Zácpa, její prevence a řešení z pohledu seniorů

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Lenka Hofmanová Zácpa, její prevence a řešení z pohledu seniorů Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Dana Soldánová Brno 2009

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Brno 20. března

3 Děkuji Mgr. Daně Soldánové za odborné vedení a podnětné rady při zpracování diplomové práce. Děkuji RNDr. Tomáši Pavlíkovi za poskytnuté konzultace ke statistickému zpracování dat a Mgr. Kateřině Hofmanové za pomoc při práci s anglickými texty. Děkuji také všem respondentům a všeobecným sestrám Vojenské nemocnice Brno, kteří byli ochotni spoluúčastnit se průzkumného šetření. Poděkování patří v neposlední řadě manželovi za technickou podporu při práci s daty. 3

4 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE Zácpa jako změna zdraví Pojem zácpa ve vztahu ke zdraví Vnímání fyziologické potřeby a její změny Psychologické aspekty zdravotních změn Pohled na definici Zácpa jako změna defekace Fyziologie defekace Etiologie a patogenese defekačních poruch Příčiny zácpy Dělení zácpy Zácpa ve stáří Populace seniorů Epidemiologie zácpy u populace seniorů Vznik zácpy ve stáří Nejčastější klinické nálezy zácpy ve stáří Lékařské doporučené postupy zaměřené na diagnostiku a léčbu zácpy Diagnostika zácpy Léčba zácpy Nefarmakologická opatření při zácpě Farmakologické a jiné prostředky ovlivňující vyprazdňování střev Jiné specifické postupy léčby zácpy Senioři hledají řešení Samoléčení Samomedikace Jak zvládnout zácpu Prevence zácpy Důvody pro prevenci zácpy

5 1.6.2 Úrovně prevence zácpy Preventivní programy KVANTITATIVNÍ PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ Cíl průzkumného šetření Pracovní hypotézy Metody a techniky průzkumného šetření Práce s daty a testování hypotéz ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Matematicko-statistické vyhodnocení hypotéz DISKUSE NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...80 ZÁVĚR...82 ANOTACE...84 ANNOTATION...85 POUŽITÁ LITERATURA A PRAMENY...86 SEZNAM ZKRATEK...90 SEZNAM OBRÁZKŮ...91 SEZNAM TABULEK...92 SEZNAM PŘÍLOH...94 PŘÍLOHY

6 ÚVOD Každá životní etapa přináší nové zkušenosti, které člověk vyhodnotí a uvede do běžného života. Stáří přináší involuční změny na fyzickém těle, které mohou vést spolu s některými neodhalenými, neuspokojenými potřebami k narušení rovnováhy v oblasti základních fyziologických potřeb. Staří lidé mohou vnímat změny v oblasti fyziologických potřeb rozdílně. Změněný obraz fungování vlastního těla vytváří osobní zkušenost a motivuje k dalšímu jednání. Člověk se ocitá v situaci, kdy se rozhoduje, jaká opatření zvolí, aby opět dosáhl rovnováhy, tedy tak, aby uspokojení biologické potřeby bylo naplněno jak očekává. Zácpa představuje problém starších lidí a to nejen v ústavních zařízeních, kde je prevalence dle statistik vysoká, ale také v přirozeném domácím prostředí seniorů. Zácpu je možno hodnotit z více pohledů. Z medicínského hlediska, které zahrnuje vysvětlení příčiny, diagnostiku, léčení, prevenci. Svůj význam má také psychosociální kontext, který ovlivňuje seniora při řešení změn vyprazdňování stolice. Zácpa je nejen patofyziologická jednotka, zároveň i ošetřovatelská diagnóza. Sestry pracující se seniory, zejména v primární a ústavní péči ji často zaznamenávají, avšak provádí intervence až problém nastane. Problematika zácpy v ošetřovatelském výzkumu nebyla v podmínkách České republiky dosud sledována. Chceme-li pomáhat řešit problém, měli bychom nejprve poznat, co si o problému myslí reprezentanti seniorské populace, jaká je jejich informovanost o léčbě i prevenci. Tak lépe pochopíme potřeby našich klientů. 6

7 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 1.1 Zácpa jako změna zdraví Pojem zácpa ve vztahu ke zdraví Zácpa (obstipace) představuje stav, ve kterém dochází ke změnám ve vyprazdňování stolice. Vyprazdňování stolice patří k fyziologickým potřebám, jejichž uspokojování pomáhá organismu udržet homeostázu, tj. rovnováhu uvnitř organismu. Dle Žáčka fyziologická a sociální homeostáza, tj. adaptabilita, je jednou ze složek tzv. operační definice zdraví. Zdraví je relativně optimální stav tělesné, duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopnosti organismu se přizpůsobit měnícím se podmínkám prostředí. 1 Zdraví má subjektivní a objektivní složku. Subjektivní složka je založena na vnitřních pocitech a vlastním mínění člověka o jeho zdravotním stavu, zahrnuje nepřítomnost obtěžujících projevů nemoci, má pozitivní rysy. Toto prožívání nemusí být ve shodě s objektivní složkou. Samozřejmě subjektivní pocity zdraví jednotlivých lidí nemají shodná měřítka, záleží na osobnosti a míře osobní citlivosti. Jsou rozdíly v populačních skupinách v přijímání představ o subjektivním zdraví, které jsou podmíněny celkovou ekonomickou, kulturní a zdravotní situací, navyklým způsobem života a tradicemi. Více se tyto vlivy uplatňují při názorech co je ve zdravotním stavu běžné, neobvyklé, výjimečné, zejména u hodnocení lehčích onemocnění. Objektivní úroveň zdraví je dána posuzováním lékařskými odborníky na základě srovnávání s normou, která je tvořena statisticky nebo dohodnutými hranicemi. 2 Změna zasahující do procesu uspokojování potřeb má vliv na pociťování pohody organismu well-being, eventuelně může znamenat jeho poškození. Senioři mající zkušenost se zácpou, popsali tento stav jako odchylku, která nevede ke zdraví a pohodě. 3 1 HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A., a KOUPILOVÁ, I., Zdraví, Sociální lékařství, s Srov. KOTULÁN, J., Pojem zdraví, Preventivní lékařství I., s Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606, < 7

