Očkování: Pravidelné očkování - a) úhrada vakcíny distributorem: Rozdělení očkování z hlediska úhrad:

Transkript

1 Očkování: Rozdělení očkování z hlediska úhrad: Úhrada očkování je dána platnou legislativou Vyhlášky 537/2006 a 299/2010 o očkování proti infekčním nemocem, Zákon 48/1997 Sb ve znění pozdějších předpisů- 30, indikační omezení konkrétních vakcín (např. Menjugate, Neisvac-C, Hiberix). 1. pravidelné očkování (výkony 02105, ev hradí ZP lékaři, vakcínu distributorovi 02105, nebo ji hradí pacient ) 2. nepovinné očkování (výkon hradí ZP lékaři, vakcína hrazena lékaři jako ZULP, případné doplatky hradí lékaři pojištěnci) 3. zvláštní očkování (výkon hradí ZP lékaři, vakcínu hradí MZČR) 4. nehrazené očkování - z veřejného zdravotního pojištění není hrazený výkon ani vakcína Výkony nepovinného očkování 02127, 02129,02137,02148, 02151, 02153, 02149, byly s platností od zrušeny, místo nich se vykazuje výkon Pravidelné očkování - a) úhrada vakcíny distributorem: výkon ZULP v hodnotě 0 Kč - seznam vakcín viz níže Úhrada zdravotní pojišťovnou podle Vyhlášek o očkování č. 537/2006 Sb a č. 299/2010 Sb: výkon se hradí očkujícímu lékaři, vakcína distributorovi (nutno vést přesnou evidenci povinná hlášení do clearingového centra viz Vždy výkon a vakcína vždy s nulovou hodnotou a v odpovídajícím množství. Hrazena jsou tato pravidelná očkování: 1) veškerá očkování dle dětského očkovacího kalendáře: - záškrt + tetanus+ dávivý kašel+ hemofilové infekce+ přenosná dětská obrna+hepatitis B ( ZULP Infanrix Hexa v množství 0,1 balení (vakcína balená po deseti dávkách!!!), Dg Z278 - pokud ze zdravotních důvodů není možno naočkovat dítě hexavakcínou, ZP hradí kombinaci jiných vakcín, uvedených v tabulce 1 (vykazuje se 1 výkon ke každé vakcíně). Cave!! D.T.VAX balení 10x10 dávek, 1 dávka je 0,01 balení!!

2 - spalničky+zarděnky+příušnice (ZULP: Priorix v množství 1,0) Dg Z274 - Di+Te+Per (ZULP Infanrix v množství 0,1 balení, - baleno po 10ti dávkách!!) Dg Z271 - Di+Te+Per+Polio (ZULP Boostrix Polio v množství 1,0 balení) Dg Z273 - hepatitida B (ZULP Engerix - B 10 v množství 0,04!!! baleno po 25ti dávkách!!!) (ve 12 letech u dětí, které nebyly naočkovány v kojeneckém věku) Dg Z246 2) pneumokokové nákazy děti do 5 let věku: (ZULP Prevenar 13 s nulovou hodnotou!, v množství 1,0, indikace: Dg Z Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu. 2. Závažné sekundární imunodeficity, zejména hemato onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV. 3. Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku. 4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk. 5. Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie. 6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok. 7. Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou. 8. Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích. 9. Děti s porodní hmotností pod 1500 g. 3) TBC u rizikových novorozenců a kojenců (plošné očkování všech novorozenců bylo zrušeno), očkují kalmetizační centra. Indikace viz platná vyhláška : 1. Rodič(-e) nebo sourozenec nebo člen domácnosti měl/má TBC, 2. rodič (-e), sourozenec nebo člen domácnosti se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobýval/pobývá ve státě s výskytem TBC vyšším než 40 případů/ obyvatel (viz seznam uveřejněný MZČR na podkladě aktualizací provedených SZO), 3. dítě bylo v kontaktu s TBC ZULP: BCG VACCINE SSI v množství 0,01 bal!!! (balení 10x10 dávek) Dg Z232

