FARMAKOTERAPIE PRO PRAXI

Transkript

1 FARMAKOTERAPIE PRO PRAXI

2 Kniha byla vydána díky laskavé podpoře společností

3 FARMAKOTERAPIE PRO PRAXI / Sv. 42 Prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. MUDr. Martin Pretl, CSc. NESPAVOST Průvodce ošetřujícího lékaře JESSENIUS MAXDORF

4 AUTOŘI Prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Martin Pretl, CSc. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze RECENZOVAL MUDr. Miroslav Moráň Centrum pro diagnostiku a léčbu poruch spánku a bdění, Neurologická klinika FN Brno DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Názvy farmaceutických přípravků, výrobců, resp. obchodních zastoupení jsou uváděny podle Pharmindex brevíře 2009, 18. vydání. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně. Karel Šonka, Martin Pretl, Nespavost Karel Šonka, Martin Pretl, 2009 Maxdorf, 2009 Illustrations Maxdorf, 2009 Cover Design Maxdorf, 2009 Vydal MAXDORF, s.r.o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, Praha 4, redakce@maxdorf.cz, internet: JESSENIUS je chráněná značka [No ] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Edice Farmakoterapie pro praxi, svazek 42 Editor: MUDr. Jan Hugo Vedoucí redakce: Markéta Fidlerová Odborná redakce: Ing. Veronika Pátková Grafická úprava a sazba: DESIGN STUDIO MAXDORF Ilustrace: Mgr. Martina Bubáková Tisk: Books print s.r.o. Printed in the Czech Republic ISBN

5 Kniha byla vydána s podporou VZ

6 OBSAH 1 Úvod Repetitorium Insomnie symptom nebo nozologická jednotka Definice insomnie Základní epidemiologické údaje nespavosti Podrobnější klasifikace insomnie podle ICSD Jednotlivé podtypy insomnie podle ICSD Choroby s insomnií jako symptomem Izolované příznaky, varianty normy Poruchy spánku spojené s nemocemi klasifikovatelnými jinde Psychiatrické choroby a poruchy chování časté v diferenciální diagnostice poruch spánku Posudkové aspekty insomnie Péče o pacienta, odborné společnosti Vyšetření Anamnéza Dotazníky a škály Pomocné metody při vyšetřování insomnie Zjednodušený rozhodovací proces při vyšetřování nemocného s insomnií Farmakoterapie insomnie Cíle a schéma léčby insomnie Historický vývoj farmakologické léčby insomnie Hypnotika a léky proti nespavosti Jednotlivé léky a lékové skupiny Psychoterapeutické a behaviorální postupy při léčení psychofyziologické (primární) insomnie Strategie léčby jednotlivých typů insomnie Léčba chorob s insomnií jako symptomem Léčba poruch spánku spojených s nemocemi klasifikovatelnými jinde Léčba psychiatrických chorob a poruch chování častých v diferenciální diagnostice poruch spánku Perspektivy léčby insomnie Doporučení pro pacienta Kazuistiky Chyby a omyly Nejčastější chyby ve stanovení diagnózy Nejčastější chyby v terapii Literatura Seznam použitých zkratek Rejstřík

7 1 ÚVOD V posledních dekádách se měnil vědecký pohled na insomnii, což je považováno za předzvěst změny praktického přístupu k této poruše spánku. Vývoj nejlépe dokládá rozdíl závěrů dvou zásadních konferencí. Byly to konference o insomnii pořádané National Institutes of Health (NIH) v USA v roce 1983 a v roce 2005: NIH state-of-the science conference on manifestations and management of chronic insomnia in adults a NIH state-of-the science conference on drugs and insomnia: the use of medications to promote sleep. Přestože se od roku 1983 změnilo mnoho faset pohledu na insomnii, zůstaly základy definice insomnie subjektivní stížnost na poruchu usínání, kontinuity spánku nebo jeho neobčerstvující charakter spolu se zhoršením denní funkceschopnosti nebo jiné problémy v denní době (tyto symptomy se samozřejmě musí vyskytovat v podmínkách, které jsou dostatečně vhodné pro spánek). Konference NIH v roce 1983 považovala insomnii za symptom nějaké vyvolávající choroby nebo stavu, a tedy doporučovala léčbu směřovat na vyvolávající chorobu nebo stav, a ne na symptomy insomnie (konference připouštěla jen v případě nutnosti symptomatickou léčbu benzodiazepiny po dobu 2 3 týdnů). Jako nejvýznamnější důsledek insomnie byla považována snížená denní výkonnost. Současný pohled, který reprezentují závěry konference NIH v roce 2005, je v mnoha ohledech odlišný. Přestože insomnie se nejčastěji vyskytuje v kontextu somatické nebo duševní nemoci, bylo na NIH konferenci v roce 2005 uzavřeno, že insomnie může být choroba sama o sobě, a to i pokud je vyvolaná jinou nemocí. V případě insomnie při somatické nebo duševní chorobě se má na insomnii nahlížet spíše jako na komorbidní nemoc než jako na prostý symptom základní nemoci. Výzkum dokumentoval asociaci insomnie se zhoršením kognitivních funkcí včetně paměti a pozornosti, prokázal vztah denní únavy a ospalosti se zvýšeným rizikem nehod, u insomniaků byla zjištěna snížená kvalita života včetně obtíží v interpersonálních vztazích. Nedávné výzkumy potvrdily,

