Protetické řešení bezzubé čelisti. Absolventská práce

Transkript

1 Protetické řešení bezzubé čelisti Absolventská práce David Maňák Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: Martin Vladař Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2017

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 4. Dubna 2017 Podpis

3 Děkuji Martinu Vladařovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také MUDr. Martinu Zichovi a MUDr. Jolaně Pečenkové za pomoc při volbě pacientů pro zpracování praktické části.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Ve své absolventské práci na téma protetické řešení bezzubé čelisti se zabývám možnostmi pacienta z pohledu implantologie a konvenčních náhrad. Práce jo rozdělena na dvě části část teoretickou a část praktickou. Teoretická část je dále rozdělena na ne-implantologické ošetření pacienta a implantologické ošetření pacienta. V ne-implantologickém ošetření je popsána konvenční snímatelná náhrada, její části, materiály ke zhotovení a pracovní postup. Dále jsou zde popsány výhody a nevýhody těchto náhrad, jejich indikace a kontraindikace. Z moderních postupů zhotovení těchto náhrad je zde popsán postup výroby celkové snímatelné náhrady pomocí CAD/CAM technologie. V implantologickém řešení se zabývám indikacemi a kontraindikacemi, základními parametry pro volbu vhodného pacienta a ošetřením pacienta. Dále jsou zde popsány tři možné typy náhrad nesených implantáty. Fixní náhrady, fixní celkové náhrady a hybridní náhrady nesené implantáty. Jednotlivé náhrady mají specifikované své výhody a nevýhody, chirurgické a protetické aspekty kladené na náhradu a pracovní postup pro zhotovení. U hybridních náhrad jsou dále specifikovány typy attachmentů. Mou práci uzavírá praktická část, ve které se zabývám zkvalitněním života pacienta po přechodu z konvenční snímatelné náhrady na náhrady kotvené implantáty. Popisuji zde tři kazuistiky, v nichž je popsána krátká anamnéza pacienta a záznamy z rozhovorů s nimi vedených. Klíčová slova: fixní náhrada, fixní celková náhrada, hybridní náhrada, celková snímatelná náhrada, CAD/CAM

6 ABSTRAKT The topic of my graduate thesis is Dental Prosthetic Options for Toothless Jaw, which deals with possibilities for patient from the perspective of implantological and conventional dentures. The thesis is divided into two parts a theoretical part and a practical one. The theoretical part is divided into non-implantological treatment and implantological treatment. The non-implantological treatment describes conventional removable dentures, its parts and the materials to manufacture, and working procedure. Furthermore, this part describes the advantages and disadvantages of these dentures, their indications and contraindications. There is also a description about modern methods to manufacture removable dentures by means of using CAD/CAM technology. The implant solutions deal with indications and contraindications, the basic parameters to select an appropriate treatment for a patient. In addition, this thesis explains three possible types of dentures which support the implants for example fixed dentures, full fixed dentures and hybrid dentures. Each type of dentures has specific advantages and disadvantages. The working procedures to complete dentures have a surgical and prosthetic aspect. Hybrid dentures also specify types of attachments. The final part of my thesis is the practical part which describes the quality of patient s life after changing from conventional dentures to dental implants. Here are three casuistries which describe a brief history of each patient and records of the interviews. Key words: fixed dentures, full fixed dentures, hybrid dentures, full removable dentures, CAD/CAM

7 OBSAH 1. Úvod Bezzubá čelist Stanovení diagnózy bezzubého pacienta posuzujeme z následujících hledisek Individuální otiskovací lžíce Postup zhotovení individuální otiskovací lžíce: Rekonstrukce mezičelistních vztahů Skusové šablony Bazální destičky Báze Voskové valy Stanovení mezičelistních vztahů Vertikální stanovení mezičelistního vztahu Stanovení okluzního mezičelistního vztahu Výběr umělých zubů Složení Barva Tvar Trojúhelníkový tvar zubů Kvadratický tvar zubů Ovoidní tvar zubů Velikost Statická pravidla pro stavění umělých zubů Možnosti ošetření bezzubého pacienta Neimplantologické ošetření bezzubého pacienta Celková snímatelná náhrada Výhody snímatelných náhrad Nevýhody snímatelných náhrad Indikace a kontraindikace Retence a stabilita náhrady Význam bazální desky Materiály pro zhotovení celkových snímatelných náhrad Pracovní postup zhotovení celkové snímatelné náhrady Digital Denture aneb celková náhrada 21. Století Implantologické ošetření bezzubého pacienta Indikace pro zvolení implantologické léčby Kontraindikace implantologického ošetření Ošetření pacienta Základní parametry pro volbu vhodné terapie Fixní náhrady nesené implantáty Výhody těchto náhrad Nevýhody těchto náhrad Chirurgické aspekty na náhradu Protetické aspekty: Pracovní postup:... 32

8 4.6 Fixní celková náhrada nesená implantáty Výhody těchto náhrad: Nevýhody těchto náhrad: Chirurgické aspekty Protetické aspekty Pracovní postup: Hybridní náhrady Výhody hybridní náhrady jsou: Nevýhody hybridních náhrad: Chirurgické aspekty Protetické aspekty Typy attachmentů Pracovní postup Praktická část Kazuistika č Popis anamnézy pacienta Rozhovor s pacientem Kazuistika č Popis anamnézy pacienta Rozhovor s pacientem Kazuistika č Popis anamnézy pacienta Rozhovor s pacientem Závěr Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam použité literatury a zdrojů:... 62

9 1. Úvod Otisk bezzubé čelisti pacienta se zubnímu technikovi objevuje na stole nejeden za den. Jedná se o poměrně častou diagnózu, která je nejčastěji řešena konvenční snímatelnou náhradou z důvodů její finanční nenáročnosti a také nemožnosti indikace implantátů u všech pacientů. Ve své práci se snažím shrnout další možnosti řešení, především z hlediska implantologického, které se pro řadu pacientů jeví velmi výhodným. Jsou zde shrnuty chirurgické a protetické aspekty, které je nutno zohlednit před zahájením implantace. Dále jsou zde popsány výhody a nevýhody jednotlivých typů náhrad, indikace a kontraindikace, materiály pro zhotovení a pracovní postupy pro zhotovení každého z typů náhrad. Z implantologických řešení jsou zde popsány fixní můstky kotvené na implantátech, fixní celkové náhrady kotvené na implantátech a hybridní náhrady kotvené implantáty. Z neimplantologických řešení je zde popsána snímatelná náhrada zhotovená konvenčním způsobem a metodou CAD/CAM technologie. Praktická část mé práce je formou neřízeného rozhovoru, ve kterém jsou respondentovi kladeny otevřené otázky. Pro tuto část jsem zvolil pacienty, kteří dříve měli konvenční snímatelnou náhradu a dnes mají náhrady kotvené na implantátech, aby byla možnost srovnání obou typů náhrad. Cílem teoretické části mé práce je shrnout možné typy ošetření bezzubého pacienta, v praktické části se zaměřuji na zkvalitnění života pacienta po implantaci. 9

10 2. Bezzubá čelist Dle Voldřichovy klasifikace defektů zubního chrupu se jedná o čtvrtou třídu defektů. Indikací pro tuto třídu jsou celkové náhrady. Ty mohou být konvenční nebo kotvené na implantátech. 2.1 Stanovení diagnózy bezzubého pacienta posuzujeme z následujících hledisek 1. Očekávání pacienta z hlediska estetického i protetického 2. Příčina ztráty zubů a doba, kterou je pacient bez zubů 3. Psychická stránka pacienta 4. Pomocí OPG snímku a studijních modelů zastavených do artikulátoru 5. Dostatečné množství prostoru ve skusu 2.2 Individuální otiskovací lžíce Individuální otiskovací lžíci je vždy nutné zhotovit tam, kde továrně zhotovená lžíce nevyhovuje. Vždy je proto využívána pro otiskování bezzubých čelistí a v implantologii. Jejím úkolem je zpřesnit rozsah budoucí náhrady a zajistit rovnoměrnou vrstvu otiskovacího materiálu. Otiskovací materiál má v různé tloušťce různou deformaci, což by mohlo způsobit, že retence budoucí náhrady bude nerovnoměrná. Máme několik druhů materiálů pro zhotovení individuálních otiskovacích lžic, jedním z nejstarších je šelak, který se dnes už ke zhotovení individuálních otiskovacích lžic nevyužívá. Dále stále méně používané akrylátové pryskyřice a nejvíce dnes využívané fotokompozitní materiály. Přesný rozsah lžičky zajistí dobrý funkční uzávěr náhrady a její rovnoměrné zatížení. Správně zhotovená lžíce by měla obsahovat 2 mm prostor pro vyplnění rovnoměrnou vrstvou otiskovací hmoty Postup zhotovení individuální otiskovací lžíce: 1. Na připraveném modelu vykryjeme všechna podsekřivá místa 10

