MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Bakalářská práce Brno 2015 Kateřina Motyčková

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium ERGONOMIE V PRÁCI DENTÁLNÍ HYGIENISTKY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2015 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Marcela Nováková Vypracovala: Kateřina Motyčková

3 MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies ERGONOMICS IN THE PROFESSION OF DENTAL HYGIENIST BACHELOR THESIS Brno 2015 Supervisor: Mgr. Marcela Nováková Author: Kateřina Motyčková

4 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně. V Brně dne 23. dubna Kateřina Motyčková

5 Chtěla bych poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Marcele Novákové za všestrannou pomoc a potřebné rady a připomínky, které pomohly utvořit patřičnou formu této práce. Mé díky patří také Zuzaně Jánské za konzultace v oboru fyzioterapie a sestavení a názornou ukázku cviků určených pro dentální hygienistky a zubní lékaře. A v neposlední řadě bych ráda poděkovala také všem, kteří mi umožnili doplnit práci fotografickou dokumentací.

6 Abstrakt Bakalářská práce se zabývá ergonomickými aspekty práce dentální hygienistky, je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části je ergonomie dále členěna na ergonomii práce a prostředí. Ergonomie práce zahrnuje zásady správné ergonomie aplikované na profesi dentální hygienistky, zejména vhodným držením těla ošetřujícího, korektní polohování pacienta, zóny pohybu ošetřujícího vzhledem k pacientovi a práci s nástroji. Ergonomie prostředí se zabývá řádným osvětlením pracovního pole a celé ordinace, systémem v uspořádání pracovních pomůcek a instrumentária pro ošetření a ergonomicky zařízeného vybavení ordinace. Navazující praktická část předkládá průzkum formou dotazníkového šetření zaměřený na dentální hygienistky a jejich způsob výkonu práce z hlediska ergonomie. Druhá polovina praktické části nabízí náhled na prevenci muskuloskeletálních onemocnění formou cviků určených pro dentální hygienistky a zubní lékaře. Cílem této práce je přehled aktuálních poznatků v oblasti ergonomie a implementace těchto zásad na obor dentální hygieny. Klíčová slova Bolest, cvičení, dentální hygiena, držení těla, ergonomie, muskuloskeletální onemocnění, polohování, postura ošetřujícího, prevence, rizikové faktory, svalová dysbalance, syndrom karpálního tunelu, vybavení ordinace

7 Abstract This bachelor thesis deals with ergonomic aspects of the dental hygienist s work; it s divided into theoretical and practical section. In the theoretical section, the ergonomics is segmented into ergonomics of work and ergonomics of environment. The work ergonomics includes principles of correct ergonomics, applied in the work of the dental hygienist, especially by appropriate posture of the nursing person, correct adjusting of the patient, movement zones of the nursing person in the relation to the patient and work with the instruments. The environment ergonomics deals with the right lightning of the work field and the entire surgery, system of organizing the work tools and instruments for treatment and ergonomic equipment of the surgery. The consequent practical section presents a research in the form of survey which is focused on the dental hygienists and their way of work performance with respect to ergonomics. The second half of the practical section offers a look onto the prevention of musculoskeletal diseases in the form of exercises, designated for dental hygienists and dentists. The goal of this thesis is to provide a summary of the current knowledge in the field of ergonomics and an implementation of these principles on the field of dental hygiene. Key words Carpal Tunnel syndrome, dental hygiene, dental practice equipment, ergonomics, exercises, muscle imbalances, musculoskeletal disorders, pain, positioning, posture, prevention, risk factors

8 Obsah ÚVOD... 9 I.TEORETICKÁ ČÁST Úvod do ergonomie Oblasti ergonomie Ergonomie v dentální hygieně Ergonomie práce Postura ošetřujícího při práci Poloha ošetřujícího vsedě Stomatologická židle Poloha ošetřujícího vstoje Nejčastější chyby držení těla při práci Polohování pacienta Pracovní pozice dentální hygienistky vůči pacientovi Zóny aktivity Polohování světla Práce s nástrojem Ergonomie prostředí Osvětlení zubní ordinace Unit Tray systém Následky nedodržování správné ergonomie práce v dentální hygieně Muskuloskeletální onemocnění (MSDs) MSDs související s prolongovanou neměnou posturou Syndrom karpálního tunelu Opatření vedoucí ke snížení výskytu MSDs Správné držení těla Zásady polohování Pravidelné přestávky a strečink Spoušťové body Posilovací cvičení a prevence stresu Vzdělávání Omezení dalších rizikových faktorů souvisejících s MSDs II.PRAKTICKÁ ČÁST Cvičení jako prevence muskuloskeletálních onemocnění Dotazníkové šetření ergonomických aspektů práce dentálních hygienistek Cíl průzkumu Hypotézy Metodika a sběr dat Zpracování dat Popis zkoumaného souboru Výsledky DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ A GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH... 76

9 ÚVOD Ergonomie v práci nelékařských specialistů je jednou z velmi opomíjených oblastí zdravotnictví. Ordinace zubních lékařů a dentálních hygienistek toho bohužel nejsou výjimkou. Samotná ergonomie je věda zabývající se optimalizací lidské činnosti, je souhrnem zásad a doporučení ve vztahu mezi člověkem, pracovním předmětem a pracovním prostředím. Nedostatek literatury daného tématu na trhu vede k neznalostem základních pravidel, jak pracovat zdravě a přiblížit se tak fyziologickým postojům a polohám při výkonu povolání. Nerespektování možností a limitů vlastního těla často končí zdravotními problémy, každodenním dyskomfortem a může vyústit i v neschopnost vykonávat dále tuto práci na nejvyšší možné úrovni. V extrémních případech je doporučeno ukončení pracovní činnosti. Teoretická část této práce se věnuje ergonomii v oblasti práce a prostředí v zubní ordinaci, následkům nesprávné ergonomie a možnostem jejich řešení. Neméně důležitou součástí oblasti ergonomie je prevence těchto problémů. Navazující praktická část předkládá průzkum české dentální společnosti v souvislosti s dodržováním ergonomie a doporučuje cviky, jakými lze udržovat organismus v dobré kondici. Cílem této bakalářské práce je podat přehled o získaných znalostech v oblasti ergonomie v práci dentální hygienistky a přispět tak k uvědomění si důležitosti dodržování ergonomických zásad a doporučení. Ergonomie aplikovaná do praxe může výrazně přispět ke zdravějšímu, kvalitnějšímu a komfortnějšímu výkonu povolání po delší dobu. 9

10 I. Teoretická část 1. ÚVOD DO ERGONOMIE Samotný pojem ergonomie pochází z řečtiny (ergon práce a nomos zákon, pravidlo) a vznikl uměle s cílem vyjádřit rovnocenné přispění všech oborů, které ergonomie využívá. V anglické literatuře se lze setkat také s ekvivalentními pojmy jako human factors nebo například human engineering (1). Dle Mezinárodní ergonomické společnosti (IEA) je ergonomie definována následovně: Ergonomie je vědecká disciplína založená na porozumění interakcí člověka a dalších složek systému. Aplikací vhodných metod, teorie i dat zlepšuje lidské zdraví, pohodu i výkonnost. (Gilbertová S., Matoušek O.; 2002; str.15) Další velice známou a často používanou definicí je též pojetí švýcarského profesora Etienna Grandjeana: Ergonomics = fitting the task to the human (Gilbertová S., Matoušek O.; 2002; str.15), tedy přeloženo do českého jazyka ergonomie znamená přizpůsobení práce člověku. Výstižná a jednotná definice pro tuto vědeckou disciplínu přesto stále chybí (2). Ergonomii aplikovanou na dentální hygienu lze potom chápat jako určité požadavky na úpravu způsobu práce a pracovního prostředí. Jejím cílem je ochrana lidského zdraví a nejvyšší možná efektivita pracovního procesu, která mimo jiné umožňuje plnou koncentraci při ošetřování pacienta (3). 10

11 1.1. Oblasti ergonomie Ergonomii lze členit do několika oblastí a Mezinárodní ergonomická společnost je rozděluje na základní a speciální. Mezi základní oblasti se řadí následující: Fyzická ergonomie, která řeší otázky vlivu pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví člověka a využívá k tomu poznatků anatomie, fyziologie, antropometrie či například biomechaniky. Zahrnuje problematiku pracovních poloh, uspořádání pracovního místa a pomůcek při práci. Kognitivní (psychická) ergonomie, jejíž zaměření spočívá v psychologických aspektech dané pracovní činnosti. Do jaké míry je práce psychickou zátěží a stresovým faktorem, jaké jsou procesy rozhodování či paměť. Organizační ergonomie, jež navrhuje plánování a režim práce, relaxaci a jiné. Mezi speciální oblasti patří: Myoskeletální ergonomie, která se zabývá prevencí profesně podmíněných onemocnění pohybové soustavy, zejména horních končetin a páteře. Jedná se o onemocnění často označovaná pojmem ergonomická, pro která je typické, že vznikala postupně v delším časovém horizontu a se zvýšenou ergonomickou expozicí (např. vnucené polohy či nadměrné vynakládání sil). Psychosociální ergonomie, jejímž předmětem jsou psychosociální nároky kladené na pracovníka při výkonu práce. Velmi úzce souvisí s myoskeletální ergonomií, neboť stres významně ovlivňuje častost výskytu onemocnění pohybového aparátu. Klade velký důraz na výběr vhodného kandidáta na danou pozici. Participační ergonomie, která má v dnešní době široké uplatnění, začleňuje zaměstnance do spolupráce na utváření a změnách vlastního pracovního prostředí. Nabyté zkušenosti z praxe tak mohou výrazně přispět k vytvoření co nejvhodnějších ergonomických podmínek. 11

12 Rehabilitační ergonomie, jež napomáhá koncipovat pracovní prostředí tak, aby bylo umožněno ergonomicky pracovat i osobám s tělesným či duševním handicapem. Může se jednat například o konstrukční úpravy nástrojů, pracovních pomůcek či místa výkonu práce (2) Ergonomie v dentální hygieně Dentální hygiena je na poli zdravotnictví oborem poměrně mladým a dynamickým. Z toho lze soudit, že i ergonomické aspekty práce dentální hygienistky prošly a stále procházejí značným vývojem. Ergonomie v dnešní době nabývá na své důležitosti, postupně se stává součástí většiny zdravotnických oborů a zejména v zubním lékařství nachází široké pole působnosti. Ergonomie zaměřená na zubní lékařství a tedy převzatá i do dentální hygieny doporučuje a upravuje posturu ošetřujícího při práci, dává rady pro správné napolohování pacienta, věnuje se výběru ergonomického vybavení ordinace, pomáhá se správným způsobem užití tohoto vybavení v praxi, klade si otázky, jak by mělo správné pracovní prostředí vypadat a v neposlední řadě dává získané poznatky do kontextu se zdravotními dopady na dentální profesionály (4). I přesto jakých pokroků ergonomie dosáhla, se nabyté informace do ordinací dentálních hygienistek a zubních lékařů dostávají pouze pozvolna a ošetřující jim navíc nepřikládají potřebnou důležitost. Této situaci nikterak nepřispívá ani skutečnost, že literatura s problematikou ergonomie určená pro dentální hygienistky prozatím na českém trhu chybí. Nedostatek a nepřehlednost takových zdrojů vede k menší informovanosti odborné veřejnosti, tedy nedodržování zásad správné ergonomie, což má za následek především zvyšování prevalence onemocnění pohybového aparátu. Pro potřeby této bakalářské práce poslouží dále dělení ergonomie dle Kovalové na dvě hlavní oblasti, a to ergonomii prostředí a ergonomii práce. Obě oblasti jsou v jednotlivých kapitolách blíže rozvedeny (3). 12

13 2. ERGONOMIE PRÁCE Ergonomie práce znamená utvoření vhodných podmínek při práci v ústech pacienta a zahrnuje zejména posturu ošetřujícího, správné polohování pacienta, pozici dentální hygienistky vůči ošetřovanému, potřebné osvětlení a vhodné držení nástrojů užitých při výkonu. Cílem správné ergonomie práce je zabránit újmě zdraví ošetřujícího personálu. Správné napolohování pacienta a postura ošetřujícího přispívají k větší efektivitě prováděného ošetření. Díky optimálnímu přístupu se zkracuje čas potřebný pro daný výkon a taktéž s nižší únavou dentální hygienistky lze práci vykonávat po delší dobu ve vysoké kvalitě a ke spokojenosti pacienta (3) Postura ošetřujícího při práci Postura ošetřujících získaná za roky praxe v zubním lékařství se postupem času měnila až do dnešní podoby. Původně dentální odborníci vykonávali ošetření převážně v poloze vstoje. V 60. letech 20. století nastal zlom a výkony v zubní ordinaci začaly být prováděny v pozici ošetřujícího vsedě. Mohlo by se zdát, že tento zásadní krok přinesl řešení většiny obtíží pramenících z ošetřování vstoje. Do jisté míry se snížila únava a dyskomfort dentálních odborníků při práci, ovšem se změněnou posturou se objevila také řada nových problémů zejména zdravotní obtíže týkající se muskuloskeletálního aparátu (4). Práce dentální hygienistky je pro pohybové ústrojí zdrojem značné námahy. Ošetřující většinu času stráví v pozici vsedě, a je proto nezbytně nutné, aby byla zvolená pozice ergonomická, tím kladla na tělo co nejmenší nároky, neomezovala dýchání a cirkulaci krve a zároveň umožňovala dostatečnou viditelnost pracovního pole. Pohyb je pro lidské tělo přirozený, pomáhá zvyšovat prokrvování tkání. Dlouhodobě neměnná poloha udržovaná po delší dobu může vést k přetěžování určitých partií a řadě zdravotních obtíží do budoucna. Pro dentální hygienistku je proto vhodné zapojit při práci dynamické sezení a stání, to znamená časté opakování změny poloh, aby se zamezilo strnulé poloze. 13

