BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2013 Věra Sekaninová

Transkript

1 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2013 Věra Sekaninová

2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství Věra Sekaninová Motivace ke změně životního stylu obézních dětí a dospělých Dětská obezita v ambulantní a lázeňské péči Bakalářská práce Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Jana Kameníčková Vedoucí práce: Mgr.Kameníčková Jana Olomouc 2013 Olomouc 2013

3 ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Název práce v AJ: Dětská obezita v ambulantní a lázeňské péči Childhood Obesity in Ambulatory Care and Spa Datum zadání práce: Datum odevzdání práce: Název vysoké školy, fakulty a ústavu: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Vedoucí práce: Sekaninová Věra Mgr. Jana Kameníčková Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Abstrakt v AJ: Klíčová slova v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zabývá v úvodní části problematikou nárůstu dětské obezity. První část práce byla zaměřena na informace o možných příčinách vzniku obezity u dětí. Zbývající část shrnuje dosud publikované informace o ambulantní a lázeňské péči obézních dětí, která spočívá v multioborové spolupráci zdravotnických pracovníků. In introduction this overview bachelor thesis is dealing with problematic of child obesity. First part of this thesis is focused on possible reasons of child obesity s origin. Rest of the thesis is summarizing information about ambulant and spa care published so far which is in multidisciplinary cooperation of healthcare workers. dítě, obezita, životní styl, redukce váhy, lázeňská péče, kognitivně behaviorální péče, multidisciplinární péče Klíčová slova v AJ: child, obesity, lifestyle, weight loss, spa treatment, cognitive behavioral treatment, multidisciplinary care Rozsah práce: 42 s., 1 příl.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc podpis

5 Děkuji Mgr. Janě Kameníčkové za odborné vedení bakalářské práce.

6 OBSAH ÚVOD MOŽNÉ PŘÍČINY DĚTSKÉ OBEZITY OBÉZNÍ DÍTĚ V AMBULANTNÍ PÉČI ANTROPOMETRICKÁ MĚŘENÍ PROVÁDĚNÁ SESTROU V OBEZITOLOGICKÉ AMBULANCI MULTIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE V AMBULANTNÍ PÉČI Dietoterapie Pohybová aktivita Kognitivně behaviorální péče Výsledky ambulantní péče o obézní dítě OBÉZNÍ DÍTĚTE V LÁZEŇSKÉ PÉČI DIETOTERAPIE POHYBOVÁ AKTIVITA KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ PÉČE PŘEHLED DOSAŽENÝCH VÝSLEDKŮ LÁZEŇSKÉ PÉČE ZÁVĚR BIBLIOGRAFICKÉ CITACE SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK

7 ÚVOD Světová zdravotnická organizace (WHO) jako největší zdravotní problém populace označila ve 21. století obezitu a varovala tak před globální epidemií (Kovács, 2008, s. 349). Podle údajů International Obesity Task Force bylo ve světě 1,1 miliardy osob s nadváhou a obézních (Bartůňková, 2009, s. 584). V jednotlivých etnických skupinách se lišil výskyt obezity, který se odrážel především odlišným životním režimem, genetickým vybavením a jejich odlišnými stravovacími návyky (Lisá, 2000, s. 69). Nárůst obezity je obzvlášť znepokojující u dětí a adolescentů, kteří si tuto epidemii přenáší do dospělosti, a vytváří tak narůstající zdravotní břemeno pro další generace. Ve světě nadváhou a obezitou trpí asi dětí a adolescentů. WHO zdůrazňuje nutnost zabránit dalšímu šíření obezity pomocí prevence a léčby za předpokladu pochopení jejich příčin (Kovács, 2008, s. 349). V celém světě se obezita stala rovněž závažným socioekonomickým problémem. Se zvyšujícím se počtem obézních dětí se zvyšuje i riziko kardiovaskulárních, metabolických, ortopedických, psychiatrických a některých onkologických onemocnění. Obezita je spojena se zvýšenou mortalitou (Braunerová, Hainer, 2010, s. 19). Správně koncipovaná primární a sekundární prevence může výrazně snížit výskyt nadváhy a obezity u dětí, a proto již nesnese odklad. Prevence dětské obezity je ideální způsob, jak předcházet zdravotním komplikacím v pozdějším věku (Rosipal, 2009, s. 416). Komise evropských společenství zveřejnila Zelenou listinu, podle které prudce narůstá výskyt obezity u dětí ve věku od 5 do 11 let. V roce 1975 bylo v Anglii 8 % dětí s nadváhou a obezitou, v roce 2000 jejich počet dosáhl 22 %. Ve Španělsku v roce 1985 bylo uváděno 12 % dětí s nadváhou a obezitou, o deset let později v roce 1995 jich bylo už 18 %. Nizozemí v roce 1980 přiznává výskyt obezity a nadváhy u 10 % dětí, v roce 1998 to již bylo 18 %. Nejrychlejší změnu zaznamenalo Polsko, kdy v roce 1995 bylo jen 8 % dětí s obezitou a nadváhou, ale v roce 2000 to bylo již 18 %. Během 5 let tedy došlo k desetiprocentnímu nárůstu. V České republice v roce 1990 bylo 10 % dětí s nadváhou a obezitou. V roce 2000 jejich počet stoupl o další 3 % (Šašková, 2010, s. 152). Současné statistické údaje nás informují o registraci přibližně sedmdesáti dětí s obezitou v ordinaci 7

8 praktického lékaře pro děti a dorost. K dlouhodobé péči a léčbě je indikováno až padesát dětí. Jde především o nárůst běžné alimentární obezity, která tvoří %. Zbývající procenta obezity vznikají na podkladě závažných onemocnění, jako je genová mutace, mendelovská dědičnost nebo sekundárně při hypotyreóze, Cushingově syndromu, syndromu polycystických ovárií. Také zde patří obezita vzniklá z vnějších příčin, ke kterým patří například farmakoterapie a dlouhodobá imobilizace (Marinov, 2011, s. 7). Pro účely bakalářské práce byl formulován zkoumaný problém: Jaké existují dohledané informace v českém a slovenském jazyce o problematice dětí s nadváhou a obezitou a její ambulantní či lázeňské péči? Byly formulovány tyto cíle: Cíl 1. Jaké existují dohledané informace o vzniku alimentární dětské obezity v českém a slovenském jazyce. Cíl 2. Jaké existují dohledané informace o ambulantní péči o obézní dítě v českém a slovenském jazyce. Cíl 3. Jaké existují dohledané informace o lázeňské péči o obézní dítě v českém a slovenském jazyce. Vstupní studijní literatura, která byla prostudována k danému problému: FOŘT, Petr Stop dětské obezitě: co vědět, aby nebylo pozdě. Vyd. 1. Praha: Ikar. 206 s. ISBN MARCUS, Bess H., FORSYTH, LeighAnn H Psychologie aktivního způsobu života: motivace lidí k pohybovým aktivitám. Vyd. 1. Praha: Portál. 223 s. ISBN MARINOV, Zlatko, BARČÁKOVÁ, Ulrika, NESRSTOVÁ, Marie, PASTUCHA, Dalibor S dětmi proti obezitě. Vyd. 1. Praha: IFP. 99 s. ISBN

