u dívek v období dospívání Vlaďka Tomková

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Přírodovědecká fakulta Ústav experimentální biologie Oddělení genetiky a molekulární biologie Sledování biologických změn u dívek v období dospívání Bakalářská práce Vlaďka Tomková VEDOUCÍ PRÁCE: PhDr. Marcela Křiváková, Ph.D. Brno 2018

2 Bibliografický záznam Autor: Vlaďka Tomková Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav experimentální biologie Název práce: Studijní program: Studijní obor: Sledování biologických změn u dívek v období dospívání Experimentální biologie Speciální biologie Směr Antropobiologie a antropogenetika Vedoucí práce: PhDr. Marcela Křiváková, Ph.D. Akademický rok: 2017/2018 Počet stran: Klíčová slova: 50 + přílohy dospívání; puberta; menarche; antropometrie; hodnocení růstu

3 Bibliographic Entry Author: Vlaďka Tomková Faculty of Science, Masaryk University Department of Experimental Biology Title of Thesis: Degree Programme: Field of Study: Monitoring of biological changes at adolescent females Experimental biology Special Biology Anthropobiology and Anthropogenetics Supervisor: PhDr. Marcela Křiváková, Ph.D. Academic Year: 2017/2018 Number of Pages: Keywords: 50 + supplements adolescence; puberty; menarche; anthropometry; growth assessment

4 Abstrakt Dospívání je obdobím, během nějž se dítě mění v dospělého člověka schopného reprodukce - jde tedy o životní etapu charakterizovanou množstvím změn, ať už v oblasti fyzické či psychické. Práce se zaměřuje na dívky procházející tímto obdobím a jejím cílem je zmapovat co nejkomplexněji právě biologické změny spojené s jejich dospíváním. Abstract Adolescence is a period of time throughout which a child is in the process of becoming an adult capable of reproduction thus, it is a life stage characterized by a number of changes, whether in the physical or the mental area. The thesis focuses on girls going through this period and its goal is to map, as complexly as possible, precisely the biological changes connected to their maturation.

5

6 Poděkování Na tomto místě chci poděkovat PhDr. Marcele Křivákové, Ph.D. za impulz k výběru zajímavého a důležitého tématu, odborné vedení práce a podnětné rady a připomínky při jejím zpracování.

7 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svoji bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím informačních zdrojů, které jsou v práci citovány. Brno Vlaďka Tomková

8 Obsah 1 Úvod Vývoj a růst člověka Růst v průběhu života ICP model dětského růstu dle Karlberga Růst v období nitroděložního života Růst po narození Růst v pubertě Období dospívání Biologické změny v období dospívání a jejich posloupnost Načasování puberty Působení hormonů Adrenarche Gonadarche Estrogeny Progesteron Androgeny Růstový hormon Ostatní hormony ovlivňující růst a dospívání Pohlavní orgány a jejich změny Vaječníky Děloha Vagina Zevní rodidla Tělesné změny Změny tělesných proporcí Růst prsou Pubické ochlupení... 31

9 4.5.4 Axilární ochlupení Menarche Ostatní biologické změny v období dospívání Psychické změny Sociální změny Sekulární trend Metody sledování vývoje a růstu u dospívajících dívek Změny patrné při aspekci Laboratorní vyšetření hladin hormonů Menarche a kostní věk Percentilové grafy Tělesná výška a hmotnost Hmotnostně-výškový poměr Body mass index BMI Rohrerův index - RI Další měřitelné parametry Waist to hip ratio - WHR Složení těla Metoda Pařízkové Matiegkova metoda Proporcionální věk Komplexní znak tělesné stavby - KC Index vývoje stavby těla KEI Plastický index PLX Parametry vybrané pro 6. CAV Závěr Použitá literatura Seznam příloh... 50

10 Seznam zkratek a akromiale (antropometrický bod) A1-A3 stádia vývoje axilárního ochlupení dle Tannera ACTH adrenokortikotropní hormon BMI body mass index 6. CAV 6. Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže (2001) da daktylion (antropometrický bod) DHEA dehydroepiandrosteron DHEAS dehydroepiandrosteron-sulfát FSH folikuly stimulační hormon GH růstový hormon, STH GnRH gonadoliberin GP metoda stanovení kostního věku dle Greulicha a Pyleové IGF růstový faktor IGF IGFBP vazebný protein pro IGF is iliospinale (antropometrický bod) KA končetinový znak KB trupový znak KC komplexní znak tělesné stavby KEI index vývoje stavby těla LH luteinizační hormon M1-M2 stádia vývoje prstů dle Tannera mst mesosternale (antropometrický bod) om omphalion (antropometrický bod) P1-P5 stádia dívčí puberty dle Jennera Ph1-Ph2 stádia vývoje pubického ochlupení dle Tannera phgh placentrání růstový hormon PLX plastický index RI Rohrerův index tělesné plnosti SIH somatostatin sph sphyrion (antropometrický bod) SRF somatolibertin STH růstový hormon, GH styr stylion radiale (antropometrický bod) styu stylion ulnare (antropometrický bod) T3 trijodtyronin T4 tyroxin TRF tyroliberin TW3 metoda stanovení kostního věku dle Tannera a Whitehouse v vertex (antropometrický bod) WHR waist to hip ratio

11 1 Úvod Dospívání neboli adolescence je obdobím, během něhož se z dítěte stává dospělý člověk (Machová, 2015). Díky tomu je dospívání především obdobím velkých změn ve všech myslitelných oblastech, protože dítě se vyvíjí jak po stránce biologické, tak po stránce psychické a sociální. Mění se nejen jeho tělo, ale také způsob myšlení, emocionalita či to, jak na daného jedince nahlíží jeho okolí (Thorová, 2015; Vágnerová, 2014). Jedná se tedy o komplexní proces, na jehož konci stojí ve všech ohledech dospělý jedinec. Biologických změn spojených s dospíváním je celá řada (Šulová et al., 2011). Mnohé z nich nejsou na první pohled vidět, protože se týkají vnitřních orgánů, především těch, které se účastní reprodukce. Přicházejí však i změny tělesné, jakými jsou růst do výšky, nárůst hmotnosti, změny proporcionality či nástup terciálního ochlupení tedy ty změny, které lze měřit antropometrickými metodami. Cílem této práce je popsat tyto biologické změny co nejkomplexněji, vysvětlit jejich začátek, průběh a související faktory. Dále pak vybrat parametry používané pro hodnocení stupně vývoje jedince v tomto období. Z důvodů vymezeného rozsahu se práce soustředí výhradně na dívky. Ačkoli se jedná pouze o teoretickou práci, za výběrem tématu stojí jeho důležitost a aktuálnost. Jen když budeme znát, s čím vším se pojí dospívání dnešních dětí, a budeme mít k dispozici údaje získané měřením vybraných parametrů dospívání, získáme referenční data (Bláha, 2017; Sedlak et al., 2013). S těmito daty pak mohou lékaři porovnávat jedince a určit tak, zda se jedná o normu či patologii, zda se jedinec vyvíjí adekvátně či zaostává. Právě opoždění ve vývoji může být často prvním znakem patologie, kterou lze díky srovnání s referenčním vzorkem včas odhalit. A opět, pouze s referenčními daty lze děti adekvátně léčit. V České republice se přitom poslední Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže, který tyto údaje poskytl, uskutečnil v roce 2001, tedy před celými sedmnácti lety, a tak nám právě dnes aktuální data chybí. Tato práce sice chybějící referenční data nenahradí, zahrnuje však komplexní a aktuální vědecké poznatky vztahující se k této problematice. 11

12 2 Vývoj a růst člověka Chceme-li pochopit změny, k nimž dochází v období dospívání, je třeba nejprve porozumět základním zákonitostem lidského vývoje a růstu. Bláha (2017) uvádí, že růst je z 80 % výsledkem genetického růstového potenciálu. Zbývajících 20 % tvoří environmentální faktory, tedy vlivy prostředí. Na pomezí mezi genetickými a environmentálními vlivy pak stojí faktory endokrinní - hormony (Šmahel, 2001). Genetickým růstovým potenciálem rozumíme geneticky podmíněné předpoklady k růstu, tedy například to, že někdo má ve své genetické výbavě dány sklony k vysoké, mohutné postavě, zatímco jiný jedinec bude mít přirozené tendence k malému vzrůstu (Šmahel, 2001). Každý má totiž zakódovanou jinou schopnost dělení buněk růstové zóny, tedy jednoduše řečeno, kolikrát se tyto buňky zvládnout v určitém období dělit, a tedy jak moc daný jedinec poroste. Růst je též ovlivněn pohlavím - u žen a mužů se liší růstové tempo i věk nejintenzivnějšího růstu v pubertě, takzvaného pubertálního výšvihu či spurtu (Bláha, 2017; Lebl, Krásničanová, 1996). Kromě genetického růstového potenciálu mají na růst nemalý vliv environmentální faktory (Bláha, 2017; Šmahel, 2001). Patří mezi ně: Výživa Klima Nadmořská výška Stupeň urbanizace Socioekonomický status jedince Zdravotní stav jedince Pohybová aktivita jedince Psychosociální faktory Hormony stojí podle Šmahela (2001) na pomezí mezi genetickými a environmentálními faktory. Jejich účinek závisí na produkci a regulaci daného hormonu a citlivosti dané tkáně k jeho působení, vliv na něj má ale též celá řada vnějších faktorů (například výživa). Právě z důvodu ovlivnění hormonálního působení vnějšími vlivy můžeme hormony z hlediska růstové zóny zařadit mezi exogenní, vnější faktory. 12

13 Na růst člověka přímo působí čtyři základní růstové osy - somatotropní, tyrotropní, kortikotropní a gonadotropní (Šmahel, 2001). Jedná se o kaskády hormonů znázorněné na Obr. č. 1. Všechny osy začínají v hypotalamu a pokračují přes adenohypofýzu až po cílovou tkáň či orgán. Zatímco liberiny mají stimulační účinek, vlivem statinů dochází k utlumení dané osy. Plná čára na obrázku znamená aktivaci růstu, čárkovaná pak jeho inhibici. Obr. č. 1: Čtyři základní růstové osy (podle Šmahel, 2001) Somatotropní osa začíná somatoliberinem (SRF) a somatostatinem (SIH) (Šmahel, 2001). Tyto hormony řídí produkci růstového hormony (GH, STH) adenohypofýzou. GH sám nepřímo podporuje růst, důležitější je však v interakci s růstovým faktorem IGF-I. Právě osa GH IGF-I je jednou z nejdůležitějších, pokud jde o růst člověka v postnatálním období (Lebl, Krásničanová, 1996; Schreiber et al., 1998; Šmahel, 2001). Tyrotropní osa je řízena tyroliberinem (TRF) a somatostatinem (SIH) (Šmahel, 2001). Její stimulace vede k produkci tyrotropního hormonu (TSH), který stimuluje produkci tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3) ve štítné žláze. Tyto hormony podporují růst a uplatňují se v metabolismu organismu (Malina et al., 2004; Šmahel, 2001). Kortikotropní osa začíná kortikoliberinem, který stimuluje sekreci adrenokortikotropinu (ACTH), řídícího produkci glukokortikoidů a androgenů (Šmahel, 2001). Zatímco glukokortikoidy růst tlumí, androgeny zvyšováním hladiny GH stimulují. Poslední, gonadotropní osa, stimuluje pomocí gonadoliberinu (GnRH) hned dva hormony lutropin (luteinizační hormon, LH) a folikulotropin (folikuly stimulační hormon, FSH) (Šmahel, 2001). Oba hormony vyvolávají u dívek produkci estrogenů v ovariích (vaječnících), u chlapců vyvolává LH v testes (varlatech) tvorbu androgenů. 13