14 Poloha ošetřujícího vsedě Poloha vsedě s ležícím pacientem je určená především pro déletrvající výkony. Na rozdíl od pozice vstoje totiž sezení vyžaduje o 20 % méně energie. Sezení je možné dvojího způsobu aktivní nebo pasivní. Při aktivním stabilizovaném sedu se svalstvo aktivně zapojuje na udržení správné postury. Tato poloha je výchozí pracovní pozicí ošetřujícího. Pasivní sezení se vyznačuje uvolněným, ochablým svalstvem, při kterém sternum klesá, zplošťuje se bederní lordóza, hrudní páteř se výrazněji vyklenuje dozadu a krční páteř se předsouvá dopředu. Dochází k utlačování břišních orgánů, omezenému dýchání a přetížení určitých svalových skupin, rozvíjí se větší tlak na srdce a plíce a zvyšuje si riziko zdravotních obtíží do budoucna. Takové sezení zaujímá značná část ošetřujících. Jistou kompenzací takového sedu může být používání ergonomické židle, která zejména v okamžiku svalové únavy podporuje udržení fyziologického zakřivení páteře a brání nevhodným polohám, jako je kulatý sed. Pro dosažení ergonomické polohy při ošetření je ovšem nezbytné vhodně nastavit stomatologickou židli (3; 5; 6). Hlavní zásady držení těla při práci vsedě jsou následující: vzpřímený a symetrický sed, ramena jsou uvolněná, hrudní kost je tlačena mírně směrem nahoru a dopředu, předklon hlavy nepřesahuje 25 stupňů, bipupilární linie je rovnoběžně s horizontální rovinou, paže jsou podél těla a jejich pohyb do stran není větší než 20 stupňů, pohyb směrem dopředu 25 stupňů, při ohnutí paže v loktu je předloktí rovnoběžné s podlahou, zdvih nepřesahuje 25 stupňů, fulkrum pro předklon se nachází v kyčelních kloubech, úhel předklonu je maximálně stupňů, rotaci a pohybům páteře do stran je z ergonomického hlediska vhodné se vyhnout, 14

15 linie gravitace prochází bederní páteří a pánví, kyčelní klouby se nachází výše než kolena, dolní končetiny jsou mírně od sebe, svírají úhel přibližně stupňů, plosky nohou jsou celou plochou na podlaze, lokty jsou ve výšce hlavy pacienta, úhel, který svírají stehna a lýtka, je přibližně stupňů, bederní páteř je v kontaktu s bederní opěrkou, která v okamžiku únavy svalů slouží jako hlavní opora před nefyziologickou posturou, vzdálenost mezi pracovním polem v ústech pacienta a očima ošetřujícího je 35 40cm (7; 8; 9). Obr. 1., 2. Správná postura ošetřujícího Zdroj: vlastní Stomatologická židle Z pohledu ergonomie je vhodná stomatologická židle důležitou součástí vybavení ordinace. Jejím úkolem je zabránit a minimalizovat škody, které vznikají při rozličných polohách, které ošetřující zaujímá při výkonu práce vsedě (10). Na trhu je k dispozici řada stomatologických židlí, jejich různé ergonomické vlastnosti ovšem do jisté míry předurčují muskuloskeletální zdraví ošetřujícího 15

16 personálu. Schopnost vybrat vhodnou stomatologickou židli a vědět, jak ji správně nastavit, aby bylo dosaženo maximálního ergonomického přínosu, by měla být v povědomí každé dentální hygienistky. Stomatologická židle by měla být nastavena tak, aby napomáhala udržet páteř v neutrální, přirozené pozici. Lze říct, že čím více možností nastavení bude židle umožňovat, tím přesněji si ji dentální hygienistka může upravit přímo na vlastní postavu. Starší typy židlí povětšinou umožňovaly pouze nastavení výšky sedadla a bederní opěrky. V dnešní době je již standard zakoupit stomatologickou židli, která má bederní oporu a sedadlo polohovatelné, je tedy umožněno nastavit určitý sklon optimálně 6 stupňů (11; 3). Primární funkcí opěradla je podpora udržet bederní lordózu ve správné poloze. K tomu účelu slouží bederní opěrka. Aby byla opěrka účinná, neměla by její délka přesahovat dolní okraj lopatky. Zároveň je potřeba, aby se opěrka dala naklánět dopředu a dozadu a libovolně posouvat nahoru a dolů. Pokud nastane situace, že samotné sedadlo bude příliš hluboké a ošetřující nebude zády dostatečně v kontaktu s opěrkou, měl by zvážit výměnu sedadla, případně koupi vhodnější židle. Studie také poukazují na to, že je kladen menší tlak na meziobratlové ploténky vestoje, nežli vsedě při mírném náklonu vpřed bez podpory bederní opěrky. To znamená, že pokud to situace umožňuje, je vhodné, aby ošetřující střídal polohy vsedě a vestoje, když nemá podporu bederní lordózy. Zvláště důležitá je bederní opěrka u stomatologických židlí, které nemají možnost změny sklonu sedadla, a pánev proto nemůže zaujmout polohu, která by následně umožnila lepší postavení páteře. Tento stav poté vede k postupnému zploštění bederní lordózy a řadě dalších zdravotních problémů. Bederní opěrka také redukuje svalové napětí v těchto partiích, snižuje tlak vyvíjený na meziobratlové ploténky a pomáhá předcházet bolestem zad a dolních končetin (12; 13). Nabízí se otázka, jak je možné, že židle, která nemá bederní opěrku (primárně typ tzv. koňského sedla), se i přesto pokládá za ergonomickou. Je to z toho důvodu, že koňské sedlo je konstruováno tak, aby napodobilo držení těla vestoje. Pánev, která tvoří základnu postury při sezení, se nachází blízko neutrální pozice podobné při vzpřímeném postoji. Taková pozice poté umožní snadnější držení páteře v optimálním zakřivení a sníží se svalové napětí. Díky tomu, že na stabilizující svaly nejsou kladeny takové nároky, bederní opěrka zde není 16

17 nezbytně nutná, používá se jako doplněk v případě zájmu kupujícího. Ovšem i v případě stomatologických židlí typu koňského sedla je třeba pečlivost při výběru. Některé tvary sedla mohou působit vyšší kompresi peritoneální oblasti, proto je vhodné poradit se s odborníky (13). Mnozí výrobci též nabízejí stomatologické židle s opěrkami rukou a prováděné studie potvrzují, že opěrky rukou mají své opodstatnění při výkonu práce dentálních odborníků. Slouží jako prevence muskuloskeletálních obtíží oblasti ramen a bederní a krční páteře. (14). Mohou také posloužit jako částečná pomoc pro zmírnění již vzniklých bolestí krční páteře, v závislosti na etiologii daného onemocnění. Lze si vybrat z mnoha stylů pevné, pohyblivé, otočné či například teleskopické, je ale zapotřebí dodržet nastavení opěrek do správné polohy. Pokud se například opěrka nachází příliš vepředu, ošetřující bude mít tendence se předklánět (12; 13). Obr. 3. Ergonomická židle s opěrkami Zdroj: Obr. 4. Stomatologická židle typu koňského sedla Zdroj: vlastní Poloha ošetřujícího vstoje V ordinaci dentální hygienistky mohou nastat chvíle, kdy nelze vykonat ošetření jiným způsobem nežli při polohování pacienta do sedu. Taková situace může být například při ošetřování starších jedinců, kterým může poloha vleže způsobovat zdravotní obtíže. Ovšem nejen tato skupina pacientů si může vyžádat nestandartní způsob ošetření. Polohování do sedu je mnohdy potřebné i u těhotných žen a pacientů, u kterých z nějakého důvodu není možné provést ošetření vleže. 17

18 Dentální hygienistka by tedy měla vědět, jak si s takovou situací poradit, aby byla odvedená práce efektivní a zároveň příliš nenamáhala pohybový aparát. Je třeba si uvědomit, že práce dentálních odborníků se provádí na velmi malém pracovním poli a vyžaduje vysokou koncetraci a detailní zaměření. Jestliže ošetřující ztrácí podporu ergonomické židle, je navíc nucen se o to více soutředit na správnou posturu. Proto se doporučuje ošetření vstoje provádět pouze u krátkodobých výkonů a především se zaměřením na dolní čelist (2; 3). Při stoji se značná část hmotnosti těla přenáší do oblasti dolních končetin, těžiště je vysoko nad opěrnou plochou. Svislá těžnice spuštěná z bradavkového výběžku kosti spánkové (processus mastoideus) by ve vzpřímeném stoji měla procházet (z bočního pohledu) těmito body: těsně před kloubem ramenním, těsně za středem kloubu kyčelního, těsně před středem kloubu kolenního, přibližně 4 6cm před středem kloubu hlezenního. (Gilbertová S., Matoušek O.; 2002; str ) Taková poloha těla je velmi ekonomická a vyžaduje minimální potřebu svalové aktivity. Při ošetření sedícího pacienta vstoji nelze dosáhnout této polohy, je ale třeba snažit se o udržení co nejmenšího odklonu od ideálního postoje. Následující doporučení je vhodné mít na paměti při ošetření vstoje: nastavení křesla do správné výšky tak, aby při ohnutí paže v loktu byl dodržen přibližně pravý úhel, vzpřímené držení těla blížící se neutrálnímu postavení, ramena ošetřujícího jsou uvolněná, paže a lokty jsou u těla, pravoruký ošetřující stojí u hlavy pacienta v poloze 9, levoruký ošetřující pracuje v poloze 3, pokud to pracovní pole umožňuje, přeorientují se na polohu 12 1, pracující ruka využívá opěrného bodu, druhá ruka je opřená o pacienta, 1 Orientace dle ciferníku hodin je vysvětlena v kapitole

19 ošetřující se nenaklání přes pacienta, když potřebuje, hlavu pacienta si nakloní do potřebného směru, předklon trupu nepřesahuje stupňů a předklon hlavy 25 stupňů, hmotnost těla je rovnoměrně rozložena na obě dolní končetiny, ošetřující se vyvaruje práce ve strnulé poloze, je kladen důraz na dynamický stoj ve chvílích, kdy je to při ošetření uskutečnitelné (přešlapování z jedné nohy na druhou, občasné nakročení, přehoupnutí z paty na špičku) (3; 2) Nejčastější chyby držení těla při práci Špatné pracovní návyky, stále se opakující úkony jako je scaling nebo root planing, nepřirozené polohy ošetřujících a určitá neochota k uvědomění si fyzických limitů lidského těla a nedostatek informací o ergonomii značně přispívají k muskuloskeletálním onemocněním, stresu a ztrátě produktivity v zubním lékářství (15; 16). Mezi jedny z nejčastějších chyb, kterých se zubní lékaři a dentální hygienistky dopouštějí, patří následující vybrané body (11): 1) Přílišná flexe krční páteře Vhodně zvolené lupové brýle mohou výrazně odlehčit krční páteři, práce s nimi by měla umožnit snížení potřeby předklonu hlavy k dosažení dobré viditelnosti pracovního pole (17). 2) Náklon hlavy na jednu stranu Pracovní pole se musí nacházet co nejblíže ke středu těla ošetřujícího. Pokud tomu tak není a oči jsou nuceny sledovat pole z jiného pohledu než zpříma, ošetřující automaticky nakloní hlavu (18). 3) Zvednuté paže Jestliže například není pacient správně napolohován, tedy lokty ošetřujícího nejsou v úrovni dutiny ústní pacienta ale pod ní, ošetřující má tendenci tento výškový rozdíl vyrovnat zvednutím paží. Je tedy zapotřebí klást důraz na správné 19

20 polohování. Pokud ošetřující navíc zvolí uvolněné kulaté držení těla, dojde mimo jiné k předsunutí ramen (19; 2). 4) Nadměrné přetáčení těla Pozice nástrojů, přístrojů a materiálů přichystaných na pacienta musí být v dosahu ošetřujícího, aby se nemusel otáčet či natahovat, ale pohodlně si danou věc podal (11). 5) Úklon těla na levou či pravou stranu, přílišný předklon Použití ergonomické židle je velmi důležité pro udržení správného zakřivení páteře. Vhodně nastavená ergonomická židle a práce prováděná v dostatečné blízkosti pracovního pole, to je u hlavy pacienta, jsou klíčové pro udržení vhodné postury. Využíváním nepřímého pohledu při ošetření se lze vyvarovat řadě nepřirozených poloh při ošetření (8). 6) Přílišná flexe zápěstí Ošetřující by se měl soustředit na to, aby byla udržena pokud možno neutrální pozice zápěstí. Dlaně by měly být naproti sobě a je třeba omezit i stranové deviace zápěstí (2). 7) Hyperextenze palců rukou Je třeba vyhnout se nadměrným pohybům prstů a nevystavovat je nepřirozeným polohám. Také volba správné pozice ošetřujícího vůči pacientovi snižuje riziko přijetí neergonomické postury (11). 8) Neměnná pozice při ošetření trvající déle než 40 minut Během ošetření je vhodné využít dynamického sedu, lze zapojit i krátké vstupy stoje. Změna polohy umožňuje odpočinek jedné svalové skupiny a přenesení námahy na druhou, což zabraňuje kumulaci napětí v určité oblasti a předchází to možnému přetížení (11). 20

21 Obr. 5. Ošetřující s kulatými zády Zdroj: vlastní Obr. 6., 7. Ošetřující v asymetrické pozici s lokty od těla a s jednostranným přetížením pohybového aparátu, pracovní pole není rovnoběžné s úhlem pohledu ošetřujícího Zdroj: vlastní 2.2. Polohování pacienta Nastavení korektní polohy pacienta pro ošetření je velmi často v ordinacích opomíjeno i přesto, že právě nedostatečným polohováním následně vznikají velmi neergonomické postury ošetřujících (5). Výchozí postura dentální hygienistky je aktivní stabilizovaný sed, aby tato postura mohla být udržena po dobu ošetření, je třeba jí přizpůsobit polohu pacienta na stomatologickém křesle. Nejvhodnější je 21

22 polohování do pozice vleže. Lze zvolit dvě varianty polohu supinální a semisupinální, jejichž volba se liší podle ošetřovaného zubního oblouku. Supinální pozice se využívá pro ošetření horní čelisti a semisupinální pro dolní čelist. Orientujeme se také podle okluzální roviny (5; 20). Polohování pacienta do supinální pozice je obvykle nejefektivnější způsob, který umožní ošetřujícímu zaujmout neutrální držení těla (21). Supinální poloha se vyznačuje tím, že kotníky a brada pacienta jsou ve stejné úrovni. Předloktí ošetřujícího při práci je rovnoběžné s podlahou (20). Stomatologické křeslo by mělo být ve výšce, která umožňuje volný pohyb dolních končetin hygienistky pod křeslem (21). Semisupinální polohy pro ošetření dolní čelisti se docílí odklonem od supinální polohy a to nadzdvihnutím zádové opěrky křesla o maximálně 20 stupňů, pacient tedy zaujímá polohu v pololeže (22; 23). Rovina okluze zubů v dolní čelisti je paralelní s podlahou a brada pacienta se sklání směrem k hrudníku (3). Pohyb hlavy pacienta lze uskutečnit ve třech směrech: dopředu předklon nebo dozadu záklon, úklon do strany, rotace hlavy kolem dlouhé osy na jednu nebo na druhou stranu (18). Krční páteř pacienta musí být zcela podepřená, proto zvláště u plochých podhlavníků je zapotřebí vypodložení oblasti krku. Tím též hygienistka dosáhne ještě přesnějšího orientování okluzní roviny a lepší polohy z hlediska ergonomie (24) Pracovní pozice dentální hygienistky vůči pacientovi Dentální hygienistka by měla ošetřovat z takové polohy, která zabezpečuje optimální přístup k pracovnímu poli. V závislosti na ošetřovaném místě v dutině ústní je tedy potřebné tuto polohu vůči pacientovi měnit. Pro lepší názornost se v zubním lékařství využívá k určení pracovní pozice zubního lékaře nebo hygienistky vůči pacientovi symbolický ciferník hodin (3). Pro ošetřujícího praváka lze volit rozmezí pohybu od 8 do 12 hodin. Ošetřující levák se pohybuje v rozmezí 4 12 dle ciferníku. Techniky a principy ergonomického ošetření jsou v mnohých 22