9 MARINOV, Zlatko a kol Praktická dětská obezitologie. Vyd. 1. Praha: Grada. 222 s. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN PAŘÍZKOVÁ, Jana, LISÁ, Lidka Obezita v dětství a dospívání: terapie a prevence. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN PASTUCHA, Dalibor a kol Pohyb v terapii a prevenci dětské obezity. Vyd. 1. Praha: Grada. 128 s. ISBN MILLER, William Ross a ROLLNICK, Stephen Motivační rozhovory: příprava lidí ke změně závislého chování. vyd. 1. v českém jazyce. Tišnov: Sdružení SCAN, 311 s. ISBN Pro vyhledávání odborných článků byly použity: 1. Elektronické informační zdroje (EIZ) Bibliographia Medica Čechoslovaca (BMČ), produkt Národní lékařské knihovny ČR (NLK), dostupný na webové adrese: Databáze je přístupná přes portál Medvik NLK. 2. EIZ Profese on-line, recenzovaný časopis pro zdravotnické obory, který je zařazen v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik České republiky, přístupný z: 3. Z vydavatelské databáze Solen, časopis Pediatrie pro praxi, který je zařazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik České republiky, dostupný na webové adrese: 4. Z vydavatelské databáze Solen, časopis Pediatria pre prax, který je zařazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik Slovenské republiky, dostupný na webové adrese: 5. Elektronický recenzovaný vědecko-odborný časopis Ošetrovatelstvo, dostupný na webové stránce: Kritéria pro výběr relevantních článků ke zpracování bakalářské práce: články v českém a slovenském jazyce zabývající se danou problematikou, které byly vydány v roce Pro vyhledávání fulltextu ve výše uvedených vyhledávacích databázích 9

10 byla použita klíčová slova: dítě, obezita, životní styl, redukce váhy, lázeňská péče, kognitivně behaviorální péče, multidisciplinární péče a jejich kombinace. Rešeršní strategie V první fázi se vyhledávání odborných článků uskutečnilo v databázi BMČ postupným zadáváním klíčových slov a jejich kombinací. Při zadání klíčových slov dítě a obezita bylo dohledáno 114 článků, nejčastěji publikovaných v Československé pediatrii, Vox pediatrii, Pediatrii pro praxi, Postgraduální medicíně, Medicíně pro praxi, Časopise českých lékařů a ve Zdravotnických novinách. Dané problematiky se týkalo 32 článků. Jako druhá kombinace klíčových slov bylo použito spojení životní styl, kdy bylo nalezeno 25 článků, z toho byly 4 relevantní k dané problematice. Při specifikaci klíčových slov redukce váhy bylo vyhledáno 39 článků, z toho pro bakalářskou práci vyhovovalo 7 článků. Při zadání klíčových slov obezita u českých dětí bylo dohledáno 32 článků, z toho jen 7 se zabývalo danou problematikou. Jako další kombinace slov bylo zadáno slovní spojení kognitivně behaviorální péče, bylo nalezeno 543 článků, po doplnění klíčových slov dítě a obezita se seznam zúžil na 5 článků. Výsledkem zadání slov lázeňská péče bylo dohledáno 103 článků, po doplnění kombinace dítě se počet snížil na 23 článků. Z toho jen 3 články se týkaly dané problematiky. Následně byla zadána slova multidisciplinární péče. Výsledkem hledání bylo 58 článků, z toho byly vybrány pouze 4 články. V druhé fázi vyhledávání proběhlo pomocí EIZ Profese on-line, kde po zadání všech možných kombinací klíčových slov bylo nalezeno 5 článků. Použitelné pro dané téma bakalářské práce byly 3 články. Ve třetí fázi bylo vyhledávání zaměřeno na vydavatelskou databázi Solen v českém časopise Pediatrie pro praxi a slovenském časopise Pediatria pre prax. Kombinací klíčových slov bylo dohledáno v období od roku 2000 do roku 2013 dalších 8 článků. V poslední fázi vyhledání proběhlo v EIZ časopise Ošetrovatelstvo. Byl dohledán 1 článek. Z celkového množství 74 dohledaných článků bylo využito pro tvorbu bakalářské práce 45 článků (38 českých a 7 slovenských). Ve zbývajících 30 článcích byly informace o komplikacích dětské obezity nebo zde byla dětská obezita uváděna jen okrajově. 10

11 1 MOŽNÉ PŘÍČINY DĚTSKÉ OBEZITY Obezita je nadměrné nakupení tukové tkáně jako důsledek nepoměru mezi příjmem a výdejem energie (Sucharda, 2008, s. 22; Šamánek, Urbanová, 2008, s. 121). Většinou se rozvíjí již v dětství a přechází do dospělosti. S sebou nese i rizika ohrožení zdravotními komplikacemi (Lebl, Hainerová, 2005, s. 15; Marinov et al., 2011, s. 7). Bartůňková uvedla, že dětská obezita se stala celosvětovým problémem. Její nárůst donutil v posledních letech přední vědecké týmy, aby se rychleji zamyslely a společně hledaly příčiny jejího vzniku. Přední odborníci pátrali po příčinách již v prenatálním období, stanovili kritéria pro dětský věk a určili způsoby monitorování rizik. Doporučili věnovat zvýšenou pozornost dětské obezitě vzhledem k rozvíjejícímu se metabolickému syndromu u dětí a adolescentů (Bartůňková, 2009, s. 584). Pařízková, Lisá uvedly, že dlouhodobá sledování ukázala, že mimo jiné i vliv prostředí a řada dalších činitelů se uplatňují již v prenatálním období. Vliv Body Mass Indexu (BMI) před těhotenstvím, nutriční stav budoucí matky, nárůst hmotnosti během těhotenství, pohybová aktivita se mohou uplatňovat jako predispoziční faktory pro obezitu jejího potomka. Mezi další rané faktory patří délka kojení. Jak uvedla Pařízková a Lisá neexistuje shoda v názoru na délku kojení, přesto je považována jako faktor omezující vznik obezity (Pařízková, Lisá, 2009, s. 303). Nesrstová doplnila, že u dětí se můžeme setkat s nadměrnou chutí k jídlu už v prvních týdnech života. Dětský pláč je pro matku často příznakem hladového dítěte. Dítěti je tak umožněno přijímat velké množství jídla i bez pocitu hladu, to znamená, že u některých dětí vznikají chybné návyky už v prvních měsících života. Matky také v batolecím věku dítěti slibují sladkou odměnu za to, že vše pěkně sní. Mnohdy nabízejí dítěti větší množství slazených čajů. Rodiče často dětem podávají stravu bohatou na bílkoviny a tuky, děti tak přibývají rychle na váze a v pozdějším věku může dojít k rozvoji obezity. Tyto počáteční chybné návyky se u dětí později hůře odstraňují (Nesrstová, 2007, s. 36). Pastucha a kolektiv uvedli, že historicky byla nadváha dokonce považována za projev dobré výživy dítěte. Matky nekriticky zvětšovaly porce dítěti a byly spokojené, jak dítě prospívá (Pastucha et al., 2010, s. 176). 11

