Popáleninové trauma. J. Bláha, M. Tokarik

Transkript

1 . Zpracováno podle knihy Komplexní léčba popáleninového traumatu. Karolinum, Praha 2010, Königová, Bláha a kolektiv Tento multimedialní výukový materiál vznikl za finanční podpory Centrálního rozvojového projektu MŠMT C28/1/K/ "Rozvoj sítě elektronické podpory výuky lékařství a zdravotnických oborů". Popálenina je termický úraz převážně neuroektodermu. Současně s postižením kůže proto reaguje velice aktivně i centrální nervový systém a celý úraz provází živá emoční složka. Svým charakterem i podobnými způsoby léčby patří do oboru popáleninové medicíny i chladová postižení a poškození způsobená chemickými a radiačními vlivy. Tepelná noxa, která úraz způsobuje bývá různého charakteru, od účinku přímého plamene přes vodní páru až po opařeniny vroucí tekutinou, nejčastěji vodou, ale všechny příčiny mají jedno společné: jsou nositeli nepřiměřeného množství tepelné energie, která poškozuje buněčné struktury. Předáním velkého množství kinetické energie horkých molekul složitým organickým struktůrám vede k jejich dezintegraci, devitalizaci a nekróze. Přenos tepla je závislý na čase, tj. čím déle vysoká teplota působí, tím hlubší struktury tkání jsou postiženy. Postižení samo má výrazný teplotní gradient, nezávažnější změny jsou při povrchu a do hloubky jich ubývá. Bylo zjištěno, že při působení plamene nebo horkého předmětu na povrch kůže nestoupá teplota v podkoží nad 1000 C, pokud buňky obsahují vodu. Je to dáno skutečností, že výparné teplo vařící se vody v povrchních buňkách účinně odvádí nadměrnou energii v podobě vodní páry a chladí tak hlouběji uložené tkáně. Jestliže se však voda na povrchu vypaří, hluboké struktury rovněž nekrotizují. Struktura kůže. Kůže se skládá ze dvou základních vrstev, povrchního epitelu a hlubšího koria. Epitel se svou rohovou vrstvou je ochranou před ztrátami vody a má ve vodním hospodářství kůže klíčovou roli. S potními žlázami je důležitou termoregulační struktůrou a jeho stratum spinosum hraje významnou roli v imunitním systému. Je fixován svým stratum basale na bazální membránu, pokrývající papilární část koria. Papilární uspořádání zlepšuje adhezivitu epitelu ke koriu a zvětšuje jeho povrch. V papilách jsou kličky kapilár, které hrají důležitou roli v termoregulaci kůže a výměně O2 a CO2 na kožním povrchu. Hlubší část koria má fascikulární uspořádání pevných kolegenních a pružných elastických vláken, a zajišťuje pevnost a mechanickou odolnost kůže. V koriu jsou uložena adnexa potní a mazové žlázy a vlasové folikuly specializovaná senzitivní nervová tělíska, volná nervová zakončení pronikající až do epitelu a cévní systém vertikálně a horizontálně uspořádaných plexů. Na vnitřní straně je korium vazivově spojeno s podkožní tukovou vrstvou, která jej odděluje od svalových fascií a periostu. 1

2 Klasifikace popálenin. Popáleniny lze hodnotit z různých hledisek, která jsou pro pacienta a jeho léčbu rozhodující. Základní kriteria jsou hloubka a rozsah postižení. Dále hodnotíme lokalizaci postižení, věk pacienta, mechanismus úrazu a anamnestická data. Hloubka popálenin. Podle množství předané tepelné energie dochází i k různě závažným změnám, které mají na kůži zcela typický a standardní vzled. Pro zhodnocení míry postižení byla vytvořena orientační stupnice, podle které se lékaři a zdravotníci domlouvají o závažnosti úrazu a způsobu jeho léčby. V České republice používáme tradičně třístupňovou klasifikaci, kde druhý stupeň je ještě dělen na povrchní a hlubší. Starší hodnocení nekrózy 4. stupně, kde došlo ke zuhelnatění na povrchu jsme již opustili, protože má jen popisný charakter a jde o popálení 3. stupně. I. stupeň: U popálenin I. stupně dojde k počátečnímu zarudnutí, místnímu otoku různého stupně podle množství předané energie a reaktivity pacienta. Na histologickém řezu se jeví jako zóna erytému. V dermis jsou dilatované kapiláry (mikrocirkulace je otevřená), epidermis je makroskopicky neporušená. Když odezní počáteční období s příznaky zánětu, přestane plocha pálit a několik dní přetrvává pouze mírný otok a zarudnutí. Po normalizaci kapilárního oběhu dojde u některých pacientů k povrchnímu šupení rohové vrstvy, nebo k povrchní deskvamaci části odumřelých buněk stratum spinosum. Bazální membrána ani k ní fixovaná vrstva bazálních buněk nejsou poškozeny, někdy může dojít k přechodnému zmnožení pigmentových buněk, zvláště u silněji pigmentovaných pacientů ale za několik dní až týdnů všechny barevné změny vymizí. Popálenina I. stupně odpovídá spodním oddílům přechodné zóny viz dále IIa stupeň: Popálenina povrchního II. stupně (superficial partial-thickness skin destruction = superficial dermal burn) je charakterizována odlučováním bazálních buněk epidermis od bazální membrány, vytváří se popáleninová bula, která je tvořena všemi vrstvami epitelu, někdy s fragmenty bazální membrány. Tekutý obsah buly je tvořen lymfou a filtrátem plasmy, bez příměsi červených krvinek, obsahující větší či menší množství fibrinu v závislosti na míře poškození kapilárních stěn ve stratum papillare. Čím více fibrinu je v obsahu buly obsaženo, tím závažnější je popálení a je zde zcela kontinuální přechod od povrchního k hlubokému druhému stupni. Avšak, jestliže je pod odloučenou bulou stratum papilare funkční, tj. popálená plocha je živě červená a test kapilárního návratu pozitivní, 2

3 jestliže je zachováno i taktilní čití, pak i při vyšším obsahu fibrinu v tekutině buly klasifikujeme postižení jako povrchní druhý stupeň a popálenina trvalé následky nezanechá. Jsme ale opatrní u silněji nebo hodně pigmentovaných pacientů, kdy i u velmi povrchního popálení II. stupně se jisté barevné změny někdy vyskytly. Málo pigmentovaní lidé jsou v tomto ohledu ve výhodě. U některých popálenin povrchního druhého stupně nesprávně ošetřovaných, dochází obvykle k vysychání povrchu a poškození stěn kapilár v papilární vrstvě, což se projeví tvorbou drobných petechií na spodině popáleniny pod snesenou bulou. Popálená plocha se prohloubí na hlubší druhý stupeň s tvorbou zaschlého fibrinového precipitátu a povrchní nekrózy pars papilaris koria. Zde rovněž budeme velmi opatrní při informaci o trvalých následcích, protože jde o evidentní přechod k hlubokému druhému stupni a raději pacientovi sdělíme, že pravděpodobně nějaká stopa zůstane. IIb stupeň: Popáleniny hlubokého druhého stupně (deep partial-thickness skin destruction = deep dermal burn) patří již do oddílu popálenin hlubokých. Ačkoliv není zcela zničeno korium a jeho spodní vrstvy jsou v různém rozsahu zachovány, přeci jen jde o citelný zásah do struktury kožního krytu, což bývá s trvalými následky. Je tedy zcela zničena epiteliální vrstva epidermis, zcela zničena vrstva pars papilaris koria i s kapilární sítí a anatomicky i funkčně postiženy vzestupné arterioly, které papilární síť zásobují krví a vystupují ze subpapilárního arteriálního plexu, úrazem rovněž poškozeného. Nefunkční jsou všechna volná nervová zakončení v epitelu a svrchním koriu, bývá zachováno hluboké čití s hmatovými tělísky, uloženými v hlubokých vrstvách koria a v podkoží. Pro nefunkčnost kapilár pod epitelem nelze vyvolat test kapilárního návratu, pod potrhanými bulami je spodina bledá, bělavá až nažloutlá, zcela necitlivá na jemný dotek hrotu jehly. Hrot jehly je vnímán jako velmi vzdálený tupý vjem, jako bychom se dotýkali přes vrstvu cizorodého materiálu. Informace o doteku je přenášena pouze receptory hlubokého čití. Funkční zůstávají vlasové folikuly z větší části uložené ve spodním koriu nebo v povrchním podkoží, některé mazové a potní žlázky a hlubší část krevního oběhu, arteriální subdermální plexus na hranici koria a tukové tkáně podkoží. Po odloučení nebo odstranění avitálních tkání jsou tyto plochy schopny spontánního zahojení regenerací epitelu z bazí folikulů a zachovaných krčků kožních adnex. Zpočátku zcela chybí papilární struktura pod novotvořeným epitelem, který je nedostatečně ukotven a snadno se v prvních dnech po zahojení poraní, případně dochází k tvorbě bul působením hydrostatického tlaku tělních tekutin a je nutno jej mechanicky chránit. Trvalé následky jsou různého typu, od plochých, nepravidelně pigmentovaných a hladkých jizev s velmi omezenou papilární strukturou až po hypertrofující jizvy hlavně v centrálních a tedy nejhlubších částech popálených ploch. Výsledek závisí na míře ztráty koria, které zajišťuje pevný kryt pro měkké a zranitelné struktury podkoží. Zbývá-li po odstranění nekrózy pouze zbytek retikulární vrstvy koria a kůže je zde výrazně redukována, velmi často reaguje tvorbou hypertrofické jizvy. Je to reakce na funkční nedostatečnost v oblasti mechanické ochrany, tedy ztráta pevnosti kůže s nutností rychle mechanickou odolnost nahradit. Je-li reakce nepřiměřená, dojde k nadprodukci kolagenního vaziva a hypertrofování poraněné oblasti. Trvalý následek je pak tuhá, vyvýšená, bolestivá, překrvená, svědící a dlouho se nelepšící jizva, pro pacienta velmi nápadná, obtěžující vzhledem a někdy, při nevýhodné lokalizaci, omezující funkci velkých nebo malých kloubů. III. stupeň:. Popálenina třetího stupně (whole thickness skin destruction = full thickness skin loss) je vždy provázena nekrózou kůže v celé tloušťce, často i části přilehlého podkožního tuku, v ojedinělých případech s postižením svalové facie, svalů a vzácně i kosti. Tyto extrémně hluboké popáleniny se vyskytují spíše při úrazech elektrickým proudem vysokého napětí, ale i při dlouhodobé expozici ohni nebo kontaktu se žhavými předměty při intoxikacích, bezvědomí nebo epileptických záchvatech. Řešení je jednoznačné, odstranění nekrózy a uzávěr defektu kožním štěpem. Trvalý následek je nepravidelná jizva. Charakter jizvy se odvozuje od mnoha faktorů, jako jsou hloubka 3