8 10 NESPAVOST že některé asociované stavy nejsou důsledkem insomnie per se, ale jejích komorbidních stavů. S insomnií je asociována mj. ischemická choroba srdeční, hypertenze a choroby provázené bolestí a poruchou dýchání. U těchto nemocí je vztah s insomnií vzájemně se podmiňující, např. bolest vede k nespavosti a zkrácený spánek snižuje práh bolesti. Četné studie zjistily značně vysokou asociaci mezi výskytem insomnie a duševními nemocemi (zvláště depresí). Navíc některé studie ukázaly, že léčba insomnie zvyšuje efekt antidepresivní léčby. V otázce léčby se NIH konference v roce 2005 shodla, že nejúčinnější (nejlépe dokladovanou) terapií je behaviorální a kognitivně-behaviorální terapie a podávání agonistů benzodiazepinového receptoru. Zcela recentně se však objevily výsledky podrobných studií o účinnosti a bezpečnosti dalších léků (nová galenická forma melatoninu, syntetický agonista melatoninových receptorů ramelteon), informace o používání antidepresiv a speciální postupy léčení insomnie u některých nemocí, např. narkolepsie. Kromě toho jsou v současné době v různé fázi zkoušení velmi nadějné molekuly. Zdá se tedy, že jsme ve zlomové době, kdy schéma léčby, které bylo dosud dosti stereotypní (psychoterapie, pokud je dosažitelná, a agonisté benzodiazepinového receptoru), bude více přizpůsobeno potřebám nemocného. Přestože poznání podstaty insomnie a její léčby postupují na úrovni výzkumu, špičkových center i běžné lékařské praxe, trvá diskrepance mezi malým počtem stanovených diagnóz a obrovským počtem předpisů farmakologické léčby. Doufáme, že tato publikace přispěje k přesnějšímu klasifikování insomnie a k optimální volbě terapeutické strategie.

9 2 REPETITORIUM 2.1 INSOMNIE SYMPTOM NEBO NOZOLOGICKÁ JEDNOTKA Tuto kapitolu začneme pokusem o osvětlení formálního rozhraní, kdy je insomnie (= nespavost) symptomem, a kdy je chorobou. Insomnie (porucha usínání nebo kontinuity spánku bude přesněji popsáno níže) je symptomem, pokud je způsobena jiným (základním) onemocněním a porucha nočního spánku neovlivňuje nemocného v době bdění. Za chorobu insomnii považujeme, jestliže je kromě poruchy usínání nebo kontinuity nočního spánku přítomna také nějaká známka negativního ovlivnění nemocného v době denní bdělosti, a to i když je v její etiopatogenezi nějaké jiné onemocnění. Insomnie, která vznikla v důsledku jiné choroby, se nazývá komorbidní insomnie. Choroba insomnie není jedno onemocnění, ale rozeznáváme více nozologických jednotek insomnie. V dalším textu se budeme snažit srozumitelně odlišovat nespavost jako symptom a nespavost jako chorobu. Pokud nespavost jako choroba nebude přesněji pojmenovaná, její přesné zařazení v dané souvislosti nebylo důležité. Výčet nemocí s insomnií je možno seřadit podle různých hledisek. V této publikaci se budeme řídit z důvodu praktičnosti, recentnosti a také z důvodů osobní zkušenosti zejména Mezinárodní klasifikací poruch spánku ( ICSD 2), kterou vydala v roce 2005 Americká akademie spánkové medicíny ve spolupráci s významnými mimoamerickými specialisty. Je to druhé a koncepčně zcela přepracované vydání této klasifikace (předchozí je z roku 1990) a značně se přibližuje dvěma dalším důležitým klasifikacím, a to Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revizi (MKN 10), což je základní klasifikace využívaná pro výkaznictví v našem zdravotním systému, a Diagnostickému a statistickému manuálu duševních chorob, 4. edici revize textu Americké asociace psychiatrů (DSM-IV-TR), který je hojně používaný v psychiatrické praxi. Výhodou ICSD 2 je proti výše uvedeným klasifikacím i fakt, že zahrnuje podrobnou etiologickou subklasifikaci insomnií

10 12 NESPAVOST Tabulka 2.1 Seznam poruch spánku a bdění podle ICSD 2 I. Insomnie II. Poruchy dýchání související se spánkem III. Hypersomnie z centrální příčiny IV. Poruchy cirkadiánního rytmu V. Parasomnie VI. Poruchy pohybu ve spánku VII. Izolované příznaky, varianty normy VIII. Ostatní poruchy spánku Apendix A: Poruchy spánku spojené s nemocemi klasifikovatelnými jinde Apendix B: Psychiatrické choroby a poruchy chování časté v diferenciální diagnostice poruch spánku a že definuje ostatní poruchy spánku, jejichž symptomem může nespavost být. Klasifikace ICSD 2 řadí poruchy spánku do osmi základních etiologických skupin (tab. 2.1), přičemž prakticky všechny nemoci zmiňované v uvedeném seznamu mají nebo mohou mít nespavost jako svůj symptom. Nemoci ze skupiny I insomnie mají noční nespavost jako dominantní nebo jediný symptom a jde o nozologické jednotky insomnie. ICSD 2 vymezuje celkem 11 typů insomnie (samostatných nozologických jednotek). Klasifikace DSM-IV-TR rozděluje insomnii na primární insomnii a na insomnie související s chorobami osy I a II (insomnie související s jiným duševním onemocněním, insomnie při somatickém onemocnění a insomnie navozená léky a návykovými látkami). Nutno dodat, že při klinickém hodnocení hypnotik se testované látky nejčastěji podávají nemocným, kteří splňují diagnostická kritéria primární insomnie. Klasifikace MKN 10 vymezuje v rámci insomnie neorganickou insomnii (F51.0), neorganickou poruchu cirkadiánního rytmu (F51.2) a organickou poruchu usínání a trvání spánku (G47.0).

