UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii pro subakromiální dekompresi Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Barbora Štiková Praha, 2013 Vypracovala: Pavlína Hiršová

2 Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii pro subakromiální dekompresi Cílem této bakalářské práce je seznámení se s problematikou fyzioterapie ramenního kloubu po artroskopii pro subakromiální dekompresi. Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. První (obecná) část se zabývá stručným objasněním anatomie, kineziologie a biomechaniky pletence horní končetiny. Dále je v této části popsána problematika patologie v subakromiálním prostoru a metoda artroskopie. Zmiňuji zde i některé fyzioterapeutické metody a postupy vhodné pro tuto diagnózu. Druhou (speciální) část tvoří podrobná kazuistika pacientky po artroskopii ramenního kloubu pro subakromiální dekompresi. Obsahuje anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, stanovení terapeutického plánu a popis jednotlivých terapeutických jednotek, výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení efektu terapie. Klíčová slova: pletenec ramenní, subakromiální dekomprese, impingement syndrom, artroskopie, fyzioterapie

3 Abstract Title: Case study of physiotherapy treatment of a patient after arthroscopic for subacromial decompression The objective of this bachelor thesis is introduction with theme of physiotherapy of shoulder joint after arthroscopy for subacromial decompression. The thesis is divided in two main parts. The first (general) part describes anatomy, kinesiology and biomechanics of shoulder girdle briefly. There is also the reference of pathology in subacromial space and arthroscopic method description. There are some physiotherapeutic methods mentioned and processes which are proper for this diagnosis. The second (special) part refers detailed casuistry of patient after arthroscopy of shoulder girdle for subacromial decompression. There are references of case history, introductory kinesiology analysis, therapeutic plan determination and description of individual therapeutic units, final exit kinesiology analysis and evaluation of therapy effectiveness. Key words:, shoulder girdle, subacromial decompression, impingement syndrome, arthroscopy, physiotherapy

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny literární a odborné zdroje, které jsem použila, jsem uvedla v seznamu literatury... Pavlína Hiršová

5 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat všem, kteří mi byli nápomocni při zpracování této bakalářské práce. Děkuji Mgr. Barboře Štikové za poskytnuté rady a připomínky. Také bych chtěla poděkovat celému vedení rehabilitačního oddělení Oblastní nemocnice Kladno, a.s. za umožnění absolvování souvislé odborné praxe a předávání znalostí a především děkuji své pacientce, která souhlasila se zpracováním dat v této práci, za trpělivost a ochotu během naší spolupráce.

6 Evidenční list Souhlasím s možností zapůjčení mé bakalářské práce ke studijním účelům. Prosím o přesné vedení evidence výpůjček a o citování práce při jejím použití. Jméno a příjmení Datum Podpis

7 Obsah 1 ÚVOD ČÁST OBECNÁ ANATOMIE PLETENCE RAMENNÍHO Kosti pletence ramenního Klouby a vazy pletence ramenního Svaly pletence ramenního Inervace v oblasti pletence ramenního KINEZIOLOGIE PLETENCE RAMENNÍHO Základní pohyby pletence ramenního BIOMECHANIKA PLETENCE RAMENNÍHO Rotátorová manžeta Skapulohumerální rytmus PATOLOGIE V SUBAKROMIÁLNÍM PROSTORU Impingement syndrom Etiologie a patogeneze Klinický obraz Klasifikace dle Neera Impingement v širším pojetí ARTROSKOPIE ARTROSKOPIE RAMENNÍHO KLOUBU REHABILITACE PO ARTROSKOPII RAMENNÍHO KLOUBU (SUBAKROMIÁLNÍ DEKOMPRESE) FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍŠTUPY SPECIÁLNÍ ČÁST METODIKA PRÁCE ANAMNÉZA

8 4.3 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR KRÁTKODOBÝ PLÁN DLOUHODOBÝ PLÁN PRŮBĚH TERAPIE terapeutická jednotka ( , čtvrtek) terapeutická jednotka ( , pondělí) terapeutická jednotka ( , středa) terapeutická jednotka ( , pátek) terapeutická jednotka ( , středa) terapeutická jednotka ( , pátek) terapeutická jednotka ( , pondělí) terapeutická jednotka ( , středa) terapeutická jednotka ( , pátek) VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR ZHODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY

9 1 ÚVOD V této bakalářské práci se zaměřuji na léčebnou rehabilitaci ramenního kloubu po artroskopii pro subakromiální dekompresi. Práce je rozdělena na část obecnou a speciální. V obecné části popisuji anatomii, kineziologii a biomechaniku pletence ramenního. Dále obsahuje problematiku patologie v subakromiálním prostoru a popsána je zde i metoda artroskopie a následná rehabilitační léčba. Speciální části obsahuje kazuistiku pacienta po artroskopii ramenního kloubu z důvodu subakromiální dekomprese. V této časti je zaznamenána anamnéza a vstupní kineziologický rozbor, dále postup terapie a vývoj stavu pacienta během celé rehabilitace, který je zhodnocen ve výstupním kineziologickém rozboru. Závěr práce tvoří zhodnocení efektu terapie. Ramenní kloub je na rozdíl od kloubu kyčelního zatěžován spíše tahem nežli tíhou. Proto jsou také klinicky daleko častěji postiženy měkké tkáně svaly, šlachy svalů burzy a vazy s kloubním pouzdrem nežli samotný ramenní kloub jako kloubní kostní spojení (Rychlíková, 2002). Bolestivost ramenního kloubu není v dnešní době vůbec neobvyklá. Subakromiální impingement syndrom je dokonce uváděn jako jeden z nejčastějších syndromů způsobující bolest v rameni (Lyons, 1998). 8

10 2 ČÁST OBECNÁ 2.1 ANATOMIE PLETENCE RAMENNÍHO Pletenec horní končetiny není ani souvislý, ani uzavřený řetězec kostí. Tím se závěs horní končetiny zásadně liší od poměrně rigidního a souvislého kruhu pletence dolní končetiny (Dylevský, 2000). Pletenec horní končetiny je neúplný a horizontálně uložený prstenec kostí, který vpředu uzavírá hrudní kost. Vzadu je kruh otevřený jsou zde jen svaly. Kostěné segmenty pletence jsou sice spojeny jen dvěma pravými klouby, ale specifická úprava připojení lopatky k hrudní stěně a tzv. subakromíální spojení znamená vznik dalších pohyblivých spojů. Nejde ovšem o klouby pouze klíční kost artikuluje s osovým skeletem. Tím se sice dále zvyšuje pohyblivost celé končetiny, ale zároveň to znamená přetížení celého závěsu a značné zvětšení nároků na svalový korzet pletence. Pasivní komponentou pletence horní končetiny je klíční kost, lopatka, hrudní kost a jejich spoje. Aktivní komponentu pletence tvoří svaly pletence (Dylevský, 2009) Kosti pletence ramenního Kliční kost (clavicula) Klíční kost je esovitě prohnutá a povrchově v podkoží uložená kost. Má dva konce vnitřní, silnější konec vpřed konvexní, je kloubně spojen s manubrium sterni, zevní, plochý konec dozadu konvexní je sklouben s akromiem. Klíční kost je spojena se dvěma kostmi: lopatkou a hrudní kostí (Dylevský, 2009 ; Čihák, 2001). Lopatka (scpapula) Lopatka je typická plochá kost trojúhelníkovitého tvaru. Je umístěna ve svalstvu zad, ve výši žebra, a skloubena s kostí klíční. Vyhloubenou přední plochou se lopatka přikládá k žebrům. Lehce vyklenutá zadní plocha je rozdělena výrazným hřebenem (spina scapulae). Hřeben lopatky se laterálním směrem stále zvyšuje a vybíhá v hmatný, viditelný a velmi silný nadpažek (acromion). Zobcovitý (hákovitý) výběžek (processus coracoideus) lze nahmatat pod zevní třetinou klíční kosti. Zevní úhel lopatky je mírně rozšířen v mělkou oválnou kloubní jamku ramenního kloubu (cavitas glenoidalis) (Dylevský, 2009; Čihák, 2001). 9