8 1.1.2 Vnímání fyziologické potřeby a její změny Co je pro jedince normální, můžeme říci fyziologické vyprazdňování? Dle dohodnutých fyziologických norem frekvence normální defekace kolísá od tří stolic denně do tří stolic týdně. Norma se může lišit u každého člověka. Jeho pohled je formován výchovou, souvisí s jeho znalostmi fungování tělesných systémů, ale též vlivem zkušeností a znalostí fungování svého těla. Zdravověda tak jak je adresována veřejnosti ve svých dobových poznatcích a doporučeních může ovlivňovat postoje lidí na určitou problematiku lidského zdraví a potřeb. Z historie Mařatka uvádí: V dřívějších dobách byla zácpa pokládána za příčinu mnoha nemocí. 4 Vyprazdňování stolice představuje pro člověka okamžik intimity, kontrola a ovládání této potřeby může znamenat spokojenost se sebou a odrážet hodnocení svého zdraví. Připoutává pozornost, pokud neprobíhá podle jeho představ a zvyklostí. Chloubová udává, že staří lidé se na některé potřeby mnohem více soustřeďují a více je preferují než v mladém a středním věku. Staří lidé udávají nejčastěji stížnosti a negativní pocity v oblasti stravování a příjmu potravy a na druhém místě v oblasti vyprazdňování (zahrnuje vyprazdňování moči i stolice). 5 Zůžení zájmu na biologické potřeby bývá dle Kalvacha však projevem maladaptace a deprivace jiných potřeb zejména u osamělých a starých lidí žijících v ústavních zařízeních. 6 Staří lidé zaměřují pozornost hlavně na pravidelné vyprazdňování stolice, jak uvádí Pacovský, dále se jejich stesky týkají pocitů nedokonalého vyprázdnění a nadměrně tuhé stolice Psychologické aspekty zdravotních změn Jak člověk chápe svůj zdravotní stav a změny z psychologického pohledu je ovlivněno vnímáním a rozpoznáváním příznaků, interpretací zjištěných příznaků a vlastní myšlenkovou představou nemoci. 4 MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s Srov. CHLOUBOVÁ, H., Změny potřeb ve stáří, < 6 Srov. KALVACH, Z., Demence a další křehkosti na konci života, < 7 Srov. PACOVSKÝ, V., Syndromy patologického stárnutí, O stárnutí a stáří, s

9 Percepce symptomu Vnímání příznaků a jejich rozpoznávání u jedinců se může lišit na základě rozdílů mezi lidmi, v typu osobnosti. Křivohlavý uvádí osobnosti typu blunding s necitlivým vnímáním příznaků. Naproti tomu typ osobnosti, která okamžitě reaguje na sebemenší podnět, je označován termínem monitoring. První skupina objevení určitého příznaku přehlíží jako nedůležitou a nepodstatnou věc, druhá skupina zjišťuje změnu velice rychle a registruje jako něco důležitého. Lidem s typem chování A, kteří zapomínají na dodržování životosprávy pro své pracovní či jiné smysluplné činnosti, často unikne řada příznaků. Na rozdíl od lidí s typem chování B, kteří se zaměřují na udržování dobrého zdravotního stavu a včas vnímají a odhalí některé příznaky. Lidé s vyšší mírou neuroticismu u sebe pozorují více negativních příznaků, jsou citlivější a pozornější vůči negativním změnám zdravotního stavu. Lidé v negativním emocionálním stavu (deprese, tíseň, stres) jsou citlivější k příznakům nemoci. Obranné mechanismy např. potlačení, mohou vést k nevnímání toho, co je nepříjemné. Nálada rozhoduje, čemu se jedinec bude věnovat. Introvertní člověk zaměřený na sebe bude citlivější v zjišťování příznaků negativních změn zdravotního stavu.v situaci zaměření pozornosti na sebe nebo na okolí, v časovém napětí se všímavost příznaků liší. Významný je vliv informací prostřednictvím masmedií, výměnou mezi lidmi. Interpretace zjištěných příznaků znamená, jak člověk chápe a vysvětluje existující příznaky. Předcházející zkušenost určuje význam a smysl tohoto příznaku, emocionální zážitek spojený s příznakem, očekávání významu co znamená, ohrožení hodnot (pozornost je zvýšena v oblastech, kde člověk přikládá svému tělu význam), ohrožení pohyblivosti. 8 Kognitivní reprezentace znamená představu člověka o nemoci. Člověk si od raného mládí vytváří kognitivní (myšlenkovou) představu a tato myšlenková schémata řídí i jeho pochopení významu příznaku, jeho vztah k nemoci a jeho chování. Schémata obsahují: identifikaci - přesné určení, důsledky nemoci pro člověka a pro skupinu lidí v okolí, představy o příčinách nemoci, dobu trvání nemoci, 8 Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Jak se stáváme pacienty, Psychologie nemoci, s

10 možnost léčení dané nemoci. Myšlenkové obrazy mají smysl v tom, jak bude člověk reagovat na výskyt určitého příznaku, jak budou ovlivňovat jeho zdravotní chování. 9 Prakticky se to projevuje v následujících krocích: 1. Člověk si klade otázky: Co to je? Ohrožuje mne to?. Je pociťována nepohoda, sám nebo s pomocí okolí si vytváří laickou diagnózu. 2. Další otázky: Zvládnu to? Jak? Na základě laické diagnózy řeší možnost léčby - samoléčením nebo návštěvou lékaře. Člověk navštíví lékaře tehdy, když považuje příznaky za ohrožující nebo vlastními silami a možnostmi nezvladatelné Pohled na definici zácpy Podobně jako se vnímá zdraví, lze nemoc pojímat z mnoha aspektů, jako objektivně zjistitelnou poruchu zdraví, která může být diagnostikována a klasifikována. 11 Zácpa je nejčastěji lékařem diagnostikována a léčena na základě udání pacienta. Zácpa může být příznakem jiných onemocnění nebo variantou funkčních střevních poruch, tedy poruch, které jsou vázány na defekaci. Obecně se za zácpu považuje vyprazdňování se sníženou frekvencí stolic, doprovázené subjektivními obtížemi nemocného. Profesor Mařatka uvádí, že zácpou trpí ten, kdo potřebuje nebo se domnívá, že potřebuje projímadlo nebo klystýr, aby se vyprázdnil. Dle pocitů doprovázejících defekaci lze definovat jednotlivé typy zácpy (viz s. 13). Mařatka ze svých zkušeností zaznamenává, že lidé často považují za zácpu vyprazdňování méně než jednou denně nebo obtížné vyprazdňování tuhé stolice. 12 Podle Světové gastroenterologické organizace (dále jen WGO) je zácpa symptom, nikoli choroba. WGO stanovila pro chronickou zácpu tzv. Římská kritéria. Zácpou trpí ten, kdo během dvanácti týdnů v předchozích dvanácti měsících: měl defekaci méně než třikrát za týden, u něhož byla přítomna tuhá stolice u více než 25 % defekací, 9 Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Jak se stáváme pacienty, Psychologie nemoci, s Srov. BAŠTECKÁ, B., Člověk čelí nemoci a pomíjivosti života, Klinická psychologie v praxi, s Srov. KOTULÁN, J., Pojem zdraví, Preventivní lékařství I, s. 16, Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s

