Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací. Kazuistika

Transkript

1 Zavedení implantátu se současným sinus liftem a augmentací. Kazuistika Robert A. del Castillo, DMD* Na dentální kliniku se dostavil pacient s chybějícím prvním levým horním molárem (zub 26). Zub byl extrahován ošetřujícím zubním lékařem dva týdny předem z důvodu fraktury (obr. 1). Při extrakci nebyly provedeny žádné výkony pro uchování tkání alveolu. Pacient byl odeslán na implantologickou konzultaci. Pacient požadoval náhradu chybějícího zubu fixní náhradou nesenou implantátem tak, aby nezahrnovala sousední zuby. Na rentgenovém snímku výchozí situace byl patrný defekt odpovídající době dvou týdnů po extrakci. Apikální oblast extrakční rány byla v těsné blízkosti dna čelistní dutiny, čímž se zvyšovala pravděpodobnost, že současně se zavedením implantátu bude nutný sinus lift a augmen - tace. Souhrn (Poprvé zveřejněno v Clinical Perspectives (BIOMET 3i), číslo 1, ročník 7, 2008) Diagnóza chybějící první horní molár vlevo, zub č. 26, pro předchozí frakturu nabídka kosti pro zavedení implantátu bez současného sinus liftu a augmentace pravěpodobně nedostatečná zdravý parodont dostatek místa ve skusu ve vztahu k vlastním zubům protilehlé čelisti Plán ošetření zavedení implantátu 5/6/5mm NanoTite TM PRE VAIL se současným sinus liftem a zavedením štěpu (pokud to bude nutné) ponechání dostatečné doby pro oseointegraci a vy - hojení měkkých tkání odkrytí implantátu a zavedení vhojovacího válečku Encode otisk vhojovacího válečku Encode skenování, design tvaru počítačem a vyfrézování definitivního abutmentu Encode pro zhotovení Patient Specific Restoration (individualizované náhrady) zhotovení metalokeramické korunky na zavedený implantát v místě zubu 26 nasazení definitivní náhrady Obr. 1 Stav chrupu pacienta chybějící první molár (zub 26). Chirurgická fáze ošetření Do zadního úseku horního levého kvadrantu jsme infiltrovali lokální anestetikum (2% Xylocaine s adre nalinem *Adjunct Professor, Tufts University, School of Dental Medicine, Massachussetts, USA. Obr. 2 Rtg patrný defekt postextrakčního alveolu. Quintessenz, 17. ročník, říjen

2 Obr. 3 Dehiscence v místě extrakce. Obr. 4 Kombinovaná osteotomie a sinus lift. Obr. 5 Zavedení implantátu NanoTite PREVAIL a současná augmentace. Obr. 6 Použití membrány OsseoGuard. 1: ). Incize byla provedena krestálně. Na bukální straně laloku jsme vyznačili malý píštělovitý otvor a pak jsme odklopili bukální a palatinální mukoperiostální laloky s ver - tikálním odlehčovacím řezem bukálně. Na vestibulární straně v místě nedávné extrakce jsme pozorovali velkou dehiscenci (obr. 3). Kyretami jsme odstranili granulační tkáň a prověřili integritu stěn alveolu. Během kyretáže jsme si v místě bukální dehiscence všimli malé trhliny ve sliznici sinu. Bukální dehiscenci jsme si zvětšili a vytvořili tak okénko do sinu, abychom získali přístup k trhlině ve sliznici. Provedli jsme kombinovanou osteotomii (obr. 4) a sinus lift. Během preparace při osteotomii jsme osteotomy odebrali autogenní kost a nanesli ji do sinu. Do okénka v sinu jsme vložili resorbovatelnou kolagenní membránu OsseoGuard TM a tím opravili trh- 54 linu ve sliznici, poté jsme nanesli odebranou autogenní kost spolu s xenogenním augmentačním materiálem. Poznámka: K opravě defektu sliznice sinu a překrytí štěpu v okénku do sinu jsme zvolili membrány OsseoGuard, a to z důvodu složení membrány vstřebatelný kolagen. Delší vstřebávání této membrány (šest měsíců) by mělo stačit ke vhojení a integraci štěpu. Do preparace v kosti jsme zavedli implantát Na - notite TM PREVAIL o průměru 5/6/5 mm a délce 13 mm a jeho okolí jsem vyplnili další autogenní kostí s xeno - genním augmentačním materiálem (obr. 5). Současné zavedení implantátu bylo možné díky tomu, že kost pod sinem měla dostatečnou výšku, což zajišťova- Quintessenz, 17. ročník, říjen 2008