12 Miertová pak uvedla, že hlavně matka ovlivňuje stravování a stravovací návyky dítěte už od narození. Dítě si osvojuje stravovací návyky přímým pozorováním a kopírováním návyků včetně odmítání určitého jídla (Miertová, 2011, s. 28). Babinská se ve svém výzkumu zaměřila na stravovací režim školáků na Slovensku. Skupinu respondentů tvořilo 476 chlapců a 524 děvčat ve věku od 6 do 16 (10,8 ± 3,1) let, z toho 42,9 % žilo ve městě a 57 % na venkově. Výsledkem bylo, že pravidelně snídalo 61,7 % dětí. Závažným zjištěním bylo, že 38,3 % dětí nesnídalo pravidelně, z toho 21,1 % snídalo nepravidelně a 17,2 % dětí nesnídalo vůbec. Ve skupině vesnických dětí bylo více chlapců a dívek, kteří snídali nepravidelně (městské 17,1 %, vesnické 23,9 %) nebo vůbec nesnídali (městské 14,3 %, vesnické 19,3 %). Děti ve věku 6-8 let snídaly pravidelně téměř v 70 %. Věkem narůstal počet dětí, které snídaně vynechávaly. Ve skupině dětí ve věku let 26 % nesnídalo vůbec a 20 % snídalo nepravidelně. Na svačinu klesal příjem ovoce, zeleniny a mléčných výrobků se stoupajícím věkem dětí. Děti, které snídaly, měly lepší nutriční složení potravy a vyváženější příjem živin. U obézních dětí byla častěji vynechána snídaně a příjem posledního jídla se tak přesunul do pozdních večerních hodin. Chybné stravovací návyky v dětském věku vedly ke zvýšení hmotnosti, v pozdějším věku ke vzniku obezity (Babinská et al., 2007, s ). Střítecká, Hlúbik posuzovali výživové zvyklosti v souboru 343 dívek a 355 chlapců ve věku od 8 do 14 let v 8 městských a 2 vesnických školách v královéhradeckém kraji. Se zvyšujícím se věkem zaznamenala pokles dětí, které snídaly. Ve městě v 2. třídě snídalo 87 %, ve 4. třídě 74 % a v 6. třídě jen 69 % dětí. Ve vesnických školách v 2. třídě snídalo 90 %, ve 4. třídě 75% a v 6. třídě jen 68 % dětí. Statistickou významnost nešlo určit vzhledem k nepoměru počtu dětí v městských a vesnických školách. Většina dětí si svačinu nosila z domu, ale s přibývajícím věkem opět počet dětí klesal. Ve městě si z domu v 2. třídě nosilo svačinu 90 %, ve 4. třídě 84 %, v 6. třídě 72 % a v 8. třídě jen 54 %. Ve vesnických školách si děti svačinu z domu nosilo v 2. třídě 95 %, ve 4. třídě 89 %, v 6. třídě 81 % a v 8. třídě jen 68 %. Střítecká, Hlúbik zjistili, že ovoce, zeleninu a mléčné výrobky konzumovala méně než polovina žáků. Zájem o celozrnné pečivo zaznamenali u dívek převážně z 8. tříd. Hranolky s kečupem, pizzu a jídla s rychlých občerstvení uváděly děti jako nejoblíbenější. Se souhlasem rodičů rychlé občerstvení navštěvovalo 30 % dětí. Rodič je od malička pro dítě vzorem a tudíž se dá předpokládat, že pokud 12

13 dospělý nesnídá a stravuje se v rychlých občerstveních, ani jeho dítě nebude jíst zdravě (Střítecká, Hlúbik, 2010, s. 4-5). Kovács se zaměřil na přiměřený pitný režim. Poukázal na potlačování biologických potřeb jako je příjem tekutin a jejich vylučování z organizmu u dětí během vyučování. Pro děti to znamená falešný signál, že je vše důležitější než jejich biologické potřeby. Postupně si zvykají a takto dlouho potlačované signály přestávají vnímat. Při konzumaci nápojů s vyšším obsahem cukru nad 2,5 % žízeň nezaženou, naopak ji ještě vyvolají. K častější konzumaci slazených nápojů přispívají nápojové automaty ve školách, kde byl pozorován nárůst dětí s nadváhou. Podle současných údajů ani nahrazení kalorických sladidel umělými nesníží celkový kalorický příjem. Mohou naopak zvyšovat subjektivní pocit hladu a tím i nadále zvyšovat celkový kalorický příjem. Proto je nutné zabezpečit dostupnost vhodných tekutin jako je pitná voda a minerální vody s vhodným složením během celého pobytu dětí ve škole (Kovács, 2008, s ). Braunerová jeho pozorování potvrdila. Ve své studii z roku 2008 se zaměřila na stravování a pohybovou aktivitu ve školním prostředí i v rodině v České republice u sedmiletých dětí. Na základě toho zveřejnila statisticky významné asociace konzumace mléka s BMI. Čím častěji děti konzumovaly plnotučné mléko, tím byl BMI nižší a naopak u dětí, které konzumovaly často nízkotučné mléko, byl BMI vyšší. Výsledky ukazaly, že konzumace nízkotučného mléka a dietních (light) nápojů, které jsou doporučovány při redukci hmotnosti, jsou spíše důsledkem nadváhy než příčinou toho, aby nevznikla (Braunerová et al., 2010, s ). Vitáriušová se zabývala na Slovensku fyzickou a volnočasovou aktivitou u 3000 dětí ve věku od 6 do 17 let. Jednou týdně se venku se svými kamarády pohybovalo 92 % dětí, ale z toho necelé dvě třetiny se pohybovaly v rámci tréninku nebo kroužku. Při analýze sedavé činnosti byly zjištěny závažné nálezy. Každé dítě v této skupině trávilo průměrně 2,3 hodiny sledováním televize. Dvě třetiny dětí ze souboru trávily 1,4 hodiny hrou na počítači. V průměru věnovaly děti učení 1,6 hodin denně. Při součtu všech těchto průměrných časů bylo zjištěno, že téměř všechen odpolední čas (5,3 hodin) tráví dítě vsedě. Významné bylo zjištění trávení volného času na počítači, které stoupá ve vyšších věkových skupinách (61,5 % mladších dětí, 74 % starších dětí). Venkovské děti se častěji věnovaly pohybové aktivitě (95 %) než městské děti (90 %). Děti ve městě trávily mnohem více času 13

14 u počítače (67 %) než děti z venkova (61 %). Ve sledovaném souboru vyšší procento dětí trávilo volný čas pohybem ve škole se zelení v okolí (Vitáriušová et al., 2009, s ). 14

15 2 OBÉZNÍ DÍTĚ V AMBULANTNÍ PÉČI V současné době se potýkáme s pandemií alimentární obezity na polygenním podkladě, která s sebou přináší nejen chronická metabolická, ale i další onemocnění a celospolečenské následky. U jedinců dochází k časnému nástupu kardiometabolického rizika, komplikací respiračních, gastrointestinálních, neurologických, ortopedických, endokrinologických se závažnou psychosociální problematikou. V počáteční fázi obezity jsou její následky reverzibilní, proto je kladen důraz na jejich včasné stanovení a léčbu. Principy dětské obezitologie vychází z nefixovaného dynamického růstu a fixovaného rodinného zázemí. Péče o obézní děti je dlouhodobá, vyžaduje předem určenou strukturu. Pro úspěch péče o dětského obézního pacienta je nezbytně nutná mezioborová spolupráce lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků. Důležitá je podpora celé rodiny, aby péče byla efektivní (Marinov et al., 2011, s. 7). Singal a kolektiv uvedl, že zdravotnický personál při komunikaci s obézními dětmi a jejich rodiči bývá často zdrženlivý, když má s nimi hovořit na téma obezity. Terapeuti, kteří pečují o děti s nadváhou a obezitou musejí projevit empatii, citlivost a přesvědčení, že obezita je chronický zdravotní problém, který je léčitelný. Otázky o pohybové aktivitě a energetickém příjmu by měly být kladeny nestranným a neobviňujícím způsobem. Lépe tak lze zhodnotit, jak rodiče chápou problém se zvýšenou hmotností svého dítěte. Důležité je porozumět charakteristikám rodiny, aniž by zdravotnický personál odsuzoval rodiče. V diskuzi s rodiči je častěji používán termín nadváha, protože slovo obezita má pro rodiče často hanlivý význam (Singal, Schwenk, Kumar, 2008, s. 22). Podle Marinova praktický lékař pro děti a dorost nejlépe zná rodinné zázemí dítěte, a proto je ideálním terapeutem pro nadváhu a obezitu 1. stupně. Dítě s 2. stupněm obezity by mělo být v péči spádového endokrinologa, který pomůže s terapeutickou a diagnostickou rozvahou. Specializované dětské obezitologické ambulance by měly mít v péči děti s 2. a 3. stupněm obezity s komplexními metabolickými změnami (Marinov, 2010, s. 23). Marinov uvádí, že pro děti s metabolickými změnami, s monogenní a patognomickou obezitou 4. stupně obezity vznikly specializovaná centra ve fakultních nemocnicích na dětských klinikách (Marinov, 2012, s. 133). 15

