Problematika porodní bolesti

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Hana Poláková II. ročník kombinované studium Obor: Učitelství odborných předmětů pro střední zdravotnické školy Problematika porodní bolesti Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Eva Vachková Olomouc 2010

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou literaturu. V Olomouci dne Hana Poláková 2

3 Děkuji Mgr. Evě Vachkové za odborné vedení diplomové práce, poskytování cenných rad a čas, který mé diplomové práci věnovala. Děkuji porodnicím, ve kterých jsem mohla provádět dotazníkové šetření. 3

4 1. ÚVOD CÍLE A HYPOTÉZY PRÁCE Cíle práce Hypotézy práce TEORETICKÁ ČÁST POROD DEFINICE PORODU SLOŽKY PORODU Porodní cesty Porodní síly Plod jako objekt porodu SPOUŠTĚCÍ MECHANIZMY PORODU PRŮBĚH PORODU První doba porodní Druhá doba porodní Třetí doba porodní Čtvrtá doba porodní FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ DÉLKU PORODU CHYBY VE VEDENÍ PORODU PORODNÍ BOLEST OBECNÁ FYZIOLOGIE BOLESTI PSYCHOLOGIE BOLESTI VLIV POHLAVÍ NA VNÍMÁNÍ A INTERPRETACI BOLESTI VNÍMÁNÍ PORODNÍ BOLESTI PORODNÍ BOLESTI A ENDOGENNÍ OPIOIDY FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ BOLEST PŘI PORODU METODY TLUMÍCÍ BOLEST ZA PORODU NEFARMAKOLOGICKÉ METODY Psychologické metody Dýchání za porodu Alternativní porodní polohy a pohyb Masáže Hydroanalgezie Teplo a chlad Elektrostimulace (TENS) Akupresura Akupunktura

5 Aromaterapie Fytoterapie Partner či jiná blízká osoba FARMAKOLOGICKÉ METODY Analgetika Inhalační analgezie Infiltrační analgezie Pudendální analgezie Paracervikální analgezie Epidurální analgezie Subarachnoidální analgezie ROLE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI ZVLÁDÁNÍ PORODNÍ BOLESTI ROLE PORODNÍ ASISTENTKY V PRŮBĚHU PORODU ROLE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI NEFARMAKOLOGICKÝCH A FARMAKOLOGICKÝCH TECHNIKÁCH ZVLÁDÁNÍ BOLESTI METODY HODNOCENÍ BOLESTI PRAKTICKÁ ČÁST METODOLOGICKÝ RÁMEC METODA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ZKOUMANÝ SOUBOR ORGANIZACE A PRŮBĚH VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ANALÝZA A VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU PRO PORODNÍ ASISTENTKY ANALÝZA A VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU RODIČEK HYPOTÉZY VÝZKUMU PROBLEMATIKY PORODNÍ BOLESTI VÝPOČTY JEDNOTLIVÝCH HYPOTÉZ DISKUSE ZÁVĚR SOUHRN PRÁCE V ČESKÉM A ANGLICKÉM JAZYCE SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PROSTUDOVANÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ PŘÍLOHY

6 1. ÚVOD Bolest při porodu je jednou z mnoha bolestí, se kterými se žena ve svém životě setkává, ale zároveň je v mnoha ohledech bolestí nejvýznamnější. Porodní bolest je neobyčejná tím, že doprovází zcela výjimečný a radostný okamžik, kterým je narození dítěte. Je důležité, aby negativní vzpomínky na bolest a okamžiky s ní spojené nepřevážily nad pozitivními vzpomínkami z narození dítěte. Nežádoucí nerovnováze lze zabránit tím, že rodící žena se především na porodním sále, ale i v průběhu celého těhotenství, setkává s empatickým zdravotnickým personálem, zejména s porodní asistentkou. Porodní asistentka by se měla stát hlavní oporou pro ženu již v době těhotenství. Měla by se ženou navázat vztah důvěry a snažit se jí co nejlépe provést těhotenstvím a celým porodním dějem. Včasný důvod navázání vztahu důvěry s porodní asistentkou spočívá v tom, že každá rodící žena prožívá kromě pocitů radosti i pocity strachu. Ženy již od mládí vědí, že bolest k porodu patří. Každá bolest a tudíž i porodní bolest v sobě skrývá i určitý strach z dané situace. U těhotné ženy se přidává strach z porodu. Proto je brzký vztah navázaný mezi porodní asistentkou a těhotnou ženou tak žádoucí. Porodní asistentka se snaží ženu poučit o nefarmakologických technikách tlumících bolest za porodu, seznamuje ji i s technikami farmakologickými, a také se snaží dodávat ženě důvěru v sebe sama. Veškerá tato péče minimalizuje u těhotné ženy strach z bolesti při porodu. Aby byla porodní asistentka schopná tuto roli zastávat a být ženě co nejlepší oporou, je nutné se v oblasti problematiky porodní bolesti neustále vzdělávat. Nenahraditelnou součástí této opory je i individuální přístup ke každé těhotné a rodící ženě ze strany porodní asistentky. Individuální přístup je v tomto případě nutný, neboť každý z nás prožívá zcela specificky jak běžné životní situace, tak výjimečně náročnou situaci, kterou porod bezesporu je. Tento individuální přístup vyžaduje určitou kreativitu v chování k rodičkám a v kombinaci analgetických metod při porodu. Porodní asistentka nesmí podlehnout rutinnosti a syndromu vyhoření, kterému jsou pomáhající profese vystaveny nejvíce, ale neustále se udržovat v dobré profesní kondici. Což dělá z práce porodní asistentky poměrně náročnou a mnohdy nedoceněnou profesi. Pokud se na celou problematiku podíváme komplexně, je cílem porodní asistentky spokojená žena, odcházející z porodního sálu s radostným pocitem naplnění z právě proběhlého porodu. Přáním každé těhotné a rodící ženy je setkat se s empatickými, 6

7 vzdělanými a kreativními porodními asistentkami, jejichž radám budou naslouchat. A hlavně je cílem pokusit se udělat ze strachu z porodní bolesti pouhou vzpomínku. Cílem práce je představit problematiku samotného porodního procesu, fyziologii bolesti, jednotlivé metody tlumící bolest za porodu a roli porodní asistentky. Také se pokusit zjistit a objasnit současné postoje porodních asistentek a rodiček k porodní bolesti, k profesi porodní asistence a prozkoumat stav informovanosti o metodách tlumících prožitek bolesti za porodu. 7

8 2. CÍLE A HYPOTÉZY PRÁCE 2.1 Cíle práce 1. Zjistit, jak osobní zkušenosti z praxe nebo/a ze svých vlastních porodů ovlivňují porodní asistentky v používání metod tlumících bolest za porodu. 2. Zjistit, zda se porodní asistentky dále vzdělávají v oblasti bolesti za porodu a metodách tlumících porodní bolest a zda další vzdělávání v této problematice ovlivňuje pozitivní přístup porodní asistentky při nabízení a využívání metod tlumení porodní bolesti. 3. Zjistit, zda si porodní asistentky uvědomují důležitost své role pro rodičku při zvládání bolesti za porodu. 4. Ověřit, zda existuje názorová shoda mezi rodičkami a porodními asistentkami na roli porodní asistentky při tlumení porodních bolestí. 2.2 Hypotézy práce H1 Porodní asistentky se vzdělávají v problematice bolesti za porodu a jejího tlumení častěji samostatně než na vzdělávacích akcích. H2 Vzdělávající se porodní asistentky doporučují častěji nefarmakologické než farmakologické metody tlumení porodních bolestí. H3 Mladší porodní asistentky (do 15 let praxe) častěji doporučují nefarmakologické metody proti starším asistentkám. H4 Mezi výběrem nižších hodnot na hodnotící škále rodičkou a podporou od porodních asistentek existuje pozitivní vztah. 8

9 3. TEORETICKÁ ČÁST 3.1 POROD Porod nové jedinečné a neopakovatelné bytosti patří mezi vrcholné a zlomové okamžiky v životě každého člověka DEFINICE PORODU Narozením dítěte se rozumí jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina (Zwinger, 2004, s. 120). Porodem nazýváme každé ukončení těhotenství, při kterém je narozen živý novorozenec o minimální hmotnosti 500g, nebo přežije-li novorozenec i s menší hmotností alespoň 24 hodin (Čech, Hájek, Maršál a kol., 1999, s. 103). Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života, nebo bez známek života s porodní hmotností 1000g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku (Roztočil, 2001, s. 116). Porod lze rozdělit na předčasný, včasný a opožděný. Za předčasný je označován porod do konce 37. týdne těhotenství. Za včasný porod nebo také porod v termínu je označován porod mezi 38. a 42. týdnem těhotenství. Pokud porod proběhne až po 42. týdnu těhotenství je nazýván jako opožděný SLOŽKY PORODU Mezi porodní složky patří porodní cesty, porodní síly a plod jako objekt porodu. V následujícím textu se budeme jednotlivým složkám věnovat podrobněji Porodní cesty Porodní cesty vytváří trasu, kterou prochází plod za porodu z vnitřního prostředí dělohy do zevního prostředí okolního světa. Porodní cesty se dělí na měkké a tvrdé. 9

10 Kostěná pánev ženy tvoří tvrdé porodní cesty. Vývojově je přizpůsobena průchodu plodu při jeho porodu. U žen existují čtyři typy kostěných pánví. Do měkkých porodních cest patří dolní děložní segment, děložní hrdlo, pochva, zevní rodidla a pánevní dno. Při děložních kontrakcích se dolní děložní segment 1 vytahuje směrem nahoru, přetahuje děložní hrdlo přes naléhající část plodu a tím dochází k dilataci hrdla. Spolu s hrdlem tvoří pasivní část dělohy, protože nekontrahuje. Tyto dvě části tvoří horní část měkkých porodních cest. V průběhu porodu dochází k rozšiřování pochvy a pánevního dna tak, aby byl umožněn porod plodu. Zevní rodidla se přetahují přes rodící se hlavičku a tím dochází k vymizení linie velkých a malých stydkých pysků (Roztočil, 2001) Porodní síly Roztočil (2001) řadí mezi tyto síly děložní kontrakce, břišní lis a zemskou gravitaci. Děložní kontrakce jsou definovány jako stahy myometria 2 v horní části dělohy. Kontrakce umožňují přetažení dolního děložního segmentu přes rodící se plod. Mezi horním a dolním děložním segmentem existuje pracovní souhra během zkracování a ztlušťování horního segmentu se dolní vytahuje a ztenčuje. Děložní kontrakce začínají v rohu dělohy a lavinovitě se šíří směrem k dolnímu děložnímu segmentu. Na kontrakcích se posuzují tyto znaky: 1. Délka její trvání ve vteřinách, rozmezí během porodu je mezi vteřinami 2. Intenzita nejčastěji hodnocená v torrech, rozmezí vhodné pro porod je torrů 3. Pravidelnost - je to vývoj kontrakce od nižších hodnot k vyšším hodnotám frekvence, délky a intenzity a opakování v čase K objektivnímu zhodnocení kvality kontrakcí je používám kardiotokograf, který graficky zaznamenává probíhající kontrakce. Další důležitou porodní silou je břišní lis, který tvoří příčně pruhované svaly břišní. Tyto svaly rodička zapojuje ve II. době porodní tak, aby došlo ke zvýšení tlaku v intraabdominální krajině a tím k vypuzení plodu z dutiny děložní. Efektivita práce této síly závisí na schopnostech rodičky břišní lis v průběhu porodu zapojit a na celkovém poměru břišních svalů. 1 Na netěhotné děloze není vyznačen, vytváří se až v druhé polovině těhotenství. 2 Děložní svalovina 10

11 Zemská gravitace se uplatňuje zejména ve vertikálních polohách tím, že hmotností plodu napomáhá k dilataci porodních cest Plod jako objekt porodu Nejdůležitějším faktorem pro zdárný průchod plodu porodními cestami je velikost a tvar hlavičky plodu. Při průchodu hlavičky plodu bývají úspěšně porozeny i ostatní části plodu. Trup plodu je velmi pohyblivý díky páteři, která provádí flexi, extenzi, lateroflexi a částečnou rotaci. Hrudník a také břicho se tvarově snáze přizpůsobují než hlavička (Macků, 1996). Na hlavičce plodu rozlišujeme dvě části - obličejovou a lební. Kosti lebky plodu jsou navzájem spojeny vazivovými spojkami, které umožňují jejich pohyb. Mezi dvěma kostmi se tyto spojky nazývají lebeční švy (sutury) a v místě styku 3 4 kostí se nazývají lupínky (fontanella). Možnost pohybu lebečních kostí plodu umožňuje změny tvaru hlavičky při jejím průchodu porodním kanálem. Přizpůsobení hlavičky porodnímu kanálu bez jejího poškození se nazývá konfigurace, kdy nedochází k podsunutí kostí navzájem, ale pouze k jejich přiblížení. Opakem tohoto stavu je konformace hlavičky, která vzniká při nepřiměřeném tlaku na hlavičku, díky němuž dochází k podsunování kostí lebky a tím hrozí poškození mozku plodu (Roztočil, 2001) SPOUŠTĚCÍ MECHANIZMY PORODU Faktory vyvolávající mechanizmus porodu nejsou dosud plně známy. Na spuštění porodu se podílí více vlivů. Dle Roztočila (2008) se na vyvolání porodu podílejí tyto činitelé: 1. Progesteron díky jeho poklesu v době před porodem dochází k relativnímu nárůstu hladiny estrogenů čímž se zvyšuje dráždivost myometra a dochází k nástupu děložních kontrakcí. 2. Oxytocin určuje sílu a délku děložní kontrakce v průběhu porodu. V té době dochází k jeho prudkému nárůstu. Endogenní oxytocin nedokáže spustit děložní činnost, i když je děložní tkáň k této látce v termínu porodu citlivá. 11