11 REPETITORIUM DEFINICE INSOMNIE Insomnie je definována poruchou usínání, přerušovaným spánkem a časným probouzením. Jeden či více uvedených symptomů vedou k nedostatečnému množství nebo kvalitě spánku, jejichž důsledkem jsou různé dysfunkční symptomy v denní době. Přesné určení diagnostických kritérií insomnie má praktický význam pro rozhodování při stanovení diagnózy, při jejím etiologickém upřesnění, pro volbu léčby, pro posudkové a nakonec i výzkumné účely. Obecná diagnostická kritéria nespavosti jako choroby podle ICSD 2 jsou uvedena v tab. 2.2 spolu s kritérii pro primární insomnii podle DSM-IV-TR a kritérii pro neorganickou insomnii podle MKN ZÁKLADNÍ EPIDEMIOLOGICKÉ ÚDAJE NESPAVOSTI Výskyt insomnie v populaci je velice frekventní. S akutní insomnií se setkal každý člověk, chronickou nespavostí trpí desítky procent populace (obvykle se udává mezi 10 a 20 % populace), různé symptomy postihují 4 48 % populace. Prevalence insomnie stoupá s věkem. Insomnie má zřejmě geosociální variabilitu (vyšší míra ve více industrializovaných zemích a u sociálně slabších skupin). Ženy referují insomnii 1,2 1,5krát častěji než muži a epidemiologické studie naznačují, že tento rozdíl má spíše biologickou než psychologickou podstatu. V České republice žádná velká prevalenční studie nebyla provedena. Výsledky prevalenčních studií závisí samozřejmě na metodice, zejména na tom, jaká kritéria insomnie byla použita. Zatím nejsou dokonalé studie, které by daly jednoznačně přednost některému z klasifikátorů nebo kvantitativních údajů určujících hranice, odkdy již můžeme insomnii diagnostikovat. Pokud se bere v potaz aktuální výskyt pouze nočních kritérií (porucha nočního spánku), je prevalence insomnie v dospělé populaci přibližně 30 %. Pokud bereme v úvahu aktuální výskyt nočních i denních příznaků nespavosti, jak požadují recentní diagnostická kritéria, je prevalence přibližně 10 %. Epidemiologické studie naznačují vyšší výskyt nespavosti u rozvedených, ovdovělých, nezaměstnaných a lidí s nízkou socioekonomickou úrovní. S výskytem nespavosti je často spojován celkový zdravotní stav, pití alkoholu a užívání jiných návykových látek a duševní choroby. Insomniaci mají častěji choroby, jako

12 14 NESPAVOST Tabulka 2.2 Definice insomnie Obecná diagnostická kritéria nespavosti podle ICSD 2 A. Nemocný si stěžuje obtížné usínání, přerušovaný spánek, na předčasné probouzení nebo na spánek chronicky neosvěžující nebo špatné kvality. U dětí je obtíž se spánkem referována pečovateli a spočívá ve vzdoru při ukládání ke spánku a při usínání nebo v neschopnosti spát samostatně. B. Potíže se spánkem se vyskytují, přestože podmínky pro spánek jsou přiměřené a trvají dostatečně dlouho. C. Nemocný udává nejméně jednu z níže uvedených forem zhoršení funkceschopnosti v denní době: I. Únava nebo malátnost II. Zhoršení pozornosti, koncentrace nebo paměti III. Sociální nebo profesní dysfunkce nebo snížený školní výkon IV. Porucha nálady nebo podrážděnost V. Denní spavost VI. Snížení motivace, energie a iniciativy VII. Náchylnost k chybám nebo k nehodám v práci nebo při řízení vozidel VIII. Napětí, bolesti hlavy nebo gastrointestinální symptomy vyvolané nedostatkem spánku IX. Soustředění na spánek nebo starosti týkající se spánku Kritéria primární insomnie podle DSM-IV-TR 1. Dominantní stížností je obtížná iniciace a nedokonalá kontinuita spánku nebo ne osvěžující spánek po dobu nejméně jednoho měsíce. 2. Porucha spánku (nebo asociovaná denní únava) způsobují klinicky významnou nepohodu nebo zhoršení ve společenské, profesní nebo další významné oblasti života. 3. Porucha spánku se nevyskytuje výlučně v průběhu narkolepsie, poruch dýchání souvisejících se spánkem, poruchy cirkadiánního rytmu nebo parasomnie. 4. Porucha spánku se nevyskytuje výlučně v průběhu jiné duševní choroby (např. velké deprese, generalizované úzkostné poruchy a deliria). 5. Porucha není způsobena přímým účinkem chemické látky (např. látky vyvolávající závislost nebo léku) nebo somatickou chorobou. Kritéria pro neorganickou insomnii podle MKN 10 Stav nedostačující kvantity nebo kvality spánku, který přetrvává významné časové období, a zahrnuje obtíž při usínání, obtíž s kontinuitou spánku nebo předčasné definitivní probuzení. Insomnie je běžný symptom mnoha duševních a somatických nemocí a má být klasifikován samostatně vedle základní nemoci pouze, když dominuje klinickému obrazu.