11 2. Poté z voskové destičky vytvoříme mezerník 3. Vyznačíme si rozsah lžičky její hranice probíhá 1,5 2 mm od nejhlubšího místa vestibula 4. Lžíci uvolníme v místech uzdiček a řas, které musí být dokonale uvolněné 5. V oblasti tuber maxillae vedeme zákres asi 1 mm od okraje tohoto útvaru 6. Okraj lžíce u horní čelisti v místě zadní hráze končí na A-linii, což je hranice udávající přechod mezi pohyblivou a nepohyblivou částí měkkého patra, Znázorní se nám při vyslovení hlásky A 7. Okraj lžíce u dolní čelisti na linguální straně vedeme asi 1,5 mm nad cristamylohyoidea 8. Podle zákresu adaptujeme fotokompozitní materiál a z přebytků zhotovíme tzv. ouško, které nesmí překážet rtům ani jazyku pacienta 9. Lžičku dáme zpolymerovat do fotopolymeračního přístroje 10. Zabrousíme ostré okraje, případně víc uvolníme uzdičky a řasy 11. Předáme do ordinace lékaře 2.3 Rekonstrukce mezičelistních vztahů Skusové šablony Sádrové pracovní modely jsou replikami bezzubých alveolárních výběžků a patra nezbytně nutnými ke zhotovení práce. Avšak ke zhotovení přesné práce je třeba správné zastavení modelů do artikulátoru v takovém vzájemném postavení, které odpovídá intermaxilárnímu vztahu horní a dolní čelisti pacienta. K tomu nám pomáhají skusové šablony, skládající se z bazální destičky, která tvoří retenční a stabilní bázi a voskových skusových valů, sloužících k registraci mezičelistních vztahů Bazální destičky Pro zhotovení bazálních destiček využíváme různých materiálů od tvrdého a křehkého vosku až po rigidní akrylátové pryskyřice. Vosky jsou snadno adaptovatelné na model bez rizika 11

12 poškození modelů, ale v podmínkách dutiny ústní se stávají měkkými a nepřesnými. Akrylátové pryskyřice jsou ve srovnání s voskem mnohem rigidnější a stabilnější. Její nevýhodou je obtížné odstranění ze sádrového modelu. Ostatní materiály jsou jakýmsi kompromisem mezi rigiditou pryskyřice a jednoduchostí vosku. Často požívanou bazální destičkou je šelak. Což je dáno jeho snadným zpracováním zahřátím nad kahanem se stává měkkým a tvárným, pak už jen stačí tlakem prstu přiadaptovat k modelu. Často se bohužel setkáváme s problémem, kdy šelak není dostatečně přiadaptován k modelu a bazální deska je tudíž volná a nestabilní. Výhodnými materiály ke zhotovení bazálních destiček jsou například polyvinyl-acetát-etylen-kopolymer, který se adaptuje k modelu pod tlakem, nebo měkká pryskyřice polymerující vlivem ultrafialového světla Báze Bázi zhotovujeme nahřátím ploténkového vosku ceradent a přiadaptováním k modelu. Zakončení báze by mělo být těsně před přechodem tvrdého a měkkého patra, dále dbáme na uvolnění uzdiček. Báze skusové šablony je vystužena bazálními destičkami a dále se v průběhu alveolárních hřebenů zhotovují nákusné valy Voskové valy Lze je zhotovit z tvrdého, středně tvrdého až měkkého vosku, běžně dostupného ve formě předtvarů. Voskové valy zhotovujeme tak aby napodobovali zakřivení alveorálního oblouku a přesně zaznamenali intermaxilární vztahy horní a dolní čelisti. Konec nákusného valu je v oblasti prvních molárů a je vždy šikmě seříznutý. Frontálně je umístěn mírně vpřed a jeho šířka je 6 8 mm. Distální šířka valu je 8 10 mm a výška je frontálně i distálně mm. Obrázek 1 - skusová šablona (19) 12

13 2.3.2 Stanovení mezičelistních vztahů Ztratí-li pacient opěrné zóny, je třeba provést rekonstrukci mezičelistních vztahů. Určení mezičelistních vztahů se dělí na vertikální stanovení, neboli stanovení výšky skusu a na stanovení okluzní plochy mandibuly. Pro stanovení mezičelistních vztahů je nezbytná vzpřímená poloha pacienta, která nám zajistí správné postavení čelistí jak horizontálně, tak vertikálně. Při předklonění nebo zaklonění hlavy by mohlo dojít k předsunutí nebo zasunutí dolní čelisti a tak k vadnému stanovení. K této registraci jsou používány skusové šablony Vertikální stanovení mezičelistního vztahu Pod tímto pojmem rozumíme stanovení vzdálenosti mezi horní a dolní čelistí při maximální interkuspidaci. Správná výška skusu se nejlépe stanovuje podle původní výšky částečně defektního chrupu, kdy se záznam provede před extrakcemi. Nemáme-li možnost předextrakčního záznamu, musíme odvodit vertikální výšku podle klidové polohy mandibuly, fyziognomických znaků a fonetických testů. Aplikace jednotlivých metod nedává spolehlivý výsledek, až teprve srovnání hodnot získaných těmito metodami a průměr z nich lze označit za správný výsledek. U klidové polohy se předpokládá, že výška se rovná vertikální vzdálenosti obou čelistí zmenšenou o hodnotu klidové skusové mezery, která je 2 3 mm. Při vyhledávání postavení čelisti v klidové poloze, vyzveme pacienta, aby volně seděl a nijak neopíral hlavu, na obličeji vyznačíme dva body subnasalae a gnathion (na bradovém hrotu). Odvedeme pacientovu pozornost a po chvíli změříme vzdálenost těchto bodů. Měření v krátkých intervalech opakujeme. Zvolíme průměr naměřených hodnot a od něj odečteme hodnotu klidové skusové mezery. Zbylá vzdálenost nám udá výšku skusu. Tento záznam uchováme pro kontrolu v dalších krocích. Dle fyziognomických znaků určíme výšku z celkového výrazu obličeje. Výraz v obličeji je klidný, uvolněný. Rty se vzájemně dotýkají a mají přirozený vzhled. Kožní rýhy jsou jen vyznačeny, nesmí být vymizelé ani příliš výrazné. Jako pomůcku pro toto pozorování můžeme použít rozdělení výšky obličeje na třetiny, kdy bradová oblast tvoří jednu třetinu obličeje. Ovšem toto rozdělení často nesouhlasí se skutečným členěním obličeje pacienta. Další možnou pomůckou ke stanovení výšky je užití fonetických testů, přičemž vycházíme ze sykavkové štěrbiny, která vzniká vyslovováním hlásek s, š, z, ž, kdy dochází k velmi blízkému kontaktu obou čelistí. Dále vyzveme pacienta 13

14 k vyslovení hlásky m, ve slově kde se často opakuje. Dochází teda k mnohačetnému kontaktu zubů v centrální okluzi a můžeme tak ideálně kontrolovat postavení horní a dolní čelisti Stanovení okluzního mezičelistního vztahu K tomuto stanovení využíváme dvou metod. Metody pohybové a metody statické. Metody pohybové se v praxi příliš nerozšířily, jelikož jsou časově velmi náročné a vyžadují speciální záznamové aparatury. Metody statické své uplatnění v praxi našly, a to především díky své jednoduchosti. Princip stanovení spočívá ve vyhledání středové okluzní polohy dolní čelisti vzhledem k horní čelisti. Pomocí pomocných příznaků ověříme správnost našeho stanovení a v této poloze šablony spojíme. 2.4 Výběr umělých zubů Při výběru umělých zubů se řídíme čtyřmi základními parametry: složení, barva, tvar a velikost Složení Běžně používané umělé zuby jsou buď keramické, pryskyřičné nebo dnes nejčastěji používané zuby kompozitní nebo alespoň s kompozitním základem. Pryskyřičné zuby vykazují výhodu z pohledu abraze, která je srovnatelná s přirozenými zuby. Naopak při nesprávném postavení pryskyřičných zubů mohou vyvolávat známky diskolorace, případně také zvýšenou abrazi. Keramické zuby jsou z hlediska abraze velmi odolné, naopak mohou vyvolávat opačný problém abradovat antagonisty. Modelace a úprava keramických zubů bývá často dosti obtížná. Jejich další nevýhodou je mechanická retence založená na základě zlatoplatinových čípků, která není úplně dokonalá. V dřívějších letech byla snaha využít výhody obou těchto typů materiálů a zhotovovali se náhrady, které měli ve frontálním úseku zuby keramické a v postranních úsecích zuby pryskyřičné. Jednalo se o potenciálně velmi nebezpečný typ řešení pro frontální úseky bezzubého alveolárního výběžku, neboť abraze pryskyřičných zubů v postranních úsecích vede k soustředění veškerých žvýkacích sil na 14

15 keramické zuby ve frontálním úseku. Dnes nejčastěji používané kompozitní zuby jsou nejlepší volbou pro pacienta jak z pohledu abraze, tak z pohledu retence, které je zde krom mechanické také chemická na základě chemické vazby s metylmetakrylovou pryskyřicí baze náhrady Barva Výběr barvy zubů provádíme pomocí vzorníků barvy dodávaných všemi výrobci umělých zubů. Vzorníky se zpravidla skládají z pryskyřičných nebo keramických vzorků tvaru zubu, uspořádaných podle barvy do destiček. U bezzubých pacientů je výběr barvy zubu založen na zcela subjektivním přání pacienta z dané barevné škály. Měl by však být brán zřetel na barvu vlasů a očí pacienta, barvu pleti, věk a pohlaví, jelikož pacienti mají tendenci vybírat si co nejsvětlejší a nejbělejší odstíny, které v konečném výsledku nemusí být esteticky vhodným řešením Tvar Tvar umělých zubů bezzubého pacienta je určen tvarem obličeje. Mezi základní tři tvary zubů patří kvadratický, ovoidní a trojúhelníkový tvar. Dále jsou k dostání kombinované tvary, jako například kvadraticko-trojúhelníkové, trojúhelníkově-ovoidní, kvadraticko-ovoidní a několik typů kvadraticko-trojúhelníkově-ovoidních tvarů, aby bylo možno vyhovět nárokům každého pacienta Trojúhelníkový tvar zubů Používány pro lidi s ostrými rysy a kónusovým tvarem obličeje, kde se předpokládá zmenšený, případně atrofický alveol. Jejich typickým zúžením u krčku vytváří větší mezizubní prostory, proto jsou voleny u starších lidí, kde se snažíme napodobit více odhalené krčky. 15