12 3. Estrogeny podněcují děložní aktivitu vlivem syntézy prostaglandinů v plodových blanách a decidue Fetální kortizol způsobuje zvýšené vylučování placentárních estrogenů, snižuje sekreci progesteronu a prostaglandinů. 5. Prostaglandiny E2 a F2-alfa mají důležitou roli pro nastartování děložní činnosti. Vyvolávají stahy myometria, ovlivňují vliv oxytocinu a působí na kolagenolytické pochody v pojivové tkáni děložního hrdla. 6. Distenze stěny děložní ke konci těhotenství dochází k rozpínání stěny dělohy. Zvyšující se tlak působí na svaly a nervová zakončení v oblasti vnitřní branky děložní, čímž dochází ke vzniku děložních kontrakcí. Tato teorie je pokládána pouze za okrajovou PRŮBĚH PORODU Porodní děj je rozdělen na čtyři doby porodní (Příloha 9). V každé z těchto dob probíhají v těle ženy specifické procesy vedoucí k ukončení těhotenství a narození novorozence. Před nástupem pravidelných děložních kontrakcí rodička pociťuje nepříjemné tuhnutí dělohy, které připomíná menstruační bolesti, bývá častější močení a může být i průjem, mohou se také objevit bolesti v křížové oblasti. Podstatnou roli hraje psychický stav ženy, protože zvyšující se strach a úzkost zvyšuje i bolestivé prožívání kontrakcí. Zdravotnický personál musí působit na psychiku rodičky klidným dojmem, měl by dávat najevo, že je tam právě pro ni a že jí pomůže zvládnout porod jejího dítěte. Měl by také zajistit dostatečně intimní prostředí. Kladnému průběhu porodu také napomáhá přítomnost blízké osoby. Rodička nesmí mít pocit, že je opuštěná První doba porodní První doba porodní, také nazývána jako otevírací, začíná od nástupu pravidelných kontrakcí a končí úplným zánikem (vymizením) a otevřením děložního hrdla. Tím pádem není žádná překážka mezi dutinou děložní a pochvou. Během této doby může dojít k výraznému zpomalení až k zastavení otevírání porodnické branky, což je způsobeno podle Pařízka (2002) těmito stavy nepoměr mezi hlavičkou a pánví, patologické naléhání hlavičky, rigidita měkkých porodních cest, nekoordinovaná děložní práce nebo hypoaktivita 3 Těhotensky změněná sliznice dělohy. 12

13 dělohy. Tato doba je z celého porodního děje časově nejdelší, ale neměla by přesáhnout více než 12 hodin. Dle Roztočila (2008) se tato doba dělí na tři fáze: 1. Latentní fáze dochází ke stabilizaci kontrakcí, které zároveň zvyšují svoji frekvenci, intenzitu a trvání. Na počátku této fáze mají kontrakce mírnou intenzitu a objevují se v minutových intervalech a jejich trvání je sekund. Při konci latentní fáze jsou kontrakce po 5 7 minutách a jejich délka je sekund. Na hrdle nenastávají výrazné změny. Dochází k postupnému zkracování děložního hrdla, které plynule vymizí a vznikne porodnická branka, jejíž průměr je na konci otevírací doby 3 cm. Bolestivost při kontrakcích se zvyšuje a bolesti se objevují v podbřišku nebo v kříži. Délka této fáze je ovlivněna paritou rodičky, duševním a somatickým stavem rodičky a použitou medikací (uterotonika, tokolytika, analgezie). Rodička obvykle dobře spolupracuje, někdy se může objevit lehká úzkost. 2. Aktivní fáze charakteristickým znakem je zrychlení kontrakční aktivity. Díky tomu dochází k rychle se měnícímu nálezu na porodnické brance, která má na konci této fáze průměr 8 cm. Spolupráce s rodičkou je již obtížnější, začíná se obracet do sebe a soustředí se na samotný porod plodu. Časové rozmezí této fáze je velice individuální a je ovlivněno již výše zmiňovanými faktory. 3. Tranzitorní fáze objevuje se mírné zpomalení v měnícím se nálezu na porodnické brance. Tato fáze končí úplným zánikem branky. Kontrakce se objevují již po 1 2 minutách a délka trvání je sekund. V této fázi naléhající část plodu postupně sestupuje do nižších rovin porodních cest. V důsledku dilatace porodní branky se může objevit slabé krvácení. Pokud není provedena dirupce vaku blan již dříve 4, dochází většinou ke spontánnímu odtoku plodové vody. Obecně po odtoku plodové vody dochází k zesilování děložních kontrakcí 5 a tím pádem k urychlení porodu. Rodička mívá někdy pocit nekonečnosti porodu, což se může projevit až agresivitou vůči doprovázející osobě nebo zdravotníkům. Je důležité, aby si rodička zachovala co nejvíce sil pro druhou dobu porodní, proto má rodička provádět klidné pohyby a vyhnout se zmateným pohybům, zmítání, křičení atd. Důraz je také kladen na dýchání, které má být odpovídající vynaložené aktivitě. Nemělo by docházet k zadržování dechu nebo k nadměrnému dýchání. 4 Umělé protržení vaku blan pomocí nástroje. 5 Těsné naléhání hlavičky na oblast vnitřní branky vyvolává Fergussonův reflex - hlavička dráždí Frankenhauserův ganglion, který vysílá podněty do neurohypofýzi a ta zvýší tvorbu oxytocinu. 13

14 Druhá doba porodní Druhá doba porodní pod jiným názvem doba vypuzovací. Jejím počátkem je zánik porodnické branky a koncem porod plodu. Frekvence děložních kontrakcí je každé 2 3 minuty a délka jedné kontrakce je sekund. Plod v této době prostupuje skrz dolní děložní segment, porodnickou branku, pochvu a pánevní dno směrem k poševnímu východu. Hlavička plodu způsobuje tlak na nervové pleteně uložené v pánevním dně a na základě tohoto tlaku rodička zapojuje břišní lis. Rodička pomocí břišního lisu vytlačuje hlavičku plodu směrem k pánevnímu východu. Je velice důležité, aby zdravotnický personál na porodním sále napomohl rodičce ke koordinaci jejího dýchání a zapojení břišního lisu s děložními kontrakcemi. Pokud je koordinace těchto složek správně prováděna, hlavička dosáhne pánevního dna a začne se objevovat v poševním introitu. Při tomto sestupu hlavička plodu postupně rozpíná perineum 6 a dochází k rozvírání lábií. Pokud je to nutné provádí se episiotomie 7. Aby byl průchod plodu přes porodní cesty co nejsnadnější, vykonává plod řadu pasivních pohybů tzv. porodní mechanizmus 8. Tyto pasivní pohyby vykonává hlavička, raménka a trup plodu. Mechanizmus porodu hlavičky se skládá ze 4 kroků flexe, vnitřní rotace, deflexe a zevní rotace hlavičky. Tyto pohyby probíhají zároveň s progresí hlavičky porodními cestami a končí až jejím samotným porodem před rodidla ženy. Mechanizmus ostatních částí plodu není nutné v této práci více rozebírat. Vypuzovací doba by neměla být delší více než jednu hodinu (Roztočil, 2008) Třetí doba porodní Tuto dobu lze nazývat jako dobou k lůžku. Během ní dochází k porodu placenty (lůžka), pupečníku a plodových obalů. Děložní svalovina je silně retrahovaná. Roztočil (2001) tuto dobu dále dělí na tři etapy: 1. Odlučovací fáze dochází k postupnému objevení kontrakcí, které jsou ale daleko slabší než v první době porodní a žena je mnohdy ani bolestivě nevnímá. Vlivem těchto kontrakcí se svalová vlákna myometria zkracují, tím dochází ke stahování děložní stěny a zmenšování její plochy. Placenta, která se změnit nemůže, je pomalu odlučována od stěny dělohy. 6 Hráz oblast mezi zevními pohlavními orgány a řitním otvorem. 7 Nástřih hráze - tento výkon chrání perineum ženy před poraněním (různé stupně ruptury), urychluje porod a snižuje tlak na hlavičku plodu (prevence hypoxie plodu). 8 Tento porodní mechanizmus je popsán pro plod uložený v podélné poloze hlavičkou. 14

15 Mechanickému odlučování napomáhá vznikající retroplacentární hematom 9 mezi placentou a děložní stěnou. 2. Vypuzovací fáze u rodičky se objevuje pocit nucení k tlačení a žena buď sama, ale spíše ve spolupráci se zdravotnickým personálem, placentu porodí z těla ven. 3. Hemostatická fáze po odloučené placentě zůstává na stěně děložní velká krvácející plocha. Krvácení z této plochy je pomocí hemokoagulační aktivity s následnou trombotizací cév a stlačení děložních stěn kontrakcí myometria postupně zastaveno. Tato doba je průměrně dlouhá půl hodiny Čtvrtá doba porodní Také označována jako doba poporodní. Objevuje se intenzivní retrakce děložní. V této době je provedena kontrola měkkých cest porodních a jejich eventuálního poranění, které je chirurgicky ošetřeno. Jedná se o dvouhodinové rozmezí po porodu placenty, ve kterém je rodička nejvíce ohrožena raným poporodním krvácením FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ DÉLKU PORODU Délka porodního děje je u každé ženy velice individuální a její rozmezí nelze předem určit. Doba porodu by neměla překročit více než 12 hodin. Na délce a průběhu porodu se podle Roztočila (2001) podílejí tyto faktory: 1. Parita 10 zvyšující se parita způsobuje zkracování celkové délky porodu a zároveň i všech tří dob porodu. Odborná literatura obecně uvádí, že prvorodičky většinou rodí 6 12 hodin a vícerodičky 3-9 hodin. 2. Věk rodičky pod 18 a nad 35 let rodí delší časové období. 3. Intervaly mezi porody ženy, jejichž porody následují rychle za sebou, můžou mít následující porod kratší než ženy, které mají mezi jednotlivými porody delší časové období. 4. Vztah mezi velikostí plodu a porodními cestami velké plody u žen s úzkými porodními cestami se rodí pomaleji než malé plody u žen se širokými porodními cestami. 5. Gestační stáří plodu nezralé plody se rodí rychleji než plody potermínové. 6. Stav výživy ženy rodičky s průměrnou hmotností rodí rychleji než rodičky podvyživené nebo s nadprůměrnou hmotností. 9 Retroplacentární hematom vzniká z ruptur uteroplacentárních cév při odlupování placenty od stěny děložní. 10 Parita počet předchozích porodů. 15

16 7. Únava ženy porod u odpočinuté rodičky je kratší. 8. Psychický stav rodičky a její připravenost na porod anxiózní ženy, které ani neprošly přípravou na porod, rodí hůře, než ženy vyrovnané nebo ženy cíleně připravované na porod. 9. Medikace během porodu analgetika, regionální analgezie a některé další léky mohou tlumit děložní činnost, jiné jí naopak zesilují (např. uterotonika). 10. Uložení hlavičky plodu patologické naléhání hlavičky, mezi které patří deflexní polohy (temeno, obličej), mírné formy předního a zadního asynklitismu 11 a hluboký příčný stav 12 a další, se mohou spontánně porodit, ale délku porodu prodlužují. 11. Poloha rodičky během porodu ovlivňuje nejen délku porodu, ale i komfort ženy. U vertikálních poloh je frekvence děložních kontrakcí snížena, ale jejich intenzita je vyšší a dilatace dolního děložního segmentu je účinnější 13. V horizontálních polohách se kontrakce dostavují častěji, avšak jejich působení na dilataci děložního hrdla je menší CHYBY VE VEDENÍ PORODU Chyby ve vedení porodu prodlužují délku porodu a zhoršují jeho průběh. Tím pádem prodlužují a zhoršují prožitek bolesti. Pařízek (2002) popisuje nejčastější chyby ve vedení jednotlivých porodních dob. Chyby ve vedení I. doby porodní: - chybné určení začátku porodu, pozdní reakce na zpomalení nebo zastavení otevírání porodnické branky, předčasná dirupce vaku blan, nepřiměřené dávkování oxytocinu, nekorigovaná hyperaktivita dělohy, nevhodné nebo špatně načasované podání léků nebo analgezie, nevhodný výběr polohy pro rodící ženu, netrpělivost ve vedení při zadním postavení plodu 14, osamělá rodička, neustálé zvyšování analgezie na přání rodičky, chaotické jednání personálu při akutně vzniklých obtížích, nadměrný hluk, špatný odhad osobnosti rodičky. Chyby ve vedení II. doby porodní: 11 Porucha naléhání hlavičky na pánevní vchod. 12 Porucha vnitřní rotace hlavičky při průchodu pánví. 13 Podílí se také zemská gravitace. 14 Při tomto postavení je téměř vždy první doba porodní fyziologicky prodloužena. 16

17 - pozdní diagnostikování dystokie ramének 15, nerozpoznání hypoxie 16 plodu, nevhodné užití břišního lisu, porušení sterilního prostředí, nedodržení zásad porodního mechanismu, nevhodné bránění hlavičce na hrázi, chyby při porodu ramének plodu, zanedbané vyprazdňování močového měchýře rodičky, nevhodné užití analgezie. Chyby ve vedení III. a IV. doby porodní: - nedostatečná pozornost personálu porodního sálu věnovaná rodičce před porodem placenty, hmat vyvolávající spazmus děložní branky, masáž dělohy při neodloučené placentě, nedostatečná kontrola celistvosti placenty a obalů plodu, izolace dítěte od matky, nedostatečná kontrola porodního poranění, chyba v odhadu krevní ztráty po porodu, nedostatečná anestézie při operačních výkonech, nedostatečná kontrola rodičky ve IV. době porodní, předčasné odstranění epidurálního katétru. 3.2 PORODNÍ BOLEST Bolest za porodu je jedinečnou bolestí ve svém druhu. Je totiž bolestí, která poukazuje na fyziologický děj probíhající v těle ženy. Definice bolesti dle WHO: Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní (Rokyta, 2000, s. 283) OBECNÁ FYZIOLOGIE BOLESTI Popis této fyziologie se týká bolesti obecně, což platí i pro porodní bolesti. Základním principem vzniku bolesti je působení bolestivého impulsu na nocisenzory 17. Existují tři druhy těchto senzorů. Při porodních bolestech jsou drážděny vysokoprahové mechanické nocisenzory a vlastní nebo také mlčící nocisenzory, které se uplatňují až při zvýšené bolestivé stimulaci. Vlivem otevíracích kontrakcí v první době porodní vznikají bolestivé impulsy v nocisenzorech uložených v dolním děložním segmentu. V případě izometrických 18 kontrakcí jsou stimulovány mechanosenzory pro natažení a napnutí. Ve vypuzovací fázi 15 Porucha porodu ramének, kdy vázne průchod ramének pánevním východem. 16 Nedostatek kyslíku v tkáních či v celém organismu. 17 Senzory pro bolestivé podněty. 18 Mající stejnou délku. 17