4 nekrózy, infekce, rozsah postižení, typ a úspěšnost operačního výkonu ap. Popálení třetího stupně vždy zanechává trvalou stopu na kožním povrchu, ať už je zahojeno konservativně (u malých ploch), nebo chirurgicky, s užitím autotransplantátu. Je třeba mít neustále na paměti, že skutečnou hloubku termického traumatu lze přesně určit pouze retrospektivně, protože se v celém průběhu hojení neustále mění vlivem místního ošetření i celkové léčby. Popálená plocha téměř nikdy nemá jednotnou hloubku v celém rozsahu. Zvláště to platí pro rozsáhlá postižení, kdy jde často o kombinaci povrchních a hlubších popálenin a při popisu jednotlivých oblastí je nutno na to myslit. Základní struktura je miskovité postižení, kdy centrální části jsou hlubší a okrajové povrchnější, popisně řečeno, v centru je popálení III. stupně, obkroužené koncentricky popáleninami IIb, IIa a I. stupně. Typickými příklady jsou kontaktní popáleniny po styku pokožky s horkým výfukem motocyklu, nebo popáleniny způsobené koncentrickým plamenem při ožehu autogenem apod. U opařených oblastí můžeme při pozorném ohledání zjistit místo, které bylo zasaženo jako první, tedy nejhlubší a po rozstříknutí a rozlití poněkud zchlazené tekutiny do okolí vidíme postižení povrchnější. Při zjišťování hloubky a prognózy musíme brát v úvahu reálnou tloušťku kůže v dané oblasti. V dalším vývoji popáleniny se rozdíly během několika dní ještě více ozřejmují, takže definitivní klasifikaci provádíme raději s odstupem 3 dnů a pacienta upozorníme, že první odhad hloubky postižení je pouze orientační. Tím se nám do trojrozměrné charakteristiky úrazu dostává ještě časový faktor, tedy rozměr čtvrtý a je tedy na popáleninu nutno pohlížet jako na čtyřrozměrné trauma. Nekróza je vrstva mrtvých tkání, které nemají naději na oživení a je tedy nutno je co nejdříve odstranit. Popálenina IIb a III. st. však má pod vrstvou nekrózy ještě jednu dobře zjistitelnou vrstvu. Je to tzv. přechodná zóna, intermediální zóna, nebo zóna stázy. Změny jsou způsobeny poruchami mikrocirkulace a jejich závažnost stoupá směrem k spodnímu okraji koagulační nekrózy. Na tuto skutečnost je třeba myslit při operačním řešení hluboké popáleniny, aby byla nekrektomie provedena správně, odstraněny všechny postižené vrstvy a přiložený autotransplantát měl naději na dobré přihojení. Na zbytkové nekrózy se autotransplantát nikdy nepřihojí a bez výživy sám nekrotizuje. Navíc jsou oslabené tkáně náchylné k infekčním komplikacím a při větším rozsahu mohou ohrozit i pacienta celkově. Každá popálenina, ať povrchní či hluboká, je spojena s rozvojem místního edému. Je způsoben uvolněnými mediátory (TNF alfa, Il -1,2, LPC), parézou vegetativních nervových pletení kapilár, změnou permeability kapilárních stěn a změnami intersticiálního onkotického a osmotického tlaku v oblasti popálení. Při rozsáhlém popálení dochází k edému generalizovanému, který není-li adekvátně léčen, může pacienta ohrozit na životě. Edémem obleněná mikrocirkulace má za následek hypoxii tkání, intravaskulární mikrotrombotizaci a prohloubení popáleniny. Rozsah popálenin. Rozsah postižení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu. Běžnou metodou určování rozsahu postižení u dospělých a u velkých dětí je tzv. pravidlo devíti. 4

5 Tělesný povrch je rozdělen na oblasti, které reprezentují 9 % nebo násobek devíti: hlava + krk = 9 %, horní končetina = 9 %, dolní končetina = 18 %, přední plocha trupu = 18 %, zadní plocha trupu = 18 %, genitál a perineum = 1 %. Při určování rozsahu malých postižení lze použít palmární plochu ruky s prsty u sebe, jež představuje l % celkového tělesného povrchu. U dětských pacientů, pokud není k dispozici tabulka podle Lunda-Browdera, se k určení 1 % tělesného povrchu používá také ruka dítěte. Rozsah postižení s ohledem na věk zraněného, je z hlediska zahájení protišokové léčby a z hlediska přednemocniční neodkladné péče a třídění postižených nejdůležitějším faktorem. Hloubka postižení z hlediska okamžité pomoci není důležitá, protože se jedná o faktor variabilní, ale z hlediska dlouhodobé prognózy (pro nutnost nekrektomií, transplantací a pro trvalé následky ve formě jizevnatých deformací) je hloubka postižení faktorem, ovlivňujícím pozdní prognózu a kvalitu života. Věk postiženého. Věk postiženého je dalším základním faktorem určujícím závažnost termického a chemického traumatu, elektrotraumatu a radiačního poškození. Kromě časné bezprostřední prognózy ovlivňuje i prognózu dlouhodobou, celoživotní. Je opakovaně prokazováno, že jedinci mladší 2 let a starší 60 let mají vyšší mortalitu než ostatní věkové skupiny. Rozvoj popáleninového šoku s event. letálním průběhem do 48 hodin po úrazu při neadekvátním protišokovém zajištění hrozí: u dětí do 2 let věku při rozsahu postižení větším než 5 % celkového tělesného povrchu; u dětí od 2 do 10 let při rozsahu větším než 10 % celkového tělesného povrchu; u dětí od 10 do 15 let při rozsahu větším než 15 % celkového tělesného povrchu; u dospělých se hodnotí 20 % a více jako postižení rozsáhlé těžké. U pacientů nad 60 let i postižení nerozsáhlá mohou mít letální průběh, obvykle v důsledku exacerbace dosud latentně probíhajícího degenerativního procesu nejrůznějších orgánů. Lokalizace postižení. Lokalizace poranění je faktor spoluurčující nutnost hospitalizace a specializované chirurgické péče. Nejzávažnější lokalizací je obličej, krk, ruce, perineum + genitál a plosky nohou. Při rozvíjejícím se edému obličeje a při hlubokém cirkulárním popálení krku, hrudníku či trupu mohou nastat problémy při zajišťování dýchání. Zdravotnická záchranná služba proto provádí endotracheální intubaci ihned na místě úrazu. Při cirkulární koagulační nekróze na krku, jež komprimuje v prvé řadě jugulární vény, je nezbytné provést uvolňující nářezy ještě před transportem. Řez se vede zig-zag od úhlu mandibuly přes trigonum caroticum k medioklavikulární čáře, aby se uvolnilo podkoží a aby nenastala intrakraniální venostáza s následnou ischemií mozku a decerebrací. Tuto escharotomii lze provést v podané analgezii a sedaci, protože se jedná o ztrátu kůže v celé tlouštce, tedy o nekrózu, která je necitlivá. Uvolňující nářezy zruší tlak koagulační nekrózy a protitlak kolaterálního edému. Odstraní působení dvou sil, jež uzavírají jugulární vény a působí jako škrtidlo. Na obličeji a krku je třeba zabránit průniku termické noxy do hloubky. Vzhledem k tomu, že hloubka poškození je závislá na době, po kterou noxa působí, je nezbytné chlazení či oplachování zahájit co nejdříve! Předpokládalo se, že chlazení omezuje tvorbu edému, ale tento vliv nebyl jasně prokázán. 5