23 publikacích popisovány velmi rozdílně. Důležité je, aby si ošetřující přizpůsoboval polohu pacienta svým ergonomickým potřebám a aby tato zvolená pozice ošetřujícímu umožňovala klidný výkon v dané oblasti. Zde je zjednodušený přehled zaujímaných pozic ošetřujícího (praváka) k pacientovi dle ciferníku hodin a ošetřovaného místa. Poloha 8 a 9 slouží k ošetření přivrácených ploch v horním a dolním frontálním úseku. Orální plochy v čelisti jsou dobře viditelné přímo a nebo v zrcátku. Při ošetření laterálních úseků chrupu vestibulárně i orálně si natočíme hlavu pacienta na potřebnou stranu tak, aby bylo možné využít přímého pohledu. V případě ošetření distálnějších ploch na pravé straně si odkloníme hlavu pacienta směrem od sebe a naopak. Pozici v poloze 10 lze využít k ošetření zubů levého horního sextantu a levé strany dolní čelisti. Z polohy na 11 hodinách se ošetřuje pravá strana dolní čelisti orálně, levá strana horní čelisti vestibulárně a orálně a při použití nepřímého pohledu lze též ošetřit pravou stranu horní čelisti. Pozice ošetřujícího za pacientem, na 12 hodinách, slouží k ošetření meziovestibulárních a mezioorálních ploch zubů v pravém dolním sextantě a odvrácených ploch v horním a dolním frontálním úseku. Na orálních plochách pracujeme v nepřímém pohledu (3; 23). Obr. 8. Orientace dle ciferníku hodin Zdroj: Zóny aktivity Pomyslný ciferník hodin lze kompletně doplnit tzv. zónami aktivity, tedy pracovním prostorem, který se nachází kolem pacienta. Rozeznávají se 4 pracovní zóny zóna ošetřujícího a asistujícího, zóna transportu a zóna statická. Zóna ošetřujícího se nachází v poloze 8 12 pro praváka a 4 12 pro leváka, nezasahuje do ní žádný nábytek ani další osoba. Prostor je vyhrazen pouze ošetřujícímu. Zóna 23

24 asistujícího je v poloze 2 5 (7 10 pro leváka). Ve statické zóně jsou uloženy rtg snímky, dokumentace, modely, motivační atlas, připravené nástroje a dokumentace. Tato zóna se nachází v poloze 12 2 pro praváka (12 10 pro leváka). Zóna transportu zaplňuje poslední výseč imaginárních hodin, zde asistující podává ošetřujícímu nástroje či materiály potřebné k výkonu. Zde je nutné zmínit, že dentální hygienistky standartně nepracují systémem čtyřruční práce, proto zůstává tato zóna nevyužita (3) Polohování světla Dostatečné osvětlení pracovního pole v ústech pacienta může zabránit poškození zraku ošetřujícího. Při nastavení operační lampy by mělo být dodrženo pravidlo, že světelný paprsek operační lampy je pokud možno paralelní s úhlem dopadu pohledu ošetřujícího, odklon světla není větší než 15 stupňů. Při osvětlení nesmí vznikat stíny v pracovním poli. Předpokladem pro správné napolohování je operační lampa s pohyblivostí do třech směrů (3; 18). Plochy zubů, které lze vidět přímo, se ošetřují v přímém pohledu s přímým osvětlením. Naopak plochy, které nelze spatřit bez zaujetí nevhodné polohy těla, se ošetřují při nepřímém osvětlení, tedy v nepřímém pohledu v zrcátku, kdy se daná oblast prosvětlí odrazem světla od zrcátka. Nepřímým pohledem a osvětlením pracovní plochy se snižuje únava při práci a riziko vzniku poškození zraku a pohybového aparátu (3) Práce s nástrojem Povolání dentální hygienistky vyžaduje velmi precizní a detailní práci s nástroji. Aby mohl být tento požadavek naplněn, je třeba již při výběru věnovat svoji pozornost kvalitě nástrojů, které trh nabízí. Následujících několik bodů slouží jako doporučení, které by měl ergonomický nástroj pro práci splňovat: design nástroje by měl být zvolený tak, aby redukoval námahu a pomáhal udržet zápěstí v neutrální pozici, nástroj by měl být odlehčený, vhodné jsou duté či pryskyřičné rukojeti, 24

25 neměl by při úchopu prokluzovat, tedy měl by mít protiskluzové úpravy jako například rýhování rukojeti, nástroje, které mají ostré hrany, by měly být vyrobeny z kvalitní oceli. Fyzická náročnost instrumentace ručními nástroji dospěla až k vývoji přístrojů, jejichž úkolem bylo zejména práci zjednodušit. V dnešní době mají tedy dentální hygienistky možnost například odstranění zubního kamene řadou moderních přístrojů. Proto aby mohla být práce s přístrojovým vybavením ordinace ergonomická a efektivní, kladou se na na konstrukci techniky vysoké nároky, mezi základní patří nízká hmotnost a vyvážení přístroje, dostatečný výkon, vestavěný světelný zdroj, ohebná hadice s nízkou hmotností, snadná aktivace a otočné mechanismy, které snižují energetické nároky pohybového aparátu ošetřujícího (23; 7). V dentální hygieně se využívají 3 způsoby držení nástrojů. Jedná se o dlaňové držení, držení nástroje jako pera a modifikované držení pera. Volba úchopu nástroje při práci má značný vliv na výsledek ošetření. Správné úchopení zajišťuje potřebnou kontrolu nad nástrojem, dále snižuje riziko dislokace nástroje, zvyšuje citlivost a z hlediska muskuloskeletálních onemonění slouží jako prevence možného poranění prstů nebo ruky (3; 25). Nejčastěji používané a zároveň nejpřesnější držení, a to jak zrcátka a sondy tak i nástrojů pro ošetření supra- a subgingiválně, je modifikované držení pera. Nástroj se uchopí mezi ukazovákem a palcem v místě přechodu krčku nástroje v rukojeť. Malík a prsteník leží vedle sebe a prostředník je situován proti krčku ovládá nástroj, utváří se silový trojúhelník. Články prstů musí být v mírném ohnutí, tedy ne paralelně s nástrojem, protože by ošetřující musel vynaložit více energie k dosažení stejného výsledku, jaký je při správném úchopu. Tím, že je nástroj stabilně podepřen na třech různých místech, může modifikované držení odvrátit nekontrolované pohyby, když ošetřující vyvíjí na nástroj potřebný tlak (23; 26). Držení nástroje jako pero je uchopení mezi palec a ukazovák, kdy se prostředník nachází pod nástrojem. Tento způsob držení umožňuje velmi jemný tlak, podobný psaní perem po papíře, a plynulý pohyb nástroje. Držení pera je 25

26 možné uplatnit například při vyšetřování parodontální sondou. Dlaňové držení se využívá nejčastěji při úchopení zrcátka, které v danou chvíli nemá své využití. Nástroj se nachází v dlani, čtyři prsty obemykají rukojeť z jedné strany a palec z druhé (26; 3). Nesprávné držení může způsobit nedostatečnou fixaci nástroje a tedy porušení základních principů držení. V tom okamžiku nelze při výkonu nástroj bezpečně použít a výrazně se zvyšuje riziko zranění pacienta či samotného ošetřujícího. Různé typy výkonů si žádají různý stupeň tlaku vyvinutého na nástroj. Lehkého napětí se využívá při vyšetřování, kdy je zvláště důležitá dotyková citlivost. Silný tlak nástroje potřebuje dentální hygienistka zejména při odstraňování zubního kamene. Tento tlak ale nesmí přejít do strnulého držení, při kterém se snižuje dotyková vnímavost. Správné vedení a ovládání nástroje zabezpečuje flexibilní, ohebné držení a adekvátně vyvíjený tlak (3). Obr. 9. Modifikované držení pera Zdroj: vlastní Obr. 10. Opěrný bod v dolní čelisti pomocí pravé ruky pro ošetření distálního úseku II. kvadrantu mesiopalatinálně Zdroj: vlastní 26

27 3. ERGONOMIE PROSTŘEDÍ Ergonomie prostředí znamená utvoření takových pracovních podmínek pro práci a pohyb zaměstnanců a pacientů, které zajišťují efektivitu, bezpečnost a pohodlí při práci (3) Osvětlení zubní ordinace Ordinace dentální hygienistky je osvětlena denním světlem, světlem nad křeslem, operační lampou a často též světelnými koncovkami. Proto platí, že osvětlení musí být rovnoměrně rozprostřené, aby nevznikala tmavá pole. Lidské oko je velmi vnímavé ke změně intenzity světla a nevhodným osvětlením, při kterém se často střídá pohled z místa s výrazně větším osvětlením do místa méně osvětleného, se zbytečně zvyšuje zátěž na optický systém (3). Dle platné technické normy ČSN EN musí být minimální osvětlení ordinace alespoň 500 lx a osvětlení pacienta 1000 lx, toho lze dosáhnout rozmístěním většího počtu zářivek na strop nad zubní soupravou a taktéž v její přední části. Norma pro operační lampy součástí soupravy k osvětlení pracovního pole je v rozsahu minimálně lx. Ošetřujícími velmi často preferované jsou chladné odstíny bílého světla. Pacienti nejlépe snáší matné svítící plochy (27) Unit Efektivita spočívá v kvalitě, bezpečí a rychlosti prováděné práce, přičemž kvalitní technické vybavení práci zefektivňuje. Ergonomická souprava s funkcemi k ovládání nohou tzv. trojruční stomatologie, která může zahrnovat ovládání poloh křesla, vypínání chlazení a vody, změny otáček násadců či například chip blow, má velký význam z hlediska hygienického, protože snižuje počet míst, kterých se ošetřující při práci dotkne. Povrch křesla a unitu musí být hladký, bez švů a se zaoblenými plochami. Základní požadavek při výběru unitu je jednoduché ovládání a možnost snadného pohybu do každé polohy, součástí by měl být centralizovaný ovládací panel pro polohování pacienta, spuštění světla, vody, vzduchu a oplachu, zkracuje se tak mimo jiné čas potřebný k dezinfekci a přípravy 27

28 unitu na dalšího pacienta. Násadce by měly být měnitelné přes rychlospojky, navíc kompatibilní s dalšími využívanými násadci a uchycené v odlehčených hadicích bez záhybů, z plastu či silikonu. Pult, na kterém se nachází nástroje, musí být stabilní a v dosahu ošetřujícího, tedy nejlépe na prodlouženém rameni. Čím častější je nucená změna úhlu pohledu a akomodace pro uchopení a navrácení potřebného instrumentária, tím více je namáhán zrak ošetřujícího. Z hlediska ergonomie je největším nedostatkem především fyzicky namáhavá obsluha pultu, tedy pokud je ošetřující nucen například použít silové zasouvání koncovek na své původní místo nebo jsou hadice do ruky těžké a mnohdy i nepoddajné. V takovém případě se zvětšuje nevhodného zatížení prstů, zápěstí i celé ruky a tím se značně zvyšuje riziko možných muskuloskeletálních poruch nejen v oblasti horní končetiny. Jestliže ošetřující již některou z výše uvedených situací zná, a přesto nemá možnost změny, měl by klást zvýšenou pozornost na správný úchop násadců. Držení se uskutečňuje pomocí prstů ruky s oporou v místě mezi palcem a ukazovákem, kde se násadec opírá a dochází tak k rovnoměrnějšímu rozložení váhy. Ošetřující také využívá kvalitní opěrný bod, čímž zajišťuje ochranu zdraví sebe i pacienta (3) Tray systém Tray systém je označení způsobu uložení materiálu, který potřebujeme při ošetření pacientů. Je to systém tvořený různými typy připravených tácků, kazet a dalších, které si před začátkem pracovní doby hygienistka přichystá na konkrétní pracovní den. Pokud potřebné materiály, nástroje a přístroje pro daný výkon nejsou uložené v dosahu ošetřujícího, vznikají zejména výrazné časové ztráty a z toho plynoucí psychická zátěž. Základem bezpečné a rychlé práce bez nadbytečné námahy a stresu je správné uložení materiálu a příprava před samotným ošetřením. Optimální je uložení do skříněk vzdálených od ošetřujícího 40 70cm. Menší vzdálenost neumožňuje volný pohyb hygienistky při práci. Velmi oblíbené je uspořádaní nábytku do tvaru písmena U kolem zubní soupravy, to je ovšem možné pouze za předpokladu, že ordinace disponuje dostačenou rozlohou. Pokud se ordinace nachází v menších prostorách, tray systém může být dosažen pojízdnými skříňkámi s nejnutnějším pro potřebný výkon. Přístroje a nástroje, které hygienistka použije pro ošetření, se nachází na dosah její ruky (3). 28

29 4. Následky nedodržování správné ergonomie práce v dentální hygieně Následkem nedůsledné ergonomie práce, zejména nevhodných pracovních postupů a postury ošetřujícího při práci, může docházet k poškození lidského zdraví. Nejvíce ohroženou soustavou je pohybový aparát, jenž je ovlivněn dlouhodobou zátěží stereotypních, nepřirozených a vynucených poloh (3). Tento typ poškození se proto označuje jako profesionálně podmíněná onemocnění a často se jedná o onemocnění z přetížení. (2) Muskuloskeletální onemocnění (MSDs) Navzdory velkému množství provedených výzkumů v oblasti ergonomie, zůstávají tzv.,,work-related musculoskeletal disorders neboli onemocnění pohybového aparátu v souvislosti s výkonem povolání stále hlavním problémem dotýkajícím se celé společnosti. V Evropě trpí tímto typem onemocnění více než jeden ze tří pracujících a to napříč celým spektrem pracovních činností. Alarmující je též skutečnost, že profesionálně podmíněných poruch pohybového aparátu postupně přibývá (28). Obecně lze MSDs charakterizovat jako skupinu onemocnění postihující svaly, šlachy, nervy, klouby, vazy, kosti a další připojené struktury zejména oblasti zad a horních a dolních končetin. Záleží na vnímavosti jedince, ale typicky se projevují tendencí postupného rozvoje v závažnější formy onemocnění. Hlavní příčinou vzniku je dysbalance mezi pružností a pevností tkání muskuloskeletálního aparátu v kombinaci s velkými nároky, jež jsou kladeny na vlastnosti příslušných tkání přetěžování. Jedná se o multifaktoriální onemocnění. Mezi jedny z hlavních rizikových faktorů, a to z velké části ovlivnitelných, patří též nedodržení ergonomických zásad při samotném výkonu práce a nebo vlivem pracovního prostředí. To má za následek pokles soustředěnosti a výkonnosti při práci a především možné zdravotní obtíže, které mohou v některých případech vyústit až do předčasného ukončení kariéry. U svalů nejčastěji dochází k mikrorupturám svalových vláken a podobně je tomu i u šlach. Tato drobná zranění provází otok, zánětlivá infiltrace a mnohdy i fibrózní ztluštění šlachové pochvy. Nervy reagují na vnitřní či vnější dlouhotrvající tlakové podněty, 29