13 REPETITORIUM 15 jsou respirační onemocnění, obezita, artritida, onemocnění srdce a samozřejmě primární poruchy spánku, např. syndrom neklidných nohou (RLS), narkolepsii atd. Insomniaci hodnotí níže svůj všeobecný zdravotní stav. Nejenže je u insomniaků podstatně vyšší výskyt duševních chorob (např. u osob, kterým byla diagnostikována insomnie na začátku a na konci sledované roční periody, byla v tomto období 40 častější velká deprese, 6 častější úzkostná porucha a 2,5 častější závislost na alkoholu), ale insomnie rozvoj deprese, úzkostných poruch, závislostí a suicidia predikuje. Omezené jsou informace o prevalenci insomnie u dětí a adolescentů. U evropských adolescentů byla zjištěna insomnie podle diagnostických kritérií DSM-IV ve 4 %. 2.4 PODROBNĚJŠÍ KLASIFIKACE INSOMNIE PODLE ICSD 2 Příčiny insomnie se často kombinují, u většiny nemocných lze při podrobnějším rozboru nalézt více příčin, a to zejména při delším trvání insomnie. Přestože z didaktických a kategorizačních důvodů uvádíme jednotlivé nozologické jednotky insomnie a choroby se symptomem insomnie samostatně, důrazně upozorňujeme na jejich více či méně zřejmé kombinace. Rozdělení insomnií podle ICSD 2 na 11 základních typů podle etiologie ukazuje tab JEDNOTLIVÉ PODTYPY INSOMNIE PODLE ICSD Insomnie z nepřizpůsobení ( akutní insomnie) (Synonyma: stresová insomnie, transientní psychofyziologická insomnie, insomnie z poruchy přizpůsobení) Insomnie z nepřizpůsobení (tab. 2.4) potká za život velmi mnoho lidí. Souvisí často s aktuální zátěží (neadekvátní zátěž, stresová situace, zkoušky, výjimečný úkol v zaměstnání, stěhování, cestování, ale také emocionální událost nebo její očekávání). Dalšími příznaky nezvládnutého přizpůsobení mohou být úzkostlivost, obavy, smutek, deprese, zvýšené svalové napětí, gastrointestinální příznaky, bolesti hlavy. Přitom únava, poruchy koncentrace a podrážděnost mohou být příznakem jak působícího stresu, tak poruchy spánku. Průběh je většinou příznivý, ale rekurence je častá, nemocní mívají obtíže s tzv. lehkým spánkem i mimo období insomnie.

14 16 NESPAVOST Tabulka 2.3 Jednotlivé typy insomnie podle ICSD 2 a orientační převod do číselného kódu klasifikace MKN 10 Typ insomnie podle ICSD 2 MKN 10 Insomnie z nepřizpůsobení (akutní insomnie) F51.01 Psychofyziologická insomnie F51.03 Paradoxní insomnie F51.02 Idiopatická insomnie F51.04 Insomnie způsobená duševní nemocí F51.05 Insomnie z nesprávné životosprávy spánku Z Dětská behaviorální insomnie Z73.81 Insomnie způsobená somatickým onemocněním G47.03 Insomnie způsobená léky nebo návykovými látkami G47.02 Nespecifikovaná insomnie, která není způsobená léky či jinými látkami nebo známými fyziologickými stavy (neorganická insomnie) F51.00 Organická, fyziologická insomnie, nespecifická G47.00 Tabulka 2.4 Diagnostická kritéria insomnie z nepřizpůsobení (ICSD 2) A. Diagnostická kritéria insomnie jsou splněna. B. Porucha spánku je časově spojena s identifikovatelným stresorem (psychologickým, psychosociálním, interpersonálním, pocházejícím z okolního prostředí, fyzikálním). C. Je předpoklad, že porucha spánku se upraví, když akutní stresor vymizí, nebo když se pacient na něj adaptuje. D. Trvání méně než tři měsíce. E. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. Diferenciálně diagnosticky je třeba vždy myslet na iniciální fázi duševní choroby, vyloučit cirkadiánní poruchu, jiné onemocnění spánku a vliv návykových látek nebo léků. Prognóza je celkově příznivá. Komplikace insomnie z nepřizpůsobení jsou přechod do chronické formy (do psychofyziologické insomnie) a závislost na hypnotikách.