18 porodní vycházejí nociceptivní podněty z mikrotraumatizace měkkých porodních cest. Podstatnou roli hrají i změny napětí v pánevním dnu, močovém měchýři, močovodu, děložních vazech a tlak na plexus lumbosacralis (Rokyta in Pařízek, 2002). Bolestivý impuls je veden zejména dvěma skupinami vláken nemyelizovaná vlákna C, která vedou bolest ze specifických nocisenzorů a slabě myelinizovaná vlákna Aδ vedoucí impulsy z vysokoprahových mechanosenzorů nebo polymodálních nocisenzorů. Bolestivé podráždění vedou z různých oblastí pánve. Při porodu je drážděna oblast v rozpětí segmentů S2-S4 a Th10-L1. Jedná se o dráždění jak svalstva příčně pruhovaného, tak svalstva hladkého ve stěně děložní. Bolestivá stimulace je těmito vlákny předána do zadních kořenů míšních a odtud do zadních míšních rohů, ve kterých je vnímána v Rexedových zónách uložených v šedé hmotě míšní. Pro bolest mají význam zejména povrchové zóny substantia gelatinosa Rolandi (I., II. a III. vrstva) a V. a VIII. vrstva. Ze zón je bolestivý podnět dále veden do Lissauerova traktu a spinotalamickými drahami do talamu a mozkové kůry. Spinotalamické dráhy tvoří tractus neospinotalamicus a spinotalamicus medialis, který vede vzruchy do retikulární formace, do limbického systému především hypotalamu. Vedení bolesti je ovlivňováno látkami, které se uvolňují na úrovni míchy, jako jsou specifické bolestivé substance, substance P, endorfiny, enkefaliny atd. (Rokyta in Pařízek, 2002). Dle Rokyty (2009) je projekce v mozkové kůře ve shodě se čtyřmi složkami bolesti, kterými jsou: 1. Senzoricko-diskriminační složka rozlišuje vnímání bolesti. 2. Afektivně-emoční složka způsobuje psychické a emoční změny doprovázející bolest. 3. Vegetativní složka způsobuje vegetativní reakce, zejména změny tonu sympatiku a parasympatiku (hyperventilace, změna srdeční frekvence, změna v krevním tlaku, spotřeba kyslíku atd.). 4. Motorická složka slouží buď k boji nebo k úniku od bolesti, je součástí stresu. Vedle spinokortikálního systému se vyskytuje sestupný tlumivý systém kortikospinální, ve kterém jsou důležité endogenní opioidy, jejichž receptory jsou uloženy zejména v substantia gelatinosa Rolandi. Na tlumivý míšní systém působí estrogeny, které blokují NMDA receptory, jejichž úkolem je v míše rozšiřování bolesti. Avšak hladina estrogenů je při porodu nízká (Rokyta in Pařízek, 2002). Ve vnímání bolesti hraje důležitou roli mozková kůra, která může mít tlumivý vliv na bolestivou reakci, z čehož pochází psychologická možnost ovlivňování bolesti. Toho je využíváno v předporodních psychoprofylaktických kurzech tím, že se žena s bolestí při porodu podrobně seznamuje. 18

19 3.2.2 PSYCHOLOGIE BOLESTI Zkušenosti člověka s bolestí jsou ovlivněny jeho jedinečnou osobní anamnézou, smyslem kterým pro něj bolest má a jeho duševním stavem. Mnoho odborníků zkoumá vliv osobnosti na schopnost tolerovat bolest a na její práh bolesti. Obecně se míní, že práh bolesti je nižší u introvertů než u extrovertů (Sofaer, 1997).Vnímání bolesti z psychologického hlediska může být normální nebo nepřiměřené. Toto vnímání bolesti ovlivňuje mnoho vlivů, často i fyzické povahy. Podstatnou roli, jak uvádí Balcar (in Rokyta, 2009), sehrává poměr intenzity bolestivých a nebolestivých podnětů. Při vnímání bolestivých vjemů je člověk vystaven ještě vnímání nebolestivých vjemů, které působí na jeho různé smyslové oblasti. Tyto vjemy svou intenzitou omezují vnímání bolestivých podnětů. Pokud je tedy pozornost člověka poutána nejen bolestivými podněty, ale i intenzivními podněty nebolestivého charakteru, je vnímání a prožívání bolesti menší. Tento princip využívá technika tzv. bílého šumu, který je hlavně používán v porodnictví a zubním lékařství. Tato fyzikální metoda uměle vytváří zvukové tlumivé podněty, při nichž dochází k tlumení bolestivých podnětů. Dalším důležitým vlivem je citový stav při vnímání bolesti. Tento stav je ovlivněn jednak samotnou bolestí a jednak celkovým citovým naladěním člověka. Pokud je tato nálada úzkostná a smutná, může prožívání bolesti ještě více zhoršit. Bolestivý prožitek je zmírňován, pokud je celková nálada jedince radostná nebo bojovná. Na psychologickém vnímání bolesti jedincem se také podílí význam prožívané bolesti v životě člověka. Podle tohoto významu jedinec hodnotí bolest buď jako něco dobrého, směřujícího k žádoucímu výsledku, nebo jako něco zlého, směřujícího k výsledku neblahému. Mimo samotného objektivního vnímání bolestivé situace ovlivňuje její význam i subjektivní pohled na situaci. Jedinec si sám dotváří své chápání bolesti a to, co pro něj bolest znamená. Tím si vyrovnávání s bolestí buď usnadňuje nebo znesnadňuje (Balcar in Rokyta, 2009). Mezi další vlivy je řazena odezva člověka na bolest. Odezvy probíhají v těle, v mysli a v chování. Jako první se objevují spontánní, mimovolní odezvy, jejichž snahou je zbavit se bolesti. Tyto odezvy mívá člověk naprogramovány v podobě vrozených reflexů nebo naučených zvyků. Druhou odezvou je vědomá a vůlí prosazovaná reakce na bolest. V této druhé odezvě člověk důmyslněji podpoří pokračování původního mimovolního chování. Autor tento princip vysvětluje na bolestivém, ale prospěšném lékařském zákroku, kterému se člověk v první chvíli snaží vyhnout, ale následně svým vědomým úsilím se tomuto potřebnému zákroku vystavuje. 19

20 Balcar (in Rokyta, 2009) shrnuje okolnosti, které znesnadňují prožívání bolesti takto: - situace bez potenciálně poutavých a s bolestí soupeřících podnětů; - pesimistická povaha jedince, ale i právě vyvolaná nálada ve smyslu smutku až deprese, úleku, úzkosti a strachu; - úkorné až katastrofické chápání bolesti; - impulsivní reagování na bolest, které odstranění příčin a nežádoucích důsledků bolesti zhoršuje. Okolnosti, které vedou ke zvládnutí bolesti autor popisuje takto: - situace obsahující podněty, které brání soustředění pozornosti pouze na bolest a jí vyvolané city, myšlenky a činy; - navzdory bolesti vyvolat pozitivní citové naladění ve smyslu naděje, vzdoru, bojovného nadšení atd.; - realistický pohled na bolest jako na varovný signál ohrožení organismu, se kterým se lze vyrovnat díky lékařské pomoci; - vyrovnání se s bolestí vhodně zvolenými postupy, jež zabraňují impulsivním reakcím, které v dané situaci nepomáhají nebo dokonce škodí VLIV POHLAVÍ NA VNÍMÁNÍ A INTERPRETACI BOLESTI Vnímání a interpretace bolesti je rozdílná u mužů a žen, což je způsobeno rozdílností mozkových struktur, které se liší i ve funkci. Pro toto rozdílné vnímání existují důkazy experimentální i klinické. Studie dokazují, že ženy vnímají bolest více, protože mají nižší práh bolesti. Mnohem více se také u nich vyskytují bolestivé fenomény typu revmatologické a kloubní bolesti, fibromyalgie, migrény, bolest temporomandibulárního skloubení, obličejové bolesti, trigeminální bolesti a muskuloskeletální bolesti, zejména bolesti krční páteře. Ženy kompenzují snížený práh bolestivosti mechanismy, jako je cyklicky se vyskytující produkce β endorfinu. Hladina této látky se zvyšuje při menstruaci, před porodem a při něm. Při léčbě bolesti ženy hůře reagují na opioidy, zejména na morfin. Tyto skutečnosti by měly vést k tomu, že i přes poměr k tělesné váze, by měly dostávat vyšší dávku než muži. Kromě těchto látek je ovlivněno vnímání bolesti i hormonálně, kdy testosteron zvyšuje práh bolesti a estrogeny práh bolesti snižují (Rokyta, 2009). 20

21 3.2.4 VNÍMÁNÍ PORODNÍ BOLESTI Porodní bolesti jsou vnímány zcela individuálně. Vnímání této bolesti ženou je ovlivněno mnoha faktory, mezi které například patří životní zkušenosti s bolestí, zkušenosti z předchozích porodů, osobnost ženy, přítomnost blízké osoby. Na vnímání bolesti se podílejí senzorické, kognitivní a psychodynamické podněty. Tkáně pohlavních orgánů ženy jsou během porodu vystavovány přílišnému tlaku, který způsobuje jejich roztažení a tím i jejich poškození. V otevírací době porodní dochází k současnému roztahování dolního děložního segmentu a otevírání děložního hrdla. V této době převládají bolesti viscerální, které souhlasí s kolikovitými bolestmi dutých orgánů. Míra intenzity je závislá na stupni progrese dilatace děložního hrdla. Z celých porodních cest jsou nejvíce zaopatřeny senzitivními nerovovými vlákny oblasti dolního děložního segmentu, děložního hrdla a perinea. Tlak na ně je v počátcích porodu slabý, ale s postupujícím porodem stoupá, a tím narůstá i bolestivost. Maxima je dosaženo při úplné dilataci těchto částí. Somatické bolesti vycházející z nervus pudendus, který inervuje oblast perinea, převažují ve II. době porodní (Rokyta in Pařízek, 2002). Vnímání bolesti je ovlivněno složitostí nociceptivního systému 19, který je zdvojen na všech úrovních dráhy bolesti senzorická vlána Aδ a C. Z toho vyplývá fakt, že do mozku je bolestivý impuls přiváděn různou rychlostí jako dvě kvalitativně odlišné informace: 1. Senzoricko-diskriminační systém dovoluje rozpoznávat charakter, lokalizaci, intenzitu a dobu trvání bolesti. První informace o bolesti je vedena rychlostí 5-30 m/s slabě myelinizovanými senzitivními vlákny Aδ. Prosazuje se především u akutní bolesti kožního původu. 2. Afektivně-motivační systém není aktivován, pokud je nociceptivní podnět krátké délky, zodpovídá za psychické reakce na bolest (strach, úzkost atd.). Bolestivý podnět je především veden nemyelinizovanými senzitivními vlákny C rychlostí 0,2 2,0 m/s. Vzniklá bolest je špatně definovatelná a objevuje se u chronických algických stavů a viscerálních bolestí, jako jsou porodní bolesti v I. době porodní (Rokyta in Pařízek, 2002). 19 Systém, který přenáší bolestivý podnět z periferie do mozku. 21

22 3.2.5 PORODNÍ BOLESTI A ENDOGENNÍ OPIOIDY Lidské tělo je schopno vlastní ochrany před bolestí tím, že začne vytvářet endogenní opioidy, mezi které patří enkefaliny, endorfiny a dynorfiny. Koncentrace těchto látek se v průběhu těhotenství mění, jejich hladiny jsou dokonce nižší než u netěhotných žen. Vlivem stresového působení dochází k silnému hypofyzárnímu podráždění a k nárůstu endogenních opioidů až těsně před porodem a v průběhu porodu. Porodní zatížení nezvyšuje hladinu endogenních opioidů (β-endorfinu, β-lipotropinu) pouze v těle matky, ale také plodu. Přestup přes placentu se považuje za nepravděpodobný z důvodu velké molekuly těchto látek. V pupečníkové krvi je větší podíl hypofyzárních fetálních opioidů než mateřských. Hodnoty β-endorfinů v pupečníkové krvi jsou závislé na typu porodu 20. Význam endogenních opioidů v průběhu těhotenství a porodu (Pařízek, 2002): 1. aktivace endogenních opioidních systémů ovlivňuje zvyšující se práh bolesti u pokročilého těhotenství a během porodu; 2. zvýšená koncentrace endogenních opioidů u matky a plodu vyvolávají centrální analgezii organizmu tím, že ovlivňuji specifická místa v CNS; 3. vysoké hladiny endogenních opioidů v séru matky napomáhají k potlačování sekrece oxytocinu, tím může docházet k tlumení porodní činnosti FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ BOLEST PŘI PORODU Bolest za porodu, její vnímání a prožívání ženou je ovlivněno mnoha objektivními i subjektivními vlivy. Prožívání bolesti rodičkou ovlivňuje celý průběh porodu, proto je důležité, aby si ošetřující personál pečující o rodičku během porodu byl vědom těchto vlivů. Leifer (2004) rozděluje tyto faktory na fyzické a psychosociální. Také poznamenává důležitost v interpretaci významu slova práh bolesti a tolerance bolesti. Práh bolesti popisuje jako nejnižší intenzitu vjemu, který u člověka vyvolává bolest. Je ustálený a v různých podmínkách se jen málo mění. Narozdíl od tolerance bolesti, která představuje stupeň bolesti, jenž je člověk ochoten vydržet. Je ovlivněna okolnostmi bolesti. Proto je při porodu důležité přizpůsobit okolní vlivy tak, aby rodička prožívala porodní bolest co nejsnadněji. 20 U předčasně narozených novorozenců, bez ohledu na typ porodu, je koncentrace β-endorfinů v pupečníkové krvi mnohem vyšší než u zralých novorozenců. 22

23 Rozdíl ve vnímání bolesti během porodu se srovnáním s běžnou bolestí tkví v odlišném psychoemocionálním zázemí. Stupeň vnímání je individuální, záleží na průběhu porodu a vnímavosti ženy (Macků, Macků, 1998). Mezi faktory působící na prožívání bolesti rodičkou Leifer (2004) řadí tyto: 1. Faktory centrálního nervového systému - Vrátková teorie vysvětluje příchod bolestivých podnětů do mozku a jejich interpretaci v něm. Podle ní je bolest přenášena prostřednictvím tenkých nervových vláken a silná nervová vlákna dočasně souvisí s podněty vedenými v těchto vláknech. Mezi nefarmakologické techniky, ovlivňující bolest za porodu, které dráždí silná vlákna, patří masáže, stlačování daných bodů dlaněmi nebo konečky prstů, aplikace tepla a chladu. - Dalším faktorem jsou endorfiny, jejichž hodnoty jsou nejvyšší během porodu. To objasňuje situaci, jak již bylo uvedeno výše, proč ženy během porodu potřebují nižší dávky analgetik, než by se v takové situaci očekávalo. 2. Zdravotní stav matky - Připravenost děložního hrdla, která probíhá několik dnů před začátkem porodu a usnadňuje jeho spotřebovávání a dilataci v průběhu vlastního porodu. Bez této připravenosti je třeba více kontrakcí, aby se dosáhlo jeho úplného otevření. - Velikost a tvar pánve ovlivňují průběh porodu. Pokud jsou tyto parametry abnormální, mohou způsobovat protrahovaný a namáhavý porod. - Pokud má žena rychlý průběh porodu, většinou prožívá větší bolesti než žena, jejíž průběh porodu je pomalejší. Měkké porodní cesty se u rychlých porodů rozpínají s větší prudkostí než u pomalých. Rychlý porod mimo jiné neumožňuje ovlivnit bolest pomocí farmakologických technik. - Tolerance bolesti je ovlivněna vyčerpaností matky. Vyčerpanost snižuje schopnost čelit porodním bolestem. 3. Naléhání a pozice plodu - Hlavička plodu je nejúčinnějším dilatátorem, který napomáhá otevírání děložního hrdla. Plod naléhající atypickou částí těla nebo v abnormální pozici dilatuje hrdlo nestejnoměrně, což způsobuje pomalejší otevírání hrdla. - Bolestivost ovlivňuje i obrácení plodu do zadní pozice, jak již bylo uvedeno v předchozí kapitole. 23