6 Je třeba mít na paměti, že chladíme pouze menší plochy, nikdy celý povrch těla, protože k šokové nedostatečné perfuzi tkání se přidává ještě chladová vazokonstrikce, která má pak za následek další prohlubování léze postižených ploch. U rozsáhlých traumat při nedostatku odběrových ploch je pro přežití rozhodující, zda se povrchově postižené plochy, mající šanci na spontánní epitelizaci, prohloubí. Pak je chirurgické řešení nevyhnutelné (nekrektomie + transplantace). Při chlazení je nutno nepřekročit některé zásady: nechladit kostkami ledu, což stupňuje lokální vazokonstrikci, ischemii a prohloubení léze; nejvhodnější teplota pro chlazení je 8-12 C; chladit pouze obličej, krk a ruce, a to i u rozsáhlých traumat; vůbec nechladit při postižení o rozsahu větším než 5 % celkového povrchu těla u batolat, 10 % u dětí a 20 % u dospělých při neuváženém chlazení, zvláště u malých dětí, vzniká záhy hypotermie s následnou bradykardií, fibrilací komor a event. asystolií. Osobní anamnéza Anamnéza (choroby proběhlé či probíhající) může podstatně ovlivnit průběh systémové zánětlivé reakce při rozsáhlém postižení i odpověď na léčbu, a to nejen popáleninového traumatu, ale i stávajících chorobných procesů, event. mohou být aktivovány choroby dosud latentní. Za nejdůležitější jsou považovány diabetes mellitus, ateroskleróza a ischemická choroba srdeční. Transport pacientů. Za běžných podmínek je transport popálených zajišťován RZP, RLP a to buď převozem sanitním vozem, ev. v doprovodu lékaře, nebo vrtulníkem LZS. Ambulantní ošetření. Každé větší zdravotnické zařízení, které disponuje lůžkovou kapacitou, má i ambulantní část. Zde se uskutečňuje první kontakt pacienta se zdravotníky, zde dochází ke klasifikaci potíží, v případě úrazu k primárnímu ošetření a návrhu další terapie. První kontakt s pacientem předznamenává celou další léčbu a u velmi bolestivých a emočně vypjatých popáleninových úrazů to platí ve zvýšené míře. Proto je nutno, aby první styk s postiženým byl zabezpečován pracovníky zkušenými a dobře obeznámenými v dané problematice. Při termických úrazech u malých dětí dochází někdy k bouřlivým reakcím, které znesnadňují poskytování první pomoci a primární ošetření. Je nutno dodržovat klidný a postupný přístup k dítěti a pokud je to možno, trvale s ním komunikovat. Důležitá je přítomnost a spolupráce rodičů při ošetřování, které by nemělo být příliš bolestivé a manipulaci s bolestivou plochou je třeba omezit na minimum. V aplikaci prostředků ke krytí postižené plochy užít takových, které zklidňují lokální stav, nedráždí a v případě akutních úrazů dále chladí popálenou oblast. Nelze přesně vymezit, které pacienty hospitalizovat a které léčit ambulantně. Opět je nutno zvažovat celou řadu faktorů, a to z hlediska pacienta, zdravotnického zařízení a rodinného zázemí. Na ambulanci musí být každému pacientovi s rozsáhlejším termickým úrazem neprodleně poskytnuta úleva od bolesti a strachu. Podáváme parenterálně sedativa, narkotika, analgetika (nebo Ketamin) v množství určeném podle věku a hmotnosti, a dále chladné obklady (voda nebo sterilní fyziologický roztok s optimální teplotou 8-12 C). Led se neužívá, jak již bylo zmíněno. Zároveň je třeba na ambulanci zajistit očištění okolí a opracování (toaletu) popálených ploch. Omývání roztokem saponátu a oplachování borovou vodou nebo fyziologickým roztokem musí být šetrné a jemné. Nejprve je nutné omýt, oholit (v rozsahu nejméně 5 cm od okraje rány, lépe 10 cm) a dezinfikovat okolní kůži. K dezinfekci se užívá Betadine mýdlo, které ve vodném roztoku nedráždí popálenou plochu nebo Betadine roztok, který můžeme ředit z původní 10% koncentrace. Poté se postižené plochy řádně opláchnou. Na odstraňování puchýřů existují rozličné názory záleží na charakteru a lokalizaci: puchýře menší než 6 cm v průměru se po dezinfekci a za aseptických podmínek vyprázdní tak, že se sterilní jehlou nebo nůžkami kryt perforuje a obsah vypustí, nebo exprimuje (vymasíruje); kryt puchýře bez precipitovaného fibrinu přiložený ke spodině se ponechává maximálně do 5. dne jako biologický kryt. 6

7 Obsahuje-li sražený fibrin, pak jej při okraji otevřeme nůžkami asi na polovině jeho obvodu, fibrin pinzetou šetrně odstraníme a čistý epiteliální kryt, pokud má dostatečnou mechanickou pevnost a dá se rozprostřít, přiložíme zpět na plochu. Jde hlavně po popáleniny lokalizované na dlaních a ploskách nohou. Je-li kryt puchýřů porušen, je vhodnější jej i s fibrinem odstranit, aby se nestaly živnou půdou pro infekci. Obvaz je tvořen separačním mastným tylem, obkladem s borovou vodou nebo jiným vhodným antiseptikem (Betadine, chlorhexidine, roztok nitrofurantoinu, rivanolu apod.) nebo Inadine a suchým mulem v dostatečné vrstvě, aby se zajistilo odsávání ranného transsudátu (časně po úrazu nejde o sekret z ranné infekce), ale současně obvaz nesmí prosakovat navenek, protože vlhký obvaz usnadňuje vstup infekce z okolí i ze vzduchu. Každý prosáklý obvaz je nutno včas a profesionálně vyměnit. Velký důraz je kladen na ošetření popálených rukou a obličeje, hlavně pak u pacientů, kteří odcházejí po ošetření domů a budou dále léčení ambulantně. Obličej: povrchové postižení se ošetřuje často otevřeně, po počátečním chlazení vodou, Watergelem, obklady s borovou vodou nebo fyziologickým roztokem, (někdy až 24 hod.). Je třeba zabránit vyschnutí postižených ploch, a tím jejich prohloubení, proto se někdy aplikuje antibakteriální krém, gel nebo dočasný biologický kryt, pokud jsou k dispozici. Obličejové otvory a oči je třeba čistit, vyplachovat a vytírat po 3 4 hodinách. Všechny úrazy očí musí co nejdříve vyšetřit oftalmolog. U ambulantně léčených pacientů aplikujeme k fixaci krycího obvazu pružný materiál Pruban, který elasticky reaguje na případný narůstající edém obličeje a nezpůsobuje lokální prohloubení plochy tlakovou ischemizací. Kontroly jsou u těchto pacientů denně. Drobné a povrchní plochy lze po ošetření Betadine mastí léčit bez obvazu, mast se obnovuje 2 3 x denně. Ruka a horní končetina: povrchové postižení lze ošetřovat ambulantně, ale je nutno dodržovat elevaci prvních hodin, aby se omezil akutní otok. Hluboké a cirkulární postižení vyžaduje hospitalizaci. Prsty jsou vždy ohrožovány narůstajícím otokem, a již při prvním ošetření je potřeba odstranit všechny prstýnky a jiné ozdoby na rukou. Pokud je nelze sejmout jednoduše, přerušíme jejich celistvost speciální pilkou. Noha a dolní končetina: všechny části dolní končetiny vyžadují rovněž elevaci a současně rehabilitaci v odlehčení. Nejsou-li nerozsáhlé a povrchní popáleniny komplikované jiným úrazem nebo nekomplikují-li se infekcí, stačí první převaz provést za 2-3 dny. Je však třeba pacienta upozornit, že obvaz nesmí prosakovat, plocha nemá bolet více než po ošetření a nesmí se zvyšovat tělesná teplota. Objeví-li se jakékoli potíže, pacient se musí neprodleně dostavit ke kontrole. V případě prohloubení ploch nebo jejich jiných komplikací poraněného raději hospitalizujeme. Ostatní plochy: ošetřujeme podle rozsahu a lokalizace, k chlazení lze užít alginátový gel Aquagel a při větším rozsahu pacienty raději hospitalizujeme. Elektrotraumata hodnotíme podle rozsahu a mechanismu úrazu. Popálení rukou nebo povrchní ožeh obličeje elektrickým obloukem, kdy nedošlo k průchodu proudu lze po ochlazení léčit ambulantně. Ve většině případů jde po popálení I., IIa nebo IIb stupně, proto ke krytí ploch volíme kombinaci separačního tylu s alginátovým gelem (Flamigel, Flaminal apod.) a obkladu s antiseptikem k dalšímu chlazení. U rozsáhlejšího poranění je hospitalizace nutná. Při kontaktu s elektrickým proudem zajistíme interní kontrolu s EKG vyšetřením, v případně bezvědomí pak hospitalizaci a neurologické vyšetření. Drobná hlubší tečkovitá poranění po interní kontrole můžeme léčit ambulantně, stejně tak i drobné plochy s bodovými centrálními nekrózami a po odloučení nekróz (cca za 2 týdny) je ponechat spontánní epitelizaci, nebo hospitalizovat a defekty po nekrektomii uzavřít sutůrou, nebo krýt transplantátem. I drobné úrazy s průchodem elektrického proudu je nutno delší dobu kontrolovat, hluboké nekrózy mají tendenci k tvorbě kontrahujících jizev. Závažné a ztrátové úrazy vždy hospitalizujeme. Omrzliny vyžadují velmi obezřetný přístup, hlavně pokud jde o poranění prstů rukou. Povrchní lze léčit ambulantně, aplikací lokálního antiseptika se zaměřením na pečlivé ošetření lůžek nehtů, hluboké nebo infikované vyžadují hospitalizaci. U akutních omrzlin je vhodné užití antikoagulačních preparátů 7

8 (Heparin apod.) Obvazy volíme lehké, volné a suché, antiseptikum aplikujeme pouze na povrch omrzliny. U chemických postižení oplachujeme plochy proudem vody po dobu alespoň 30 min a průběžně kontrolujeme ph povrchu poraněného místa. Pokud se po této době hodnota ph liší od normálu o hodnotu vyšší než 1 stupeň, buď pokračujeme v oplachování, nebo užijeme vhodného neutralizačního prostředku. Pro kyseliny natrium bikarbonát 4,2% nebo 8,4%, pro alkálie 3% roztok kyseliny borité (borová voda) nebo 3-5% roztok kyseliny citrónové nebo octové. Výjimku z tohoto pravidla činí poranění kyselinou fluorovodíkovou, kdy po primárním rychlém opláchnutí ploch aplikujeme pod postiženou oblast směs 1% Mesocainu a 10% Ca bikarbonátu v odpovídajícím množství (viz chemická poranění). Asfalt se po zchlazení povrchu dá šetrně odstranit spolu s odloučenými bulami, lpící vrstvy lze pomalu odstranit s pomocí benzinu, nebo pertoleje v analgézii nebo celkové anestézii. Ulpívající plasty nelze rozpustit běžnými rozpouštědly a odstraňujeme je většinou v celkové narkóze, po dostatečně dlouhém chlazení postižené oblasti. Jsou chemicky neutrální a pacienta nepoškozují uvolňováním svých monomerů. Proto máme dostatek času postiženého připravit k celkovému znecitlivění a výkon provést co nejpečlivěji. Léčení na specializovaném pracovišti. Léčení rozsáhlého popáleninového traumatu je rozvrženo do tří hlavních období: I. období neodkladné (období popáleninového šoku emergent period) trvá 24 hodin až 14 dní (záleží na závažnosti popáleninového úrazu). V tomto období je nutno zajistit: dýchání (ventilaci a oxygenaci); zastavení krvácení (při event. sdružených poraněních); primární šok, neurogenní nebo psychogenní (vyloučit kardiogenní), zmírnit analgezií a sedací; včasnou a adekvátní náhradu tekutin (léčba distribučního hypovolemického šoku); léčení celkové odpovědi na úraz (snížit adrenergní reakci tím, že se poskyuje úleva od bolesti a strachu, event. i chladu, kontinuálně). Toto období končí tehdy, když pacient začíná ztrácet počáteční přírůstek hmotnosti (vylučuje nadbytečnou vodu s natriem při mobilizaci generalizovaného edému) zahájením diuretické polyurické fáze. II. období akutní (období nemoci z popálení acute period) trvá řadu týdnů i měsíců. Rozsáhle popálený je akutně nemocen po dlouhé období, kdy je v neustálém nebezpečí kritických zvratů a komplikací. Toto období začíná diuretickou fází, kdy pacient vylučuje generalizovaný edém, a končí tehdy, když jsou všechny plochy zhojeny (včetně ploch odběrových). Hojení se děje buď spontánní epitelizací při postižení povrchovém, což může nastat do 3 týdnů, pokud se plochy neprohloubí, nebo autotransplantací při postižení hlubokém, čemuž předchází nekrektomie a krytí dočasnými kryty. V této době je třeba zajistit včasné nekrektomie a autotransplantace a prevenci všech komplikací. Pokud komplikacím zabránit nelze, je třeba ovlivnit je včasnou diagnózou a terapií, aby se dále nerozvíjely. III. období rehabilitační a rekonstrukční trvá řadu let, v některých závažných případech doživotně. Pacientovi je třeba zajistit systematickou a cílevědomě vedenou rehabilitaci (tělesnou i duševní), rekonstrukční a reparační operační výkony (plasticko-chirurgické, event. ortopedické z hlediska funkčního) a dispenzarizaci interních, psychických a neurologických následků. Výkony neodkladné pomoci je třeba provádět podle celkového stavu pacienta na základě fyzikálního vyšetření. To provede lékař, který sleduje: 8