15 REPETITORIUM Psychofyziologická insomnie (Synonyma: chronická insomnie, primární insomnie, naučená insomnie) Symptomy Diagnostická kritéria psychofyziologické insomnie (tab. 2.5) jsou velice podobná kritériím primární insomnie podle DSM-IV. Symptomy jsou zobecněny v kritériích, přesto pár nejtypičtějších uvedeme. Nemocný popisuje, že bývá večer ospalý, že například při večerním sledování televize mimovolně klimbá. Ale v momentě, kdy se rozhodne jít spát, pocit ospalosti zmizí a nemocný má naopak pocit zvýšené bdělosti. Jeho myšlenky se soustřeďují na usnutí, nespavost nebo následky špatného spánku. Nemocný tak anticipuje nespavost a také její důsledky (pocity následujícího dne), kterých se upřímně obává. Toto soustředění vede ke stavu, který je naprosto nevhodný pro spánek ( hyperarousal). Psychofyziologickou insomnii iniciuje často setkání s insomnií z poruchy přizpůsobení nebo s komorbidní insomnií u vnímavého jedince. Původní příčina nespavosti však již nebývá aktuální, ale bludný kruh soustředění na spánek a nespavosti pokračuje. Během dne nemocní zažívají špatnou náladu a pocity vyplývající z nekvalitního nočního spánku, resp. z takto navozené frustrace a také ze soustředění na potenciální projevy nedostatečného předchozího spánku. Nemocní často trpí poruchou pozornosti, koncentrace, úbytkem energie, zvýšenou únavou a mají nižší motivaci. Přes udávané stesky nemají pacienti tendenci spát přes den a většina z nich toho ani není schopna. Diferenciální diagnóza Diferenciálně diagnosticky je třeba uvažovat vždy o komorbiditě nespavosti, tedy o trvající souvislosti s jinou probíhající chorobou, event. s užíváním návykových látek nebo medikací. Mispercepci spánku odlišuje dobrá kondice v denní době a velký rozdíl mezi subjektivním a objektivním trváním spánku, i když i nemocní s psychofyziologickou insomnií mají tendenci nadsazovat trvání doby bdělosti během nočního ležení na lůžku. Je třeba vyloučit nesprávnou životosprávu spánku, cirkadiánní poruchy, zejména syndrom zpožděné fáze spánku, a samozřejmě vliv léků a závislostí (nemocní s touto insomnií k ní mají zvýšenou tendenci).

16 18 NESPAVOST Tabulka 2.5 Diagnostická kritéria psychofyziologické insomnie (ICSD 2) A. Diagnostická kritéria insomnie jsou splněna. B. Trvání nejméně jeden měsíc. C. Nemocný má navozené obtíže se spánkem a/nebo zvýšenou bdělostí na lůžku, což je naznačeno jedním nebo více následujícími projevy: I. Nadměrné soustředění na spánek a zvýšená úzkost související se spánkem II. Obtíže s večerním usnutím v posteli v požadované době nebo s plánovaným denním zdřímnutím, ale bezproblémová usnutí během jiné monotónní aktivity, když spánek není plánován III. Schopnost spát lépe mimo domov IV. Duševní aktivace (zvýšená bdělost) na lůžku charakterizovaná buď neodbytnými myšlenkami nebo vnímanou neschopností volně zastavit duševní činnost, které zabraňují spánku V. Zvýšená somatická tenze na lůžku vnímaná jako neschopnost dostatečné tělesné relaxace pro umožnění spánku D. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. Epidemiologie Psychofyziologická insomnie postihuje 1 2 % populace, častěji ženy, a tvoří asi % všech insomnií. Děti psychofyziologickou insomnií netrpí, adolescenti v omezené míře. Příznaky psychofyziologické insomnie se vyskytují hojně i u dalších typů insomnie sekundárně a její výskyt je pravděpodobně vyšší. Pro rozvoj psychofyziologické insomnie je charakteristické, že pa cienti popisují mělký spánek již před začátkem choroby. Stres, faktory prostředí a životní změny jsou považovány za vyvolávající faktory. Charakteristické jsou obavy o zdravotní stav, ztráta životní pohody, pracovní přetížení. Začátek onemocnění bývá náhlý nebo pozvolný. Patofyziologie U většiny nemocných s psychofyziologickou insomnií lze nalézt v začátku choroby situaci, kterou je možno popsat jako insomnii z nepřizpůsobení nebo insomnii (chorobu nebo symptom) při jiné nemoci. Tedy banální a extremně časté onemocnění. Proč dochází k chronifikaci této poruchy, se budeme snažit osvětlit v následujících řádcích.

17 REPETITORIUM 19 Narůstající poznatky ukazují, že povaha insomnie způsobené somatickým onemocněním má mnoho společných neurofyziologických rysů jako insomnie psychofyziologická: větší tendence k probuzení, vulnerabilní spánek a zvýšená bdělostní aktivita mozku (hyperarousal). Zdá se tedy, že prvotní události jsou spíše spouštěcími momenty než vyvolávající příčinou. Předpokládá se, že vulnerabilita spánku je přítomná, ale neprojevuje se do té doby, než přijde dostatečně silný precipitující podnět nebo podněty, které ji odkryjí. Pro začátek insomnie je tedy důležitá přítomnost diatézy k nekvalitnímu spánku/nespavosti (predispozice) a vyvolávající faktor ( precipitující faktor). To, že insomnie neskončí po vymizení vyvolávajícího podnětu, způsobují tzv. udržující faktory. Koncept třech etiologických komponent psychofyziologické insomnie formuloval Arthur Spielman v roce 1987 a dosud se považuje za nejvýstižnější. Predispoziční faktory: panuje shoda, že hlavním predispozičním faktorem insomnie je zvýšená bdělostní aktivita mozku ( hyperarousal). Tento fenomén má své neurofyziologické koreláty dokládané různými vyšetřeními. Jsou to zvýšená hladina kortizolu, vyšší srdeční frekvence, vyšší bazální svalový tonus, více beta aktivity v EEG, vyšší aktivita některých mozkových oblastí včetně korových, prokázaná zobrazovacími metodami, a další. V tomto směru se předpokládá významná úloha aktivizace hypothalamohypofýzo-adrenální osy. V psychologické rovině se nacházejí typické osobnostní rysy nemocných s psychofyziologickou insomnií, které jsou zřejmě také predispozičním faktorem, event. jsou vyjádřením hyperarousalu: vyšší skóre anxiety, tendence k přemítání ( ruminacím) a obavám. Predispozici k insomnii nejlépe testuje Ford Insomnia Response to Stress Test FIRST (Drake et al., 2004), který se však do české praxe zatím nedostal. Mimo hyperarousalu se považuje za možný predispoziční faktor zvýšená reaktivita na vnější podněty. Jako predispoziční faktor působí také různé sociální prvky (např. okolím vnucené nepříhodné časové schéma spánku). Vyvolávající, precipitující faktory: jsou to již výše zmíněné události, zdravotní problémy a situace, které pacient není schopen zvládnout bez negativního ovlivnění spánku. Udržující faktory: neurofyziologický model chronifikace insomnie u disponované osoby předpokládá podobný proces, jako je kindling u epilepsie. Autoři spekulují o oslabení adaptačního systému na stres spočívajícím ve zpětnovazebném kaskádovém říze-