16 Rosipal popsal podobný screeningový systém a dispenzarizaci dětí s nadváhou a obezitou na Slovensku. Jako rizikové období pro vznik dětské obezity uvedl již prenatální období. Upozornil na nebezpečně vysoké přírůstky hmotnosti během měsíce při podávání umělé výživy kojenci. Důraz kladl na primární prevenci dětské obezity v rámci pravidelných preventivních prohlídek se zaměřením na rizikové faktory kardiologických a metabolických onemocnění. Při sekundární prevenci zdůraznil nutnost zabránit vývoji metabolického syndromu a ostatních zdravotních komplikací (Rosipal, 2009, s ). 2.1 Antropometrická měření prováděná sestrou v obezitologické ambulanci Podle Bláhy metody klasické antropometrie jsou časově nenáročné, neinvazivní, relativně levné a terénně dostupné. U obézních dětí je ontogenetický vývoj odlišný v základních tělesných charakteristikách, jako je nadměrný rozvoj hmotnosti a akcelerace růstu. U dětí a adolescentů se hodnoty BMI výrazně mění s věkem, proto je nepřípustné pro děti používat klasifikaci pro dospělé. U dětské a adolescentní populace samotné hodnocení hmotnosti je možné pouze s přihlédnutím k tělesné výšce a věku dítěte. Bláha doporučil využívat percentilové grafy BMI pro chlapce a dívky, které byly sestaveny na základě výsledků 5. celostátního antropometrického výzkumu v roce Grafy umožňují přesné zařazení a monitorování změn BMI u dětí a adolescentů, kteří spadají do krajních pásem percentilové škály (Bláha, 2002, s. 416). Lisá a kolektiv uvedli, že percentilové grafy se staly součástí očkovacích průkazů, do kterých se vkládají naměřené hodnoty tělesné výšky a hmotnosti. Dítě zařazené do grafu, které se pohybuje v pásmu mezi percentilem je bráno jako dítě s nadváhou. Obézní děti se pohybují v pásmu nad 97. percentilem (Lisá et al., 2008, s. 502). Ve Velké Británii jsou používány přísnější percentilové grafy vycházející z dat naměřených ve Spojených státech amerických. Hodnoty mezi percentilem jsou považovány za nadváhu, hodnoty nad 95. percentilem jsou posuzovány již jako obezita (Šašková, Norris, 2010, s. 152). 16

17 Do 3 let života se používají na Slovensku percentilové grafy, kde jsou vztažené údaje hmotnosti k tělesné délce. Jako varovná oblast predikce dětské obezity je považováno pásmo od percentilu. Hodnoty v pásmu nad 90. percentilem již v tomto útlém věku vyžadují intervence. Naměřené hodnoty BMI a měření kožní řasy nad musculus triceps korelují s celkovým množstvím tuku v těle. Odráží nutriční stav a mohou se zařadit k indikátorům energetického metabolismu. Hodnoty u dětí a adolescentů na Slovensku v pásmu od percentilu je považována za nadváhu, nad 95. percentilem jde již o obezitu (Rosipal, 2009, s. 416). Pro rychlou orientaci odborné veřejnosti, byla na základě vyšetření 8237 probandů české subpopulace vytvořena tabulka, kde jsou přehledně stanoveny tři stupně obezity podle pohlaví u českých dětí od 6 do 19 let (Bláha 2002, s. 416). Lebl, Hainerová uvedli, že měřením kožních řas kaliperem lze určit podíl tukové a netukové komponenty (Lebl, Hainerová, 2005, s. 16). Bláha doplnil tuto informaci, že pro odhad množství tukové složky jsou nejčastěji používány kalipery typu BEST nebo typu HARPENDEN (rozdílná velikost ploch, rozdílný tlak). U obézních dětí a adolescentů je vhodnější používat kaliper BEST, který má výrazně větší rozpětí. Rozložení tuku po těle je nerovnoměrné, proto doporučil využít metodu, kdy pro výpočet se vychází z většího počtu kožních řas (Bláha, 2002, s. 416). Měření poměru pas/boky (Waist Hip Ratio - WHR) lze provést v každé ordinaci a doplnit tak základní antropometrická měření (Lisá et al., 2008, s. 503). Jak uvedl Sucharda, toto velmi jednoduché vyšetření pomocí páskové míry se z nepochopitelných důvodů zatím nestalo automatickou součástí vyšetření. Obvod pasu se doporučuje měřit v mírném výdechu mezi dolními žebry a horním hřebenem kosti kyčelní v poloviční vzdálenosti. Obvod boků se měří v místě nejširšího vyklenutí hýždí (Sucharda, 2009, s. 79). Bláha upozornil, že WHR index je výrazně omezená hodnota ve vztahu k dětské obezitě, doporučil hodnotit obvody jednotlivě (Bláha, 2002, s. 416). Lisá a kolektiv uvedli, že ve specializovaných obezitologických ordinacích je prováděno přesnější měření složení těla pomocí bioimpedanční metody (Lisá et al., 2008, s. 503). Veisová dodala, že tato metoda je snadno dostupná, ale je velkou mírou ovlivněna hydratací organizmu (Veisová, 2011, s. 428). Bláha doplnil informaci o principu této 17

