Masarykova univerzita. Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ARTROSKOPICKÉ OPERACI RAMENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lukáš Katzer Autor: Pavlína Rosinská obor Fyzioterapie Brno, duben 2015

2 Jméno a příjmení autora: Pavlína Rosinká Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po artroskopické operaci ramenního kloubu Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process after arthroscopy surgery of the shoulder joint Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lukáš Katzer Rok obhajoby práce: 2015 Souhrn: Obecná část bakalářské práce se zabývá anatomií, biomechanikou pohybu a vyšetřovacími postupy ramenního pletence. Popisuje artroskopii ramenního kloubu a patologické stavy, které vedou k samotné operaci. Speciální část zahrnuje postupy rehabilitace po artroskopické operaci ramene. V kazuistice se uvádí konkrétní postup léčebné rehabilitace u daného pacienta po artroskopické operaci. Summary: The general part of the thesis deals with the anatomy and the biomechanics of the movement and exemination procedures of the shoulder girdle. It describes arthroscopy of the shoulder joint and patological conditions, which lead to the surgery. The special part includes the rehabilitation procedures after the arthroscopic surgery of the shoulder. It presents particular procedure of medical rehabilitation in a specific case study of the patient after the arthroscopic surgery. Klíčová slova: léčebná rehabilitace, ramenní kloub, artroskopická operace Key words: medical rehabilitation, shoulder joint, arthroscopic surgery Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Lukáše Katzera a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

4 Děkuji Mgr. Lukáši Katzerovi za odborné vedení bakalářské práce, pomoc a cenné rady při jejím zpracování. Také chci poděkovat panu A.K. za spolupráci.

5 OBSAH 1 Úvod Obecná část Fylogeneze a ontogeneze Anatomie Kosti pletence horní končetiny Spoje pletence horní končetiny Svaly pletence horní končetiny Svaly spinohumerální Svaly thorakohumerální Svaly ramenní Inervace svalů ramenního pletence a horní končetiny Biomechanika pohybu Kinematika pletence horní končetiny Pohyby lopatky Pohyby ramenního kloubu Abdukce paže Addukce paže Flexe paže Extenze Zevní rotace Vnitřní rotace Humeroskapulární rytmus Vyšetření ramenního pletence Anamnéza Aspekce Palpace, vyšetření pohmatem Joint play, vyšetření kloubní hry Pasivní pohyb Aktivní pohyb Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního Odporové testy Testování instability... 28

6 2.4.8 Testování při ruptuře labrum glenoidale Testy pro patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii Testy na rotátorovou manžetu Testy na impingement syndrom Testy na akromioklavikulární skloubení Zobrazovací metody k vyšetření ramenního pletence Rentgenové vyšetření Artrografie Výpočetní tomografie Magnetická rezonance Scintigrafie Ultrasonografie Artroskopie ramenního kloubu Postižení struktur v oblasti ramenního kloubu Poranění svalů Postižení šlach Syndrom dlouhé hlavy bicepsu SLAP léze (Superior Labrum Anterior Posterior) Kalcifikující tenditida Instabilita ramenního kloubu Impingement syndrom Ruptura rotátorové manžety Adhezivní kapsulitida-syndrom zmrzlého ramene Speciální část Ucelená léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova Obecné principy kinezioterapie po artroskopické operaci ramene Kinezioterapie během imobilizace Kinezioterapie po ukončení imobilizaci ramene Ovlivnění rozsahu pohybu Zvětšení svalové síly a zlepšení koordinace Speciální techniky Proprioceptivní neuromuskulární facilitace(pnf) Vojtův princip: reflexní lokomoce... 52

7 3.3.3 Metoda podle R. Brunkowové Senzomotorická stimulace Fyzioterapeutický koncept dle Čápové Dynamická neuromuskulární stabilizace Fyzikální léčba Stádium aktivní hyperémie Stádium pasivní hyperémie Stádium konsolidace Stádium fibroblastické přestavby Ergoterapie Ortotika Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace Kazuistika Základní údaje Popis vyšetření autorem Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Celkové výstupní vyšetření Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr Použitá literatura Seznam příloh... 87

8 POUŢITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AC ADL an. art. ASK BPP CNS CT dx. FT HAZ HK IM IR KTLR lig., ligg. m., mm. n., nn. NSA pl. PNF proc. SC SFTR Th akromioklavikulární actives of daily living anamnéza articulatio artroskopie bazální podprogramy centrální nervová soustava computed tomography dexter fyzikální terapie hyperalgická zóna horní končetina infarkt myokardu infračervené záření katedra tělovýchovného lékařství a rehabilitace ligamentum, ligamenta musculus, musculi nervus, nervi nesteroidní antirevmatika plexus proprioceptivní neuromuskulární facilitace processus sternoklavikulární sagitální, frontální, transverzální, rotační rovina thoracic

9 TrP TrPs trigger point trigger points

10 1 ÚVOD Kořenovým kloubem horní končetiny je kloub ramenní. Jedná se o nejpohyblivější kloub v těle, který svou anatomickou stavbou, funkcí a specifičností klade vysoké nároky na svaly ramene. Nejčastějším řešením poruch ramenního kloubu je operace, nazývající se artroskopie. Jedná se o miniinvazivní přístup, který zkracuje hospitalizaci pacienta a rychlý návrat do aktivního života. Při dlouhodobé fixaci ramene je cílem ergoterapie získání maximální soběstačnosti a sebeobsluhy. Terapie je vybírána ke zlepšení stereotypu úchopu, koordinace pohybů, jemné a hrubé motoriky. Ruka je orgánem hmatu, díky kterému rozeznáváme předměty dotykem, ale i orgánem komunikačním. Hlavní funkcí ruky je úchop, manipulace s předměty při provádění běžných denních činností (ADL), mezi které patří: schopnost samostatně se najíst, napít, obléknout se, provést základní hygienu, apod. Nedílnou součástí je léčebná a časná rehabilitace, jejíž snahou je zlepšení rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly, stabilizace ramenního pletence a zlepšení jeho funkce. Dlouhodobou celkovou péčí je možné dosáhnout požadujícího výsledku ke spokojenosti pacienta. 10