14 3 Růst v průběhu života 3.1 ICP model dětského růstu dle Karlberga Přestože pro růst platí obecné zákonitosti popsané výše, existují velké rozdíly v tom, jak rosteme v určitých etapách života. Právě tématem růstu a jeho proměn v čase se zabýval švédský auxolog J. Karlberg, který vytvořil a v roce 1987 publikoval takzvaný ICP model dětského růstu, jenž je dnes všeobecně uznávaný (Lebl, Krásničanová, 1996). Karlberg analyzoval růstovou křivku člověka a rozdělil ji na tři období - infantilní, dětské a pubertální - podle toho, která ze tří komponent růst v daném období nejvíce ovlivňuje (Obr. č. 2) (Lebl, Krásničanová, 1996). Jednotlivé komponenty se navzájem překrývají a jsou jimi infantilní komponenta růstu I (infancy), dětská komponenta růstu C (childhood) a pubertální komponenta růstu P (puberty). Infantilní komponenta I nastupuje ve druhé polovině prenatálního vývoje a zcela doznívá mezi 3. a 4. rokem dítěte (Lebl, Krásničanová, 1996). Přibližně od druhé poloviny prvního roku života ji začíná nahrazovat dětská komponenta C. V pubertě se pak ke stále působící komponentě C přidává komponenta P a obě působí společně. Pro infantilní a pubertální období je typický velký výškový přírůstek (Lebl, Krásničanová, 1996). Dětské období je pak charakterizované pouze pozvolným nárůstem výšky. Z tohoto důvodu bývá model označován jako sendvičový. Obr. č. 2: Karlbergův ICP model růstu (podle 14

15 3.2 Růst v období nitroděložního života Růst nenarozeného dítěte se velmi liší od růstu v postnatálním období. V děloze je růst ovlivněn především stavem matky její výživou, chronickými onemocněními, toxickými vlivy (například kouřením či užíváním drog matkou) a též funkcí placenty (Šmahel, 2011). Má-li tedy dítě v tomto ohledu adekvátní prostředí, roste lépe. Další vliv mají během nitroděložního života endogenní faktory na straně plodu (fetální genetický růstový potenciál) a řada faktorů humorálních (látkových) (Lebl, Krásničanová, 1996). Mezi ty patří především inzulín a inzulínu podobné růstové faktory, IGF-I a v rané fázi intrauterinního života také IGF-II, které regulují četnost buněčného dělení (Bláha, 2017; Lebl, Krásničanová, 1996). Protože regulaci fetálního inzulinu a IGF-I má na starost glukóza, můžeme jako hlavní mechanismus prenatálního růstu označit osu glukóza inzulín IGF-I. Dále se uplatňují vazebné proteiny pro IGF (IGFBP) či placentární růstový hormon (phgh). Ačkoli je růst plodu ovlivněn především matčiným stavem, dítě v období nitroděložního života má ve své plazmě vysokou hladinu růstového hormonu (GH), což je hlavní hormon zodpovědný za růst po narození (Bláha, 2017; Schreiber et al., 1998). GH se však na růstu a vývoji zatím nepodílí, a stejně tak hormony štítné žlázy, později nezbytné, nemají v tomto ohledu významný vliv. 3.3 Růst po narození Také raný postnatální růst se řídí specifickými zákonitostmi genetické faktory ani hormony, které řídí růst v pozdějším věku, na něj zpočátku nemají velký vliv (Lebl, Krásničanová, 1996). Délka novorozence vykazuje jen nízkou korelaci s budoucí tělesnou výškou je-li tedy novorozenec velký, respektive dlouhý, neznamená to automaticky, že bude v budoucnu vysoký a totéž samozřejmě platí i naopak. V prvních měsících po narození působí ještě dle Karlberga na dítě infantilní komponenta I (Lebl, Krásničanová, 1996). Postupně ji však nahrazuje dětská komponenta, jejíž nárůst začíná u dívek přibližně ve věku 8,1 měsíce, u chlapců o něco později. Pro první tři až čtyři roky života je tedy charakteristické, že slábne vliv komponenty I, a naopak roste vliv komponenty C. Spolu s komponentou C se začíná uplatňovat genetický růstový potenciál, který dítě zdědilo od svých předků, tedy jeho genetické předpoklady pro určitou tělesnou stavbu, a osa růstový hormon IGF-I. 15

16 Osa růstový hormon IGF-I je hlavním regulačním mechanismem dětského růstu (Lebl, Krásničanová, 1995). IGF-I má vliv na četné metabolické děje a zprostředkovává mnoho účinků růstového hormonu, který by bez něj nemohl fungovat. IGF-I navozuje proliferaci osteoblastů a chondroblastů, čímž zajišťuje růst kostí do délky. Do osy růstový hormon IGF-I však zasahují i další vlivy, například výživa. Změny v hormonální regulaci růstu jdou ruku v ruce s postupnou změnou proporcionality v prvních dvou letech života. Končetiny rostou rychleji než trup, mění se podíl tělesného tuku. V několika prvních letech života je růst rychlý - především během prvního roku dítěte, kdy se jeho tělesná výška, respektive délka prodlouží o celou polovinu; potom růstová rychlost klesá (Lebl, Krásničanová, 1996). V roce a půl dosahují dívky 50 % budoucí definitivní výšky. Mezi 2. a 11. rokem pak dítě roste jen málo, růstová křivka má téměř lineární průběh a je stejná u chlapců i děvčat. Přibližně po dvou letech se v ní opakují takzvané růstové spurty, tedy období zrychleného růstu, která ale nejsou tak výrazná jako pozdější růstový spurt v pubertě. Jedná se o předškolní růstový spurt (5 let), dětský růstový spurt (7-8 let), pozdní dětský spurt (9-10 let) a předpubertální spurt (10-11 let). 3.4 Růst v pubertě Třetím obdobím je podle Karlberga pubertální růstové období, pro nějž je opět typický výrazný růst (Lebl, Krásničanová, 1996). K růstové komponentě C se totiž přidává poslední komponenta, P u dívek v průměru v 10, u chlapců ve 12 letech. Pro správný průběh této vývojové etapy jsou nezbytné dvě výše zmíněné hormonální osy: osa růstový hormon - IGF-I a osa hypofýza - gonády (gonadotropní osa), která zodpovídá za produkci pohlavních hormonů a je podrobněji vysvětlena v kapitole Gonadarche (Lebl, Krásničanová, 1996). Obě osy se navzájem potencují, což stimuluje pubertální růstový výšvih, na jehož vrcholu jsou normální přírůstky tělesné výšky v průměru o 6,6 cm ročně. Machová et al. (2015) uvádějí rozdělení růstu v pubertě na dvě fáze rychlou a pomalou. Jak název napovídá, v první fázi, která zahrnuje růstový spurt, je růst intenzivnější. Jedná se o období bouřlivých změn, dochází k pohlavnímu zrání a vývoji sekundárních pohlavních znaků. Vrchol rychlé fáze nastává přibližně po dvou letech a končí dosažením alespoň základní pohlavní zralosti, u dívek s příchodem menarche. Ve druhé fázi již růst probíhá pomaleji a dochází k dozrávání pohlavních orgánů i sekundárních pohlavních znaků. 16

17 4 Období dospívání Dospívání neboli adolescenci můžeme definovat jako širší pojem pro vývojový přechod od dětství k dospělosti (Machová et al., 2015). Na konci tohoto období stojí dospělý jedinec, který je jak po stránce fyzické, tak po stránce psychické schopný reprodukce. Začátek ani časové rozpětí tohoto období není jednoznačně dané - Šulová et al. (2011) uvádí, že v naší populaci začíná dospívání běžně ve věku let. Ve starší literatuře se můžeme setkat s rozmezím let (Klementa, 1981). Tento rozdíl bude pravděpodobně zapříčiněn postupným posouváním začátku dospívání do nižších věkových kategorií, takzvanou sekulární akcelerací; stále však platí, že dívky začínají dospívat v průměru o 2 roky dříve než chlapci (Klementa et al., 1981; Šulová et al., 2011). Podle Světové zdravotnické organizace je adolescentem člověk od 10 do 19 let (Csikszentmihalyi, 2018). Dospívání má své místo i v legislativě, která mu v České republice vymezuje časové rozmezí od ukončení povinné školní docházky po ukončení přípravy na povolání, tedy přibližně od 14 do 19 let (Hrušáková et al., 2015); je však zcela zřejmé, že po biologické stránce začíná adolescence dříve. Machová et al. (2015) uvádí rozdělení adolescence na tři fáze časnou (která se víceméně překrývá s pubertou), střední a pozdní. Dospívání tedy začíná pubertou, což je hormonální proces tělesného růstu a zrání pohlavních žláz, ale potom dále pokračuje jako pozdější fáze adolescence, pro něž je typický především psychosociální vývoj. Co se týče samotného pojmu puberta, Velký lékařský slovník o něm hovoří pouze jako o období pohlavního dozrávání s typickým nástupem funkce pohlavních žláz (Vokurka et. al., 2015). Naproti tomu J. Klementa (1981) zmiňuje, že v období puberty dochází v organismu jak k morfologickým a fyziologickým, tak k psychickým změnám, se kterými se organismus vyrovnává a dosahuje schopnosti reprodukce. Pro účely této práce se přidržím Klementova pojetí a budu používat pojem dospívání či puberta, který v sobě zahrnuje změny na třech odlišných úrovních: Biologické Psychické Sociální 17

18 Biologickými změnami se myslí právě tělesné dospívání. V tomto období začínají fungovat pohlavní žlázy a dozrávat pohlavní orgány, u dívek se objevuje ochlupení v oblasti genitálií a podpaží, růst prsů, první menstruace. Mění se tělesná výška, tvar kostí, rozložení tuku apod. (Vokurka et. al., 2015). Jedná se o četné změny, na které se zaměřuje tato práce. Další důležitou oblastí jsou změny v psychice. V období dospívání se u jedince mění způsob myšlení i jeho emoční prožívání (Thorová, 2015; Vágnerová, 2012). Dospívající začínají uvažovat abstraktně. V oblasti emotivity jsou pro ně typické výkyvy nálad, které se s věkem postupně stabilizují. Dospívající se velmi zaobírají svým zevnějškem, který má pro ně vysokou důležitost. Podstatným úkolem tohoto vývojového období je z hlediska psychologie tvorba identity. Ruku v ruce s biologickými a psychickými proměnami jdou i ty sociální. Jedinec již není dítětem a společnost na něj začíná nahlížet jinak než dříve, okolí od něj očekává vyšší míru samostatnosti i odpovědnosti za jeho jednání (Vágnerová, 2012). Dospívající se začíná osamostatňovat od rodiny, velký význam pro něj mají přátelství a první lásky. Důležité je také přijetí nových sociálních rolí. Dospívání je individuální proces doba začátku, jeho průběh i ukončení se liší jak mezi populacemi, tak u jedinců v rámci jedné populace (Malina et al., 2004). Na konci této životní etapy stojí jedinec, který je po fyzické stránce dospělý, a tedy schopný reprodukce, zároveň by však měl být psychicky vyspělý a způsobilý fungovat adekvátně dané společnosti. 4.1 Biologické změny v období dospívání a jejich posloupnost Biologických změn v období dospívání přichází celá řada a nejedná se o změny nahodilé. Přestože dospívání je velice individuální záležitostí a může se u jednotlivců velmi lišit, posloupnost a načasování jednotlivých dějů má svou typickou podobu (Malina et al., 2004). J. Klementa uvádí ve své knize Somatologie a antropologie následující pořadí změn, k nimž dochází v pubertě u dívek (Klementa et. al., 1981): Rozšiřování pánve Zaoblování ramen a boků Vývoj prsů Zrání ženských vnitřních i vnějších pohlavních orgánů Nástup pubického ochlupení Menarche (první menstruace) 18