18 metody, která je založena na šíření elektrického proudu nízké intenzity v rozdílných biologických strukturách. Tuková tkáň se chová jako izolátor a aktivní tělesná hmota (tukuprostá tkáň) obsahuje vysoký podíl vody a elektrolytů, je tudíž dobrým vodičem. Pro měření bioimpedance jsou využívány přístroje se čtyřmi elektrodami např. Bodystat 1500 MDD nebo se dvěma elektrodami. Podmínkou při použití bioelektrické impedance je striktní dodržení režimu vyšetření a vhodného softwaru pro dětskou populaci (Bláha, 2002, s. 419). 2.2 Multioborová spolupráce v ambulantní péči Dietoterapie Lisá a kolektiv uvedli, že součástí péče o obézní dítě je úprava životosprávy s ohledem na osobní a rodinnou anamnézu. V rodinné anamnéze je důležité zaměřit se na výskyt obezity, dyslipidemie, diabetu mellitu, hypertenze, ale také na projevy časné aterosklerózy, cévních mozkových příhod. V diagnostice přikládají důležitost stanovení příjmu a výdeje energie. Doporučují používání 3 nebo 7denních záznamů příjmu potravy, které je nutno vyhodnotit. Výživové a pohybové návyky, způsob života rodiny lze zjistit pomocí dotazníků. Ve specializovaných ambulancích lze k určení výdeje energie použít metodu nepřímé kalorimetrie. (Lisá et al., 2008, s. 504). Marinov při řešení dětské obezity klade důraz na spolupráci s rodinou dítěte. Uvedl, že na postavě obézního dítěte se odráží životní styl rodiny, všechny rodinné nedostatky a neúspěchy. Dítě je na rodině ekonomicky závislé. Konzumuje většinou jen to, co rodič nakoupí a uvaří. Je fixováno na životní styl a pohybové aktivity rodičů. Ocitá se tak v bludném kruhu. Bez dlouhodobé spolupráce s rodinou, kdy jsou pevně určené krátkodobé reálné cíle, nelze dosáhnout rovnováhy mezi energetickým příjmem a výdejem dítěte (Marinov, 2010, s ). Müllerová, Matějková napsaly, že na stravovací zvyklosti člověka působí několik faktorů, jako je dostupnost potravin, senzorické vlastnosti stravy a faktory odvislé od osobnosti spotřebitele. Je důležité sledovat vztahy mezi časovým rozvrhem jídla během dne a pocitem hladu nebo vztah mezi celkovým množstvím pozřeného jídla a senzorickými 18

19 vlastnostmi jídla. Skutečný příjem energie jednotlivých živin se velmi obtížně hodnotí. Bylo vypracováno několik metod. Mezi nejpoužívanější patří inventorní analýza vzpomínaného jídelníčku z předchozího dne. Dítě je vyzváno, aby si vzpomnělo a uvedlo z uplynulého dne veškeré množství potravin včetně nápojů, které zkonzumovalo. Další používaná inventorní analýza jídelníčku je několikadenní. Dítě si zapisuje velikost porcí odhadem, ale může je i vážit. Mohlo by se zdát, že vážením porcí jsou výsledky příjmu potravin přesnější a pravdivější. Při vážení porcí může docházet ke změně stereotypu stravování při soustředění se na kvalitu potravin a může tak docházet k podvědomé modifikaci. Jídelníčky, získané inventorní metodou se vyhodnocují na podkladě nutrientního a energetického složení potravin. Pravdivost a kvalita údajů složení potravin jsou klíčovou potřebou ke zmapování nutričního příjmu dítěte (Müllerová, Matějková, 2002, s. 422). Kunešová dodala, že poznatky o složení potravin, které vedou ke vzniku obezity, jsou důležité při změně jídelníčku. Důležitá je mnohem širší změna životního stylu dítěte. Předpokladem k tomu, aby dítě přijalo zásady správného stravování je, že si uvědomí svoje dosavadní chyby v přijímání potravy (Kunešová 2002, s. 426). Podle Marinova dietoterapie nesmí omezit růst dítěte ani při vstupním omezení energetického příjmu o 1000 kj/den. Klade důraz na pestrost jídelníčku, zařazení potravin s nízkou energetickou denzitou a snížení počtu technologických úprav potravin. Při rozboru jídelníčku se zaměřuje na jeho skladbu, jen ojediněle hodnotí i energetický příjem obézního dítěte (Marinov, 2010, s. 22). Lisá a kolektiv pro přehlednost uvedli zásady dietoterapie, které jsou součástí edukační činnosti sestry. K základním zásadám patří používání malých talířů pro zmenšení porce jídla podávaného pravidelně během dne a rozloženého do 5 až 6 dávek, zařazení zeleniny a ovoce do jídelníčku, přičemž jeho množství je třeba přizpůsobit věku dítěte. Dále je nutno omezit bílé a sladké pečivo na minimum, vyloučit chipsy, sladkosti a jiné pochutiny. Do jídelníčku zařadit dvakrát týdně ryby, netučná masa, v dostatečném množství polotučné nebo nízkotučné mléčné výrobky. Důležitou zásadou je dodržovat pitný režim, nahradit sladké nápoje ovocnými čaji a pitnou vodou. Při technologické přípravě jídla omezit použití tuků, dát přednost rostlinným olejům. Rodiče by měli omezit návštěvy restaurací, zejména typu fastfood. Jídelníček celé rodiny by měl být pestrý, stravování rodičů by mělo být příkladem (Lisá et al., 2008, s. 506). 19

20 2.2.2 Pohybová aktivita Kytnarová a kolektiv uvedli, že u obézních dětí je nutné pohybovou aktivitu zaměřit na posílení a rozvoj správného držení těla. Cvičení cíleně zaměřit na dosažení stabilní symetrické chůze a držení těla při chůzi. Napravit potencionální funkční poruchy pohybového aparátu (předsunutí hlavy, nerovnost a protrakce ramen, výrazně zvýšenou lordózu a kyfózu páteře, oslabené břišní svaly, anteverzi pánve, vnitřní rotaci kyčlí, valgózní postavení kolen, podélně nebo příčně plochou klenbu nožní). Zařadit dechové cvičení, kompenzační cvičení a cvičení na posílení ochablých svalových skupin. Kytnarová a kolektiv doporučili, aby pohybové aktivity byly prováděny s odlehčením těžiště tak, aby se zabránilo přetížení nosných kloubů. Obézním mohou některé cviky činit problémy. Z běžnějších pohybových aktivit jsou doporučovány aktivity v přírodě, chůze s holemi, cyklistika, plavání, modifikovaný aerobik (omezení výskoků), tanec. Postupně lze zařadit míčové hry, tenis, badminton, squash a stolní tenis. Z modernějších aktivit je vhodné využití 3D tréninku např. TRX (Total body Resistence Exercises) - závěsný posilovací trénink, při kterém se cvičení provádí pouze váhou vlastního těla. Při cvičení na malých balančních plochách a balančních plochách BOSU je aktivován hluboký stabilizační systém. U dětí s nadváhou se cvičení může zpestřit pohybem ve skákacích botách (Kytnarová et al., 2011, s. 11). Podle Pastuchy a kolektivu obézní děti nejsou schopny rychle vyhodnotit aferentní informace ze svého okolí a reagovat na ně tak, jako děti, které pravidelně cvičí a dokážou lépe vnímat své tělo. U obézních se těžiště přesunuje více k okrajům opěrné báze, vzpřímený stoj se pro ně stává náročnější a jsou nuceni kombinovat balanční mechanizmy. Čím vyšší je hmotnost dítěte, tím je pro něj přesun masivní hmoty do stran obtížnější a pomalejší. U dětí s nadváhou a obézních chybí základní pohybové znalosti, které by si měly osvojit v hodinách tělesné výchovy na školách. Projevem chybějících pohybových návyků je kromě vysoké hmotnosti i špatná koordinace dýchání s posturou a pohybem. Cílená fyzioterapie se zaměřuje i na tyto důsledky a je důležitou složkou multioborové spolupráce v boji s dětskou obezitou (Pastucha et al., 2012, s ). Kytnarová a kolektiv dodává, že fyzioterapeut při plánování pohybové aktivity respektuje limity obézního dítěte, minimalizuje možnost zranění či poškození při cvičení. Pro děti 20