11 Kost pažní (humerus) Pažní kost je typická dlouhá kost se dvěma kloubními konci, Proximální konec pažní kosti nese kulovitou styčnou plochu, která je hlavicí ramenního kloubu (caput humeri). Šikmou rýhou tzv. anatomickým krčkem (collum anatomicum) je hlavice oddělena od velkého a malého hrbolku (truberculum majus et minus). Tělo kosti pažní (corpus humeri) je zaobleně trojhranné a distální kloubní konec se příčně rozšiřuje v kloubní výběžek (condylus humeri), který má dvě kloubní plochy pro spojení s loketní a vřetenní kostí (Dylevský, 2009; Čihák, 2001) Klouby a vazy pletence ramenního Spojení pletence horní končetiny zajišťují tři klouby a tzv. funkční spojení thorakoskapulární a subakromiální (Dylevský, 2009). Ramenní kloub (art. humeri) je kulovitý, volný kloub spojující kost pažní (respektive volnou horní končetinu) s pletencem horní končetiny (lopatkou). Caput humeri tvoří hlavici kloubu, cavitas glenoidalis lopatky tvoří jamku. Jamka, která je plochá a menší než hlavice pažní kosti, je při okraji doplněna vazivovým kloubním lemem (labrum glenoidale), rozšiřuje rozsah jamky. Kloubní pouzdro je volné, dlouhé a na přední straně slabé. Zesílení pouzdra vytvářejí jednak šlachy kolem jdoucích svalů, které k pouzdru přiléhají, jednak kloubní vazy. Šlachy zesilující pouzdro patří těmto svalům: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor vzadu a vpředu m. subscapularis. Soubor těchto svalů a šlach se klinicky označuje jako rotátorová manžeta. Vazy ramenního kloubu jsou ligg. glenohumeralia a lig. coracohumerale (Dylevský, 2009; Čihák, 2001). Articulatio acromioclavicularis je plochý kloub, ve kterém se spojuje akromiální konec klíční kosti s nadpažkem. Akromioklavikulární kloub je tuhý kloub, jehož pohyby, doplňující pohyby sternoklavikulárního kloubu, mají malý rozsah. Lig. acromioclaviculare zpevňuje horní plochu pouzdra, lig. coracoclaviculare spojuje zobcovitý výběžek lopatky se spodní plochou klíční kosti a usměrňuje pohyby mezi lopatkou a klíční kostí a omezuje pohyby lopatky. Lig. coracoacromiale spojuje proc. coracoideus s akromiem jako silný vaz rozepjatý nad ramenním kloubem (starší 10

12 název fénix humeri). Omezuje upažení v ramenním kloubu tím, že se abdukce humeru o pevný vaz zastaví na horizontále (Dylevský, 2009; Čihák, 2001). Articulatio sternoclavicularis je složený kloub mezi hrudní a klíční kostí, mezi které je vložen discus articularis z vazivové chrupavky. Kloubní pouzdro je tuhé a krátké. Lig. sternoclaviculare anterius et posterius zesilují pouzdro vpředu a vzadu. Pohyby kloubu jsou pomocí kloubního disku možné všemi směry, jako u kloubu kulovitého, ale v malém rozsahu. Pouzdro a vazy jsou velmi pevné, při nárazech přenesených z horní končetiny dochází spíše než k luxaci tohoto kloubu k fraktuře klavikuly (Dylevský, 2009; Čihák, 2001). Thorakoskapulární spojení je realizováno pomocí vmezeřeného řídkého vaziva, které vyplňuje štěrbiny mezi svaly na přední ploše lopatky a hrudní stěnou. Klouzavý pohyb, který toto vazivo umožňuje, je předpokladem pro posun lopatky. Nejde tedy o kloubní spojení, ale o funkční spoj, ve kterém pohybovou i stabilizační funkci hrají svaly pletence (Dylevský, 2009). Subakromiální spojení je klinický název pro řídké vazivo a burzy. Pohyb mezi hlavicí humeru krytou kloubním pouzdrem s úpony rotátorové manžety a spodní plochou akromia a deltového svalu je realizován prostřednictví subakromiální a s ní související subdetoidní burzy. Funkčně je tzv. subakromiální kloub součástí ramenního kloubu (Dylevský, 2009; Bartoníček, 2004). Při abdukci dochází k řasení kloubní burzy, která bývá často zdrojem bolestí v ramenním kloubu při zvedání paže ( Véle,2006) Svaly pletence ramenního Některé svaly končetinového původu druhotně rozšířily své začátky na trup. Na horní končetině fixují tyto svaly pletenec k trupu a upínají se též na kost pažní, kterou pohybují. Označují se jako svaly spinohumerální (vzadu) a thorakohumerální (vpředu) (Čihák 2001). 11

13 Spinohumerální svaly jsou m. trapezius, m. latisimus dorsi, mm. rhomboidei a m. levator scapulae (Čihák, 2001). Tab. č. 1 Svaly spinohumerální (Dylevský, 2009; Čihák, 2001) sval začátek úpon funkce m. trapezius (pars descendes) (pars transversa) (pars ascendens) protuberentia occipitalis externa, linea nuchalis superior, lig. nuchae, trnové výběžky krčních a hrudních obratlů až po trn Th12 včetně zevní konec klavikuly, spina scapulae spina scpaulae elevace lopatky addukce lopatky, vzpažení končetiny deprese lopatky, vzpažení končetiny m. latisimus dorsi trnové výběžky Th6 - Th12, trnové výběžky bederních obratlů, křížová kost, hrana kyčelní kosti, žebra crista tuberculi minoris addukce, extenzi a vnitřní rotaci humeru, pomocný sval vdechový m. rhomboideus trnové výběžky C6 C7 minor m. margo medialis scapulae addukce lopatky rhomboideus trnové výběžky Th1 Th 4 major zdvihá horní úhel m. levator tubercula dorsalia příčných výběžků angulus superior lopatky, při scapulae C1 C4 scapulae fixované lopatce uklání krční páteř 12

