navázání, vedení a ukončení rozhovoru zmíníme.

49 Zásady vedení rozhovoru a) Neverbální chování Léčba sociální fobie Výběr správných slov a vytvoření vět a větších smysluplných celků z nich dává význam naší komunikaci s druhými. Ale způsob, jak se to říká, je přinejmenším stejně důležitý, jako to, co se říká. Účinná komunikace je totiž určena kromě obsahu také neverbálním a paralingvistickým projevem. Mezi neverbální chování patří přiměřený výraz tváře, gesta, postoje, oční kontakt, vzdálenost mezi lidmi. Klíčové paralingvistické dovednosti zahrnují sílu hlasu, plynulost a tempo, citový projev, tón, latence v odpovědích. Tyto neverbální a paralingvistické komponenty sociálního chování jsou média, která nesou značnou část významů a odkazů ve styku mezi lidmi. Během sociálního kontaktu dbejte na následující věci: oční kontakt: podívejte se na druhou osobu, když začínáte svoji řeč, a pak čas od času během mluvy. Dívejte se na druhého, když on mluví k vám. Zkuste však nezírat ani nehypnotizovat pohledem. Pokud vám přímý pohled do očí dělá potíže, nacvičujte ho s někým blízkým, nebo se dívejte nikoli přímo do očí, ale v okruhu asi 15 centimetrů kolem nich dělá to dojem, že se do očí díváte výraz tváře: výraz tváře by měl být v souladu s tím, co říkáte. Nemaťte tím, že se šklebíte při tom, když říkáte, že se cítíte výborně, nebo tím, že říkáte někomu, že na něj máte vztek, a přitom se doširoka usmíváte postoj: držte otevřený, uvolněný postoj, buďte obráceni k osobě, se kterou mluvíte. Pokud nasloucháte, nakloňte se lehce k vypravěči. Nekřižte zbytečně ruce a nohy způsob jakým mluvíte: mluvte dostatečně hlasitě a jasně. Dávejte pozor, abyste nezrychlovali a neztišovali hlas. Mezi větami se nadechněte a udělejte si přestávku. Artikulujte zřetelně a dejte svému hlasu barvu. Neskákejte druhému do řeči Pokud vás čeká veřejná řeč nebo vystoupení, vyzkoušejte si vše před zrcadlem a nahrajte se na diktafon. Pak řeč eventuálně propracovávejte, zlepšujte. 49