24 4. Zdravotnické zákroky - Některé zdravotnické zákroky prováděné za porodu z důvodu bezpečnosti matky nebo plodu mohou způsobovat matce další bolest. Mezi tyto zákroky patří například podávání intravenózní infuze, kontinuální fetální monitoring bránící volnému pohybu matky, dirupce vaku blan a jiné. 5. Psychosociální faktory ovlivňující bolest - Kultura ovlivňuje nejen průběh a snášení bolesti za porodu, ale i celé těhotenství. Některé kultury se s porodní bolestí vyrovnávají hlasitým způsobem a jiné naopak. - Obavy a strach podněcují ženu, aby se seznámila s technikami, které napomáhají lepšímu průběhu porodu a snášení bolestí za porodu. Pokud jsou obavy a strach příliš velké, zvyšují citlivost na bolest a snižují schopnost tolerance. Tyto vlivy působí i na dělohu, ve které vyvolávají pokles krevního průtoku, či snižují účinnost kontrakcí. - Podstatná je i předchozí zkušenost s bolestí jako takovou a s porodem. Schopnost snášet porodní bolest je cvičena i při jiných bolestivých situacích nesouvisejících s porodem. Pokud má žena již nějaký porod za sebou, následující porod vždy porovnává s předchozími. Například pokud žena rodila v epidurální analgezii a u právě probíhajícího porodu tato možnost analgezie není možná, bude žena ve vleklém stresu. - Ženy, které absolvovaly psychoprofylaktický kurz, mají menší obavy a strach z neznámého. Proto je vhodné seznámit se s psychologickými prostředky, jak zvládat a ovlivňovat porodní bolest. Příprava ženy by měla být co nejpravdivější, měla by ženu rozumně seznámit s bolestí a s metodami jejího ovlivnění. - Důležitým faktorem ovlivňujícím bolest za porodu je podpora od všech zúčastněných porodu. Rodička je většinou doprovázena blízkou osobou z jejího života, a připravenost této osoby je v průběhu porodu velice významná. Doprovázející osoba ženu podporuje a napomáhá jí vyzkoušet různé nefarmakologické techniky ovlivňující porodní bolest. Od ostatních rodinných příslušníků a přátel je podstatné poskytování přesných informací bolestivosti porodu. 24

25 3.3 METODY TLUMÍCÍ BOLEST ZA PORODU Metody tlumící bolest za porodu jsou určeny k prevenci rizik a komplikací za porodu, právě způsobených bolestí proto by se neměly používat v situacích, kdy takové problémy neřeší. Nadměrná bolest neumožňuje ženě reagovat na impulsy jejího těla, nevnímá doporučení zdravotního personálu a blízké osoby a ohrožuje život dítěte nedostatečným zásobením plodu kyslíkem. Proto se odborníci z různých oblastí snaží takovéto bolesti zabránit tím, že metody tlumící bolest za porodu neustále zdokonalují (Čermáková, 2008). Metod tlumících bolest za porodu existuje mnoho. Působením těchto metod bolest nevymizí úplně, ale při jejich kombinaci dokáže většina žen při této bolesti spolupracovat a bolest zvládnout. Opatření, která tlumí porodní bolest, účinkují trojím způsobem: jednak působí tlumivě v místě odkud bolest vychází; vedou spíše ke vnímání příjemných nebo neutrálních pocitů než samotné bolesti a odvádí pozornost matky od bolesti jako takové (Simkinová, 2000). Mezi důležité zásady použití porodnické analgezie patří, že metoda nesmí ovlivnit zdraví matky ani dítěte, nesmí podstatným způsobem ovlivnit činnost dělohy, musí mít dostatečný analgetický účinek. Metody porodnické analgezie se dělí na farmakologické a nefarmakologické (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). Výběr metody tlumící bolest za porodu je velice individuální a vždy záleží na rozhodnutí matky. Průběh porodu, jeho délka a obtížnost závisí na mnoha faktorech, jak již bylo zmíněno výše. Proto je vhodné metodu léčby porodní bolesti konzultovat s odborníkem, který na základě průběhu porodu a vlastní zkušenosti doporučí optimální přístup (Chmel, 2008). Ve výběru metody se přihlíží k psychofyziologickému stavu rodičky a jejím přáním, stavu plodu, porodnické situaci, vybavenosti porodního sálu a zkušenostem porodníka a anesteziologa. Cílem porodnické analgezie je dosáhnout maximální porodnický komfort pro matku, fyziologický průběh porodu, optimální podmínky pro plod a zvýšení mateřské vazby k dítěti (Roztočil a kol., 2008). 25

26 3.3.1 NEFARMAKOLOGICKÉ METODY Jedná se o metody, které k tlumení porodní bolesti nepoužívají žádné léky. Využívají přirozených postupů tlumení bolesti za porodu, kterých lze použít i mimo zdravotnické zařízení. Většina těchto technik se kromě překonávání bolesti z kontrakcí také zaměřuje na zvládání strachu. Strach má záporný vliv na tělo rodičky, zpomaluje kontrakce, způsobuje napětí ve svalech a zvyšuje bolest. Nefarmakologické metody kladou důraz na celkové uvolnění organismu, které způsobuje zvýšení hladiny endorfinů. Hlavní výhodou nefarmakologických metod je jejich neškodnost pro matku i pro plod. Pokud umožňují dostatečné ovládání bolesti, nebrání ani normálnímu tempu porodu (Leifer, 2004). Mezi tyto metody patří psychologické metody, alternativní porodní polohy, masáže, akupunktura, akupresura, elektroanalgezie, hydroanalgezie, fytoterapie, aromatrapie, použití tepla a chladu, dýchání a další níže uvedené metody Psychologické metody Do této skupiny jsou řazeny metody, které pracují s psychikou rodičky a odvádějí její pozornost od bolesti za porodu. Jedná se o následující: 1. Předporodní příprava 21 - teoretickými východisky této přípravy jsou práce anglického porodníka G. Dick-Reada a ruského psychiatra Velvovského. Dick-Read považuje za příčinu porodních bolestí strach, který vyvolává spasmus a ten vede k bolesti. Proto je nejdůležitější zbavit rodičku strachu a tím zmírnit její bolest. Z tohoto důvodu předporodní příprava a psychoterapeutický přístup personálu během porodu mohou odbourat strach a tím zabránit bolestivým vjemům. Teorie Velvovského vychází z pokusů o hypnosugestivní analgezii při porodu a z Pavlovových objevů o první a druhé signální soustavě. S kolektivem vypracoval metodu zvanou psychoterapeutická metoda bezbolestného porodu. Metoda má připravit ženu na průběh porodu, těhotenství, šestinedělí, mateřskou roli a odstranit strach a úzkost. Cílem dnešních předporodních příprav je snížení úzkosti a strachu z porodu a získání nezkresleného postoje k porodu. Žena má být seznámena s tím, co jí během porodu čeká a čím sama může přispět k úspěšnému konci těhotenství. 21 Srov. MOKRANOVÁ, K., ZLÁMALOVÁ, V. Metodika vedenia psychofyzickej prípravy na porod. 1. vyd. Martin: Osveta, s. ISBN

27 V dnešní době není jednotné schéma průběhu předporodních příprav (Příloha 11). Základní kurzy jsou vhodné pro všechny těhotné, přípravu tvoří minimálně 6 lekcí, z nichž první dvě probíhají v první polovině těhotenství a ostatní lekce po 32. týdnu těhotenství. Délka lekce je zhruba 60 minut. Příprava probíhá ve skupinách, optimální počet žen tvořících skupinu je 8-12, i otec má možnost být přítomen. Každá hodina má předem stanovené téma, které je rozebíráno formou besedy a diskuse. V posledních lekcích je vhodné zařadit relaxační cvičení, nácvik dýchání a ukázku různých porodnických poloh atd. Dle možností je vhodné do jednotlivých lekcí přizvat odborníky na dané téma. Je účinné využívat filmů, exkurzí, praktických modelů atd. (Bendová in Roztočil, 1996). Nabídka kurzů předporodní přípravy je velká a rozmanitá. Vedou je porodní asistentky, cvičitelky léčebné gymnastiky nebo pedagožky. Kurzy nabízejí i sami porodnické kliniky Biermann, Raben, 2006). 2. Hypnóza připodobňuje spánek nebo alespoň projevy spánku (Dick-Read 2006). Úspěšnost záleží na sugestibilitě ženy. Vyžaduje správnou přípravu před porodem. Do hypnotického stavu se může dostat žena sama nebo pomocí vyškoleného partnera (Simkinová, 2000). 3. Audioanalgezie podstatou metody je dráždění sluchového centra, čímž dojde ke změně aktivity mozkové kůry a potlačení pocitu bolesti. Během porodu je ženě do sluchátek pouštěn přístrojově vytvořený šum, což je směs všech slyšitelných frekvencí, tzv. bílý šum. Jinou možností je použití relaxační, meditační hudby nebo hudby zvolené ženou (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). 4. Vizualizace během kontrakcí si rodička představuje něco velmi příjemného nebo si každou kontrakci představuje obrazy, jako by stoupala na vrchol hory a každou kontrakcí se vrcholu více přibližovala, tak jako se přibližuje konci porodu atd. (Simkinová, 2000). Častou představou, doporučovanou ve více literárních zdrojích, je představa děložního hrdla jako rozevírajícího se poupěte, ze kterého vychází dítě ven. 5. Informovanost strach z neznámých situací je odbouráván včasnou a srozumitelnou formou podávání informací (Čermáková, 2008). 6. Relaxace znamená omezení nebo vyloučení tělesného a duševního napětí a stresu. Žena se během porodu snaží tělo vědomě uvolňovat a tím méně vnímá bolest. Při relaxaci také dochází k ochabování a prokrvování svalů, k produkci důležitých hormonů, k obnovení sil, k ovlivnění krevního tlaku a dechové frekvence. Základní relaxační metodou je autogenní trénink, při kterém jsou postupně napínány a uvolňovány jednotlivé části těla (Simkinová, 2000). 27

28 7. Zaměření pozornosti dojde k odvedení pozornosti matky tak, že je zaměřena na něco jiného. Pozornost během kontrakcí může být zaměřena např. na partnera nebo na něco co ženu baví - na doteky, na masáž, na opakování určité činnosti nebo opakování určitého slova (Simkinová, 2000). Princip této metody se používá k vysvětlení faktu proč 3% evropských žen a většina indiánských rodiček prožívá porod bez pocitu bolesti (Trča, 2009) Dýchání za porodu Určitý způsob dýchání přináší úlevu od bolesti uvolněním, uklidněním a odvedením pozornosti matky. Metodu lze kdykoli během porodu použít. Je vhodné, aby dýchání bylo nacvičeno již v těhotenství (Simkinová, 2000). Během porodu jsou zejména používány dva typy dýchání, tzv. břišní a psí. Při správné technice břišního dýchání dochází k mohutnému prokrvení břicha a dělohy. Metodu lze použít kdykoliv během těhotenství a při začátku I. doby porodní, kdy kontrakce nejsou tak časté, silné a nenutí k tlačení (Mikulandová, 2007). Ženy s postupujícím porodem začnou mít potřebu u tohoto dýchání vydávat zvuky, jako je vzdychání, sténání, mručení, zpívání nebo křičení. Vydávání zvuků by nemělo být nijak bráněno, protože napomáhají od bolesti a působí na vylučování endorfinů. Látek, které přirozeně tlumí bolest a napomáhají změnit stav vědomí (Balaskasová, 2010). Použití techniky psího dýchání umožňuje nezapojovat při dýchání tolik bránici, jedná se o rychlé povrchní dýchání. Z toho důvodu je používáno především v druhé polovině I. doby porodní po objevení se kontrakcí, které vyvolávají nutivý tlak na konečník. Psí dýchání je při tomto tlaku velice účinné, ale zároveň vyčerpávající, proto je vhodné tuto techniku používat až ve správném okamžiku (Mikulandová, 2007). (Příloha 5) Alternativní porodní polohy a pohyb Jedná se o polohování a vytváření různých pozic při porodu, které vedou k tlumení porodních bolestí (Mikulandová, 2007). Alternativní porodní polohy jsou využívány hlavně proto, že poloha na zádech není přirozená a nevyužívá zemské gravitace jako porodní síly, čímž dochází k prodloužení vypuzovací doby, což rodičku vyčerpává a více bolí. Při výběru poloh během porodu se uplatňuje individuálnost každé ženy, za porodu si žena instinktivně vybírá nejméně bolestivou a polohu (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). Při pohybu dochází 28

29 k většímu uvolnění, k lepšímu snášení bolesti, k urychlení porodního děje, k lepšímu prokrvení těla a plod lépe vstupuje do porodního kanálu (Čermáková, 2008). Příklady některých poloh (Příloha 6): 1. Dřep a klek dřep otevírá pánev a využívá gravitace, způsobuje rychlou únavu rodičky, klek je méně unavující. 2. Leh na boku vhodná pozice pro zpomalení porodu. 3. Sed zpříma možno provést vsedě na lůžku, s polštáři nebo klínem za zády, při tlačení se rodička chytne pod koleny za stehna. 4. Opora o partnera vhodná poloha v raném stádiu porodu, v době probíhající kontrakce (Fenwicková, 2008). Pohyb obecně způsobuje vyplavení endorfinů, tyto účinky má i během porodu. Rodičce se doporučuje pomalá chůze sem a tam, jemné pérování nohama nebo kroužení pánví Mikolášová, Riedlová, 2010) Masáže Technika bývá využívána buď k odstranění celkového napětí nebo k úlevě od bolesti v určitém místě. Masáže ze provádět různými způsoby např. dlaní, míčkem, masážním válečkem. Ručně prováděná masáž může mít podobu hlazení, hnětení nebo tření (Štromerová, 2002). Při jakékoliv masáži je důležité vždy používat olej nebo masážní emulzi. Příklady jednotlivých masáží možných využít při bolesti v kříži nebo v podbřišku. Masáž kříže třením ruky sevřené do pěsti, při vdechu posun pěsti od kostrče vzhůru, při výdechu zpět. Masáž podbřišku třením malíkových hran obou rukou přiložených na sponou stydkou, při vdechu se ruce posunují až nad kyčelní klouby, při výdechu zpět (Volejníková, Chlubnová, 1993). V poslední době se stala velice oblíbenou masáž shiatsu, což je neagresivní technika, která pomáhá posílit samoléčící schopnosti těla a ulevuje od bolesti, snižuje napětí, poskytuje uvolnění a vyvolává pocit rovnováhy. Skládá se z práce rukou, prstů a palců, které stimulují klíčová místa na těle. Tato metoda pracuje s akupunkturou, meridiány, svaly i prouděním krve (Yates, 2009). Mezi další techniky patří tzv. efleráž, což je jemná masáž, kterou si rodička provádí sama podle příjemnosti (Čermáková, 2008). 29