14 Thorakohumerální svaly jsou m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius a m. serratus anterior (Čihák, 2001). Tab. č. 2 Svaly thorakohumerální (Dylevský, 2009; Čihák, 2001) sval začátek úpon funkce m. pectoralis major (pars clavicularis) od mediální 1/3 klíční kosti flexe, addukce a vnitřní rotace paže pars sternocostalis) pars abdominalis) sternum crista tuberkuli a chrupavek 2. majoris humeri 5. žebra addukce paže pochva přímého břišního svalu m. pectoralis minor žebro processus. coracoideus táhne lopatku dolů a vpřed, pomocný vdechový sval m. subclavius spodní plocha klíční kosti 1. žebro táhne klíční kost dolů m. serratus anterior žebro mediální okraj lopatky, angulus inferior scapulae přitahuje lopatku k hrudníku, táhne ji zevně, pomocný vdechový sval 13

15 Svaly ramenní a lopatkové zahrnují m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. teres major, m. subscapularis (Dylevský, 2009). Tab. č. 3 Svaly ramenní a lopatkové (Dylevský, 2009; Čihák, 2001) sval začátek svalu úpon svalu funkce m. deltoideus (pars spinalis) zevní 2/3 spina scapulae ventrální flexe paže tuberositas deltoidea (pars acromialis) acromion abdukce paže humeri (pars clavicularis) zevní konec klavikuly extenze paže m. supraspinatus fossa supraspinata lopatky tuberculum majus humeri abdukce, zevní rotace paže m. infraspinatus fossa infraspinata lopatky tuberculum majus humeri zevní rotace ram. kl. m. teres minor horní 2/3 zevního okraje lopatky tuberculum majus humeri zevní rotace ram. kl. m. teres major dorsální plocha dolního úhlu lopatky crista tuberkuli minorit humeri addukce a vnitřní rotace ram. kl. m. subscapularis kostální plocha lopatky tuberculum minus humeri vnitřní rotace ram. kl. 14

16 Svaly paže vytvářejí přední a zadní skupinu. Přední skupina: m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis. Zadní skupina: m. triceps brachii (Čihák, 2001). Tab. č. 4 Svaly paže (Dylevský, 2009; Čihák, 2001) sval začátek úpon funkce kl. ramenní: m. biceps brachii (caput longum) tuberculum supraglenoidale tuberositas radii abdukce kl. loketní: flexe, supinace kl. ramenní: (caput breve) processus coracoideus addukce kl. loketní: flexe m. coracobrachialis processus coracoideus crista tuberkuli minorit addukce, ventrální flexe ram. kl. m. brachialis distální polovina přední plochy paže tuberositas ulnae flexe v loket. kl. kl. ramenní: m. triceps brachii (caput longum) tuberculum infraglenoidale dorsální flexe, addukce (caput laterale) zadní plocha humeru proximálně od sulcus nervi olecranon ulnae kl. leketní: extenze radialis extenze loket. kl. (caput mediale) zadní plocha humeru distálně od sulcus nervi radialis 15

17 2.1.4 Inervace v oblasti pletence ramenního Svaly pletence ramenního jsou zásobeny nervy vycházejícími z plexus brachialis. Tato pleteň vzniká z kořenů míšních nervů odstupujících z páteře v oblasti krčních a hrudních obratlů C5 Th1 a je tvořena třemi primárními svazky (trunci plexus brachialis). Truncus superior (vzniká spojením C4, C5 a C6), truncus medius (přední větev míšního nervu C7) a truncus inferior ( vzniká spojením C8 a Th1). Spojením těchto větví vznikají sekundární svazky (fasciculi plexus brachialis), z nich teprve vycházejí vlastní periferní nervy (Čihák, 2001). Protože pleteň pokračuje pod klavikulou a nervy ze sekundárních svazků odsupují až po průchodu pleteně pod klavikulou, dělí se celá pleteň na pars supraclavicularis, ze které odsupují nervy pro svaly pletence horní končetiny, a pars infraclavicularis, ze které vznikají nervy pro svaly volné horní končetiny (Čihák, 2001). Ke kloubnímu pouzdru vydávají větve především n. suprascapularis a n. axillaris, které navíc probíhají v jeho těsné blízkostí (Bartoníček, 2004). Tab. č. 5 Motorická a senzitivní inervace oblasti ramenního pletence (Sobotta, 2007) segmentová nerv inervace motoricky senzitivně n. accessorius hlavový nerv m. trapezius - n. dorsalis scapulae C 4-5 m. levator scapulae, mm. rhomboidei - n. suprascapularis C 4-6 m. supraspinatus, m. infraspinatus - n. subscapularis C 5-7 m. subscapularis - n. subclavius C 5-6 m. subclavius - n. thoracicus longus C 5-7 m. serratus anterior - nn. pectorales C 8 - Th 1 mm. pectorales - n. thoracodorsalis C 6-8 m. latissimus dorsi, m. teres major - n. musculocutaneus C 5-7 m. coracobrachialis, m. biceps brachii radiální část předloktí n. cutaneus brachii medialis C 8 - Th 1 - mediální strana paže n. axillaris C 5-7 m. deltoideus, m. teres minor rameno dorzální strana n. radialis C 5 - Th 1 m. triceps brachii paže 16

18 Obr. č. 1 Senzitivní inervace horní končetiny (Ambler, 2005) 2.2 KINEZIOLOGIE PLETENCE RAMENNÍHO Základní pohyby pletence ramenního Aktivní komponentou pletence horní končetiny jsou svaly působící především na nejpohyblivější článek pletence na lopatku. Retrakci lopatky provádí m. trapezius střední část a mm. rhomboideii. Elevaci lopatky provádí m. trapezius horní část a m. levato scapulae. Depresi má na starosti m. trapezius dolní část. Protrakci a anteverzi lopatky provádí m. serratus anterior (Dylevský, 2009). Základní pohyby v humeroskapulárním kloubu jsou flexe (ventrální flexe), extenze (dorzální flexe), abdukce, addukce,zevní a vnitřní rotace (Trnavský, 2002). Abdukce paže probíhá ve čtyřech fázích ( ). V prvé fázi do 45 (upažení poníž) se na počátku uplatňuje při abdukci spíše m. supraspinatus než m. deltoideus a později si úlohu vymění. Ve druhé fázi od 45 do 90 (upažení) převládá již činnost m. deltoideus. Ve třetí fázi ( upažení povýš) se účastní ramenní pletenec, především m. trapezius a m. serratus anterior. Abdukce paže je tedy pohyb 17