50 50 b) Zahájení konverzace Stop nadměrnému studu Rozhovor většinou nezačíná přímo slovy. Před prvním vysloveným slovem je téměř vždy utvořen mimoslovní kontakt očima, úsměvem, postojem, gestem. Před začátkem konverzace mívá řada lidí tendenci si myslet, že konverzace může probíhat dobře jen v tom případě, že se mluví o zajímavých a inteligentních tématech. Často bývá pravdou opak. Ve skutečnosti konverzace obvykle začíná docela obyčejnými každodenními otázkami. Američané tomu říkají small talks, u nás by se dalo říci pokec. OBVYKLE ZAČÍNAJÍ OTÁZKAMI TYPU: Nevíte náhodou, kolik je hodin? To je vedro (chladno, zima, deštivo apod.), že? Znáte tady někoho? Mají tady nádhernou záhradu (bazén, pláž, terasu apod.), že ano? Co vás sem přivedlo? Měla jste dlouhou cestu? Jak se vám to (tu) líbí? Většina lidí ví, že otázky tohoto typu jsou pozvánkou k rozhovoru. Vlastně testují, zda ten druhý si chce povídat či nikoli. Když rozhovor začne, většinou je převeden na jiné téma. Popravdě jsou tyto otázky přípravou na více osobní otázky a sdělení. c) Udržování konverzace: dovednost naslouchat a podporovat Mnoho lidí trpí obavou, že v určité chvíli nebudu mít co říci. Bývají přesvědčeni, že dobrý sociální kontakt mohou mít jen dobří vypravěči. Ve skutečnosti je to trochu jinak. Nejlepší sociální kontakt a také velkou oblibu mají lidé, kteří umějí dobře naslouchat. To proto, že ostatní se v jejich přítomnosti cítí uvolněně a příjemně. Proto není vůbec důležité se nutit něco říci. Stačí dávat neverbálně najevo, že nasloucháme, klást otevřené otázky, občas dát volné informace o sobě a sebeotevřít se. NEVERBÁLNÍ PROJEVY NASLOUCHÁNÍ: Mezi nejdůležitější neverbální projevy naslouchání patří oční kontakt a pokyvování hlavou (doprovázeno Hm, Aha apod.). EMPATICKÉ POZNÁMKY: Vyjadřují krátce pochopení, podporu, úžas větami typu: Tomu rozumím. Chápu vás. To muselo být složité. To je bezvadné OTEVŘENÉ A UZAVŘENÉ OTÁZKY: Otevřené otázky začínají zájmeny kdo, co, kde, kdy, jak atd. Například: Co si myslíte o tom jídle? Jaké jsou vaše koníčky? Můžete mi říci svůj názor na...? apod. Na otevřené otázky se většinou odpovídá větou nebo celým vyprávěním. Otevřené otázky pobízejí druhého k tomu, aby se rozvyprávěl. Pomáhají udržovat konverzaci. Naopak na uzavřené otázky se odpovídá pouze slůvky ano nebo ne. Například: Lyžujete rád? Chutná vám to jídlo? Máte rád procházky? Je to podobné, jako u výslechu. Ale také zužují hovor ve chvíli, když je moc nepřehledný a košatý.

51 Léčba sociální fobie 51 VOLNÉ INFORMACE O SOBĚ: Pokud bychom se druhého jenom ptali a sami o sobě nic nesdělili, hrozilo by nám, že konverzace za chvíli zvadne. Proto je důležité čas od času říci také něco o sobě, nejlépe, když je to ve směru vedení rozhovoru. Sdělujeme spontánně věci, které nebyly zvlášť vyžádány. Většinou se týkají našich zájmů, postojů, přání, životního stylu, toho, co máme rádi a co nikoli. Dáváme tím partnerovi spoustu námětů, o čem s námi může mluvit. Volné informace, které o sobě spontánně sděluje partner, je dobré poslouchat. Jejich sledováním a komentováním (třeba jenom Hm) mu usnadňujeme mluvit o sobě a o věcech, které pro něj mají význam. Navíc je můžeme využít pro volné informace o sobě nebo pro sebeotevření. SEBEOTEVŘENÍ: Jde o sdělení osobních myšlenek, pocitů a hodnocení a citových reakcí, které v nás vzbuzují volné informace partnera. Mluvíme vlastně o sobě ve vztahu k volným informacím. Sebeotevření vede k osobnějšímu tónu rozhovoru, protože v něm sdělujeme své vlastní pocity, pohnutky a preference. d) Ukončení konverzace Podobně, jak se učíme rozvinout a udržet příjemně plynoucí rozhovor s málomluvnou osobou, potřebujeme se také naučit převádět v rozhovoru s mnohomluvnou osobou hovor na jiné téma. Také se potřebujeme naučit nezajímavý nebo zdržující rozhovor vhodně uzavřít. Někteří lidé se sociální fobií mají strach, že nebudou schopni ukončit rozhovor s jinou osobou, a také se jim to občas stává. Tak jako existují četné fráze na zahájení rozhovoru, existují jiné, o kterých většina lidí ví, že slouží k jeho ukončení. PODÍVEJME SE NA NĚKTERÉ TYPICKÉ: Příjemně jsem si s vámi popovídal. Nyní však budu muset jít vyhledat šéfa. Je to moc zajímavé. Ale umírám hladem (žízní). Půjdu si něco koupit. Děkuji za rozhovor. Nyní se potřebuji nadýchat čerstvého vzduchu. Bylo příjemné si s vámi povídat, teď bych si ráda dočetla knihu. Při ukončování konverzace dělají někteří lidé chybu, že se ještě dlouze dívají na partnera nebo ještě položí další otázku. Obojí je typické pro naslouchání a bývá pro druhého signálem, že má pokračovat v konverzaci. e) Reakce zpětnou vazbou Pojem zpětná vazba budeme používat pro poskytnutí informace o tom, jak určité chování působí na nás. JÁ CÍTÍM X, KDYŽ TY DĚLÁŠ Y. Zpětná vazba může být pozitivní, např.: Mně se líbilo, že jsi to řekl stručně. Pozitivní zpětná vazba vede k posilování uvedeného chování, tj. ke zvýšení pravděpodobnosti, že se chování bude opakovat. Může být také negativní zpětná vazba, např.: Nelíbilo se mi, že jsi mi to neřekl přímo. Negativní zpětná vazba vede k zeslabení daného chování, ke snížení pravděpodobnosti, že se dané chování bude opakovat. Pro formování chování je však daleko méně účinná než pozitivní zpětná vazba.