11 měl pocit nedostatečného vyprázdnění u více než 25 % defekací, musel vyvinout nadměrné úsilí při evakuaci stolice u více než 25 % defekací, u něhož byla potřeba manuálních manévrů k vybavení stolice. 13 Profesor Hep pro přesnost definice chronické zácpy doporučuje kvantifikovat: Stav, při kterém dochází k evakuaci stolice v intervalu delším než jedenkrát za tři dny a v množství menším než 80 gramů. 14 Subjektivní označení zácpy Je často označení všech okolností souvisejících se změnou vyprazdňování stolice. Nemusí se pouze jednat o představy narušení frekvence vyprazdňování, ale i problémů doprovázejících akt defekace a mohou být v definici zácpy obsaženy i další doprovodné symptomy jako bolesti hlavy, nechutenství, pocity plnosti, nespavost při současných defekačních potížích. Jak popisuje dokument WGO - pacienti mají rozdílný pohled na vnímání jednotlivých symptomů zácpy. Čísla hovoří: 52 % pacientů považuje za zácpu namáhavé vyprázdnění, pro dalších 44 % znamená zácpa vyprázdnění tvrdé stolice, 34 % uvádí nemožnost se vyprázdnit, kdy si přejí a 33 % dotazovaných ji popisuje jako nepravidelnou defekaci. 15 Pro srovnání ve studii, kterou provedly Annells a Koch, senioři mající zkušenost se zácpou (celkem 90 respondentů), definovali zácpu takto: 40 % uvedlo zácpu jako nevyprázdnění se za několik dní, pro 30 % znamenala nemožnost se vyprázdnit při nucení, 9 % nemožnost se vyprázdnit bez užití laxativ, 8 % odlišnost stolice, 3 % namáhavé vyprazdňování, 3 % není nutkání k vyprázdnění, 2 % obtížné vyprázdnění, poté neschopnost se vyprázdnit. Po jednom procentu respondentů charakterizovalo zácpu jako občasnou nepravidelnost a různé obtíže. 16 Je zde patrné, že definice zácpy se liší, jak mezi odbornými autoritami, tak u respondentů prezentujících svou vlastní definici. Vlastní definice se utváří se současným vlastním vysvětlením příčiny tohoto stavu 13 Srov. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION PRACTISE GUIDELINES, Constipation, 2007, < constipation.pdf>. 14 HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, < 15 Srov. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION PRACTISE GUIDELINES, Constipation, 2007, < constipation.pdf>. 16 Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606, < 11

12 a jak popisují senioři v průzkumu, často nejsou si jisti příčinou zácpy, ale všichni ji chtějí znát a aktivně hledají možný důvod Zácpa jako změna defekace Fyziologie defekace Na fyziologickém procesu vyprázdnění se podílí pět činností různých anatomických struktur, při jejich vzájemné souhře dojde k dokonalému vyprázdnění: 1. Motilita tlustého střeva - propulsivní vlny vzniklé kontrakcí cirkulární svaloviny posunují obsah střeva aborálním směrem. Nejsilnější vlny jsou tvořeny v ranních hodinách a v postprandiální době. 2. Zachovalá senzorická funkce mechanoreceptorů rekta. Dilatací rekta obsahem stolice vyvolají mechanoreceptory pocit nucení na stolici. Další typ receptorů pomáhá odlišit v anorektální oblasti přítomnost plynného, tekutého a tuhého obsahu. Jejich funkce je důležitá pro kontinenci stolice. 3. Neporušený inhibiční rektoanální reflex se uplatní při naplnění ampuly, kdy dojde k relaxaci svaloviny rekta distálním směrem a relaxaci hladké svaloviny vnitřního análního svěrače. 4. Zachování schopnosti vědomě kontrolovat kontrakci a relaxaci zevního análního svěrače. 5. Dokonalá inervace svaloviny dna pánevního a musculus puborectalis. Napětím svalů pánevního dna je dán rektoanální úhel 90 stupňů, ten relaxuje při defekaci na 120 až 140 stupňů. To umožňuje vstupu stolice do horní části análního kanálu. Při zachovalé inervaci pánevního dna dojde k poklesu napětí svalů a poklesu pánevního dna při usilovném zvýšení nitrobřišního tlaku při Valsavově manévru. Proces vyprázdnění stolice z oblasti distálního rekta do análního kanálu probíhá následovně. 17 Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606, < 12

13 V první době kontrakcí sigmatu je stolice vtlačena do rekta, při dostatečném objemu vyvolá distenzi rekta, podrážděním mechanoreceptorů je signál veden cestou sakrálního parasympatiku do centrálního nervového systému (dále jen CNS). Po vyvolání pocitu na stolici v druhé fázi se spontánně relaxuje vnitřní anální svěrač, zároveň dochází k relaxaci příčně pruhovaného svalu musculus puborectalis a zvětšuje se ostrý rektoanální úhel. Volně ovládaná třetí část vyprazdňování, je doprovázena relaxací svaloviny pánevního dna a současně se zvedá musculus elevátor a kontrahuje svalovina přední břišní stěny a bránice. 18 Při pohybu střevního obsahu se uplatňují dva reflexy: 1. Gastrokolický reflex po požití potravy, způsobuje posun stolice do konečníku. 2. Defekační reflex umožňuje vyprázdnění stolice. Vyprázdnění je doprovázeno pocity nucení na stolici v přípravné fázi, ve fázi evakuační následuje potřeba tlačení a v závěru se dostavuje uspokojivý pocit vyprázdnění. Tyto subjektivní pocity se mohou měnit u jednotlivých typů zácpy. 19 Mařatka to popisuje následovně: Při normální defekaci je pocit potřeby přiměřený, vyprázdnění koordinované a pocit po defekaci uspokojivý. U prosté zácpy pocit potřeby chybí, vyprázdnění je namáhavé a po defekaci je pocit neúplného vyprázdnění. U spastické zácpy pocit potřeby je doprovázen bolestmi břicha, vyprázdnění je obtížné a po defekaci převládají bolesti břicha Etiologie a patogenese defekačních poruch Pro vznik zácpy je rozhodující obsah vody ve stolici, jakmile poklesne pod 70 %, stává se stolice tuhou a její průchod trávicím traktem (tranzit time) se zpomaluje. Bristolská škála konzistence stolice rozlišuje sedm typů dle doby setrvání stolice ve střevech, tato škála může být diagnostickým kritériem pro určení typu zácpy (viz příl.1, s. 95). 18 Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s Srov. tamtéž, s