3 4) hepatitis B u novorozenců HBsAg pozitivních matek, 1. dávka na porodnici do 24 hod. po narození, dál se pokračuje v 6 týdnech hexavakcínou ZULP Engerix - B 10 v množství 0, ) tetanus (pravidelné očkování dospělých co let - nově prodlouženo na20 let) ZULP Tetavax v množství 1,0 balení Dg Z235 6) pneumokokové nákazy děti nad 5 let a dospělí: očkování se provede u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Dále se provede u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem. Dále se postupuje podle souhrnu údajů o přípravku ZULP Pneumo 23 v množství 1,0 balení Dg Z 238 7) virová hepatitida B - očkování se provede aplikací tří dávek očkovací látky u fyzických osob Dg Z246 a) při rizikové expozici biologickému materiálu (např. poranění neznámou jehlou, očkování před transplantací jater aj.) b) které mají být zařazeny do pravidelných dialyzačních programů, c) nově přijatých do domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo do domovů se zvláštním režimem. Očkování podle odstavce 1 se neprovede, pokud fyzická osoba byla očkována v rozsahu podle 4, 9 nebo 10 nebo pokud hladina antihbs protilátek bude po ověření stavu imunity vyšší než 10 IU/litr. ZULP: Engerix - B10 - u dětí, množství 0,04 balení Engerix - B 20 - u dospělých, množství 0,04 balení obě vakcíny baleny po 25 dávkách, nutno jako ZULP vykazovat množství 0,04!!! ) Fendrix v množství 1,0 balení - u pacientů nad 15 let s renální insuficiencí včetně pacientů před hemodialýzou a hemodialýzovaných CAVE!!!!!! nepoužívat v případě Engerixu B kód !!!! (balení 1x1 ml) tento kód není s distributorem nasmlouván. Avenier dodá na požádání i jednu vakcínu z většího balení!!! Tabulka 1: vakcíny hrazené zdravotní pojišťovnou distributorovi v případě pravidelného (povinného) očkování, vykazované s výkonem vakcína vždy s nulovou hodnotou, nutnost hlášení do clearing. centra

4 KOD NAZ DOP UHR1 UHR INFANRIX INJ SUS 10X0,5ML 0,00* INFANRIX HEXA INJ PLV SUS 10X0,5 LA+ST 0,00* FENDRIX INJ SUS 0,5ML+JEHLA 0, D.T.VAX INJ SUS 10X10 DÁVEK 0,00*** HIBERIX INJ PSO LQF 1DÁV+ST 268,65 0, INFANRIX HIB INJ SUS 1X0,5ML/DÁV 0, PRIORIX INJ PSO LQF 1X1DÁV 0, ENGERIX-B 10MCG INJ SUS 25X0,5ML/10RG 0,00 ** BCG VACCINE SSI INJ PLV SUS 10X10DÁV+SO 0,00*** TETAVAX INJ SUS 1X0,5ML-STŘ 0, PNEUMO 23 INJ SOL 1X0.5ML 0, ENGERIX-B 20 MCG INJ SUS 25X1ML/20RG 0,00** IMOVAX POLIO INJ SUS 1X0,5ML/DÁV 0,00 < BOOSTRIX POLIO INJ STŘÍKAČKA INJ SUS 1X1DÁV 0, PREVENAR 13 INJ SUS 1X0.5ML+SJ 1035,00 0,00 Prevenar 13 a Hiberix mají podle okolností dvojí úhradu jedná se buďto o pravidelné očkování s výkonem a vakcínou v nulové hodnotě hrazenou distributorovi (Hiberix v případě, že pediatr nemůže aplikovat v rámci povinného očkování hexavakcínu Infanrix hexa, ale očkuje kombinací jiných vakcín, Prevenar 13 u nemocných dětí do 5 let věku indikace vyjmenované ve vyhlášce), nebo nepovinné očkování s výkonem a vakcínou hrazenou lékaři do ceny úhrady dle číselníku (Hiberix u pojištěnců s asplenektomií, transplantovaných -viz indikační omezení léku, Prevenar 13 u kojenců 3 7 měs. věku plus přeočkování do 15 měs) Rovněž Engerix B10 a Engerix B -20 mají dvojí úhradu pravidelné očkování s výkonem a vakcínou v nulové hodnotě hrazenou distributorovi nebo jako zvláštní očkování s výkonem 02130, kdy vakcínu hradí MZČR, a pojišťovně se vakcína nevykazuje. *Infanrix hexa, Infanrix jsou baleny po 10 dávkách, jedna dávka se vykazuje v množství 0,1 balení, nikoliv 1,0 balení!!! **Engerix- B 10 a Engerix-B 20 jsou baleny po 25 dávkách, jedna dávka se vykazuje v množství 0,04 balení, nikoliv 1,0!! ***BCG VAC.SSI a D-T.VAC jsou baleny po 100 dávkách, jedna dávka se vykazuje v množství 0,01 balení, nikoliv 1,0!!