52 52 Stop nadměrnému studu EXPOZICE OBÁVANÝM SITUACÍM Jedním z nejdůležitějších kroků v odstranění sociální fobie je expozice vystavení se obávaným sociálním podnětům, kterým jste se dosud vyhýbali. Vystavení se sociálním situacím vyvolávajícím úzkost postupně učí, jak těmto situacím čelit bez nadměrné úzkosti. Každé vystavení zpočátku samozřejmě vyvolá napětí. Proto než k expozicím přistoupíme, vysvětlíme si, jak běžně úzkost probíhá. Po vystavení se podnětu, ze kterého má člověk obavy, stoupá úzkost prudce na hranici, kterou cítí velmi nepříjemně až nesnesitelně. To je vzestupná část křivky úzkosti. Tento nárůst je doprovázen tělesnými příznaky, jako jsou třes rukou, červenání se, bušení srdce apod. Pak se nárůst úzkosti zastaví říká se tomu habituace. Úzkost se drží přibližně na stejné úrovni po různě dlouhou dobu. U některých podnětů to trvá minuty, u jiných i dvě hodiny. Čím více katastrofických myšlenek se v té době dostaví, tím déle tato fáze trvá. Po určité době ale vždy dochází k poklesu úzkosti tomu se říká desenzibilizace. Člověk se postupně proti úzkosti otuží. Občas se úzkost může ještě krátce zvýšit, ale v zásadě pak poklesne na únosnou míru. Při dalších expozicích dochází postupně k menšímu nárůstu úzkosti, napětí trvá kratší dobu a pokles je rychlejší. Vesměs po opakovaných expozicích úzkost v dané situaci mizí úplně. Protože vnějších podnětů, které vyvolávají úzkost, bývá více a jsou spojeny s různě velkou úzkostí, běžně se postupuje tak, že se začíná expozicí méně náročnému podnětu a po jeho zvládnutí se pokračuje s podnětem, který leží v hierarchii obtížnosti o něco výše. Řada lidí potřebuje zpočátku expozice ve fantazii, později ve cvičných podmínkách s terapeutem nebo skupinou, až nakonec si to vyzkouší na živo v běžné sociální situaci. Některé expozice je potřeba opakovat mnohokrát, jindy stačí jediná. Velmi důležité je odměnit se po každé dokončené expozici.