14 1.2.3 Příčiny zácpy Z patofyziologického pohledu se zácpa dělí dle příčin na extraintestinální (mimo trávicí ústrojí) a příčiny gastrointestinální s organickou a funkční poruchou zažívacího traktu (viz tab.1 a 2). Tab. 1 - Extraintestinální příčiny zácpy 21 vlivy a skupiny onemocnění stravovací příčiny metabolické příčiny endokrinologická onemocnění neurologická onemocnění reflektorické vlivy při jiných chorobách psychiatrická onemocnění farmaka zástupci nedostatek vlákniny v potravě, nedostatečný příjem tekutin diabetes mellitus, hypokalémie, hyperkalcemie, porfyrie hypothyreóza, hyperparathyreóza míšní léze, parkinsonismus, sclerosis multiplex peptický vřed, urolithiáza, gynekologická onemocnění deprese, psychózy, domnělá zácpa anticholinergika, antacida, antidepresiva, antiparkinsonika, kodein a opiáty, antagonisté kalcia, diuretika, alkaloidy z vinca rosacea charakter příčiny malý intraluminární obsah střeva porucha motility intraluminální překážky a porucha inervace extraintestinální abdominální vlivy poruchy mechaniky defekace bolestivé afekce anální oblasti Tab. 2 - Gastrointestinální příčiny zácpy 22 příklady nízký obsah nevstřebatelné vlákniny systémové choroby pojiva nádory, záněty, zánětlivé stenózy komprese rektokéla, rektální prolaps, dyssynergie pánevního dna fissura ani, trombotizovaný hemeroid, trauma kostrče 21 Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s , < 22 Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s

15 1.2.4 Dělení zácpy Z praktického hlediska se zácpa dělí na akutní a chronickou. U akutní funkční zácpy vzniklé obtíže s vyprazdňováním trvají krátce několik dní, důvodem může být změna defekačního stereotypu, změna stravy, snížení příjmu tekutin, či zvýšení ztrát při pocení. Důvodem může být i nově nasazený lék. 23 Akutní zácpa spolu se zástavou plynů a kolikovitými bolestmi břicha může být projevem akutní střevní neprůchodnosti, která vyžaduje lékařské vyšetření a další postup. Chronickou zácpu je třeba zařadit dle klinického posuzování a léčení na: zácpu organickou, zácpu druhotnou, zácpu jako nemoc, zácpu z jiných příčin (viz tab. 3, s. 16). Klinické obrazy zácpy U zácpy organické a druhotné je defekace často obtížná až nemožná a klinický obraz závisí na základním onemocnění. Zácpa funkční - dyschesie - se projevuje sníženým počtem defekací (bez bolesti) a tuhostí stolice, při vyšetření per rektum je v ampule přítomna stolice a hmatná skybala přes stěnu břišní. U zácpy spastické je v popředí bolest břicha, bolestivé je vyprazdňování a při vyšetření per rektum není přítomna v ampule rekta stolice Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s , < 24 Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s

16 zácpa organická zácpa druhotná funkční zácpa návyková (habituální) zvláštní typy zácpy Tab. 3 - Klinické dělení chronické zácpy 25 zácpa prostá (dyschesie) zácpa spastická zácpa domnělá zácpa dospívajících dívek zácpa hypokinetická inertní tračník poruchy mechaniky defekace* fekalom* *uvedená problematika bude dále popsána v kapitole 1.3.4, s. 21 symptom organického onemocnění střeva doprovod neurologických, endokrinologických, psychiatrických onemocnění, vliv medikace útlum defekačního reflexu na základě jeho potlačování porucha hybnosti tlustého střeva nesprávná představa o fyziologii vyprazdňování prodloužený tranzit time, převaha u žen, s věkem se zhoršuje problém s vypuzením stolice tuhý útvar v konečníku, může produkovat fekulentní tekutinu, záměna za průjem 1.3 Zácpa ve stáří Populace seniorů Populace seniorů je svým rozsahem různorodá skupina, jejíž členové se uvnitř skupiny liší zdravotními, sociálními, ekonomickými potřebami. Světová zdravotnická organizace v roce 1974 odlišila věkové hranice stáří: let = rané stáří, let = vlastní stáří, 90 let a více = dlouhověkost. 26 V současné době, kdy nastaly změny v oblasti demografického vývoje (prodloužila se střední délka života, hranice pro odchod do starobního důchodu se posunula, mění se věková pyramida populace a dochází ke zlepšení funkčního stavu ve stáří), se používá následující orientační členění stáří: 25 Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s , < 26 Srov. PACOVSKÝ, V., Geriatrická diagnostika, O stárnutí a stáří, s

17 65-74 let = mladí senioři (řeší se problematika penzionování, potřeby aktivit a volného času, seberealizace), let = staří senioři (problematika adaptace, osamělosti, tolerance zátěže), 85 a více let = velmi staří senioři (problematika soběstačnosti, sociálního zabezpečení). 27 Kalvach dále rozlišuje seniory dle funkčního stavu na tyto kategorie: 1. elitní a fit seniory, 2. seniory zdánlivě zdatné a nezávislé, kteří však můžou funkčně selhat při zátěžových situacích, 3. senioři křehcí, u nichž v běžných podmínkách hrozí náhlá dekompenzace zdravotního či funkčního stavu, 4. senioři závislí a zcela závislí. 28 Demografie tuto populační skupinu popisuje současně s věkem a pohlavím v takzvané věkové pyramidě za přítomnosti dalších věkových skupin. Při pohledu na věkovou pyramidu je patrné, že je typická převaha žen v seniorském věku (viz obr. 1). Obr. 1 - Věková pyramida obyvatel České republiky Srov. KALVACH, Z., a kol., Kalendářní (chronologické) stáří, Úvod do gerontologie a geriatrie, s Srov. KALVACH, Z., Demence a další křehkosti na konci života, < 29 U.S. CENSUS BUREAU, International Data Bases, < 17

18 1.3.2 Epidemiologie zácpy u populace seniorů Chronickou zácpou trpí podle různých kritérií až čtvrtina obyvatel Evropy, prevalence se zvyšuje s věkem, chronickou obstipaci udává 26 % mužů a 36 % žen ve věku nad 65 let. Tyto statistiky mohou být ovlivněny metodou sběru data a dle definice zácpy. Pokud by se prevalence zácpy hodnotila dle Římských kritérií II, byla by vyšší než prevalence zácpy podle subjektivního hodnocení respondentů. Prevalence bývá vyšší u žen a osob nad 60 roků věku. 30 Dle Bosshard je prevalence zácpy % u seniorů žijících v domácnostech a zvyšuje se podle některých studií až na 50 % v ošetřovatelských zařízeních pro seniory. 31 Některé studie uvádí údaj, který kolísá mezi % výskytu domnělé zácpy u osaměle žijících seniorů Vznik zácpy ve stáří Na vzniku zácpy ve stáří se podílí: změny stárnoucího organismu mající vliv na defekaci, projevy stárnutí organismu v jednotlivých systémech, které ovlivňují okolnosti spojené s příjmem potravy a tekutin a posunem natráveniny trávicím traktem, následky patologických změn a stavů, důsledky léčby (klidový režim) a medikace, přítomnost geriatrických syndromů majících vliv na životosprávu a sebepéči, nevhodný psychosociální kontext pro vykonávání potřeby. Vlivy stárnoucího organismu na defekaci Atrofie sliznic a svaloviny tlustého střeva může zpomalovat střevní peristaltiku či zrychlovat střevní peristaltiku. Nižší tlak dolního análního svěrače a snížení tonu 30 Srov. SEIFERT, B., Přístup praktického lékaře k zácpě, Lékařské listy 2, s Srov. BOSSHARD, W., DREHER, R., SCHNEGG,J F., et al., The treatment of chronic constipation in eldery people: an update, Drug & Aging, < 32 Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, s. 143, < 18