30 Hydroanalgezie Při této metodě dochází k uvolnění svalů, k posílení děložní činnosti a k psychickému uklidnění a uvolnění. Nejčastější formou této metody je sprcha. Při kontrakcích je vhodné sprchovat bříško nebo spodní část zad. Pro lepší pocit uvolnění je příhodné osprchovat také ramena a záda. Porodnické vany se používá zejména v I. době porodní, ale je možné do ní i porodit. Teplota vody ve vaně by měla být kolem 37-37,2 C. Při vyšších teplotách se mohou objevit tělesné obtíže (Čermáková, 2008). (Příloha 3) Teplo a chlad Terapie teplem jde o použití suchého nebo vlhkého tepla ke zmírnění bolestí a spasmu svalů, zlepšení cirkulace a zvýšení prahu bolesti (Kolektiv autorů, 2006). Dále snižuje napětí a pomáhá tělu tvořit přirozené endorfiny. Využití této metody má mnoho podob. Tak například během otevírací fáze se doporučuje přiložit na podbřišek nebo na dolní část zad termoform s horkou vodou nebo vyhřátý ručník a tím tlumit porodní bolest. Během vypuzovací fáze je možnost přiložit teplý obklad na hráz a tím jednak tlumit porodní bolest, a také uvolnit porodní kanál. Při bolesti v zádech se naopak používá ledový obklad (Simkinová, 2000) Elektrostimulace (TENS) TENS technika používá proměnlivé elektrické impulsy vysílané do kůže, které blokují bolest. Je to neškodná metoda pro matku i dítě (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). Metoda nepatří mezi všeobecně rozšířené. TENS sada je tvořena čtyřmi ohebnými destičkami připojenými k malému generátoru elektrických impulsů. Destičky se umístí na kůži po obou stranách dolní hrudní a horní bederní části páteře a žena sama nebo její doprovod řídí sílu impulsů (Simkinová, 2000). (Příloha 4) 30

31 Akupresura Vychází ze staročínského principu yin a yang. V těle prostupují meridiány, podél nichž proudí životní síla. Akupresura upravuje nerovnost v toku této síly. Pro stlačení akupresurních bodů se užívá palec nebo špičky prstů. Nejpoužívanější body během porodu jsou bod Ho-ku, který leží na hřbetu ruky a bod sleziny číslo 6, který se nachází na vnitřní straně holeně nad kotníkem (Simkinová, 2000) Akupunktura Při této technice se speciálními jehličkami ovlivňují určené body na těle, což vede k přímému ovlivnění pocitu bolesti při porodu. V České republice není příliš často využívána a je nutné se na ni připravit již před porodem (Mikulandová, 2007). Nevýhodou akupunktury je její omezení v ovlivňování bolestí ve druhé době porodní z důvodu neklidu rodičky (West, 2008) Aromaterapie Využití aromaterapie během porodu je bezpečný a přirozený způsob, jak rodičce pomoci, aby se cítila klidně a sebejistě. Při správném použití metody dochází ke zmírnění bolestí a nepohodlí, napomáhá ke správnému dýchání a poskytuje celkový pocit pohodlí a uvolnění (Lunny, 2005). Při této metodě dochází ke vdechování bylinných extraktů (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). Využívají se hlavně éterické oleje těkavé vonné esenciální látky produkované rostlinou, které dokáží ovlivňovat tělesné funkce organizmu a působit na psychiku a emoce. Je důležité znát jejich ředění (Čermánková, 2008). (Příloha 7) Fytoterapie Metoda využívá bylinných extraktů v olejové formě vtíraných do kůže (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). Dle Čermákové (2008) lze použít i hydroláty, což jsou aromatizované vody, které vznikají destilací siličnatých rostlin. Používají se přímo na pokožku jako neředěné. 31

32 Partner či jiná blízká osoba Hlavní úlohou tohoto doprovodu je poskytování psychické a emocionální opory při porodu. Doprovázející osoba jemně a něžně se ženou mluví, poskytuje ji běžné činnosti (doprovod na toaletu, do sprchy atd.) nebo ulevující masáže, ale hlavně se snaží ženě splnit její přání, aby se cítila příjemně (Mikulandová, 2004). Emocionální opora, kterou tato osoba poskytuje se může stát nejdůležitější analgetickou technikou. Studie ukázaly, že ženy doprovázené blízkou osobou měly méně komplikované porody a porod byl pro ně pozitivním zážitkem (Beier, 2011) FARMAKOLOGICKÉ METODY Při těchto metodách jsou používána analgetika a anestetika. Analgetika jsou léky zasahující celý organizmus zmírňující bolest bez ztráty vědomí. Anestetika vedou ke ztrátě smyslového vnímání, hlavně bolesti. Mezi hlavní výhody farmakologických metod patří jejich vysoká účinnost při potlačení bolesti za porodu. Dovolují rodičce uvolnit se a spolupracovat při kontrakcích. Mezi nevýhody těchto metod patří ovlivňování nejen rodičky, ale i plodu, které může být buď přímé, nebo nepřímé, zprostředkované vlivem účinků na matku (např. hypotenze). U plodů bývá snížená pohybová činnost a po porodu jsou obecně méně aktivnější. Při příliš brzké aplikaci mohou tyto metody porod zpomalit. Dalším omezením může být užívání jiných léků ženou, které se nesnáší s použitými analgetiky a anestetiky. Tyto metody lze rozdělit na celkové a místní. Při celkových metodách dochází k modifikaci vnímání bolesti zvýšení prahu bolestivosti a změně emocionálního náboje bolesti. Do těchto metod patří inhalační analgezie a systémová analgetika. Místní analgezie využívá způsoby, kdy lokálně podané účinné látky upravují vnímání bolesti. Řadíme do nich infiltrační, pudendální, paracervikální, epidurální a subarachnoidální analgezii (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006) Analgetika Tyto látky bolest pouze tlumí. Nevýhodou jsou jejich vedlejší účinky jako např. útlum dechu u matky a plodu, nauzea, zvracení atd. Ve způsobu podání se dává přednost i.v. aplikaci před i.m. aplikací. 32

33 Nejčastěji se podává morfin, petidin, fentanil a jeho deriváty alfentanil, sufentanil, remifentanil a dále agonisté jako buprenorfin, pentazocin atd. Ze skupiny sedativ-neuroleptik se nejčastěji používá prometazin, již méně benzodiazepiny (Roztočil, 2008) Inhalační analgezie Během porodu je podávána směs oxidu dusného a kyslíku v poměru 1:1 ze speciálního tlakového přístroje pomocí ústní masky. V České republice se za porodu téměř nepodává (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006) Infiltrační 22 analgezie V běžné porodnické praxi nejčastěji používaná metoda. Využívá se k znecitlivění pochvy a hráze před epiziotomií, při operačním porodu nebo před ošetřením porodních poranění pomocí místních anestetik (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006) Pudendální analgezie Anestetikum je aplikováno ke stydkému nervu a ulevuje od bolesti v místě perinea a zevní třetiny pochvy. Využívá se při spontánním porodu, jako analgezie ve II. době porodní, u předčasného porodu, u klešťového porodu a pro uvolnění pánevního dna. Metoda se nesmí podávat u výrazných anatomických odchylek pánve a u rychlých porodů. Nevýhodu je využití pouze v II. době porodní (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006) Paracervikální analgezie Technika patří spíše mezi neobvyklé. Způsobuje to, že v nervových drahách oblasti děložního hrdla je pomocí místního anestetika přerušeno vedení bolesti. Analgetický účinek má na oblast břišní a na horní část pochvy. Lze ji využít při fyziologickém porodu a v případě funkční rigidity branky. Nelze ji využít u předčasného porodu a neprospívání plodu během porodu. Metoda se používá při průměru porodní branky 3-4 cm, provádí se v gynekologické poloze pomocí speciální paracervikální jehly a stav plodu je neustále monitorován. Metoda je analgeticky vysoce účinná (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). 22 Infiltrace znamená obstřik poškozeného místa. 33

34 Epidurální analgezie Patří mezi velice oblíbené metody u rodiček, proto je nejčastěji podávanou metodou porodnické analgezie. Ani při této metodě se nejedná o bezbolestný porod. Z důvodu lepší spolupráce rodičky ve II. době porodní se ponechává mírná citlivost bolesti v oblasti hráze, čímž nedochází k nárůstu klešťových porodů při použití epidurální analgezie. Při této metodě je místní anestetická látka, samostatně nebo ve směsi, vpravována tenkou jehlou v místě bederní páteře do epidurálního prostoru (tento prostor se nachází vně obalů míchy). Při vhodně zvoleném léku je možno odstranit nedostatky, které se u epidurální analgezie objevují. Podmínkami pro použití této metody je porodní branka 3-4 cm u prvorodičky a 2-3 cm u vícerodičky, vedoucí číst plodu by měla být vstouplá v pánevním vchodu, 30 minut před nebo 30 minut po protržení vaku blan, rodička by neměla v průběhu I. a II. doby porodní ležet na zádech. Rodička je vždy předem podrobně seznámena s touto metodou a podepisuje informovaný souhlas (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). Epidurální analgezie se doporučuje podávat u předčasných porodů, u porodu dvojčat, při poruchách placenty, při poruchách výživy plodu, u porodu plodu koncem pánevním, u indukovaného porodu, u příliš dlouhého porodu, u předpokládaného operativního porodu, při porodu mrtvého plodu, při přerušení těhotenství ve II. a III. trimestru těhotenství a u rodiček se zdravotními nebo porodnickými problémy, jako jsou např. oční problémy, epilepsie, eklampsie atd. Této metody nelze využít při alergii na místí anestetikum, při infekci kůže v místě vpichu, při nesouhlasu rodičky s výkonem, při poruchách krevní srážlivosti matky, při akutní hypoxii 23 plodu, při předčasném odlučování placenty, při krvácení matky z neznámého důvodu, u překotného porodu a u závažných deformit bederní části páteře. Výhodami této metody při dodržení podmínek podání je velmi účinné tlumení porodní bolesti, účinkuje libovolně dlouhou dobu (možno využít v I., II., i III. době porodní), neprodlužuje ani nezkracuje porod, nezvyšuje počet porodnických operací. Lze ji rozšířit na epidurální anestezii, pozitivně ovlivňuje prokrvení dělohy, placenty a pánve. Mezi nedostatky u této metody patří organizační, technická a finanční náročnost, určité riziko poklesu krevního tlaku, poškození míšních obalů (což není nebezpečné, ale může způsobit bolest hlavy) (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). (Příloha 10) 23 Plod trpí nedostatkem kyslíku v průběhu porodu. 34

35 Subarachnoidální analgezie Velmi účinný a rychlý způsob úlevy od bolesti. Používán zejména při neplánovaném císařském řezu. Látka lokálního anestetika nebo opioidu je aplikována do mozkomíšního moku, tím dojde k působení látky na šíření bolestivých vzruchů v nervových drahách i přímo v míše. Jinak všechny okolnosti podání, přednosti a nedostatky jsou stejné jako u epidurální analgezie (Čech, Hájek, Maršál a kol., 2006). 3.4 ROLE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI ZVLÁDÁNÍ PORODNÍ BOLESTI Porod je nesmírně významnou událostí nejen z hlediska somatického, ale i emocionálního, psychologického a duchovního. Proto je důležité, aby zdravotníci pečující o rodičku během porodu postupovali uvážlivě a s rozmyslem. Jedním z těchto zdravotníku je právě porodní asistentka, jejíž péče není založená na intervencích, ale hlavně na poskytování podpory. Porodní asistentka by měla být pružná, akceptovat individuální potřeby a uvědomovat si emocionální stránku porodu. Měla by znát a umět používat široké spektrum nerizikových a přirozených postupů a technik napomáhajících rodícím ženám při zvládání porodních bolestí (Goer, 2002). Podle Čermákové (2008) by měla ideální porodní asistentka splňovat následující kritéria: 1. profesionalita v péči, kterou poskytuje 2. z jejího chování by měla být patrná jistota a klid 3. schopnost poskytovat dostatečné a podle dotázání opakované informace o průběhu porodu a plánovaných výkonech 4. schopnost akceptovat pacientovu individualitu a výjimečnost situace 5. umět komunikovat s lékařem a rodičkou 6. pro úlevu od bolesti by měla nabízet nejprve metody bez použití léků a zásahů do organismu 7. měla by být trpělivá, komunikativní, citlivá a vstřícná 8. dostatečně podporovat a chválit rodičku 9. rodičku považuje za svoji partnerku 10. ochraňovat soukromí rodičky dle jejího přání 11. poskytovat radu a pomoc i doprovodu rodičky 35

36 Křivohlavý (1992) tato kritéria doplňuje ještě o následující: 1. compliance rozumí se tím harmonický vztah, shoda, vzájemná harmonická spolupráce mezi pacientem a zdravotníkem, zdravotník aktivně naslouchá při komunikaci s pacientem a na druhé straně se pacient snaží porozumět úmyslům zdravotníka a vyhovět jeho požadavkům 2. ochota zdravotníka pacienta vyslechnout pacient má potřebu se zdravotníkovi svěřit a promluvit si s ním o svých obavách a starostech 3. empatie zdravotník se snaží vžít do pacientovy situace, tím dojde k jejich sblížení, které má terapeutický efekt na zvládání bolesti 4. haptický kontakt dotek kůži na kůži, kterým zdravotník sděluje, že je pacientovi na blízku, je informován o jeho prožívání bolesti a v případě zhoršení bolesti mu bude pomoženo 5. sugestivní působení jde o přesvědčení pacienta, že zdravotníka jeho bolest zajímá, že si je vědom pacientovi bolesti a ochoten mu pomoci, posílení pacientova sebevědomí, že si ho vážíme a kladně hodnotíme jeho zvládání bolesti 6. posilování aktivity pacienta ve zvládání bolesti zdravotník pacienta v tomto chování povzbuzuje a poskytuje rady 7. akceptace zdravotník přijímá pacienta jako sobě rovného, což zlepšuje přijímání rad od zdravotníka 8. navazovat a udržovat dobré vztahy s pacientem, nabízet důvěru a důvěryhodnost Naproti tomu také Křivohlavý (1992) uvádí chování zdravotníků zhoršující bolest: 1. nevšímavost zdravotníků k pacientově bolesti 2. chladnost zdravotníků k pacientově bolesti 3. nezájem zdravotníků k pacientově bolesti 4. bagatelizování pacientovi bolesti 5. vyjadřování zdravotníků k pacientově bolesti jen stroze a úsečně 6. kritizování pacientova chování v bolesti 7. neempatické chování zdravotníků 8. nedostatečná informovanost o celkovém zdravotním stavu a průběhu bolesti Z výše uvedených důvodů by porodní asistentka měla mít také dostatečné znalosti z oblasti psychologie. Tyto vědomosti jí napomáhají pochopit pacientovy reakce, důležitou oblastí jsou osobnostní rysy člověka a vztah úzkosti a deprese k bolesti. Pokud si je totiž vědoma vztahu mezi osobností člověka a bolestí, dokáže lépe poskytovat individuální péči. V poskytování péče, která snižuje bolest, hraje také důležitou roli vlastní zkušenost porodní asistentky s bolestí jako takovou a s bolestí při svých porodech (Sofaer, 1997). 36