19 kombinovaný. Ve čtvrté fázi do 180 (vzpažení) se připojují trupové svaly se svými dlouhými smyčkami, což vede ke zvýšení bederní lordózy a k úklonu. Vždy dochází současné k rotaci lopatky po stěně hrudníku. Poměr rotace lopatky a abdukce nazýváme skapulohumerálním rytmem (Trnavský, 2002; Véle, 2006). Kapandji uvádí, že pozice 90 abdukce v ramenním kloubu odpovídá uzamčení v ramenním kloubu tzv. closed pocked position dle Mac Conailla, jelikož poloměr zakřivení hlavice humeru je větší směrem kraniálním než kaudálním a zároveň dochází k maximálnímu kontaktu kloubních ploch (Kapandji, 1982). Pro možnost provedení addukce musí být lopatka nejprve stabilizována vlivem kontrakce mm. rhomboidei proti rotaci. Vlivem nedostatečné stabilizace lopatky dochází při kontrakci m. teres major k pohybu lopatky po hrudníku směrem k addukované horní končetině (Janura, 2004). Flexe paže probíhá rovněž podobnými fázemi ( ). V prvé fázi do 60 (předpažení poníž) pracuje přední část m. deltoidea, m. coracobrachialis a klavikulární část m. pectorallis major. Činnost brzdí m. teres major, m. teres minor a m. infraspinatus. Druhá fáze je (předpažení) tvoří přechod do třetí fáze ( ) (předpažení povýš), kde se mění funkce svalů tak, že se přidávají m. trapezius a m. serratus anterior. Pohyb brzdí m. latissimus dorsi a kostosternální část m. pectoralis major. Ve čtvrté fázi (vzpažení) spolupracují trupové svaly a dochází ke zvětšení lordózy a k úklonu (Véle, 2006). 2.3 BIOMECHANIKA PLETENCE RAMENNÍHO Rotátorová manžeta Horní část kloubního pouzdra zesílená úpony m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis se nazývá rotátorová manžeta. Ta spolu s kloubním pouzdrem odděluje za normálního poměru dutinu kloubní od dutiny subaromiální, resp. subdeltoidní burzy. Prostupem šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii je rotátorová manžeta rozdělena na dvě části. Laterální část mající zevně rotační účinek formují úpony m. suprasipnatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Mediální část tvoří m. subscapularis, který je vnitřním rotátorem (Bartoníček, 2004). Důležitou funkcí rotátorové manžety je synergická souhra mezi šlachami svalů rotátorové manžety a kapsuloligamentózními tkáněmi glenohumerálního kloubu, které 18

20 dohromady tvoří tzv.,,popruh způsobující kompresně-stabilizační efekt bránící translaci konvexní hlavice vůči konkávní jamce ( Blasier, 1994). Obr. č. 2 Rotátorová manžeta (Kapandji, 1982). 1. m.supraspinatus, 2. m. subscapularis, 3. m. infraspinatus, 4. m. teres minor, 5. caput longum biceps brachii Skapulohumerální rytmus Skapulohumerální rytmus je měnlivý kinematický pár tvořený lopatkou a kosti pažní umožňující maximální elevaci ramene (McQuade, 1998). Pažní kost a lopatka se pohybují při abdukci v poměru 2 : 1, tzn. že na 90 abdukce paže připadá 60 v glenohumerálním kloubu a 30 rotace lopatky (Kolař, 2009). Efektivní pohyb ramenního pletence by nebyl možný bez harmonické spolupráce svalů a svalových smyček glenohumerálního a scapulothorakálního spojení (Della Valle, 2001). Rizikem je ovšem závislost na řízení aktivní svalové síly k udržení glenohumerální a scapulothorakální stability potřebné ke koordinované kontrole pohybu. Jakákoliv změna ve funkci těchto svalů (timing, velikost svalové síly, nocicepce) vede k,,abnormálnímu rytmu skapulohumerálního pohybu a to již dříve než dojde k symptomatickým potížím (bolest, omezení rozsahu pohybu). Pacienti 19

21 nemusí mít symptomatické potíže, ale mohou mít již změny v skapulohumerálním rytmu (McQuade, 1998). Při poruchách funkce ramenního pletence dochází zpravidla k rychlejší rotaci lopatky v poměru s rozsahem pohybu paže (Kolář, 2009). Obr. č. 3 Humeroskapulární rytmus ( Kolář, 2009) 2.4 PATOLOGIE V SUBAKROMIÁLNÍM PROSTORU Subakromiální prostor, tedy prostor mezi horní částí RM (rotátorové manžety) a spodní plochou fornix humeri, při elevaci paže je u zdravého člověka velmi těsný. Vzdálenost mezi tuberculum majus a spodní plochou akromia činí kolem 6 až 7 mm, přičemž sama RM měří 6 mm. Tedy i u plně funkčního zdravého ramene zde dochází k působení kompresních a střižných sil. Při jakékoliv strukturální či funkční poruše v této oblasti dojde ke snížení už tak těsného prostoru, což vede k útlaku, dráždění a poškození zde uložených struktur (Morrison, 2000; Mayer 2005). Hlavice humeru se v subakromiálním prostoru pohybuje, tento pohyb je usnadněn tíhovými váčky burzami. Ke stísnění tohoto prostru dochází při abdukci paže. Při upažování se posouvá úpon m. supraspinatus na humeru směrem k zúženému prostoru pod akromioklavikulární kloub. Při tomto pohybu se zvrásňují stěny subdeltové burzy a dochází k adhezím jejích stěn, které se stávají zdrojem bolestivého omezení při abdukci paže. Tento symptom bolestivého upažování se nazývá bursitis 20

22 subdeltoidea, ačkoli nejde o zánět, ale spíše o důsledek mikrotramat nebo iritací uvnitř kloubu (Véle, 2006). Cyriax navrhl používat při vyšetření hybnosti v ramenním kloubu speciální kloubní vzor capsular pattern. Podle tohoto vzoru začíná pohybové omezení v ramením kloubu zevní rotací, později je omezena abdukce a nakonec teprve vnitřní rotace ( Véle, 2006). Bolestivá abdukce bolestivý oblouk dle Cyriaxe znamená, že abdukce paže je prvních nebolestivá, od 60 asi do 120 pacient cítí bolest nebo v krajním případě vůbec pohyb neprovede, a pokračování pohybu do úplné elevace je nebolestivé. Na rozdíl od impigement syndromu jsou ostatní pohyby zcela bez omezení. Bolest je způsobena tlakem burzy a tuberculum maius proti ligamentum acromioclaviculare, než sklouzne pod akromion. Bolestivý oblouk může vznikat i při postižení m. suprasipnatus, nejčastěji při impingement syndromu (Rychlíková, 2002; Trnavský Sedláčková et al., 2002). Obr. č. 4 Ramenní kloub v klidu a při upažení, kdy dochází k bolestivému oblouku (Kapandji, 1982). 1. m. supraspinatus, 2. akromioklavikulární kloub, 3. tuberositas major, 4. m. deltoideus, 5. subdeltoideální bursa, 6. horní stěna subdeltového kloubu 21