19 svaloviny rekta mohou mít za následek nedostavení se pocitu na defekaci a schopnost celý proces defekace kontrolovat. Dále oslabená svalovina břišní a pánevního dna a nedostatečná svalová síla neumožní dostatečnou evakuaci obsahu střev. 33 Další změny stárnoucího organismu Jsou to biologické změny podílející se na podmínkách, které napomáhají vzniku zácpy ve stáří a mohou mít význam zejména u chronické zácpy (jak ukazuje tab. 4). systém gastrointestinální systém svalově kosterní regulace minerálního hospodářství Tab. 4 - Známky stárnutí biologické povahy možné příčiny nedostatečná dentice, snížená salivace, poruchy polykání změněná motilita změna v mikroflóře střev snížení svalové síly a pružnosti v oblasti pánevního dna a břišních svalů snížená citlivost osmoreceptorů v hypotalamu důsledky odmítání některých potravin s obsahem vlákniny zpomalení tranzit time neudržení vody v luminu střeva nelze vyvinout dostatečný tlak na evakuaci stolice chybějící pocit žízně k dostatečné hydrataci Následky patologických změn a stavů Jak uvádí Weber, zácpa je problém pro nemocné po cévních mozkových příhodách, s plicními chorobami nebo po radioterapii anorektální oblasti. Ztíženou defekaci mají obecně nemocní trvale upoutaní na lůžko. Hypothyroidismus, deprese, Parkinsonova choroba ve stáří také hraje roli na vzniku zácpy. Dlouhodobé užívání a nadužívání laxativ, zejména kontaktních, mění peristaltiku střeva vedoucí k degenerativním změnám svalů a nervů střeva. 34 Dalším faktorem je polymorbidita spojená s polypragmázií. Nadměrná medikace indikovaná ke zvládání onemocnění a sčítání obstipačních účinků léků, se u této věkové skupiny významně podílí na chronicitě zácpy. 33 Srov. WEBER, P., a kol., Defekace, Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, 2005, č. 4, s. 143, < 19

20 Zácpa součástí geriatrických syndromů Zácpa v geriatrické medicíně patří mezi 68 nejčastějších příznaků považovaných jako geriatrické symptomy/syndromy. Dle Kalvacha je svým charakterem spíše symptom. Hypomobilita jako jeden z rizikových faktorů zácpy, je charakterizována omezeným rozsahem pohybových aktivit, především chůze, omezenou pohyblivostí. Příčinou jsou somatická omezení (bolest, svalová slabost, kloubní omezení) a u mnoha seniorů nechuť k pohybu, ztráta motivace. Zácpa může figurovat jako spolupříčina syndromu anorexie s hubnutím, dále může doprovázet imobilizační syndrom. 35 Významně se mohou podepsat kognitivní poruchy a deprese při sebepéči nesignalizováním základních potřeb (příjmu tekutin, stravy, dodržování pravidelného režimu vyprazdňování). 36 Nevhodný psychosociální kontext Je to chování související s nevhodnou životosprávou zahrnující přijímání nevhodných potravin, např. výrobků z bílého pečiva, které dle zvyklosti senior preferuje před výrobky s vyšším podílem vlákniny. Roli při pořizování tmavého pečiva může hrát i cena výrobku. Dále to může být vědomé omezování tekutin, příjem tekutin s diuretickým účinkem, příjem potravin a nápojů s obstipačním účinkem (černý čaj, čokoláda). Omezení mobility může být taktéž z důvodu psychosociálního: ztráta zájmu o pohybovou aktivitu při psychickém zatížení (stresové události), strach z pádu a zlomeniny (zimní období), nechuť chodit na procházky sám (při ovdovění). Během pobytu seniora v ústavních zařízeních může hrát roli při rozvoji zácpy stud, nedostatek času, nedostatek soukromí a nevhodná poloha při defekaci. Dle Webera nelze přehlédnout nevhodné prostředí toalety: nevětrané, nevhodná výška sedadla a chlad. 37 Opravdovým důvodem zácpy ve stáří může být dlouhodobé potlačování gastrokolického reflexu a nízký příjem vlákniny, taktéž časté užívání laxativ mající za následek degeneraci svalů a nervů střeva, které vedou k chronické zácpě. 35 Srov. KALVACH, Z., a kol., Geriatrické syndromy, Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, s Srov. REGISTERED NURSES ASSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 25, < 37 Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, s. 144, < 20

21 1.3.4 Nejčastější klinické nálezy zácpy ve stáří Funkční megarektum vzniká v důsledku dilatace této části střeva, na rozvoji se podílí dysfunkce pánevního dna, klinicky se projevuje typickou bobkovitou stolicí. V geriatrické medicíně si zasluhuje pozornost fekalom neboli fekální impaktace, spečená stolice, ke které dochází u starších osob upoutaných na lůžko. Fekalom vzniká na podkladě zahuštění a městnání stolice v rektu, která tam zůstává několik dní, tvrdne, náplň v rektu vyvolá peristaltiku s tvorbou vody a hlenu. Při tomto, tzv. paradoxním (nepravém) průjmu, dochází k nekontrolovanému vyprázdnění hnědě zbarvené tekutiny Lékařské doporučené postupy zaměřené na diagnostiku a léčbu zácpy Diagnostika zácpy Hlavní cíle diagnostiky zácpy: vyloučit akutní ileus, vyloučit druhotnou zácpu, potvrdit/vyloučit organickou zácpu. Postupy podle guidelines U akutní obstipace s tenesmy je třeba vyloučit ileus pomocí klinického vyšetření, základním biochemickým vyšetřením, rentgenovým (dále jen RTG) snímkem břicha a sonografií břicha ve spolupráci s chirurgickou odborností. U chronické zácpy se pátrá po příčině. Základem bývá anamnéza zaměřená na pocity související s vyprazdňováním, denní režim, příjem stravy, tekutin, psychickou zátěž, pohybový a spánkový režim. Fyzikální vyšetření zahrnuje perkusi, palpaci, vyšetření per rektum s cílem detekovat organické příčiny. Jsou-li odchylky v životosprávě, doporučuje se úprava životosprávy 38 Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, 2005, s. 144, < 21