19 Posloupnost vybraných změn graficky zachycuje pubertogram podle J. M. Tannera (Obr. č. 3) (Klementa et al. 1981; Lebl, Krásničanová, 1996). Z něj můžeme vyčíst, že první viditelnou změnou bývá zpravidla začátek pubertálního růstového výšvihu, který je následován rozvojem prsní žlázy, pubického ochlupení a nakonec příchodem menarche. Obr. č. 3: Znázornění posloupnosti změn na pubertogramu dle J. M. Tannera (podle Krásničanová, Lesný, 1998) Podíváme-li se na posloupnost změn detailněji, je možné je rozlišit podle věku dívky, v němž tyto změny obvykle přicházejí, tak jak uvádí A. Roztočil et al. (2011): Ve věku sedmi až devíti let postupně začíná u dívek docházet k dozrávání reprodukčních orgánů, především k proliferaci (růstu) buněk poševní sliznice a panenské blány a osidlování pochvy Döderleinovým laktobacilem (Roztočil et al., 2011). Již v tomto věku často přicházejí první viditelné změny spojené s dospíváním začátek vývoje prsou (telarche) a rozvoje pubického ochlupení (pubarche), které jsou prvními pozorovatelnými známkami puberty. Začíná se růstové urychlení a typicky ženské tvarování pánve, dívkám se zaoblují ramena a hýždě (Hořejší et al., 2017). V devíti až deseti letech buňky pochvy dále proliferují a vagina tak roste (Roztočil et al., 2011). Nastává období pubertálního růstového výšvihu s intenzivním přírůstkem výšky. Také dále pokračuje růst prsů i pubického ochlupení a většinou se jedná o dobu začátku růstu axilárního ochlupení, tedy chlupů v oblasti podpaždí. V deseti až jedenácti letech dále pokračuje vývoj prsů i pubického ochlupení (Roztočil, 2011). Podle Tannera se prsy v tomto věku nachází většinou ve stádiu M2-M3, to znamená, že už se začaly vyvíjet a můžeme nahmatat žlázové těleso. Pubické ochlupení bývá vyvinuté buď v tenkém trojúhelníku na hrmě, nebo už pokrývá celou hrmu (stádia Ph3-Ph4). Sliznice 19

20 pochvy se ztlušťuje a co se týče dělohy, začíná se její proporcionální přestavba (Hořejší et al., 2017; Roztočil et. al., 2011). Pro věk jedenácti až dvanácti let je typický vrchol růstové akcelerace - rychlost růstu dosahuje svého maxima (Hořejší et al., 2017; Roztočil, 2011). Prsy se nachází ve stádiích M3-M4, mohou tedy být i poměrně velké, ale zatím nejsou zcela morfologicky zralé (Roztočil et al., 2011). Pubické ochlupení bývá ve stádiích Ph3-Ph4 (vizte předchozí odstavec). Mění se zevní rodidla, také děloha dále zraje a objevuje se pubertální fyziologický výtok (fluor pubertalis). Pro věk dvanácti až třinácti let je u dívek typický nárůst celkové hmotnosti i zvýšení procenta tělesného tuku (Roztočil et al., 2011). Pokud se ještě nezačalo objevovat axilární ochlupení, začíná růst teď. Celkový růst ještě nekončí, ale není již tak intenzivní (Hořejší et al., 2017). Za nejdůležitější změnu bychom však mohli označit to, že většina dívek dostane v tomto věku první menstruaci. Ve třinácti až čtrnácti letech je již plně vyvinuto axilární ochlupení, čímž se končí vývoj sekundárních pohlavních znaků, tedy těch znaků, které odlišují muže a ženy, ale s nimiž se člověk nerodí (Roztočil, 2011). Dále se vyvíjí a roste pánev, a to hlavně do šířky. Menstruace je zatím většinou nepravidelná, cykly bývají anovulační a nedochází při nich tedy k uvolnění vajíčka (Roztočil et al., 2011; Šnajderová, Zemková; 2000). Ve čtrnácti až patnácti letech se dokončuje formování tvaru těla včetně růstu pánve a zvyšování postavy a dívka má tak typicky ženské tvary i výšku (Bláha, 2017; Roztočil et al., 2011). Také děloha již nabývá své konečné podoby. Menstruační cyklus se stává pravidelným a přibývá ovulačních cyklů. Kolem patnácti až šestnácti let dále narůstá schopnost koncepce (početí) (Roztočil et al., 2011). Mizí fluor pubertalis. Krom toho se může dívce měnit zabarvení hlasu v altové. V sedmnácti až osmnácti letech se dokončuje dospívání jak tělesné, tak psychosexuální (Roztočil et al., 2011). Zdravá dívka je plně schopná reprodukce, protože její tělesná zralost k mateřství je dokončena. Co se však týče zralosti psychosociální, ta za zralostí biologickou zaostává a je jí dosaženo až o něco později, zpravidla kolem dvaceti let věku. Jak již bylo řečeno, každý jedinec je individuální, a tak i změny spojené s dospíváním přicházejí u jednotlivých dívek v odlišné době i s odlišnou intenzitou. Za varovný bývá nicméně považován nástup puberty před osmým rokem věku dívky v takovém případě 20

21 hovoříme o předčasné pubertě neboli pubertas praecox (Klein, 1999; Roztočil et al., 2011; Šnajderová, Zemková, 2000). Jedná se nejen o časné fyzické změny spojené s pubertou, ale též o urychlení růstu a zrání kostí. Opožděná puberta, pubertas tarda, pak nastává, neobjeví-li se první známky dospívání u dívky do 13 let (Šnajderová, Zemková, 2000). 4.2 Načasování puberty Aby vůbec mohlo u dívky dojít k nástupu dospívání, je třeba, aby organismus jako celek dosáhl určitého stupně zrání (Roztočil et al., 2011). Frisch a Revelle v roce 1971 publikovali svá zjištění, že dívky v době první menstruace váží přibližně 48 kilogramů, a to nezávisle na tom, kolik je jim let. Pokud však jde o tělesnou výšku, tu mají mladší dívky nižší a s přibývajícím věkem narůstá. Vyslovili tedy hypotézu, že mezi hmotností a menarche existuje spojitost. Později však svou hypotézu upravili nejde o hmotnost jako takovou, nýbrž o procento tělesného tuku (Kaplowicz, 2008). K nástupu menstruace je podle autorů třeba, aby tělesný tuk tvořil 17 % tělesné hmotnosti, 22 % je pak potřeba k tomu, aby byla zachována reprodukční schopnost. Hořejší et al. (2017) uvádí pro nástup menarche hodnotu % celkové tělesné hmotnosti. Z hlediska biologie dává kritický hodnota tělesného tuku smysl cílem dospívání je dosažení reprodukce a té je žena schopna, jen když má dostatečné zásoby tuku, aby jak ona, tak plod úspěšně zvládli těhotenství a porod (Kaplowicz, 2008; Norgan, 1997). Roztočil et al. (2011) také uvádí jako klíčový podnět pro začátek puberty tělesnou hmotnost, respektive procento tělesného tuku, s tím, že důležitý vliv má pravděpodobně leptin. Hypotézu potvrzuje zřejmý fakt, že obézní dívky začínají dospívat dříve, zatímco dívky s normální či štíhlou postavou později (Kaplowitz, 2008). U dívek, které jsou velmi fyzicky aktivní a mají v důsledku své aktivity velmi nízký podíl tělesného tuku, dochází k pubertě později, dostávají později menstruaci apod. Jak již bylo naznačeno výše, růst a vývoj, a tedy i načasování puberty není dané jen genetickým naprogramováním a vnitřními faktory organismu. Ovlivňují jej též faktory endogenní. Kromě výživy či socioekonomických podmínek má svůj vliv na počátek dospívání i zeměpisná šířka či nadmořská výška, v níž daný jedinec žije (Malina et al., 2004; Sekajová, 2014). Tyto faktory jsou spojené například s kvalitou a intenzitou slunečního záření (Sekajová, 2014). Vyšší míra slunečního záření inhibuje tvorbu melatoninu, který vzniká ve tmě a jehož zvýšená produkce brzdí syntézu pohlavních hormonů a tím oddaluje nástup 21

22 dospívání v oblastech, kde více svítí slunce, tedy puberta nastupuje dříve. Je však třeba vždy uvažovat v souvislostech, protože i v daných podmínkách může nastat opačný trend, spojený například se špatnými socioekonomickými podmínkami či nedostatečnou výživou. 4.3 Působení hormonů Většina biologických změn, k nimž dochází v období puberty, souvisí přímo či nepřímo s vlivem pohlavních hormonů. Normální puberta zahrnuje dva do jisté míry nezávislé procesy spojené s jejich vylučováním adrenarche a gonadarche, tedy nově nastupující aktivaci kortikotropní a gonadotropní hormonální osy (Roztočil et al., 2011; Šmahel, 2001) Adrenarche Adrenarche nastává kolem 6. až 8. roku věku a jde o začátek produkce pohlavních hormonů nadledvinami (Šmahel, 2001; Šnajderová, Zemková, 2000). Vlivem působení adrenokortikotropního hormonu (ACTH) se v kůře nadledvin začínají tvořit androgeny - dehydroepiandrosteron (DHEA), dehydroepiandrosteron-sulfát (DHEAS) a androstendion (Roztočil, 2011; Šnajderová, Zemková, 2000). Tyto hormony mají vliv především na růst ochlupení v oblasti pubické a axilární (v podpaží) a aktivaci potních a mazových žláz, dále stimulují tělesný růst (Lebl, Krásničanová, 1996; Šnajderová, Zemková, 2000). Proces tvorby hormonů nadledvin koreluje více s kostním nežli kalendářním věkem dospívajícího (Šnajderová, Zemková, 2000). Adrenarche nastupuje před gonadarche a není ještě sama považována za začátek dospívání (Lebl, Krásničanová, 1996) Gonadarche Pravý začátek puberty přichází až s gonadarche, která znamená aktivaci osy hypotalamus hypofýza gonády (tedy gonadotropní hormonální osy) a vede k zahájení produkce estrogenů (Roztočil et al., 2011). Na samém začátku dospívání dochází k pulznímu vylučování malých dávek gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) hypotalamem, které se děje v noci (Colvin, Abdullatif, 2013; Koukolík, 2013; Roztočil et al., 2011). Tím je aktivována osa hypotalamus - hypofýza - nadledviny, která byla v dětství utlumena. Přesný mechanismus neznáme, v prvotní sekreci GnRH má ale významný vliv hormon leptin a kisspeptiny (Koukolík, 2013). 22