11 2 OBECNÁ ČÁST 2.1 FYLOGENEZE A ONTOGENEZE V průběhu vývoje člověka přestává být horní končetina oporou při lokomoci. Kvadrupedální fáze se postupně mění v bipedální. Horní končetina přebírá funkci schopnosti úchopu, manipulace s předměty a komunikace. Podílí se na samostatnosti a sebeobsluze daného jedince (Čápová, 2008; Velé, 2006). Poloha novorozence je asymetrická na břiše i vleže na zádech s flektovanými končetinami, kdy při podnětu i s nízkou intenzitou dochází k rychlé abdukci a zevní rotaci paží, současně k rozevření rukou společně s abdukcí prstů, tzv. Mooro kinéze. Dítě ležící na břiše se opírá o flektované předloktí a pěsti, lopatka může být nestabilní, a proto dochází k volnému pohybu po hrudníku. Ramenní kloub se nachází v protrakci, vnitřní rotaci a elevaci, vzniká decentrace ramenního kloubu. Nedochází k opoře o HK a centrum těžiště se nalézá v oblasti hrudní kosti. Dítě v polovině prvního trimenonu ztrácí flekční postavení končetin, lokty se posunují směrem k hlavě, a tím se zpevňuje opora o loket i předloktí. V poloze na zádech extenduje končetinu na straně, kam natáčí hlavu. Na druhé straně jí flektuje. Po dvou měsících může být poloha dítěte krátkodobě symetrická. Koncem třetího měsíce se vzájemně aktivují agonistické a antagonistické svalové skupiny, které stabilizují jednotlivé části pohybového aparátu. Poloha dítěte je v této fázi symetrická a lopatka při pohybu stabilní. Ramenní klouby se centrují a pažní kost je novým bodem opory. Symfýza se stává třetím opěrným bodem v poloze na břiše. V polovině druhého trimenonu dochází k vzpřimování dítěte, které motivací je schopné přesunout těžiště laterálním směrem a uvolnit si jednu HK pro úchop. Ke stabilizaci dolní končetiny při nakročení se stává novým opěrným bodem koleno. Na konci šestého měsíce se dítě obrací z polohy vleže na zádech do pronační polohy a opírá se o končetinu extendovanou v lokti. V průběhu sedmého měsíce je dítě schopno se vlastní vůli zastavit na boku při opoře jednoho předloktí a přejít do sedu, kvadrupedální lokomoce a vertikalizace (Čápová, 2008; Vojta, Peters, 2010). 11

12 2.2 ANATOMIE Kosti pletence horní končetiny Scapula, lopatka Lopatka je typická plochá kost tvaru trojúhelníka, přilehající na zadní stranu hrudního koše mezi žebrem. Rozlišujeme na ni dvě plochy: facies dorsalis a facies costalis, tři okraje: margo medialis (též margo vertebralis, poněvadž směřuje k páteři), lateralis (též margo axillaris, směřující k podpažní jamce) a superior, tyto okraje mezi sebou svírají tři úhly: angulus superior, inferior a lateralis (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). Přední plocha lopatky, facies costalis, je mírně konkávní. Po povrchu této konkavity, nazývající se fossa subscapularis, vedou od mediálního okraje tři až čtyři drsné čáry, lineae musculares, které slouží pro připojení svalu m. subscapularis (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). Zadní plocha lopatky, facies dorsalis, je rozdělena hřebenem, spina scapulae, na horní a dolní část, přičemž horní část, fossa supraspinata, je menší. Dolní část, fossa infraspinata, zabírá zbylou část povrchu zadní plochy lopatky. Hřeben lopatky se zvedá laterálně a přechází v hmatný výběžek nadpažkový, acromion, směřující k povrchu a vpřed, který na svém předním okraji nese styčnou plošku, facies articularis acromii, pro skloubení s kosti klíční. Výběžek zobcovitý, processus coracoideus, vystupuje z horního okraje lopatky dopředu. Začátek výběžku směřuje kraniálně, poté se úhlovitě zahýbá ventrálně a mediálně. Vedle odstupu zobcovitého výběžku se nachází menší zářez, incisura scapulae, určený k průchodu nervus suprascapularis. Zevní úhel lopatky, angulus lateralis, je oddělen od ostatní kosti zúžením, collum scapulae, a nese na svém povrchu mělce vyhloubenou oválnou kloubní jamku, cavitas glenoidalis, pro spojení s hlavicí kosti pažní. Nad a pod kloubní plochou, cavitas glenoidalis, nalezneme drsnatiny tuberculum supraglenoidalie a infraglenoidale (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). Clavicula, klíční kost Jedná se o štíhlou, cm dlouhou a esovitě prohnutou kost, příčně ležící nad prvním žebrem. Vnitřní konec, extremitas sternalis, je kloubně spojen s manubrium sterni. Zevní plochý konec, extremitas acromialis, se napojuje na nadpažek lopatky. Sternální část kosti je vyklenuta ventrálně, akromiální dorzálně. Na spodní straně kosti, naopak od horní hladké, se vytváří drsnatiny, tuberositas costalis mediálně, tuberositas coracoidea laterálně. 12

13 Povrchově uložena klíční kost je častým důvodem k její zlomenině po působení nepřímého násilí. (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Humerus, pažní kost Humerus je kost typu dlouhého, u níž rozlišujeme horní, dolní epifýzu a diafýzu. Proximální konec kosti vytváří hlavici, caput humeri, spojující se s cavitas glenoidalis prostřednictvím polokulovité styčné plošky. Osa caput humeri svírá s osou těla 130 a tvoří jednu třetinu povrchu koule. Okraj hlavice lemuje mělká brázda, collum anatomicum humeri, která je místem úponu kloubního pouzdra po obvodu hlavice. Distálně od anatomického krčku prominují dva hrboly: větší laterálně, tuberculum majus, mediálně menší, tuberculum minus. Oba hrboly pokračují ve vyvýšené hrany, crista tuberculi majoris et minoris, mezi nimiž se nachází žlábek pro šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii, sulcus intertubercularis. Tělo humeru, corpus humeri, nese laterálně a mírně vpředu drsnatinu, tuberositas deltoidea, pro úpon deltového svalu. Distální epifýza se rozšiřuje, oplošťuje a vybíhá zevně v epicondylus lateralis humeri, vnitřně epicondylus medialis humeri. Kost pažní je na svém dolním konci zakončena mediální styčnou plochou, trochlea humeri, spojující se s kostí loketní a laterální ploškou tvaru hlavičky, capitulum humeri, sloužící ke spojení s kosti vřetenní. Sídlo nejčastějších zlomenin kosti, collum chirurgicum humeri, leží na rozhraní horní epifýzy s tělem humeru (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970) Spoje pletence horní končetiny Komplex ramenního kloubu je skloubením lopatky, hlavice pažní kosti a kosti klíční. Kostěná část pletence je spojena třemi klouby: art. sternoclavicularis, art. acromioclavicularis, art. humeri. Dalším pohyblivým spojením jsou funkční spoje skapulothorakální a subakromiální (Dylevský, 2011; Grim, 2001; Přikryl, 2007; Sadovský, 2007). 13