30 tah nebo torzi. Kompresí cév dochází k omezení dodávek krve přilehlým tkáním, např. svalům. Metabolity (např. kyselina mléčná) se kvůli poruchám cirkulace hromadí a ph prostředí se mění na kyselé. Vázne tvorba ATP a rozjíždí se celá kaskáda dalších reakcí organismu. Daná oblast je náchylná k rychlejší svalové slabosti a možným zánětům. Dostavuje se bolest, pocit napětí a parestezie. Pokud se tento stav zavčas neřeší, nastupuje poslední, ireverzibilní fáze degenerativních změn svalové tkáně (2; 29). Z výsledků mnoha výzkumů prováděných po celém světě lze v souvislosti s výkonem povolání nejčastější potíže a bolesti pohybového aparátu u dentálních hygienistek rozdělit následovně: Horní končetiny bolest krku a ramen, záněty šlach a tzv. syndrom rotátorové manžety, neuropatie (zejména syndrom karpálního tunelu), myofasciální syndrom a myalgie musculus trapezius (30; 31), Záda myalgie svalů zádové krajiny, degenerace meziobratlových disků (32). Jako jeden z příkladů lze uvést studii zaměřenou na MSDs z roku 2013, která proběhla ve spolupráci s australskými dentálními hygienistkami. Závěry studie potvrdily, že jsou muskuloskeletální onemocnění velmi častým zdravotním problémem této profese, jenž v mnoha případech vyžaduje také vyhledání lékařské pomoci. Více než dvě třetiny respondentů potvrdily, že za posledních 12 měsíců se u nich projevily zdravotní obtíže v oblasti krku, ramen a bederní páteře a zhruba polovina zůčastněných zároveň udávala zkušenosti s MSDs v zápěstí a oblasti ruky a horní části zad. Oproti tomu MSDs související s dolními končetinami se projevilo pouze u 17% respondentů (33). Je třeba si ale uvědomit, že lidské tělo je interindividuálně velmi variabilní a každý jedinec má jiné predispozice pro vznik profesně modulovaných MSDs. Zdali a kde přesně se bolest a obtíže pohybového aparátu objeví, záleží na vnímavosti organismu k jednotlivým rizikovým faktorům, mezi které patří následující: prolongovaná statická postura, stále se opakující pohyby na malém poli, neergonomické polohy a pohyby při ošetřování, stres, nedostatečné osvětlení pracovního místa, genetické predispozice, věk či fyzická zdatnost jedince (34). 30

31 4.2. MSDs související s prolongovanou neměnou posturou Moderní zubní lékařství přineslo s pokrokovějším vybavením ordinace též změnu poloh při ošetřování pacienta. Vytrácí se kombinace stojícího lékaře a sedícího pacienta a nahrazuje je ji ergonomičtější varianta, kdy pacient leží a lékař sedí. S tím ovšem úzce souvisí fakt, že ošetřující mnohdy nedodrží správnou posturu a začne se nejčastěji předklánět s kulatými zády, případně vybočuje páteř z podélné osy nebo opakovaně provádí rotace hlavy, krku a trupu převážně na jednu stranu. Tato dysbalance, kdy je více zapojována a přetěžována pouze určitá skupina svalů jednostranně, vede k zesílení a zkrácení svalů na jedné straně a ke slábnutí a prodlužování svalů na druhé. Nerovnoměrné rozložení sil následně negativně ovlivňuje páteř, která může změnit svoji fyziologickou pozici a dát tak základ dalším zdravotním problémům. Obdobně se svalová dysbalance může projevit i mezi svaly, které umožňují pohyb a těmi, které jej stabilizují. Tendence více se předklánět a sklánět hlavu k pacientovi zapříčiní slábnutí a prodlužování stabilizujících svalů lopatky (m. trapezius, rhomboid a serratus). Následkem toho se lopatka posouvá směrem od páteře a držení těla se v dané oblasti zakulacuje. Naopak svaly jako m. sternocleidomastoideus, scalenus a pectoralis se zkracují a táhnou hlavu do předklonu. Vazy a svaly se následně adaptují na tuto novou pozici a je velkým problémem a zdrojem nepohodlí zaujmout později opět fyziologické držení těla (35; 34). Nejčastější MSDs, které vznikají na podkladě dloudobě neměnné pozice při výkonu povolání, jsou chronické bolesti zad zejména bederní páteře, syndrom rotátorové manžety projevující se bolestivostí v oblasti ramene, myofasciální syndrom provázený bolestí, ztuhlostí a spasmy v krční oblasti a myalgie m. trapezius vyznačující se bolestmi a spasmy různorodého charakteru (34; 30) Syndrom karpálního tunelu Syndrom karpálního tunelu je jedno z nejčastějších a nejproblematičtějších onemocnění z přetížení vznikající utlačením nervu n. medianus uvnitř karpálního tunelu následkem zbytnění vazu lig. carpi trasnversi. To vede ke zvýšenému nitrotunelovému tlaku, což se projeví bolestmi v zápěstí a brněním prstů. 31

32 V pokročilejších stádiích dochází k omezení funkce nervu, proto se snižuje citlivost inervované zóny a dojde k oslabení svalů, jež jsou příslušným nervem inervovány (2). V profesi dentální hygienistky jsou hlavními rizikovými faktory především stále se opakující pohyby rukou vykonávané v kombinaci s nefyziologickým postavením zápěstí při práci, kdy se navíc daná oblast značně namáhá (36). Méně známá je ovšem skutečnost, že také volba nevhodných rukavic při práci potenciálně přispívá ke vzniku syndromu karpálního tunelu. Každý ošetřující by měl mít správnou velikost rukavic a vyhovující typ, který jej nebude stahovat a omezovat v pohybu (37). Diagnostika se stanovuje na základě fyzikálního vyšetření a pečlivé anamnézy. Nejčastějšími používanými testy je vyšetření tzv. elektromyografií zaměřující se na senzitivní vedení nervus medianus. Podle výsledků testů se odvíjí následná léčba. Zjednodušeně se dá říct, že konzervativní terapie je indikována tehdy, předpokláda-li se, že by symptomy mohly odeznít po odstranění příčinných faktorů, tedy především u těch typů poškození, kdy se symptomy vyskytují krátce a jejich projev je přerušovaný. V takovém případě lékař indikuje fixaci zápěstí a klidový režim zamezující stereotypním pohybům. Ve spolupráci s fyzioterapeutem se využívá podpůrné terapie jako je magnetoterapie, laser nebo například ultrazvuk. Léčba může být podpořena též farmakologicky. Pokud se nedaří dosáhnout zlepšení a nebo se jedná již o závažnější formy syndromu, přistupuje se k chirurgickému zásahu. Úspěšnost takového zákroku je více než devadesátiprocentní s minimem pooperačních komplikací (38). Obr. 11. Syndrom karpálního tunelu Zdroj: 32

33 5. Opatření vedoucí ke snížení výskytu MSDs Muskuloskeletálním onemocněním lze účinně předcházet řadou opatření, mezi které se řadí dodržení správného držení těla a zásad polohování, umožnění pravidelných přestávek a strečinkových cviků v průběhu pracovního dne, pravidelné cvičení zaměřené na posílení svalů mimo ordinaci, prevence stresu, přehled aktuálních informací o ergonomii a omezení některých dalších rizikových faktorů souvisejících s MSDs Správné držení těla Udržením vhodné postury při ošetření vsedě lze účinně předcházet nebo zmírnit již vzniklé bolesti zad. Jakým způsobem udržet fyziologické držení páteře: nakloňte úhel sezení směrem dopředu dolů o 5 15 stupňů, sedněte si co nejblíže k pacientovi, pokud lze, kolena dejte až pod stomatologické křeslo, zvažte zakoupení stomatologické židle typu tzv. koňského sedla, která napomáhá udržet správné postavení páteře, nastavte si výšku židle tak, aby vaše kolena nebyla v úrovni kyčlí, ale stehna se mírně svažovala dolů a zároveň, aby jste měli chodidla celou plochou na zemi, využívejte bederní opěrku tak, aby byla co nejvíce v kontaktu s vaší páteří, nastavte si loketní opěrky, které jsou navrženy pro snížení únavy rukou, zpevněte bederní lordózu kontrahováním příčných svalů břišních. Mnohé studie potvrzují, že mimo pozitivní vliv na páteř se tím také snižuje vyvíjený tlak na meziobratlové ploténky, a to až o polovinu (39; 40). 33

34 Značnou pomocí jak předcházet muskuloskeletálním onemocněním spojeným s bolestí zad a především pak krční páteře je využívání zvětšovacích technologií. V zubním lékařství se jedná především o lupové brýle. Tato pomůcka přinaší ošetřujícícímu značný komfort. Při ošetření s opticky přiblíženým pracovním polem lze udržet zdravější držení těla při práci a s minimálním namáháním krční páteře (41). Obr. 12. Ošetření bez a s lupovými brýlemi Zdroj: Zásady polohování Vyhněte se déletrvající statické pozici měňte polohy při ošetřování tak, abyste zapojovali různé svalové skupiny a nedocházelo k dysbalanci. Střídejte ošetření vsedě s ošetřením vestoje, zapojí se tak jiné svaly a nedojde k přetěžování pouze určité partie. Toto opatření je velmi efektivní jako prevence vzniku MSDs. I drobné změny v postavení chodidel v průběhu ošetření pomohou zapojit více svalovových skupin v oblasti bederní páteře. Polohujte si pacienta do správné výšky dodržujte mandibulární polohu pro ošetření dolní čelisti a maxilární pro horní čelist. Nástroje mějte v takové vzdálenosti a na takovém místě, abyste se pro jejich dosažení nemuseli natahovat ani otáčet (40). 34

35 5.3. Pravidelné přestávky a strečink Lidské svaly nejsou přizpůsobeny k vykonávání dlouhodobě trvajících a stále se opakujících pohybů a statických poloh, jež jsou zvláště typické pro obor zubního lékařství. Je tedy třeba zakomponovat do pracovního dne alespoň dostatek přestávek napomáhajících kompenzovat nevyváženost muskuloskeletálního aparátu. Za vhodnou náplň takového odpočinku se považuje např. chairside stretching. Jedná se o cviky, které se z velké části zaměřují na svalové skupiny, které při výkonu práce nebývají zatíženy, tedy předcházejí svalové dysbalanci. Pravidelný chairside stretching snižuje riziko ischemie, hypomobility kloubů, komprese nervů, svalové dysbalance a rozvoje spoušťových bodů. Cvičením se zapojují různé svalové skupiny, zvyšuje se průtok krve do tkání, tvorba synoviální tekutiny v kloubech a též dodávky živin meziobratlovým ploténkám (40; 42) Spoušťové body V některých případech se může stát, že se strečinkem bolest neustupuje, ale naopak se zhoršuje. Taková bolest může být způsobena již vzniklými spoušťovými body. Spoušťový bod tzv. trigger point je místem se zvýšenou dráždivostí ve svalové tkáni. Často má podobu tuhého uzlu, který je palpačně místně bolestivý a pokud má dostatečnou hypersenzibilitu, přenáší bolest i na vzdálená místa v těle. Jedná se o svalovou dysfunkci primárně vznikající vadným držením těla a při přetěžování hlubokého stabilizačního systému. Nadměrná svalová kontrakce vede ke kompresi místních senzitivních nervů a cévního řečiště, a tím k sekundárnímu zhoršení kontrakční aktivity příslušného svalu. Terapii je potřeba započít co nejdříve, snížení hyperexcitační zóny daného spoušťového bodu je možné ovlivnit akupresurou, protažením či chladivými podněty. Nabízí se široká škála možností od návštěvy fyzioterapeuta až po využití akupunkturní léčby (43) Posilovací cvičení a prevence stresu MSDs velmi často vzniká na podkladě vadného držení těla z důvodu únavy hlubokých stabilizujících svalů. Nedostatečně vytrénované svaly nedokáží udržet správnou posturu po dobu ošetření a ošetřující snadno sklouzne k nesprávnému 35

36 držení těla. Pravidelné cvičení 3 4 krát týdně alespoň po dobu 20 minut předchází možným zdravotním problémům do budoucna, posiluje svaly zodpovědné za posturu těla, předchází také řadě kardiovaskulárních onemocnění a přispívá k celkově lepší kondici organismu. Ošetřující by si měl vybrat takové cvičení, které ho bude bavit, a bude tak zdrojem aktivního odpočinku jak po fyzické tak psychické stránce. Psychická pohoda je velmi důležitá, protože stres výrazně přispívá ke vzniku MSDs, může vyvolávat svalové kontrakce a následné bolesti zejména v oblasti m. trapezius (40; 42) Vzdělávání Ergonomie nepatří mezi obory, o kterých lze pouze číst a získat tak potřebné znalosti. Pro správné pochopení všech zásad ergonomie je třeba jít do praxe, názorně si vše vyzkoušet a pod vedením zkušených osob začít postupně aplikovat do vlastního pracovního procesu. Proto je vhodné se pravidelně vzdělávat v této oblasti, naučit se efektivně předcházet zdravotním rizikům a chránit tak své zdraví (40) Omezení dalších rizikových faktorů souvisejících s MSDs Přestože jsou příčiny jednotlivých případů muskuloskeletálních onemocnění nezřídka náročné na přesnou diagnostiku, některé další rizikové faktory jsou v souvislosti s ergonomií velmi často diskutované. Jedná se především o negativní působení vibrací, nízké teploty v ordinaci a stresu (44). Příčinný vztah nebyl doposud jednoznačně prokázán, přesto se ale některé změny s projevy konstrikce cév prstů dávají do souvislosti s profesionální expozicí vibracím. Pravděpodobná jsou opakující se mikrotraumata menších cév a nervů v prstech, které dlouhodobě a opakovaně pracují s vibrujícími nástroji. Při práci s ultrazvukovými odstraňovači může docházet k přechodu oscilací do rukou a následně k přerušování toku krve. Některé studie také popisují pokles síly a citlivosti v postižené ruce. Je ovšem nutné, aby byly provedeny ještě další výzkumy, aby se tato souvislost potvrdila (23). 36