23 GnRH, jak název napovídá, stimuluje uvolňování gonadotropinů z hypofýzy jde o luteinizační hormon (LH) a folikuly stimulační hormon (FSH) (Colvin, Abdullatif, 2013). Tvorba FSH i LH stoupá, zpočátku pouze noční sekrece se mění na cirkadiální. Tyto hormony pak navozují začátek růstu folikulů ve vaječnících. Zralé folikuly vylučují pohlavní hormony steroidní povahy estrogeny, gestageny a androgeny (Roztočil et al. 2011; Schreiber et al., 1998). Od této chvíle pohlavní hormony putují krevním oběhem a stimulují změny napříč celým organismem. Pomocí zpětné vazby též podporují další vylučování GnRH Estrogeny Estrogenní hormony vznikají u dívek v theca interna Graafova folikulu, ve žlutém tělísku, v placentě a v nadledvinách a jejich produkce je ovlivněná FSH (Rokyta et al., 2016). Nejdůležitějšími estrogeny jsou estradiol, estron a estriol, který vzniká degradací estradiolu. Estrogenní receptory nalezneme především v cytoplazmě buněk ovaria, dělohy, pochvy a prsou, v hypofýze, hypotalamu, mozku, ledvinách, tukové tkání a játrech je tedy zřejmé, že tyto orgány a struktury jsou působením estrogenů nejvíce ovlivněny (Rokyta et al., 2016). Mezi účinky estrogenních hormonů patří například (Rokyta et al., 2016; Schreiber et al., 1998): Růst dělohy, pochvy a vulvy Vývoj sekundárních pohlavních znaků růst prsou, vývoj ženského typu ochlupení, ženské rozložení tuku v oblasti prsou a boků apod. Navození proliferační fáze menstruačního cyklu Zrychlení růstu v pubertě a uzavírání růstových štěrbin Ovlivnění ženského chování Estrogeny se dále uplatňují v bránění infekci vagíny a průchodu spermií do dělohy, mají antisklerotický účinek, snižují metabolickou toleranci glukózy či zvyšují retenci vody a solí (Rokyta et al., 2016). Přestože estrogeny podporují růst, jejich vysoké hladiny mají opačný účinek a svým vlivem na růstové ploténky růst zpomalují a ukončují (Šmahel, 2001). 23

24 4.3.4 Progesteron Progesteron je nejvýznamnějším hormonem ze skupiny gestagenů (Schreiber et al., 1998), který vzniká ve žlutém tělísku ovaria (corpus luteum menstruationis i graviditatis) a v malém množství též v buňkách theky před ovulací, v nadledvinách a placentě (Rokyta et al., 2016). Jeho koncentrace vzrůstá ve druhé fázi menstruačního cyklu a během gravidity. Mezi účinky progesteronu patří: Příprava děložní sliznice (endometria) k uhnízdění oplozeného vajíčka Rozvoj mléčné žlázy a stimulace její sekreční aktivity Ovlivnění sekrece gonadotropinů Progesteron dále snižuje stažlivost gravidní dělohy, snižuje produkci hlenu děložním hrdlem či zvyšuje bazální tělesnou teplotu (Schreiber et al., 1998) Androgeny Androgeny jsou prekurzory estrogenů (Schreiber, 1998). Asi 60 % androgenů je u ženy produkováno nadledvinami, zbylých 40 % produkují ovaria. Androgeny ovlivňují: Růst pubického a axilárního ochlupení Udržování pohlavního pudu Růstový hormon Růstový hormon (GH, STH, somatotropní hormon) se na rozdíl od estrogenů, gestagenů a androgenů neřadí mezi pohlavní hormony; je však velice důležitý pro růst jak v dětském, tak v pubertálním období. GH je hormon předního laloku hypofýzy (adenohypofýzy), jehož uvolňování řídí hypotalamus (Bláha, 2017). Růstový hormon má na starost: Růst organismu Metabolické děje organismu Jak již bylo řečeno výše, GH sám o sobě růst neovlivňuje ke správnému působení potřebuje takzvané růstové faktory, což je v případě GH především inzulinu podobný růstový faktor IGF-I, který se tvoří v játrech a fibroblastech na základě stimulace růstovým hormonem (Lebl, Krásničanová, 1996; Šmahel, 2001). Právě osa GH IGF-I je hlavním regulátorem 24

25 růstu v dětském růstovém období, přičemž nejvyšších koncentrací dosahují obě látky v období puberty, kdy dochází k intenzivnímu růstu (Schreiber et al., 1998). Na působení růstového hormonu má vliv řada vnějších faktorů. Asi nejvýznamnějším z nich je spánek, během nějž dojde k produkci 70 % celkového množství GH (Bláha, 2017). Dalším důležitým faktorem je výživa - zatímco po jídle hladiny GH klesají, při hladovění se sekrece růstového hormonu zvyšuje, a naopak klesá sekrece IGF-I a snižuje se tedy efekt zpětné vazby. Stejně tak dochází ke zvýšení při stresových situacích a námaze či jako důsledek působení estrogenů či ACTH. Hladiny GH se významně zvyšují v pubertě, poté s přibývajícím věkem klesají Ostatní hormony ovlivňující růst a dospívání Na správný růst a vývoj v období dospívání samozřejmě nemají vliv jen výše zmíněné hormony. Uplatňují se během něj čtyři základní růstové osy popsané v kapitole 2. Vývoj a růst člověka i řada dalších endokrinních faktorů. Pro postnatální růst je důležitý stresový hormon kortizol (Schreiber et al., 1998). Nadbytek kortizolu může zastavit růst, což také vysvětluje omezení růstu u stresovaných dětí. Podobný efekt má deficit hormonů štítné žlázy například při nedostatku tyroxinu dochází k opožďování zrání kostí, a tedy i růstu (Schreiber et al., 1998). Pro správný růst je podstatný také štítnou žlázou produkovaný kalcitonin (Šmahel, 2001). K nezbytným hormonům patří též inzulin, který má na starost metabolismus sacharidů a jakožto mitogenetický faktor má svou úlohu v růstu buněk (Malina et al., 2004). Inzulin snižuje hladinu glukózy a ukládá ji do zásoby, antagonisticky k němu působí glukagon (Malina et al., 2004; Šmahel, 2001). Dalším důležitým, avšak méně známým hormonálním faktorem je leptin. Jedná se o hormon produkovaný adipocyty (tukovými buňkami) a v menší míře i buňkami žaludku a placenty, který slouží jako informátor hypotalamu o energetických zásobách organismu a hraje tím pádem roli při nástupu dospívání (Malina et al 2004). Zatímco u chlapců se koncentrace leptinu zvyšuje ještě před pubertou, u dívek začíná narůstat právě s nástupem puberty a nárůst dále pokračuje, přičemž hladiny leptinu jsou u nich vyšší než u opačného pohlaví, což má souvislost s množstvím a rozložením tělesného tuku. 25

26 4.4 Pohlavní orgány a jejich změny Vaječníky Velikost vaječníků (ovarií) se během dětství plynule zvyšuje (Šnajderová, Zemková, 2000). V pubertě získávají ovaria vlivem gonadotropinů vejčitý tvar, dochází k jejich sestupu hlouběji do malé pánve a dalšímu zvětšování jejich objemu. Jak již bylo nastíněno výše, s pubertální přeměnou vaječníků přímo souvisí působení hormonů FSH a LH. Na počátku puberty jsou ve vaječnících výrazně vyšší hladiny FSH (Colvin, Abdullatif, 2013). Folikuly stimulační hormon zvyšuje produkci estrogenu, krom toho ale také podporuje růst a proliferaci buněk granulosy. Převaha FSH v této fázi má za následek zvýšení počtu a velikosti folikulů a spolu s ním i nárůst cirkulujícího estrogenu. S postupem puberty roste ve vaječnících hladina LH (Colvin, Abdullatif, 2013). To způsobuje navýšení hladiny androgenů a podporuje tkáňovou luteinizaci (proces vzniku žlutého tělíska) a zrání folikulů. Dozrávající folikuly uvolňují estrogeny, které putují krevním řečištěm k cílovým tkáním a orgánům (Hrdonková, Rokyta, 2011) Děloha V pubertě děloha roste a dozrává do své konečné podoby. Protože tělo dělohy je mnohem citlivější k působení estrogenů než hrdlo, dochází k výrazný změnám poměru těla k hrdlu (Roztočil et al., 2011). Tato proporcionální přestavbu zachycuje Obr. č. 4. Obr. č. 4: Proporcionální změny dělohy během života (podle Hořejší et al., 2017, Roztočil et al., 2011) 26

27 Novorozenecký i pozdější infantilní typ dělohy, který se u dívek vyskytuje zhruba do 9 až 10 let, má tvar slzy a je pro něj typický poměr těla k hrdlu 1:2 (Hrdonková, Rokyta, 2011; Roztočil et al. 2011; Šnajderová, Zemková, 2000). U pubertálního typu dělohy už je poměr těla k hrdlu 1:1 (Hrdonková, Rokyta, 2001; Roztočil et al. 2011; Šnajderová, Zemková, 2000). Děloha vlivem pohlavních hormonů dále roste, dochází k její přestavbě a proliferaci endometria, takže spolu s dělohou roste i děložní sliznice. Tato přestavba je zřetelná ve věku let, tedy v období nevyššího tělesného růstu. Během pohlavního zrání se pak původní poměr velikostí obrací, délka těla přesáhne délku hrdla a vzniká adultní typ dělohy s poměrem 2:1 (Hrdonková, Rokyta, 2011; Roztočil et al. 2011; Šnajderová, Zemková, 2000). Děloha dospělého tvaru již má flexi (ohyb), který dětská děloha postrádala. V krčku se též aktivují žlázky tvořící hlen. První odloučení děložní sliznice znamená menarche první menstruaci (Hrdonková, Rokyta, 2011) Vagina Vagina (pochva) je velmi vnímavá k působení hormonů. První známky estrogenizace se objevují již ve věku sedmi let a krátce poté nastává osídlení pochvy Döderleinovým laktobacilem (Hrdonková, Rokyta, 2011; Roztočil, 2011). Vlivem zvýšené hladiny estrogenů dochází v pubertě k růstu pochvy (Hrdonková, Rokyta, 2011; Roztočil et al., 2011). Vagina je delší, prostornější, její stěny se ztlušťují a zřasí. Barva přechází z předpubertální červené do adultní růžové. Také panenská blána (hymen) je velmi citlivá k estrogenům (Hrdonková, Rokyta, 2011; Roztočil et al., 2011). Neesterogenizovaný hymen je tenká průsvitná blanka, která má obvykle prstenčitý tvar, vlivem estrogenů v pubertě ve nařasí a ztloustne Zevní rodidla Vyšší hladina estrogenu má vliv také na podobu zevních rodidel dívky. Dochází k jejich prosáknutí a zduření, patrnému především v oblasti malých stydkých pysků (Hrdonková, Rokyta, 2011; Roztočil et al., 2011). 27

28 4.5 Tělesné změny Během dospívání se vlivem pohlavních hormonů, androgenů a estrogenů, začínají vyvíjet sekundární (druhotné) pohlavní znaky - tedy ty znaky, kterými se od sebe odlišují muži a ženy, ale které nejsou přímou součástí reprodukčního ústrojí (Hořejší et al., 2017). Dospívání dívek tudíž zahrnuje velké množství tělesných změn, mezi něž patří změny tělesných proporcí, začátek růstu ochlupení v pubické a axilární oblasti či kožní změny (Vokurka et al., 2015) Změny tělesných proporcí Pojmem růst nesmíme rozumět pouhé zvětšování tělesných rozměrů (Bláha, 2017; Šmahel, 2001). Nejen v pubertě, ale po celý život dochází k růstu a vývoji kostí, ostatních tkání i orgánů, který jde ruku v ruce se změnou jejich tvaru. Lidské tělo tak postupně mění svou proporcionalitu, jak stručně ilustruje Obr. č. 5. novorozenec 2 roky 5 let 15 let dospělý Obr. č. 5: Proporcionální změny u dívek v průběhu času (podle Změny tělesných proporcí u dívek v pubertě souvisí jednak s růstem kostí, a tedy i celkovým růstem, jednak se změnami rozložení tělesného tuku (Malina et al., 2004). Kosti rostou různým způsobem podle toho, o jakou kost se jedná (Šmahel, 2001). Dlouhé kosti s epifýzami, jako je například humerus (kost pažní) či femur (kost stehenní), přibývají z růstových plotének na obou koncích kosti. Kosti bez epifýz pak rostou přes chrupavčitý základ, který postupně osifikuje. Růst končetin, a tedy i celého těla do délky, je tudíž spojen především s prodlužováním dlouhých kostí. Dokud jsou chrupavky otevřené, 28