22 a nácvik defekačního reflexu. Nemocný se poučuje o nezbytnosti informovat ošetřujícího lékaře o změně charakteru potíží. Pokud stav přetrvává po třech týdnech, doporučuje se biochemické vyšetření krve k diferenciální diagnostice: na stanovení aktivity zánětu (krevní obraz, C-reaktivní protein, sedimentace erytrocytů), malignity, diabetické polyneuropatie (glykémie), k vyloučení renální insuficience či dehydratace (kreatinin, urea), hypothyreózy (hormony štítné žlázy), poruchy funkce příštítných tělísek (hladina vápníku). Dále by se mělo vyšetření doplnit odběrem stolice na okultní krvácení. Při pozitivitě nálezů se předává pacient do péče specialistů. Při negativním výsledku se vyčkává další tři týdny při režimových opatřeních. Pokud není efekt, péči zajišťuje gastroenterolog s dalšími diagnostickými postupy. 39 Vyšetření doporučované k upřesnění diagnostiky popisuje tab. 5. Tab. 5 - Vyšetřovací metody k upřesnění diagnostiky zácpy 40 metoda nález RTG prostý snímek břicha dilatace střeva RTG pánve ultrazvukové vyšetření břicha rektoskopie kolonoskopie (dle klinického stavu) irrigografie vyšetření střevního tranzit time metodou radiokontrastních granulí defekografie anální manometrie slizniční biopsie magnetická rezonance elektromyelografie análního svěrače a svaloviny pánevního dna 41 vyloučení traumat nebo osteolytických změn stanovení typu zácpy organické onemocnění střeva funkční zácpa funkční vyšetření rektokéla dyssynergie pánevního dna detekce míšních postižení funkční integrita sakrálního sympatiku Léčba zácpy Léčba zácpy se řídí individualitou nemocného na základě empirických zkušeností a doporučených postupů (guidelines) určených pro odborné a praktické lékaře. Léčba v určitých případech vyžaduje mezioborovou spolupráci (interní obory, endoskopická 39 Srov. HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, < 40 Srov. tamtéž. 41 Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s

23 pracoviště, chirurgické řešení, rehabilitaci, psychologickou a psychiatrickou pomoc). Na druhé straně je očekávání pacienta, jeho přání, preference, compliance. Jsou zásadní přístupy u zácpy akutní a chronické, další zvláštnosti u zácpy v paliativní péči. U akutní těžké zácpy je na místě podávání laxativ. Cílem léčby je evakuace stolice. Situace se dále řeší podáním očistného klysma nebo se provádí změkčení stolice rektální aplikací 150 ml olivového oleje. Další opatření se provádějí na základě klinického zhodnocení. 42 Léčba chronické zácpy habituální se opírá o tři zásadní oblasti: režimová opatření, nácvik defekačního reflexu, farmakologické řešení při selhání režimových opatření. Weber vidí zásadní opatření ke zmírnění zácpy u seniorů v těchto oblastech: 1. dostatek pravidelného pohybu, 2. navýšit vlákninu ve stravě, 3. příjem tekutin navýšit na dva litry za den, 4. provádět nácvik pravidelné defekace, 5. zredukovat nadměrnou medikaci, 6. omezit užívání projímadel, 7. u osob s chronickou funkční zácpou - upřednostňovat laxativa osmotická, - omezit nálevy a laxativa ze senny. 43 Zásadní je poučení pacientů - podat informace o fyziologii vyprazdňování střev a doporučit vhodnou životosprávu. Cíle léčby jsou zaměřeny na zvládnutí příznaků zácpy: frekvenci, konzistenci stolice, tlaky, pocity nadýmání atd. Seifert uvádí, že mnohdy se daří ovlivnit jen některý z příznaků zácpy Nefarmakologická opatření při zácpě Do režimových opatření se zahrnuje adekvátní příjem tekutin, vlákniny a dostatečná pohybová aktivita a cvičení, nácvik defekačního reflexu a vhodné podmínky 42 Srov. HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, s. 5, < 43 Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, s. 144, < 44 Srov. SEIFERT, B., Přístup praktického lékaře k zácpě, Lékařské listy 2, s

24 pro vyprazdňování. Režimová opatření životosprávy by se měla uplatňovat tam, kde je sekundární příčina zácpy vyloučena. Profesor Mařatka zdůrazňuje úlohu psychiky při uvádění léčebného procesu. Duševní klid, vyrovnanost, dostatek času a přiměřená pozornost k tělesné potřebě je dobrým předpokladem pro léčení této poruchy. 45 Adekvátní příjem tekutin Přívod tekutin je třeba upravit tak, aby splňoval podmínky pro dostatečnou hydrataci odpovídající současným potřebám organismu. Tedy při respektování fyzikálních podmínek (pobyt v horkém prostředí), příjmu nestravitelné vlákniny, požívání tekutin s diuretickým účinkem (kofeinové nápoje, alkohol), přítomnost horečky a v neposlední řadě přihlédnutí na indikace restriktního omezení v oblasti příjmu tekutin (srdeční a ledvinné onemocnění). Obecně doporučené množství tekutin dosahuje 2 litry a více. Uvádí se základní hranice příjmu tekutin ml, která je nutná pro normální tělesné funkce a dle studie je toto množství základním bodem, kdy sledovaný začal mít normální vyprazdňování stolice a mohlo se začít s vysazováním laxativ. 46 Kohout doporučuje jako vhodné tekutiny ovocné čaje, stolní vodu, minerální vody se středním obsahem minerálů a ovocné nápoje. 47 U seniorů s omezenou soběstačností, kognitivní poruchou je důležité mít přehled o jeho pitném režimu, provádět nabízení tekutin, využívat k hydratování speciální uzavřené pitné nádoby. V případě nespolupráce a lékařských indikací se volí hydratace enterální případně parenterální cestou (neplatí v paliativní péči). 48 Zvýšení příjmu vlákniny Vláknina z anglického dietary fiber se často v odborných článcích objevuje pod názvem dietní vláknina, kde by překladu spíše odpovídal název vláknina z potravy. Je to vláknina rostlinného původu, která se dělí na rozpustnou 45 Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s Srov. REGISTERED NURSES ASSSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 24, < >. 47 Srov. KOHOUT, P., Dietní opatření, Zácpa. Dieta a rady lékaře, s Srov. KALVACH, Z., a kol., Syndrom mobility, Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, s