37 V rámci pracovního prostředí, mohou nízká teplota v místnosti, manipulace s chladnými nástroji či materiály a proudění studeného vzduchu přispět k omezení proudění krve v končetinách. Udržováním optimální teploty prostředí ordinace lze předcházet škodlivým účinkům na manuální zručnost a sílu úchopu a tím se vyvarovat vzniku muskuloskeletálních poruch (37; 44). Stres jako jeden z rizikových faktorů sehrává v rozvoji MSDs svoji roli a může být reakcí organismu na psychickou zátěž v pracovním procesu. To, jakými konkrétními způsoby může psychická zátěž ovlivnit zdraví ošetřujícího, je předmětem diskuzí. Jedním z předpokladů je ale skutečnost, že psychologický stres může vyvolávat napětí ve svalech a tím potencovat vznik a rozvoj muskuloskeletálních obtíží. Ošetřující by tedy měl dbát na prevenci stresových situací a nepodceňovat správnou organizaci práce (37; 45). 37

38 II. Praktická část 6. Cvičení jako prevence muskuloskeletálních onemocnění Dentální hygienistka se při výkonu povolání vystavuje zejména jednostranné námaze svalů. Ošetření probíhá z konkrétních pozic zrcadlově obrácených pro leváka a praváka a jedná se stále o stejné pohyby, které se opakují u každého pacienta. Obecně lze konstatovat, že má hygienistka tendenci ztrácet ohebnost a pružnost pohybového aparátu do směrů opačných těm, kterým se v průběhu pracovního dne dlouhodobě a staticky vystavuje. Pokud jsou pohyby prováděny s převahou na jednu stranu, svaly se nevyrovnaně zatěžují, dochází k bolestem a postupem času se rozvíjí muskuloskeletální porucha. I za předpokladu, že bude dentální hygienistka vykonávat svou práci na vysoké ergonomické úrovni, samotné povolání předurčuje vznik svalové dysbalance. Proto je nezbytně nutné vyhradit si čas na protažení, posílení a uvolnění svalů. Pravidelný pohyb formou sportu by měl být nedílnou součástí života každého aktivního jedince. Volba sportovních aktivit určených k posílení svalových partií je individuální a závisí na preferencích ošetřujícího. Je zapotřebí si ale uvědomit, že slabý hluboký stabilizační systém nedokáže dlouhodobě udržet tělo ve vzpřímené pozici a ošetřující často končí s nevhodnou zhroucenou posturou při ošetření. Oblasti, na které by se měla dentální hygienistka obzvláště zaměřit při posílování svalů, zahrnují následující: stabilizátory trupu m. transversus abdominis, obliques abdominis externus et internus, erector spinae; stabilizátory ramenního pletence m. trapezius, serratus anterior, rhomboideus; stabilizátory rotátorové manžety m. infraspinatus, supraspinatus, subscapularis, teres minor (46). 38

39 Obr. 13. Stabilizátory rotátorové manžety Zdroj: Obr. 14. Musculus quadratus lumborum a erector spinae Zdroj: Obr. 15. Svalstvo trupu Zdroj: Obr. 16. Svaly pletence ramenního Zdroj: 39

40 Ošetřující by měl cvičit 3 4 krát týdně. Rozsah pohybu je omezen na polohy, které neprovokují bolest. Jestliže tedy některý cvik působí ošetřujícímu bolest, doporučuje se na určitou dobu tento cvik vynechat z programu a vrátit se k němu později, může se totiž stát, že důvodem bolesti daného svalu může být nedostatečně posílený jiný sval, který následně ovlivňuje svalovou tkáň bolestivé oblasti 2. Posilovací cviky se neprovádí při svalové únavě a již vzniklých bolestech. Pokud má hygienistka potíže se svalovou dysbalancí, důrazně se doporučuje navštívit specialistu a sestavit cviky na míru, protože standardní cvičební programy neberou v úvahu specifické požadavky dentální profese a daný problém můžou naopak ještě zhoršit (46). Správně zvolené cvičení posiluje svaly stabilizující a vyhne se svalům s tendencí ke zkrácení, které potřebují pouze protažení, nikoli posílení. To ovšem vyžaduje odborné znalosti zejména v oblasti kineziologie a biomechaniky. Velkou opatrnost je třeba věnovat také hrudní muskulatuře, m. deltoideus, trapezius, rectus abdominis, protože pokud dojde k přetažení těchto svalů, opět se snadno mohou zhoršit projevy již vzniklé svalové nerovnováhy (47). Zde je několik vybraných cviků určených zejména dentálním hygienistkám a zubním lékařům: Cvik č. 1 Cvik je cílen na stabilizující svaly ramenního pletence. Nad úroveň hlavy si do dveří umístěte gumu na cvičení zachycenou do dveřní kotvy. Gumu si volně omotejte kolem obou rukou a paže dejte do stran, prsty směřují nahoru. Ujistěte se, že guma svírá se dveřmi úhel přibližně 45 stupňů. Udržujte optimální pozici hlavy, bradu mějte zastrčenou. Pupek tiskněte celou dobu směrem k páteři, čímž se zabrání vyklenutí bederní páteře. Zatlačte ramena dozadu dolů, lopatky se tím dostávají k sobě a dolů. Chvíli v této pozici vydržte a následně pomalu uvolněte. Zopakujte krát. Jestliže pociťujete při cviku zvýšený dyskomfort, gumu si lehce povolte, aby nekladla takový odpor (47). 2 nevztahuje se na některé stavy v léčebné fázi, např. rekonvalescence po fraktuře 40

41 Obr. 17. Cvik č. 1 Zdroj: vlastní Obr. 18. Cvik č. 2 Zdroj: vlastní Cvik č. 2 Cvik pomáhá napravit svalovou nerovnováhu v oblasti rotátorové manžety často spojenou s nadměrným zvedáním ramen při práci. Dveřní kotvu si dejte do výšky loktů, gumu na cvičení si omotejte kolem dlaně a postavte se ke dveřím do pravého úhlu. Mezi loket a trup si dejte malý polštář nebo smotaný ručník. Loket udržujte pevně oproti polštáři. Lopatky stiskněte k sobě a pomalu vytáčejte procvičovanou končetinu v lokti směrem ven až bude předloktí kolmé na dlouhou osu těla, poté se stejným pohybem vraťte do výchozí pozice. Zopakujte krát a vyměňte procvičovanou ruku (47). Cvik č. 3 Posilováním musculus quadratus lumborum předcházíme bolestem bederní páteře. Lehněte si na bok a zkřižte paže. Pupek tlačte směrem k páteři a pomalu zvedejte obě nohy, vyvarujte se předozadních pohybů páteře. Několik vteřin podržte a následně nohy pomalu spouštějte zpět na zem. Zopakujte 10 krát na každou stranu (47). 41

42 Cvik č. 4 Obr. 19. Cvik č. 3 Zdroj: vlastní Podobně jako musculus quadratus lumborum, tak i trénovaný musculus transversus abdominis předchází bolestem bederní páteře. Lehněte si na záda, pod hlavu si dejte malý polštář a pokrčte kolena, plosky nohou mějte celou plochou na zemi. Bederní páteř si podepřete oběma rukama a pupek tlačte směrem k páteři. Měli byste po celou dobu cvičení cítit tlak páteře na ruce. Jednu nohu pomalu přitahujte směrem k tělu do bodu, kdy stehenní kost svírá s podlahou úhel 90 stupňů, současně mějte končetinu stále ohnutou v koleni. Následně při pohybu končetiny zpět na podložku postupně napínejte v koleni, až se plně napnutou nohou lehce dotknete podlahy. Opakujte 5 10 krát a poté vystřídejte nohu, která cvičí. Dávejte si pozor, aby krk při cviku pouze relaxoval (47). Obr. 20. Cvik č. 4 Zdroj: vlastní 42

43 Cvik č. 5 V tomto cviku jsou zapojovány současně 4 stabilizující svaly. Lehněte si přes gymnastický míč tak, abyste klečeli na kolenou a opírali se o dlaně. Záda mějte rovná, pupek tlačte k páteři, dívejte se pod sebe a nedpřesouvejte bradu. Kyčle mějte ve stejné úrovni. Pomalu vzpažte s palcem směřujícím nahoru, udržte několik vteřin a pomalu vracejte zpět. Totéž opakujte postupně s každou horní i dolní končetinou 5 krát. Pokročilejší forma cviku je zdvih současně pravé dolní končetiny a levé horní a naopak (47). Obr. 21. Cvik č. 5 Zdroj: vlastní Posilovací cviky jsou nezbytné k udržení stabilizujících svalů těla. Jestliže stabilizátory ochabnou, jejich funkci jsou nuceny přebrat svaly, které k tomuto účelu nejsou stavěny, čímž se spouští kaskáda reakcí vedoucích ke vzniku mnohdy závažných muskuloskeletálních poruch. Plně funkční stabilizátory se spolupodílí na zdravém a komfortním výkonu povolání. Jak bylo řečeno v začátku kapitoly, dentální hygienistka je ohrožena především svalovou dysbalancí plynoucí z jednostranné námahy svalů. V průběhu celého dne dochází ke vzniku mikrotraumat ve svalech a organismus má schopnost značné regenerace těchto měkkých tkání. Pokud jsou ovšem svaly nuceny dlouhodobě pracovat při únavě a stresu, nedochází k výměně živin a kyslíku na potřebné úrovni. Staticky udržovaná prolongovaná postura ošetřujícího je jednou ze situací, která názorně demonstruje tento proces. Důležitost mikropřestávek a protažení svalů během ošetření se proto nesmí podceňovat. Dentální hygienistka by si u každého pacienta a mezi jednotlivými ošetřeními měla najít čas pro krátké 43

44 cvičební jednotky, které zakomponuje do pracovního dne. Chairside stretching je jednou z možností, která se dentálním odborníkům doporučuje. Cviky slouží k uvolnění namožených svalových skupin a protažení zkracujících se svalů, to znamená, že se zaměřují na svalovou dysbalanci a lze je provádět přimo v ordinaci ti vteřinové vstupy jednotlivých cviků by měly být opakovány nejlépe každých 30 minut. Pro dodržení zásad zdravého protahování se nezapomínejte před každým cvikem zhluboka nadechnout a při něm pomalu vydechovat. Nikdy neprovádějte pohyby v bolestivém rozsahu, ale pouze do okamžiku mírné tenze či diskomfortu. Při samotném protažení vydržte v pozici po dobu přibližně 2 4 nádechů a výdechů, poté uvolněte (46; 47). Zde je několik chairside cviků doporučovaných Bethany Valachi, fyzioterapeutkou a odbornicí specializující se na ergonomické aspekty práce zubních lékařů a dentálních hygienistek v Americe (48): Cvik č. 6 Cvik je určený na protažení hlubokých krčních svalů. Pravou ruku si dejte za záda, případně za židli a levou si opřete o nohu, pokud je vám to nepříjemné, nechte levou ruku volně podél těla. Pomalu přibližujte levé ucho k levému rameni, pravidelně dýchejte a po chvíli se vraťte do výchozí pozice. Stejným způsobem procvičte i druhou polovinu těla. Pokud chcete procvičit i přední provazce m. scalenus, při úklonu zároveň mírně natáhněte hlavu směrem vzad (49). Obr. 22., 23. Cvik č. 6 Zdroj: vlastní 44

45 Cvik č. 7 Po protažení m. scalenus následuje cvik zaměřený na m. trapezius. Zůstaňte v pozici jako u předešlého strečinkového cviku a úklon a rotaci hlavy směřujte tak, abyste se levým uchem přibližovali loketní jamce levé ruky. Pozici můžete mírně modifikovat podle toho, kde ucítíte větší ztuhlost svalů. Následně proveďte cvik na druhou stranu (49). Obr. 24. Cvik č. 7 Zdroj: vlastní Obr. 25. Cvik č. 8 Zdroj: vlastní Cvik č. 8 Rozkročte, loktem levé ruky se opřete o levé koleno. Pravou ruku natáhněte směrem přes hlavu, dívejte se přitom ke stropu, hlava je v prodloužení trupu a nedochází k záklonu, nadechněte se a s výdechem protáhněte. Udržte 2 4 nádechy a výdechy a poté uvolněte. Zopakujte v obrácené pozici (49). Cvik č. 9 Ve vzpřímeném sedu spojte prsty za záda, nadechněte se a s výdechem zatlačte ramena dozadu. V této pozici vydržte 2 4 nádechy a výdechy a poté uvolněte. Měli byste cítit protažení m. pectoralis (49). 45

46 Obr. 26. Cvik č. 9 Zdroj: vlastní Obr. 27. Cvik č. 10 Zdroj: vlastní Cvik č. 10 Ohněte pravou ruku v lokti do pravého úhlu a srovnejte do výšky ramen. Druhou rukou se opřete jako je znázorněno na fotce a mírně táhněte pravou ruku směrem k levému ramenu. Hlavu natočte tak, abyste se dívali přes rameno, které protahujete. Opět sečkejte několik vteřin a proveďte na opačnou stranu (49). Cvik č. 11 Sedněte si vzpřímeně a uvolněte ramena. Zhluboka se nadechněte a při pomalém výdechu začněte rameny opisovat kroužky vzad. Při pohybu dbejte na komplexnost kruhů a uvolněnost krku a ramen. Zopakujte 5 krát (49). Obr. 28. Cvik č. 11 Zdroj: vlastní 46

47 Cvik č. 12 Cvik zároveň posiluje hluboké posturální svalstvo krku a pletence ramenního a protahuje hrudní a zadní krční svaly. Vzpřímeně se posaďte, zastrčte bradu a hrudník tlačte mírně dopředu a nahoru. Najděte si vzdálený objekt, který budete po celou dobu fixovat zrakem. Ruce ohněte v lokti tak, aby prsty směřovaly nahoru a dlaně byly obracené směrem dopředu. Ramena tlačte směrem dozadu dolů, lopatky se tím přibližují k sobě. V této pozici zůstaňte po dobu jednoho hluboké nádechu a výdechu a poté uvolněte. Zopakujte 5 krát (49). Obr. 29. Cvik č. 12 Zdroj: vlastní Obr. 30. Cvik č. 13 Zdroj: vlastní Cvik č. 13 Sedněte si vzpřímeně a spojte ruce nad hlavou, levá ruka drží pravou. Při protažení obou končetin, krční a hrudní páteře se bez vychýlení z osy pomalu ukloňte na pravou stranu. Držte několik vteřin a poté zrcadlově obráceně procvičte druhou stranu (50). Cvik č. 14 Cvik je zaměřen na extenzory předloktí. Propněte levou ruku v lokti a ohněte zápěstí tak, aby prsty směřovaly dolů a dlaň byla obrácená směrem k vám. Pohybem druhé ruky vyvíjejte mírný tlak na hřbet levé ruky a pomalu tlačte směrem k tělu, několikrát se nadechněte a vydechněte a povolte tlak. Totéž opakujte u pravé ruky (50). 47