21 s těžkou obezitou volí fyzioterapeuti cviky ve vodě, vleže, vsedě a v kleku. U dětí se střední obezitou propojují jednotlivé pohybové aktivity, jako je jízda na rotopedu, tanec, strečink, chůze, cviky ve stoje a přípravné cvičení pro účast ve skupinových sportech. S dětmi s mírnou obezitou kombinují cviky ve všech pozicích se zapojením všech svalových skupin a částí těla. Účastí dětí ve skupinových hrách cíleně zvyšují jejich pohybové dovednosti. Postupně dětem zvyšují délku a časové rozmezí chůze a běhu. Pro zlepšení motivace chválí a povzbuzují, i když děti nedosáhly viditelného pokroku (Kytnarová et al., 2011, s. 11). Lisá a kolektiv popsali zásady pohybové aktivity, které patří k edukační činnosti sestry. Pro budoucí vývoj dítěte má zásadní význam začít s pohybovou aktivitou dítěte od nejranějšího věku v příjemné atmosféře. V pohybové aktivitě by měl rodič jít dítěti příkladem a využít tak jeho napodobovací schopnosti. Hodinové pravidelné procházky spojit s určitým cílem, víkendy plánovat tak, aby zahrnovaly pohybovou aktivitu s důrazem na spokojenost a zábavu dítěte. Rodinnou dovolenou doporučit trávit aktivně. Je třeba zapojit dítě školního věku do sportovních kroužků, klubů, Sokola podle předpokladů jeho zájmu. Během prázdnin zajistit dítěti letní tábor se sportovním zaměřením. Trvale udržovat u dětí pohybový režim a účast ve sportu. Při ochabování zájmu a neúspěších v prepubertálním a pubertálním období využít spojení pohybu a pozitivních emocí. U dětí se zvyšujícím se BMI věnovat větší pozornost výběru a udržování účasti ve sportovních programech. Nevyřazovat dítě s nadváhou nebo obezitou ze sportujícího kolektivu. Sledování televize, hry na počítači a sedavou činnost usměrnit vhodným způsobem ne zákazem. Zdůraznit, že významný vliv pro udržení režimu a sportovní aktivity v průběhu dětství a dospívání hraje rodina, sourozenci, kamarádi a osoby blízké. (Lisá et al., 2008, s ) Kognitivně behaviorální péče Kognitivně behaviorální terapie je nejefektivnější směr psychoterapie při zvládání návykových problémů, mezi které patří dětská obezita (Vlčková, 2010, s. 21). Málková uvedla, že psychoterapeut rozdílnou filozofií a odlišnou metodou může dojít ke stejnému cíli. Terapii cíleně volí dle osobnosti dítěte a daného problému. Kognitivně behaviorální terapie vychází z teorie, že základní příčinou dětské obezity jsou chybné stravovací, 21

22 pohybové návyky a myšlení, které jsou chybně naučené, udržované a posilované vnitřními i vnějšími podněty. Psychoterapeut se snaží obézní dítě odnaučit chybnému chování a myšlení, naučit ho novým, vhodnějším způsobům řešení problému. Cílem této terapie je propracování programu, na základě kterého navodí žádoucí změny v nevhodném myšlení, chování a emocích (Málková 2002, s. 437). Soukup, Papežová napsali, že obézní si často nevěří, při opakovaném neúspěchu mají pocit, že změna je příliš velká a časově náročná. Nedůvěra ve vlastní schopnosti dokázat úspěšně změnit své chybné chování může vyústit až v odpor ke změně. Odpor může vzniknout také, pokud obézní má jiný cíl či záměr než jeho terapeut. Vhodnými otázkami se snaží terapeut dítě poznat a více mu tak porozumět. Získání informací od obézního dítěte, jak probíhá jeho běžný den, mu poskytne představu o jeho problémovém chování. Na jednotlivých změnách chování se doporučuje pracovat postupně, nechat obézní dítě vyjádřit svůj názor, aby si určilo aktuální prioritu, kterou vnímá jako významnou. Cílem rozhovoru je zjistit význam změny, o které uvažuje, posílit jeho sebedůvěru, uznat a ocenit sebemenší úspěch. Změna rizikového chování by neměla být zaměřená na jedno řešení. Neúspěchům lze předejít stanovením dosažitelných cílů (Soukup, Papežová, 2005, s ). Málková uvedla nejčastěji používané techniky, které se mezi sebou prolínají. Mezi základní patří kognitivní, relaxační, technika sebekontroly a modelování. Při nácviku sebekontroly si obézní dítě osvojuje techniky sebepozorování, sebeposilování, techniku aktivní kontroly podnětů a kontrolující techniku samotného aktu jedení. Dítě tak nahrazuje chybné vzorce chování a získává správný postoj ke stravování a pohybové aktivitě (Málková 2002, s. 437). Soukup uvedl využití metody motivačních rozhovorů, která cíleně pracuje se změnou návykového chování. Při komunikaci terapeut využívá i znalosti přirozených procesů a reflexe. Důležité je porozumět vnitřní motivaci ke změně a podpořit ji. Takto docílená změna je sice pomalejší, ale účinnější. Pokud je obézní dítě nespokojeno se svým aktuálním stavem, neznamená to, že je připraveno ke změně svého chování. Změna je proces, který má několik fází (Soukup, 2011, s ). 22

23 Soukup, Papežová pak popsali, jak lze obézní motivovat a podporovat jejich připravenost ke změně směrem k zdravějšímu životnímu stylu. Motivace podle své charakteristiky má několik fází. V první fázi rizikového chování si většinou obézní děti své potíže neuvědomují, někdy si je ani nepřipouští. V druhé fázi se nachází většina obézních, kteří si uvědomují souvislosti a začínají uvažovat o změně svého chování. Většinou nejsou pevně rozhodnuti a prožívají ambivalenci. V další fázi je obézní již rozhodnutý, že chce uskutečnit nějaké kroky ke změně a začíná plánovat jejich uskutečnění. V následující fázi se snaží uskutečnit svoje plány ke změně svého chování, začíná bojovat s nástrahami ve snaze o udržení změny. Mezi fázemi se může pohybovat směrem kupředu, kdy se daří připravenost ke změně chování zvyšovat nebo může docházet k relapsu. Během fází se mění potřeby a schopnosti obézního dítěte využít odborné lékařské pomoci (Soukup, Papežová, 2005, s ). Marinov doplnil, že kognitivní behaviorální terapií přes obézní dítě je nutné působit na celou rodinu a to nejen v aktuálním čase, ale hlavně do budoucnosti. Změnou životního stylu celé rodiny lze zabránit rozvoji metabolického syndromu u obézního dítěte (Marinov, 2010, s. 22). Lisá a kolektiv pak shrnuli zásady behaviorální kognitivní terapie do několika bodů, které jsou součástí edukační činnosti sestry. Důležitou zásadou je, aby se dítě soustředilo na jídlo a podle věku si vedlo záznam jídelníčku. Mělo by si uvědomit, že nejde o dietu, ale o zdravý životní styl. Mělo by dbát na kulturu stolování, jíst v klidu vsedě u stolu, stanovit si reálné cíle a pochopit, že změna životního stylu se týká celé rodiny. Rodič má být pro dítě příkladem, měl by ho při aktivitách podporovat a ne ho kárat. Při vaření by měl dítě zapojit do přípravy pokrmů a tvorby jídelníčku formou zábavy. Učit dítě relaxovat a stresové situace zvládat jinak než jídlem. Sledování televize a videohry je třeba u dětí omezit na méně než 2 hodiny denně. Podporovat rodinu při odstraňování nežádoucích potravin z rodinného jídelníčku. Při splnění určitého cíle doporučit drobnou odměnu (Lisá et al., 2008, s. 507). 23