9 frekvenci dechů (nad 24/min = tachypnoe, pod 12/min = bradypnoe); charakter dýchání (namáhavé s pocitem dušení = dyspnoe, stridor při vdechu = inspirační, při výdechu = exspirační); expektoraci (serózní, zbarvená černě, zpěněná s krví, hlenohnisavá); bolesti v hrudníku; neklid, úzkost, zmatenost. Na podkladě uvážení mechanismu úrazu, lokalizace a hloubky popálení a výsledku fyzikálního vyšetření určí lékař diferenciální diagnózu příčiny respirační komplikace. Může jít o: aspiraci zvratků nebo tekutin podaných při transportu; útlum dechového centra narkotiky před transportem nebo při něm, intoxikaci před úrazem nebo při něm; sdružená poranění hrudníku (fraktury žeber, hemotorax apod.); cirkulární poranění (popálení) hrudníku omezující dechové exkurze; cirkulární popálení krku působící strangulaci; popálení dýchacích cest inhalační trauma. Léčebné výkony se řídí podle příčiny a podle komplikace, ale vždy je nutno zajistit Fowlerovu polohu (kromě aspirace) a oxygenaci přes zvlhčovač. Odsávání z dýchacích cest by mělo stimulovat kašlací reflex, pokud je pacient při vědomí. Krvácením je pacient ohrožen při sdružených poraněních nebo polytraumatech, která je třeba rozpoznat a přiměřeně zajistit podle stavu pacienta a s ohledem na popáleninové trauma. Šok je nejzáludnější problém neodkladného období. I při uvážení všech faktorů, které ovlivňují závažnost popáleninového traumatu, je velmi obtížné předvídat, u kterého pacienta a v jaké míře se šok rozvine. Někdy se při celkové odezvě organismu na úraz vystupňuje adrenergní (poplachová) reakce a projeví se výraznou excitací neklidem až agresí vůči okolí. Je to primární psychogenní šok, po kterém následuje odezva neurohumorální. Specifičnost popáleninového šoku je dána vzájemným působením dvou patofyziologických dějů, a to zvláštní formy zánětlivé reakce a vystupňované formy poplachové reakce. Oba tyto děje ovlivňují charakter vitálních známek, dobu trvání edému, vznik a rozvoj stresových komplikací a konečnou prognózu pacienta. V současné době je problém hypovolémie vystřídán problémem generalizovaného edému, který není sice bezprostřední příčinou smrti, ale je spojen se závažnými komplikacemi, které mohou vyústit v MOFS (Multiple organ failure syndrom). Má za následek: sníženou oxygenaci tkání a další poškození již porušených buněk v intermediární zóně; zvýšený tlak v tkáních, který dále znemožňuje perfuzi tkání, a tím stupňuje jejich poškození; zvýšené riziko infekce kvůli stupňující se ischemii; ztuhlost hrudní stěny a ztížené dýchání, což spolu s hypervolémií, která posléze nastává při mobilizaci edému, může být příčinou dechové tísně. Péče o popálené plochy. U popáleninového traumatu je péče o popálené plochy hlavním úkolem druhého období péče o popálené pacienty, které trvá tak dlouho, dokud nejsou všechny plochy zhojeny buď spontánní epitelizací, nebo nekrektomií a autotransplantací. Poškození nebo zničení největšího orgánu lidského těla kůže je příčinou přetrvávajícího nadměrného stresu pacienta, který je vyvoláván neustávající snahou organismu udržet si stálé vnitřní prostředí a zhojit ranné plochy. Přesahuje-li rozsah postižených ploch určitou hranici, vzniká popáleninový šok s vnitřními ztrátami tekutin a s rozvojem stresových komplikací, které se mohou kdykoli v průběhu akutního období opakovat. Je-li rozsah popálení veliký a popáleniny hluboké, nemůže se nový kožní kryt vytvořit spontánní epitelizací. To je podstata permanentního stresu a hypermetabolismu pacienta až katabolismu, který při opakovaných injekčních insultech a chirurgických výkonech v celkové anestézii prováděných ob den, může vyústit v pozdní mnohočetného orgánového selhání. Zásadně rozlišujeme částečnou ztrátu (povrchové postižení) a úplnou ztrátu (hluboké postižení) kůže. Částečná ztráta se zhojí spontánní epitelizací, pokud vyloučíme její prohloubení infekcí, nebo celkovými komplikacemi. 9

10 Úplná ztráta kůže má za následek zcela odlišné děje. Pod mrtvou tkání (nekrózou) se v přežívající úrovni rozvíjí celulární a kapilární aktivita, která je podkladem vytvoření granulační tkáně. Enzymovým působením této vrstvy za spoluúčasti bakteriálních enzymů se nekróza uvolňuje a odlučuje se, čímž se granulační tkáň obnaží. Vzhledem k tomu, že granulace neobsahují žádné epitelové buňky, hojení se může uskutečnit pouze přerůstáním epitelu ze zdravých okrajů. Z počátku pokračuje tato epitelizace rychle, pokud granulace jsou v úrovni nebo pod úrovní okolí. Přes hypertrofické granulace směrem vzhůru Exkochleace hypertrofické granulační epitel neroste, stejně jako se jeho růst zpomaluje a tkáně, bránící epitelizaci s okrajů defektu konečně se zcela zastaví, když je okraj epitelizace příliš vzdálen od původního, zdravého okraje. Netransplantované popáleniny tak mohou zůstat nezhojené po dobu mnoha let a fibrotizace takto vzniklých jizev vede k závažným deformacím. Nezahojená popálená plocha je vždy ohrožena bakteriální infekcí. Jako nejčastější kmeny jsou nacházeny Staphylococcus pyogenes aureus a Enterobacter, později Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Klebsiella sp aj. Bezprostředně po úrazu je povrch rány sterilní, ale mikroorganismy mohou kontaminovat plochy okamžitě, a to již v rámci poskytování první pomoci. Do 48 hodin jsou popáleniny kontaminovány z vlastních endogenních zdrojů pacienta. Kdykoli v průběhu léčení pak může nastat kontaminace z nesčetných zdrojů ve zdravotnickém zařízení přímo vzduchem, a jednak nepřímo, kontaktem, tj. rukama nebo oděvem ošetřujícího personálu apod. Základní metody lokální péče o popálené plochy. Pouze intenzivní a extenzivní chirurgické opracovávání může vést k úspěšné léčbě. Používáme k tomu různé metody: 1. otevřená metoda, 2. polootevřená metoda, 3. zavřená metoda. V mnoha případech však nelze žádný z uvedených způsobů pokládat za ideální a obvykle metoda, jež je vhodná v jednom období léčení, nemusí vyhovovat v období následujícím. Otevřená metoda je nejjednodušší a původem nejstarší. Popálená plocha je po opracování ponechána bez krytí, exsudát zaschne a vytvoří příškvar, event. s vrstvou zničené kůže - escharou. Vzhledem k možným infekčním komplikacím, vyžaduje tento přístup sterilní podmínky prostředí a je velmi náročný i pro ošetřující personál. Výhodou je možnost snadné kontroly hojení popálené plochy a případných komplikací, nevýhodou je vyšší ztráta tekutin vypařováním a možnost podchlazení, což vyžaduje vyšší teplotu prostředí C a vyšší vlhkost prostřední nad 40%. Otevřený způsob indikujeme při postižení obličeje a perinea, nebo při ojedinělých menších plochách na trupu. Polootevřená metoda znamená krytí ranných ploch místními antibakteriálními prostředky s použitím obvazu, nebo bez něj. Použije-li se obvaz, pak je rána kryta pouze tenkou vrstvou mulu, který je napuštěn místním léčivem mastí, krémem - nebo překrývá vrstvu krému rozetřeného po ranné ploše. Někdy je krém ponechán na ranné ploše volně. Výhodou je opět snadná kontrola stavu ploch, nevýhodou náročnost ošetřování pro personál a spotřeba antibakteriálních prostředků. Zavřená metoda spočívá v krytí obvazem, který má sloužit jako mechanická bariéra proti infekci, jako vehikulum pro antibakteriální léčiva a zároveň má odsávat exsudát z rány. Obvaz může rovněž zajišťovat větší pohodlí a chránit poraněné plochy před dalším poškozením. Zavřený způsob znamená krytí ranných ploch mnohovrstevným obvazem, který je ponecháván bez výměny 2 4 dny, podle charakteru rány. V současné době je obvyklý mulový obvaz nejčastěji užíván ve spojení s antimikrobiálními prostředky, jimiž je částečně napuštěn. Nepřilnavosti obvazu lze docílit přidáním mastného tylu pod vnitřní vrstvu obvazu. Tyl je jemně síťovaná vrstva buď z přírodních materiálů (bavlna), nebo z materiálů syntetických a je slabě napuštěn bílou vazelínou nebo parafinovým olejem, někdy s přísadou antiseptika. 10