48 Obr. 31. Cvik č. 14 Zdroj: vlastní Obr. 32. Cvik č. 15 Zdroj: vlastní Cvik č. 15 Cvik je určený k prevenci syndromu karpálního tunelu. Pravou rukou se opřete o dlaň levé ruky a pomalu propínejte v lokti, dokud nebude končetina zcela natažená. Na levou ruku následně vyvíjejte mírný tlak směrem k tělu. Po několika vteřinách uvolněte a zaměřte se na druhou ruku (50). Zejména syndrom karpálního tunelu je profesním rizikem, které mu se dentální hygienistka při výkonu své práce vystavuje, prevence a včasná léčba tohoto neuropatického postižení by proto neměly být podceňovány (51). Mimo široké spektrum speciálních cviků a léčebných postupů dle indikace lékaře či fyzioterapeuta lze podniknout také několik podpůrných kroků. Existuje velké množství pomůcek, které mohou mít své využití přímo v ordinaci či v domácím prostředí. Jednou z možností je například automasáž softsheelovým míček, kdy si ošetřující pomalými krouživými pohyby masíruje namožené zápěstí a též předloktí a oblast hřbetu a dlaně ruky. Mezi další lze řadit také uvolňovací cviky s Powerballem či gumovým kroužkem. Zcela odlišnou a velmi účinnou metodou je masáž proudem vody, přičemž vodní proud napomáhá uvolnit svaly zápěstí a slouží jako účinná prevence syndromu karpálního tunelu. Závěrem této kapitoly je důležité připomenout několik podstatných informací, které by ošetřující měl mít na paměti. Organismus je potřeba vnímat jako celek, jedna část ovlivňuje druhou a pohybový aparát toho není výjimkou. Je proto 48

49 mylná představa domnívat se, že několik cviků cílených pouze do lokalizace subjektivních obtíží tento problém vyřeší. Provádění pravidelného cvičení si z hlediska muskuloskeletálního zdraví zasluhuje značnou pozornost. Ochablé a přetažené svaly nedokáží dlouhodobě kvalitně plnit svoji funkci a to může mít do budoucna velký dopad na zdraví jedince. Zde má své nezastoupitelné místo vhodně zvolený typ cvičení. Ošetřující si ale musí být vědom té skutečnosti, že nevhodné či nesprávně prováděné cviky mohou velmi zásadně negativně ovlivnit pohybový aparát a sekundárně přispět ke vzniku či rozvoji muskuloskeletálních poruch. Sestavení cvičebního programu tedy patří do rukou odborníka. 49

50 7. Dotazníkové šetření ergonomických aspektů práce dentálních hygienistek 7.1. Cíl průzkumu Cílem praktické části zabývající se dotazníkovým šetřením bylo zjistit informovanost dentálních hygienistek v oblasti ergonomie a míru využití zásad správné ergonomie v praxi. Zdali ošetřující mají potřebné informace a zázemí k ergonomickému výkonu povolání, jakou důležitost samotné ergonomii přikládají, jaké kroky uskutečňují k prevenci muskuloskeletálních onemocnění a následně zdali již nějakým typem zdravotních obtíží trpí Hypotézy Hypotéza č. 1: Respondenti nemají dostatečné množství zdrojů literatury zaměřené na ergonomii. Hypotéza č. 2: Respondenti neznají zásady správné ergonomie. Hypotéza č. 3: Respondenti mají problém dodržet ergonomii v praxi. Hypotéza č. 4: Respondenti se snadno odvracejí od zásad ergonomie v situacích, kdy jsou při ošetření v časové tísni. Hypotéza č. 5: Respondenti pociťují zvýšenou psychickou zátěž při výkonu povolání. Hypotéza č. 6: Respondenti trpí muskuloskeletálními obtížemi v souvislosti s výkonem povolání a předpokladem je, že krční páteř představuje nejčastěji postiženou oblast. 50

51 7.3. Metodika a sběr dat Průzkum byl proveden formou anonymního dotazníkového šetření elektronickou cestou s online vyplňováním. Dotazník obsahoval 20 uzavřených odpovědí, z toho u 1 otázky bylo umožněno rozepsání a zdůvodnění vlastní odpovědi. V závěru byl vyhrazen prostor pro případné poznámky respondentů. Dotazníkové šetření probíhalo v období od do Žádný z vyplněných dotazníků nebyl vyřazen Zpracování dat Zaznamenání, vyhodnocení a grafické znázornění statistických údajů bylo uskutečněno skrze zprostředkovatelskou webovou stránku Popis zkoumaného souboru Dotazník vyplnilo celkem 93 respondentů. Cílovou skupinou byly pracující dentální hygienistky libovolné věkové kategorie a dosaženého vzdělání na území České republiky Výsledky Zjištěné výsledky k jednotlivým otázkám jsou zpracovány ve formě grafů a krátkých komentářů. Dotazník je součástí příloh na konci práce. 51

52 Otázka č. 1: Pracujete jako provozovatel vlastní ordinace nebo jako zaměstnanec? Většina respondentů 75 dotázaných, což činí 80,6 % responzí, vykonává závislou činnost pro svého zaměstnavatele. Zbývajících 19,4 % 18 dentálních hygienistek provozuje vlastní ordinaci. Graf 1. Provozovatel vs zaměstnanec Otázka č. 2: Máte dostatek zdrojů informací o zásadách správné ergonomie? 55,9 % respondentů uvedlo, že má dostatek informací o zásadách správné ergonomie. Z celkového počtu se jedná o 52 dotázaných. Necelá polovina 41 respondentů, podílově 44,1 % dotázaných naopak nemá k dispozici dostatek takových zdrojů. Graf 2. Zdroje informací o zásadách správné ergonomie 52

53 Otázka č. 3: Víte, jak pracovat ergonomicky? Z celkového počtu 93 odpovědí bylo 78 získaných responzí Ano a 15 Ne. Tedy 83,9 % respondentů ví, jak pracovat ergonomicky a 16,1 % zapojených dentálních hygienistek udává, že neví, jakým způsobem pracovat v souladu s ergonomií. Graf 3. Znalosti respondentů v oblasti ergonomie Otázka č. 4: Dodržujete tyto zásady správné ergonomie v praxi? V návaznosti na otázku č. 3 odpovědělo na otázku o využití zásad ergonomie v praxi pouze 28% respondentů kladně, z celkového počtu tedy 26 jedinců. 18,3 % hygienistek 17 tázaných zvolilo odpověď Ne. Nejvíce responzí percentuálně 53,8 % připadlo na možnost Pouze někdy. Tudíž 50 dentálních hygienistek dodržuje zásady správné ergonomie v praxi pouze někdy. Graf 4. Dodržení zásad ergonomie v praxi 53

54 Otázka č. 5: Pokud jste v otázce č. 4 odpověděli Ne nebo Pouze někdy, z jakého důvodu nepracujete ergonomicky? V otázce č. 5 se nedopatřením vyskytla chyba v zadání, otázka nebyla volitelná, ale povinná, proto prvních několik respondentů bylo nuceno odpovídat i přesto, že v předchozí otázce zvolili odpověď Ano. Grafické znázornění tedy představuje celkový počet 76 odpovědí, na místo 67, které tvořily součet odpovědí Ne a Pouze někdy z minulé otázky. 3 respondenti našli řešení v podobě otevřené odpovědi Jiný důvod, kde napsali, že ergonomicky pracují, pouze neměli možnost vynechat tuto otázku. Zbývajících 7 respondentů, kteří též neměli zodpovídat tuto otázku, zvolilo některou ze zadaných možností. Z toho důvodu je zde otázka č. 5 uvedena pouze pro zajímavost svých odpovědí, nelze ji však použít jako součást relevantního dotazníku. V této otázce měli respondenti na výběr ze 4 možností. Mohli zvolit 1 ze 3 nabízených uzavřených odpovědí, nebo vlastními slovy popsat důvod, proč nepracují ergonomicky, v odpovědi otevřené. 39,1 %, 27 respondentů, vybralo variantu Nemám dostatečné ergonomické vybavení ordinace. Druhou možnost Nevím, jak pracovat ergonomicky zvolilo 23,2 % hygienistek (16 responzí). 9 dotázaných, percentuálně 13 % se ztotožnilo s důvodem Nemám zájem měnit naučené zvyky. Otevřená odpověd Jiný důvod činila z celku 34,8 %, tedy 24 responzí včetně 3 výše zmíněných falešně pozitivních odpovědí. Důvody, které respondenti zmiňovali, byly následující: Při ošetření některých oblastí chrupu nelze sedět ergonomicky a současně dobře pracovat a orientovat se. Přístup je mnohdy komplikovaný a atypicky postavené zuby situaci ještě zhoršují. Ne u každého pacienta lze použít při ošetření ergonomickou polohu (dávivý reflex, omezená pohyblivost či obezita pacienta, omezené pracovní pole, malá ústa, nespolupracující pacient, ) Zapomínání pracovat ergonomicky. Neuvědomování si nesprávně zvolené postury zavčas. Neergonomické vykonávání práce z důvodu pohodlnosti ošetřujícího. Práce prováděná v souladu s ergonomií zabere více času. 54

55 Správné držení těla vyvolává u ošetřujícího bolest pohybového aparátu. Neznalost základních pravidel ergonomie, případně neschopnost aplikovat teoretické znalosti do praxe. Preference jiné polohy při ošetření z důvodu lépe odvedené práce. Časová tíseň a nervozita. Graf 5. Důvody neergonomického způsobu práce Otázka č. 6: Jestliže Vás při ošetření tlačí čas a vy nestíháte, máte sklony pracovat méně ergonomicky (kulatá záda, větší tlak na nástroj, )? Většina respondentů 76 jedinců, perecentuálně vyjádřeno 81,7 %, má sklony pracovat méně ergonomicky, pokud je vystavena nedostatku času na ošetření pacienta. 17 dotázaných, to je 18,3 % odpovědí, uvedlo, že časová tíseň nijak neovlivňuje jejich ergonomický způsob práce. 55

56 Graf 6. Čas jako negativně ovlivňující faktor pro dodržení ergonomie Otázka č. 7: Pracujete při ošetření na ergonomické židli? (židle s bederní opěrkou, u které lze nastavit sklon i výšku opěrky a zároveň je nastavitelná výška a sklon sedadla, anebo židle typu koňského sedla) Nadpoloviční podíl 58,1 % z celku tvořila odpověd Ano. 41,9 % poté druhá možná odpověď Ne. To znamená, že 54 respondentů pracuje na ergonomické židli splňující zadaná kritéria. Oproti tomu 39 hygienistek při výkonu povolání na takové židli nepracuje. Graf 7. Práce na ergonomické židli 56

57 Otázka č. 8: Kolik minut v rámci jednoho hodinového ošetření strávíte průměrně u pacienta v poloze vstoje? Podíl 66,7 %, to činí 62 respondentů, při ošetření pacienta vůbec nestojí, tedy po celou dobu sedí. 17,2 % responzí, 16 dotázaných při výkonu povolání zvolí polohu vstoje na přibližně 5 minut. 4,3 %, tedy 4 dentální hygienistky ošetřují vstoje po dobu průměrně 10 minut. Delší dobu vstoje tráví při ošetření 11,8 % respondentů. Z celkového počtu se jedná o 11 ošetřujících hygienistek. Graf 8. Pozice ošetřujícího vstoje Otázka č. 9: Pociťujete během ošetření nebo po ukončení nějaké zdravotní obtíže (bolesti zad, brnění prstů, psychické vyčerpání,...)? Nějakými zdravotními obtíži trpí během ošetření, případně po něm většina dotázaných. 89,2 % 83 respondentů odpovědělo kladně. Naproti tomu žádné zdravotní potíže v souvislosti s ošetřením nepociťuje 10,8 % 10 dotázaných. 57

58 Graf 9. Zdravotní obtíže respondentů spojené s ošetřením Otázka č. 10: Označte lokalitu výskytu Vašich zdravotních obtíží a jejich intenzitu (bez obtíží, 1 malá, 2 střední, 3 velká): Jak je znázorněno na grafu, nejproblematičtější partií z hlediska muskuloskeletálního aparátu u disponovaných dentálních hygienistek je krční páteř. Pouze 16 respodentů (17,2 %) nepociťuje v této lokalitě žádné zdravotní obtíže. 25 hygienistek (26,9 %) udává malé obtíže, 35 ošetřujících (37,6 %) pociťuje střední zdravotní obtíže, což je zároveň nejvyšší dosažený počet ze všech kategorií a intenzit obtíží. 17 respondentů (18,3 %) zaznamenává velké zdravotní obtíže v oblasti krční páteře. Hrudní páteř je 4. nejbolestivější partií dentálních hygienistek. Celkem 50 z nich se setkává s malými, středními či velkými bolestmi. Prevalence postižení hrudní páteře klesá se vzrůstající intenzitou zdravotních obtíží dané lokality. 3. místo v žebříčku nejčastějších zdravotních potíží muskuloskeletálního charakteru patří bederní páteři. Pouze 29 účastníků průzkumu (31,2 %) nemá problémy s touto částí páteře. Téměř vyrovnaný počet respondentů 28 (30,1 %) subjektivně pociťuje obtíže malé intenzity. 22 hygienistek (23,7 %) trpí středními obtížemi a velké zdravotní problémy s bederní páteří má 14 dotázaných (15,1 %). 58

59 Další problematickou partií jsou ramena. Mírně nadpoloviční počet respondentů 49 (52,7 %) zaznamenává nějaký stupeň zdravotních obtíží. Převažující jsou mírné zdravotní potíže vysyktující se u 25 hygienistek (26,9 %). Postižení týkající se zápěstí nebo prstů na rukou se řadí ze všech kategorií na 2. místo. Pouze 21 zúčastněných (22,6 %) nemá žádné zdravotní potíže. 72 hygienistek (77,5 %) naopak má zkušenost s dyskomfortem v této části ruky. 34 dotázaných (36,6 %) uvedlo, že se potýká s obtížemi malé intenzity. Téměř čtvrtina respondentů 23 (24,7 %) již trpí obtížemi střední intenzity a nejzávažnějším stupněm trpí 15 ošetřujících hygienistek (16,1 %). Oblast loktů, předloktí a dolních končetin je výrazně méně postižená než popsané předešlé části muskuloskeletálního aparátu. Nejvyšší hodnota zaznamenaná z tohoto vybraného vzorku je 17 responzí (18,3 %) u mírných zdravotních obtíží předloktí. Shodně 81 hygienistek (87,1 %) nepociťuje žádné obtíže kolen, kotníků a chodidel. Zároveň se nikdo z 93 respondentů nesetkal s velkými zdravotními obtížemi lýtek. Graf 10. Lokalita a intenzita zdravotních obtíží respondentů 59