18 20 NESPAVOST udržující faktory vyvolávající (precipitující) faktory predispoziční faktory práh klinické manifestace insomnie i premorbidní stav akutní insomnie subakutní insomnie chronická insomnie Obr. 2.1 Koncept tří etiologických komponent v různých fázích rozvoje psychofyziologické insomnie (Spielman et al., 1987) ní spojeném s interakcí hypathalamo-hypofyzárně-nadledvinkové osy a autonomní nervové soustavy následkem četných přerušení spánku. Více prozkoumané a jistější jsou kognitivní udržující faktory jsou to obavy a ruminace z neschopnosti spát a z následků nevyspání. Nastavuje se tím samoudržovací cyklus, kde insomnie živí obavy a obavy živí insomnii. Z behaviorálního pohledu nutno doplnit maladaptivní chování při insomnii setrvávání na lůžku v době mimo spánek, ranní dospávání nedokonalého nočního spánku, další chybné přizpůsobování životosprávy insomnii v denní době atd. Tím vzniká nepravidelnost a nepřiměřený vztah mezi příležitostí spát a schopností spát. Čím větší jsou nepravidelnost a dysbalance, tím větší je pravděpodobnost, že nemocný stráví hodně času bděním v době určené pro spánek. Význam tří etiologických komponent psychofyziologické insomnie ve třech různých obdobích choroby ukazuje graf na obr Vývoj a prognóza Neléčená psychofyziologická insomnie může přetrvávat léta, resp. objevují se období, která jsou relativně příznivá, a období, kdy jsou příznaky intenzivní. Tedy kolísání intenzity příznaků, které někdy má charakter remise a relapsu. V některých případech jsou remise dlouhé. V případě efektivního léčení je možné dosáhnout trvale dobrého spánku, a to i v případě ukončení léčby. Spontánní zlepšení jsou také přítomná, většinou však nemocný v takovém případě vědomě nebo mimovolně použil některá behaviorální opatření.

19 REPETITORIUM 21 Tabulka 2.6 Diagnostická kritéria paradoxní insomnie (ICSD 2) A. Diagnostická kritéria insomnie jsou splněna. B. Trvání nejméně jeden měsíc. C. Platí jedno a více z následujících kritérií: I. Nemocný udává chronický vzorec krátkého nebo žádného spánku po většinu nocí a vzácný výskyt nocí, kdy je přítomen spánek normálního trvání II. Spánkový deník za jeden a více týdnů ukazuje průměrné trvání spánku kratší než publikované věkově přizpůsobené normativní hodnoty, často vůbec žádný spánek po několik nocí týdně; typicky po takovýchto nocích chybí denní spánky III. U nemocného je patrný významný a stabilní rozdíl mezi polysomnografií nebo aktigrafií a subjektivním odhadem spánku podle vlastního hodnocení nebo spánkového deníku D. Je pozorováno nejméně jedno z následujících kritérií: I. Pacient udává trvalé nebo téměř trvalé uvědomování si podnětů z okolí během většiny nocí II. Pacient udává vzorec vědomých myšlenek nebo ruminací od začátku do konce většiny nocí, i když zachovává polohu vleže E. Udávané zhoršení denní funkceschopnosti je shodné se stavem popisovaným u ostatních typů insomnie, ale je podstatně méně závažné, než by odpovídalo extrémní spánkové deprivaci; nejsou referovány epizody neodbytného denního spánku, dezorientace nebo závažná neštěstí vyvolaná významným nedostatkem pozornosti nebo bdělosti, dokonce ani po nocích beze spánku. F. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. Komplikace Neléčená psychofyziologická insomnie může vyvolat první epizodu nebo rekurenci deprese, nadužívání hypnotik nebo látek navozujících spánek, periody rezignace a zvýšené vyhledávání lékařské péče Paradoxní insomnie (Synonyma: mispercepce spánku, subjektivní insomnie) Přesná diagnostická kriteria předkládá tab. 2.6 a pacient nevykazuje známky jasné psychopatologie. Je zjevný rozdíl mezi pocity a stesky pacienta (a údaji ve spánkovém deníku) a skutečností