53 Léčba sociální fobie 53 Příklady cvičných expozic zeptat se, kolik je hodin informovat se na cestu usmát se na někoho v metru telefonovat cvičným telefonem telefonovat na úřad rozdávat letáky interview na ulici oslovit neznámého v autobuse vypít čaj před kolegou najíst se mezi přáteli najíst se v restauraci se známým najíst se v restauraci před cizími přednést připravenou přednášku před spolupacienty mluvit 15 minut na neznámé téma před spolupacienty mluvit 15 minut na neznámé téma s vyrušováním spolupacienty Expozice je nutné dělat denně, nejlépe několikrát za den, a pozvolna postupovat od lehčích k těžším. Jsou často těžké a vyčerpají vás. Proto si naplánujte každý týden, kolik expozic chcete udělat, a odměňujte se jednak za jednotlivé expozice malými odměnami (banán, jablko, zmrzlina apod.), jednak odměňte celý týden snahy pořádnou odměnou (dražší kniha, CD, oblečení apod.). Příklad seznamu fobických situací Vytvořte seznam situací, ve kterých pravidelně podléháte panice, strachu nebo silné úzkosti a/nebo kterým se pravidelně vyhýbáte: MĚŘÍTKO INTENZITY ÚZKOSTI: % úplná relaxace provozní napětí zjevná úzkost výrazná úzkost extrémní panika MĚŘÍTKO PRO MÍRU VYHÝBAVÉHO CHOVÁNÍ: Situace % občas se častěji se vždy se vyhýbám vyhýbám vyhýbám vůbec se nevyhýbám vyhýbám se asi v polovině případů Intenzita úzkosti při expozici Míra vyhýbavého chování (1) Jíst na veřejnosti % 75 % (2) Telefonovat % 80 % (3) Mluvit s neznámým člověkem % 90 % (4) Mluvit s autoritou % 90 % (5) Účastnit se spontánní zábavy 100 % 100 % (6) Mluvit s přitažlivým hochem 100 % 100 %

54 54 Stop nadměrnému studu Plánování postupné expozice u jedné situace PROBLÉM: Jíst na veřejnosti Vyhýbám se pití a stolování na veřejnosti, protože se bojím, že ostatní uvidí, jak se mi přitom třesou ruce, a budou mnou pohrdat. CÍL: Naučit se stolovat na veřejnosti Kroky Stupeň úzkosti Sníst párek v rohlíku u stánku kolem 1 2 lidé 70 % Sníst párek na tácku u stánku kolem je plno 80 % Dát si zákusek a kávu v cukrárně málo lidí 90 % Dát si zákusek a kávu v cukrárně plno lidí 100 % Dát si oběd hlavní jídlo v restauraci málo lidí 100 % Dát si oběd hlavní jídlo v restauraci plno lidí 100 % Dát si v restauraci celé jídlo i s polévkou 100 % Poobědvat v restauraci s kamarádkou a jejím přítelem 100 % Najíst se v restauraci s přítelem 100 % Najíst se v restauraci s přítelem a jeho známými 100 %

55 Léčba sociální fobie ZVLÁDÁNÍ RELAPSŮ Podobně jako u jiných psychických poruch, i u sociální fobie hrozí návrat obtíží i po úspěchu léčby. Relaps se častěji objevuje po předčasném vysazení medikace. Při předčasném vysazení, tj. do roka po odstranění příznaků, hrozí relaps až u 80 % lidí. Po úspěšné kognitivně-behaviorální terapii je relaps méně pravděpodobný, nicméně při závažnějším stresu hrozí rovněž. Relaps se projeví znovuobjevením úzkosti a napětí, vyhýbavým chováním, straněním se lidí. 55 Užívání léků Asi nejdůležitější je nepřerušit léčbu předčasně. To by mohlo vést k rychlému návratu příznaků. Optimální léčba pokračuje ještě nějaký čas po vymizení příznaků, nejméně však měsíců po dosažení úlevy. Pokud jde o opakované zhoršení sociální fobie po vysazení léků, je vhodné prodloužit podávání antidepresiv na dobu čtyř let, při třech a více epizodách na pět let. I pak je nutné medikaci vysazovat velmi pomalu. Udržovat odolnost vůči stresu Obtíže se mohou znovu objevit při nadměrné zátěži nebo stresu. Samotná léčba sice zvyšuje odolnost vůči stresu, při nadměrném stresu však nacvičené nemusí stačit. Svoji odolnost proti stresu je možné zvyšovat tím, že si budete plánovat, jak zvládnete obtížné situace, naučíte se, jak se vyrovnat s nezdary, a lépe uspořádáte svůj životní styl. Krizový plán Prvním krokem je zamyslet se nad tím, jaké náročné či zatěžující situace vás v nejbližší budoucnosti mohou potkat, a sepsat si je. Můžete si třeba zapsat: Změna práce nebo Stěhování, Odchod od rodičů či Povýšení na zodpovědnější funkci. Snažte se předvídat, jaké obtížné situace vás čekají v příštím období. Zahrňte jak krátká období (týdny), tak větší časový celek (půlrok a rok). Jakmile jste si možné stresující situace uvědomili, můžete si vypracovat plán, jak tyto situace co nejlépe zvládnout. Promyslete si, jak se na ně připravíte, případně tím, že si obtížné rozhovory předem vyzkoušíte nanečisto, a naplánujte si, jak budete čelit stresu, až daná situace nastane. Uvažte také, jak tuto situaci zvládnete, pokud vše nepůjde podle vašeho plánu mějte v záloze nouzový plán.