5 Pravidelné očkování - b) úhrada vakcíny pojištěncem (nebo jeho zástupci) - v případě, že si pojištěnec v rámci pravidelného očkování uvedeného ve vyhlášce zvolí jinou, nehrazenou vakcínu (vakcíny viz níže) výkon 02100, ZULP se nevykazuje) (vakcíny se nehlásí do clearingového centra) Tabulka 2 : vakcíny hrazené pojištěnci nebo jejich zástupci, které si pojištěnci mohou zvolit místo hrazených vakcín v rámci povinného očkování, vykazované s výkonem vakcína se vykazuje s nulovou hodnotou, event. se nevykazuje) KOD NAZ DOP UHR < INFANRIX-IPV+HIB INJ PLV SUS 1X0,5ML-C 0, TWINRIX PAEDIATRIC INJ SUS 1X0,5ML+SJ 0, PRIORIX-TETRA INJ. STŘÍKAČKA INJ PSO LQF 1X1DÁV 0, BOOSTRIX INJ. STR. INJ SUS 1X1DÁV 0, ADACEL POLIO INJ SUS 1X0.5ML/DÁV 0, ADACEL INJ SUS 1X0,5ML 0,00 Nepovinné očkování obecný výkon ZULP v nenulové hodnotě Výkon obecný pro všechna nepovinná očkování, vakcína vždy jako ZULP s nenulovou hodnotou, výkon i vakcína hrazeny očkujícímu lékaři, ZULP do výše úhrady v platném číselníku, případný doplatek lékaři hradí pacient. Pneumokoky u zdravých kojenců: Dg Z ZULP ( Prevenar, Synflorix, Prevenar 13, množství 1,0 bal. Zákon 48/1997 Sb 30: úhrada pokud 3 dávky očkovací látky byly aplikovány do sedmého měsíce věku pojištěnce; hrazenou službou je též přeočkování provedené do patnáctého měsíce věku pojištěnce; hrazenou službou je dále i očkování provedené po uplynutí lhůt stanovených v tomto ustanovení, pokud došlo k odložení aplikace jedné nebo více dávek očkovacích látek z důvodu zdravotního stavu pojištěnce, HPV u dívek let: Dg Z ZULP ( Cervarix, Silgard), množství 1,0 bal.

6 Zákon 48/1977 Sb 30: úhrada očkování proti lidskému papilomaviru třemi dávkami očkovací látky, a to pro dívky, je-li očkování zahájeno od dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. Chřipka: Dg Z ZULP vaxigrip a další chřipkové vakcíny v odpovídajícím množství (u balení po více dávkách vykázat adekvátní část!!) Zákon 48/1997 Sb 30: úhrada očkování proti chřipce u pojištěnců nad 65 let věku, pojištěnců po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, u pojištěnců, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin nebo diabetem a u pojištěnců umístěných ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory, anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, Tetanus při poranění a v předoperační přípravě: Dg Z ZULP Tetanol pur v množství 0,l balení (vakcína je balena po deseti dávkách)!!!! (úhrada jedné dávky je t.č. 75,69 Kč) Pozn: v číselníku je pod kódem Tetanol Pur v balení po jedné dávce, jeho úhrada je t.č. 151,56 Kč, tedy dvojnásobná. Podle legislativy se má účtovat ekonomicky nejlevnější varianta) 13 Očkování proti tetanu při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony Očkování proti tetanu se provede při úrazech, poraněních nebo nehojících se ranách, u nichž je nebezpečí onemocnění tetanem, a dále v indikovaných případech v předoperační přípravě, zejména před operacemi na konečníku nebo tlustém střevě Pozn.: Vykazování očkování proti tetanu v indikovaných případech v předoperační přípravě a při poraněních a nehojících se ranách u praktických lékařů: Se zástupci SPL bylo dohodnuto, že postup bude jako v případě pravidelného očkování, tedy bude vykázán kód ZULP Tetavax kód SÚKL (s hodnotou 0, úhrada distributorovi) + Dg. Z23.5, a to bez ohledu na to, zda byl termín přeočkování z nějakého důvodu jiný než doporučených let, následně PL provede úpravu očkovacího schématu. (V případě ostatních poskytovatelů bude očkování proti tetanu v indikovaných případech v předoperační přípravě a při poraněních a nehojících se ranách vykázáno kódem ZULP Tetanol pur, 0,1 balení, nelze v tomto případě vykazovat Tetavax s hodnotou 0.)