11 Krytí popálených ploch Optimální prostředí pro rychlou reepitelizaci ranných ploch (popálených i odběrových) skýtá správně volený obvaz. Bylo zjištěno, že nejlepší náhradou kůže je čerstvý alotransplantát nebo xenotransplantát, ale též odloučená epidermis puchýře. Evaporace poškozenou kůží při úplné i částečné ztrátě je dvakrát větší než kůží normální a výzkumně byl rovněž prokázán význam kyslíku pro epitelizaci. Obvazy nebo kryty s vyšší prostupností způsobí přilnutí krytu a dehydrataci povrchu, naopak obvazy nebo kryty, mající prostupnost nižší způsobí hromadění exsudátu a maceraci zdravé kůže v okolí ranné plochy. Materiál ke krytí musí být snadno sterilizovatelný, modelovatelný a nesmí alergizovat. Musí být také cenově dostupný. Syntetické materiály mohou být ve formě filmů, gelů, pěny, složených laminátů, případně jsou biosyntetické. Ke krytí transplantovaných ploch se osvědčil Surfasoft, jako nejlépe fixující a usnadňující dobré sledování. Je to monofilamentózní polyamidová síť, jejíž povrch z 45 % tvoří póry umožňující drenáž, pokud je obvaz nad ní udržován vlhký. Polosyntetické kryty jsou založeny na bovinním kolagenu, nebo na kombinaci nanofibrilárního kolagenu a glykosaminoglykanu. Jako biologické kryty jsou označovány kromě aloštěpů a xenoštěpů jakékoli materiály, které rychle přilnou k ranné ploše a podporují hojení, to znamená reepitelizaci u povrchových defektů, nebo připraví rannou plochu k autotransplantaci (viz dále). Xenotransplantátem krytá opařenina IIa stupně Převazování popálenin. Převazování u popáleninového traumatu se zásadně odlišuje od převazování v ostatních chirurgických oborech. K obnažené ploše se musí vždy přistupovat za všech aseptických podmínek. Účelem převazů je: kontrolovat vývoj hloubky postižených ploch a podle toho stanovit další plán léčby, bránit přenosu infekce, odstraňovat exsudát a rozbředlé nekrózy, jež tvoří příznivé prostředí pro množení mikrobů v ráně již přítomných, ošetřovat přiložené transplantáty (vypouštěním hematomů a seromů). Indikací k převazu je prosakování obvazů, nebo známky infekce. Všechny větší výkony jsou prováděny s užitím celkové anestezie, nebo alespoň analgezie. Typy místních antimikrobiálních prostředků: Mafenidacetát má efekt pouze ve vysokých koncentracích, ale se širokospektrým efektem. Jeho masivnější použití má za následek acidózu, kdy je redukován ledvinový nárazníkový systém a vnitřní prostředí pacietů vyžaduje průběžnou monitoraci. Silversulfadiazin. Tento komplex je vyráběn pod různými názvy (Flammazine cream, Dermazin krém) ve formě hydrofilního krému v 1% koncentraci. Tato koncentrace poskytuje stejné množství stříbra jako 0,5% roztok dusičnanu stříbrného. Ionizované stříbro vykazuje vůči mikroorganizmům zvláště významný tzv. oligodynamický efekt tj. antiseptické vlastnosti v nepatrných dávkách. U rozsáhle popálených do 50 % rozsahu chrání plochy před pomnožením gramnegativní flóry po dobu dnů. Výhodou siversulfadiazinu je, že aplikace krému je nebolestivá, snadno se roztírá. Vzhledem k nižší koncentraci účinné látky nemá tak silný antibakteriální efekt jako mafenidacetát. Ceriumnitrát a silversulfadiazin (Flammacerium creme) - má jako všechny lanthanoidy antibakteriální a antifungální působení. Cerium bylo vybráno z této skupiny prvků pro nízkou toxicitu a nepatrné vstřebávání rannými plochami, protože sloučeniny ceria s bílkovinami a fosforečnany jsou nerozpustné. Smícháním vodného roztoku ceriumnitrátu se silversulfadiazinem do koncentrace 2,2 % se docílilo čtyřikrát vyššího účinku uvolňováním stříbra a ceria na povrchu rány. Aplikuje se denně po dobu 10 dnů, čímž se vytváří na plochách kožovitý, avšak měkký povrch, takže nahrazuje biologické kryty. Podle těchto autorů umožňuje nekrektomii v kterékoli době. 11

12 Betadine Poly-N-vinylpyrolidon jodový komplex v 10% vodním roztoku s širokospektrým účinkem a podstatně nižší alergizací nežli alkoholický roztok jodu. Lze ředit na požadovanou koncentraci destilovanou vodou a používá se jak k obkladům, tak i přípravě operačního pole nebo odběrové plochy. Hydroterapie. Hydroterapie zahrnuje sprchování v průběhu akutního období (dodržování optimální teploty prostředí, tj C a přísné asepse) a koupel v průběhu rehabilitačního období. Hydroterapie vždy byla a je pro popáleninové trauma doporučována. Specializovaná pracoviště mají být proto náležitě vybavena, aby hydroterapie mohla plnit své úkoly: snížení bolestivosti při snímání obvazů (uvolnění spodních vrstev sprchou), omytí celého těla (nepostižených partií), očištění ranných ploch odstraněním rozbředlých zbytků nekróz a produktů infekce (débridement), odstranění krust po přihojení autotransplantátů a mikromasáž transplantátů sprchou, zvýšení pohyblivosti kloubů prevence kontraktur. Její aplikace je však závislá na celkovém stavu pacienta a na momentální léčebné fázi popálenin. Odstranění nekrotických tkání. Přirozené, tj. spontánní rozpouštění mrtvých tkání enzymy, které si tvoří organismus sám. Spolupůsobí zde však, od třetího dne po úrazu, i enzymy mikrobiální (např. kolagenáza); Ostré, tj. pomocí nástrojů (skalpel, nůžky, pinzeta) k odstraňování uvolněných nekróz (krvácení je minimální, staví se obvykle kompresí, výjimečně použitím fibrinové pěny); Použití enzymů - Tyto požadavky splňuje kolagenáza izolovaná z mikroba Clostridium histolyticum. Odloučení nekróz je dokončeno za hodin léčby, nejlepší výsledky byly však pozorovány za 48 hodin působení na měkké a vlhké nekrotické plochy, zatímco tuhou, kožovitou, suchou escharou kolagenáza nepronikala. Závažnou komplikací enzymového débridement, stejně jako chemické nekrolýzy, je možnost sepse, která se může rozvinout u takto ošetřovaných rozsáhle popálených, ve vrstvě vytvořené kolikvační nekrózy na hranici se zdravým podkožím. Široké spektrum proteolytické aktivity vůči přirozeným bílkovinám bylo zjištěno u extraktu ze stonku ananasu (bromelain), nebo jiných rostlinných nekrolytik. Chemická nekrolyza - klinická praxe u nás užívá k nekrolyze masti s obsahem 40% kyseliny salicylové nebo benzoové, nejlépe od 7. do 10. dne po úraze. Platí pro ni obdobná kritéria, jako byla vypracována pro enzymovou nekrolýzu, jen o kompatibilitě a inkompatibilitě těchto kyselin s ostatními preparáty neexistují přesné studie. Nedoporučuje se aplikovat nekrolytika na plochy větší než 10 % celkového tělesného povrchu i pro nebezpečí resobování kysliny salicylové nebo benzoové z nekrolytické masti. Správně provedená nekrolyza uvolní demarkovanou nekrózu do 48 hod. od aplikace masti. Nekrolýza je doporučována jen tam, kde je kontraindikována celková anestezie z kteréhokoli důvodu. Chirurgické řešení. Uvolňující nářezy - nekrotomie V případě popálení většího rozsahu v lokalitách, kde by vzniklý poúrazový edém mechanicky utlačoval cévy a bránil dostatečnému prokrvení, provádíme uvolňující nářezy. Zvláštní kapitolou je provedení fasciotomie při úrazu elektrickým proudem. Uvolňující nářezy na končetinách provádíme v případě cirkulárního popálení. Začátek a konec vlastního řezu, by měl, podle možností, začínat a končit ve zdravé, nepostižené tkáni. Horní končetina: Nářez začíná v axile, pokračuje po volární straně končetiny, přes kubitu, protíná canalis carpi, (1-2 cm do dlaně), Je-li tento postup nedostačující a uvolnění edému končetiny nenastává, doplňujeme v první době operace uvolňující nářez na dorzální straně končetiny. Hloubka 12

13 nářezu musí zasahovat i podkoží až k podkožnímu tuku. Řez nesmí být veden lineárně, nýbrž pilovitě nebo v obloucích, abychom dosáhli maximálního uvolnění tkáně. Na dolních končetinách vedeme uvolňující nářez po laterální straně stehna, kolem hlavičky fibuly, po laterální straně bérce, za vnějším kotníkem na zevní hranu nártu, často připojujeme nářez i na tibiální straně. V oblasti hrudníku provádíme uvolňující nářezy při popálení přední plochy, kdy vznik tuhé nekrózy brání dostatečným dechovým exkurzím a hrozí rozvoj respirační insuficience. Řez začínáme od krku v předních axilámích čárách. Není-li tento postup dostačující doplňjujeme tyto postranní pilovité řezy odpovídajícím počtem lineárních nářezů v ploše nekrózy. Na břiše se uvolňující nářezy obvykle neprovádějí. Horní víčka: Provedeme obloukovitý řez v orbitopalpebrálním sulku v celém rozsahu podkoží. Tím umožníme repozici everze tarzu, která nastává rozvojem edému horního víčka. Horní okraj evertovaného tarzu tlakem na rohovku může způsobit dekubitus, nebo ulkus corneae. V oblasti krku provádíme uvolňující nářezy v případě hlubokého cirkulárního postižení nebo popálení přední plochy krku, abychom zabránili ischemizaci mozkové tkáně z intrakraniální venostázy a následnému posthypoxickému poškození. Nářezy provádíme vždy oboustranně, od úhlu mandibuly vedeme pilovitý řez přes trigonum caroticum k medioklavikulární čáře. Uvolňující nářezy při úrazu elektrickým proudem: Je-li na těle patrný vstup a výstup (kontakty) po průchodu elektrickým proudem, je nutné provést na postižené končetině uvolňující nářez ve stejné lokalizaci jako při termickém úrazu, s tím rozdílem, že protínáme i svalovou fascii. Charakteristickým znakem průchodu elektrického proudu je napjatá kůže a tuhé podkoží, např. na horní končetině mohou být v oblasti axily, kubity a zápěstí erytematozní okrsky až nekrózy, ostatní kůže může být intaktní, což nezkušeného lékaře může svádět k tomu, že uvolňující nářezy není nutno provést. Vzhledem ke hlubokému tkáňovému postižení je při úrazu elektrickým proudem nutné uvolňující nářezy provést vždy, i při nepřítomnosti zjevného edému končetiny, abychom zabránili její následné ischemizaci (kompartment syndrom). 13