29 jedinec roste, když se chrupavky vlivem estrogenů uzavřou (k čemuž dochází postupně a u každé kosti jindy), jedinec dosáhl své konečné výšky a jeho růst je ukončen. Pro pubertu je typický výrazný přírůstek tělesné výšky a postupné dosažení výšky konečné (Lebl, Krásničanová, 1996). Intenzivní růst v tomto období je způsoben pubertálním růstovým spurtem, který trvá přibližně dva roky. Spurt je posilován osou GH IGF-I a pohlavními hormony, které se navzájem potencují. Počátek intenzivního růstu můžeme u dívek pozorovat kolem 10. roku věku a bývá jedním z prvních viditelných známek dospívání (Kutáč, 2017; Lebl, Krásničanová, 1996). Největší okamžité růstové rychlosti dosahují české dívky v jedenácti letech, kdy vyrostou průměrně o 6,6 cm za rok (Vignerová et al., 2006). Průměrná výška českých dívek ve věku 18 let je podle posledního Celostátního antropologického výzkumu dětí a mládeže 167,2 cm (Vignerová et al., 2005), přičemž růst je obvykle ukončen v 15 letech (Lebl, Krásničanová, 1996; Roztočil et al., 2011). V pubertě však nedochází jen k růstu kostí do délky, a tedy nárůstu tělesné výšky. Z kostěných struktur prochází významnými přeměnami například lebka a pánev, na nichž se nachází řada intersexuálních rozdílů, jež v dětství nejsou přítomny (nebo jsou pouze slabě naznačeny) a manifestují se až s pubertou (Šmahel, 2001). Ženská pánev je oproti mužské nižší a širší, aby byl možný porod dítěte. Rozdílů je samozřejmě více; vznikají v důsledku toho, že různé oblasti pánve rostou u chlapců a dívek různým směrem a rychlostí, čímž se mění vzájemné vztahy mezi těmito oblastmi, a tedy celková podoba kosti. Na tělesné proporce a celkový vzhled těla má dále vliv také procento a distribuce tělesného tuku (Wells, 2007). Zatímco v dětství nepozorujeme v tomto ohledu významné rozdíly mezi chlapci a dívkami (mezi 1. a 6. rokem procento tuku u obou pohlaví klesá), s pubertou přichází nárůst hmotnosti, přičemž dívky nabírají především tuk a chlapci netukovou složku. U dívek se tak objevuje gynoidní, tedy typicky ženské rozložení tuku na tělesných periferiích (v oblasti prsou, boků, hýždí a stehen), což dává ženskému tělu tvar přesýpacích hodin. Tuk tvoří u dospělé ženy 25 % její hmotnosti, tedy o 10 % více, než je tomu u mužů, a dívka tak během dospívání uloží 10 až 20 kg tuku (Norgan, 1997). Ženy a muži se však, pokud jde o tukové zásoby, liší i v jiných ohledech například v tom, že ženy mají více podkožního tuku, zatímco u mužů převládá tuk viscerální (tělní) (Kinkorová et al., 2014; Nebungadi, Clegg, 2009). Proces ukládání tuku je podmíněn hormonálně (Nedungadi, Clegg, 2009; Roemmich, Rogol, 1999; Wells 2007). Zatímco kortizol a inzulín podporují ukládání, GH a pohlavní 29

30 steroidy stimulují jeho odbourávání (Roemmich, Rogol, 1999). Gynoidní distribuce tuku je spojena s vyššími koncentracemi estrogenu, tento hormon také omezuje ukládání tuku v oblasti břicha, které je typické pro muže. Distribuci tuků kontroluje též estradiol, v metabolismu tuků mají dále důležitou funkci inzulín a leptin (Nedungadi, Clegg, 2009) Růst prsou Fyziologický vývoj prsních žláz bývá jednou z prvních viditelných známek puberty a může začít již v osmi letech věku dívky (Hořejší et al., 2017; Roztočil et al., 2011). Obvykle začínají prsa růst krátce před tím, než dívka dostane první menstruaci (Cyran, 1992). Začátek růstu prsů označujeme jako telarche a bývá zpravidla jednostranný, asymetrie se však brzy vyrovnává (Hořejší et al., 2017; Roztočil et al., 2011), přičemž dospělého tvaru a velikosti dosahují prsa většinou kolem 15 let (Lebl, Krásničanová, 1996). Pro posouzení stupně vývoje prsů používáme Tannerovu stupnici, která odlišuje pět postupných stádií, jež zachycuje Obr. č. 6 (Marshall, Tanner, 1969; Roztočil et al., 2011; Šulová et al. 2011): M1 prepubertální stádium zatím bez rozvoje prsní žlázy M2 stádium prsního pupene, žlázové těleso hmatné pouze v rozsahu dvorce M3 rozsah žlázového tělesa přesahuje dvorec, bradavka a dvorec v jedné rovině M4 prs je dostatečně velký, ale morfologicky nezralý dvorec nad obrysem vlastního prsu, málo nebo nepigmentovaný, bradavka není erektilní M5 zralé stádium, kdy dvorec splývá s obrysem prsu, bradavka je erektilní Obr. č. 6: Hodnocení vývoje prsní žlázy dle Marshalla a Tannera (podle Muir, 2006) 30

31 4.5.3 Pubické ochlupení První výskyt pubického ochlupení označujeme výrazem pubarche. Obvykle se začíná rozvíjet po jedenáctém roku věku, u 2/3 dívek až po začátku viditelného růstu prsou, a končí ve věku 12 až 17 let (Lebl, Krásničanová, 1996). K hodnocení stupně rozvoje bývá stejně jako v případě růstu prsou využívána Tannerova stupnice. (Hořejší et al., 2017; Malina et al., 2004; Šulová et al., 2011). Ph1 zcela bez ochlupení rodidel Ph2 řídký růst méně pigmentovaných chloupků na hrmě a stydkých pyscích Ph3 chlupy jen v tenkém trojúhelníku na hrmě, již tmavší a více kadeřené Ph4 chlupy připomínají dospělé ochlupení, pokrývají celou hrmu a vynechávají pouze zevní úhly stydkého trojúhelníku Ph5 chlupy rostou přes celou hrmu, směrem vzhůru končí ostrou hranicí, pokrývají celé velké stydké pysky a přecházejí i na vnitřní stranu stehen Obr. č. 7: Hodnocení pubického ochlupení dle Marshalla a Tannera (podle Axilární ochlupení Začátek růstu takzvaného axilárního ochlupení, tedy ochlupení v podpaží, nastupuje v rozmezí 9,1 až 17,5 roku a je způsoben sekrecí steroidů adrenálního původu (Roztočil et al, 2011). U ochlupení v oblasti podpaždí hodnotíme dle Tannera tři stádia: 31

32 A1 zcela bez ochlupení A1 řídké ochlupení A2 definitivní stav Šulová et al. (2011) uvádí pouze dvě stádia, přičemž A1 znamená absenci ochlupení a A2 konečné stádium. Toto hodnocení je využito například při posouzení stupně vývoje dle Jennera popsaného v kapitole 6.1 Změny patrné při aspekci (Hořejší et al., 2017; Roztočil et al., 2011; Šulová et al., 2011). 4.6 Menarche První menstruace neboli menarche je u dívek důležitým ukazatelem stupně zrání (Šnajderová, Zemková, 2000). Nastupuje většinou rok po dosažení maximální rychlosti růstu a 2,3 (± 1) roky poté, co dívkám začala růst prsa (tedy v době, kdy se vývoj prsní žlázy nachází dle Tannera ve stádiu M4). Přesná doba příchodu menarche však závisí na řadě faktorů, jako jsou například genetické vlivy, tělesná výška a hmotnost, obsah tuku a vody v těle, úroveň bazálního metabolismu, vývoj sekundárních pohlavních znaků či vyzrávání kostry (Šulová et al., 2011). Dívky žijící na severní polokouli menstruují v průměru dříve než dívky z jižní polokoule (Šnajderová, Zemková, 2000). Věk menarche pak souvisí i s pořadím narození a velikostí rodiny dříve dostávají menstruaci dívky z malých rodin a ty, které se narodily v pořadí dříve (Malina et al., 1997). V našich podmínkách je střední věk menarche podle posledního Celostátního antropologického výzkumu dětí a mládeže 12,7 let (Vignerová et al., 2006). Za normální se považuje první menstruace mezi 10. až 15. rokem věku (Hrdonková, Rokyta, 2011). Pokud se menstruace dostaví před 10. rokem věku, jedná se o předčasnou menstruaci (menarche praecox), naopak neobjeví-li se krvácení do patnácti let, jde o primární amenoreu (amenorrhoea primaria) (Hořejší, 2009; Roztočil et al. 2011; Šnajderová, Zemková, 2000). První dva roky nemusí být menstruační cyklus pravidelný (Šulová et al., 2011). Cykly jsou zpočátku anovulační (nedochází k pravidelnému uvolňování vajíčka a vylučování progesteronu vajíčkem) a až postupně se objevují ovulační cykly (Hrdonková, Rokyta, 2011). Co se týče hormonů, v první polovině menstruačního cyklu se uplatňují především estrogeny, v druhé pak progesteron (Rokyta et al., 2016). 32

33 4.7 Ostatní biologické změny v období dospívání Přestože z textu výše plyne, že se nejdůležitější změny v období dospívání týkají především tělesných rozměrů, proporcí a reprodukčního ústrojí, známe i řadu dalších změn, dotýkajících se více či méně takřka všech orgánových systémů (Malina et al., 2004). Začneme-li nervovou soustavou, v průběhu dětství a dospívání se zvyšuje objem korové bílé hmoty a naopak klesá objem šedé hmoty (Koukolík, 2013). Dochází k dozrávání řady mozkových struktur a s nimi spojeným změnám popsaných v kapitole 4.8 Psychické změny. Pokud jde o pohybový aparát, nemění se jen kosti, ale také svaly (Klementa et al., 1981). Svaly dospívajících obsahují méně vody a více bílkovin, tuků a anorganických látek než v dětství. Tím získávají i jiné vlastnosti vyšší pružnost, ohebnost i výkonnost. U osmiletého jedince zabírají svaly 27,2 % hmotnosti těla, u patnáctiletého už je to však 32,6 % a u dospělého jedince 44,2 %. Také srdce roste, počet tepů za minutu postupně klesá (Klementa et al., 1981; Malina et al., 2004). Malina (2004) hovoří o intersexuálních rozdílech v tepové frekvenci, který nastupuje s pubertou zatímco u mužů v období pozdní adolescence až mladé dospělosti se počet pohybuje okolo tepů za minutu, u žen je to I vlastnosti krve se s věkem mění a její relativní množství se snižuje (Klementa et al., 1981; Malina et al., 2004). Mezi 8 a 13 roky nastupují sexuální rozdíly ve způsobu dýchání (Klementa et al., 1981). Zatímco dívky dýchají spíše hrudníkem, u chlapců převládá brániční dýchání. S postupem věku se dýchání u obou pohlaví prohlubuje, stává se pravidelnějším a počet dechů za minutu klesá. Dále roste například štítná a hrtanová chrupavka a prodlužují se hlasivkové vazy (Klementa et al., 1981). Také se vyvíjí vedlejší nosní dutiny a dochází ke změně síly, výšky, hloubky i barvy hlasu. Lymfatické orgány, které slouží jako zdroje obranných látek při infekci, mají na rozdíl od ostatních orgánů po pubertě sestupný vývoj (Klementa et al., 1981). Patří sem patrové a nosní mandle, slezina, brzlík. Tělo také s věkem ztrácí vodu (Klementa et al., 1981 Riegerová et al., 2006). Zatímco tělo kojence obsahuje % tělesné vody, u dospělého muže už je to jen 65 % a u dospělé ženy 53 % (Riegerová et al., 2006). 33