14 Articulatio humeri, ramenní kloub Nejpohyblivější volný kloub kulovitého tvaru, spojující kost pažní s lopatkou. Je tvořený hlavicí, caput humeri, a kloubní jamkou, cavitas glenoidalis. Hlavice humeru je v retrotorzi a svírá úhel s tělem pažní kosti Kloubní jamka pojme pouze čtvrtinu kloubní hlavice, proto ji prohlubuje chrupavčitý lem, labrum glenoidale, zajišťující rozšíření rozsahu jamky a zvětšení kloubní stability. Silné kloubní pouzdro se připojuje od okrajů cavitas glenoidalis po collum anatomicum humeri. Na ventrální straně pouzdra se vychlipuje synoviální membrána, tvořící v sulcus intertubercularis synoviální obal pro šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii, jehož významem je stabilizace a deprese ramene. Dorzálně a laterálně s pouzdrem srůstají šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a ventrálně šlacha m.subscapularis. Ligg. glenohumerale superior, medium, inferior zesilují kloubní pouzdro od labrum glenoidale po dutinové straně přední stěny kloubního pouzdra k pažní kosti. Nejčastěji k luxacím ramene dochází při oslabení mezi ligamentem horním a středním, foramen ovale Weitbrechti, a mezi středním a dolním. Pro stabilitu ramene jsou významná i lig. coracohumerale, přecházející z proc. coracoideus scapulae na přední plochu pouzdra, a lig. coracoglenoidale. Lig. coracoacromiale spolu s výběžky proc. coracoideus a acromion scapulae tvoří fornix humeri, jehož význám spočívá v omezení abdukce v ramenním kloubu do 90. Název rotátorová manžeta souhrnně označuje svaly a šlachy zesilující kloubní pouzdro, které je mediokaudálně zřaseno v recessus axillaris. V oblasti ramene je řada klinicky významných synoviálních váčků: bursa subdeltoidea, subcoracoidea, subacromialis a bursa m. subscapularis subtendinea. Kapacita kloubní dutiny činí ml tekutiny (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Articulatio sternoclavicularis Kloub je kulovitého tvaru, dobře hmatný s omezenými pohyby všemi směry. Pohyb je vázaný na pohyby lopatky a ramenního kloubu. Mezi kloubní plošky patří incisura clavicularis na hrudní kosti a facies articularis sternalis claviculae. Mezi styčné plošky, tvaru sedlovitého, je vložen malý kloubní disk, discus articularis, jenž vyrovnává zakřivení kloubních ploch. Krátké, tuhé kloubní pouzdro, upevňující se na okraje kloubních plošek, je zesíleno čtyřmi vazy: lig. sternoclaviculare anterius a posterius, lig. interclaviculare, lig. costoclaviculare (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). 14

15 Lig. sternoclaviculare se skládá z předních a zadních vazivových snopců, spojujících sternální konec klíční kosti a manubrium sterni. Lig. interclaviculare má význam ve spojení sternálních konců obou klíčních kostí, překlenuje incisuru jugularis sterni. Lig. costoclaviculare se nachází mezi 1. žebrem a sternálním koncem klíční kosti (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Articulatio acromioclavicularis Laterální konec klavikuly je připojen kloubem k nadpažku. Mezi tyto styčné plochy oválného tvaru, facies articularis acromialis a facies articularis acromii, je vsunut malý disk, discus articularis, který zasahuje do nitra kloubu od horní strany pouzdra. Tuhé a krátké kloubní pouzdro, připojující se k okrajům kloubních plošek, je kraniálně zesíleno pomocí lig, acromioclaviculare. Silný vaz, lig. coracoclaviculare, spojující processus coracoideus s klavikulou, vytváří klenbu nad ramenním kloubem, fornix humeri, a tím způsobuje omezení abdukce v articulatio humeri. Pohyby v kloubu, spojené s mobilitou lopatky a ramenního kloubu, jsou možné všemi směry ve velmi malém rozsahu (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Obrázek č. 1: Anatomie ramenního kloubu, pohled zepředu (Netter, 2003). Skapulothorakální spojení Spojení, zprostředkováno pomocí vmezeřeného řídkého vaziva, které nacházíme ve štěrbinách mezi svaly na ventrální ploše lopatky a hrudní stěnou. Toto ligamentum umožňuje klouzavý pohyb lopatky (Kolář, 2009). 15

16 Subakromiální spojení Jedná se o klinický název pro řídké vazivo a burzy obsažené v úzkém prostoru mezi spodní plochou nadpažku, úpony svalů rotátorové manžety ramenního kloubu, kloubním pouzdrem a spodní plochou m. deltoideus. Pro pohyb v subakromiálním spojení je podstatná bursa subacromialis (Kolář, 2009) Svaly pletence horní končetiny Svaly spinohumerální Hřbetní svaly heterochtonní, představující povrchové oblasti zad, vznikly z předních částí myotomů a sekundárně se přesunuly na hřbet v souvislosti s vývojem horní končetiny a hrudníku. Spinohumerální svaly odstupují od páteře, připojují se ke kostem horní končetiny v oblasti ramenního kloubu (Horáčková; Páč, 2011). Obrázek č. 2: Svaly ramenního pletence, pohled zezadu (Netter, 2003). 16

17 Sval trapézový, musculus trapezius Plochý sval tvaru trojúhelníkového odstupuje od protuberantia occcipitalis externa, dorzálního okraje septum nuchae, trnových výběžků C a od všech hrudních obratlů. Laterálně směřující svalové snopce se upínají na acromion, laterální část klavikuly, spina scapulae. Okolo processus spinosus C 7 se nachází šlašité políčko, speculum rhomboideum (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Široký sval zádový, musculus latissimus dorsi Velký plochý sval, odstupující prostřednictvím aponeurózy, fascia thoracolumbalis, od kaudální poloviny hrudních obratlů, bederních obratlů, od dorzální strany kosti křížové a od zadní části crista iliaca. V podobě tří až čtyř zubů začíná na kaudálních žebrech. Silná šlacha svalových snopců, směřujících k podpažní jamce, končí na crista tuberculi minoris humeri. Při abdukci paže se úponová část svalu jeví jako zadní řasa axilární (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Zdvihač lopatky, musculus levator scapulae Štíhlý sval jdoucí od processus transversus čtyř kraniálních krčních obratlů k angulus superior scapulae (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Musculus rhomboideus minor Plochý sval, který začíná na trnových výběžcích posledních dvou krčních obratlů a končí na margo medialis scapulae v úrovni fossa supraspinata (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Musculus rhomboideus major Širší sval, než předchozí, směřující od processus spinosi čtyř kraniálních hrudních obratlů k margo medialis scapulae proti fossa infraspinata (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011) Svaly thorakohumerální Povrchové svaly, probíhající od kostry hrudníku směrem k horní končetině. Jejich společnou funkcí je mobilita horní končetiny a elevace žeber při fixované paži. Jedná se o pomocné inspirační svaly. Tyto svaly jsou inervovány z brachiálního plexu (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). 17