16 Kvadratický tvar zubů Používány pro mladší osoby s hranatým tvarem obličeje. Působí přirozeně, tam kde je potřeba napodobit málo obnažené vlastní zuby Ovoidní tvar zubů Zuby ovoidní případně oválné jsou použity u pacientů s kulatým tvarem obličeje, kde se nesnažíme dosáhnut nápadných atrofických změn alveolu Velikost Obrázek 2 - tvary zubů (14) Velikost zubů je vždy dána záznamem ze skusové šablony. Výšku zubů volíme tak, aby při pootevřených ústech byla lehce viditelná řezací hrana zubů, Při úsměvu by měli být lehce viditelné krčky zubů. Jsou-li zuby kratší nebo delší, působí to obvykle neesteticky. Šířka zubů ve frontálním úseku je dána špičákovými body zaznamenanými ve skusové šabloně tak, aby hroty obou špičáků stáli přesně v této linii. Velikost postranních zubů přizpůsobíme velikosti zubů frontálního úseku vepsané na garnituře. 2.5 Statická pravidla pro stavění umělých zubů Správné postavení umělých zubů je základem pro optimální rozložení sil v zubním oblouku a mělo by zajistit vhodné rozložení a přenášení žvýkacích sil z náhrady na protézní lože. Při stavění se řídíme dvěma základními pravidly. První pravidlo je pravidlo hřebenové linie, které nám říká, že se zuby staví na spojnici nejvyšších míst alveolu, vyjma horních frontálních zubů, kdy stavíme zuby mírně vpřed. Dále nám udává, že na nejnižším místě 16

17 v postranímúseku dolní čelisti by měl stát první dolní molár. Druhým základním pravidlem je pravidlo interalveolární osy, nebo také mezihřebenové linie. Jedná se o spojnici bodů ležících proti sobě na hřebenových liniích horní a dolní čelisti. Propojením těchto spojnic vznikne plocha označovaná také jako Robinsonův kužel zatížení žvýkacím tlakem. V dolní čelisti je zásadním bodem trigonumretromolare, jehož anatomická poloha nám pomáhá určit rozsah náhrady. Poslední dolní molár by měl zasahovat k jeho hranici, tedy za cristamylohyoidea. Pokud se okluzní rovina dostane pod tuto linii, zuby působí neesteticky. Při stavění horních frontálních zubů co nejvíce napodobujeme normální chrup a řídíme se orientačními body na skusových šablonách: - Rovina okluze - Středová čára - Špičákové body - Linie úsměvu - Průběh hřebenové linie - Podélné zakřivení hřebenových linií Horní frontální zuby stavíme většinou před hřebenovou linii. Střední horní řezáky se staví souměrně po obou stranách středové čáry tak, že dlouhé osy zubů jsou rovnoběžné se středovou čárou. Řezací hrany leží na vyznačené okluzní rovině. Horní postranní řezáky leží řezacími hranami mírně výše a jejich dlouhé osy se sbíhají mírně incisně. Toto postavení zajistí obloukovitý průběh řezacích hran, který je důležitý pro oddělení sousta. Horní špičáky jsou svými dlouhými osami rovnoběžnými se střední čárou, nebo se naopak vyklání krčky mírně labiálně, aby tak vytvořili podklad pro horní ret v oblasti nosolícní rýhy. Důležitá je také poloha hrotu horního špičáku ve vztahu k dolním zubům, kdy horní špičák artikuluje s distální částí řezací hrany dolního špičáku a meziální částí žvýkací plošky dolního prvního premoláru. Dolní frontální zuby stavíme přímo na hřebenovou linii, v případě velké atrofie mírně před hřebenovou linii. Střední dolní řezáky vyklenujeme mírně vpřed, aby tvořili pokračování alveolu. Sklon podélné osy je meziální a incizní hrany přesahují výšku okluze o 1 2 mm. Dolní postranní řezáky stavíme kolmo na alveol s krčky mírně před hřebenovou linií. Dolní špičáky se sklánějí linguálně a jejich krčky jsou opět mírně před hřebenovou linií. Při stavění zubů v laterálním úseku je třeba dodržovat statická pravidla. Zuby stavíme žvýkacími ploškami kolmo na interalveolární osu. Mezihrbolková rýha horních zubů těsně naléhá na bukální hrbolky zubů dolních. Všechny zuby mají své dva antagonisty, vyjímku tvoří pouze dolní střední řezáky a poslední horní moláry. 17

18 2.6 Možnosti ošetření bezzubého pacienta 1. Celková snímatelná náhrada 2. Fixní můstek nesený implantáty 3. Fixní celková náhrada nesená implantáty 4. Hybridní náhrada kotvená implantáty 3. Neimplantologické ošetření bezzubého pacienta 3.1 Celková snímatelná náhrada Celková snímatelná náhrada je jediným typem s čistě jen mukózním přenosem žvýkacího tlaku, tudíž je nutná její nejen pasivní retence, ale i stabilita při funkci. Retenci, stabilitu i přenos žvýkacích sil zajišťuje baze náhrady, která naléhá na protézní lože. Základ pasivní vazby tvoří přilnavost neboli adheze. Z hlediska konstrukce je celková náhrada jednoduchá. Jedná se v podstatě o základní desku nesoucí umělý chrup Výhody snímatelných náhrad - Ekonomická úspornost - Snadné čištění a snadné vyjmutí z úst Nevýhody snímatelných náhrad - Nižší estetika - Vysoký počet návštěv u zubaře k docílení hotové práce - Někdy také špatná retence - Snížení vnímání chutí, způsobené pokrytím tvrdého patra bazí náhrady 18

19 3.1.3 Indikace a kontraindikace Totální snímatelné náhrady jsou indikované u pacientů s bezzubou čelistí, kdy nelze zhotovit fixní aparát na implantáty. Dále jsou celkové snímatelné náhrady indikovány u pacientů s různými poruchami metabolismu, jako například diabetes mellitus. Kontraindikací pro zvolení této náhrady může být příliš atrofovaný alveol, na kterém by náhrada neměla možnost retence a stability Retence a stabilita náhrady Retence a stabilita náhrady je zajištěna bazální deskou, která pokrývá svou vnitřní plochou slizniční povrch bezzubého alveolu a jeho přilehlých oblastí. Pro tuto plochu používáme souhrný název protézní lože. Základním principem retence těchto náhrad je kapilární přilnavost bazální desky k sliznici. Médiem je zde tenká vrstva sliny vyplňující úzkou štěrbinu mezi těmito plochami. Dalšími podstatnými faktory jsou velikost adhezní plochy, povrchové napětí, kvalita a velikost styčných ploch, viskozita sliny a kvantita slinné sekrece. Slinná sekrece je daným faktorem, tedy je nezbytné její zhodnocení. Kvalita a velikost styčných ploch je ovlivněna morfologií protézního lože. Je tedy nutné, aby vnitřní povrch bazální desky byl co nejpřesnějším negativem povrchu slizniční plochy, jedině tak dosáhneme souvislé tenké vrstvy sliny po celé ploše a vznikne plošná přilnavost adheze. Protézní lože rozšiřujeme na maximální možnou plochu, pokud to dovolují anatomické a funkční podmínky. Kapilární štěrbina musí být po obvodě bazální desky uzavřena, aby nedocházelo k přerušování adheze při funkci dutiny ústní (mastikace, polykání, řeč, dýchání). Bazá lní deska také zajišťuje stabilitu náhrady. Ta je dána tvarem alveolárního výběžku (výška, šířka, souvislost, zaoblenost), uspořádáním umělého chrupu, kdy směr působícího tlaku při žvýkání by měl být kolmý na hlavní oblasti protézního lože a tvarování zevních ploch baze, protože tlakem rtů, tváří a jazyka může být náhrada optimálně přitlačována k protéznímu loži Význam bazální desky Bazální deska dává celkové náhradě stabilitu a retenci. Kromě toho má podstatný význam pro přenos žvýkacího tlaku, který je čistě jen mukózní. Jelikož tyto tkáně nejsou ve své struktuře přizpůsobeny tomuto přenosu, vznikají na nich změny dvojího rázu. Jsou to změny okamžité 19

20 (reversibilní) a trvalé (ireversibilní, nebo také regresivní ). Proto se mukózní přenos z biologického hlediska hodnotí jako nefyziologický. Proto je třeba zajistit pro mukózní přenos optimální podmínku, která vyhoví jak po stránce funkční, tak z pohledu omezení škodlivého vlivu na nejmenší možnou míru. Bazální deska představuje tuhou rigidní základnu, která přenáší stejnoměrně žvýkací tlak na protézní lože, čímž se má dosáhnout, aby specifické zatížení nepřestoupilo kritické hodnoty, vyvolávající ireversibilní změny. Podle klinických zkušeností zaznamenáváme na bezzubém alveolu dva typy oblastí. První oblast označujeme oblastí primárního zatížení, což jsou plochy se silnou, tuhou vrstvou sliznice a podslizničního vaziva pevně spojenou s kostním vazivem. Tyto oblasti jsou orientovány přibližně kolmo ke směru žvýkacího tlaku. Druhou zónou je oblast sekundárního zatížení, která má slabší vrstvu měkkých tkání a je více či méně skloněna ke směru zatížení. Vhodnou otiskovací technikou a odlehčením náhrady lze docílit optimálního zatížení protézního lože a zmenšit tak škodlivý vliv na tkáně Materiály pro zhotovení celkových snímatelných náhrad Mezi nejčastěji používané materiály k výrobě bazí snímacích náhrad patří pryskyřice na bázi polymetylmetakrylátu. Nevýhodou těchto materiálů je zbytkový monomer ve výsledné práci, který může vyvolat alergické reakce u pacientů. Tento zbytkový monomer lze zredukovat ponecháním náhrady přes noc ve vodě. Další variantou pro zhotovení těla náhrady jsou vstřikovací pryskyřice, například Deflex, které jsou vhodné pro lidi trpící alergiemi, jelikož neobsahují zbytkový monomer. Dále se vyznačují výbornou estetičností v ústech pacienta, lehkostí a komfortem. Pro zhotovení bazí náhrad pomocí CAD/CAM technologie využíváme PMMA bloky. Tato metoda se v České republice zatím nepoužívá Pracovní postup zhotovení celkové snímatelné náhrady 1. Výběr vhodného pacienta 2. Zhotovení předběžných otisků pomocí alginátové otiskovací hmoty 3. Zakreslení okraje budoucí náhrady nesmyvatelnou tužkou 4. Odlití předběžného modelu sádrou 3. třídy 5. Vyhotovení individuální lžíce 20