56 56 ZÁVĚR Stop nadměrnému studu Dočetli jste publikaci o sociální fobii a možnostech, jak ji zvládnout. Žádná publikace nemůže vyčerpat celou problematiku a rovněž nemůže nahradit kvalitní léčbu. Může však být pomůckou pro lepší pochopení vlastní situace. Doufáme, že jste v ní našli něco z toho, co prožíváte vy nebo někdo z vašich blízkých. Je možné, že váš příběh i příznaky jsou trochu jiné, než jsme popsali. Přesto budeme rádi, když se k publikaci vrátíte opakovaně a budete s ní pracovat. Pouhé čtení vás však nemůže zbavit úzkosti ani naučit svobodně mluvit s lidmi. Pokud jste však začali s expozicemi, nacvičujete sociální dovednosti a testujete svoje automatické myšlenky, můžete už na tom být lépe. Pokud jste zároveň užívali antidepresiva, procházeli psychoterapií nebo nácvikem asertivity, tak je to nejlepší, co jste pro sebe mohli udělat. Držíme palce. Autoři Co vám popřát na konec? Zkuste být trpěliví. Nechtějte od sebe všechno hned. Pokračujte raději po postupných krocích. Odvaha roste sice pomalu, ale jistě. Postupné změny bývají trvalejší než náhlé skoky. Ke svým slabostem buďte laskaví. Když se něco nepovede, nezlobte se na sebe. Vraťte se k tomu a zkuste to znovu. Pokud uděláte chybu, svět se nezboří. Chyby slouží našemu učení. Uznejte je a napravte, zbytečně se však k nim nevracejte. Neobviňujte se a neztrácejte čas sebevýčitkami. Zdržují a nic nemění. Buďte pozorní, laskaví a velkorysí k druhým. Zachovejte si svoji hrdost. Nezpychněte však. Nevyvyšujte se nad druhé lidi. Nepomlouvejte. Nezabývejte se slabostmi jiných. Pokud slabosti zpozorujete, buďte k nim tolerantní. Neobviňujte a nevyčítejte. Buďte součástí řešení, nikoli problému. Buďte vzorem, nikoli kritikem. Stýkejte se hodně s lidmi a kultivujte přátelské vztahy. Buďte však ve svém rozhodování svobodní. Na nikoho se nevěšte. Vyvarujte se závislosti na partnerovi, rodičích, dětech či přátelích. Svůj čas si řiďte sami tak, aby byl rozdělen mezi příjemné věci a povinnosti. Nenechejte se zavalit starostmi. Zmírněte svůj perfekcionismus. Dopřejte si hodně co nejpříjemnějších aktivit. Budete pak mít radost ze života a budete ji šířit kolem sebe.