18 Velký sval prsní, musculus pectoralis major Mohutný, rozsáhlý plochý sval, pokrývající značnou část přední stěny hrudníku. Podle míst začátku na svalu rozlišujeme tři části: pars clavicularis: od sternální části klíční kosti, pars sternocostalis: od ventrální strany hrudní kosti a chrupavky žebra, pars abdominalis: od horní části pochvy přímého svalu břišního. Před místem úponu svalu, kterým je crista tuberculi majoris humeri, dochází k překřížení snopců úponových šlach tak, že klavikulární část končí vpředu a nejdistálněji, abdominální vzadu a nejproximálněji. Dolní okraj svalu, ohraničující ventrální stranu podpažní jámy, vytváří plica axillaris anterior, přední řasu axilární (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Malý sval prsní, musculus pectoralis minor Taktéž plochý sval, ležící pod svalem předchozím. Začíná třemi zuby na 3., 4. a 5. žebru, vede kraniolaterálně k rameni a končí úponovou šlachou na procesus coracoideus scapulae (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval podklíčkový, musculus subclavius Malý, štíhlý sval, jdoucí od spodní plochy klavikuly mediálně a distálně na první žebro (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Přední pilovitý sval, musculus serratus anterior Velký plochý sval, pokrývající zevní plochu hrudníku. Začíná s devíti zuby na žebru, nejdříve probíhá dorsálně, poté dorsomediálně k vnitřnímu okraji lopatky. Snopce od 4. žebra a více se upínají na angulus inferior scapulae (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011) Svaly ramenní Začínají na lopatce a klavikule, obklopují ramenní kloub a jejich úpony na pažní kosti jsou kryty deltovým svalem (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval deltový, musculus deltoideus Tento sval, připomínající řecké velké písmeno delta, začíná na laterální třetině hřebene lopatky, akromionu a laterálním konci klavikuly. Upíná se na Tuberositas deltoidea humeri. Deltový sval od laterálního okraje velkého prsního svalu odděluje štěrbina zvaná trigonum deltoideopectorale (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). 18

19 Sval nadhřebenový, musculus supraspinatus Sval vyplňující nadhřebenovou jámu lopatky. Odstupuje z fossa supraspinata a upíná se do proximální části tuberculum majus humeri (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval podhřebenový, musculus infrapinatus Silný sval se složitě speřenými snopci, který odstupuje z fossa infraspinata a upíná se na prostřední část tuberculum majus humeri (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Malý sval oblý, musculus teres minor Malý sval rozepjatý pod předešlými dvěma svaly, který začíná na margo lateralis scapulae a končí na dolní části tuberculum majus humer (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Velký sval oblý, musculus teres major Širší sval, než předchozí, odstupující od horního úhlu lopatky, který směřuje laterálně k hornímu okraji šlachy m. latissimus dorsi, a upínající se k crista tuberculi minoris (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval podlopatkový, musculus subscapularis Složitě a mnohočetně zpeřené snopce tohoto svalu vedou od facies costalis scapulae a končí na tuberculum minus humeri (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011) Inervace svalů ramenního pletence a horní končetiny Inervace svalů je zajištěna mohutnou nervovou pletení, plexus brachialis, která leží mezi mm.scaleni a je tvořena předními větvemi pátého až osmého krčního nervu. Výjimku tvoří n. accessorius, který inervuje m. trapezius. Spojením ventrálních větví míšních kořenů vznikají tři primární svazky truncus superior (spojení segmentů C 5 C 6 ), truncus medius (segment C 7 ) a truncus inferior ( spojení segmentů C 8 Th 1 ). Všechny primární svazky prochází skrz fissura scalenorum, neboli štěrbinou mezi předním a středním skalenem do fossa supraclavicularis major a sestupují laterokaudálně za klavikulou do podpažní jamky. Celý svazek je topograficky dělen na pars supraclavicularis a pars infraclavicularis (Horáčková, Páč, 2011). 19

20 Nervy vystupující z pars supraclavicularis inervují svaly pažního pletence a některé svaly zádové. Jedná se o n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus, n. subclavius, n. suprascapularis, n. thoracodorsalis, n. subscapularis a nn. pectorales (Horáčková, Páč, 2011). V pars infraclavicularis se každý svazek rozdělí na přední a zadní větev, které se pod úponovou šlachou m. pectoralis minor spojují a vytváří svazky sekundární: fasciculus posterior (z dorzálních větví), medialis a lateralis (z ventrálních větví). Z fasciculus posterior odstupují: n. radialis a n. axillaris, z mediálního fascikulu: n. ulnaris, část n. medianus, n. cutaneus brachii medialis, n. cuntaneus antebrachii medialis a z laterálního fasciculu: část n. medianus, n. musculocutaneus (Horáčková, Páč, 2011). Tabulka č.1: Inervace svalstva (Čihák, 2011; Grim, 2001; Naňka, Elišková, 2009). Nerv inervované svaly n. accessorius m. trapezius n. thoracodorsalis m. latissimus dorsi n. dorsalis scapulae nn. pectorales m. levator scapulae, m. rhomboideus scapulae, m. rhomboideus major m. pectoralis major, m. pectoralis minor n. subclavius m. subclavius n. thoracicus Lotus m. serratus anterior n. suprascapularis m. supraspinatus, m. infraspinatus n. axillaris m. teres minor, m deltoidem n. subscapularis m. teres major, m. subscapularis n. musculocutaneus m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis n. radialis m. triceps brachii, m. anconeus Tabulka č. 1: Inervace svalstva pletence ramenního (Čihák, 2011; Grim, 2001; Naňka, Elišková, 2009). 20

21 2.3 BIOMECHANIKA POHYBU Kinematika pletence horní končetiny Pletenec horní končetiny, připojující se k trupu, je mimořádně pohyblivý. Jeho pohyblivost je rozdělena na primární a sekundární. Jako primární je označena pohyblivost sternoklavikulárního spojení. Sekundární znamená glenohumerální spojení, týkající se volného kulového kloubu (Dylevský, 2009). Při pohybu pletence opisuje jamka obvod kruhu, jehož úhel pohybu je dán délkou klíční kosti. Mediální okraj lopatky opisuje kružnici o malém poloměru, zatím co laterální okraj se pohybuje po delší dráze křivky. Vzájemná poloha klíčku a lopatky ovlivňuje a určuje tuhost akromioklavikularního spojení a tím i mobilitu HK. Dalším faktorem omezující hybnost HK je horizontalizace jamky a s ní spojená rotace lopatky, při níž dochází k horizontalizaci svalů upínajících se na lopatku, jež jsou významným fixačním momentem. Důležitá pro stabilizaci ramenního kloubu je dlouhá hlava m. biceps brachii, k udržení hlavice humeru v kloubní jamce (Dylevský, 2009) Pohyby lopatky U lopatky jsou možné posuvné a otáčivé pohyby. Mezi posuvné pohyby patří elevace (55 st) a deprese (5st), abdukce, protrakce a addukce, retrakce. Rotačními pohyby měnící polohu dolního pólu lopatky a sklon kloubní jamky nazýváme anteverze a retroverze (Dylevský, 2009; Velé, 2006). Anteverzí se označuje pohyb dolního úhlu od páteře, jehož rozsah je asi 30st. Opačným pohybem, směrem k páteři je retroverze. Rozsah je obdobný cca 30 st. (Dylevský, 2009; Velé, 2006). Pohyb lopatky Elevace x deprese lopatky - m. levator scapulae, horní část m. trapezius x dolní část m. trapezius, Anteverze x retroverze lopatky - m. pectoralis minor, m.seratus anterior x horní část m. trapezius. Retrakce lopatky střední část m. rhomboideus major et minor. Rotace lopatky mm. rhomboidei x m. serratus anterior. 21