25 a nerozpustnou. Rozpustná se označuje jako měkká vláknina, je schopna absorbovat vodu. Sem se řadí pektin, vláknina obsažená v ovoci, rostlinné slizy, guar, agar v indickém jitrocelu, inulin v čekance, česneku. Nerozpustná vláknina je reprezentovaná celulózou (ve stěně ovoce a zeleniny), ligninem (v houbách) a některými hemicelulózami (ve slupkách obilných zrn). Jejich složení a účinky na trávicí trakt se liší, jak ukazuje tab. 6. Tab. 6 - Účinky vlákniny na průchod tráveniny trávicí trubicí 49 rozpustná vláknina nerozpustná vláknina vyprazdňování žaludku zpomaluje urychluje tranzit time v tenkém střevě některé druhy ve vodě zrychluje rozpustné zpomalují pasáž v tlustém střevě urychluje * objem stolice záleží na schopnosti vázat zvyšuje* vodu a fermentaci střevní flórou *záleží na velikosti částic vlákniny, doporučená velikost 0,5-1,4 milimetrů Pro člověka jsou nejvýznamnějšími zdroji vlákniny ovoce, zelenina, obiloviny, ořechy a luštěniny a výrobky z nich. Vláknina z různých zdrojů má však různé složení a nestejné množství vlákniny. Množství přijaté vlákniny může být ovlivněno zpracováním např. u obilovin vymíláním, u ořechů odstraněním slupky. Doporučená spotřeba je více než 30 gramů/den a to v poměru nerozpustné k rozpustné 3 : 1. V potravě se vláknina nerozpustná nachází v obilovinách (cereální) a zdroje rozpustné vlákniny se nachází v zelenině, ovoci, luštěninách a bramborách. Zdravotní účinky vlákniny mající vliv na vyprazdňování jsou: prevence zácpy, upravuje lehké a středně těžké formy dyschesie. Účinek vlákniny na suchou váhu stolice je významnější u surových otrub, týká se to převážně vlákniny ve vodě nerozpustné a má též silnější laxativní účinky. 50 Jsou doporučena pravidla pro zařazování vlákniny do stravy u osob nezvyklých na vyšší příjem vlákniny. Je třeba začít s postupnou změnou jídelníčku od vlákniny stravitelné obsažené v ovoci a zelenině ve vařené formě a přecházet k syrové zelenině 49 Srov. ŠIMEK, I., Dietní vláknina, Gastroenterologie, s Srov. tamtéž, s

26 (listové saláty) a ovoci (jablka, hrušky, bobuloviny). Když je dobře snášena vláknina stravitelná, přidává se vláknina nestravitelná v její účinnější formě v otrubách, kukuřičných lupínkách, obilninových vločkách a formou vlákninových doplňků jako jsou tablety a kapsle. Doporučuje se zvyšovat přívod vlákniny denně o 5 gramů až na doporučené množství, adekvátně k tomu patří příjem tekutin dosahujících minimálně dva litry denně. 51 Podávání vlákniny má svá úskalí pro výskyt břišního dyskomfortu (meteorismus, flatuence, bolestivost) v důsledku zvýšené fermentace látek vlákniny a u starých osob může vést k minerální dysbalanci. 52 Vlákninové doplňky někdy nebývají dobře tolerovány u populace seniorů. Jako vhodnější se jeví, dle studie, která proběhla ve Švédsku u pacientů geriatrických oddělení, podávání ovocnoobilninových kaší. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: intervenční užívající kaše a kontrolní skupiny s běžnými stravovacími zvyklostmi. Výsledkem byl vyšší počet defekací bez užití laxativ u intervenční skupiny a méně vnímaný dyskomfort v porovnání s kontrolní skupinou. 53 V určitých případech je třeba spolupráce s nutričním specialistou při volbě vhodných postupů (jídelníček, vlákninové doplňky, sipping nápojů s obsahem vlákniny). Fyzická aktivita Tělesná aktivita by měla být přizpůsobena individuální fyzické výkonnosti, zdravotnímu stavu, osobnímu výběru a možnosti ji realizovat. Aktivita a cvičení má vliv na stav břišního a pánevního svalstva potřebného k vyprázdnění a fyziologickou reakci střev. Guidelines americké Asociace registrovaných sester Ontaria (dále jen RNAO) zaměřené na prevenci zácpy ve stáří doporučují pro seniory odpovídající pohybovou aktivitu. Pro seniory bez pohybového omezení či s částečně omezenou hybností je doporučována 10-20minutová chůze jednou nebo dvakrát denně, dále minut chůze denně nebo chůze tři až pětkrát týdně. U seniorů s omezenou mobilitou je třeba umožnit jim provést alespoň 50 kroků dvakrát denně. 51 Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s Srov. ŠIMEK, I., Dietní vláknina, Gastroenterologie, s Srov. WISTEN, A., MESSNER, T., Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of constipation, Scandinavian journal of Caring science,< 26

27 U lidí s nemožností chodit nebo upoutaných na lůžko je přínosné cvičení pánevního dna, jednoduché zvedání dolních končetin a rotace pánve. 54 Nácvik pravidelné defekace Ukazuje se, že většina osob s pravidelným vyprazdňováním provádí tuto aktivitu denně ve stejný čas. Optimální doba je po probuzení a po jídle, kdy je střevní aktivita nejvyšší v důsledku fungování gastrokolického reflexu. U habituální zácpy, kde je defekační reflex otupělý nebo vyhaslý, se provádí nácvik obnovy tohoto reflexu. Nácvikem určitého chování se vytváří podmíněný reflex, který se pravidelným opakováním upevňuje. Spočívá v utvoření rituálu v určitou hodinu s dostatkem času, nejlépe ráno, kdy po probuzení jedinec vypije sklenici vody. Profesor Mařatka doporučuje chladnou vodu s přísadou hořké (karlovarské soli) či kuchyňské soli o množství půl až jedné kávové lžičky (pokud není léčebné omezení). Jakmile člověk provede běžné ranní činnosti (mytí, úprava lůžka, příprava snídaně) a posnídá, za minut se má pokusit o defekaci. Při neúspěchu doporučuje zvyšovat obsah soli a přidávat cviky pánevního a břišního svalstva nebo jiné stimulační podněty. V případě úspěchu se mají podněty ubírat, v opačném případě se již přidávají večer oleje (lafinol, parafinový) a ráno čípky, při nedostavení stolice již doporučuje nízký nálev. 55 Podmínky pro usnadnění defekace Pro realizaci postupů a pro akt defekace jsou důležité vhodné místní podmínky umožňující vhodnou defekační polohu (u člověka poloha ve dřepu) k dostatečnému zapojení břišního lisu a uvolnění pánevního dna. V praxi to znamená přistavit stoličku ke klozetové míse. Pro soběstačného a jinak zdravého jedince to znamená, že si podmínky přizpůsobí své potřebě sám a dle svých možností. Týká se to vybavení fyzikálními podmínkami a zajištění si soukromí. 54 Srov. REGISTERED NURSES ASSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 26, < >. 55 Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s