21 6. Zhotovení nového otisku pomocí zinkoxideugenolové otiskovací hmoty 7. Orámování otisku a zhotovení pracovního modelu ze sádry 3. typu 8. Zhotovení skusové šablony a rekonstrukce skusu pacienta 9. Výběr umělých zubů 10. Zastavění modelů do artikulátoru podle skusových šablon 11. Zhotovení voskového modelu celkové náhrady,vystuženého šelakovou bazí nebo fotokompozitním materiálem 12. Stavění zubů za stálé kontroly estetiky, fonace a artikulace 13. Zkouška náhrady v ústech pacienta 14. Přeměna voskového modelu v definitivní náhradu 15. Opracování náhrady, uvolnění uzdiček a řas, vyleštění a odevzdání práce lékaři Digital Denture aneb celková náhrada 21. Století Pojem Digital Denture představuje přehledně strukturovaný proces skládající se z přesně daného počtu pracovních kroků. Výhodou tohoto procesu je, že se mohou sami uživatelé rozhodnout, kterou část chtějí provést digitálně a které části chtějí provést konvenčně. Výrobní proces zahrnuje 3 kroky technické a 4 kroky klinické. První krok klinický Proces počínající v zubní ordinaci otištěním dutiny ústní a získáním předběžného záznamu centrálního a vertikálního vztahu čelistí pacienta pomocí lžíce CentricTray. Tyto informace jsou základem individuálních otiskovacích lžic s integrovanými skusovými deskami. Za pomoci předběžného skusového registrátu lze při první návštěvě ordinace určit pro pacienta okluzní rovinu. K rukojeti CentricTray se připevní zařízení UTS CAD a po umístění do dutiny ústní se pouze oblouk sladí s Camperovou rovinou a bipupilární linií. Z rozsahu bipupilární linie a Camperovy roviny lze přečíst pozici roviny okluze. Všechny tyto údaje společně s otisky jsou předány do laboratoře zubnímu technikovi. 21

22 Obrázek 3 Stanovení pro pacienta specifického vztahu provizorní skusové šablony vůči Camperově rovině pomocí UTS CAD (8) Obrázek 4 Stanovení pro pacienta specifického vztahu provizorní skusové šablony vůči bipupilární linii pomocí UTS CAD (8) První krok technický Začíná skenováním otisků a skusové šablony není tudíž potřeba modelů nebo fyzického artikulátoru. Oba získané virtuální modely se umístí do pozice ve vztahu daném daty z předběžného skusového registrátu v programu zvaném Digital Denture Professional, který nás postupně provede nabídkou pracovních kroků. Do virtuální UTS CAD zadáme hodnoty Camperovy roviny a bipupilární linie, které nám určil lékař. Získáme tím okluzní rovinu, specifickou pro daného pacienta. Během navrhování baze skusové desky je možné na celém povrchu baze definovat rovnoměrný volný prostor, umožňující pozdější nanesení otiskovací hmoty. V programu lze nově využít Gnathometer CAD, což je přesný nástroj k navrhování výšky skusu. Frézování provádíme pomocí frézovací jednotky Zenotecselect ion. Během frézování za sucha mají pryskyřičné prvky, vytvořené frézováním, statický náboj a důsledkem toho se lepí k povrchu frézovací komory. Jednotka Zenotecselect ion je vybavena tryskami dodávajícími ionizovaný stlačený vzduch během frézování. Dochází pak k neutralizaci statického náboje a pryskyřičné prvky lze pak snadno vyjmout. Výsledkem toho je čistý, nekontaminovaný povrch frézovací komory. Po dokončení frézování je nutno skusové desky 22

23 konvenčním způsobem odstranit z disku a vyhladit veškeré ostré hrany. Připojení ke Gnathometer CAD byla přenesena na skusovou desku, tak je nyní možné připojit skusovou šablonu. Obrázek 5 Provizorníokluzní rovina pro skusovou šablonu je stanovena pomocí hodnot bipupilární linie a Camperovy roviny specifických pro pacienta a zahrnuta do návrhu náhrady (8) Obrázek 6 Individuálnílžíce a Gnathometer CAD ustavené podle provizorní okluzní roviny (8) Druhý krok klinický Zhotovení funkčních otisků metodou zavřeného otiskování, při čemž pacient provádí funkční pohyby. Díky UTS CAD je kdykoli možné zkontrolovat, případně upravit polohu okluzní roviny. Pomocí Gnathometer CAD určíme vztah horní a dolní čelisti a poté imobilizujeme skusové desky pomocí registračního silikonu. Na závěr se na záznamu vyznačí estetické linie pacienta, jako jsou středová linie, špičákový bod, linie úsměvu a linie pro zavření rtů. Obrázek 7 Individuálnílžíce vyrobená pomocí CAM pro přesnou registraci (8) 23

24 Obrázek 8 Propacienta specifické estetické orientační body: anatomická středová linie, linie úsměvu, linie uzavírání rtu a pozice špičáků (8) Druhý krok technický Pro vytvoření funkčních modelů výsledných zubních náhrad je potřeba oskenovat imobilizovaný registrát a funkční otisky. Pomocí UTS CAD určíme konečnou polohu okluzní roviny. Po analýze modelů můžeme ze softwarové knihovny vybrat vhodné umělé zuby. Program dále sám navrhne postavení zubů, které odpovídá jak okluzi, tak Speeově a Wilsonově křivce. Toto postavení lze plně individualizovat tak, aby odpovídalo veškerým individuálním požadavkům. Tento krok nám tak umožňuje, ve srovnání s klasickým stavěním zubů největší úsporu času. Další výhodou tohoto systému je možnost překrytí práce skusovými deskami, za účelem kontroly pozice frontálních zubů pomocí estetických linií vyznačených na deskách. Dalším krokem je výpočet gingivální části náhrady, kde má technik naprosto volnou ruku, a může materiál doplnit, nebo odstranit pomocí digitálního voskového nože. Po dokončení designu náhrady v softwaru má technik možnost vyfrézovat zkušební monolitickou PMMA náhradu v poměru 1:1. Obrázek 9 Definitivníokluzní rovina pro návrh náhrady je definována na základě specifických hodnot bipupilární linie a Camperovy roviny a zahrnuta do návrhu náhrady (8) 24

25 Obrázek 10 Monoblokpro estetickou zkoušku v ústech je možné snadno upravit pomocí růžového vosku (8) Třetí krok klinický Stejně jako u konvenčních náhrad voskového modelu, u zkušební PMMA náhrady kontrolujeme okluzi, fonetiku, estetiku a efekt sání. V případě změn můžeme požadavky zaznačit přímo na zkušební náhradě, nebo pomocí digitálních fotografií předat do laboratoře. Třetí krok technický Technik začlení veškeré požadované úpravy do náhrady. Předposlední fází je softwarově vytvořená poziční pomůcka, zachycující okluzní a incizní hrany horních a dolních zubů, která je následně také vyfrézována. Proces frézování baze probíhá ve dvou fázích. V první fázi se frézuje baze náhrady od horního povrchu po její výsledný tvar, včetně otvorů pro umělé zuby. Po této fázi se disk vyjme a vpolymerujeme do baze náhrady prefabrikované zuby, pomocí přípravku IvoBase CAD Bond. Poziční pomůckou ověříme správné postavení zubů. Pro druhou fázi frézování, povrchu baze, disk opět upevníme do držáku, a to ve stejné poloze jako předtím. Obrousí se přebytky a výsledkem je CAD/CAM náhrada, kterou je možné klasickými metodami vyleštit do vysokého lesku. Obrázek 11 Pozičnípomůcka pro umístění fyzických umělých zubů je automaticky vypočtena současně s vytvořením výstupního souboru pro CAM postup (8) 25

26 Obrázek 12 Pozičnípomůcka umožňuje snadné umístění umělých zubů do otvorů vyfrézovaných pro fyzické zuby. Kontrolní okénko umožňuje uživateli kontrolovat, zda jsou zuby umístěny pevně na svém místě (8) Obrázek 13 Držákdisku je speciálně navržen za účelem zajištění přesného opětovného umístění disku pro konečný proces frézování (8) Čtvrtý krok klinický Začlenění náhrad se provádí klasickým způsobem jako u konvenčních náhrad. Pozoruhodné u bazí těchto náhrad je však výborný dosed, který v tomto případě není ovlivněn polymeračním smrštěním a jinými tepelnými vlivy. 4. Implantologické ošetření bezzubého pacienta 4.1 Indikace pro zvolení implantologické léčby 1. Nestabilita, diskomfortnost a psychické problémy, způsobené snímatelnou náhradou 2. Očekávání pacienta ze strany protetických možností 26