23 2.4.1 Impingement syndrom Terminologie je nejednotná. V překladu znamená dotek nebo náraz (Trnavský, 2002). Impingement syndorm je mechanické narážení rotátorové manžety na spodní stranu korakoakromiálního oblouku a je typicky následkem zmenšení subakromiálního prostoru (Manske, 2006). Jedná se vlastně o bolestivý útlak měkkých struktur (lig. coracoacromiale, šlachy m. supraspinatus a subakromiální burzy) nárazem na fornix humer (tvořen akromionem a korakoakromiálním vazem) během abdukce K tomuto stavu dochází vlivem strukturálních nebo funkčních změn pletence ramenního (Kolář, 2009) Etiologie a patogeneze Při impigmentu se jedná o kompresi, iritaci a poškození struktur RM, především šlachy m. supraspinati v anterolaterálním subakromiálním prostoru, zejména při elevaci paže blížící se a přesahující 90. Hlavní funkční příčinou impingementu (se strukturálními následky) je špatně funkčně zacentrovaná hlavice humeru a poškození struktur RM v důsledku kompresivních a střižných sil hlavice humeru (tuberculum majus) proti přední části akromionu a korakoakromiálního oblouku (Mayer, 2005) Klinický obraz Hlavním subjektivní příznakem impingment syndromu je bolest, objevuje se při zátěži i v klidu. Typická je noční bolest, pacient nemůže na postižené straně ležet. V objektivním nálezu je palpační bolestivost úponu m. supraspinatus (Kolář, 2009). Je pozitivní bolestivý oblouk (painfull arc), ale při jiném postavení paže. Při abdukci paže s její mírnou flexí. Při tomto pohybu je hlavní přetížení na hlavici humeru při úponu šlachy m. supraspinatus (Rychlíková, 2002) Klasifikace dle Neera Většina poznatků o patologii této oblasti je spojována se jménem Charlese Neera, který pro soubor bolestivých příznaků stanovil termín impingement syndrom. Rozlišoval jednak 1. outlet impingement (podle Biglianiho také subakromiální impingement), způsobený zúžením suakromiálního prostoru při anatomických deformitách. Dále pak 2. non-outlet impingement (podle Biglianiho tzv. pravý impingement), zapříčiněný deformací proximálního konce humeru, decentrací hlavice a ztluštělou subakromiální burzou. 22

24 Klinicky je původní Neerova kategorizace členěná podle rozsahu poškození na tři stadia: I. Edém a hemorhagie typické pro mladé jedince přetěžované sportem II. Zluštění a fibrózní burzy vzniká u pacientů po 30. roku věku opakovanou námahou III. Ruptura manžety rotátorů výsledek chronického dlouhodobého dráždění (Ditmar, 2004) Impingement v širším pojetí Termín impingement se však všeobecně ujal a v současné době je v širším pojetí definován jako jakýkoli útlak v subakromiálním prostoru (Trnavský, 2002). Dle některých autorů impingement syndrom není samostatná diagnóza, ale spíše se jedná o nález provokačního fyzikálního vyšetřovacího testu, který by mohl být vyvolán různými subakromiálními patologiemi, zahrnujícími subakromiální bursitis, částečnou rupturu rotátorové manžety na straně burzi, tendinitis bicepsu, dyskinezi lopatky, zkrácenou zadní část kapsuly a posturální abnormality např. (Kuhn, 2009). Obr. č. 5 Impingement syndrom, obraz subakromiální tísně (Trnavský, 2002) 23

25 3 ARTROSKOPIE První pokusy o endoskopické vyšetření kloubu byly popsány v Japonsku v roce Hlavní poznatky jsou spojovány se jménem profesora Watanabeho, autora prvního artroskopického atlasu. V průběhu posledních dvou dekád 20. století se stala artroskopie dominantní metodikou kolenního ale i ramenního kloubu. Artroskopie ramene je spjata především s americkou ortopedickou školou. Česká ortopedie měla v oblasti artroskopií ramene značné zpoždění, které začala srovnávat až ve druhé polovině devadesátých let (Ditmar, 2004). 3.1 ARTROSKOPIE RAMENNÍHO KLOUBU Jsou popisovány dvě základní polohy pro ASK ramene. Americká škola preferuje polohu na boku s trakcí za paži axiálně a laterálně. Pro práci v subakromiálním prostoru evropská škola preferuje polohu pacienta v polosedě s mobilní volnou paží. Přístupy k subakromiálnímu prostoru jsou zadní, přední a laterální. Laterálních může být i několik vedle sebe (Přikryl, Sadovský, 2007). Artoskopická operační léčba ramene se odvíjí od charakteru a stupně poškození. V I. skupině impingement syndromů bývá dostačujícím výkonem pouhý výplach suakromiálního prostoru vodným médiem. Při II. stupni se provádí resekce zmnoženého burzálního stromatu s protětím korakoakromiálního ligamenta, čímž se dosáhne uvolnění a dekomprese subakromiálního prostoru. Při nálezu III: stupně je výše uvedený postup doplněn suturou či reflací rotátorové manžety (Ditmar, 2004). 3.2 REHABILITACE PO ARTROSKOPII RAMENNÍHO KLOUBU (SUBAKROMIÁLNÍ DEKOMPRESE) Toto rozdělení je pouze orientační, velmi zaleží na stavu a spolupráci pacienta, na doporučení ortopeda a operatéra. 1.fáze ( týden po operaci) Jeden až dva dny po operaci ledujeme a používáme kryoterapii při bolesti. V 1. fázi po operaci pacient provádí aktivní pohyby v zápěstí, lokti, začíná se stabilizačními cviky ramenního kloubu a lopatky a kývavými pohyby. Provádíme PIR do všech povolených 24

26 pozic, techniky měkkých tkání, pasivní pohyby, opatrné protahování. Ještě neposilujeme, aktivně necvičíme, kromě stabilizačních cviků v povolených polohách také provádíme centraci ramenního kloubu. Tolerovány jsou tyto pohyby: flexe v supinaci, elevace, resp. do flexe vleže s dopomocí (antigravitační elevace), zevní rotaci provádíme jen v neutrální poloze na zádech, vnitřní rotaci za zády. Vyhýbáme se abdukci nad 90 (hlavice se dotýká fornixu) a kontrolujeme, zda pacient neprovádí náhradní stereotypy (souhyby), učíme správné držení těla (Kolář, 2009). 2.fáze (2.-6. týden po operaci) V této době začínáme s asistovaným aktivním pohybem, postupně i s aktivním pohybem svalů podle stupně svalové síly. Provádíme stabilizační cvičení svalů rotátorové manžety a lopatkových svalů. Mobilizujeme lopatku, glenohumerální kloub, akromioklavikulární, sternoklavikulární skloubení a žebra. Povolujeme pohyby do abdukce a zevní rotace se supinací předloktí ruce v týl s pokrčenými lokty a následně může trénovat i připažení loktů k hlavě. Cvičíme horizontální addukci, zevní rotaci v neutrální pozici formou otevírání a zavírání dveří, kdy pohybem do zevní rotace otevíráme a pohybem do vnitřní rotace zavíráme. Používáme therabandy, žebřiny, aktivní cvičení v závěsu. Využíváme techniky PNF, prvky z Vojtovy reflexní lokomoce apod. (Kolář, 2009). 3.fáze ( týden po operaci) Postupně zvětšujeme rozsah pohybu ramenního kloubu všemi směry a zvětšujeme svalovou sílu, např. pomocí činek a závaží a odporovaných cvičení. Pokračujeme v dynamické stabilizaci ramenního kloubu, provádíme PIR a pasivní protahování. Dále posilujeme pomocí pružných tahů do zevní rotace, vnitřní rotace, flexe, extenze a také m. biceps brachii (Kolář, 2009). 25