14 Časná excize indikace. Provádíme do 5. dne od úrazu, nejvhodnější termín je 3. den, kdy je již zřejmé, jak je popálenina hluboká. Nejobtížnějším úkolem chirurga je určit hloubku popálené plochy, a tím i dobu hojení, aby mohl rozhodnout, který způsob léčby je nejvýhodnější. K časné nekrektomii jsou indikovány popáleniny IIb a III. stupně. Úspěšné provedení vyžaduje specializované pracoviště a zkušený personál. Výhodou je menší ztráta krve, protože chirurgický výkon provádíme na vrcholu poúrazového otoku. Plochy jsou dosud sterilní, nebo jen velmi málo kontaminované mikroby a pokud je nekrektomie správně provedena a stav pacienta stabilizovaný, lze u menších rozsahů excidovanou plochu krýt přímo autotransplantátem. Hojení je pak velmi dobré, trvalé následky příznivé. Podle našich zkušeností lze bez rizika závažného zhoršení stavu pacienta excidovat plochy do15% povrchu těla. Indikaci k časné excizi určuje chirurg ve spolupráci s internistou a anesteziologem, kteří zhodnotí další možná rizika operačního výkonu. Optimální řešení představuje možnost okamžitého krytí autotransplantátem, jelikož odložená transplantace kdy nejsou užity biologické kryty, ohrožuje plochu vysycháním a prohloubením. Nekrektomie: Rozeznáváme dva typy nekrektomie (excize) tangenciální a fasciální. Tangenciální (laminární) nekrektomie: (viz obr. výše) Odstraňuje devitalizovanou tkáň po vrstvách lamelu po lamele a je indikována u částečně hluboké ztráty kůže (IIb st.). Výkon provádíme vhodným nástrojem s kalibrovanou tloušťkou řezu: Watsonův nůž - transplantační nůž s vodičem, jehož polohu lze seřizovat mikrošroubem ve vertikálním směru a tím určovat tloušťku excidované tkáně. 14

15 Elektrodermatom opět kalibrovaný nástroj, využívající jako pohonu elektrické energie. Airdermatom - využívající jako pohonu stlačený vzduch. Principem laminární nekrektomie je seřezávat tenké vrstvy popálené plochy postupně, až se dosáhne živé, difůzně krvácející excidované plochy. Tloušťka excize závisí na hloubce popáleniny, ale většinou stačí excidovat do hloubky 0,3 0,5 mm, včetně poúrazového edému. Pakliže prvním řezem neodstraníme celou nekrózu, vedeme v místě hlubšího popálení druhý, případně třetí řez. Plošné kapilární krvácení obvykle stavíme obkladem s 1% peroxidem vodíku Fasciální excize odstraňuje devitalizované tkáně v celku, tj. kůži, podkoží a tuk až k fascii (někdy včetně svalové fascie). Je indikována u velmi hlubokých popálenin (zuhelnatění, prolongované kontaktní popáleniny, elektrotrauma) a dále u velmi rozsáhlých, život ohrožujících postižení se ztrátou kůže v celé tloušťce. Provádí se buď formou ostré disekce, nebo formou tupé avulze. Podle našich zkušeností je výhodné kombinovat při fasciální nekrektomii oba způsoby a odstraňovat nekrotickou kůži i s podkožím v úrovni těsně nad fascií. Zde je krvácení minimální, pouze z perforujících cév, které lze snadno zachytit. Nevýhodou této metodiky jsou často výrazné trvalé následky, hlavně u obézních pacientů, kdy nové podkoží a tuková vrstvy nedostatečně regeneruje a na přechodu do zdravé tkáně vytváří nápadný schod. Definitivní uzávěr ploch. Po zvládnutí nekrektomie (excize) kteroukoli metodou je nezbytné splnit další princip péče o popálené plochy, tj. co nejdříve zajistit definitivní kryt. Nejsme-li si ale jisti adekvátností excize, je šetrnější přiložit nejdříve provizorní dočasný syntetický nebo biologický kryt a po 2 4 dnech teprve autotransplantovat. Autotransplantát - je kožní štěp sejmutý z jiné části těla pacienta. Autotransplantaci je nutné dát přednost před jakýmkoliv provizorním řešením. Je používán výhradně jako definitivní krytí ranných ploch. K jeho odběru se používají transplantační nože nebo dermatomy. Na nekrektomované plochy je vhodné přikládat středně silné dermoepidermální štěpy (0,3-0,4 mm), nejen pro lepší kosmetický vzhled, ale i pro větší odolnost. Hluboké odběry zanechávají trvalé následky a i při nepatrné kontaminaci se mění ve ztrátu kůže v celé tloušťce. Tenké dermoepidermální štěpy (0,25-0,3 mm) se užívají na exkochleované granulační plochy po spontánní demarkaci nekróz, na správně excidované popáleniny IIb stupně, nebo se jimi kryje vaskularizovaný umělý kryt Integra. Menší kožní defekt lze někdy uzavřít přímou sutůrou nebo místním posunem. K odběru dermoepidermálního autotransplantátu používáme většinou přední a laterální stranu stehna, u dětí často odebíráme štěp na hýždi. Je-li nutno transplantovat v obličeji, nebo na krku, vhodnou odběrovou oblastí je zevní, nebo vnitřní plocha paže, která svým charakterem nejvíce odpovídá transplantované oblasti. Je to významná skutečnost z hlediska trvalých následků. U rozsáhlých popálenin si však často nemůžeme zvolit optimální odběrovou plochu a v nouzi odebíráme štěpy na zádech, břišní stěně i na temeni hlavy, nebo na hřbetech nohou. U hubených nebo kachektických pacientů odběrové plochy podstřikujeme fyziologickým roztokem s Mesocainem 0,25%, aplikovaným do podkoží. Odběr autotransplantátů - Jak již bylo řečeno, dermoepidermální transplantáty mohou být velmi tenké (0,2 mm), středně silné (0,3 0,4 mm), nebo odebírané v plné tloušťce. Posledně jmenované se používají převážně při rekonstrukčních operacích. 15

16 - Tenké dermoepidermální štěpy se skládají z epidermis a pars papillaris koria, která je prostoupena hustou kapilární sítí, zajišťující dobrou výživu a vitalitu. Napojení cévního systému proběhne obvykle do 2-3. dne. - Středně silný štěp je odebrán těsně pod pars papillaris koria, v úrovni vzestupných arterií subdermálního plexu. Jejich četnost je podstatně menší, ale průsvit větší. Po přiložení na dobře excidovanou vitální plochu se cévní systém kvalitně napojí do 5-7 dnů. Po tu dobu je třeba eliminovat infekční kontaminaci a posunutí štěpu. - Silnější transplantáty užíváme k definitivníku krytí defektů po excizi popálenin III. stupně s plnou ztrátou koria, dále na uzávěr více mechanicky namáhaných oblastí těla (podkolení, kubity, axily, ruce, nohy ) a často je upravujeme dodatečným síťováním (viz dále). Silnější štěpy lépe odolávají tendencím k jizevnatým kontraktůrám zmíněných lokalit. - Tenké dermoepidermální transplantáty užíváme na dobře excidované IIb plochy, exkochleované granulační plochy, k rychlé epitelizaci po hlubokých dermabrazích a ke krytí přihojené a plně vaskularizované Integry (viz výše). Oba typy transplantátů odebíráme pomocí Wattsonova nože, nebo dermatomů. Je možno odebrat také kůži z vlasaté části hlavy, tato lokalizace se vyznačuje silnou pokožkou s mimořádně dobrou schopností zhojení, je tedy možno použít ji jako odběrovou plochu opakovaně. Odebrané, ale nepřiložené autotransplantáty lze uskladnit při teplotě +40 C, zabalené do mulu zvlhčeného fyziologickým roztokem ve sterilní Petriho misce. Pečlivé stavění krvácení je další podmínkou úspěšného přihojení transplantátu. - Štěp v plné tloušťce kůže, tzn. epitel s koriem bez tukové vrstvy, se převážně odebírá žiletkovým skalpelem. Používá se při krytí nerozsáhlých defektů do několika cm2. Častěji se tento typ autotransplantátů využívá při rekonstrukčních operacích, kdy je nutno zrušit kontrahující jizevnaté pruhy. K reparaci malých defektů v obličeji lze využit transplantátů z retroaurikulární oblasti. Transplantáty z volární plochy zápěstí jsou výhodné ke krytí drobných defektů prstů. Síťování transplantátů (mesh-grafting) je velmi stará technika. Transplantát je rozprostřen na rastrované nosné folii, protažen mezi válci mesh-dermatomu z nichž horní je opatřen ostře broušeným závitem, který na určených místech prořezává štěp a tím jej rozsíťuje. Podle sklonu mřížky rastru na folii se vytvoří síť s různě velkými oky 1 : 1,5 až 1 : 9. Jinou variantou síťovacího aparátu je čínský mesh-dermatom, užívaný také v bývalém SSSR, který má na povrchu jednoho z válců, otáčejících se proti sobě vyfrézovanou mřížku přibližně 1 : 3 a transplantát se protahuje na hladké folii. Ostrá mřížka na válci pak kožní štěp rozsíťuje. Síťování transplantátů má několikerý význam: podle velikosti okének sítě (mesh) a míry jejich expanze lze získat transplantát až pětkrát větší než původní plát, což je jedna z cest, jak krýt rozsáhlé popáleninové trauma. Dále je to prevence hematomu, který by zabránil přihojení štěpu - okénka zajišťují dobrou drenáž a rovněž prevence rozpuštění transplantátů infekcí není-li zvládnuta místní infekce a přetrvává-li sekrece, a nakonec můstky rozsíťovaného transplantátu poskytují mnohem rozsáhlejší okraj ke spontánní epitelizaci ve srovnání s transplantáty v plátech nebo známkách, z nichž se může rozrůstat nový epitel. Smíšená transplantace (intermingled transplantation) je kombinace autotransplantátů s alo-, nebo xeno- transplantáty při nedostatku vlastní kůže při rozsáhlých kožních ztrátách. Na Klinice popáleninové medicíny byly opakovaně s úspěchem použity síťované autotransplantáty s velkou dilatací ok sítě a překryty nesíťovanými nebo drobně síťovanými xenotransplantáty. Pooperační péče o transplantáty používáme převážně tzv. zavřenou metodu, tj. transplantovaná plocha je kryta separačním mastným tylem, mulem navlhčeným antiseptickým roztokem a fixačním obvazem. Obvaz by měl být nebolestivý, levný, snadno snímatelný, dobře tvarovatelný a zamezující 16