27 4.2 Kontraindikace implantologického ošetření 1. Nerealistická očekávání protetického řešení 2. Porucha psychiky a závislosti na alkoholu, drogách či tabáku 3. Celková onemocnění a poruchy metabolismu jako například diabetes mellitus 4. Nedostatečný objem či špatná kvalita kosti 5. Malhygiena 4.3 Ošetření pacienta Prvním krokem zahájení ošetření pacienta, který se rozhodl podstoupit implantologickou léčbu je posouzení stávající náhrady. Je-li stávající náhrada funkčně nebo esteticky nedostatečná, je nutno zhotovit novou, což je nezbytný krok, ať už uvažujeme o jakékoliv náhradě nesené implantáty. Dalším krokem je první chirurgická fáze implantace, což je samotné zavedení implantátů. V tomto kroku lze využít repliku náhrady jako chirurgickou šablonu, abychom se později vyhnuli potížím při zavádění implantátů. Pooperační fáze u pacientů trvá cca dní. V této fázi je nutné, aby pacienty nenosil žádnou snímatelnou náhradu, jelikož tlak vyvíjený na měkké tkáně by mohl zabránit dobré osteointegraci. Na konci této fáze odstraňujeme suturu a snímatelnou náhradu je nutné v místech zavedených implantátů odlehčit a podložit elastickým podkládacím materiálem. Dalším krokem je druhá chirurgická fáze, ve které dochází k nahrazení krycího šroubku vhojovacím válečkem, případně definitivním abutmentem. Snímatelnou náhradu opět odlehčíme a podložíme elastickým materiálem na bázi pryskyřice nebo silikonu, čímž zajistíme stabilitu náhrady a současně zabráníme funkčnímu přetěžování implantátů. Po 4 8 týdnech je možné odstranit vhojovací válečky a přistoupit k samotnému otisku. To provádíme za pomocí otiskovacích kapen, které jsou k dispozici ve dvou modifikacích. Standartní kapny využívané v distální oblasti v kombinaci s konfekční lžící uzavřený systém otiskováni. Nebo kapny typu pick up v kombinaci s perforovanou lžící otevřený systém otiskování. Tyto kapny je možné po zatuhnutí otiskovacího materiálu sejmout i s otiskem a vyhnout se tak nutnosti reponovat standartní otiskovací kapny do otisku. Po zhotovení otisku odlijeme studijní modely, které zastavíme do artikulátoru ve správné pozici jak z hlediska frontální, tak sagitální roviny. Velmi důležitým krokem je volba vhodné racionální koncepce okluze, která odpovídá počtu 27

28 implantátů, poloze implantátů, typu náhrady, která se bude zhotovovat a situaci v protilehlé čelisti. Kroky pro finální protetickou práci se liší podle typu zvolené náhrady, vždy je však nutné dodržovat následující body: 1. Součástí každé zkoušky v ústech pacienta musí být posouzení estetických a funkčních parametrů 2. Suprakonstrukci je nutné prověřit z hlediska přesného dosednutí a absence napětí při fixaci šrouby 3. Všechny tyto skutečnosti je nutné ověřit nejen klinicky, ale také rentgenologicky Po zhotovení finální práce je potřeba s pacientem probrat individuální hygienický plán a správné techniky pro čištění stávající náhrady. 4.4 Základní parametry pro volbu vhodné terapie Nejdůležitějšími faktory, které ovlivňují volbu terapie a počet a umístění implantátů, jsou situace v protilehlé čelisti, rozsah resorpce alveolárního výběžku a skeletální třída. Určení skeletální třídy je velmi důležité ke snížení rizika následných komplikací. 1. Třída I a. Ideální stav, volba terapie je řízena objemem dostupné kosti 2. Třída II a. V tomto případě je dolní čelist proti horní posunuta distálně, tudíž je nutné zhodnotit linii úsměvu pacienta a probrat s ním jeho estetické požadavky b. Správného sklonu os implantátů v horním úseku lze dosáhnout jen velmi obtížně a může vést ke změnám, které jsou pro pacienta nepřijatelné c. Z tohoto důvodu je nutné pokusit se o protetickou kompenzaci skeletální anomálie i. MAXILLA 1. Fixní náhrada nesená implantáty vede k otevřenému skusu ve frontálním úseku a následném přetěžování náhrady v postranním úseku 2. Lze to vyrovnat větším počtem implantátů v distálním úseku, přičemž volný člen nesmí překročit délku 10 mm 28

29 3. V případě velké skeletální diskrepance se považuje za nejvhodnější řešení hybridní náhrada kotvená implantáty ii. MANDIBULA 1. U velkých diskrepancí vede fixní náhrada k frontálně otevřenému skusu, u menších diskrepancí to lze redukovat větším bukálním sklonem implantátů zavedených v oblasti symfýzy 2. U výrazných skeletálních diskrepancí se opět doporučuje jako nejlepší řešení hybridní náhrada kotvená implantáty 3. Třída III a. V tomto případě je dolní čelist proti horní posunuta mesiálně b. V tomto případě je nutné vyhodnotit estetické a funkční parametry i. MAXILLA 1. V případě dostatečného objemu kosti je možné diskrepanci redukovat bukálním skloněním osy implantátu 2. V případě nedostatečného objemu kosti je možné diskrepanci redukovat pouze konstrukcí náhrady 3. U výrazných diskrepancí je nejlepším řešením hybridní náhrada kotvená implantáty ii. MANDIBULA 1. V případě dostatečného objemu kosti lze diskrepanci redukovat, v lepším případě korigovat linguálním sklonem osy implantátu 2. V případě nedostatečného objemu kosti je možné diskrepanci redukovat pouze konstrukcí náhrady 3. U výraznějších diskrepancí je nejlepší volbou hybridní náhrada kotvená implantáty 4.5 Fixní náhrady nesené implantáty Fixní část konstrukce může být na abutmenty připevněna dvěma způsoby cementováním, nebo fixací pomocí šroubů (podmíněně snímatelná náhrada). 29

30 4.5.1 Výhody těchto náhrad - Výborná estetika - Možnost sejmutí stomatologem v případě nutnosti - Vynikající komfort pro pacienta - Hygiena o chrup srovnatelná s vlastními zuby Nevýhody těchto náhrad - Nemožnost vyrovnání čelistních diskrepancí a anomálií - Obtížné dosažení přirozené podpory rtů, či splnění estetických a fonetických požadavků Chirurgické aspekty na náhradu Prvním aspektem je počet implantátů, který je řízen stupněm resorpce alveolární kosti. U některých případů je možné implantátem nahradit každý zub. Důležité je sledovat rozestup mezi jednotlivými implantáty a přiměřená emergence profile. S morfologií kosti a lokalizací také souvisí průměr implantátu. Při dostatečné šířce alveolární kosti volíme průměr implantátu odpovídající cervikálnímu průměru implantátu, více v tabulce1 a 2. Zajištěním ideální emergence profile dosáhneme lepšího estetického výsledku. Délka implantátu je v distálním úseku limitována anatomickými poměry, proto abychom se mohli rozhodnout pro určitý průměr a délku je zapotřebí provést trojrozměrnou analýzu objemu kosti, která spočívá ve dvou rovinách, mesiální a distální: 1. Mesiální rovina při dostatečné šířce kosti, tj. cca 6 mm, je řízen počet implantátů mesiodistálním rozměrem dostupné kosti a vzdálenost mezi implantáty by měla být minimálně 3 mm. 2. Vestibuloorální rovina implantát musí být obklopen 1 mm kosti a to jak ze strany vestibulární, tak ze strany lingvální Požadovaná šířka alveolárního hřebene se liší podle druhu zvoleného implantátu: 1. Pro standartní implantát by měla být šířka hřebene 6 mm 2. Pro implantát se zvětšeným průměrem (5 mm) by měla být šířka hřebene 7 mm 3. Pro implantát se zmenšeným průměrem (3,25 mm) by měla být šířka hřebene 5 mm 30

31 Implantát se snažíme v ideálním případě umístit do středu předpokládané korunky. Implantáty, které jsou lokalizované v interdentálním prostoru, nemívají dobrou estetiku a také ztěžují čištění. Ideální osu protetického zatížení lze určit následujícími způsoby: 1. Na modelech zastavených do artikulátoru podle diagnostického wax-up 2. Pomocí RTG šablony přenesené na CT snímky V distálním úseku dolní čelisti se můžeme často setkat s výraznou linguální konkavitou mandibuly, kterou lze řešit dvěma způsoby. Prvním z řešení je zavedení kratších implantátů se zvětšeným průměrem, jen v případě je-li to možné, nebo zavedením implantátu v jiné ose. Tabulka 1 - Průměrné rozměry horních zubů a doporučený průměr implantátu (2) Zub v horní čelisti Mesiodistální Vestibuloorální Doporučený rozměr cervikálně rozměr cervikálně průměr implantátu (mm) (mm) Střední řezák 7,0 6,0 Standartní nebo se zvětšeným průměrem Postranní řezák 5,0 5,0 Standartní nebo se zvětšeným průměrem Špičák 5,5 7,0 Standartní nebo se zvětšeným průměrem První premolár 5,0 8,0 Standartní Druhý premolár 5,0 8,0 Standartní První molár 8,0 10,0 Se zvětšeným průměrem Druhý molár 8,0 9,0 Se zvětšeným průměrem Tabulka 2 - Průměrné rozměry dolních zubů a doporučený průměr implantátu (2) Zub v dolní čelisti Mesiodistální Vestibuloorální Doporučený rozměr cervikálně rozměr cervikálně průměr implantátu (mm) (mm) Střední řezák 3,5 5,5 Se zmenšeným průměrem Postranní řezák 4,0 5,5 Se zmenšeným průměrem Špičák 5,0 6,5 Standartní První premolár 5,0 7,0 Standartní Druhý premolár 5,0 8,0 Standartní První molár 8,5 9,0 Se zvětšeným průměrem Druhý molár 8,0 9,0 Se zvětšeným průměrem 31