34 4.8 Psychické změny Z psychologického hlediska je adolescence kritickým obdobím pro formování identity jedince (Thorová, 2015; Vágnerová, 2014). Typický je pro ně výrazný emoční a kognitivní vývoj. V období puberty dozrávají mozkové struktury, které ovlivňují motivaci a emoce a umožňují člověku, aby naplno prožíval například jídlo, sex či radost z peněz (Thorová, 2015 Vágnerová, 2014). Regulační mechanismy se však rozvíjejí pomaleji, a tak mají adolescenti sice silnější motivační mechanismy oproti malým dětem, ale nižší schopnost regulace než dospělí. Emotivita je tedy v tomto věku výrazná až extrémní, dochází k častému střídání nálad a adolescenti jsou velmi citliví na kritiku. Výše uvedené změny mají též za následek typické riskantní chování v tomto období, kterým může být například nechráněný sex či experimentování s drogami. Vrchol výskytu takového typu chování leží ve věku 14 a 15 let v tomto období je u adolescentů oproti dětství dvakrát vyšší nemocnost i úmrtnost. Období adolescence však neznamená jen kolísání emocí a výkyvy nálad jde také o období, během nějž se u dospívajících rozvíjí empatie a soucítění s druhými. V kognitivní (poznávací) oblasti je typický takzvaný adolescentní egocentrismus, tedy zvýšená orientace na vlastní myšlenky a názory (Thorová, 2015). V období dospívání se ale též rozvíjí kritické myšlení a adolescenti přestávají nahlížet na situace pouze z jediné perspektivy a na rozdíl od dětí chápou například to, že za určitým chováním může stát celá řada příčin. Zvyšuje se jejich pochopení metafor či nadsázky i porozumění vlastním paměťovým schopnostem. Metakognice (přemýšlení o vlastním přemýšlení) umožňuje introspekci a dovoluje adolescentům lépe poznat vlastní myšlenky a emoce. I v oblasti psychologie jsou důležité biologické změny spojené s dospíváním, a to nejen z hlediska dozrávání mozkových struktur. S měnícím se tělem se totiž mění sebepojetí jedince (Vágnerová, 2014). Fyzický vzhled je pro dospívajícího důležitou součástí jeho identity. 4.9 Sociální změny Také okolí si všímá, že dítě začalo dospívat. Tělesné změny jsou doprovázeny změnou chování lidí, s nimiž je dospívající v kontaktu (Vágnerová, 2014). Sociální reakce pak mají vliv na sebepojetí jedince, čímž se opět dostáváme ke změnám psychiky je tedy zřejmé, že změny v jednotlivých oblastech jsou od sebe neoddělitelné. 34

35 Dospívání bývá někdy označováno jako doba druhého sociálního narození, pro něž je typický samostatný vstup do společnosti (Vágnerová, 2014). Za důležité mezníky můžeme považovat ukončení povinné školní docházky a získání občanského průkazu. Dospívající se tak v očích společnosti posouvá z unifikovaného postaven žáka základní školy na vyšší, společensky uznávanější úroveň. V období pozdní adolescence je důležité dosažení věku 18 let, kdy se u nás člověk stává právně dospělým. Pro adolescenci je typické získání nových sociálních rolí (Vágnerová, 2014). První dvě přicházejí již na začátku adolescence, další tři se přidávají později. Jsou jimi: Role člena skupiny, s níž se dospívající ztotožňuje Role blízkého přítele, na nějž je spoleh a lze s ním sdílet důvěrné zážitky Role předprofesní, například student i učeň, která směřuje k dosažení určité sociální pozice Role profesní, která směřuje k dosažení ekonomické i sociální samostatnosti Role partnerská, která uspokojuje potřebu blízkého emočního i sexuálního vztahu V období dospívání nabývají na důležitosti především vztahy s vrstevníky pomocí vrstevnické skupiny se totiž rozvíjí identita jedince, ale také skupinová identita a identita partnerská (Thorová, 2015). Naopak vztah k rodičům bývá typicky ambivalentní. Adolescent je na rodičích na jednu stranu závislý a má je rád, na stranu druhou je vnímá jako omezující prvek. Nejčastější reakcí vůči rodičům tak bývá vzpoura a kritika. 35

36 5 Sekulární trend Sekulární trend nebo též akcelerace je termín označující změny v růstu a vývoji napříč generacemi (Šmahel, 2001). Jde o postupné zvyšování tělesné výšky, kdy dnešní lidé jsou v průměru vyšší než v minulosti, ale také o dřívější nástup fyzických změn spojených s dospíváním, kratší a intenzivnější růstový spurt či zvyšování rozdílů v konečné tělesné výšce mužů a žen. Sekulární trend lze rozlišit na pozitivní a negativní (Bláha, 2017; Šmahel, 2001). Pozitivním trendem rozumíme takový, který je ve shodě s vývojem v příznivých podmínkách, například zvyšování tělesné výšky. Negativní sekulární trend je jeho opak, který dobře ilustruje snižování výšky za nepříznivých podmínek, kupříkladu v období války (Cole, 2000). Vignerová et al. (2006) uvádějí, že sekulární trend je důsledkem kombinace genetických predispozic jedince a působení vnějšího prostředí. Teprve příznivé podmínky vnějšího prostředí umožňují plné využití genetických predispozic a tím pádem i správný růst a vývoj. Také Bláha (2017) udává jako pravděpodobnou příčinu sekulární akcelerace kombinaci více faktorů vyšší vitalitu hybridů v důsledku genetického outbreedingu v populaci, zlepšování environmentálních vlivů, jako jsou socioekonomické podmínky nebo výživa, či zkvalitnění lékařské péče, díky níž dochází k úplnému vymýcení řady dětských onemocnění. Sekulární trend tedy úzce souvisí se změnou celkového životního stylu za posledních sto až dvě stě let. V souvislosti se sekulárním trendem je nejpozorovanějším znakem konečná tělesná výška, která se posledních dvě stě let zvyšuje (Bláha, 2017). Porovnáme-li výšku 18letých jedinců z celostátních výzkumů provedených u nás v roce 1927 a v roce 2001, zjistíme nárůst o 12 cm u chlapců a 10 cm u dívek. Postupné zvyšování postavy o 1-3 cm na dekádu je zdokumentován ve většině evropských zemí od 19. století (Cole, 2000). Podle posledních antropologických výzkumů provedených v České republice však dochází ke zpomalování tohoto trendu, tedy výška stále narůstá, ale již ne tak rychle (Vignerová et al., 2006). Bláha (2017) uvádí i možnost, že došlo k zastavení trendu, které však kvůli chybějícím datům z nových výzkumů nemůžeme potvrdit. Příčinu vyznívání sekulárního trendu spatřuje v téměř úplné realizaci růstového potenciálu způsobené vysokým socioekonomickým standardem a kvalitní lékařskou péčí. Také samotný nástup puberty se za posledních dvě stě let posunul do nižších věkových kategorií. Růstový spurt nejen že v porovnání s minulostí přichází dříve, ale je též 36

37 intenzivnější (Bláha, 2017); nejvyšší okamžitá růstová rychlost se u českých dětí mezi lety 1951 a 2001 posunula o 1 cm směrem vzhůru (Vignerová et al., 2006). Růst je pak také dříve ukončován zatímco koncem 19. století to bylo ve 23 letech u chlapců a v 18 letech u dívek, dnešní chlapci dosahují konečné tělesné výšky již v letech a dívky v letech. Pokud jde o menarche, ještě v 19. století byl v Evropě střední věk nástupu 17 let (Bláha, 2017). Zatímco v roce 1897 měla menarche před patnáctým narozeninami méně než polovina dívek, dnes už je nepřítomnost menstruace v tomto věku signálem k návštěvě ženského lékaře. Od roku 1951 však dochází ke stagnaci sekulárního trendu spojeného s posouváním první menstruace hodnota věku menarche se u nás od roku 1951 do roku 2001 prakticky nezměnila (Sedlak et al., 2014) a pohybuje se stejně jak ve většině evropských zemí okolo věku 13 let (Bláha, 2017). V souvislosti se sekulárním trendem je dále třeba zmínit celkový nárůst výskytu dětské nadváhy a obezity, která představuje nemalá zdravotní rizika (Vignerová et al., 2006). Poslední Celostátní antropologických výzkum dětí a mládeže však zaznamenal i zvýšený výskyt nízké hmotnosti. 37

38 6 Metody sledování vývoje a růstu u dospívajících dívek Řadu tělesných znaků můžeme měřit pomocí antropometrických metod. Takto měřitelných parametrů existuje velké množství, a tak je vždy třeba vybrat ty, které nám poskytnou relevantní data, v tomto případě právě takové parametry, pomocí nichž je možné sledovat nástup a průběh dospívání u dívek. 6.1 Změny patrné při aspekci Některé tělesné změny spojené s dospíváním není třeba měřit pomocí speciálních přístrojů a vystačíme si s pouhou aspekcí, tedy ohodnocením zrakem. Takovými změnami jsou v případě dospívajících dívek vývoj prsů, pubického a axilárního ochlupení (Lebl, Krásničanová, 1996). Prsy a stav ochlupení hodnotíme pomocí Tannerových stupnic uvedených výše, například tak, že se dívka podle obrázků a přizpůsobenému popisu stádií ohodnotí sama (přiřadí se k určitému stupni vývoje) a osoba provádějící měření poté zkontroluje, zda toto sebehodnocení odpovídá realitě. Na základě tří zmíněných Tannerových stupnic můžeme klasifikovat vývoj dívčí puberty dle Jennera a zařadit tak dívku do jednoho z pěti stádií od prepuberty (P1) po adolescenci (P5), jak znázorňuje Obr. č. 8 (Hořejší et al. 2017; Roztočil et al., 2011). Stadium Charakteristika stádia Obvyklý věk P1 - prepuberta bez rozvoje sekundárních znaků do 9-10 let M1, Ph1, A1 P2 - raná puberta začínající růst prsů, sporé ochlupení let M2, Ph2, A1 P3 - střední puberta další vývoj prsů, řídké ochlupení let M3-4, Ph3-4, A2 P4 - pozdní puberta prsy vyvinuté, ochlupení husté let M5, Ph5, A2 P5 - adolescence P4 + menarche průměrně 12 let 7 měsíců (zralé stádium) Obr. č. 8 Klasifikace dívčí puberty dle Jennera (podle Hořejší et al., 2017; Roztočil et al., 2011) Na první pohled vidíme i to, zda u dívky již nastal ženský růst pánve a gynoidní redistribuce tělesného tuku a dívka má tedy typicky ženskou postavu. Na další znaky už pouhá aspekce nestačí; na menarche je třeba se doptat, ostatní parametry musí být změřeny. 38