24 2.2.4 Výsledky ambulantní péče o obézní dítě Stožický uvedl, že u dětí s nadváhou ve věku do 7 let je realistickým cílem udržení stávající hmotnosti, u starších dětí s obezitou již její snížení. Při dobré spolupráci dítěte a rodičů lze očekávat snížení hmotnosti o 2 až 7 kg. Hlavním cílem je dosažení trvalé změny životního stylu celé rodiny (Stožický, 2005, s. 23). Marinov s ním souhlasí, že mnohem jednodušší je řešení nadváhy než řešení těžké obezity. Dodává, že obézní děti s 1. stupněm obezity lze plně vyléčit, děti s 2. stupněm obezity lze při dobré spolupráci převést na obezitu 1. stupně, která mnohdy přechází do chronicity. Děti s obezitou 3. stupně jsou zatíženy vysokým nárůstem metabolických změn. Cílem je obezitu převést na 2. stupeň a zafixovat ji v metabolicky neaktivním příznivém stadiu. Při této práci se nelze obejít bez trpělivosti. Lázeňské pobytové programy jsou indikovány jako nadstandardní odměna k posílení redukce a překlenutí období relapsů (Marinov, 2011, s. 10). Výsledky prosté redukce váhy obézních dětí neodráží dynamický růst dítěte a vyžadují správnou interpretaci. Za úspěch správně vedené terapie uvádí Marinov snížení viscerálního tuku o 3-5 kg. Dochází ke snížení metabolických změn a dochází k prodloužení střední délky života konkrétního dítěte (Marinov, 2010, s. 22). 24

25 3 OBÉZNÍ DÍTĚTE V LÁZEŇSKÉ PÉČI Gojová sdělila, že lázeňská péče o obézní u nás existuje již dvě století. O patofyziologii obezity se vědělo málo, proto postupy byly zaměřeny převážně na hodnocení váhových úbytků, které byly nefyziologické až drastické. Používaly se převážně postupy, které vedly k redukci váhy dehydratací organizmu a k úbytku aktivní tělesné hmoty. Lázeňská péče o obézní děti má mladou historii. V lázních Bludov se péčí o obézní děti zabývají od roku 1959, v Karlových Varech od roku 1988, v Luhačovicích od roku 1993 a v Lázních Dolní Lipová od roku 1999 (Gojová, 2002, s ). Také Coufalová, Sobotka uvedli, že Lázně Bludov se do roku 1948 zaměřovaly pouze na léčbu pohybového ústrojí u dospělých. Od roku 1959 pak na dětskou obézní klientelu. V péči jsou zde děti odeslané nejen z obezitologických a endokrinologických poraden, ale i děti odeslané přímo pediatrem se základním vyšetřením funkce štítné žlázy a lipidového spektra (Coufalová, Sobotka, 2005, s ). Gojová informovala, že rovněž v Sadské se začaly zabývat dětskou obezitou od roku Tento projekt tehdy vznikl ve spolupráci s dětskými klinikami. Cílem bylo vytvořit vhodný léčebný režim, zhodnotit jeho efekt včetně jeho odezvy na dětský organismus. Od roku 1978 zde byla propracována celková léčebná péče o děti a adolescenty s nadváhou a obezitou, která byla zaměřena hlavně na vypracování dietního systému pro děti s poruchou lipidového metabolismu na základě nejnovějších vědeckých poznatků. Tento systém je platný dodnes. Léčebna Sadská byla restituována a péče o obézní děti se přesunula do Léčebny Dr. L. Filipa nedaleko od Poděbrad (Gojová, 2002, s. 448). Malichová uvedla, že v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří je obézním dětem ve věku od 3 do 15 let poskytována péče během třítýdenních až šestitýdenních léčebných pobytů. U předškolních dětí je možný i doprovod rodičů (Malichová, 2003, s. 40). Léčebna Dr. L. Filipa v Poděbradech se zaměřuje na obézní děti s hyperlipoproteinemií ve věku od 3 do 18 let s rizikem vývoje předčasné aterosklerózy (Němcová, 2005, s. 34). Léčebný pobyt probíhá v turnusech od 4 do 6 týdnů (Vašíčková, 2010, s. 144). Podle Marinova je v České republice unikátní síť ozdravoven s třítýdenní režimovou péčí zaměřenou na dětskou obezitu (Marinov, 2010, s. 23). Lázeňská léčba obézních dětí 25

26 a adolescentů se řídí v současnosti doporučenými a standardními postupy, které vypracovala Česká obezitologická společnost (Gojová, 2002, s. 448). K základním složkám komplexního přístupu patří nízkoenergetické strava, kognitivně behaviorální přístup a pohybová aktivita (Malichová, 2003, s. 40). Gojová napsala, že péče o obézní dítě je individuální s ohledem na jeho věk, stupeň obezity, pohybové, stravovací zvyklosti a další uváděné komplikace v jeho osobní anamnéze. Na cíleném programu se podílí interdisciplinární tým tvořený lékařem obezitologem, všeobecnou sestrou, psychoterapeutem, fyzioterapeutem, dietologem a nutričním terapeutem (Gojová, 2002, s. 449). Pastucha a kolektiv dodali, že mnohdy je nutná spolupráce s hepatologem, neurologem, endokrinologem a psychiatrem. Pro úspěch péče je nezbytná spolupráce celého zdravotnického týmu včetně všeobecných sester (Pastucha et al., 2010, s. 183). 3.1 Dietoterapie Gojová uvedla, že v Lázních Dolní Lipová je základem dietoterapie nízkoenergetická dieta s energetickým obsahem kolem 4200 kj s dostatečným obsahem hodnotných bílkovin (70 g), komplexních sacharidů (120 g), vitamínů, minerálů a výrazným omezením rostlinných a živočišných tuků (20 25 g). Při každodenním podávání ovoce a zeleniny je dětem zajištěno dostatečné množství vlákniny. Dieta je prokládána odlehčovacími dny s průměrnou energetickou hodnotou 2200 kj obsahující 30 g bílkovin, 90 g sacharidů a 5 g tuků (Gojová, 2002, s. 449). Coufalová, Sobotka uvedli, že redukční dieta v Lázních Bludov je rozdělena podle věku dětí. Denní příjem dětí od 3 do 10 let je 4000 kj/den, u dětí ve věku od 10 do 15 let je příjem 6000 kj/den a u adolescentů od 16 do 18 let 7000 kj/den. Denní skladba stravy pro děti s nadváhou je 25 % bílkovin, 38,3 % sacharidů a 16,6 % tuků. Odlehčovací den s energetickou hodnotou 4500 kj je zařazen dvakrát týdně (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 20). V Léčebně Dr. L. Filipa v Poděbradech má redukční dieta se zachováním správného poměru živin dle věku dítěte energetickou hodnotu kj/den (Němcová, 2005, s. 34). 26