32 4.5.4 Protetické aspekty: Vzdálenost mezi alveolárním hřebenem horní a dolní čelisti je pro nás velmi důležitá, jelikož zajišťuje prostor pro suprakonstrukci a umožňuje použití delší korunky. Poměr délky korunky a implantátu je rozhodující pro dobrou prognózu, obecně delší implantáty mají lepší prognózu. Neodpovídá-li osa protetickému zatížení, je možné ji korigovat pomocí angulovavých abutmentů. U výrazných sklonění je nutné zvážit, zda lze implantát využít jako pilíř. Při zmenšeném objemu kosti, nebo její horší kvalitě se doporučuje postupné zatěžování implantátu, například plastovým provizoriem snižujícím okluzní zátěž, po dobu alespoň jednoho roku. Díky tomuto procesu dochází také k lepší osteointegraci Pracovní postup: 1. Výběr vhodného pacienta 2. Určení počtu potřebných implantátů 3. Po osteointegraci implantátů se vymění vhojovací válečky za odtlačovací a ty později za suprakonstrukce implantátů 4. Kontrola krčkového uzávěru a postavení implantátů v zubním oblouku 5. Zhotovení otisku pomocí polyéterových otiskovacích hmot nebo A silikonů a otiskovacích kapen 6. Zhotovení pracovního modelu, jehož součástí jsou ocelové nebo mosazné repliky implantátů, tzv. laboratorní analogy 7. Okolí implantátů odlijeme ze silikonu, nikoliv ze sádry Obrázek 14 - odlitý model práce s laboratorními analogy simulujícími situaci v dutině ústní (18) 32

33 8. Zhotovení skusové šablony v laboratoři 9. Registrace skusu v ordinaci, zakreslení linie úsměvu, řezákového a špičákového bodu a roviny okluze 10. Pomocí skusových šablon vsadíme modely do artikulátoru 11. Zhotovení konstrukce z patternresinu, nebo materiálu na podobné bázi, případně z modelovacího vosku, pro zajištění přesné polohy implantátů a. Pro případ metalokeramického můstku, modelujeme zuby ve zmenšeném tvaru, tak abychom měli všude asi 2 mm místa pro budoucí keramiku b. Bude-li budoucí náhrada zirkonová, laterální úsek můžeme modelovat v plném tvaru, nebo redukovaný a frontální úsek vymodelujeme zredukovaný s malými nepravidelnými mamelony, kde později vrstvíme keramiku Obrázek 15 - estetická modelace náhrady z vosku (18) 12. Konstrukci zatmelíme a odlijeme, případně naskenujeme a vyfrézujeme Obrázek 16 - vyfrézovaná konstrukce před opracováním a opískováním (18) 13. Opracování a. Kovovou konstrukci vypískujeme a zbavíme veškeré zatmelovací hmoty, poté opracujeme přebytečný materiál a znovu vypískujeme 33

34 b. Zirkonovou konstrukci odřežeme z frézovacího bloku, spoje zahladíme, oblouk dobarvíme a dáme sintrovat Obrázek 17 - sintrovaná a probarvená konstrukce s redukovanými frontálními zuby (18) 14. Poté se konstrukce pošle do zubní ordinace na zkoušku v ústech pacienta 15. Na konstrukci vrstvíme keramiku do plného tvaru zubů 16. Dbáme estetických, fonačních a artikulačních pravidel 17. Po dosažení konečného výsledku provedeme opět zkoušku v ústech pacienta, klademe důraz na artikulaci 18. Pokud je všechno v pořádku, práci probarvíme a glazujeme 19. Hotovou práci odevzdáme lékaři k cementování nebo šroubování Obrázek 18 - navrstvená a probarvená práce (18) 4.6 Fixní celková náhrada nesená implantáty Jedná se o celkové náhrady fixované šrouby k abutmentům indikované u pacientů se střední resorpcí kosti. 34

35 4.6.1 Výhody těchto náhrad: - Fixní náhrady - Nepřekrývají patro, čímž zajišťují komfort pro pacienta lepší vnímání chutí, tepla a chladu - Možnost sejmutí náhrady zubařem Nevýhody těchto náhrad: - Náročnější čištění - U horní čelisti někdy může dojít k negativnímu ovlivnění fonace - Při vysoké linii úsměvu můžou být viditelné kovové součásti - Může být nedostatečná opora pro rty Chirurgické aspekty Prvním aspektem je počet implantátů, který je řízen stupněm resorpce alveolární kosti. U dolní čelisti lze mluvit o 4 až 6 implantátech zavedených interforaminálně mezi foraminamentalia. V případě horní čelisti je nutno použít minimálně 6 implantátů. Za ideál se však považuje 8. Ke zvolení vhodného počtu implantátů, jejich průměru a délky je nutno trojrozměrně vyhodnotit objem dostupné kosti. Pro standartní implantát je nutná šířka alveolárního hřebene alespoň 6 mm. Počet implantátů se běžně vypočítává z mesiodistální vzdálenosti, která odděluje foraminamentalia nebo sinus maxillares viz tabulka 3. Se ztrátou posledních zubů v kosti dochází ke změnám v kosti. Z klinického hlediska se mění konktura alveolárního hřebene. Dále dochází k resorpci kosti, která je rozdílná v maxille (centripetální) a mandibule (centrifugální), následkem čeho pozorujeme mezičelistní diskrepanci. Mírné změny lze korigovat umístěním implantátů, rozsáhlejší diskrepance je možné řešit pouze hybridní náhradou kotvenou na implantáty, nebo chirurgickou augmentací kosti. 35

36 Tabulka 3 - Mesiodistální rozměr mezery a doporučený počet implantátů (2) Mesiodistální rozměr mezery Doporučený počet standartních implantátů 29 mm 4 36 mm 5 43 mm 6 50 mm 7 57 mm Protetické aspekty Podle tvaru zubního oblouku určujeme rozmístění jednotlivých implantátů. V případě ovoidního tvaru oblouku umisťujeme implantáty na kružnici, což je z biomechanického hlediska velmi výhodný typ řešení, jež nám dovoluje delší volné členy. Délku volných členů určujeme vzdáleností předních implantátů od spojnice nejvíce dorzálně umístěných implantátů. Alveolární oblouk spíše obdélníkového tvaru dovoluje pouze téměř lineární zavedení implantátů, přičemž jsou delší volné členy kontraindikovány. Vertikální vzdálenost mezi oběma čelistmi určuje prostor pro suprakonstrukci. Pro suprakonstrukci a fasetovací materiál je nutná minimální výška 7 mm. Poměr výšky náhrady a délky implantátu je rozhodující faktor pro dobrou prognózu. K dosažení výborného protetického i estetického výsledku je potřeba zavést implantáty v přiměřeném sklonu vzhledem k vestibuloorální rovině. Někdy je zapotřebí použití angulovaných abutmentů k dosažení tohoto výsledku, ovšem je-li patrný okraj konstrukce a není-li vytvořena dostatečná opora pro ret, jedná se o protetické selhání z hlediska pacienta Pracovní postup: 1. Výběr vhodného pacienta 2. Určení počtu potřebných implantátů 3. Po osteointegraci implantátů se vymění vhojovací válečky za odtlačovací a ty později za suprakonstrukce implantátů 4. Kontrola krčkového uzávěru a postavení implantátů v zubním oblouku 5. Zhotovení otisku pomocí polyéterových otiskovacích hmot nebo A silikonů a otiskovacích kapen 36

37 6. Zhotovení pracovního modelu, jehož součástí jsou ocelové nebo mosazné repliky implantátů, tzv. laboratorní analogy 7. Zhotovení skusové šablony v laboratoři 8. Registrace skusu v ordinaci, zakreslení linie úsměvu, řezákového a špičákového bodu a roviny okluze 9. Pomocí skusových šablon vsadíme modely do artikulátoru 10. Zhotovíme měkkou tkáň pomocí silikonového přelitku a. Zhotovíme silikonový klíč b. Odstranění 3 5 mm sádry v oblasti gingivy Obrázek 19 - model s odstraněnou částí pro gingivu (10) c. Zhotovíme dva odtokové otvory do silikonového klíče d. Připevníme klíč zpět na model e. Vstřikujeme silikonový materiál do jednoho z otvorů, dokud se nezaplní druhý otvor Obrázek 20 - zhotovení silikonové části gingivy (10) f. Necháme vytvrdnout 11. Zhotovení konstrukce z patternresinu, nebo materiálu na podobné bázi, pro zajištění přesné polohy implantátů a zpevnění voskové náhrady pro zkoušku v ústech pacienta 37

38 Obrázek 21 - pro zajištění přesné polohy implantátů zhotovení pevné konstrukce z patternresinu (10) 12. Stavění zubů a zhotovení otvorů v oblasti implantátů 13. Modelace gingivy Obrázek 22 - stavění zubů na zkoušku s provrtáním děr v místech implantátů na šrouby (10) 14. Zkouška v ústech pacienta 15. Zhotovení silikonového klíče náhrady a zastavění modelu do tříosého vertikulátoru (transformeru) pomocí silikonu Obrázek 23 vertikulátor (10) 38

39 Obrázek 24 - zajištění přesné polohy zubů ve vertikulátoru (10) 16. Odstranění gingivální části ze silikonového klíče 17. Zdokonalení báze pomocí silikonu a. Z modelu sundáme silikonovou gingivu b. Na implantáty nasadíme model stávající náhrady c. Provedeme podtištění náhrady přesným laboratorním silikonem s mírným převisem do náhrady, cca 3 mm d. Necháme ztuhnout, odstraníme model protézy a skalpelem odstraníme přebytky silikonu Obrázek 25 - zhotovení nové gingivy z přesného silikonu (10) 18. Nasadíme titanové abutmenty na implantáty 19. Pomocí patternresinu, nebo jiného materiálu na podobné bázi, spojíme abutmenty 39