37 3.4.1 ROLE PORODNÍ ASISTENTKY V PRŮBĚHU PORODU Porodní děj by měl být chápán jako rodinná událost, proto by nemělo být pohlíženo na rodičku jako na objekt odborné manipulace. Rodící žena by měla získat novou životní zkušenost s péčí, která o ní i o dítě bude vedena odborně kompetentním zdravotnickým personálem, jež zapojí i stránku citovou, intimní a hluboce lidskou. Porodní asistentka má být přítomna každému vyšetření rodičky a díky svým odborným poznatkům aktivně napomáhat k výběru vhodné taktiky porodu. Ideálním stavem by byla nepřetržitá přítomnost porodní asistentky u rodící ženy z důvodu navázání důvěrného kontaktu. Porodní asistentka ovlivňuje chování rodičky, její výběr metod ovlivňujících bolest a aktivitu tak, aby porod proběhl plynule a co nejrychleji. V průběhu celého porodu kromě vyhodnocování a ovlivňování porodní bolesti ještě plní ordinace lékaře, sleduje celkový stav ženy měří fyziologické funkce každé 2-3 hodiny, provádí zevní a vnitřní vyšetření zjišťující postup porodu ve stanovených intervalech, kontroluje stav plodu v 15 minutových intervalech, provádí vstupní CTG vyšetření a poté dle ordinace lékaře i v průběhu porodu sleduje kvalitu plodové vody, zajišťuje dostupné pohodlí rodičky, sleduje vyprazdňování močového měchýře, vede zdravotnickou dokumentaci, zamezuje zbytečným zdravotnickým intervencím, umí rozpoznat příznaky hrozících komplikací porodu. Po porodu hodnotí krevní ztráty, ošetřuje porodní poranění, kontroluje fyziologické funkce, zajišťuje ženě dostatečnou hygienu, vyprazdňování močového měchýře, pohodlí a klidné a nerušené prostředí (Blumaierová in Roztočil a kol., 1996). Péče o rodící ženu je velice individuální. Požadavky na ošetřovatelskou péči mají popsat pouze jakýsi základ této péče, konkrétní ošetřovatelská péče je přizpůsobována každé rodičce individuálně. V každé z porodních dob je prováděna specifická ošetřovatelská péče o ženu, která má zajistit co nejrychlejší a nejšetrnější průběh porodu jak pro ženu, tak pro novorozence. Neinformovanost zvyšuje úzkost a napětí, které zvyšují pocity bolesti. Únava, změna tělesné pohody, invazivní zákroky také zvyšují vjem negativních prožitků a bolesti. Proto je nutné, aby si porodní asistentka uvědomila všechny tyto související okolnosti a prováděla vhodnou ošetřovatelskou péči. Všechny níže uvedené ošetřovatelské diagnózy buď přímo či nepřímo souvisí s primárně řešenou problematikou porodní bolesti (Kameníková, Kyasová, 2003). Třídy a domény jsou uváděné dle Herdman (2010). 37

38 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy týkající se I. doby porodní: 1. Akutní bolest (00132) v souvislosti s děložními kontrakcemi Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Cíl: Snížení nebo zmírnění bolesti Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička udává zmírnění nebo odstranění bolesti. Rodička je informována a umí používat různé techniky ulevující od bolesti. Akceptovat rodičku a přítomnost její bolesti. Být empatická, aby rodička věděla, že pomoc je na blízku. Podrobně seznámit rodičku s jednotlivými Rodička umí relaxovat mezi kontrakcemi nefarmakologickými a farmakologickými Rodička aktivně pracuje s bolestí. technikami ulevujícími od bolesti. Podávat informace o průběhu porodu a snažit se minimalizovat strach rodičky. Aktivně zapojit partnera do možných metod ulevujících od bolesti (relaxace, masáž). Chválit a oceňovat úsilí rodičky. Informovat lékaře o všech odchylkách od fyziologického průběhu porodu. Medikace podávat dle ordinace lékaře. Všechny intervence zaznamenat do dokumentace. 38

39 2. Nedostatečné znalosti (00126) o průběhu porodu Doména 5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice Cíl: Klientka je informovaná Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička má dostatek informací dle Zjistit oblast, v níž má klientka nedostatek příslušného deficitu. Rodička spolupracuje. znalostí. Povzbuzovat rodičku, aby se během porodu ptala na vše, co jí není jasné. Informace poskytovat přiměřeně a dát rodičce prostor na její dotazy. Ověřit si pochopení informací. Je-li to možné, poskytovat informace názorně. Sledovat, zda se klientka dle poskytnutých informací chová. 3. Snaha o lepší průběh porodu (00208) z důvodu bolestivosti kontrakcí Doména 8: Sexualita Třída 3: Reprodukce Cíl: Nekomplikovaný, spontánní porod Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička bude aktivně spolupracovat. Poučit klientku o relaxačních technikách. Bude znát a používat relaxační techniky. Upozorňovat klientku na vhodné a Rodička bude dostatečně informována o nevhodné chování. možnosti užití farmakologických prostředků Informovat klientku o farmakologických urychlujících porod. prostředcích urychlujících porod. Být empatická. Aktivně pomáhat při porodu. 39

40 4. Snaha zlepšit komfort (00183) rodičky během porodu Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Cíl: Klientka se bude cítit lépe Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička zná a umí používat relaxační polohy. Pomáhat klientce zaujímat polohy, v nichž se cítí pohodlně. Rodička používá farmakologické i Snažit se vytvořit pozitivní atmosféru. nefarmakologické metody vedoucí k její Dbát, aby nedocházelo k přetěžování pohodě. klientky. Dbát na přiměřenou hydrataci. Využívat relaxační techniky. K tlumení bolesti je vhodná epidurální analgezie. 5. Porucha výměny plynů u plodu (00030) z důvodu zvýšené kontraktility dělohy Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Cíl: Dosažení dostatečné výměny plynů u plodu Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Tkáňová oxygenace je normalizována. Příznaky dechové tísně jsou odstraněny. Stav rodičky a plodu je monitorován a dle naléhavosti řešen. Sledovat CTG kontinuálně. Informovat lékaře o jakékoliv známce patologie. Polohovat rodičku, podávat kyslík. Uklidňovat rodičku a psychicky podporovat. Informovat rodičku i její doprovod průběžně o vzniklé situaci. 40

41 6. Úzkost (00146) z důvodu pocitu nejistoty Doména 9: Zvládaní/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Cíl: Relaxace klientky a snížení úzkostných stavů Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička je klidná, vyrovnaná a Zjistit možné příčiny úzkosti od klientky. spolupracuje. Nebránit klientce vyjádřit její opravdové pocity. Být připravená vyslechnout klientku a promluvit s ní. Používat krátké jednoduché věty. Zkusit vytvořit uklidňující atmosféru. Snažit se tlumit její nepřiměřené projevy. Naučit klientku relaxační a uvolňující techniky. Při přetrvávající situaci informovat lékaře. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy týkající se II. doby porodní: 7. Narušení integrity kůže (00046) v důsledku epiziotomie Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Cíl: Epiziotomie se hojí per primam Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička nebude cítit bolest. Seznámit rodičku s péčí o hráz. Rodička ví, co je příčinou porušené tkáně. Seznámit rodičku s příznaky počínající Rodička umí pečovat o ránu. infekce. Rodička zná příznaky počínající infekce. Při otoku hráze přiložit studený obklad. Sledovat hygienickou úroveň klientky. Kontrolovat stav očistků. 41

42 8. Riziko infekce(00004) z důvodu zavedení flexily Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Cíl: Zabránit vzniku infekce Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička zná důvod zavedení flexily. Vysvětlit důvod zavedení flexily. Místo vpichu bez známek infekce. Postupovat dle standardu ošetřovatelské péče týkající se aplikace flexily. Dodržovat aseptické postupy při manipulaci s flexilou. Informovat rodičku o příznacích počínající infekce. Kontrolovat místo vpichu flexily. Vše zaznamenat do dokumentace. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy týkající se III. a IV. doby porodní: 9. Riziko krvácení (00206) z důvodu poporodních komplikací Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce Cíl: Udržení objemu tělesných tekutin na funkční úrovni Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Příčina krvácení je zajištěna. Kontrolovat kontraktilitu dělohy a měř Krvácení je zastaveno. krevní ztrátu. Vitální funkce se normalizují. Zavést flexilu, informovat lékaře a podat medikaci dle jeho ordinace. Provést šetrnou masáž dělohy. Provést odběry dle ordinace lékaře. Podat infúzní, popřípadě transfúzní terapii dle ordinace lékaře. Zajistit rodičce dostatečné teplo. Poskytovat rodičce dostatečnou psychickou podporu. 42

43 10. Únava (00093)v souvislosti s porodem Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 3: Rovnováha energie Cíl: Snížení únavy Očekávané výsledky Ošetřovatelské intervence Rodička zná a umí relaxační a úlevové Naučit rodičku relaxační a úlevové polohy. polohy a využívá je. Nabádat rodičku k co největšímu Rodička udává zlepšení psychické a odpočinku. fyzické pohody. Nabízet dostatečný přísun tekutin. K tlumení bolesti doporučovat využití epidurální analgezie. Po porodu zajistit dostatečný odpočinek a spánek ROLE PORODNÍ ASISTENTKY PŘI NEFARMAKOLOGICKÝCH A FARMAKOLOGICKÝCH TECHNIKÁCH ZVLÁDÁNÍ BOLESTI Porodní asistentka při příjmu rodičky na porodní sál navazuje s rodící ženou důvěrný vztah, který napomáhá v průběhu celého porodu ke vzájemné spolupráci. Také zjišťuje, které metody zvládání bolesti rodička preferuje. Porodní asistentka využívá informací, které rodička získala v předporodní přípravě, pokud jí prošla. Jestliže jsou některé techniky méně účelné, navrhuje jejich individuální úpravu. Rodičkám, které neabsolvovaly žádný předporodní kurz, poskytuje postupně základní informace týkající se dýchání, poloh, aktivity atd. Zajišťuje rodičkám klidné a komfortní prostředí tím že minimalizuje hluk z okolí, zajišťuje tlumené osvětlení, dostatek tekutin, příjemnou teplotu prostředí atd. Porodní asistentka také sleduje a vyhodnocuje průběh porodu a tím i bolesti a na základě zjištěných informací poskytuje ženě různé nefarmakologické techniky. Při příjmu porodní asistentka také zjišťuje, zda rodička nemá nějakou lékovou alergii pro případ použití farmakologických metod zvládání bolesti. Zajišťuje také dostatečnou bezpečnost rodičky v případě použití farmakologických metod, které ovlivňují vnímání a bdělost rodičky. Neustále ženě poskytuje dostatečné množství informací o metodách a účincích jednotlivých metod. Pokud si rodička zvolí epidurální nebo subarachnoideální analgezii pomáhá jí zaujmout a udržet pozici, ve které se podává a po podání kontroluje její celkový stav, zejména hodnoty 43

44 krevního tlaku 24. Pokud při těchto metodách dojde ke snížení vnímavosti rektálních tlaků, začne porodní asistentka sledovat známky blížícího se vlastního porodu plodu a také poskytuje rodičce pokyny, kdy začít a skončit tlačení. V případě epidurální nebo subarachnoideální analgezie dále sleduje pohyblivost dolních končetin a vyprazdňování močového měchýře (Leifer, 2004). Je vhodné, aby se s technikami ošetřovatelského managementu bolesti při porodu setkávaly již studentky oboru porodní asistentka. Nejen formou samotného výkladu, ale i účastí na předporodních kurzech, praktickým nácvikem relaxace, vyhledáváním článků s danou problematikou, přizváním odborníka do výuky nebo uspořádáním panelové diskuse o výhodách a nevýhodách analgetických metod používaných při porodu (Rosner, 2004) METODY HODNOCENÍ BOLESTI V ošetřovatelské praxi existuje velké množství hodnotících a měřících technik, které napomáhají všem zdravotnickým pracovníkům k objektivizaci problémů, obtíží a poruch pacienta. Objektivní hodnocení je pro porodní asistentku podstatnou pomůckou k sestavení individuálního plánu ošetřovatelské péče o rodičku. Mezi nejčastější oblasti hodnocení v ošetřovatelství patří fyziologické funkce, bolest, kvalita psychiky, soběstačnost a riziko komplikací. Vzhledem ke zvolenému tématu se v práci budeme dále věnovat pouze hodnocení bolesti. Pro zopakování: - mezi nejdůležitější lidské potřeby patří být bez bolesti a odstraňování nebo mírnění bolesti patří mezi základní součásti ošetřovatelského procesu - na bolest reaguje člověk zvýšenou činností některých žláz s vnitřní sekrecí, změnou činnosti vegetativní nervové soustavy, změnou vnitřního prostředí organizmu, změnou psychického stavu - vnímání bolesti je velice individuální a je ovlivněno nervovou soustavou, předchozí zkušeností, výchovou, momentálním psychickým a fyzickým stavem, pohlavím a věkem, etnickou skupinou, jednáním zdravotnického personálu, denní dobou Z důvodu individuálnosti v prožívání bolesti se v ošetřovatelství používají metody napomáhající kvantitativně vyjádřit subjektivní pocit bolesti u nemocného. To je významné 24 Epidurální nebo subarachnoideální analgezie ohrožuje ženu hypotenzí, což způsobuje snížený průtok krve placentou. 44