60 Otázka č. 11: Vyžádal si některý z těchto zdravotních problémů vyhledání lékařské pomoci? 38,7 % respondentů vyhledalo lékařskou pomoc v souvislosti s určitým zdravotním problémem muskuloskeletálního původu. To činí 36 dotázaných z celého vzorku. U 61,3 % účastníků průzkumu návštěva lékaře nebyla uskutečněna. Tedy zdravotní potíže si u 57 hygienistek nevyžádaly lékařský zásah. Graf 11. Vyhledání lékažské pomoci respondenty z důvodu zdravotních obtíží Otázka č. 12: Je na Vás při výkonu povolání kladena velká psychická zátěž? Na tuto otázku byl téměř vyrovnaný počet odpovědí Ano a Ne. 45 respondentů, percentuálně 48,4 %, uvedlo, že v pracovním procesu pociťují velkou psychickou zátěž. Naopak 48 dentálních hygienistek (51,6 %) takovou zátěž při výkonu povolání nezaznamenává. Graf 12. Psychická zátěž v práci 60

61 Otázka č. 13: Využíváte při práci lupové brýle případně zvětšovací skla? Moderní zvětšovací pomůcky jako jsou lupové brýle nebo zvětšovací skla při práci využívá z provedeného průzkumu 7 dotázaných, procenty vyjádřeno 7,5 %. Převážná část dentálních hygienistek 92,5 % (86 respondentů) při své práci lupové brýle ani zvětšovací skla vůbec nepoužívá. Graf 13. Využití lupovovýcb brýlí a zvětšovacích skel při ošetření Otázka č. 14: Sportujete pravidelně alespoň 1x týdně? Sportovní aktivity do svého týdenního rozvrhu začleňuje 67,7 % tázaných. Odpovídá to 63 responzím v dotazníkovém šetření. 32,3 % dentálních hygienistek (30 respondentů) nesportuje, anebo se nevěnuje aktivnímu pohybu pravidelně alespoň 1x týdně. Graf 14. Sportovní aktivity 61

62 Otázka č. 15: Vykonáváte pravidelně nějaké cviky, které předcházejí vzniku či rozvoji onemocnění pohybového aparátu? Cvičení jako prevenci muskuloskeletálních onemocnění provádí pravidelně 56 dotázaných. Percentuálně vyjádřeno 60,2 %. Necelých 40 % hygienistek nevykonává pravidelně cviky určené k předcházení daných zdravotních obtíží. Z dotazníkového šetření to zahrnuje 37 odpovědí. Graf 15. Cviky jako prevence MSDs Otázka č. 16: Využíváte volného času v ordinaci ke cvičení? Na otázku, zda respondenti využívají volného času v ordinaci ke cvičení, odpovědělo celých 89,2 % hygienistek záporně. Na osoby převedeno 83 dotázaných v ordinaci necvičí. Pouze 10,8 % (10 respondentů) zapojuje do svého pracovního dne cviky v ordinaci, jestliže k tomu má dostatečný časový prostor. Graf 16. Cvičení v ordinaci 62

63 Otázka č. 17: Domníváte se, že povolání dentální hygienistky negativně ovlivnilo nebo ovlivňuje Vaše zdraví? 61 respondentů se na tuto otázku přiklonilo k nabízené variantě Ano. Tedy 65,6 % dentálních hygienistek pociťuje negativní působení vykonávané profese na jejich zdraví. Naopak 32 dotázaných, podíl 34,4 %, žádný negativní dopad na své zdraví nezaznamenává. Graf 17. Dentální hygiena a ovlivnění zdraví Otázka č. 18: Jak dlouho vykonáváte povolání dentální hygienistky? 12 respondentů (12,9 %) vykonává povolání dentální hygienistky prvním rokem. 40 respondentů (43 %) se pracovně věnuje dentální hygiene méně než 5 let, 23 respondentů (24,7 %) v délce 5 10 let a vice než 10 let pracuje 18 respondentů (19,4 %). Graf 18. Doba výkonu povolání 63

64 Otázka č. 19: Do jaké věkové kategorie spadáte? Věkové rozpětí účastníků šetření zahrnovalo převážně věkovou kategorii let (50,5 % 47 dotázaných), dále pak hygienistky ve věku let (30,1 % 28 dotázaných), kategorii let se 17,2 % respondentů (16 hygienistek) a pouze 2 hygienistky (2,2 %) spadající do kategorie 51 a více let. Graf 19. Věková kategorie respondentů Otázka č. 20: Pohlaví 98,9 % respondentů bylo ženského pohlaví. Pouze 1 dotazovaný (1,1 %) byl pohlaví mužského. Graf 20. Pohlaví respondentů V závěru dotazníkového šetření byl vymezen prostor pro vlastní poznámky či poznatky zapojených dentálních hygienistek. Z odpovědí bylo patrné, že mají respondenti zájem o informace z oblasti ergonomie a uvítali by školení a články v odborných periodikách. 64

65 DISKUZE Dotazníkové šetření provedené ve spolupráci s 93 dentálními hygienistkami je jen letmým náhledem do problematiky ergonomie v zubních ordinacích na území České republiky. Přestože počet respondentů nebyl nijak vysoký, získaná data potvrzují mnohé hypotézy. Z vybraného souboru respondentů bylo 92 žen a 1 muž. Věkové rozložení bylo následující: 50,5 % v kategorii let, 30,1 % v kategorii let, 17,2 % v kategorii let a 2,2 % v kategorii 51 let a více. Prvním rokem vykonává dentální hygienu 12,9 % ošetřujících, 43 % pracuje v oboru více než rok a současně méně než 5 let, poté 24,7 % 5 10 let a více než 10 let se dentální hygieně věnuje 19,4 % hygienistek. 80,6 % dotazovaných je v zaměstnaneckém pracovním poměru a 19,4 % provozuje vlastní ordinaci. První hypotéza se vztahovala k otázce dostatku zdrojů informací s tematikou ergonomie. Předpokladem bylo, že respondenti nemají potřebné množství zdrojů literatury zaměřené na ergonomii. Získané odpovědi ukázaly hraniční výsledky, kdy 55,9 % ošetřujících mělo dostatek zdrojů, naopak 44,1 % hygienistek potřebné zdroje postrádalo. Lze předpokládat, že faktor, který se podílí na poměrně vysokém procentu ošetřujících bez potřebných podkladů, je nouze o česky psanou literaturu na dané téma. Poněkud překvapivé závěry, zvláště kvůli určité spojitosti s předešlou hypotézou, ovšem vyplynuly z reakcí na otázku, jestli ošetřující ví, jak pracovat ergonomicky. 83,9 % dotázaných odpovědělo kladně, tedy percentuálně se pouze 16,1 % přiklonilo k předpokladu druhé hypotézy. Možným vysvětlením, které se nabízí, je skutečnost, že pojem vědění lze jen obtížně kvantifikovat. Proto každý jedinec subjektivně, nikoliv objektivně, zhodnotil, zdali potřebné znalosti má či nemá. Pro přesnější odpovědi by bylo vhodné pomocí několika dalších otázek znalosti ergonomie přesně nadefinovat. Převedení nabytých vědomostí do praxe obvykle vyžaduje trénink a názornou ukázku někoho zkušeného. Odborné vedení je pro osvojení si ergonomicky prováděného ošetření prakticky nepostradatelné. Jestliže se tedy důležitost ergonomie již při formování dentálních hygienistek na školách podcení, 65

66 přispívá to u takových jedinců ke zvýšení rizika vzniku muskuloskeletálních onemocnění do budoucna. Z výsledků průzkumu je patrné, že určité obtíže s dodržením zásad ergonomie v praxi má nezanedbatelné procento ošetřujících potvrzení třetí hypotézy. Pouze 28 % hygienistek tyto zásady bez výhrad dodržuje, 18,3 % dotázaných ergonomicky nepracuje a celkem 53,8 % hygienistek aplikuje pravidla ergonomie jen za určitých podmínek. Důvody, kterými respondenti ospravedlňovali takové jednání, lze shrnout do několika konkrétních odpovědí. 39,1 % dotázaných napsalo jako primární příčinu nedodržení zásad v praxi nedostatečné ergonomické vybavení ordinace. 13 % uvedlo jako důvod nezájem měnit naučené zvyky. 23,2 % hygienistek zásady ergonomie nedodržuje, protože k tomu nemá teoretické znalosti, a 34,8 % účastníků průzkumu využilo možnosti otevřené odpovědi. Zde bylo velmi často zmiňovaným důvodem náročnější ošetření pacienta vybočujícího určitým způsobem parametrům průměrného člověka, tedy například tělesnou konstitucí či netypickým postavením zubů. Domnívám se, že tento výše popsaný důvod spolu s některými výkony (např. práce s air-flow) je ke zvolení jiných, méně ergonomických poloh skutečně opodstatněným. Odpověď, že určité výkony jdou lépe ošetřovat z jiné pozice než doporučované, také stojí za zamyšlení. Jak již bylo řečeno, dostatku literatury s tematikou ergonomie se českému trhu stále nedostává. Je proto otázkou na zvážení, zdali je možné, aby dostupné zdroje a to včetně zahraniční literatury uváděly skutečně kompletní škálu možných ergonomických způsobů ošetření. Dotazníkovým šetřením se také potvrdila souvislost mezi nedostatkem času při ošetření a dodržením zásad ergonomie. 81,7 % respondentů má tendence pracovat méně ergonomicky, pokud nestíhají a jsou nucení pracovat pod časovým tlakem. Pro 48,4 % ošetřujících je současně výkon povolání zdrojem velké psychické zátěže, tím se potvrzuje další ze stanovených hypotéz. V návaznosti na tato zjištění by bylo velice zajímavé provést detailní průzkum zaměřený na stres a jeho působení na muskuloskeletální aparát ošetřujícího a současně kvalitu odvedené práce. Velice znepokojujícím zjištěním bylo procentuální vyjádření výsledků týkajících se zdravotního stavu ošetřujících. 89,2 % hygienistek pociťuje během nebo po ošetření nějaké zdravotní problémy. A 38,7 % dotázaných již muselo 66

67 vyhledat lékařskou pomoc kvůli obtížím s pohybovou soustavou. To činí přesně 36 respondentů z 93. Krční páteř je z hlediska muskuloskeletálního aparátu nejvíce postiženou částí těla. Předpokládaný výsledek průzkumu se tedy potvrdil, a to jak v intenzitě udávaných potíží s krční páteří, tak i v celkové prevalenci mezi dentálními hygienistkami. V porovnání se studií prováděnou ve spolupráci s australskými dentálními hygienistkami (33) jsou výsledky tohoto průzkumu velice obdobné. Lýtka, kotníky / chodidla, kolena a lokty jsou statisticky shodně 4 nejméně problematické partie z hlediska muskuloskeletálních obtíží. Muskuloskeletální poruchy se v těchto 4 oblastech objevují mezi australskými hygienistkami v 5,7 % 13,8 %. České hygienistky se setkávají s některými zdravotními obtížemi v dané lokalizaci s prevalencí 12,9 % 17,4 %. Poté postupně následuje oblast kyčlí / stehen a předloktí s rozdílem vyššího výskytu o 5 % v České republice. Krční páteř je stejně jako u nás, tak i v zahraničí nejčastěji disponovanou oblastí MSDs. Austrálie v průzkumu dosáhla prevalence 84,9 %, tento průzkum téměř totožně 82,8 %. Bederní a hrudní páteř zastávala v pořadí shodně třetí a čtvrté místo u nás i v Austrálii, pouze s odchylkou 8,1 % u hrudní páteře. Jediným výraznějším rozdílem v nejvíce postižených partiích byla záměna obtíží muskuloskeletálního charakteru spojených s oblastí ramen a zápěstí. Australské dentální hygienistky trpí v žebříčku MSDs zdravotními potížemi ramen hned na druhém místě. Mezi českými dentálními hygienistkami zastává druhé místo s výsledkem 77,4 % problematika zápěstních obtíží. Naopak MSDs ramen jsou až na místě pátém. Ze srovnání těchto dvou průzkumů lze tedy dobře vidět vysokou podobnost získaných výsledků. Možným vysvětlením téměř totožných responzí by proto mohly být výrazněji se prosazující predispozice spojené se stavbou pohybového aparátu. Této problematice je ale zapotřebí se ještě podrobněji věnovat a provést další výzkumy, které by potvrdily či vyvrátily závěry výše popsaného dotazníkové šetření. 67

68 ZÁVĚR Povolání dentální hygienistky je v mnoha směrech fyzicky a především psychicky náročné. Proto je důležité, aby muskuloskeletální aparát ošetřujícího byl spolehlivý a ve vitální formě. V tomto ergonomie sehrává významnou roli, neboť vnáší do pracovního procesu znalosti a postupy, jakými lze chránit vlastní zdraví a zároveň se tak udržovat v dobré psychické kondici. Výsledky průzkumu ukázaly, že informovanost v oblasti ergonomie je mezi dentálními hygienistkami nedostačující a důležitost této disciplíny je často podceňovaná. I přesto, že většina respondentů udává, že ví, jak pracovat ergonomicky, mnohdy tak nečiní. A to ne vždy z důvodu, že to situace neumožňuje, ale z vlastní pohodlnosti a neuvědomění si možných následků. Lze tak soudit i ze zjištěných zdravotních obtíží, kterými ošetřující trpí. Většina dentálních hygienistek zaznamenává během nebo po ošetření potíže se zdravím a řada z nich je již současně nucena vyhledat lékařskou pomoc. S tím také koreluje skutečnost, že práce na vhodné stomatologické židli stále není v ordinacích dentálních hygienistek samozřejmostí, podobně jako používání lupových brýlí. Tempo udávané dnešní hektickou dobou navíc příliš nepodporuje zdravý životní styl jedince. Ošetřujícím chybí dostatečný pohyb a navíc jsou vystaveni působení stresu v práci. Nepříliš překvapivým závěrem proto bylo zjištění, že nadpoloviční většina hygienistek přiznala negativní dopad vykonávaného povolání na vlastní zdraví. Přestože dotazníkové šetření zahrnovalo pouze určité procento aktivně pracujících dentálních hygienistek v České republice, z výsledků je patrné, že současný stav se stává z hlediska ergonomie alarmujícím. Možnou rehabilitací takové situace by bylo především šíření zásad ergonomie dostatkem informací již na vysokých a vyšších odborných školách, průběžným vzděláváním odborníků formou seminářů či kurzů s aktuálními poznatky, dále publikováním článků dané tematiky v odborných periodikách a v neposlední řadě také dostatkem česky psané literatury. Včasná informovanost ošetřujících o důležitosti ergonomie a vštípení si jejích zásad je klíčem ke zdravějšímu a efektivnějšímu výkonu povolání dentální hygienistky. 68