40 Obrázek 26 - vložení titanových abutmentů a modelace skeletu z patternresinu (10) 20. Do vyplavených zubů vyhotovíme retence 21. Zuby vložíme do silikonového klíče a upevníme do vertikulátoru 22. Domodelujeme konstrukci s přihlížením na dostatek prostoru podle klíče Obrázek 27 - modelace retencí za stálé kontroly ve vertikulátoru (10) 23. Takto zhotovená kontrukce je připravená ke skenování a následnému vyfrézování z titanu Obrázek 28 vlevo konstrukce připravená ke skenování a následnému skenování a kovová konstrukce napravo (10) 24. Ve vertikulátoru se silikonovým klíčem připevníme zuby ke konstrukci ve správné poloze a domodelujeme gingivu 40

41 Obrázek 29 - repozice zubů zpět na konstrukci pomocí vertikulátoru (10) 25. Přesným silikonem zhotovíme otisky celé náhrady 26. Pomocí pomocného silikonu připevníme model do speciální kyvety Obrázek 30 - kyvetace modelu pomocí silikonu (10) 27. Vyplavíme zuby a na konstrukci naneseme opaquer 28. Na obou koncích náhrady zhotovíme vtokové otvory 29. Smícháme prášek a tekutinu pro licí pryskyřici a ihned vstřikujeme do otvoru v kyvetě, dokud nezačne vytékat z druhého otvoru a zpolymerujeme Obrázek 31 - zhotovení plastové baze vstřikovací metodou (10) 30. Náhradu vyjmeme z kyvety, opracujeme a vyleštíme 31. Takto zhotovená náhrada je připravená pro připevnění v ústech pacienta 41

42 4.7 Hybridní náhrady Obrázek 32 - opracovaná a vyleštěná práce (10) Tento typ náhrad je zejména určen pro pacienty se zhoršenou retencí konvenční snímatelné náhrady. Jedná se o celkové snímatelné náhrady, kotvené na dvou až čtyřech implantátech zajišťující retenci a stabilitu náhrady a komfort pro pacienta. Spojení náhrady a implantátů je zajištěno mechanickými nebo magnetickými prvky nebo třmeny. Kromě mukózního přenosu žvýkacího tlaku, také přenos oseální Výhody hybridní náhrady jsou: 1. Výborná stabilita a retence náhrady 2. Nižší cena pramenící z použití menšího počtu implantátů v porovnání s fixními náhradami 3. Snadná oprava/výměna snímatelné části náhrady bez zásahu do implantátů 4. Snadné provádění ústní hygieny 5. Podpora obličejových struktur křídly náhrady 6. U horní čelisti dále lepší výslovnost a estetika při vysoké linii úsměvu 7. Redukovaná baze náhrady, spojená s lepším vnímáním chutí, teploty a příjemnějším pocitem pro pacienta 8. Nedochází k přetěžování bezzubého alveolu 42

43 4.7.2 Nevýhody hybridních náhrad: 1. Větší časová a finanční náročnost pro lékaře v porovnání s fixními implantologickými náhradami 2. Je potřeba pravidelně provádět kontrolu náhrady a rebazi 3. Možnost prosvítání kovové části náhrady a zhoršení tak estetické funkce Chirurgické aspekty Z pohledu počtu implantátů se doporučuje použít nejméně čtyři implantáty pro horní čelist a nejméně dva implantáty pro čelist dolní o délce nejméně 10 mm. Avšak studie z posledních let prokazují, že použití vyššího počtu implantátů se jeví jako výhodnější řešení s vyšším procentem úspěchu. Při zavádění implantátů pro hybridní náhradu je nutno vzít v úvahu možné změny v léčebném plánu a ponechat tak otevřenou možnost pro případné užití implantátů pro fixní náhrady. Tyto změny v léčebném plánu mohou nastat v důsledku psychických, funkčních nebo estetických změn pacienta Protetické aspekty Prostor pro hybridní náhradu je závislý na vertikální vzdálenosti obou čelistí pacienta. Podmíněně snímatelná část této náhrady musí mít z důvodu rigidity a stability výšku nejméně 7 mm. Proto je někdy nutné fixovat stabilizační systém přímo k implantátům, nikoli k abutmentům. Z hlediska sklonu implantátů je u těchto náhrad nezřídka kdy nutné zhotovit konstrukci, která by kompenzovala disparalelní sklon os jednotlivých implantátů. Protetické kotvení náhrad k implantátům je pomocí attachmentů popsaných v kapitole níže Typy attachmentů Pro implantologické řešení hybridních náhrad se nejčastěji využívá jeden z těchto mechanismů attachmentů třmen, který je zaveden mezi dvěma implantáty a je k němu 43

44 připojen jeden nebo více jezdců. Třmeny zhotovujeme v laboratoři za pomocí šroubů, které jsou spojeny speciálními komponenty, které jsou poté fixovány implantáty. Retenci poté zajišťují retenční matrice odpovídající příslušnému třmenu. Poloha, délka a průřez třmenu jsou faktory ovlivňující počet stabilizačních a retenčních matric. V současné době je snaha nalézt rovnováhu mezi stabilizací náhrady a její retencí. U pacientů s vertikálně omezeným prostorem, lze třmen přišroubovat přímo k fixturám, aniž by bylo zapotřebí použít speciálních abutmentů. Další možností jsou individuální attachmenty na jednotlivých implantátech. Existuje mnoho různých typů individuálních zásuvných spojů. Mezi nejčastěji používané patří kuličkové, jejichž podsekřiviny vyčnívající z implantátu zapadají do matric, jež jsou součástí těla náhrady. V současnosti neexistují žádné důkazy o tom, který z mechanismů by byl z jakéhokoliv hlediska lepším. Z hlediska finanční náročnosti systémy využívající kulovité attachmenty jsou, v porovnání s výrobou náhrad s jezdcem a třmenem, levnější a to jak z hlediska ceny jednotlivých komponent, tak i laboratorních nákladů. Kromě toho, provádění ústní hygieny je u jednotlivých attachmentů jednodušší. Magnetické zásuvné spoje zajišťují retenci náhrady, aniž by k tomu využívali mechanických sil, díky čemu je zajištěna snížená funkční zátěž, která je přenášena na implantáty. Tento systém má však řadu zdokumentovaných nevýhod, jako jsou například koroze a otěr magnetických komponent, permanentní klouzání náhrady po magnetech vedoucí k jejich opotřebení, ale také může být příčinou protetické stomatitidy nebo hyperplazie gingivy. Poslední, avšak neopomenutelnou nevýhodou je jejich menší účinnost ve srovnání s attachmenty založenými na mechanickém principu. Posledním typem zásuvných spojů jsou mechanické. Jsou to systémy založeny na retenčních elementech z drahého nebo obecného kovu nebo na elastických nebo viskoelastických materiálech (nylon, teflon, silikon). Tento systém má několik variant. Prvním typem je attachment se zkrácenou délkou, případně s obráceným funkčním principem, kdy je patrice součástí náhrady. Systém používaný u pacientů s omezeným prostorem pro náhradu. Dalším typem jsou angulovanéabutmenty, které jsou použity u pacientů, jejichž osa čelisti nekoresponduje s osou zubu. Lze s nimi korigovat odchylky až do Pracovní postup 1. Výběr vhodného pacienta 44

45 2. Určení počtu a tvaru potřebných implantátů 3. Po osteointegraci implantátů se vymění vhojovací válečky za odtlačovací a ty později za suprakonstrukce implantátů 4. Kontrola krčkového uzávěru a postavení implantátů v zubním oblouku Obrázek 33 - Našroubování attachmentů do úst (9) 5. Zhotovení otisku pomocí polyéterových otiskovacích hmot nebo A silikonů a otiskovacích kapen 6. Zhotovení pracovního modelu, jehož součástí jsou ocelové nebo mosazné repliky implantátů, tzv. laboratorní analogy Obrázek 34 - pracovní model s replikami implantátů (9) 7. Zhotovení skusové šablony v laboratoři 8. Registrace skusu v ordinaci 9. Pomocí skusových šablon vsadíme modely do artikulátoru 10. Do analogů namontujeme kuličky, přidáme stabilizační podložky, nasadíme matrice a klasickým způsobem připravíme model náhrady s pryskyřičnými zuby 11. Náhrada se vyartikuluje a vyzkouší v ústech pacienta 12. Na již zhotovené estetické náhradě zhotovíme silikonový klíč 13. Odlehčení modelu náhrady pod kovovou konstrukci 45

46 Obrázek 35 - Odlehčení voskem za účelem vykrytí podsekřivin a vytvoření prostoru mezi dásněmi a vyztužení (9) 14. Začneme modelovat kovový skelet pro náhradu za stálé kontroly silikonového klíče Obrázek 36 - kontrola prostoru podle silikonového klíče (9) Obrázek 37 - umístění retenčních pouzder (9) Obrázek 38 - Model konstrukce výztuže vytvořený pomocí (9) modelovací pryskyřice a vosku a kontrola prostoru silikonovými klíči 46

47 15. Odlití a opracování kontrukce klasickým způsobem Obrázek 39 - Kontrola přesnosti dosedu konstrukce na pracovním modelu (9) 16. Kontrola umělých zubů vsazených do silikonového kláče 17. Podbarvení konstrukce Obrázek 40 - Umístění zubů za pomocí silikonových klíčů (9) Obrázek 41 - Potření výztuže růžovým opakerem (9) 18. Repozice zubů na kovovou konstrukci pomocí silikonového klíče 19. Domodelování gingivy 20. Zhotovení klíče náhrady 21. Vyplavení vosku z klíče náhrady 22. Vykrytí všech podsekřivých míst 23. Smícháme prášek a tekutinu námi zvolené pryskyřice a vpravíme do klíče náhrady 47