27 3.3 FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍŠTUPY Ráda bych zmínila některé fyzioterapeutické metody a přístupy vhodné k rehabilitaci po artroskopii ramenního kloubu pro subakromiální dekompresi, a které jsem použila v této práci. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Technika PNF vychází ze zásady, že každá terapie se podřizuje potřebám celého těla a ne jen danému specifickému problému či jen jednomu segmentu těla. Tak jak je to i u ostatních metod, je hlavním cílem PNF dosáhnout u pacienta co nejvyššího stupně soběstačnosti (Adler 2008). Základním neurofyziologickým mechanizmem PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Kromě toho jsou míšní motorické neurony ovlivňovány také prostřednictvím eferentních impulsů z mozkových center, které mj. reagují na aferentní impulsy, přicházející z taktilních, zrakových a sluchových extereoceptorů. Potřebné stimulace se dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů, jakož i pomocí pohybů či statické práce proti vhodně přizpůsobenému odporu (Pavlů, 2002). Významnými elementy jsou standardní pohybové vzorce, přizpůsobované vedení pohybu, přizpůsobený odpor, fenomény iradiace a sukcesivní indukce. Významnou roli také hraje diagonální a spirálovitý průběh pohybu (Pavlů, 2002). Postizometrická relaxace (PIR) PIR je léčebný postup zaměřený na svalové spazmy zejména na svalové spouštěče ve svalech (TrP). Při této technice nejdříve dosáhneme polohy, ve které je sval ve své maximální délce, poté využijeme izometrické kontrakce svalu, po které následuje relaxace. Dále lze využít PIR s protažením, kdy po relaxaci svalů následuje pasivní protažení. Tato technika se využívá u svalů, u nichž je zkrácená pojivová tkáň ve svalu (Lewit, 1996). 26

28 Antigravitační metoda (AGR) I při této technice využíváme maximálního protažení svalu a následné izometrické kontrakce, po které následuje relaxace. Ale během izometrického odporu a ve fázi relaxační využíváme antigravitačního působení. Výhodou této techniky je, že ji může pacient provádět sám, tudíž lze využít i jako autoterapie (Lewit, 1996). Metodika Senzomotorické stimulace: Janda a Vávrová Tato metodika vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení: 1. snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení, což se děje na kortikální úrovni. Řízení činnosti na této úrovní je výrazně náročné a únavné a je tudíž snaha přesunout řízení na úroveň nižší. 2. řízení se děje na úrovni podkorových regulační center. Jde o řízení rychlejší a proces méně únavnější. Nevýhodou však je, že dojde-li k zafixování stereotypu na této úrovni, je tento stereotyp již velice obtížně ovlivnitelný. Cílem metody je dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů a to v takovém stupni, aby pohyby či jiné úkony nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Pouze dosažení subkortikální kontroly dává záruku, že svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém úseku tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu (Pavlů, 2002). Halwick metoda: McMillan Metoda vychází z osobních zkušeností McMillana, fyzikálních a mechanických pravidel. Využívá fyzikální vlastnosti a terapeutické elementy jako např. vztlak k odlehčení kloubů, k uvolnění svalového napětí, k mírnění bolestí, k mobilizaci, ke zlepšení koordinace a síly. Odpor vody k mobilizaci kloubů, zlepšení svalové síly. Využívá Newtonův zákon akce a reakce k mobilizaci kloubů, ke stabilizaci a ke zlepšování dynamické síly (Pavlů, 2002). Vojtův princip: Reflexní lokomoce Vojtova metoda představuje neurofyziologický a vývojově orientovaný systém s cílem znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly blokovány postižením mozku v časném dětství nebo byly v důsledku traumatu ztraceny. Tato metoda využívá a pracuje s reflexními vzory, typickými pro časný dětský věk, a pomocí nich se snaží aktivovat motorické funkce. Ve standardních výchozích pozicích 27

29 se aplikují na přesně definované tělesné zóny manuální stimuly. Tím má dojít k vyvolání změny držení nebo pohybu, což je odvozeno od dvou základních vzorů, nazývaných reflexní otáčení a reflexní plazení (Pavlů, 2002). Vojtova metoda je přínosem v oblasti kinezioterapie poruch pohybového systému, a to v oblasti diagnostiky a terapie, jako i v oblasti teoretické. Terapeutický postup dle Vojty vzbudil ve světe hodně pozitivních, ale i neutrálních či dokonce negativních rakví a postojů. Velkou popularitu získala především u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Je úspěšná také u dospělých v diagnostice a léčbě centrálních a některých periferních poruch motoriky (Husárová, 2005). 28

30 4 SPECIÁLNÍ ČÁST 4.1 METODIKA PRÁCE Tato bakalářská práce byla zpracována na podkladech získaných během souvislé odborné praxe, která probíhala v Oblastní nemocnici Kladno, a.s., od do Práce je rozdělena na dvě hlavní části teoretickou a praktickou. První část je rešerší shrnující teoretické informace a v druhé části je případová studie formou kazuistiky pacientky s diagnózou stavu po artroskopické operaci pro subakromiální dekompresi. S pacientkou bylo provedeno celkem 9 terapeutických jednotek, které trvaly 45-60min v dopoledních hodinách. Během terapeutických jednotek jsem pracovala sama nebo pod dozorem supervizora. V příloze je možno nahlédnout do kopie o schválení projektu práce Etickou komisí FTVS UK. Na požádání je možno předložit Informovaný souhlas pacienta, který je uložen u autora této práce. Jeho návrh je přiložen. Během terapie jsem využila metody vyšetřovací a terapeutické. V kineziologickém rozboru jsem použila vyšetřovací metody dle Jandy (svalový test, a testování zkrácených svalů), vyšetření kloubní vůle dle Rychlíkové, a odporové zkoušky dle Koláře. V rámci terapie jsem použila metody měkkých tkání dle Lewita, PIR dle Lewita, AGR dle Zbojana, PNF dle Kabata (posilovací a relaxační techniky), mobilizace dle Rychlíkové. V terapii bylo dále využito následujících pomůcek: diagnostické goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, váha terapeutické - Over-ball, Thera-band, dřevěné tyče, závaží 0,5kg 29

31 4.2 ANAMNÉZA Vyšetřovaná osoba: P.J., žena Ročník: 1954 Diagnóza: Ask omi l.sin et decompressionem subacromialis Status presens: Pacientka se cítí dobře, stěžuje si na bolest trvalejšího charakteru v L ramenním kloubu, bolest se objevuje při pohybu ramenního kloubu, bolest popisována jako píchavá, tahová lokalizovaná uvnitř, na přední a zadní straně L ramenního kloubu, bolest také ve svalech (m. deltoideus pars posterior, anterior), Někdy má pacientka pocit křeče, která občas vystřeluje až k loketnímu kloubu. Pacientka spolupracuje, zklamána operací a předchozí RHB bolest je stejná, omezení pohybu větší než před operací. Domnívá se, že zlepšení přichází příliš pomalu. Pravostranně dominantní. Výška: 173 cm Váha: 75 kg BMI: 25,6 RO: Matka zemřela v 83 letech na zápal plic. Otec zemřel na karcinom plic a moč. měchýře v 52 letech. OA: dřívější onemocnění: Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění. V roce 1993 pásový opar na P horní končetině, který se rozšířil z končetiny na krk a následně způsobil zánět mozku. Léčba trvala přibližně 1 rok, kdy pacientka byla nejprve v klidu a dostávala léky, poté následovala rehabilitace. Od té doby snížené rozsahy v P ramenním kloubu. V roce 2002 porucha štítné žlázy léčeno Letroxem, a bolesti kloubů léčeno Prednizonem. 30