69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. CO JE TO ERGONOMIE. Česká ergonomická společnost [online]. [cit ]. Dostupné z: 2. GILBERTOVÁ S, MATOUŠEK O. Ergonomie Optimalizace lidské činnosti. Praha : Grada Publishing a. s., s. 3. KOVAĽOVÁ E, ČIERNY M. Orálna hygiena. 1. vyd. Prešov: Akcent, s. 4. SARKAR PA,SHIGLI AL.Ergonomics in General Dental Practice. People s Journal of Scientific Research. [online].2012.vol. 5(1): [cit ]. Dostupné z: 5. VALACHI B. Positioning for success [online] [cit ]. Dostupné z: 6. JACOBS K. Ergonomics for therapists. 3rd ed. St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier, s. 7. SHAH AF,TANGADE P,BATRA M,KABASI S et al. Ergonomics in dental practice. International Journal of Dental and Health Sciences. [online] [cit ] 1(1): Dostupné z: 8. GUPTA S. Ergonomic applications to dental practice. Indian Journal of Dental Research. [online] [cit ].Vol.22(6): Dostupné z: 9. Operator Seating The Tall and Short of It [online] [cit ]. Dostupné z: The Eight Keys to Selecting Great Seating for Long-Term Health [online] [cit ]. Dostupné z: BAHETI, MAYURESH J; TOSHNIWAL, NANDLAL GIRIJALAL. Ergonomics: A pain free dentistry for professionals. Guident. Vol. 7 (9) VALACHI B. Operator Stools: How Selection and Adjustment Impact Your Health [online] [cit ]. Dostupné z:

70 13. VALACHI B. Backrests, armrests, no rests: What does the research say. Inside Dentistry.[online]. Vol. 5 (9) [cit ]. Dostupné z: VALACHI B. Practice Dentistry Pain-Free: Evidence - Based Strategies to Prevent Pain. Posturedontics Press Portland.238s. 15. RAMACHANDRAN SUDARSHAN;SREE VIJAYABALA GANESAN. Ergonomics in dentistry- a review.journal of Environmental and Occupational Science. [online] [cit ].Vol.1(2): Dostupné z: Pîrvu C;Pătraşcu I;Pîrvu D et al. The dentist s operating posture ergonomic aspects. Journal of Medicine and Life. [online] [cit ]. Vol. 7(2): Dostupné z: Magnification in Dentistry: How Ergonomic Features Impact Your Health [online] [cit ]. Dostupné z: HOKWERDA O, DE RUIJTER RAG, SHAW S. Adopting a healthy sitting working posture during patient treatment. Universitair Medisch Centrum Groningen. [online] [cit ]. Dostupné z: ment.pdf 19. Trapezius myalgia: making dentistry a pain in the neck or head [online] [cit ]. Dostupné z: 7/columns/preventing-pain-in-dentistry/trapezius-myalgia-making-dentistry-apain-i 20. CHANDRA S, CHANDRA S, CHANDRA G.Textbook of Operative Dentistry.1. vyd. Jaypee Brothers Publishers, New Delhi s. 21. BANERJEE S;JAIN H;DHINGRAA. Dental ergonomics: your path to peak performance.guident. [online] [cit ]Vol. 6(5): Ergonomic Positioning: A Few Degrees Add Years to Your Career [online] [cit ]. Dostupné z: POLENÍK P. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha: Quintessenz. 1.vyd s. 24. VALACHI B. Lead Story [online] [cit ]. Dostupné z: 70

71 25. FINKBEINER BL. Four-handed dentistry:instrument transfer. The Journal of Contemporary Dental Practice. [online] [cit ].Vol.2(1):1-12.Dostupné z: &TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=125&isPDF=YES 26. HOKWERDA O.The use of the modified pen grip by dentists and dental hygienists. [online] [cit ]. Dostupné z: FUKSA A.Osvětlení zubních ordinací Opomíjené požadavky normy pro osvětlení z roku Stomateam. [online] [cit ] Dostupné z: WINKEL J, WESTGAARD RH.Risk factors of occupational MSDs and potential solutions: past, present and future.hesa Newsletter.[online] [cit ].Vol. 34:3-7.Dostupné z: ional+msds.pdf 29. Centers for disease control and prevention. Muskuloskeletal disorders [online]. [cit ]. Dostupné z: MILLER J.Shoulder Tendonitis [online]. [cit ]. Dostupné z: Peripheral neuropathy [online]. [cit ]. Dostupné z: MORSE T,BRUNEAU H,MICHALAK-TURCOTTE C.Musculoskeletal disorders of the neck and shoulder in dental hygienists and dental hygiene students.journal of Dental Hygiene. [online] [cit ]Vol. 81(1):1-16.Dostupné z: HAYES MJ, SMITH DR, TAYLOR JA. Musculoskeletal disorders and symptom severity among Australian dental hygienists. BMC Research Notes. [online] [cit ].Vol. 6: 250.Dostupné z: VALACHI B,VALACHI K. Mechanisms leading to musculoskeletal disorders in dentistry. [online] [cit ].Vol. 134(10): Dostupné z: Funkce svalů [online]. [cit ]. Dostupné z: 71

72 36. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet [online]. [cit ]. Dostupné z: GUPTA A,BHAT M,MOHAMMED T.Ergonomics in Dentistry.International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. [online] [cit ].Vol.7(1): Dostupné z: SMRČKA M,VYBÍHAL V,NĚMEC M.Syndrom karpálního tunelu.neurológia pre prax. [online] [cit ]. Vol.4: Dostupné z: PERRIER J. Back pain: how to get rid of it forever- Volume One:The causes.jp Publishing Australia..[online] [cit ].320s. Dostupné z: ks_s 40. CHOPRA A. Musculoskeletal Disorders in Dentistry- A Review.[online] [cit ].Vol. 2(3): Dostupné z: BRANSON BG, BLACK MA, SIMMER-BECK M. Changes in posture: a case study of a dental hygienist's use of magnification loupes. [online] [cit ].Vol.35(4): Dostupné z: VALACHI B. Chairside Stretching. [online].vol.24(3). [cit ]. Dostupné z: 3/feature/chairside-stretching.html 43. ŠIFTA P. Poslední poznatky v teorii spoušťových bodů - trigger points. Kontakt. [online] [cit ].Vol. 2: Dostupné z: An introduction to ergonomics: Risk Factors, MSDs, Approaches and Interventions.American Dental Association [online] [cit ]. Dostupné z: Link between stress and musculoskeletal disorders.occupational Health.[online] [cit ]. Dostupné z: CHRISTINE A. HOVLIARAS. Savvy Success: Achieving Professional Excellence and Career Satisfaction in the Dental Hygiene Profession. AuthorHouse, Bloomington s. 72

73 47. VALACHI B. Why dentists require specific exercise [online] [cit ]. Dostupné z: df 48. About Bethany [online]. [cit ]. Dostupné z: Chairside Stretching [online] [cit ]. Dostupné z: Sample chairside stretches [online]. [cit ]. Dostupné z: GERWATOWSKI LJ, MCFALL DB, STACH DJ. Carpal tunnel syndrome. Risk factors and preventive strategies for the dental hygienist. Journal of Dental Hygiene. [online].1992.vol.66(2): [cit ]. Dostupné z: 73

74 SEZNAM OBRÁZKŮ A GRAFŮ Seznam obrázků Obrázek 1., 2. SPRÁVNÁ POSTURA OŠETŘUJÍCÍHO, Zdroj: vlastní Obrázek 3. ERGONOMICKÁ ŽIDLE S OPĚRKAMI, Zdroj: [cit ] Obrázek 4. STOMATOLOGICKÁ ŽIDLE TYPU KOŇSKÉHO SEDLA, Zdroj: vlastní Obrázek 5. OŠETŘUJÍCÍ S KULATÝMI ZÁDY, Zdroj: vlastní Obrázek 6., 7. OŠETŘUJÍCÍ V ASYMETRICKÉ POZICI S LOKTY OD TĚLA A S JEDNOSTRANNÝM PŘETÍŽENÍM POHYBOVÉHO APARÁTU, PRACOVNÍ POLE NENÍ ROVNOBĚŽNÉ S ÚHLEM POHLEDU OŠETŘUJÍCÍHO, Zdroj: vlastní Obrázek 8. ORIENTACE DLE CIFERNÍKU HODIN, Zdroj: [cit ] Obrázek 9. MODIFIKOVANÉ DRŽENÍ PERA, Zdroj: vlastní Obrázek 10. OPĚRNÝ BOD V DOLNÍ ČELISTI POMOCÍ PRAVÉ RUKY PRO OŠETŘENÍ DISTÁLNÍHO ÚSEKU II. KVADRANTU MESIOPALATINÁLNĚ, Zdroj: vlastní Obrázek 11. SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU, Zdroj: [cit ] Obrázek 12. OŠETŘENÍ BEZ a S LUPOVÝMI BRÝLEMI, Zdroj: [cit ] / Obrázek 13. STABILIZÁTORY ROTÁTOROVÉ MANŽETY, Zdroj: [cit ] Obrázek 14. MUSCULUS QUADRATUS LUMBORUM A ERECTOR SPINAE, Zdroj: [cit ] Obrázek 15. SVALSTVO TRUPU, Zdroj: [cit ] Obrázek 16. SVALY PLETENCE RAMENNÍHO, Zdroj: [cit ] Obrázek 17. CVIK Č. 1, Zdroj: vlastní Obrázek 18. CVIK Č. 2, Zdroj: vlastní Obrázek 19. CVIK Č. 3, Zdroj: vlastní Obrázek 20. CVIK Č. 4, Zdroj: vlastní Obrázek 21. CVIK Č. 5, Zdroj: vlastní Obrázek 22., 23. CVIK Č. 6, Zdroj: vlastní Obrázek 24. CVIK Č. 7, Zdroj: vlastní 74

75 Obrázek 25. CVIK Č. 8, Zdroj: vlastní Obrázek 26. CVIK Č. 9, Zdroj: vlastní Obrázek 27. CVIK Č. 10, Zdroj: vlastní Obrázek 28. CVIK Č. 11, Zdroj: vlastní Obrázek 29. CVIK Č. 12, Zdroj: vlastní Obrázek 30. CVIK Č. 13, Zdroj: vlastní Obrázek 31. CVIK Č. 14, Zdroj: vlastní Obrázek 32. CVIK Č. 15, Zdroj: vlastní Seznam grafů Graf 2. Provozovatel vs zaměstnanec Graf 2. Zdroje informací o zásadách správné ergonomie Graf 3. Znalosti respondentů v oblasti ergonomie Graf 4. Dodržení zásad ergonomie v praxi Graf 5. Důvody neergonomického způsobu práce Graf 6. Čas jako negativně ovlivňující faktor pro dodržení ergonomie Graf 7. Práce na ergonomické židli Graf 8. Pozice ošetřujícího vstoje Graf 9. Zdravotní obtíže respondentů spojené s ošetřením Graf 10. Lokalita a intenzita zdravotních obtíží respondentů Graf 11. Vyhledání lékažské pomoci respondenty z důvodu zdravotních obtíží Graf 12. Psychická zátěž v práci Graf 13. Využití lupovovýcb brýlí a zvětšovacích skel při ošetření Graf 14. Sportovní aktivity Graf 15. Cviky jako prevence MSDs Graf 16. Cvičení v ordinaci Graf 17. Dentální hygiena a ovlivnění zdraví Graf 18. Doba výkonu povolání Graf 19. Věková kategorie respondentů Graf 20. Pohlaví respondentů 75

76 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A DOTAZNÍK... I PŘÍLOHA B INFORMAČNÍ LETÁK... IV 76

77 PŘÍLOHY Příloha A Dotazník Dobrý den, jmenuji se Katka Motyčková a jsem studentkou 3. ročníku oboru dentální hygiena. Ráda bych Vás, dentální hygienistky/ty, požádala o vyplnění krátkého dotazníku, který je zaměřen na ergonomii v práci dentální hygienistky a je součástí mé bakalářské práce. Za Vaši spolupráci děkuji. 1. Pracujete jako provozovatel vlastní ordinace nebo jako zaměstnanec? o Provozovatel o Zaměstnanec 2. Máte dostatek zdrojů informací o zásadách správné ergonomie? o Ano o Ne 3. Víte, jak pracovat ergonomicky? o Ano o Ne 4. Dodržujete tyto zásady správné ergonomie v praxi? o Ano o Ne o Pouze někdy 5. Pokud jste v otázce č. 4 odpověděli Ne nebo Pouze někdy, z jakého důvodu nepracujete ergonomicky? o Nemám dostatečné ergonomické vybavení ordinace o Nevím, jak pracovat ergonomicky o Nemám zájem měnit naučené zvyky o Jiný důvod 6. Jestliže Vás při ošetření tlačí čas a vy nestíháte, máte sklony pracovat méně ergonomicky (kulatá záda, větší tlak na nástroj, )? o Ano o Ne 7. Pracujete při ošetření na ergonomické židli? (židle s bederní opěrkou, u které lze nastavit sklon i výšku opěrky a zároveň je nastavitelná výška a sklon sedadla, anebo židle typu koňského sedla) o Ano o Ne I

78 8. Kolik minut v rámci jednoho hodinového ošetření strávíte průměrně u pacienta v poloze vstoje? o Vůbec nestojím o 5 minut o 10 minut o Více 9. Pociťujete během ošetření nebo po ukončení nějaké zdravotní obtíže (bolesti zad, brnění prstů, psychické vyčerpání,...)? o Ano o Ne 10. Označte lokalitu výskytu Vašich zdravotních obtíží a jejich intenzitu (bez obtíží, 1 malá, 2 střední, 3 velká): o Krční páteř o Hrudní páteř o Bederní páteř o Ramena o Lokty o Předloktí o Zápěstí/prsty na rukou o Kyčle/stehna o Kolena o Lýtka o Kotníky/chodidla 11. Vyžádal si některý z těchto zdravotních problémů vyhledání lékařské pomoci? o Ano o Ne 12. Je na Vás při výkonu povolání kladena velká psychická zátěž? o Ano o Ne 13. Využíváte při práci lupové brýle případně zvětšovací skla? o Ano o Ne 14. Sportujete pravidelně alespoň 1x týdně? o Ano o ne 15.Vykonáváte pravidelně nějaké cviky, které předcházejí vzniku či rozvoji onemocnění pohybového aparátu? o Ano o Ne 16. Využíváte volného času v ordinaci ke cvičení? o Ano o Ne II

79 17. Domníváte se, že povolání dentální hygienistky negativně ovlivnilo nebo ovlivňuje Vaše zdraví? o Ano o Ne 18. Jak dlouho vykonáváte povolání dentální hygienistky? o Prvním rokem o Méně než 5 let o 5 10 let o Více než 10 let 19. Do jaké věkové kategorie spadáte? o let o let o let o 51 let a více 20. Pohlaví o Žena o Muž Prostor pro Vaše poznámky: III

80 Příloha B Informační leták (1. část) IV

81 (2. část) V