22 Abdukce x addukce lopatky - horní a střední část m. serratus anterior x střední část m. trapezius (Dylevský, 2009; Velé, 2006) Pohyby ramenního kloubu Kulovitý kloub, který je spojením pažní kosti a pletence horní končetiny. Největší stabilita ramenního kloubu nastává při abdukci a mírné elevaci (Velé, 2006). V ramenním kloubu je možné provádět pohyby kolem tří os v rovinách sagitální - flexe, extenze, frontální -abdukce, addukce, transverzální -horizontální addukce, abdukce, vnitřní a vnější rotaci (Velé, 2006) Abdukce paţe Na abdukci paže se do 90st. podílí m. supraspinatus. Následně při upažení nad horizontálu přebírá funkci m.deltoideus. Při abdukci se zapojuje i m.serratus anterior. Mezi pomocné svaly patří m.deltoideus, m,infraspinatus, m.pectoralis major a m. biceps brachii. Stabilizačním svalem je m. trapezius (Velé, 2006). Dle Velého (2006) jsou uváděny 4 fáze abdukce: 1. fáze: na abdukci paže do 45st. se podílí m.supraspinatus, 2. faze: při upažení v rozsahu 45st.-90st. přebírá funkci m.deltoideus, 3. fáze: nad horizontálu do 150st. se zapojuje m.trapezius a m.serratus anterior, probíhá současný pohyb lopatky a klíční kosti, 4. fáze: elevace do 180st., při které se zapojují trupové svaly, zvětšuje se bederní lordóza (Velé, 2006) Addukce paţe Na addukci ramene se podílí m.pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. Stabilizující svaly jsou m.serratus anterior a m.trapezius. Na neutralizaci pohybu se podílí svaly, které ruší rotaci adduktorů, tzv. vnitřní (m. subscapularis, m. latissimus dorsi a m. teres major) a zevní rotátoři (m. infraspinatus a m. teres minor) (Dylevský, 2009). 22

23 Flexe paţe Flexe paže probíhá ve 4 stupních pohybu ( ) Pohyb provádí přední část m. deltoideus, m. coracobrachialis, klavikulární část m. pectoralis major. Současně se na pohybu podílí protichůdně působící síla m. major a minor, m. infraspinatus Funkci přebírají svaly pletence ramenního V pohybu pokračují současně m. trapezius, m. serratus anterior, stabilizuje je protichůdně působící m. latissimus dorsi, m. pectoralis major Navazují svaly trupu, současně se trup uklání a dochází k vyrovnání kyfózy a prohloubení lordózy (Velé, 2006) Extenze Extenzi provádí m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus. Mezi pomocné svaly patří m. triceps brachii a m. teres minor, m. subscapulris a m. pectoralis major. Stabilizující svaly jsou m triceps brachii, m.costobrachialis, mm. rhoboidei, mm. intercostales, m.erector minor (Dylevský, 2009) Zevní rotace Rozsah rotace je v rozmezí 40-45st, zevní rotaci působí m.supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis a m. teres minor. Při tomto pohybu se zapojuje i lopatka, aktivací m. trapezius a mm. rhomboidei (Velé, 2006) Vnitřní rotace Provádí m. latissimus dorsi, m. teres major, subscapularis a m. pectoralis major. Rozsah rotace je v rozmezí 40-45st, dochází k souhybu lopatky, aktivací m. serratus anterior a m. pectoralis minor (Velé, 2006). 23

24 2.3.4 Humeroskapulární rytmus Rameno se skládá ze sternoklavikulárního, akromioklavikulárního, glenohumerálního a thorakoskapulárního kloubu. Pohyb glenohumerálního kloubu a lopatky po hrudníku vytváří komplexní pohyb, tzv.humeroskapulární pohyb. Zjednodušeně se jedná o souhyb všech částí pletence ramenního, nezbytný pro plnou elevaci paže. Elevace paže do 120st. se odehrává v samotném glenohumerálním kloubu, kdežto zbývajících 60st. elevace zajišťuje souhyb lopatky. Na začátku pohybu je pohyb lopatky téměř nulový, od 30 st. do 170st. nastává souhyb humeru a lopatky v poměru, kdy každých 15st. pohybu připadá 10st. na glenohumerální kloub a 5st. na rotaci lopatky (Gross, Fetto, Rosen, 2005; Kolář, 2009). Během prvních 30st. abdukce je pohyb prováděn výhradně v glenohumerálním kloubu, dále následuje souhyb ve výše uvedeném poměru (z každých 15st. abdukce připadá 10st. na pohyb v glenohumerálním skloubení a 5st. na rotaci lopatky). V průběhu elevace paže dochází ke 40st. elevaci klíčku ve sternoklavikulárním kloubu. Při elevaci paže nad 90st. probíhá rotační pohyb laterálního konce klíčku směrem dozadu o 40-50st., a tímto je dosaženo plné rotace lopatky a elevace paže. Z toho vyplývá, že během elevace paže se do komplementárního pohybu zapojuje sternoklavikulární a akromioklavikulární kloub (Gross, Fetto, Rosen, 2005; Kolář, 2009). 2.4 VYŠETŘENÍ RAMENNÍHO PLETENCE Klinické vyšetření sestává z pečlivé anamnézy, palpačního vyšetření jednoduchých struktur a napětí ve svalech pletence ramenního a aspekčního vyšetření kontury ramene, z vyšetření stability, hybnosti aktivní a pasivní (Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002) Anamnéza Při onemocnění ramene je anamnéza důležitou součástí stanovení diagnózy. Anamnestické dotazy klademe tak, abychom získali co nejvíce informací. Kompletní amnestické údaje obsahují složky osobní, rodinné, pracovní, sociální a farmakologické. Dále se ptáme pacienta na informace o nynějším onemocnění. Klademe otázky na předchozí operace, mechanismus poranění kloubů a okolních struktur, neurologická a cévní onemocnění, na bolest. Je zapotřebí zjistit, odkud bolest vychází, kterým směrem vyzařuje a zda se objevuje v klidu či při zátěži. Zjišťujeme, jestli má ostrý, tupý, trvalý nebo krátkodobý 24