20 22 NESPAVOST (informace od ložnicového partnera, objektivní záznam spánku). Většina pacientů má obavy z dalšího průběhu onemocnění (vliv deficitu spánku na zdraví, intelekt apod.). Výskyt paradoxní insomnie v populaci není znám; z celkového množství insomnií tvoří méně než 5 %. Dlouhodobý vývoj této insomnie není dokonale dokladován, předpokládá se setrvalý stav. Komplikací je zbytečné podávání léků Idiopatická insomnie (Synonyma: insomnie se začátkem v dětství) Základním příznakem je trvalá nespavost, která nenápadně vzniká už v raném dětském věku. Insomnie se týká usínání i poruchy kontinuity spánku. Diagnostická kritéria idiopatické insomnie obsahuje tab Typická je nepřítomnost vyvolávajících nebo precipitujících faktorů onemocnění. Výsledky škál dokumentují jen mírné psychologické doprovodné příznaky (opak naznačuje spíše jinou diagnózu). Patofyziologie je nejasná, předpokládá se dispozice k hyperarousalu. Je také známá rodinná agregace idiopatické insomnie. Idiopatická insomnie podle zcela hrubých odhadů postihuje 0,7 % adolescentů a 1 % velmi mladých dospělých. U dospělých se očekává stejná míra postižení. Dlouhodobá prognóza není dokonale zmapována, pravděpodobný je setrvalý stav. V souvislosti s tímto onemocněním může dojít k rozvoji špatné spánkové hygieny (větší počet hodin trávených na lůžku, nepravidelná doba spánku). Idiopatická insomnie může být rizikovým faktorem deprese a chronického užívání hypnotik nebo alkoholu a jiných látek navozujících spánek Insomnie způsobená duševní nemocí Diagnostikovat insomnii způsobenou duševní nemocí můžeme, když nespavost představuje dominantní problém větší než prostý symptom duševní nemoci a vyžaduje samostatný, cílený terapeutický zásah (diagnostická kritéria v tab. 2.8). U mladších pacientů s úzkostnou poruchou je typickým steskem porucha usínání. U starších, depresivních pacientů dominují častá a časná probouzení. V některých vzácných případech může být duševní onemocnění odhaleno až různými cílenými testy nebo observací. Insomnie způsobená duševní nemocí se vyskytuje nejčastěji při poruchách nálady (deprese, dysthymie, bipolární porucha) a při úzkostných a soma-

21 REPETITORIUM 23 Tabulka 2.7 Diagnostická kritéria idiopatické insomnie (ICSD 2) A. Diagnostická kritéria insomnie jsou splněna. B. Průběh onemocnění je chronický, jak vyjadřují všechny následující symptomy: I. Začátek v dětství II. Není známa příčina nebo vyvolávající faktor III. Intenzita choroby je stálá bez trvalých remisí C. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. toformních poruchách. Někdy insomnie přetrvává i po odeznění základní choroby. Insomnie může pak být následkem naučeného maladaptivního chování a je třeba změnit diagnózu typu insomnie. Diferen ciálně diagnosticky je někdy obtížné rozhodnout, jestli symptom nespavosti ještě odpovídá běžným symptomům duševní choroby (většina duševních chorob má na spánek vliv), nebo jestli již jde o samostatnou diagnózu insomnie způsobené duševní poruchou. Komplikací je abúzus hypnotik, resp. vznik závislosti na hypnotiku a přechod do psychofyziologické insomnie Insomnie z nesprávné životosprávy spánku (Synonyma: neadekvátní spánková hygiena, špatný režim spánku, špatné podmínky ke spánku) Mnoho rysů moderní doby vede ke zvykům vyvolávajícím tuto insomnii. Zejména mladí lidé nedodržují pravidelný režim, stoupá konzumace kofeinových a jiných stimulačních nápojů. Večerní zábava a společenské aktivity jsou masově dostupné a jsou k dispozici do pozdních nočních hodin. Televize a počítačová technika dávají další příležitost k lenošení na lůžku při sledování nějakého zábavného programu. První obtíže vznikají nejčastěji během adolescence; onemocnění se může rozvinout kdykoliv během života. Předpokládaná prevalence je mezi 1 a 2 %. Životosprávu je třeba vždy pečlivě prověřit, protože se vyskytuje u vysokého podílu nemocných, kteří jsou vyšetřováni ve spánkových pracovištích (až 30 %). Insomnie z nesprávné životosprávy spánku (tab. 2.9) bývá spíše druhou diagnózou (mezi nemocemi spánku a bdění), jejíž léčba však většinou napomáhá zvládnutí primární choroby. Prognóza samostatné insomnie z nesprávné životosprávy spánku je dobrá, pokud se životospráva nemocného zásadně zlepší. Mno-

22 24 NESPAVOST Tabulka 2.8 Diagnostická kritéria insomnie způsobené duševní nemocí (ICSD 2) A. Diagnostická kritéria insomnie jsou splněna. B. Trvání nejméně jeden měsíc. C. Duševní onemocnění bylo diagnostikováno podle standardních kritérií. D. Výskyt insomnie je časově spojen s duševním onemocněním; nicméně v některých případech se může insomnie objevit o několik dnů nebo týdnů dříve než vyvolávající duševní onemocnění. E. Insomnie je výraznější než nespavost, která je typicky asociovaná s danou duševní nemocí, na což ukazuje vyvolání značných potíží nebo potřeba samostatně cílené léčby insomnie. F. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, jiným duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. ho nemocných však nechce svoje zvyky opustit a žádá farmakologickou léčbu, která však není indikovaná. Komplikací může být rozvoj psychofyziologické insomnie, další prohlubování nesprávné životosprávy (dohánění zkráceného nočního spánku delším spánkem v denní době) a případně závislost na hypnotikách, alkoholu nebo jiných chemických látkách Dětská behaviorální insomnie (Synonyma: porucha spánku z naučených asociací, porucha spánku z nedostatku režimu) V praxi se setkáme se dvěma situacemi, kdy tato insomnie vzniká. První (odpovídající bodu I diagnostických kritérií dětské behaviorální insomnie tab. 2.10) znamená stav, kdy si kojenec vynutí od rodičů k usínání různé, někdy velmi zdlouhavé a komplikované stereotypní chování, event. specifické prostředí (např. usínání v náručí jednoho rodiče a za přítomnosti druhého rodiče, kojení). Tyto stereotypy je pak obtížné zajistit, čímž se celá rodina dostává do nepříjemné situace. Porucha ustupuje až mezi 2. a 4. rokem. Postihuje až třetinu kojenců ve věku kolem 6. měsíce. Druhý typ poruchy (odpovídající bodu II diagnostických kritérií) vzniká příliš benevolentním postojem rodičů, event. nemožností uložit dítě ke spánku v samostatné místnosti. Dítě odmítá jít spát v přiměřenou dobu, a toto odmítání je posilováno předchozími ústupky rodičů. Tato insomnie vzniká nesprávnými výchovnými