7 Vzteklina : Dg Z ZULP (Rabipur aj.) většinou očkuje infekční odd. za hospitalizace indikace: v případě pokousání nebo poranění zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou. Meningokoky: indikační omezení P: Dg Z ZULP Menjugate, množství 1,0 bal ZULP Neisvac C, množství 1,0 bal., úhrada obou vakcín do výše úhrady v číselníku, obě vakcíny jsou t.č. hrazeny částečně, doplatek hradí pacient lékaři indikační omezení : po nebo před výkonem u splenektomovaných pacientů nebo u pacientů po transplantaci krvetvorných buněk.!!!jiné vakcíny z této skupiny v současné době hrazeny nejsou!!!! (Menveo má limit N) Hemofily: indikační omezení P : Dg Z ZULP Hiberix, množství 1,0 bal., úhrada do výše úhrady v číselníku, t.č. částečně hrazená vakcína, doplatek hradí lékaři pacient indikace: u splenektomovaných pacientů po nebo před výkonem a u pacientů po transplantaci krvetvorných buněk Zvláštní očkování - výkon 02130, ZULP ne!! ZP hradí výkon, MZČR vakcínu úhrada podle vyhlášky o očkování : obecný výkon pro všechna zvláštní očkování uvedena ve vyhlášce o očkování výkon hradí ZP, vakcína se nevykazuje lékař objednává vakcínu u firmy Avenier na účet MZČR. Týká se následujících očkování: 9 Zvláštní očkování proti virové hepatitidě B Dg Z 246 (1) Očkování se provede u fyzických osob pracujících na pracovištích uvedených v 16 odst. 1, pokud jsou činné při vyšetřování a ošetřování fyzických osob, o něž mají pečovat, při manipulaci se specifickým odpadem ze zdravotnických za řízení a u osob činných v nízkoprahových programech pro uživatele drog. Dále se provede u studujících lékařských fakult a zdravotnických škol, u studentů připravovaných na jiných vysokých školách, než jsou lékařské fakulty, pro činnosti ve zdravotnických zařízeních při vyšetřování a ošetřování nemocných, u studujících na středních a vyšších odborných sociálních školách připravovaných pro činnosti v zařízeních sociálních služeb při vyšetřování a ošetřování fyzických osob přijatých do těchto zařízení, u fyzických osob poskytujících terénní nebo ambulantní sociální služby a u nově přijímaných příslušníků vězeňské a justiční stráže. (2) Očkování podle odstavce 1 se neprovede u fyzické osoby s prokazatelně prožitým onemocněním virovou hepatitidou B a u fyzické osoby s titrem protilátek proti HBsAg přesahujícím 10 IU/litr.

8 10 Zvláštní očkování proti virové hepatitidě A a virové hepatitidě B Dg Z246 Očkování se provede u zaměstnanců a příslušníků základních složek integrovaného záchranného systému stanovených zákonem o integrovaném záchranném systému 2) nově přijímaných do pracovního nebo služebního poměru. 11 Zvláštní očkování proti vzteklině Dg Z242 Očkování se provede u fyzických osob pracujících na pracovištích uvedených v 16 odst. 2., 12 Zvláštní očkování proti chřipce Dg Z251 Očkování se provede u fyzických osob pracujících na pracovištích uvedených v 16 odst Pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčních onemocnění (1) Pracoviště s vyšším rizikem vzniku virové hepatitidy B jsou pracoviště chirurgických oborů, oddělení hemodialyzační a infekční, lůžková interní oddělení včetně léčeben dlouhodobě nemocných a interní pracoviště provádějící invazivní výkony, oddělení anesteziologickoresuscitační, jednotky intenzívní péče, laboratoře pracující s lidským biologickým materiálem, zařízení transfuzní služby, pracoviště stomatologická, patologickoanatomická, soudního lékařství, psychiatrická a pracoviště zdravotnické záchranné služby a dále domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy se zvláštním režimem a azylové domy. (2) Pracoviště s vyšším rizikem vzniku vztekliny jsou laboratoře, kde se pracuje s virulentními kmeny vztekliny. (3) Pracoviště s vyšším rizikem vzniku chřipky jsou léčebny dlouhodobě nemocných, domy s pečovatelskou službou, domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem. CAVE!!! Další zvláštní očkování hradí pojišťovna (vždy jen výkon, nikdy vakcínu tato je hrazena MZČR), v případech, kdy se jedná o očkování nařízená hlavním hygienikem ČR např. očkování proti hepatitidě A v případě hrozící epidemie při záplavách, očkování proti ptačí chřipce apod. Pojišťovna nehradí očkování, které nařídí hygienická stanice nebo odbor sociálních věcí, pokud jejich úhrada není v souladu s platnou legislativou - např. očkování proti hepatitidě A v případě kontaktu v rodině apod. V těchto případech může MZČR určit i jiný výkon pro konkrétní očkování, než je obecný CAVE!!! Většina vakcín je v balení po jedné, vykazuje se množství 1,0, výjimky jsou: množství 0,1 (balení 10 dávek): Infanrix