25 charakter. Akutní silné bolesti vznikají při postižení subakromiální burzy, při rupturách rotátorové manžety, při cervikobrachiálnímu syndromu či kloubnímu empyemu. Chronické bolesti nastávají při degenerativních procesech v subakromiálním prostoru a v glenohumerálním kloubu. Také nás zajímá dosavadní průběh onemocnění, rehabilitace a léčby (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Jelikož se do oblasti ramenního pletence může propagovat bolest i z jiných oblastí těla a orgánů, dbáme na diferenciální diagnostiku ramene. Vyzařující bolesti do oblasti ramenního pletence může způsobit nejen postižení hrudní a krční páteře, či žeber, ale také onemocnění žlučníku, srdce, slinivky břišní, plic, pleury, štítné žlázy, sleziny, jícnu, žaludku, jater. Stejně tak i při nádorech krku a mediastina, intraabdominálních procesech, dráždící bránici (Dungl, 2005; Kolář, 2009) Aspekce Rameno vyšetříme u svlečeného pacienta. Sledujeme oblast ramenního pletence ze všech stran, porovnáváme jeho vzhled s druhou stranou. Zajímáme se o otok celého pletence, či zda se jedná o lokalizované zduření (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Ze strany ventrální posuzujeme symetrii ramen a jejich svalový kryt, držení paží, dobře viditelné struktury sternoklavikulární a akromioklavikulární skloubení. Všímáme si barvy kůže, patrných hematomů, přítomnosti a stavu jizev, nápadné atrofie nebo hypertrofie svalů. Zezadu pozorujeme zakřivení páteře, změny tvaru lopatek a jejich polohu v klidu, při abdukci a předpažení (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002) Palpace, vyšetření pohmatem Před palpací je nutné zjistit, zda pacient pociťuje nějakou bolest. Udává-li bolestivé místo, pak jej vyšetříme jako poslední (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Vyšetření pohmatem provádíme zprvu za pacientem. Hodnotíme záda včetně páteře, lopatky, ramene a paže. Palpujeme bolestivé body, tj. trigger pointy a místa ve svalech, podkoží a na periostu v oblasti úponů svalů, vazů. Pátráme po změně struktury, tvaru, turgoru kůže, teplotě a otoku tkání, tonu svalstva v oblasti pletence ramenního a event. změně citlivosti. Zpředu se zaměříme na tuberculum majus, processus coracoideus, sternoklavikulární a akromioklavikulární skloubení (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). 25

26 Hlavice humeru Bolestivost v místě tuberculum majus nastává při postižení úponů m.supraspinatus, m. infraspinatus a m.teres major, nebo dlouhé šlachy m. biceps brachii na ventrální straně hlavice, kdy pacient pociťuje zvýšenou senzibilitu v oblasti sulcus intertubercularis (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Processus coracoideus Palpace je bolestivá při postižení krátké hlavy m. biceps brachii a úponu svalů m. pectoralis minor a m.coracobrachialis (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Akromioklavikulární skloubení Palpujeme při extenzi ramenního kloubu, pacient cítí bolest v místě skloubení u blokády, akutní i chronické nestability, degenerativních změn a zánětu (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Sternoklavikulární skloubení V tomto kloubu může vzniknout dlouhodobě přetrvávající otok, který nemusí být bolestivý. Příčinou poruchy kloubu je mikrotraumatizace nebo změna v lymfatické aktivitě subklavikulární oblasti (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002) Joint play, vyšetření kloubní hry Účelem vyšetření je zjištění rozsahu a omezení kloubní vůle, nebo-li blokády, které se mohou dostavit v jednom, nebo i více směrech a následně lze provést mobilizaci akromioklavikulárního, sternoklavikulárního a glenohumerálního skloubení, či lopatky. Joint play, umožňující sestup hlavice humeru z vrchní části fossa glenoidalis, může být omezen, což vede k restrikci aktivního pohybu v kloubu (Kolář, 2009) Pasivní pohyb Při vyšetření pasivního pohybu je důležité, aby pacient maximálně relaxoval svalstvo, poté jednou rukou fixujeme lopatku přes akromion, či její zevní stranu, druhou rukou provedeme pohyb paží. Při aplikaci využíváme polohy vleže, vsedě, či ve stoji. Zjistíme-li bolest při aktivním pohybu, což poukazuje na extraartikulární příčinu, pak hodnotíme stejné pohyby i při pasivním pohybu, objevuje-li se omezení, jedná se o postižení nekontraktilních struktur kloubní pouzdro, vazy, chrupavky a kosti (Kolář, 2009). 26

27 Pokud dochází ke snížení rozsahu pohybu, zjišťujeme, zdali odpovídá kloubnímu vzorci, capsular pattern, dle J. Cyriaxe, při kterém dochází k omezení zevní rotace, abdukce a poté vnitřní rotace. Vyšetření dle J. Cyriaxe současně zahrnuje i pohyb lopatky, tudíž přesnější metodou je fixace lopatky podle J.Sachse, kdy nastává restrikce abdukce, zevní rotace a nakonec vnitřní rotace (Kolář, 2009). V průběhu aplikace si všímáme bolestivosti, omezující pohyb, bolestivé zarážky, bolestivého oblouku a krepitace. Po dokončení pohybu je nutné posoudit charakter konečného pocitu, neboli dosažené bariéry, díky které hodnotíme, zda se jedná o fyziologickou nebo patologickou kvalitu struktur (Kolář, 2009) Aktivní pohyb Při provedení pohybu oběma horními končetinami současně, je nutné porovnat rozsah pohybu ve smyslu hypomobility, hypermobility a plynulosti pohybu do abdukce, flexe, zevní a vnitřní rotace, addukce a extenze. V průběhu vyšetření posuzujeme bolestivost obou ramenních kloubů, nakonec požádáme pacienta o pohyb pouze jednou HK (Kolář, 2009). Při snížení mobility kloubu, zjišťujeme, zda je příčinou bolest, či oslabení svalů, které jsou primárně nebo sekundárně postiženy právě u omezení aktivního pohybu (Kolář, 2009) Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního Odporové testy Bolest ukazuje na postižení šlach a svalů, podílejících se na pohybu. Při vyšetření rotátorové manžety je současně provedeno vyšetření izometrické kontrakce proti malému odporu v abdukci, zevní a vnitřní rotaci za současné kontroly a fixaci lopatky. Při odporových testech je možno vyšetřit i pohyby lopatky elevaci, protrakci a retrakci. Zjišťuje se bolestivost a svalová síla, vyšetření je prováděno vsedě nebo ve stoje (Kolář, 2009). Abdukce Je prováděn proti odporu, loket je natažen nebo flektován do 90 stupňů. Při jednostranném vyšetření je nutná fixace lopatky. Pozitivita testu poukazuje na lézi m.supraspinatus (Kolář, 2009). 27