23 REPETITORIUM 25 Tabulka 2.9 Diagnostická kritéria insomnie z nesprávné životosprávy spánku (ICSD 2) A. Diagnostická kritéria insomnie jsou splněna. B. Trvání nejméně jeden měsíc. C. Nepatřičné praktiky v režimu spánkové hygieny jsou jisté z přítomnosti nejméně jednoho příznaku z následujících: I. Nevhodné časové schéma spánku spočívající v častých denních spáncích, v nepravidelné době uléhání a vstávání, v trávení nepřiměřeně dlouhé doby na lůžku II. Běžné užívání alkoholu, nikotinu, kávy, zvláště v době před ulehnutím III. Provádění duševně stimulujících, fyzicky aktivizujících nebo emočně rozrušujících aktivit v době před ulehnutím IV. Časté používání lůžka pro jiné činnosti než spánek (např. sledování televize, čtení, studium, jedení, přemýšlení, plánování) V. Nemožnost zajistit vhodné prostředí ke spánku D. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. postoji rodičů. Prognóza je celkově spíše příznivá, ale často se dítě a jeho rodiče s insomnií potýkají delší dobu. Přechod do adultnějších forem nespavosti nelze vyloučit Insomnie způsobená léky nebo návykovými látkami Mezi látky, které se v tomto směru mohou nejvíce uplatnit, patří stimulancia a látky se sedativním, event. hypnotickým působením. Ze stimulancií jsou to kofein, amfetaminy včetně pseudoefedrinu a kokain. Z ostatních látek jsou to některá antidepresiva, některá antihypertenziva (betablokátory), hypolipidemika, kortikoidy, antiparkinsonika, theofyllin a anorexika. Mnoho lidí používá jako autoindikované hypnotikum alkohol. Jejich spánek se sice většinou dostavuje dříve, ale je fragmentovaný. Postupně vzniká tolerance a nemocný dávku alkoholu zvyšuje. Při případné abstinenci se objevuje porucha usínání. Tyto obtíže má nemocný, i když nesplňuje kritéria alkoholismu. Další případné příznaky této insomnie závisí na charakteru škodlivé látky nebo léku. Výskyt insomnie způsobené léky nebo návykovými látkami (diagnostická kritéria v tab. 2.11) se udává 0,2 %. Jako sekundární diagnóza v rámci poruch spánku se vyskytuje častěji. Insomnie

24 26 NESPAVOST Tabulka 2.10 Diagnostická kritéria dětské behaviorální insomnie (ICSD 2) A. Symptomy choroby dítěte splňují kritéria insomnie na základě zpráv rodičů nebo jiných dospělých pečovatelů. B. Dítě předvádí chování odpovídající buď insomnii z naučených asociací při usínání nebo insomnii z nedostatku režimu, jak jsou popsány níže: I. Insomnie z naučených asociací při usínání obsahuje všechny z následujících příznaků: 1. Usínání je zdlouhavý proces vyžadující specifické podmínky 2. Asociace při usínání jsou vysoce problematické nebo náročné 3. Při absenci asociovaných podmínek je nástup spánku výrazně oddálen nebo je spánek přerušovaný 4. Při nočních probuzeních je k opětovnému usnutí dítěte nutná intervence pečovatele II. Insomnie z nedostatku režimu: 1. Dítě má obtíže s usínáním a s kontinuitou spánku 2. Dítě oddaluje nebo se brání ulehnutí v přiměřenou dobu nebo odmítá ulehnout po nočním probuzení 3. Pečovatelé nejsou schopni vymezit dítěti režim k vytvoření přiměřených spánkových návyků C. Poruchu spánku nelze vysvětlit jiným onemocněním spánku, somatickou nebo neurologickou chorobou, duševním onemocněním, užíváním léků nebo návykovými látkami. vyvolaná stimulancii je častější u mladší populace; sedativa působí insomnii spíše u starší populace. V tomto případě se také často uplatňuje špatné časové rozložení sedativně působících látek, např. benzodiazepinů (aplikace přes den a nikoliv večer a na noc). Insomnie díky alergii z potravy vzniká nejčastěji kolem 4. roku života. Prognóza závisí na látce a na délce expozice Insomnie způsobená somatickým onemocněním (Synonymum: organická insomnie) Mnoho somatických onemocnění (včetně neurologických) může vést ke chronické insomnii (tab. 2.12). Jde o choroby vyvolávající bolest, dýchací problémy, endokrinní dysbalanci včetně menopauzy, omezení hybnosti a choroby centrálního nervového systému. Výskyt se odhaduje na 0,5 %. Prognóza závisí na základním onemocnění.