39 6.2 Laboratorní vyšetření hladin hormonů Jak vyplývá z textu výše, významný vliv na proces dospívání mají právě hormony, jejichž hladiny lze určit z krevního séra či plazmy, nejčastěji za využití radioimunologických metod (Hořejší et al., 2017). Často zjišťovány bývají hodnoty FSH a LH a vzájemný poměr obou hormonů, dále se zkoumá koncentrace androgenů, estradiolu či prolaktinu, čímž výčet zdaleka nekončí. Vždy je však třeba srovnat výsledek s příslušnou věkovou normou, přičemž u postmenarchální dívky hraje roli i aktuální fáze cyklu. 6.3 Menarche a kostní věk Specifickým ukazatelem stupně dospívání dívek je věk menarche, který nelze nijak pozorovat a zaznamenáváme jej pouze na základě výpovědi. Jak již bylo řečeno, optimálním rozmezím pro první menstruaci je u nás věk let (Hořejší et al., 2017; Roztočil et al., 2011). Krásničanová a Lesný (1998) uvádějí, že menarche je úzce spjata s kostním věkem, který reprezentuje biologický věk jedince, tedy jeho aktuální stupeň růstu a vývoje. Věk první menstruace dle kostního věku je 12,5 až 13,5 let - zdravá dívka s první menstruací v 11 letech věku má tedy kostní věk minimálně 12,5 let, dívka patnáctiletá má pak kostní věk maximálně 13,5 let. V prvním případě se jedná o konstituční urychlení, v případě druhém o konstituční opoždění. K určování kostního věku jedince máme několik metod, v současnosti jsou nejpoužívanější TW3 a GP (Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006). Díky TW3 lze zjistit přesný biologický věk dítěte na základě stupně osifikace jednotlivých kostí ruky, který je možno určit pomocí rentgenového snímku. GP, která pracuje se snímkem celé ruky a ne jednotlivých kostí, je pak o něco méně přesná, jejími výhodami jsou však jednoduchost a rychlost provedení (Lebl, Krásničanová, 1996). 6.4 Percentilové grafy Hovoříme-li o měření tělesných parametrů, je důležité zmínit takzvané percentilové grafy, které často používáme k posouzení tělesného růstu jedinců obou pohlaví (Krásničanová, Lesný, 1998; Sedlak et al., 2014). Jedná se o hodnoty percentilů vypočítané z dat probandů vyšetřených při referenčních studiích, jakými jsou například Celostátní antropologické výzkumy dětí a mládeže v České republice. 39

40 Nad 75. percentilem grafu se nacházejí jedinci s vyšší až vysokou hodnotou posuzovaného parametru, například tělesné výšky, nad 90. percentilem jedinci s velmi vysokou hodnotou (Krásničanová, Lesný, 1998). Totéž platí směrem dolů pod 25. percentilem se nacházejí hodnoty nižší až nízké a pod 10. percentilem velmi nízké. Zakreslíme-li do percentilového grafu hodnotu námi měřeného probanda, můžeme ho v daném znaku okamžitě porovnat s jeho vrstevníky. Dostaneme tak informaci, zda se u něj jedná o normu či extrémní variantu daného znaku. 6.5 Tělesná výška a hmotnost Nejčastěji měřenými parametry, jak u dívek, tak u chlapců, bývá tělesná výška (cm) a hmotnost (kg), přičemž tyto parametry se u obou pohlaví liší (Malina et al., 2004). Jejich měření je nenáročné a získáme jím důležité informace. Tělesná výška je definována jako vzdálenost bodu vertex od podložky a měříme ji antropometrem či stadiometrem (Krásničanová, Lesný, 1998; Malina et al., 2004). Bývá hodnocena dle příslušného růstového grafu (v našem případě pro dívky požadovaného věku), přičemž od dvou let by se pozice jedince v grafu neměla měnit (Bláha, 2017; Lebl, Krásničanová, 1996). Když je tedy jedinec například vysoký a pohybuje se na 80. percentilu, v dalších letech by měl růst sledovat stále stejný trend a nemělo by se stát, že percentil významně vzroste či klesne. Díky tomu lze dobře určit normu či odchylku směrem k patologii. Tělesná hmotnost (měřená s přesností na 100 g) je orientačním ukazatelem, který neinformuje o tělesném složení, přičemž i zde má význam především průběžné posuzování (Krásničanová, Lesný, 1998). Oba údaje jsou důležité právě proto, abychom mohli zhodnotit, zda je růst dívky v normě či nikoli (Malina et al., 2004). Pokud by tedy například dívka do puberty rostla optimálně a poté u ní nedošlo k růstovému spurtu, který je pro dospívání typický, může to být prvním varovným signálem, že je něco v nepořádku. Další využitelnost obou rozměrů spočívá v jejich použití při výpočtu následujících indexů, které nás dále informují o stupni zrání dívky. 40

41 6.5.1 Hmotnostně-výškový poměr Hmotnostně-výškový poměr, tedy poměr hmotnosti v kg ku výšce v cm, bývá často používán ve formě percentilového grafu (Riegerová et al., 2006). Vignerová et al. (2001) uvádí, že je vhodný především u nižších věkových kategorií, ideálně do 5 let věku; o využití spíše u mladších jedinců hovoří také Malina et al. (2004) a Bláha (2017). Kráničanová a Lesný (1998) však daný index zmiňují i v souvislosti s dospíváním, přičemž obzvláště rizikový je propad pod 10. percentil, který u postmenarchální dívky znamená téměř jistě sekundární amenoreu, tedy to, že dívka přestává menstruovat. Tato okolnost je významným zásahem do průběhu dospívání Body mass index BMI S výškou a hmotností dále pracuje například index BMI (hmotnost v kg ku tělesné výšce v m na druhou), který je naopak doporučován spíše u starších věkových kategorií. V 6. CAV byl tedy krom tělesné výšky a hmotnosti uveden právě BMI (Vignerová et al., 2006). Při použití BMI je třeba brát v úvahu, že BMI u dospívajících nelze hodnotit stejně jako u dospělých jedinců s ukončeným růstem a při určování kategorie (například nadváha či podváha) je nutné mít k dispozici odpovídající data pro danou věkovou skupinu (Bláha, 2017; Krásničanová, Lesný, 1998). Dalším problémem tohoto indexu je fakt, že neříká nic o složení těla vysoce fyzicky aktivní jedinec tak může mít hodnotu BMI velmi vysokou kvůli množství svalové hmoty. BMI je nicméně často používaným indexem, přičemž rizikové jsou u něj stejně jako u hmotnostně-výškového poměru hodnoty vyšší než 80. a nižší než 10. percentil. Nízká hodnota může opět znamenat zablokování nástupu či ztrátu menstruace (Krásničanová, Lesný, 1998) Rohrerův index - RI Rohrerův index neboli index tělesné plnosti je vhodný pro dospívající jedince, je totiž relativně stabilní vzhledem k věku (Kokaisl, 2007). Vypočítá se jako poměr tělesné hmotnosti v g vynásobené stem ku třetí mocnině výšky v cm, přičemž pro ženy se optimum nachází v rozmezí hodnot 1,25 a 1,50. Vhodné je doplněné výsledku údajem o WHR. 41

42 6.6 Další měřitelné parametry K výpočtu některých dalších indexů (jako je například waist to hip ratio) či komplexnějších rovnic (například v případě stanovování proporcionálního věku) již tělesná výška a hmotnost nestačí a je třeba použít další parametry. Těch existuje celá řada mezi známější z nich patří například biakromiální šířka ramen či šířka pánve. Výběr vhodný vzhledem k hodnocení dospívání u dívek zahrnuje Příloha č. 1. Definice uvedených rozměrů vycházejí z antropologických bodů znázorněných v Příloze č Waist to hip ratio - WHR Index WHR patří mezi nejpoužívanější ukazatele distribuce tuku v těle (Kokaisl, 2007). Jedná se o poměr obvodu pasu (břicha) a obvodu boků (gluteálního obvodu) v cm, který se liší intersexuálně a díky němuž můžeme určit, zda má jedinec periferní (gynoidní) či centrální (androidní) rozložení tělesného tuku. U mužů je rozdíl v obvodu pasu a boků nižší a WHR se tak nachází přibližně v rozmezí 0,8 až 0,9, u žen je to pak kolem 0,7 až 0,8 6.8 Složení těla Také celkové složení těla se liší v závislosti na věku a pohlaví (Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006). Lze jej laboratorně měřit například pomocí denzitometrie či bioelektrické impedance, kromě toho však existují antropologické metody odhadu složení těla popsané níže, k jejichž určení využíváme naměřené parametry. Mezi nejznámější patří metoda dle Pařízkové a dle Matiegky, existuje však celá řada dalších metody, například odhad tuku podle Durnina a Womersleyho, který je vhodný především pro děti, nebo dle Thorlanda (Riegerová et al., 2006) Metoda Pařízkové Metoda Pařízkové slouží k odhadu procenta tělesného tuku (Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006). Vychází z předpokladu; že tloušťka podkožní tukové tkáně koreluje s celkovým množstvím tělesného tuku. Měří se celkem deset kožních řas, a to kožní řasa na tváři, bradě, dvě na hrudníku a dále na paži, zádech, břiše, boku, stehnu a lýtku. Vypočítanou hodnotu lze zařadit do jedné ze tří kategorií podle toho, zda má daná osoba nízký, normální či vysoký podíl tělesného tuku. 42

43 6.8.2 Matiegkova metoda Komplexnější oproti metodě Pařízkové je Matiegkova metoda, která slouží k odhadu procentuálního zastoupení čtyř různých složek tělesné hmotnosti (Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006). Celková hmotnost (m) je chápána jako součet hmotnosti kostry (O), tuku a dermis (D), kosterního svalstva (M) a takzvaného zbytku (R), který tvoří například orgány. K výpočtu je třeba řada rozměrů, konkrétně tělesná výška, tělesná hmotnost, biakromiální šířka ramen, transversální a sagitální průměr hrudníku (Bláha, 2017). Dále je třeba znát tloušťky kožních řas (kožní řasa nad bicepsem, na předloktí, na stehně, na lýtku, na hrudníku a na břiše), některé šířkové rozměry (epikondylus humeru, dolní epifýza femuru, zápěstí a kotník) a rozměry obvodové (obvod paže, největší obvod předloktí, střední obvod stehna a maximální obvod lýtka). 6.9 Proporcionální věk Stupeň vývoje dívky můžeme hodnotit nejen dle distribuce tělesného tuku a složení těla, ale také díky celkové změně proporcionality, k níž dochází od dětství po dospělost (Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006). Za pomoci výše uvedených rozměrů lze totiž vypočítat biologický věk, kterému odpovídají proporce daného jedince, a tedy i například zjistit, zda má dívka zatím dětské proporce či postavu dospělé ženy Komplexní znak tělesné stavby - KC Jednou z metod zjišťování proporcionálního věku je komplexní znak tělesné stavby (KC) (Bláha, 2017; Riegerová et a., 2006). KC je poměrem takzvaného trupového znaku (KB) a končetinového znaku (KA). Zatímco KB vlivem rozšiřování pánve a ramen, růstu do výšky a nárůstu hmotnosti s věkem klesá, KA s prodlužujícími se končetinami a zvětšováním obvodových rozměrů narůstá a celkový index KC se tedy postupně snižuje. Index lze vypočítat z osmi antropologických rozměrů, kterými jsou tělesná výška a hmotnost, biakromiální šířka ramen, bispinální šířka pánve, délka horní a dolní končetiny, obvod relaxované paže a střední obvod stehna Index vývoje stavby těla KEI Dalším často používaným indexem je index vývoje stavby těla (Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006). Stejně jako v případě KC je k výpočtu použita tělesná výška a hmotnost, 43

44 biakromilná šířka ramen a bispinání šířka pánve, v závislosti na pohlaví se pak přidává střední obvod stehna u dívek a maximální obvod antebrachia (předloktí) u chlapců. K výpočtu KEI je též nutné znát Rohrerův index popsaný výše, který je použit ke korekci obvodu stehna, popř. antebrachia. Riegerová et al. (2006) uvádějí, že hodnoty KEI jsou především u dívek v úzkém vztahu ke stupni pohlavního dozrávání Plastický index PLX Pro určení proporcionálního věku je dále možné použít například plastický index. K jeho určení postačí tři rozměry biakromiální šířka ramen, obvod předloktí a minimální obvod ruky (Riegerová et al., 2006; Vobr, 2013) Parametry vybrané pro 6. CAV Poslední Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže se soustředil na chlapce a dívky od 0 do 19 let; spadaly do něj tedy i dívky ve všech obdobích dospívání (Vignerová et al., 2006). Autoři výzkumu se nezabývali hodnocením dle Tannerových stupnic typických pro dívky, měřili však parametry tělesná výška, hmotnost, obvod hlavy, obvod břicha, obvod boků, délka nohy a šířka nohy. Z indexů zvolili hmotnostně-výškový poměr a body mass index. Většina z těchto parametrů je popsána výše. Také zbylé rozměry, tedy obvod hlavy a délka a šířka nohy, se stejně jako již zmíněné údaje liší v závislosti na věku a pohlaví (Vignerová et al., 2006) a podobných rozměrů, z nichž by se daly vytvořit tabulky s referenčními daty, bychom jistě našli celou řadu. V práci se jimi však dále nezabývám, neboť rozsah textu to neumožňuje a tyto znaky nejsou vzhledem k tématu tolik podstatné. 44