17 posunu transplantátů. Častost převazů se řídí kvantitou i kvalitou infekce nebo krvácení, pokud je obvaz čistý, pouze kontrolujeme stav transplantované plochy s ponecháním mastného tylu, při sekreci nebo krvácení je potřeba tyl odstranit a plochy zabezpečit. Je-li plocha kontaminována, provádíme převazy denně, je-li čistá, ponecháváme separační tyl až do epitelizace a jednotlivé převazy ob den, nebo i déle. V případech kontaminace ploch gramnegativní flórou lze užít otevřené metody, ale jen na určitých místech a u spolupracujících pacientů. Pooperační péče o odběrové plochy - při správném ošetřování dojde většinou za dní k úplné epitelizaci odběrové plochy. Kryt v naší praxi tvoří vždy vrstvy mastného tylu a suchého mulu a na 24 hodin komprimují elastickým obinadlem. Po jeho sejmutí jsou někdy povrchní mulové vrstvy prosáklé; ty je pak nutno vyměnit za suché. Po týdnu je možno mulové vrstvy postupně redukovat, tyl ponecháme dní, kdy je plocha epitelizovaná a lze jej snadno odstranit ve sprše. Kožní náhrady. Vývoj kožních náhrad jednoznačně směřuje k bilaminární kožní náhradě se snahou kvalitativně i kvantitativně se přiblížit co nejvíce přirozené kožní architektonice, tj. dermis a epidermis. K přípravě epidermálních štěpů o ploše řádově tisíců centimetrů čtverečních stačí jemný dermoepidermální štěp velikosti 3 4 cm2. Tento štěp je enzymově (působením trypsinu) rozvolněn na dermis a epidermis, ze které je získána suspenze keratinocytů. Keratinocyty jsou buňky, které lze kultivovat obtížně. Pro svůj růst vyžadují přítomnost podpůrných buněk mezenchymálního původu (obvykle 3T3 buňky), které svými metabolity podporují dělení epiteliálních buněk a zároveň blokují dělení lidských fibroblastů. V kultuře jsou schopné proliferovat pouze ty keratinocyty, které nejsou terminálně diferencované, největší růstový potenciál vykazují kmenové či progenitorové buňky kůže. Keratinocyty tvoří kruhovité kolonie které se postupně zvětšují. Během svého růstu keratinocyty vytěsňují rozpadající se porost podpůrných buněk, takže za dní dosáhnou souvislého splynutí (konfluence). Kultivace epidermálních štěpů byla vyvinuta především pro řešení rozsáhlých kožních ztrát, ale využívá se i ke krytí velkých kožních defektů jiného původu. Samotné epidermální štěpy jsou velmi tenké, fragilní a citlivé na všechny druhy stresů (mechanické, chemické, infekční). Chybějící dermální struktury značně snižují procento přihojení kultivovaných epidermálních štěpů a mohou zvyšovat i riziko jizvení zhojených ploch. Proto se další vývoj kožních krytů zabýval vývojem synteticky připravených dermálních náhrad, kožních náhrad a systémů pro přenos keratinocytů. Dermální náhrady mají za úkol nahradit chybějící korium a jeho vlastnosti. K tomu účelu lze využít biologické materiály, jako jsou alo- nebo xeno-transplantáty, nebo lze vhodné proteinové substráty extrahovat a po odpovídající kombinaci připravit jako plochý, gelový materiál. Podle složení lze kožní náhrady dělit na: 1. biologické - využití čistě heterologní nebo homologní tkáně (allotransplantát, xenotransplantát..) Termín biologický se vztahuje spíše k funkcím krytu než k jeho původu. Vlastnosti biologických krytů (omezení mikrobiálního růstu) je důležité využít právě u rozsáhlého popáleninového traumatu, kdy kryt může být ponechán na ploše delší dobu. Nejvýhodnější, ale též nejdražší biologický kryt je lidská kůže alotransplantát z dárců živých, nebo kadaverů; je nesrovnatelně lepší než kterýkoli jiný kryt. Podobně jako xenotransplantát (z prasečích kruponů) brání dehydrataci tkání a evaporaci z postižených ploch, snižuje ztráty bílkovin a hromadění exsudátu. Závažnou nevýhodou biologických krytů je problém rejekce, s nímž se musí počítat za 2 3 týdny po přiložení aloštěpu. Vlivem endogenní imunosuprese, která je spjata s rozsáhlým popáleninovým traumatem, může být rejekční fáze oddálena o 6 až 7 týdnů. Alotransplantát - dermoepidermální štěp z živých dárců (členů rodiny pacienta) - dočasný uzávěr rozsáhlých ploch po nekrektomii dokud není dostupný autogenní štěp nebo trvalá kožní náhrada Nebo překrytí široce meshovaných autotransplantátů (intermingled transplantation). Xenotransplantát - Dermoepidermální či dermální štěp prasečí kůže viabilní, kryoprezervovaný nebo lyofilizovaný. Užívá se jako dočasný, biologický kryt vhodný ke krytí povrchních popálenin, nebo ploch po nekrektomii, možné použít jako biologický kryt na široce meshovaný autotransplantát. 2. semisyntetické kombinace umělých materiálů (silikon, polyvinyl, nylon) s biologicky aktivními komponentami dermis či epidermis nebo obojí 3. syntetické materiály sloužící k dočasnému krytí popálenin s více či méně vyjádřenou antibakteriální aktivitou. Jako hlavní materiály k tomuto účelu užívané uvedeme: 17

18 4. Kompozitní, synteticko-biologické materiály z velkého výběru uvedeme např. Biobrane, Transcyte, Dermagraft, jsou většinou drahé a obtížně dostupné. Trvalé kožní náhrady - Existují dva základní přístupy: Dvouvrstevné náhrady s biologickou dermální složkou a synentickou či biologickou epidermální vrstvou (Apligraft, Integra). Samostatné kožní komponenty, kdy se nerespektuje dvouvrstevná kožní architektonika. Náhrada je tvořena buď: Epidermálními buňkami (kultivované lidské keratinocyty CEA ), nebo dermálním analogem (deepitelizovaný allotransplantát Alloderm ). Pro ilustraci uvedeme u nás užívanou Integru. Integra je dvouvrstevná kožní náhrada, tvořená tenkou silikonovou vrstvou, která nahrazuje epidermis a trojrozměrnou sítí hovězího šlachového kolagenu a glykosaminoglykanu (GAG) získaného z chrupavek žraloka. Integra se aplikuje na ránu dermální částí. Do sítě bovinního kolagenu migrují pacientovy fibroblasty, které produkují vlastní kolagen. Původní kolagen biodegraduje, současně s novotvorbou kolagenu postupuje i angioinvaze a v intervalu tří týdnů se původní struktura přestaví na vaskularizovanou neodermis. Jakmile dojde k vytvoření plně hodnotné neodermis, je nutné odstranit silikonovou folii (je semipermeabilní a plní dočasně funkci epidermis) a na místo silikonu transplantovat pacientův tenký dermoepidermální štěp ( 0,1-0,2 mm), nebo autologní kultivované keratinocyty na textilním nosiči. Výsledky jsou velmi dobré, nevýhodou je její vysoká cena a nutnost dvoudobého operačního výkonu. Z dalších preparátů uvedeme Alloderm a Dermagraft-TC. Další možnosti krytí rozsáhlých defektů jsou v kultivaci a přenosu keratinocytů na bezbuněčné vepřové dermis, nebo v kultivaci a přenosu keratinocytů na polymerním nosiči. Popáleninový šok Obecná definice šoku praví, že je to akutní generalizovaný pokles perfuze tkání a orgánů, což vyvolává neschopnost zásobovat je kyslíkem a živinami a zhoršuje odstraňování CO 2 a metabolitů ze tkání. Popáleninový šok je ve své podstatě velmi komplexní proces, kde se kombinují všechny patofyziologické mechanismy. Jedná se zpočátku o šok hypovolemický a distribuční, které mohou vyústit i do šoku kardiogenního. U rozsáhle popálených pacientů je mimořádně vysoká hodnota stresu z bolesti a strachu ze smrti, který může vyústit až do deprese. Oběhové a mikrocirkulační poruchy s následnou hypoperfuzí tkání, nelze ani snadno, ani zcela upravit náhradou tekutin. Selhávání buněčné funkce nastává, pokud se nezdaří udržet normální stav nitrobuněčné energie a přechází v selhávání a odumírání buněk, jež jsou závislé na intracelulárním energetickém stavu. Ten se odvíjí od trvalé regenerace adenozintrifosfátu (ATP), protože činnost všech orgánů je zajišťována oxidační fosforylací. ATP tvoří konstantní zásobu využitelné energie.ve stavu extrémního stresu je však tato energetická zásoba nedostatečná a nastává stav tzv. deenergizace. Úplným vyčerpáním energetických zásob kolabují iontové gradienty se selháním Na+-K+-ATPázové a kalciové pumpy, hladina kalcia v buňce stoupá, ztrácí se integrita buněčné membrány a buňka propadá nekróze. Aktivují se endotelové buňky, dochází ke změnám mikrocirkulace a masívní buněčná apoptóza vede až k multiorgánovému selhání (MOS). Hlavními buněčnými mediátory šoku jsou: histamin, serotonin, kininy, prostaglandiny, hemokoagulační faktory, jejichž porucha vede k DIC tj. disseminované intravaskulární koagulopatii. Následkem popáleniny a snížení průtoku krve mezenterickou oblastí vzniká myocardial depressant 18