28 Zevní rotace Pacientovy paže jsou připaženy, lokty flektovány do 90 stupňů. Odpor je kladen dlaněmi proti laterální straně zápěstí a dolní části předloktí. Pozitivita testu poukazuje na lézi m.infraspinatus a m.teres minor (Kolář, 2009). Vnitřní rotace Pacientovo postavení je stejné, jako při předchozím vyšetření, ale odpor je kladen proti mediální straně zápěstí a dolní části předloktí. Pozitivita testu poukazuje na lézi m.subscapularis a m.teres major (Kolář, 2009). Elevace lopatky 2009). Pacient provede zvednutí a pokrčení ramen proti odporu terapeutových dlaní (Kolář, Protrakce lopatky Při 90 stupňové flexi v ramenním a loketním kloubu pacienta terapeut provádí fixaci dolního úhlu lopatky, druhou rukou klade odpor proti tlaku lokte pacienta. Pozitivita testu poukazuje na křídlovité odstávání lopatky, scapula alata. Tento nález nastává při lézi nervus thoracicus longus (Kolář, 2009). Retrakce lopatky Pacientova paže je v mírné extenzi a addukcí s flexí v lokti 90 stupňů. Terapeut, stojící za pacientem, klade odpor proti loktu vyšetřovaného. Pozitivita testu poukazuje na insuficienci mm. rhomboidei, na oslabenou extenzi a abdukci paže (Kolář, 2009) Testování instability Existuje několik testů pro vyšetření instability, neboli neschopnosti centrovat hlavici do glenoidální jamky. Patří mezi ně anterioposteriorní, kraniokaudální i multidirekcionální testy, projevující se jako luxace a subluxace. Vyšetření je jednostranné s nutností stabilizace lopatky, provádí se vleže s druhostrannou fixací lopatky shora. Věk pacienta může ovlivnit prognózu dalšího postupu po 20. roku věku je větší riziko recidivity, po 40. roku se vyskytují spíše postižení rotátorové manžety (Kolář, 2009). Testování přední instability Tyto testy vychází z traumatického mechanizmu, kdy dochází k přední luxaci při abdukci a zevní rotaci (Kolář, 2009). 28

29 a) Apprehension test Při 90 stupňové flexi v lokti pacienta terapeut jednou rukou fixuje rameno, druhou rukou opatrně provádí abdukci i zevní rotaci do 90 stupňů. Pozitivita testu nastává při přeskočení či lupnutí ramene nebo při obavě pacienta z dokončení pohybu (Kolář, 2009). b) Relocation test Test se provádí ke zjištění stupně dosažené zevní rotace z předchozího testu. Pacient leží a terapeut tlačí dorzálním směrem na pažní kost, hlavice pažní kosti se vrátí na své místo s možností zvýšení rozsahu zevní rotace (Kolář, 2009). c) Rockwood test Tento test je prováděn v pasivní zevní rotaci ramenního kloubu se zvýšením stupně abdukce od 45 stupňů přes 90 na 120 stupňů. Pozitivita testu je zjišťována při nedostatečnosti předního kloubního pouzdra a labrum glenoidale (Kolář, 2009). d) přední zásuvkový test Poloha pacienta je na zádech, terapeut stejnostrannou rukou přidržuje loket v abdukci mezi 80 až 120 stupni, v horizontální flexi 0-30 stupňů a zevní rotaci 30 stupňů. Druhou rukou fixuje lopatku a stejnostrannou rukou provádí anteriorní posun pacientovy HK, kdy je možné zaznamenat lupnutí či přeskočení nebo vyvolat obavy pacienta (Kolář, 2009). Testování zadní instability a) zadní zásuvkový test Poloha pacienta je na zádech, terapeut jednou rukou fixuje lopatku shora, druhou rukou uchopí horní končetinu za proximální část předloktí a provede 120 stupňovou flexi v loketním kloubu při 100 stupňové abdukci v ramenním kloubu a mírné horizontální flexi. Dochází k 80 stupňové horizontální flexi a vnitřní rotaci předloktí, současně se palec přesouvá k hlavici humeru, která je tlačena dozadu a ukazovákem je palpována. Pozitivita testu je zaznamenána při větší pohyblivosti hlavice humeru posteriorně (Kolář, 2009). 29

30 b) Jerk test Výchozí polohou pacienta je 90 stupňová abdukce a vnitřní rotace paže, která je následně převedena do sagitální roviny se zvyšujícím axiálním tlakem na hlavici humeru. Test je pozitivní, pokud při převedení paže do výchozí polohy způsobí lupnutí či přeskočení (Kolář, 2009). Testování spodní instability Pacient sedí, terapeut jednou rukou fixuje shora lopatku, druhou provádí trakci paže kaudálním směrem. Test je pozitivní, pokud se prostor mezi akromionem a hlavicí humeru zvětší (Kolář, 2009) Testování při ruptuře labrum glenoidale a) Clunk test Poloha pacienta je vleže v maximálním upažení. Terapeutova ruka podloží ramenní kloub a tlačí flexi v lokti. Pacient provede současně supinaci předloktí s flexí v lokti proti danému odporu. Test je pozitivní při pociťování přeskočení, vyskočení v ramenním kloubu či bolesti. Test potvrzuje tendinitidu, subluxaci nebo impingement syndrom (Kolář, 2009). b) Speedův test Výchozí poloha pacienta je 90 stupňová flexe v ramenním kloubu, extenze v loketním kloubu a supinace předloktí. Pacient provede flexi v ramenním kloubu se supinací proti danému odporu. Při tomto je možná palpace šlachy bicepsu (Kolář, 2009) Testy pro patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii a) Yergasonův test U pacienta začínáme s flexí v lokti 90st., semipronací zápěstí, kdy palec směřuje kraniálně. Terapeut palpuje sulcus intertubercularis, pacient provede současně supinaci předloktí s flexí v lokti proti odporu. V případě pozitivity testu pacient udává bolest či pocit přeskoční, vyskočení šlachy ze žlábku. Test může být pozitivní i při subluxaci šlachy nebo impingement syndromu (Kolář, 2009). 30

31 b) Speedův test Výchozí poloha pacienta je 90 stupňová flexe v ramenním kloubu, extenze v loketním kloubu a supinace předloktí. Pacient provede flexi v ramenním kloubu se supinací proti danému odporu. Při tomto je možná palpace šlachy bicepsu (Kolář, 2009) Testy na rotátorovou manţetu a) Cyriaxův bolestivý oblouk Tento pohyb spočívá v maximální abdukci ramenního kloubu do 180 stupňů, který je volný a nebolestivý. Bolestivost znamená různá postižení ramenního kloubu (Kolář, 2009). při abdukci do 30 - jedná se o postižení m. supraspinatus, od 30 do 60 - změny subakromiální burzy, od 60 do léze rotátorové manžety, při postižení akromioklavikulárního kloubu (Kolář, 2009). b) Test padající paže Výchozí poloha pacienta je 90 stupňová abdukce v ramenním kloubu s extenzí v lokti, v případě, že paže padá, jedná se o kompletní rupturu rotátorové manžety. Jestliže horní končetina klesá rychle nebo je pohyb bolestivý, jedná se o parciální rupturu (Kolář, 2009) Testy na impingement syndrom Výsledkem pasivních manévrů v ramenním kloubu je komprese tkání a tím zvýšené dráždění v subakromiálním prostoru (Kolář, 2009). a) Neerův test 2009). Terapeut provádí vnitřní rotaci a flexi ramenního kloubu s fixací lopatky shora (Kolář, b) Test dle Hawkinse Terapeut zvedne pacientovu paži do 90 stupňové flexe, poté provede vnitřní rotaci s 90 stupňovou flexí v lokti. Pozitivita testu se projevuje bolestivostí (Kolář, 2009). c) Neerův infiltrační test 31