28 U jedinců, kde je omezena soběstačnost či zdravotní stav vyžaduje omezení mobility, nebo jsou narušeny kognitivní funkce, je vše na pečujících, kteří pomáhají závislým s uspokojováním potřeb. Jejich úkolem je zajistit soukromí a respektovat stud nemocných, umožnit jim vyprázdnit se na toaletě nebo na pojízdném klozetu a poskytnout jim dostatek času a zajistit jim bezpečnost. Tam, kde je nezbytné vykonat potřebu na podložní míse, se doporučuje uvést nemocného do polohy se zvednutým trupem. Dle guidelines RNAO pro prevenci zácpy u seniorů je doporučována poloha napodobující dřep na levém boku s ohnutými koleny. U nemocných s kognitivní poruchou či s depresivním onemocněním je třeba zajistit pravidelný režim k vyprázdnění střev Farmakologické a jiné prostředky ovlivňující vyprazdňování střev Na farmakologické ovlivnění zácpy je možno nahlížet z pohledu lékařských indikací při volbě vhodného prostředku. Prostředky na zvládání zácpy jsou léky vázané na lékařský předpis a volně prodejné prostředky (laxativa, probiotika). Dále můžeme laxativa rozlišovat dle původu jako přírodní prostředky a farmaceuticky vyráběná léčiva. Laxativa (projímadla) Laxativa jsou látky, které podporují vyprazdňování střevního obsahu. Jednotliví zástupci se liší chemickým složením a mechanismem účinku. Mohou mít kombinovaný účinek. Laxativa je třeba volit s ohledem na to, o jaký typ zácpy se jedná. Při volbě projímadla je třeba rozlišovat prostředky podněcující střevní průchod a prostředky, které usnadňují vyprázdnění stolice z konečné části tlustého střeva. 57 Dělení laxativ dle mechanismu účinku, základní charakteristiky popisují tab. 7 10, s Srov. REGISTERED NURSES ASSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 25, < >. Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s

29 Laxativa osmotická mají vhodné využití u seniorů. Rektální formy osmoticky působících laxativ (glycerinové čípky) jsou adekvátní pro krátkodobé používání u náhle vzniklé funkční zácpy nebo k obnovení vyhaslého defekačního reflexu. Mohou mít však potencionální komplikace jako bolesti v rektu, anu, dyskomfort při zavádění, vést k podráždění a krvácení z hemeroidů, perforovat střevo, způsobovat zácpu, vedou k závislosti nebo k abuzu vedoucí k atonickému střevu. 58 Salinická jsou oblíbená laxativa, často užívána v přírodní podobě jako minerální vody. Nebezpečná jsou pro lidi s chronickým selháním ledvin. Základní charakteristiku laxativ popisuje tab. 7. Tab. 7 - Laxativa osmotická a salinická mechanismus účinku zástupci nástup účinku benefit vedlejší účinky nevhodné užití osmoticky působící laxativa neresorbovatelné cukry a látky vážou na sebe v lumen střeva vodu a tím druhotně stimulují sliznici k sekreci hlenu, vody a elektrolytů 1. Duphalac, Lactulóza, Importal, Levolac, Sorbitol, Polyethylenglykol 2. Glycerol ve formě čípků, Yal gel (kombinovaný: též změkčovadlo) ad 1. u perorálních hodin ad 2. u rektálních minut prevence a léčba zácpy u nemocných užívajících opioidy, doporučené u starých osob (a dětí) perorální formy: nadýmání, plynatost rektální formy: lokální podráždění sliznice ad 1. u osob s intolerancí laktulózy, netolerance sladké chuti osmoticky působící salinická projímadla nevstřebatelné soli, vážou vodu a zřeďují střevní obsah magnesium sulfát, magnesium hydroxid, Fortran, salinické minerální vody 3-6 hodin nízká cena, relativně bezpečný při vysokých dávkách minerální dysbalance, průjmy u osob s onemocněním ledvin Bosshard zmiňuje, že geriatrickým pacientům s neurologickým postižením pomáhá polyethylenglykol při zvládání fekální impaktace. 59 Polyethylenglykol ve srovnání s laktulózou je méně nadýmavý, ale dávkování dosahuje denně 500 ml a zvláště v paliativní péči je tento způsob neakceptovatelný Srov. RICHMOND, J., Prevention of constipation through risk management, Nursing Standard, 2003, nr. 16, pg. 41, < Srov. BOSSHARD, W., DREHER, R., SCHNEGG,J F., et al., The treatment of chronic constipation in eldery people: An update, Drug & Aging < Srov. BYSTŘICKÝ, Z., MIKEŠOVÁ, E., Zácpa u nemocných s pokročilým onemocněním, < 29

30 Objemová laxativa Tento typ laxativ lze použít při prevenci zácpy a při léčbě habituální zácpy, laxativa jsou přírodní povahy nebo synteticky vyráběná. Představitelem přírodních prostředků je psyllium. Jsou to sušené přírodní obaly semen jitrocele indického (viz příl. 2, s. 96). Objemová laxativa vyžadují dostatečný přívod tekutin pro jejich bobtnání ve střevech. Základní charakteristiky těchto projímadel popisuje tab. 8. Tab. 8 - Objemová laxativa 61 mechanismus účinku zástupci nástup účinku benefit vedlejší účinky nevhodné užití objemová laxativa syntetické a organické polymery se schopností zadržet vodu a tím zvýšit objem a změkčit konzistenci stolice psyllium, Agiolax (kombinované), agar, vláknina hodin po podání bezpečné pro dlouhodobé podávání plynatost a distenze břicha, zhorší zácpu při nedostatečném příjmu tekutin nemocní v paliativní péči pro nemožnost dostatečného příjmu tekutin 62 Laxativa stimulační Jsou také označována jako kontaktní nebo dráždivá, jsou to projímadla přírodního původu listu senny a jejich syntetická obdoba je méně toxická, podrobnosti popisuje tab. 9, s Podávání stimulačních laxativ by mělo být zváženo hlavně v situacích, kdy očekávaný efekt objemových a osmotických laxativ se nedostavuje. Užívání by mělo být dočasné. Trvalé podávání se nedoporučuje, i když v případě imobilních pacientů je kombinace senna - vláknina více efektivní než podávání laktulózy, taktéž cena léčby je příznivější Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s Srov. BYSTŘICKÝ, Z., Zácpa u nemocných s pokročilým onemocněním, < 63 Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s Srov. HSIEH, Ch., Treatment of constipation in older adults, American Family Physician, 2005, vol. 72, < 30