48 24. Polymerace náhrady, opracování a vyleštění do finálního stavu 25. Odevzdání náhrady Obrázek 42 - Dokončená náhrada před nasazením do úst (9) 26. U samotné náhrady je zajištěna retence pomocí matric Obrázek 43 - Náhrada se zapolymerovanými matricemi (9) 27. Edukace pacienta o správném směru nasazování, o manipulaci s náhradou a o správné hygieně jak protézy, tak implantátů 28. Otlaky nejsou nijak časté, ale pokud vzniknou, je třeba je odstranit přibroušením náhrady v místech otlaků 29. Několik týdnů po odevzdání práce provedeme pacientovi RTG snímek k posouzení, zda došlo k dobré integraci po zatížení 48

49 5. Praktická část Ve své praktické části se zabývám zkvalitněním života pacienta po přechodu z konvenční snímatelné náhrady na náhrady kotvené implantáty. Jsou zde popsány tři kazuistiky na každý možný typ náhrady kotvené na implantátech. V kazuistikách je popsána krátká anamnéza pacienta a záznamy z rozhovorů s nimi vedených. Otázky kladené pacientům jsou otevřené z důvodu individuálnějšího přístupu k pacientovi a možnosti volnější, nikam nesměřované odpovědi. Jedná se o dva pacienty MUDr. Martina Zichy a jednoho pacienta MUDr. Jolany Pečenkové. 5.1 Kazuistika č Popis anamnézy pacienta Pacient 62 let se dostavil do ordinace zubního lékaře s již nevyhovující celkovou snímatelnou náhradou na horní čelisti. Po konzultaci s lékařem zvolil jako nové řešení metalokeramický můstek kotvený na 4 implantátech. Pacient má velmi kvalitní kost a široký alveolární výběžek, proto je pro něj tento typ ošetření velmi výhodný. Byly mu zavedeny čtyři implantáty typu bonelevel v místech zubů 15, 13, 23 a 25 a na ně šroubovaný metalokeramický můstek v rozsahu Obrázek 44 - stav DÚ před zavedením implantátů (vlastní zdroj) 49

50 Obrázek 45 - stav DÚ po zavedení implantátů (vlastní zdroj) Obrázek 46 - pacient s náhradou v ústech (vlastní zdroj) Obrázek 47 - pacientův přirozený úsměv (vlastní zdroj) Rozhovor s pacientem 1. Co vás vedlo ke změně náhrady? a. Ke změně náhrady mě přivedl především neuspokojivý stav mé tehdejší snímatelné náhrady, která už projevovala známky opotřebení. Po konzultaci se svým lékařem jsem jako nejvhodnější řešení zvolil metalokeramický můstek i přes jeho finanční náročnost. 50

51 2. Jaká byla vaše očekávání na novou náhradu? a. Byl to především přirozenější vzhled, se snímatelnou náhradou na mě působily zuby příliš uměle. Ovšem nebyl to jenom vzhled, pokud má člověk zuby pevně přikotveny v puse a nemůže si je kdykoliv vyndat z úst, působí na něj mnohem přirozeněji a cítí se s nimi líp. 3. Měl jste strach z bolesti? a. Strach z bolesti jsem neměl. Věděl jsem, co budou která vyšetření obnášet, ale nad bolestí jsem nepřemýšlel. 4. Splnila se vaše očekávání? a. Na 100% ano, s náhradou jsem velmi spokojený, investovaných peněz určitě nelituji. 5. Jak jste spokojen s funkčností náhrady? a. S funkčností náhrady jsem naprosto spokojen, můžu jíst cokoliv a po letech si konečně dát i jídla, která jsem předtím nemohl. 6. Změnily se nějak chutě jídla v porovnání s celkovou snímatelnou náhradou? a. Chutě se změnily jen mírně. Nyní vnímám výraznější chuť jídla, ale rozdíl je jen nepatrný. Co se ale změnilo, je především vnímání teploty jídla. Nyní musím být více opatrný. 7. Změnila se nějak vaše fonace? a. Fonace se mi nijak výrazně nezlepšila, ze začátku chvíli trvá, než si člověk zvykne na novou náhradu, tak občas šišlá, ale to u obou typů náhrad. 8. Jak jste spokojen s estetikou náhrady? a. Výborně! Zuby působí velmi přirozeně v porovnání se snímatelnou náhradou je to velký rozdíl, hlavně pro mě samotného. 9. Změnila se nějak vaše psychická stránka z pohledu na estetiku náhrady a vnímání náhrady jako takové? a. Samozřejmě změnila. Metalokeramický můstek bych dokázal srovnat se svými vlastními zuby. Nemusím mít strach, že by mi náhrada v průběhu hovoru mohla vypadnout, což je velmi nepříjemné především v práci a při kontaktu s jinými lidmi. Stejně tak i čištění zubů je jako u vlastních zubů a člověk to nečistí jen jako nějakou pomůcku denního života, ale jako vlastní chrup. 10. Jak vnímá vaše okolí náhradu? a. Změnu zaznamenalo spíše jen nejbližší okolí, jako manželka, děti a kolegové v práci, ti mi říkají, že mě náhrada omladila. 51

52 11. Je ještě něco čím byste chtěl doplnit otázky? a. Snad jen to, že tento typ náhrad bych určitě doporučil. Myslím si, že lidé utrácejí za nesmyslnější věci a investice do zubů stojí opravdu za to. 5.2 Kazuistika č Popis anamnézy pacienta Pacient 65 let se dostavil v roce 2015 na ošetření, požaduje vyřešit stávající situaci v ústech - v DČ zuby 47,46,45,44, 33,34,35,36 se špatným biologickým faktorem, značná viklavost stávající protetické práce korunky již nevyhovující. V horní čelisti laterální lineární metalokeramické mosty, zatím vyhovující, frontální úsek vyhovuje. Návrh ošetření - v dolní čelisti vše určeno k extrakci a egalizaci, zhotovena immediátní celková náhrada, po zhojení a dohodě s pacientem přistoupeno k implantaci 4 fixturimpladent (Lasak) do loc 45,43,33,35 - D3,7 BIO/L12mm s pozdějším následným zhotovením fixní celkové náhrady. Obrázek 48 - stav DÚ před zavedením implantátů (vlastní zdroj) 52

53 Obrázek 49 - stav DÚ po zavedení implantátů (vlastní zdroj) Rozhovor s pacientem 1. Co vás vedlo ke změně náhrady? a. Ke změně náhrady mě přivedla má stará náhrada, která po letech používání přestala plnit svou funkci. Navštívil jsem paní doktorku a ta mě seznámila s alternativními možnostmi pro řešení mého problému. 2. Jaká byla vaše očekávání na novou náhradu? a. Doufal jsem ve funkčnost náhrady, možnost se bez problému najíst. Věděl sem, že je to řešení mých problémů. 3. Měl jste strach z bolesti? a. Strach z bolesti jsem měl neskutečný! Již od mládí trpím strachem ze zubařů a ošetření s tím spojených. Avšak tento strach byl vykompenzován stoprocentní důvěrou k mojí paní doktorce. 4. Splnila se vaše očekávání? a. Ano, má očekávání byla naplněna. Díky mé paní doktorce a šikovnému technikovi jsem nyní velmi spokojený. 5. Jak jste spokojen s funkčností náhrady? a. S funkčností náhrady jsem naprosto spokojen. Všechno funguje jak má. 6. Změnily se nějak chutě jídla v porovnání s celkovou snímatelnou náhradou? a. Chutě se změnily jen minimálně, spíše mám takový větší pocit jistoty při jídle. 53

54 7. Změnila se nějak vaše fonace? a. Fonace se mi nijak výrazně nezlepšila, spíše stejně jako u jídla se cítím jistější, když mluvím a vím, že na náhradu se můžu spolehnout. 8. Jak jste spokojen s estetikou náhrady? a. Nad vzhledem náhrady moc nepřemýšlím, jsou to dolní zuby tak je ani moc nevidím. 9. Změnila se nějak vaše psychická stránka z pohledu na estetiku náhrady a vnímání náhrady jako takové? a. Nejedná se o nijak razantní změnu, samozřejmě, že s náhradou jsem velmi spokojen, takže i na psychiku to působí pozitivně. 10. Jak vnímá vaše okolí náhradu? a. Téměř nikdo si nevšiml. 11. Je ještě něco čím byste chtěl doplnit otázky? a. Nic na doplnění mě nenapadá, náhradu bych určitě svým známým doporučil, i ostatním lidem se stejným problémem snímatelné náhrady, ale i těm co problémy nemají. 5.3 Kazuistika č Popis anamnézy pacienta Pacientka 45 let se dostavila do ordinace svého zubního lékaře s nevyhovující celkovou snímatelnou náhradou na dolní čelisti. Problémem byla nestabilita náhrady a velmi špatná retence způsobená velkou atrofií kosti a tkáně. Po konzultaci a vyšetření lékařem ji byla doporučena hybridní náhrada kotvená na 4 implantátech typu tissuelevel, metalokeramický můstek bohužel nebyl možný z důvodu nedostatečného objemu kosti. Pacientka s tímto postupem souhlasila. Byli ji zavedeny implantáty v místech zubů 43, 42, 32 a 33. Na ně teleskopické korunky z bio HPP materiálu a dolní hybridní náhrada. 54

55 Obrázek 50 - stav DÚ před zavedením implantátů (vlastní zdroj) Obrázek 51 - stav DÚ po zavedení implantátů (vlastní zdroj) Rozhovor s pacientem Obrázek 52 - pacient s náhradou v DÚ (vlastní zdroj) 1. Co vás vedlo ke změně náhrady? a. Ke změně náhrady mě vedly neustálé otlaky z předešlé náhrady, náhrada mi neseděla a vždy jsem musela lepit, což bylo nepříjemné. Dále taky to, že jsem měla problémy se stravováním, protože pokud jsem náhradu pořádně nepřilepila, tak mi padala a jídlo se mi dostávalo pod náhradu. 55