57 SLOVNÍČEK 57 anticipační úzkost úzkost z očekávání, úzkost před vystavením se sociální situaci antidepresiva skupina léků, psychofarmak užívaných k léčbě deprese. anxiolytika léky odstraňující úzkost (anxietu) asertivita schopnost, dovednost prosazovat vlastní názor, stanovisko nebo zájem automatické myšlenky.... myšlenky objevující se mimovolně po určitém sociálním podnětu spouštěči (např. oslovení cizím člověkem apod.) nebo jeho očekávání (např. před zkouškou) benzodiazepiny skupina příbuzných léků řazených převážně mezi psychofarmaka desenzibilizace pokles úzkosti po expozici obávaným situacím expozice vystavení se situaci, které se člověk obává, a setrvání v ní, dokud úzkost nepoklesne habituace zastavení nárůstu úzkosti a její setrvání přibližně na stejné úrovni po různě dlouhou dobu po expozici obávaným situacím kognitivně-behaviorální terapie psychoterapie zaměřující se na zhodnocení stavu pacienta, edukaci o poruše, zpracování automatických myšlenek, nácvik sociálních dovedností a expozici sociálním situacím se zvyšováním pocitu úspěšnosti při zvládání těchto situací NDRI inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (norepinephrin and dopamine reuptake inhibitors); skupina antidepresiv neurotransmiter nervový přenašeč, chemická látka uvolňovaná z nervového zakončení na synapsi; slouží k přenosu impulsu přes synaptickou štěrbinu a k šíření podráždění (v nervovém systému) nebo vyvolání určité reakce (stah svalu, sekrece ze žlázy) neverbální komunikace... mimoslovní sdělení, která jsou vědomě nebo nevědomě předávána jiné osobě nebo lidem paralingvistické dovednosti síla hlasu, plynulost a tempo řeči, citový projev, tón, latence v odpovědích

58 58 Stop nadměrnému studu parasympatikus parasympatický nervový systém (součást autonomního nervového systému sloužícího k řízení útrob, cév a některých dalších orgánů) přerámování racionální odpověď na spouštěcí situaci; nahrazení iracionálních myšlenek myšlenkami racionálními psychoterapie léčba psychologickými prostředky (hypnózou, autogenním tréninkem, muzikoterapií, arteterapií, skupinovou léčbou apod.) relaps opětovné objevení příznaků nemoci, která byla v klidovém období (remisi), znovuobjevení úzkosti a napětí, vyhýbavého chování, stranění se lidí RIMA reverzibilní inhibitory monaminooxidázy A (reversible inhibitors of monoamine oxidase A), skupina thymoeretik sebeotevření sdělení osobních myšlenek, pocitů a hodnocení a citových reakcí small talks nezávazná komunikace, tlachání SNRI inhibitor selektivního vychytávání serotoninu a noradrenalinu (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors); antidepresiva IV. generace, mající rychlejší nástup účinku a méně vedlejších účinků než tricyklická antidepresiva sociální fobie výrazný strach, který se objevuje v mezilidských situacích SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors); antidepresiva III. generace, která prodlužují účinek serotoninu na synapsích v mozku stresor faktor působící stres stresová reakce reakce spouštějící tělesnou a psychickou reakci známou jako boj nebo útěk sympatikus sympatický nervový systém (součást autonomního nervového systému, který se podílí na řízení činnosti vnitřních orgánů a cév) úzkostné myšlenky přehnaná, často katastrofická hodnocení vedoucí k rychlému nárůstu napětí, úzkosti a následně k vyhýbavému chování vyhýbavé chování chování, při němž se člověk vyhýbá sociálním situacím a tedy i negativním pocitům zabezpečovací chování.... chování, které člověka v dané situaci zabezpečí před úzkostí (léky na uklidnění aj.) zpětná vazba poskytnutí informace o tom, jak na nás působí určité chování

59 Léčba sociální fobie 59