45 nejen pro zjištění stavu bolesti, ale i pro hodnocení účinků analgetik. Většinou se hodnotí individuální vnímání bolesti, její charakter a intenzita. Při hodnocení bolesti nesmíme zapomínat na to, že bolest hodnotíme společně s pacientem. Popis charakteru bolesti je ovlivněn různými hledisky, jako je orgán, z něhož bolest vychází, např. bolest hlavy, zubů, kloubní, dále subjektivním pociťováním bolesti u nemocného, např. bolest tupá, pulzující, palčivá, či nástupem a průběhem bolesti v časovém období, např. pozvolný nástup, který postupně narůstá, slabá, ale trvalá bolest (Staňková, 2006). Intenzita bolesti bývá rozdělena do čtyř stupňů: 1. Slabá bolest celkem snesitelná, ale nepříjemná, není celkový vliv na organizmus 2. Střední bolest při dlouhodobém trvání hůře snášena, objevuje se již celková odpověď organizmu 3. Silná bolest krajně nepříjemná, doprovázena vegetativním syndromem (zrychlení tepu a dechu, zvýšení krevního tlaku, pocení nemocného, vyhledávání úlevové polohy, zrychlení peristaltiky 4. Nesnesitelná bolest může dojít až ke ztrátě kontroly nad pacientovým chováním, hlasité naříkání, někdy až šok Mezi nejčastěji používané hodnotící škály patří (Příloha 12): 1. verbální škály slovní vyjádření bolesti od slabé po silnou nebo vyjádření číslem na stupnici od 1 do neverbální škály hodnotí neverbální projevy bolesti paralingvistické projevy pláč, vzdechy, sykání, naříkání atd. mimické projevy grimasy, pitvoření obličeje pohybové projevy končetin ustrnutí, ucuknutí, masáž bolestivé oblasti aktivita nervového systému zrudnutí obličeje, bušení srdce, těžké oddychování, nausea, zvracení atd. 3. vizuální škály použity pouze pro intenzitu bolesti, přímky nebo obrázky pitvořivých obličejů, na nichž je zaznamenávána intenzita bolesti 4. dotazníky pacient v nich škáluje své pocity a odpovídá na otázky (Staňková, 2006). 45

46 4. PRAKTICKÁ ČÁST 4.1 METODOLOGICKÝ RÁMEC METODA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Pro získání informací potřebných k naplnění cílů práce byla vybrána jedna ze základních výzkumných metod, kterou je dotazník. Na základě získaných poznatků ze studia literatury byly sestaveny jednotlivé položky dotazníku. Dotazníková metoda patří mezi nejčastější používané výzkumné techniky v různých humanitních, ale i dalších oborech. Výhodou této metody je získání poznatků a stanovisek ke zkoumanému problému od poměrně širokého počtu respondentů rychlým a snadným postupem. Chráska (2007) definuje dotazník jako soustavu předem připravených a pečlivě formulovaných otázek, které jsou promyšleně seřazeny a respondent na ně odpovídá písemně. Nevýhodou dotazníku je již předem určená odpověď respondenta, kterou by jinak sám nezvolil a určité riziko, že se respondent položce vyhne a tím dojde ke zkreslení získaných dat (Skutil, Křováčková, 2006). Pro účely práce byly připraveny dva dotazníky, sestavené dle dané metodiky a pokynů. Jeden byl určen pro porodní asistentky a druhý pro ženy po porodu. Oba dotazníky byly sestaveny s pomocí vedoucí práce Mgr. Evy Vachkové. Dotazníky se skládají z uzavřených, polouzavřených a otevřených otázek. U uzavřených otázek jsou nabízené typy odpovědí, z nichž si respondentka vybírá. Polootevřené otázky navrhují určité varianty odpovědí jako uzavřené otázky, ale k nim poskytují i možnost dovysvětlení daného stanoviska. V otevřených otázkách není respondentka ve vyjádření nijak omezena. Dotazník určený pro ženy po porodu zahrnuje i jednu škálovací otázku, která umožňuje zjistit intenzitu daného jevu (Skutil, Křováčková, 2006). Oba dva dotazníky lze rozdělit na tři části. První část dotazníku seznamuje respondenty s účely dotazníkového šetření. Upozorňuje na anonymitu a důvěrnost, se kterou budou získané informace používány. Dále jsou zde uvedeny jasné pokyny pro vyplnění dotazníku. Druhá část dotazníku obsahuje samotné položky, na které mají respondentky odpovědět. Mezi prvními jsou zařazeny položky zjišťující fakta od obou zvolených skupin. Dále následují 46

47 položky zjišťující názory, postoje a pocity související se zkoumanou problematikou. V závěrečné části je poděkování za spolupráci a ochotu při vyplňování. Dotazník pro rodičky (Příloha 1) byla snaha formulovat tak, aby byl pochopen co nejširší skupinou žen po porodu. Položky v dotazníku pro porodní asistentky (Příloha 2) jsou formulovány jednoduše z důvodu větší spolupráce vzhledem k náročnosti povolání a zátěže porodních asistentek během pracovní doby ZKOUMANÝ SOUBOR Soubor respondentů tvořily porodní asistentky a ženy po porodu ve východočeských porodnicích. Do zkoumaného souboru byly zařazeny porodní asistentky pracující na porodním sále. V menších porodnicích, kde dochází k pravidelnému střídání porodních asistentek na jednotlivých pracovištích z důvodu vzájemné zastupitelnosti, vyplňovaly dotazník i porodní asistentky momentálně nepracující na porodním sále. Druhou část výzkumného vzorku tvořily ženy po porodu na odděleních šestinedělí. Ani u jedné skupiny respondentek nebyla předem dána žádná vyřazující omezení jako např. věk, vzdělání, počet dětí, délka praxe. Vybrány byly právě tyto dvě skupiny z důvodu zkušenosti s porodní bolestí. Celý soubor čítal 225 respondentek, z čehož bylo 100 porodních asistentek a 125 žen po porodu ORGANIZACE A PRŮBĚH VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Výzkumné šetření bylo započato v listopadu 2010 ve východočeských porodnicích. Konkrétní města a poměr rozdaných dotazníků mezi porodními asistentkami a ženami po porodu je uveden v Tabulce 1. Na počátku bylo osloveno vedení jednotlivých nemocnic, které jsem žádala o svolení s šetřením v jejich porodnicích. Vedení nemocnice (hlavní sestra) a následně porodnice jsem seznámila s organizací a účelem dotazníkového šetření a obsahem dotazníku. Poté jsem s jednotlivými vrchními nebo staničními sestrami domluvila další podrobnosti. Dotazníky jsem skupině žen po porodu rozdávala osobně, abych mohla zodpovědět případné dotazy. Ženy po porodu byly seznámeny s účelem a důvodem dotazníkového šetření hned při rozdávání, aby se mohly předem rozhodnout, zda se šetření zúčastní nebo ne. Dotazníky pro porodní asistentky jsem rozdávala prostřednictvím staničních sester, u kterých jsem je osobně zanechávala. Účast na dotazníkovém šetření byla dobrovolná. 47

48 Z výše uvedených důvodů byla zajištěna vysoká návratnost dotazníků. Ženám po porodu bylo rozdáno 130 dotazníků, ze kterých se celkem vrátilo 125 (96%). Porodním asistentkám bylo rozdáno 108 dotazníků a navrátilo se jich 100 (93%). Respondentky zodpověděly všechny položky v dotazníku. Na počátku šetření byla provedena pilotáž u obou typů dotazníků z důvodu ověření správného výběru položek pro splnění cílů diplomové práce a srozumitelnosti jednotlivých položek. Díky pilotáži byly objeveny drobné nesrovnalosti, které byly opraveny a výsledek pilotáže byl započítán do celkového souboru respondentek. Shromážděné vyplněné dotazníky byly roztříděny a zpracovány pomocí matematickostatistických metod počítačovým programem. K interpretaci výsledků bylo použito třídění prvního stupně. Získaná data byla vyhodnocena slovně a pro lepší přehlednost zpracována do tabulek a grafů. Tabulka 1. Místa a počty respondentek MĚSTO PORODNÍ RODIČKY ASISTENTKY Svitavy 6 6 Náchod Chrudim Rychnov n Kněžnou Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové

49 4.2 ANALÝZA A VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU PRO PORODNÍ ASISTENTKY Položky v dotazníku pro porodní asistentky lze rozdělit na tři celky dle zaměření jednotlivých typů otázek. Nejprve jsou zjišťovány obecné informace týkající se respondentek, (položky 1 4). Ve druhém celku jsou zkoumány postoje, názory a zkušenosti porodních asistentek v oblasti metod tlumících bolest za porodu, (položky 5-12). V posledním celku se porodní asistentky vyjadřují k jednomu z důležitých činitelů ovlivňujících bolest za porodu, kterým je důvěra. Položka 1. Průměrný věk porodních asistentek V této položce uváděla každá dotázaná svůj věk, ze kterého byla vypočítána průměrná hodnota 35,5 let. Průměrný věk v jednotlivých porodnicích byl zhruba stejný. Nejnižší průměrná hodnota byla v porodnici Rychnov 33,1 let a nejvyšší hodnota byla získána z porodnice Trutnov 38,1 let. Věkové hodnoty se mezi sebou příliš nelišily (Tabulka 2). Tabulka 2. Průměrný věk PORODNICE Průměrný věk Svitavy 36,6 let Náchod 34,7 let Chrudim 33,6 let Rychnov n. Kn. 33,1 let Trutnov 38,1 let Litomyšl 37,8 let Pardubice 33,2 let Hradec 36,7 let Králové Průměr celkového věku 35,5 let 49

50 Položka 2. Nejvyšší ukončené vzdělání respondentek Položkou týkající se vzdělání bylo zjištěno, že na porodních sálech pracují nejvíce porodní asistentky s ukončeným středoškolským typem studia 42 (42%), následují porodní asistentky s ukončeným vyšším odborným typem studia 30 (30%) a nejméně je porodních asistentek s ukončeným vysokoškolským vzděláním 28 (28%). Shodná situace byla v porodnici Náchod a v Hradci Králové. V porodnici Svitavy převládaly porodní asistentky s vysokoškolským vzděláním 3 (50%). V porodnici Chrudim převládaly opět porodní asistentky s vysokoškolským vzděláním 6 (40%). V porodnici Rychnov bylo stejně porodních asistentek se středoškolským nástavbovým a s vyšším odborným typem vzdělání 4 (40%). V porodnici Trutnov bylo nejvíce porodních asistentek s ukončeným vyšším odborným typem vzdělání 5 (42%). V porodnici Litomyšl bylo nejvíce respondentek s ukončeným středoškolským nástavbovým typem vzdělání 8 (50%). V porodnici Pardubice převládají porodní asistentky s vysokoškolsky ukončeným vzděláním 5 (50%) (Tabulka 3, Graf 1). Tabulka 3. Nejvyšší ukončené vzdělání Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Středoškolské nástavbové (33%) (50%) (33%) (40%) (33%) (50%) (20%) (57%) (42%) Vyšší odborné (17%) (30%) (27%) (40%) (42%) (25%) (30%) (29%) (30%) Vysokoškolské (50%) (20%) (40%) (20%) (25%) (25%) (50%) (14%) (28%) Σ

51 Graf 1. Nejvyšší ukončené vzdělání 28% Vysokoškolské 42% Středoškolské nástavbové 30% Vyšší odborné Položka 3. Parita respondentek Položka se týká vlastní zkušenosti respondentek s porodem. Nejčastěji respondetky uváděly zkušenost se dvěma porody 44 (44%) a to jak v celkovém hodnocení, tak i v jednotlivých porodnicích, kromě porodnice Svitavy, kde byl počet respondentek s jedním a dvěma porody stejný 3 (50%), porodnice Litomyšl, kde převládaly respondentky s jedním porodem 8 (50%) a porodnice Pardubice, kde bylo nejvíce respondentek, které ještě vůbec nerodily 5 (50%). Druhou nejčastější možností z celkového počtu byla zkušenost s jedním porodem 31 (31%), další možností uváděnou byla zkušenost se třemi porody 13 (13%) a nejméně z celkového počtu bylo respondentek, které neměly žádnou zkušenost s porodem 12 (12%), možnost více porodů nebyla zvolena. Naprosto totožná situace byla v porodnici Chrudim. V porodnici Náchod bylo nejvíce respondentek se zkušeností s dvěma porody 5 (50%). V porodnici Rychnov byla situace obdobná, ale rozdíl byl v počtu respondentek, kdy možnost dva porody zvolilo 6 (60%). Respondentky v porodnici Trutnov nejčastěji uváděly zkušenost se dvěma porody 5 (42%). Nejčastější odpověď z porodnice Litomyšl je uvedena výše. Nejčastější odpověď porodnice Pardubice je opět uvedena výše. V porodnici Hradec Králové byla nejčastěji uváděna možnost dva porody 10 (48%) (Tabulka 4, Graf 2). 51

52 Tabulka 4. Počet porodů Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Jeden 3 (50%) 3 (30%) 5 (33%) 3 (30%) 3 (25%) 8 (50%) 2 (20%) 4 (19%) 31 (31%) Dva 3 (50%) 5 (50%) 6 (40%) 6 (60%) 5 (42%) 6 (38%) 3 (30%) 10 (48%) 44 (44%) Tři - 2 (20%) 3 (20%) 1 (10%) 2 (17%) 2 (12%) - 3 (14%) 13 (13%) Více Nerodila (7%) - 2 (17%) - 5 (50%) 4 (19%) 12 (12%) Σ Graf 2. Počet porodů 12% Nerodila 13% Tři 31% Jeden 44% Dva 52

53 Položka 4. Délka pracovní praxe respondentek Jednou z důležitých dotazníkových položek bylo zjišťování délky praxe respondentek jako porodních asistentek. Z celkového počtu možnost 0-5 let vybralo 26 (26%), možnost 6-10 let vybralo 21 (21%), možnost let vybralo 20 (20%), možnost let vybralo 17 (17%) a více než 20 let vybralo 16 (16%). V porodnici Svitavy je nejvíce porodních asistentek s praxí 0-5 let 3 (50%). V porodnici Náchod byla nejvíce volena možnost délky praxe let 4 (40%). V porodnici Chrudim jsou nejčastěji respondentky s délkou praxe 0-5 let 6 (40%). V porodnici Rychnov je opět nejvíce porodních asistentek s délkou praxe 0-5 let 4 (40%). V porodnici Trutnov byla nejčastěji volena možnost délky praxe 0-5 a více než 20 let 3 (25%). V porodnici Litomyšl jsou nejvíce zastoupeny respondentky s délkou praxe let 7 (44%). Porodnice Pardubice má nejvíce 4 (40%) porodních asistentek s délkou praxe 6-10 let. V porodnici v Hradci Králové jsou nejvíce zastoupeny porodní asistentky s délkou praxe let 6 (29%) (Tabulka 5, Graf 3). Tabulka 5. Délka praxe Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové 0-5 let (17%) (30%) (13%) (30%) (17%) (12%) (40%) (19%) 6-10 let (50%) (20%) (40%) (40%) (25%) (20%) (20%) (14%) let (17%) (40%) (13%) (20%) (17%) (12%) (10%) (29%) let (10%) (13%) (17%) (44%) (20%) (14%) více než 1 20 let (17%) Σ 6 _ (21%) (10%) (25%) (12%) (10%) (24%) Celkem odpovědí 21 (21%) 26 (26%) 20 (20%) 17 (17%) 16 (16%)