27 Malichová napsala, že v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří je nízkoenergetická strava rozdělena na menší dávky 6krát denně. Během terapie se děti učí uvědomit si své chybné jídelní chování a osvojují si základy správného stravování. U mladších dětí je kalorická hodnota stravy 5000 kj/den, u adolescentů 7000 kj/den. Základem nízkoenergetické stravy je snížení obsahu tuků na 30 % výběrem vhodných potravin. Tuky obsahují 2krát větší množství energie ve srovnání se sacharidy a bílkovinami, přitom jejich sytící účinek je nejnižší. Sacharidy z celkového obsahu energie tvoří %. Bílkoviny jsou získávány z poloviny z rostlinných a z poloviny z živočišných zdrojů (Malichová, 2003, s. 40). Rovněž v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech je dietoterapie zaměřena na pravidelné podávání stravy 6krát denně s redukcí energetického příjmu průměrně na 6000 kj/den s ohledem na fyziologický poměr bílkovin a glycidů. Obsah tuků v potravě je omezen tak, aby nepřesáhl 30 % (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). Podle Malichové se obézní děti učí konzumovat zeleninu obsahující vlákninu, vitamíny a minerální látky. Zelenina u nich navozuje pocit sytosti a má příznivý vliv na metabolické poruchy, které se u nich vyskytují (Malichová, 2003, s. 40). Coufalová, Sobotka uvedli, že v Lázních Bludov na podpoření imunity je podávána jako vlákninový doplněk stravy řasa Chlorella pyreinoidosa. Řasa podporuje regeneraci jaterní tkáně u jaterních steatóz, zvyšuje detoxikačními účinky v tlustém střevě a stabilizuje hladinu cholesterolu. (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 20). Malichová upozornila, že je důležité, aby tekutiny (voda, neslazené čaje) pro děti byly volně přístupné. Děti si tak během pobytu osvojují uspokojivý denní pitný režim 2-3 litry tekutin (Malichová, 2003, s. 40). Hošek a kolektiv doplnili, že nutriční terapeuti do pitného režimu v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech zařadili 3krát denně 300 ml karlovarské minerální vody, neslazené bylinné a ovocné čaje na žádost dětí (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). 3.2 Pohybová aktivita Podle Gojové při pohybové aktivitě dochází ke zvýšenému energetickému výdeji, tvorbě aktivní tělesné hmoty, redukci viscerálního tuku, snížení celkového cholesterolu v krvi, poklesu krevního tlaku, snížení hladiny inzulínu, poklesu rezistence tkání k inzulínu, 27

28 zlepšení využití glukózy v buňkách a zvýšení mobilizace tuků z tukových zásob. Pohyb kladně ovlivňuje psychiku, zlepšuje pohybovou dovednost a fyzickou zdatnost (Gojová, 2002, s. 449). Němcová dodala, že fyzioterapeut se snaží motivovat dítě při pohybových aktivitách tak, aby dítě cvičení zaujalo a nestalo se pro něj nutným zlem. Aktivity volí tak, aby byly pestré v rozsahu 3 až 4 hodiny denně (Němcová, 2005, s. 34). Coufalová, Sobotka uvedli, že v Lázních Bludov probíhal pohybový program včetně hydroterapie pod vedením zkušeného fyzioterapeuta. Léčebná tělesná výchova (LTV) začínala denně 15minutovou ranní rozcvičkou prováděnou převážně v přírodě. Každý den byla zařazena LTV skupinová v délce 40 minut a dvouhodinová terénní chůze. LTV na přístrojích, kondiční a aerobní cvičení, vibrační masáž přístrojem REDOR byla prováděna 3krát týdně. Cvičení bylo doplněno plaváním v termálním bazénu 1krát týdně (Coufalová, Sobotka, 2005, s. 19). Malichová popsala pohybovou aktivitu v Dětské ozdravovně Vrchlabí III., Podhůří, která byla zvyšována postupně s ohledem na věk dítěte. Vhodně volené vycházky do okolních lesů pro menší děti v délce 2 až 6 km denně a pro větší děti 4 až 10 km byly denně rozděleny rovnoměrně do dopolední a odpolední části. Menší děti byly zapojovány do soutěživých her s míčem. Větší děti hrály vybíjenou, basketbal, tenis, ping-pong a fotbal. Po 5minutovém rozcvičení byla dětem zvyšována zátěž na rotopedu dle ordinace lékaře. Pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta cvičily ve skupinkách po 10 dětech minut. Švihovou cyklickou aktivitu děti střídaly s dechovým cvičením s protahováním svalů. Cvičení doplňovaly relaxačními prvky a vhodnými cviky posilující ochablé břišní svaly (Malichová, 2003, s ). Gojová sdělila, že v Lázních Dolní Lipová fyzioterapeuti také volili pohybovou aktivitu a její intenzitu podle věku dítěte, zdravotního stavu a stupně obezity. Zaměřili se na aerobní charakter zátěže, při kterém dochází ke štěpení tuků. Pro nastavení optimální zátěže u obézního dítěte využívali vztah mezi anaerobním prahem a tepovou frekvencí. Obézní děti se při fyzické aktivitě pohybovaly v pracovním pásmu % své maximální tepové frekvence, což se považuje za pásmo regulace hmotnosti. Maximální tepovou frekvenci zjistili během ergometrického vyšetření obézního dítěte do jeho subjektivního 28

29 maxima. Tuto hodnotu lze stanovit přibližně pomocí výpočtu 220 věk dítěte. Pomocí sportestrů děti udržovaly doporučené pracovní pásmo při cvičení (Gojová, 2002, s. 449). Poděbradská doplnila, že vhodně zvolenou pohybovou aktivitou v rozpětí 60 až 85 % maximální spotřeby kyslíku (VO2max) lze významně ovlivnit citlivost inzulinových receptorů a odstranit tak riziko vzniku inzulínové rezistence. Minimální délka pohybové aktivity k ovlivnění inzulínové rezistence se doporučuje denně 30 minut bez ohledu na hmotnost dítěte. Větší důraz klade na délku trvání aktivního cvičení i s nižší intenzitou (Poděbradská, 2011, s. 54). Hošek a kolektiv dokumentovali pohybovou aktivitu v Dětské léčebně Mánes v Karlových Varech. Tělesná zdatnost dětí byla posouzena zátěžovou bicyklovou ergometrií do subjektivního maxima. Pod vedením zkušených fyzioterapeutů byly děti dle věku denně zatěžovány tak, aby bylo docíleno zvýšení vytrvalostních schopností. Cvičení bylo zaměřeno na koordinační, kompenzační a vytrvalostní cvičení prováděné 3-4krát týdně po dobu 40 minut Pohybová aktivita byla doplňovaná každodenními procházkami (v délce 40 minut), plaváním a spontánní aktivitou (diskotance a různé hry). Při organizovaných aktivitách byla pomocí sportestrů sledována tepová frekvence, která se v průměru pohybovala od 120 do 140 tepů za minutu. Pomocí výpočtu průměrné energetické spotřeby byl zaznamenáván zvyšující se energetický výdej od 9 do 13,5 MJ za týden. Balneoterapie zde plnila podpůrný lipolytický a relaxační efekt (Hošek, Lísková, Stožický, 2000, s. 453). Vašíčková doplnila, že součástí balneoterapie jsou vířivé, perličkové a uhličité koupele, které jsou převážně procedurou relaxační. Plavání a cvičení v bazénu jsou nejen relaxační, ale i rehabilitační metodou (Vašíčková, 2010, s. 145). Podle Gojové mezi základní pohybové aktivity v Lázních Dolní Lipová patří léčebný skupinový tělocvik s prvky gymnastickými, dynamickými, posilovacími, protahovacími i relaxačními, dále plavání, jízda na rotopedu a terénní chůze po oblíbených lázeňských trasách. Fyzioterapeut motivuje obézní děti k trvalému pokračování v pohybové aktivitě podle individuálních zálib, schopností a možností (Gojová, 2002, s. 449). 29