45 7 Závěr Vývoj a růst člověka se řídí řadou obecných zákonitostí, krom toho však vykazuje výrazné změny v průběhu ontogeneze. Specifickým obdobím je právě období puberty, kdy se na růstu a vývoji jedince začínají významnou měrou podílet pohlavní hormony a dochází tak k řadě změn v oblasti biologické, psychické i sociální. U dívek v tomto období dozrávají pohlavní orgány a vaječníky, děloha, vagina i zevní rodidla tak postupně nabývají své konečné podoby a funkce. Krom toho nastupuje též řada tělesných změn, které můžeme přímo pozorovat, ať už jde o celkovou proměnu tělesných proporcí, růst prsou či výskyt pubického a axilárního ochlupení. Významným mezníkem v dopívání dívek je pak příchod menarche. Tím však výčet změn zdaleka nekončí, protože dospívání je komplexní proces dotýkající se nejen všech tkání a orgánů, ale i celé osobnosti. Tělesné změny spojené s dospíváním dívek lze měřit antropometrickými metodami. Pro zhodnocení stádia růstu prsů a ochlupení používáme Tannerovy stupnice a klasifikaci dle Jennera. K hodnocení ostatních parametrů slouží četné antropometrické rozměry, jakými jsou například tělesná výška a hmotnost, šířka ramen a pánve či tloušťka kožních řas. Na základě těchto rozměrů lze bez využití speciálních přístrojů vypočítat takové parametry, jako je složení celého těla, obsah a distribuce tělesného tuku či proporcionální věk, který udává biologický věk jedince odpovídající jeho tělesným proporcím, a zhodnotit tak stupeň vývoje dívky. Antropometrické sledování dívek je však důležité nejen pro hodnocení konkrétních jedinců - podstatné je i jako potenciální zdroj referenčních dat, na jejich základě lze například včas odhalit patologii ve vývinu a zahájit potřebnou léčbu. Taková data by tedy ve vyspělé společnosti neměla chybět. 45

46 Použitá literatura Bláha, P Funkční a sportovní antropologie vybrané metody. Praha, Palestra. Cole, T. J Secular trend in growth. Proceeding of the Nutriton Society, 59, [online]. DOI: /S Colvin, C., Abdullatif, H Anatomy of Female Puberty: The Clinical Relevance of Developmental Changes in the Reprodutive System. Clinical Anatomy 26: (2013) [online]. DOI: /ca Csikszentmihalyi, M Adoescence. Encyclopaedica Britanncia. [online]. [cit ]. < Cyran, W Dospívám v ženu: co dívky chtějí vědět o menstruaci, sexu a těhotenství. Praha, Ivo Železný. Dylevský, I Funkční anatomie. Praha, Grada Publishing. Frisch R., Revelle R Hight and Weight at Menarche and a Hypothesis of Menarche. Arch. Dis. Child : [online]. DOI: /adc Hořejší, J Poruchy menstruačního cyklu u dospívajících dívek a jejich léčba. Pediatr. pro Praxi 2009; 10(6): [online]. [cit ]. < Hořejší, J. et al Dětská gynekologie. Praha, Mladá fronta. Hrdonková E., Rokyta Z Dospívání z pohledu gynekologa. Pediatr. Praxi 2011; 12(3): [online]. [cit ]. < Hrušáková, M., Králíčková, Z., Westphalová, L., Dávid R., Šmíd, O Rodinné právo. Praha, C. H. Beck Kaplowitz, P Link Between Body Fat and the Timing of Puberty. Pediatrics 2008;121;S208 [online]. DOI: /peds F 46

47 Kinkorová, I., Heller, J., Vodička, P., Coufalová, K Hodnocení antropometrických parametrů u dětí ve věku let. Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca 2014, Vol. 23 Issue 3, p134 6p. [online]. [cit ]. <file:///f:/studie/100%20použité/kinkorová%20-%20.pdf> Klein, K Precocious Puberty: Who Has It? Who Should Be Treated? JCE & M, Vol. 84, No. 2 [online]. DOI: /jcem Klementa J., Machová J., Malá H Somatologie a antropologie. Praha, Státní pedagogické nakladatelství, n. p. Kokaisl, P Základy antropologie. Praha, Česká zemědělská univerzita v Praze. Koukolík, F Neurobiologie dospívání. Prakt. Lék. 2013; 93(6): [online]. [cit ]. < cc8-80b8-76fc230707ea%40sessionmgr4009> Krásničanová, H., Lesný P Kompendium pediatrické auxologie. [online, cit ]. < Kutáč, P Longitudinální sledování změn somatických parametrů dětí v období dospívání. Čes-slov Pediat 2017; 72 (7): [online]. [cit ]. < Lebl J., Krásničanová H Růst dětí a jeho poruchy. Praha, Galén. Machová J., Kubátová D., Hamanová, H., Kabíček, P., Mrázová, E., Svoboda, Z., Wedlichová, I Výchova ke zdraví. Praha, Grada Publishing. Malina, R., Bouchard, C., Bar-Or, O Growth, Maturation, and Physical Activity. USA, Human kinetics. Malina, R., Katzmarzyk, P., Bonci, C., Ryan, R., Wellenes, R Family size and age at menarche in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise 29(1): [online]. DOI: /

48 Marshall, W. A., Tanner, J. M Variations of Pattern of Pubertal Changes in Girls. Arch. Dis. Child. 44, 291, [online]. [cit ]. < Muir, A Precocious Puberty. Pediatrics In Revoes Vol.27 No.10 October [online, cit ]. < sphatase_level_nuances_of_a_familiar_test> Nebungadi, T. P., Clegg, D. J Sexual Dimorphism in Body Fat Distribution and Risk for Cardiovascular Diseases. Journal of Cardiovascular Translational Research. Vol. 2, Issue 3, pp [online]. DOI: /s Norgan, N. G The beneficial effects of body fat and adipose tissue in humans. International Journal of Obesity, 21, [online]. DOI: /sj.ijo Riegerová, J., Přidalová, M., Ulbrichová, M Aplikace fzické antropologie v tělesné výchově a sportu (příručka funkční antropologie). Olomouc, Hanex. Roemmich, J. N., Rogol, A. D Hormonal Changes During Puberty and Their Relationship to Fat Distribution. Am. J. Hum. Biol. 11: (1999). [online]. DOI: /(SICI) (1999)11:2<209::AID-AJHB9>3.0.CO;2-G Rokyta, R Fyziologie Třetí, přepracované vydání. Praha, Galén. Roztočil, A., Báča, V., Bartoš, P., Cvrček, P., Čepický, P., Doucková, P., Dvořák, D., Feyereisl, J., Hlaváčková, L., Hořín, P., Hořínová, V., Kepák, J., Krofta, L., Kučera, M., Líbalová, Z., Peschout, R., Roztočilová, S., Řežábek, K., Skovajsová, M., Slavíček, L., Šafář, P., Šimetka, O., Valová, A., Zavadil., M Moderní gynekologie. Praha, Grada Publishing. Sedlak, P., Riedlová, J., Vignerová, J., Paulová, M., Bláha, P Růstové grafy limity jejich aktuálního použití. Pediatr. praxi 2014; 15(2): [online]. [cit ]. < Sekajová, Z Věk menarche a tělesné rozměry. [online]. [cit ]. < > Schreiber, M. et al Funkční somatologie. Praha, H&H. 48

49 Šmahel, Z Principy, teorie a metody auxologie. Praha, Karolinum. Šnajderová, M., Zemková, D Předčasná puberta. Praha, Galén. Šulová, L., Feit T., Weiss P., Bianchi, G., Dunovský, J., Hach, P., Janiš, K., Jarošová, R., Kašparová, D., Kliment, M., Kocourková, J., Kovář, P., Lancmanová, I., Litovová, M., Lukešová, J., Marková, L., Mitlöhner, M., Morgensternová, M., Procházka, I., Sedláčková, A., Skřenková, J., Štěrbová, D., Uzel, R., Vavřinková, B., Zoufalá, M Výchova k sexuálně reprodukčnímu zdraví. Praha, MAXDORF s.r.o. Thorová, K Vývojová psychologie Proměny lidské psychiky od početí po smrt. Praha, Portál. Vágnerová, M Vývojová psychologie: dětství a dospívání. Praha, Karolinum. Vignerová, J., Riedlová, J., Bláha, P., Kobzová, J., Krejčovský, L., Brabec, M., Hrušková, M Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001, Česká republika. Praha: Univerzita Karlova v Praze a Státní zdravotní ústav. [online]. [cit ]. < Vobr, R Antropomotorika. [online]. [cit ]. < Vokurka, M., Hugo, J. et al Velká lékařský slovník (10. vydání). Praha, Maxdorf. Wells, J. C. K. 2007: Sexual dimorphism of body composition. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 21(3), [online]. DOI: /j.beem [online]. [cit ]. < uestions/10%20dev.htm> [online]. [cit ]. < [online]. [cit ]. < 49

50 Seznam příloh Příloha č. 1: Antropometrické rozměry vhodné pro posuzování dospívání dívek Příloha č. 2: Antropometrické body 50

51 Příloha č. 1: Antropometrické rozměry vhodné pro posuzování dospívání dívek (podle Bláha, 2017; Riegerová et al., 2006) Délkové a šířkové rozměry Tělesná výška vzdálenost bodu vertex (v) od podložky Délka horní končetiny výška nadpažku (a) mínus výška hrotu středního prstu (da) Délka dolní končetiny přímá vzdálenost bodu iliospinale (is) od podložky Biakromiální šířka ramen přímá vzdálenost mezi body akromiale (a - a) Bispinální šířka pánve přímá vzdálenost mezi body iliopinale (is - is) Transversální průměr hrudníku transversální vzdálenost ve výši bodu mesosternale (mst) Sagitální průměr hrudníku přímá vzdálenost bodu mezosternale (mst) od trnového výběžku obratle ležcího v téže rovině Šířka epikondylu humeru Šířka zápěstí Šířka dolní epifýzy femuru Šířka kotníku Obvodové rozměry Obvod relaxované paže Maximální obvod předloktí Obvod břicha (pasu) Gluteální obvod (obvod boků) Střední obvod stehna Maximální obvod lýtka přímá vzdálenost nejvzdálenějších bodů na laterálním a mediálním epikondylu humeru přímá vzdálenost bodů stylion radiale (styr) a stylion ulnare (styu) přímá vzdálenost nejvzdálenějších bodů na distálním epikondylu femuru přímá vzdálenost nejvzdálenějších bodů na malleolus medialis a malleolus lateralis distální části kosti holenní (sph - sph) obvod volně visící paže v poloviční vzdálenosti mezi bodem acromiale (a) a hrotem lokte obvod v nejsilnějším místě předloktí obvod břicha ve výši pupku (omphalion; om) obvod v horizontální rovině nejmohutnějšího gluteálního svalstva obvod stehna v 1/2 vzdálenosti mezi trochanterem a laterálním epikondylem femuru obvod lýtka v nejširším místě

52 Příloha č. 2: Antropometrické body (podle Riegerová et al., 2006)