32 NO: Na podzim 2011 pacientka upadla. Byla na vycházce s manželem, ten ji držel za paži a při pádu ji nepustil. Trhl ji s levou horní končetinou. L horní končetina byla velmi bolestivá v oblasti paže. Bolest neustupovala ani v klidu. Pacientka navštívila lékaře až druhý den. Lékař diagnostikoval rupturu vaziva na paži a indikoval 5 týdnů v klidu. Poté bolest vystřelovala do ramenního kloubu, kde vznik zánět. Pacientka absolvovala rehabilitace a 3 opichy kortikoidy s přechodným efektem. V létě 2012 byla plánovaná artroskopie, ale bolest na několik měsíců ustala, proto byla operace odložena. Bolest se po několika měsících opět začala objevovat a 24.řijna 2012 byla odeslána ortopedem k artroskopii levého ramene pro subakromiální dekompresi. Po operaci byla indikována k rehabilitaci, ale rameno bylo velmi bolestivé a bolest přetrvává doteď. GA: Menses od 13 let nebolestivý, pravidelný. Žádny potrat. Porod ve 25 letech císařským řezem pro placenta previa v 26. týdnu plodu. FA: Letrox na štítnou žlázu, Prednizon na klouby, Lipirex pro snížení cholesterolu, Zoloft na psychiku, Xyzal na alergickou rýmu, Miflomid na astma Alergie: alergická rýma a slabé astma Abusus: 3x denně rozpustná káva. Před 20 lety přestala kouřit, do té doby silná kuřačka cigaret denně. Alkohol občas. PA: Pacientka je vyučená kadeřnice, povolání se nevěnuje. Od roku 1997 pracuje jako expedientka práce v kantýně. Práce různorodá na pohyb, střídá polohy sed, stoj, chůze. Nyní na nemocenské. SA: Pacientka bydlí v 7. patře v panelovém domě. V domě se nachází výtah. Žije s manželem. SpA: V 15 letech se věnovala pozemnímu hokeji, pro nedostatek času asi v 18 letech přestala. 31

33 Předchozí rehabilitace: V roce 1997 rehabilitovala pacientka s pravou horní končetinou po pásovém oparu - elektroléčba a léčebnou tělesná výchova, také dle Vojtovi metody. Po rehabilitaci se horní končetina zlepšila, ale rozsahy pohybu v pravém ramenním kloubu zůstali snížené. V roce 2011 rehabilitovala s levou horní končetinou a chodila na obstřiky. Rehabilitace nebyla účinná, indikace k ARS. Po ARS opět rehabilitace LTV na nerufyziologickém podkladě a analytické LTV s elektroléčbou TENS proudy. Výpis ze zdravotní dokumentace Vyšetření RHB lékařem a vyndání stehů. Levé rameno bez výpotku, bez ruboru a caloru. Jizvy se hojí pp, omezení pohybu. Předepsána RHB Vyšetření lékařem. Levé rameno vstupy klidné, bolí pouzdro AC, hybnost belestivá, S: 10/0/80, ABD 50, rotace nezkoušeny, kyvadlové pohyby s bolestí nácvik, periferie BPN Vyšetření lékařem. Levé rameno bolí difúsně, hybnost S: 20/0/100 v leže 120, ABD 50 vleže 70, R: 0/0/45, trvá výrazná pohybová bolestivost, přitažená lopatka, periferie BPN Indikace k rehabilitaci - stp. ASk omi l.dx, dekomprese subacromialis 4.3 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Pacientka po ARS levého ramenního kloubu z Přetrvávající bolesti mohou být způsobeny v souvislosti s operativním zákrokem. Mohlo by dojít k reflexním změnám měkkých tkání v oblasti pletence ramenního, krku a horní části hrudníku. Je možný omezený rozsah pohybu krční a hrudní páteře, v ramen. kl. a s ním související svalová zkrácení nejen v oblasti pletence ramenního. Lze očekávat omezenou kloubní vůli nejen LHK, ale také scpaulothorakálního skloubení a s ním související změny 32

34 postavení hrudníku, stereotypu dýchání a dalších pohybových stereotypů jako např. ABD ramen. kl.. Pozitivní mohou být zkoušky na rotátorové svaly a svaly LHK. Dále můžeme očekávat nestabilní rameno, snížené hluboké čití, edém ramenního kloubu, který by mohl vést k neurolog. komplikacím. Pacientka užívá léky na psychiku, měli bychom předpokládat emoční nestabilitu a zvýšené napětí v oblasti ramenního kloub a C/Th přechodu. Pacientka již dochází na terapii delší čas a stav se stále nelepší, je tedy možné, že pacientka bude mít sníženou víru v pokrok při terapii. 4.4 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření stoje: Aspekcí: stoj stabilní, dýchání horní hrudní, postava atletického typu, jizvy po artroskopii klidné, zahojené Pohledem zezadu: paty kulovité sym., obě nohy rotovány zevně v hlezenním kloubu, tvar a tloušťka Achillovy šlachy sym., lýtka sym., Popliteální rýhy sym., subgluteální rýhy sym., paravertebrální valy v oblasti C/Th přechodu výrazná hypertrofie jinak fyz., taile sym., P thorakobrachiální trojúhelník větší., P lopatka výš, P rameno výš, hlava ve středním postavení Pohledem z pravého boku: postavení kolenních a kyčelních kloubů fyz., křivka Lp fyz., Thp oploštěná, v oblasti C/Th přechodu hrb, zvětšená krční lordóza, břicho prominuje, protrakce ramen, předsun hlavy Pohledem z levého boku: nálezy srovnatelné s pohledem z pravého boku Pohledem zepředu: úzká báze, příčné a podélné klenby fyz., nohy rotovány zevně v hlezenním kloubu, kolen. kl. sym., umbiculus nepřetahován, taile sym., P thorakobrachiální trojúhelník větší., mírný otok na horní části L prsním svalu, P rameno výš, hlava ve středním postavení Palpace: Vyšetření pánve: SIAS sym., SIPS sym., cristy sym., anteverze pánve fyziologická, pánev bez patologického nálezu 33