9 Infanrix hexa Tetanol pur množství 0,04 (balení 25 dávek): Engerix-B 10 MCG Engerix-B 20 MCG množství 0,01 (balení 10x10 dávek): D.T.VAX BCG VACCINE SSI CAVE!!! Očkování může být podle okolností u stejné vakcíny jak pravidelné, tak nepovinné nebo zvláštní nebo nehrazené (pokud pojištěnec očkování proti chřipce : nepovinné očkování ( výkon 02125) hrazené pojišťovnou podle zákona 48/1997 (jako ZULP vakcína s nenulovou cenou dle číselníku zvláštní očkování (02130) u zaměstnanců na rizikových pracovištích ZULP se nevykazuje, vakcínu hradí ji MZČR), nehrazené pojištěnec nesplňuje podmínky úhrady dané legislativou očkování proti hepatitidě B pravidelné očkování ( ZULP v 0 hodnotě) např. u školáků v rámci očkovacího kalendáře, u dialýzovaných pacientů nebo při rizikové expozici biologickému materiálu jako ZULP Engerix 0,04 bal. (příp. Fendrix 1,0 bal. zvláštní očkování (02130) např. u zdravotníků nebo studujících zdrav. škol aj. ZULP se nevykazuje, vakcínu hradí MZČR. nehrazené pojištěnec nesplňuje podmínky úhrady dané legislativou očkování proti pneumokokům pravidelné (rizikové děti do 5 let věku - Prevenar 13, osoby v LDN adt. Pneumo 23), ZULP v množství 1,0 a nulové hodnotě nepovinné ( ) u zdravých kojenců + ZULP vakcína s nenulovou cenou dle číselníku (Prevenar 13, Prevenar, Synflorix) nehrazené pojištěnec nesplňuje podmínky úhrady dané legislativou např. Prevenar 13 u dětí nad 5 let a u dospělých očkování proti tetanu pravidelné co let , ZULP Tetavax 1,0 balení, cena 0 nepovinné: (poranění, předoperační příprava) - ZULP Tetanol pur v množství 0,1 a cenou dle číselníku očkování proti hemofilovým infekcím pravidelné (kojenci očkovaní jinými vakcínami než hexavakcínou) + Hiberix1,0-0 Kč nepovinné (asplenie, transplantace ) + Hiberix 1,0 úhrada dle číselníku

10 Nehrazené očkování viz fond prevence zdravotní pojišťovny!!!! CAVE: Očkování, která nejsou hrazena podle platné legislativy ( očkovací vyhlášky, Zákon 48/1977 Sb) nebo nevyplývají z indikačního omezení léčiva, zdravotní pojišťovny nehradí!!!!!. Pro tyto případy mají zdravotní pojišťovny preventivní programy, prostřednictvím nichž přispívají na úhradu vakcín, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. ČPZP má pro rok 2013 stanoven finanční příspěvek z fondu prevence na jakoukoliv vakcínu, kterou nelze pojištěnci uhradit z veřejného zdravotního pojištění, v částce Kč/rok. Doplatky částečně hrazených vakcín ČPZP nehradí. Revizní lékař není oprávněn udělovat výjimky z úhrad stanovených platnými zákony a vyhláškami, vydanými MZ ČR, tudíž neschvaluje žádosti o úhradu výkonu očkování ani vakcín, které nejsou hrazeny podle platné legislativy. Nelze se v tomto případě odvolávat na 16 Zákona 48/1997 Sb., jelikož se v případě očkování nejedná o jediný možný způsob léčby, ale o preventivní výkony. Možná úhrada vakcíny z fondu prevence příslušné zdravotní pojišťovny. Příklad nehrazených vakcín, na které je možno přispět z fontu prevence: vakcíny z výše uvedené tabulky 2, nehrazené vakcíny proti meningokokům (Menveo ), vakcíny proti klíšťové encefalitidě, proti varicelle (Varilrix), Prevenar 13 a Pneumo 23 u dětí nad 5 let a dospělých, vakcíny povinného i nepovinného očkování, pro které pojištěnec nemá indikaci dle platné legislativy, vakcíny očkování při cestě do zahraničí aj.

11