32 Jedná se o diagnosticko-terapeutický test, při kterém je aplikováno lokální anestetikum do subakromiální burzy. Snížení či vymizení bolesti je důkazem postižení subakromiálního prostoru. Přetrvávání bolesti většinou znamená parciální rupturu rotátorové manžety (Kolář, 2009) Testy na akromioklavikulární skloubení a) Šálový příznak Terapeut provádí 90 stupňovou abdukci v ramením kloubu, poté horizontální addukci k operovanému rameni. Přitlačením vyvolá bolestivost AC skloubení (Kolář, 2009). b) Střižný test Terapeut proplete prsty obou rukou tak, že jednu dlaň přikládá na spina scapulae a druhou dlaní zepředu na klíček. Následně oběma dlaněmi proti sobě, čímž vyvolá kompresi akromioklavikulárního kloubu. Při pozitivitě udává pacient bolest (Kolář, 2009). 2.5 ZOBRAZOVACÍ METODY K VYŠETŘENÍ RAMENNÍHO PLETENCE Rentgenové vyšetření Je základní informací o skeletu a kloubech, který se jeví jako syté zastínění. Naproti tomu měkké tkáně nejsou na snímcích viditelné. K vyšetření kloubů se používají dvě standardní projekce, předozadní a bočná. U ramene je známá tzv. Y projekce, se zaměřením na subakromiální prostor, ukazující tvar akromia a šířku subakromiálního prostoru (Kolář, 2009) Artrografie Lékař aplikuje kontrastní látku do kloubní dutiny. Na snímku lékař hodnotí vnitřní konturu kloubního pouzdra, komunikaci glenohumerálního kloubu s akromionklavikulárním kloubem, kdy ozřejmuje ruptury rotátorové manžety (Rozkydal, 2012). 32

33 2.5.3 Výpočetní tomografie Jedná se o rentgenovou denzitometrickou metodu, rekonstruující obraz z digitálních údajů. Ležící pacient je vyšetřován v tunelu, ve kterém jsou zabudovány detektory a rentgenka. Vyšetřovaná vrstva u pacienta absorbuje RTG záření podle atomových čísel prvků. Tím lze vytvořit trojrozměrné obrazy měkkých tkání ramene a rozsah jejich poškození. Výhodou je krátkodobá aplikace, možnost vyšetření u pacientů s kovovými náhradami (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012) Magnetická rezonance Je to neinvazivní metoda, nezatěžující pacienta ionizačním zářením, při kterém se vytváří obraz získaný uvolněním energie z atomových jader ve tkáních, působením silného magnetického pole. Pomocí MR se zobrazuje poškození rotátorové manžety, stav chrupavek kloubů, afekce měkkých tkání a šlach. Nevýhodou je délka výkonu, nemožnost provedení u pacienta s kardiostimulátory či kloubní náhradou (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012) Scintigrafie Po aplikaci radiofarmaka do organizmu dochází k jeho detekci. Hlavní indikací jsou kostní nádory, záněty a nejasné kostní bolesti při negativním RTG nálezu (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012) Ultrasonografie Jedná se o jednoduché, opakovatelné, mobilní, neinvazivní vyšetření, při kterém lze sledovat dynamiku změn v daném kloubu, využívající schopnost odrážení ultrazvukových vln od tělních tkání. Nejvíce se odráží kosti, nejméně tekutiny. Pomocí této zobrazovací metody je možné posoudit postavení v kloubu, stav rotátorové manžety, stav leze šlachových úponů a objem tekutiny v kloubu (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012) Artroskopie ramenního kloubu Jedná se o miniinvazivní diagnostickou a operační metodu, kdy je do kloubu drobným vpichem zavedena tenká optika, ke které je připojen světelný zdroj a citlivá malá kamera. Kloub je napuštěn fyziologickým roztokem. Tlak v kloubu je udržován pomocí artroskopické pumpy (Dungl, 2005). 33

34 Mezi artroskopické vybavení řadíme artroskop s uvnitř uloženým optickým zařízením, trokar, kameru, světelný zdroj, artroskopickou pumpu, shaver, vaper, kleště, nůžky, extraktory, nože, háčky, rašple, dokumentační zařízení, které je třeba modernizovat z důvodu rychlého vývoje miniinvazivních technik (Dungl, 2005). Struktury kloubu jsou prostřednictvím kamery přenášeny zvětšeně na monitor. Pomocnými vpichy se zavádí operační nástroje do kloubu (shaver, kleště, vaper, apod.). Těmito nástroji se následně kloubní plochy palpují, resekují či rekonstruují (Dungl, 2005). Artroskopie ramene se provádí na operačním sále v celkové nebo regionální (interskalenický a supraklavikulární blok) anestezii. Operace jsou prováděny ve dvou základních polohách. Americká škola upřednostňuje polohu na boku (laterál dekubitus rposition). Pacient je uložen na zdravém boku v tahu za operovanou paži axiálně v lehké abdukci asi 25-30st a laterálně. Trakce je vyvíjena přes kladku závažím 4-5 kg. Neměla by přesahovat 6kg z důvodu přetažení brachiálního plexu. Evropská škola preferuje polohu pacienta v polosedě, tzv. beach chair position. Pacient je v poloze polosedě, s mobilní volnou paží, sterilně zarouškovanou, uloženou na stolku nebo s podepřeným předloktím. Pří artroskopii ramene je ošetřen kloub glenohumerální a subakromiální prostor. Výhodou polohy na boku je dostatečná distrakce kloubu, manipulace s nástroji. Nevýhodou je fixovaný ramenní kloub. Výhodou polohy vsedě je možnost volné manipulace kloubu, menší distrakce kloubu. Přístupy lze rozdělit na glenohumerální (zadní, přední, horní) a subakromiální (zadní, přední, laterální, horní) (Dungl, 2005). Komplikace u ASK jsou velmi výjimečné. Jednou z příčin je poloha pacienta: útlak n. fibularis, n. ulnaris; poškození plexus brachialis a n. musculocutaneus při velké trakci za operovanou končetinu. V průběhu výkonu může dojít k poškození: n. axillaris, n. suprascapularis, pl. brachialis, n. musculocutaneus; poranění chrupavky na kloubní hlavici nebo na okraji jamky, poškození rotátorové manžety, či ztráta fixačního materiálu intraartikulárně (Dungl, 2005). Nespornou výhodou artroskopického výkonu je rychle nastupující rehabilitace, minimální bolestivost a skvělý kosmetický výsledek (Janíček, 2001). Indikace k ASK ramenního kloubu: léze chrupavky, SLAP léze, poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu, instabilita ramenního kloubu, subakromiální dekomprese, léze rotátorové manžety, syndrom zmrzlého ramene. ( Dungl, 2005). 34