19 factor (MDF), působící negativně inotropně na myokard, z krevních makrofágů se uvolňuje interleukin-1, který ovlivňuje celou řadu buněčných funkcí. Mezi látky s vazodilatačním účinkem patří endotelem produkovaný relaxační faktor (EDRF-endothelium-derived relaxing factor, NO oxid dusnatý), EDHF (endothelium derived hyperpolarizing factor), dopamin, bradykinin, prostaglandin (PGE2,PGI2), adenozin. Mezi látky vazokonstrikčně působící se řadí adrenalin, noradrenalin, tromboxan A2, endotelin 1, angiotenzin II, PAF (platelet-activating factor), serotonin, histamin, leukotrieny. Metabolické změny při popáleninovém šoku jsou následky rozsáhlé tkáňové hypoxie, která se rozvíjí jako první důsledek poruch mikrocirkulace. Metabolizmus je zpočátku regulován zejména hormony nadledvin, v rámci stresové reakce organismu. Nejprve se z granul dřeně nadledvin vyplaví katecholaminy, z nichž metabolický efekt má hlavně adrenalin. Účinek adrenalinu spočívá především v mobilizaci energetických zásob. Vzhledem k tomu, že zásoby jaterního glykogenu jsou velmi malé a záhy by se vyčerpaly, je současně s uvolněním adrenalinu zahájena sekrece glukokortikoidů (především kortizolu) z buněk kůry nadledvin. V periferních tkáních se jeho vlivem odbourávají bílkoviny a tuky, zatímco v hepatocytech jeho působením dochází ke glukoneogenezi. Proteiny se tak stávají zdrojem glukózy a její zvýšená hladina vede ke zvýšení produkce inzulinu, jehož hlavním účinkem je zajištění transportu glukózy a mastných kyselin do nitra svalových buněk a adipocytů. Tyto regulační mechanismy jsou však při rozvoji šoku komplikovány tkáňovou hypoxií a nedostatek kyslíku vyvolává těžkou energetickou krizi organizmu. Poruchy energetické přeměny sacharidů a lipidů vyústí v excesivní proteolýzu, zvláště bílkovin kosterního svalstva. Energetická krize organizmu při popáleninovém šoku se navíc prohlubuje zvýšenými energetickými nároky, způsobenými odpojením fosforylace od respirace (adrenalin) a také nadměrnými ztrátami tepla při evaporaci tekutin z popálených ploch. Klinická biochemie popáleninového šoku: Hlavní pozornost při vyšetřování pacientů postižených popáleninovým šokem je zaměřena na sledování stavu vnitřního prostředí, zejména parametrů acidobazické rovnováhy. Vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů je nutno provádět opakovaně i v krátkých časových intervalech, podle aktuálního stavu pacienta. V první fázi šoku bývá ph zřetelně sníženo s odpovídajícím poklesem base excess v důsledku metabolické acidózy z hypoxie. Kompenzace se dosáhne hyperventilací (ph se vrací k normě). Hodnověrné výsledky o popálených získáme jen z arteriálních odběrů. Koncentrace iontů v séru, především natria, kalia a chloridů by měly být v ideálním případě vyšetřovány vždy současně s parametry acidobazické rovnováhy, stejně jako laktát. Během popáleninového šoku mohou koncentrace natria velmi kolísat i v závislosti na jeho příjmu. U většiny postižených bývá natrium zpočátku spíše v mezích normálních hodnot nebo je sklon k lehké hyponatrémii. Největší zásoby kalia jsou uvnitř buněk. Selhávání sodíko-draslíkové pumpy vede k jeho vyplavování do extracelulární tekutiny, aldosteron zvyšuje jeho vylučování do moči. V prvních fázích popáleninového šoku bývá spíše tendence k hyperkalémii, při přechodu do anabolické fáze k hypokalémii. Chloridy jsou hlavním aniontem extracelulární tekutiny a znalost jejich koncentrace je cenným vodítkem při diagnostice kombinovaných poruch acidobazické rovnováhy. Osmolalita séra a moči je závislá především na koncentracích shora uvedených iontů a na koncentraci močoviny a glukózy. Z těchto hodnot lze osmolalitu odhadnout výpočtem. Bilance vody, iontů, dusíku a energie jsou základním předpokladem pro volbu racionální terapie u všech šokových stavů. Při výdeji vody se kromě objemu moči za sledované období musí počítat i s jinými měřitelnými ztrátami (např. žaludeční sondou). Pro zjišťování neměřitelných ztrát je nutno pacienta v pravidelných intervalech vážit, což činí u těžce popálených pacientů značný technický problém a hodnotu je často nutno odhadnout výpočtem. Při zjišťování ztrát dusíku u popálených, je vhodné sledovat odpad skutečně celkového dusíku nebo rozšířit vyšetření odpadu močoviny o odpad aminodusíku. Výdej energie lze odhadnout jen ze spotřeby kyslíku nebo z výdeje oxidu uhličitého, s případnou korekcí na odpad celkového dusíku. 19

20 Z dalších vyšetření je nutno pravidelně zjišťovat koncentraci celkových bílkovin, albuminu, glykémie a glykosurie, jejichž hodnoty u pacientů v popáleninovém šoku značně kolísají, přičemž pro počáteční fázi je příznačná spíše hyperglykémie. Postižení vnitřních orgánů popáleninovým šokem. V plicích dochází vlivem šoku především k nerovnoměrné perfuzi parenchymu a nadbytkem uvolněných biogenních aminů, především histaminu a serotoninu jsou plíce poškozovány. Projevuje se to hlavně zvýšenou permeabilitou kapilár, která způsobuje přesun plazmy do intersticia a alveolů. Tento přesun podporuje i zvýšená plicní vaskulární rezistence.vlivem hypoxie se snižuje syntéza povrchového lipoproteidu, plicního surfaktantu, vystýlajícího alveoly a morfologickým korelátem těchto změn jsou atelektázy, mikrotrombotizace, hemoragie, a v konečném důsledku intersticiální a alveolární edém plic. Ledviny jsou postiženy především poklesem filtračního tlaku z vazokonstrikce aferentních cév a poškozením buněk ledvinových tubulů s poruchou jejich funkce vlivem hypoxie. Tak se může vyvinout akutní renální selhání, jež může mít jak formu oligurickou až anurickou, tak polyurickou. V klinicko-biochemickém obraze se zvyšuje koncentrace močoviny a kreatininu v séru, kritické je zvýšení hladiny kalia a osmolality séra. Postižení jater šokem je dáno především hypoxií, která alteruje metabolizmus hepatocytů, jež při nedostatku kyslíku nejsou schopny zajistit glukoneogenezi v dostatečném rozsahu. To se projeví zvýšenou hladinou laktátu, ketolátek a alaninu v krvi. Vzhledem k vazokonstrikci, která je při šoku v GIT vyvolána, je nutné počítat se zpomalením oběhu v portální oblasti a s podstatným omezením přísunu kyslíku do jater. V klinicko-biochemickém obraze nacházíme zvýšení katalytických aktivit enzymů, charakteristických pro poškození jaterní buňky: ALT a AST, častěji s převahou ALT, která svědčí pro cytoplazmatickou lézi; dále γ-glutamyltransferázy (GMT), laktátdehydrogenázy (izoenzym LD-5), charakterisktické pro hypoxické poškození hepatocytů a další. U elektrotraumatu bývá v laboratorním nálezu převaha AST nad ALT a převaha nekonjugovaného bilirubinu při zvýšené celkové bilirubinémii po hemolýze erytrocytů průchodem elektrického proudu. Centrální nervový systém reaguje na šok poruchou hematoencefalické bariéry, což je nespecifická reakce nervové tkáně na jakoukoli noxu, která může vyústit až v edém mozku. Edém mozku má při popáleninovém šoku kombinovaný ischemický i toxický původ. Prognosticky závažné je zvýšení nitrolebního tlaku, které může v terminální fázi způsobit smrt mozku. Myokard reaguje na šok stejně jako na jakoukoli ischemickou noxu změnami kontraktility, automacie a rytmu při koronární nedostatečnosti z hypoxie. Procesy uplatňující se při přesunech tekutin Dosud byly rozpoznány tři procesy, které se uplatňují při přesunech tekutin: 1. zvýšená permeabilita stěn kapilár a s ní související hypoproteinémie, 2. porucha buněčných membrán a 3. zvýšený osmotický tlak v popálených tkáních. Příčinou cévního poškození je přímé působení termické noxy a vazoaktivních látek (histamin, prostaglandiny, leukotrieny, kyslíkové radikály), které jsou uvolňovány z popálené tkáně. U rozsáhle popálených se objevuje generalizovaný edém, tj. i ve tkáních nepopálených při hypoproteinémii, podílející se na vzniku edému dvojím způsobem. Jednak snížením onkotického tlaku plazmy, což umožňuje přesun tekutin z řečiště, a jednak vyplavováním zásob bílkovin z intersticia. Tento proces je možno zmírnit zvýšením onkotického tlaku plazmy rychlou infuzí i neproteinových koloidů (např. hydroxyethylškrob). Porucha buněčných membrán je způsobena generalizovaným poklesem potenciálu buněčných membrán a ten je příčinou přestupu extracelulárního natria spolu s vodou do intracelulárního prostoru. Vytváří se tak intracelulární edém. Resuscitace roztoky ve správném objemu nejen restauruje extracelulární objem, ale způsobí i jeho dilataci. Zvýšený osmotický tlak v popálených tkáních se uplatní tím více, čím větší je rozsah postižení. Natrium je vázáno na poškozený kolagen a je příčinou vzestupu osmotického tlaku v popálené tkáni. V prvních 24 hodinách jsou značné ztráty natria jednak vychytáváním natria kolagenem nekróz a jednak přesunem natria s vodou do buněk. Celkový klinický obraz se projevuje kardiovaskulární labilitou, generalizovaným edémem, hyposystolií, hypovolémií, pokračujícími ztrátami tekutin a bílkovin zvyšováním tlaku v žilním řečišti, výrazným vylučováním katecholaminů, aktivací alfa a beta receptorů, přechodnou hypertenzí v plicní 20