3 Obr. 7 Sutura vertikální incize. Obr. 8 Postoperační rtg. Obr. 9 Situace po šesti měsících. Obr. 10 Regenerovaná bukální kostní lamela. lo vysokou primární stabilitu implantátu. Xenogenní augmentační materiál / velké okénko sinu jsme překryli další membránou OsseoGuard (obr. 6). Membránu jsme fixovali horizontálními matracovými stehy šicím materiálem Vicryl 4-0 (Ethicon, Inc., a Johnson & Johnson Co.). Laloky měkké tkáně jsme reponovali koronálně, abychom pomocí jednotlivých stehů přes membránu získali primární uzávěr. Vertikální odlehčovací incizi jsme fixovali jednotlivými stehy z přírodního vstřebatelného chromovaného vlákna o síle 4-0 (obr. 7). Po výkonu jsme zhotovili rtg snímek periapikální oblasti (obr. 8) a pa cienta jsme propustili poučeného a vybaveného příslušnou medikací. Šest měsíců po implantaci a augmentaci jsme pacienta pozvali ke druhé chirurgické fázi a nasazení vhojovacího válečku. Implantát se vhojil bez komplikací (obr. 9). Vedli jsme krestální řez skrz měkké tkáně až na kost a preparovali bukálně, abychom si ověřili úspěšnou regeneraci bukální kostní lamely (obr. 10). Bukálně byla patrná adekvátní regenerace kosti (obr. 11). Odstranili jsme krycí šroubek implantátu a nasadili vhojovací váleček Encode. Váleček jsme utáhli momentem síly 20 Ncm. Laloky měkkých tkání jsme reponovali apikálně do okolí vhojovacího válečku, abychom rozšířili zóny připojené gingivy a aby na válečku bylo dobře vidět jeho označení kódem. Laloky měkkých tkání jsme pak fixovali jednotlivými stehy z přírodního vstřebatelného chromovaného vlákna o síle 4-0 (obr. 12). Quintessenz, 17. ročník, říjen

4 Obr. 11 Regenerovaný alveol. Obr. 12 Sutura měkkých tkání. Obr. 13 Zavedení finálního Encode abutmentu. Obr. 14 Nacementovaná metalokeramická korunka. Obr. 15 Rtg po nacementování metalokeramické korunky. 56 Protetická fáze Šest týdnů po druhé chirurgické fázi a zavedení vhojovacího válečku jsme pozvali pacienta k dalšímu kroku. Vhojovací váleček Encode jsme otiskli materiálem Dimension TM Penta TM H (3M ESPE, St. Paul, Minnesota). Otisk protilehlé čelisti jsme provedli materiálem Penta Quick. Do laboratoře jsme spolu s otisky odeslali skusový registrát a informaci o vybraném odstínu. Otisky byly v laboratoři odlity ze sádry IV. třídy (stone) okrové barvy (GC Fujirock TM EP, GC America, Alsip, Illinois). Model jsme rozdělili jako u konvenční protetiky a zaartikulovali do doporučeného artikulátoru Stratos 100, BIOMET 3i Package (Ivoclar Vivadent, Inc., Amherst, New York). Zubní technik objednal definitivní abutment Encode Quintessenz, 17. ročník, říjen 2008

5 a zaartikulované modely odeslal do centra BIOMET 3i, kde je oskenovali, pomocí CAD/CAM technologie v počítači navrhli design a poté vyfrézovali abutment, který je základem pro individualizovanou náhradu (Patient Specific Restoration ). Hotový definitivní abutment Encode byl zaslán zpět do laboratoře, kde jej nasadili na model a zhotovili definitivní metalokeramickou korunku. Pacienta jsme pozvali na sejmutí vhojovacího válečku a následné zavedení definitivního abutmentu Encode (obr. 13). Abutment jsme fixovali zlatým šroubkem Gold-Tite, utaženým momentem síly 20 Ncm. Vyzkoušeli jsme definitivní korunku, kterou jsme aproximálně upravili tak, aby v centrické i jiných polohách čelisti byly okluzní kontakty optimální. Metalokeramickou korunku jsme nacementovali pomocí GC Fuji Plus (GC America, Alsip, Illinois) (obr. 14). Pro ověření kompletního odstranění přebytků cementu jsme si zhotovili rentgenový snímek (obr. 15). Pacienta jsme poučili o ústní hygieně a propustili. Shrnutí V této kazuistice demonstrujeme kombinaci sinus liftu a augmentace se současným zavedením implantátu v jedné návštěvě. Membrány OsseoGuard TM jsme zvolili z důvodu jejich složení z kolagenu, což nám umožnilo opravit defekt ve sliznici sinu i augmentaci samotnou. Výhodou kombinace těchto výkonů je snížení počtu návštěv, šetrnější a kratší dobu trvající ošetření. U klinických stavů, jako je tento, se obvykle používá vícefázový postup. V typickém případě ošetřující čekají 12 měsíců po extrakci na sinus lift/augmentaci, po které následuje šestiměsíční doba hojení před vlastním zavedením implantátu. Z pro tetického hlediska nám zavedení vhojovacího válečku Encode během druhé chirurgické fáze umožnilo zhotovit individualizovanou náhradu (Patient Specific Restoration). Quintessenz, 17. ročník, říjen