35 Modifikace stoje: stoj na dvou vahách P - 39 kg, L - 36 kg Rombergův test I - III bez patologického nálezu Distance na páteři (Haladová, E., Nechvátalová, L., 2003) - Měření bylo provedeno krejčovským metrem Stiborova vzdálenost (C7 L5, norma 7-10cm): 6,5cm Ottova vzdálenost (C7 + 30cm kaudálně) inklinační (norma 3,5cm): 2cm reklinační (norma 2,5cm): 2,5cm Čepojova vzdálenost (C7 + 8cm kraniálně, norma 3cm): 3cm Forestierova fleche (hrbol kosti týlní zeď) v normě, hrbol kosti týlní se dotkne stěny Zkouška předklonu hlavy (brada sternum, norma kontakt 0cm): 0cm Analýza chůze: Chůze stabilní bez pomůcek, typ chůze peroneální, rytmus chůze pravidelný,délka kroku stejná, přiměřená šířka báze, odvíjení chodidel od podložky přes patu a odraz z metatarsů, tvrdý nášlap na paty, laterolaterální souhyb pánve, bez souhybu trupu i hlavy, bez souhybu HKK Modifikovaná chůze: chůze po špičkách bez obtíží chůze po patách bez obtíží v podřepu bez obtíží Vyšetření základních hybných stereotypů (dle Jandy): Flexe krku: Na začátku pohybu je mírný náznak předsunu hlavy, což svědčí o převaze m. sternocleidomastoideus Abdukce v ramenním kloubu: PHK: pohyb začíná aktivitou abduktorových svalových skupin, skapulohumerální rytmus fyziologický, lopatka neodstává, Timing: LHK: pohyb začíná aktivitou horní části m. trapezius, není možné provést pohyb v plném rozsahu, lopatka odstává, Timing:

36 Legenda stereotypu ABD v ramenním kloubu 1. m. deltoideus a m. supraspinatus 2. m. trapezius (horní část) a m. levator scapulae kontralaterálně ve stabilizační funkci 3. m. trapezius (horní část) a m. levator scapulae homolaterálně ve stabilizační funkci 4. m. quadratus lumborum kontralaterálně 5. mm. peronei kontralaterálně 6. dolní fixátory lopatky homolaterálně Klik vzpor: neprovede Antropometrické vyšetření: Vzhledem k diagnóze jsou nejdůležitější míry obvodové, pro úplnost jsem ještě změřila délku celých horních končetin. K vyšetření jsem použila krejčovský metr. Antropometrické vyšetření vstupní viz. Tab. č. 6 Tab. č. 6 Antropometrické vyšetření - vstupní HKK P (cm) L (cm) délka: obvody: relaxovaná paže 29,5 31 paže- kontrakce 31 32,5 loket. kloub 24,5 25 předloktí procc. styloideii 17,5 17 hlav. metakarpů

37 Vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní: C páteř orientačně (v sedě): rotace - rozsah v normě bilat. flexe rozsah v normě extenze rozsah v normě lateroflexe větší rozsah úklonu na P stranu Th páteř orientačně (sed obkročmo na lehátku): rotace rozsah v normě flexe rozsah v normě extenze rozsah v normě lateroflexe rozsah v normě Goniometrické vyšetření vyšetření provedeno plastovým dvouramenným goniometrem vyšetření bylo provedeno aktivním a pasivním pohybem a zapsáno SFTR metodou - goniometrické vyšetření vstupní viz. tab. č. 7 Tab. č. 7 Goniometrické vyšetření - vstupní Pravá aktivně Pravá pasivně Levá aktivně Levá pasivně Ramenní kloub S F T N 0 90 N R F Loketní kloub S R Zápěstní kloub S F N nevyšetřeno pro bolest ve výchozí poloze 36

38 Vyšetření zkrácených svalu (dle Jandy): - vyšetření zkrácených svalů vstupní viz. tab. č. 8 Tab. č. 8 Vyšetření zkrácených svalů - vstupní sval P L Mm. pectorales: část sternální dolní 2 nevyšetřeno pro bolest část sternální střední a horní 2 nevyšetřeno pro bolest část klavikulární a m. pectoralis 1 1 minor M. trapezius horní č.: 1 2 M. levator scapulae: 1 1 M. sternocleidomastoideus: 0 0 Svalový test dle Jandy pro krk a HKK - Vyšetření svalové síly vstupní viz tab. č. 9 37

39 Tab. č. 9 Vyšetření svalové síly vstupní testovaný pohyb hlavní svaly P L flexe krku obloukovým pohybem hlavy mm. scaleni 5 5 flexe krku sunutím hlavy vpřed m. sternocleidomastoideus 5 5 extenze krku m. trapezius (pars cran.) 5 5 addukce lopatky m. trapezius (pars med.), mm. rhomboidei 5 4 kaudální posunutí a addukce lop. m. trapezius (pars caud.) 5 N elevace lopatky m. trapezius (pars cran.), m. levator scapulae 5 5 abdukce lopatky s rotací m. serratus anterior 4 N flexe ram.kl. m. deltoideus (pars clav.), m. coracobrachialis 4 3, OP extenze ram. kl. m. latissimus dorsi 4 3, OP abdukce ram. kl. m. deltoideus (pars acrom.), m. supraspinatus 5 3, OP extenze ram. kl. v abdukci m. deltoideus (pars scap.) 4 N horizontální addukce ram. kl. m. pectoralis major 5 3, OP zevní rotace ram. kl. m. infraspinatus, m. teres minor 5 N vnitřní rotace ram. kl. m. subscapularis, m. teres major 5 3, OP flexe loket. kl. m. biceps brachi, m. brachialis, m. brachioradialis 5 5 extenze loket. kl. m. triceps brachii, m. anconeus 5 5 supinace předloktí m. supinator, m. biceps brachii 5 5 pronace předloktí m. pronator teres, m. pronator quadratus 5 5 N nevyšetřeno OP omezený pohyb 38

40 Odporové zkoušky ramenní kloub: - abdukce (m. supraspinatus, m.deltoideus) u PHK negativní, u LHK není možné provést pohyb v plném rozsahu pro bolest, svalová síla je v začátku slabá - vnitřní rotace (m.subscapularis, m. teres major) - u PHK negativní, u LHK není možné provést pohyb v plném rozsahu pro bolest, svalová síla je v začátku pohybu slabá - vnější rotace (m. infraspinatus, m. teres minor) u PHK negativní, u LHK velmi bolestivé od začátku pohybu, velmi slabá svalová síla dlouhá hlava bicepsu: u PHK negativní, u LHK velmi bolestivé od začátku pohybu, velmi slabá svalová síla loketní kloub: - flexe (m. biceps brachii) provede v plném rozsahu pohybu, svalová síla normální bilat. C páteř: - flexe - svalová síla normální - extenze - svalová síla normální - lateroflexe - svalová síla normální - rotace - svalová síla normální Vyšetření kloubní vůle zápěstí: radiokarpální skloubení a mediokarpální skloubení bez omezení ve všech směrech na obou HKK loket: proximální radioulnární skloubení humeroulnární kloub a humeroradiální kloub bez omezení ve všech směrech na obou HKK pletenec ramenní: - glenohumerální skloubení ventrodorzálním směrem na PHK bez omezení na LHK malá kloubní vůle, kaudálním směrem omezená kloubní vůle na obou HKK - skapulothorakální skloubení krouživý pohyb na PHK bez omezení, na LHK omezená kloubní vůle 39