54 Graf 3. Délka praxe 16% více než 20 let 26% 0-5 let 17% let 21% 6-10 let 20% let Položka 5. Zkušenost s metodami tlumícími bolest u vlastního porodu respondentek V této položce zcela jednoznačně převládala odpověď ano nad ne. Možnost ano si zvolilo z celkového počtu 100 respondentek 77 (77%) a možnost ne 23 (23%) respondentek. V jednotlivých porodnicích byla situace následující Svitavy možnost ano 4 (67%) a ne 2 (33%), Náchod možnost ano 8 (80%) a ne 2 (20%), Chrudim možnost ano 13 (87%) a ne 2 (13%), Rychnov možnost ano 9 (90%) a ne 1 (10%), Trutnov možnost ano 9 (75%) a ne 3 (25%), Litomyšl možnost ano 12 (75%) a ne 4 (25%), Pardubice možnost ano 5 (50%) a ne 5 (50%) a Hradec Králové možnost ano 17 (81%) a ne 4 (19%) (Tabulka 6, Graf 4). V této položce měly respondentky, pokud odpověděly ano, také uvádět metody použité techniky tlumící bolest za porodu. Z celkového počtu bylo uvedeno nejčastěji použití analgetik, na druhém místě byly uvedeny alternativní porodní polohy, na třetím místě dýchání, čtvrtou nejčastější technikou byla hydroanalgezie a pátou využití epidurální analgezie. 54

55 Tabulka 6. Použití analgetických metod u vlastního porodu Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (67%) (80%) (87%) (90%) (75%) (75%) (50%) (81%) Ne (33%) (20%) (13%) (10%) (25%) (25%) (50%) (19%) Σ Celkem odpovědí 77 (77%) 23 (23%) 100 Graf 4. Použití metod tlumících bolest 23% Ne 77% Ano Položka 6. Nejúčinnější metody tlumící bolest u vlastního porodu respondentek Zde odpovídaly pouze respondentky, které v předchozí položce uvedly kladnou odpověď. Položka byla otevřená. Je vybráno pět nejčastěji určených účinných metod ze zkušenosti vlastního porodu respondentek. Z celkového souboru dotázaných bylo na prvním místě zvoleno použití analgetik, druhou nejúčinnější technikou bylo dýchání, třetí nejúčinnější byla hydroanalgezie, čtvrtou bylo využití alternativních poloh a poslední nejúčinnější uváděná metoda byla epidurální analgezie. S těmito výsledky se shodovala situace v porodnici Svitavy, Náchod, Trutnov a Pardubice. V porodnici Chrudim a Litomyšl byla za nejúčinnější techniku zvolena metoda epidurální analgezie a nejméně vybíranou technikou byly alternativní polohy. V porodnici Rychnov byla 55

56 za nejúčinnější techniku vybrána metoda hydroanalgezie a nejméně vybíranou technikou bylo použití analgetik. V porodnici Hradec Králové byla za nejúčinnější zvolena technika dýchání a nejméně vybíranou byla technika epidurální analgezie (Tabulka 7, Graf 5). Tabulka 7. Nejúčinnější metody dle respondentek Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Analgetika 3 (50%) 4 (40%) 4 (27%) - 4 (33%) 3 (19%) 4 (40%) 9 (43%) 31 (31%) Dýchání 1 (17%) 3 (30%) 2 (13%) 3 (30%) 3 (25%) 4 (25%) 3 (30%) 7 (33%) 26 (26%) Hydroanalgezie 1 (17%) 2 (20%) 3 (20%) 4 (40%) 2 (17%) 3 (19%) 1 (10%) 2 (10%) 18 (18%) Alternativní polohy 1 (17%) 1 (10%) 1 (7%) 2 (20%) 3 (25%) 1 (6%) 1 (10%) 3 (14%) 13 (13%) Epidurální analgezie (33%) 1 (10%) - 5 (31%) 1 (10%) - 12 (12%) Σ Graf 5. Nejúčinnější metody dle respondentek 13% Alternativní polohy 12% Epidurální analgezie 31% Analgetika 18% Hydroanalgezie 26% Dýchání 56

57 Položka 7. Nejčastěji doporučované analgetické metody rodičkám 56 (56%) respondentek uvedlo, že nejčastěji doporučuje metody nefarmakologické a 44 (44%) respondentek doporučuje metody farmakologické. Takto zvolené odpovědi byly i v porodnici Svitavy, kde farmakologické metody zvolily 2 (33%) a nefarmakologické metody 4 (67%) respondentky, v porodnici Náchod farmakologické metody zvolilo 5 (50%) a nefarmakologické metody také 5 (50%) respondentek, v porodnici Chrudim farmakologické metody zvolily 4 (27%) a nefarmakologické metody 11 (73%) respondentek, v porodnici Rychnov farmakologické metody zvolily 3 (30%) a nefarmakologické metody 7 (70%) respondentek, v porodnici Trutnov farmakologické metody zvolilo 6 (50%) a nefarmakologické metody dalších 6 (50%) respondentek, v porodnici Litomyšl farmakologické metody zvolilo 11 (69%) a nefarmakologické metody 5 (31%) respondentek, v porodnici Pardubice farmakologické metody zvolily 4 (40%) a nefarmakologické metody 6 (60%) respondentek a v porodnici Hradec Králové farmakologické metody zvolilo 9 (43%) a nefarmakologické metody 12 (57%) respondentek (Tabulka 8, Graf 6). Z obou skupin metod byly vybrány opět nejčastěji uváděné, kterými z farmakologických metod byly 1. analgetika a 2. epidurální analgezie a z nefarmakologických metod 1. dýchání, 2. hydroanalgezie, 3. alternativní porodní polohy, 4. aromaterapie, 5. masáže. Tabulka 8. Nejčastěji doporučované analgetické metody Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Farmakologická metoda (33%) (50%) (27%) (30%) (50%) (69%) (40%) (43%) Nefarmakologická metoda (67%) (50%) (73%) (70%) (50%) (31%) (60%) (57%) Σ Celkem odpovědí 44 (44%) 56 (56%)

58 Graf 6. Nejčastěji doporučované analgetické metody 56% Nefarmakologické metody 44% Farmakologické metody Položka 8. Důvody pro výběr specifických metod tlumících bolest při porodu Porodní asistentky uváděly, co je nejčastěji vede k použití dané analgetické metody. Mezi pěti nejčastěji uváděnými důvody byla z celkového počtu na prvním místě spolehlivost a účinnost metody, na druhém vlastní zkušenost s metodou, na třetím přirozenost metody, na čtvrtém místě dostupnost metody a na pátém místě možnost použití bez indikace lékaře. Důvod uvedený na prvním místě v celkovém hodnocení je shodný ve všech porovnávaných porodnicích (Tabulka 9, Graf 7). 58

59 Tabulka 9. Důvody pro výběr metody Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Spolehlivost a účinnost (50%) (40%) (33%) (40%) (42%) (38%) (40%) (38%) Vlastní zkušenost (33%) (30%) (27%) (20%) (25%) (25%) (30%) (28%) Přirozenost (10%) (20%) (30%) (8%) (19%) (20%) (10%) Dostupnost metody (17%) (10%) (13%) (10%) (8%) (12%) (10%) (14%) Použití bez indikace (10%) (7%) (17%) (6%) (10%) lékaře Σ Celkem odpovědí 39 (39%) 27 (27%) 15 (15%) 12 (12%) 7 (7%) 100 Graf 7. Důvody pro výběr metody 15% Přirozenost 12% Dostupnost metody 7% Použití bez Indikace lékaře 39% Spolehlivost a účinnost 27% Vlastní zkušenost 59

60 Položka 9. Vyhledávání vzdělávacích akcí zaměřených na problematiku bolesti a metod jejího tlumení Na tuto položku odpovědělo kladně 51 (51%) respondentek a záporně 49 (49%) respondentek z celkového počtu. Z toho v porodnici Svitavy odpovědělo kladně 3 (50%), v porodnici Náchod odpovědělo kladně 6 (60%), v porodnici Chrudim odpovědělo kladně 8 (53%), v porodnici Rychnov odpovědělo kladně 6 (60%), v porodnici Litomyšl odpovědělo kladně 9 (56%). V následujících třech porodnicích byla situace opačná od celkového výsledku. V porodnici Trutnov odpovědělo kladně 5 (42%), v porodnici Pardubice odpovědělo kladně 4 (40%) a v porodnici Hradec Králové odpovědělo kladně 10 (48%) (Tabulka 10, Graf 8). Tabulka 10. Vyhledávání vzdělávacích akcí Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (50%) (60%) (53%) (60%) (42%) (56%) (40%) (48%) Ne (50%) (40%) (47%) (40%) (58%) (44%) (60%) (52%) Σ Celkem odpovědí 51 (51%) 49 (49%) 100 Graf 8. Vyhledávání vzdělávacích akcí 49% Ne 51% Ano 60

61 Položka 10. Názor respondentek na dostatek vzdělávacích akcí s tématem bolest za porodu a metody jejího tlumení Převládající názor na tuto problematiku je záporný 56 (56%), kladně se k problematice vyjádřilo 44 (44%). S tímto se shodovaly i názory respondentek v porodnici Náchod záporně odpovědělo 7 (70%), v porodnici Chrudim záporně odpovědělo 9 (60%), v porodnici Rychnov záporně odpovědělo 7 (70%), v porodnici Litomyšl záporně odpovědělo 11 (69%) a v porodnici Hradec Králové záporně odpovědělo 11 (52%). Opačná situace byla v porodnici Svitavy záporně odpověděla 1 (17%) a v porodnici Trutnov záporně odpovědělo 5 (42%). Vyrovnané odpovědi na obě položky byly v porodnici Pardubice, kde si každou metodu vybralo 5 (50%) a 5 (50%) dotazovaných (Tabulka 11, Graf 9). Tabulka 11. Dostatek vzdělávacích akcí Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (83%) (30%) (40%) (30%) (58%) (31%) (50%) (48%) Ne (17%) (70%) (60%) (70%) (42%) (69%) (50%) (52%) Σ Celkem odpovědí 44 (44%) 56 (56%)

62 Graf 9. Dostatek vzdělávacích akcí 56% Ne 44% Ano Položka 11. Splněné očekávání respondentek od vzdělávacích akcí Z celkového počtu dotazovaných 100 respondentek uvedlo kladnou odpověď 61 (61%), ostatní respondentky odpověděly záporně 39 (39%). Nejvíce kladných odpovědí bylo v porodnici Pardubice 8 (80%). Odlišná situace od celkového hodnocení byla v porodnici Trutnov, kde kladnou odpověď zvolilo 5 (42%) a zápornou 7 (58%) (Tabulka12, Graf 10). Tabulka 12. Splněné očekávání od vzdělávacích akcí Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (67%) (60%) (53%) (50%) (42%) (75%) (80%) (62%) Ne (33%) (40%) (47%) (50%) (58%) (25%) (20%) (38%) Σ Celkem odpovědí 61 (61%) 39 (39%)

63 Graf 10. Splnění očekávání od vzdělávacích akcí 39% Ne 61% Ano Položka 12. Samostatné vyhledávání informací k problematice bolest za porodu respondentkou Samostatně si informace k dané problematice vyhledává 81 (81%). Nejvíce si samostatně informace vyhledávají v porodnici Litomyšl 15 (94%) (Tabulka 13, Graf 11). Z toho jsou informace nejčastěji vyhledávány na internetu 37 (37%), druhým nejčastějším zdrojem je odborná literatura 29 (29%) a jako poslední zdroj jsou používána 19 (19%), zbývající procenta tvoří různé kombinace odpovědí (Tabulka 14, Graf 12). Zbývajících 19 (19%) dotazovaných se samostatně o problematiku bolesti za porodu nezajímá. Tabulka 13. Samostatné vyhledávání informací Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (83%) (80%) (80%) (70%) (75%) (94%) (80%) (81%) Ne (17%) (20%) (20%) (30%) (25%) (6%) (20%) (19%) Σ Celkem odpovědí 81 (81%) 19 (19%)

64 Graf 11. Samostatné vyhledávání informací 19% Ne 81% Ano Tabulka 14. Zdroje informací Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Odborná literatura 2 (33%) 3 (30%) 3 (20%) 2 (20%) 4 (33%) 8 (50%) 3 (30%) 4 (19%) 29 (29%) Média 1 (17%) 1 (10%) 4 (26%) 5 (50%) - 3(19%) 1(10%) 4(19%) 19 (19%) Internet 2 (33%) 4 (40%) 5 (33%) 2 (20%) 6(50%) 4(25%) 4(40%) 10(48%) 37 (37%) Odborná literatura+ - 1 (10%) 1 (7%) 1 (10%) 2(17%) - 1(10%) 1(5%) 7 (7%) Média Internet+ Média - 1 (10%) 1 (7%) (10%) - 3 (3%) Odborná literatura+ 1 (17%) - 1 (7%) - - 1(6%) - 2(9%) 5 (5%) Internet Σ

65 Graf 12. Zdroje informací 7% Odborná literatura+ Média 3% Internet+ Média 5% odborná literatura+ Internet 29% Odborná literatura 37% Internet 19% Média Položka 13. Snaha o atmosféru důvěry Atmosféru důvěry má snahu navazovat 97 (97%) respondentek a nesnaží se pouze 3 (3%) respondentky. V porodnici Svitavy, Náchod, Chrudim, Rychnov, Trutnov, Litomyšl a Hradec Králové byla 100% kladná odpověď. Pouze v porodnici Pardubice uvedly 3 (30%) respondentky zápornou odpověď (Tabulka 15, Graf 13). Tabulka 15. Snaha o atmosféru důvěry Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Ano (70%) (97%) Ne (30%) - 3 (3%) Σ

66 Graf 13. Snaha o navázání důvěry 3% Ne 97% Ano Položka 14. Postupy k získávání důvěry Položka zjišťuje jaké prostředky k navázání důvěry respondentky nejčastěji používají. Zde mohly respondentky volit i více možností. V možnosti jiná odpověď respondentky uváděly možnosti jako neodcházím od rodičky, zapojuji do péče hlavně partnera, držím rodičku za ruku atd. Ve všech porodnicích bylo voleno více možností než jedna, proto jsou odpovědi uvedeny v kombinacích. V porodnici Svitavy je nejvíce využívána možnost naslouchání pocitům rodičky. V porodnici Náchod jsou všechny postupy voleny všemi respondentkami. V porodnici Chrudim jsou nejvíce používány postupy navázání rozhovoru, podávání informací o dalším průběhu porodu a naslouchání pocitům rodičky. V porodnici Rychnov jsou nejvíce používány techniky navázání rozhovoru a podávání informací o dalším průběhu porodu. V porodnici Trutnov je nejvíce používaným postupem navázání rozhovoru. V porodnici Litomyšl je důvěra navazována hlavně podáváním informací o průběhu porodu, rozhovorem a nasloucháním pocitům rodičky. V porodnici Pardubice je nejvíce využíváno aktivní nabízení metod tlumících bolest za porodu. V porodnici v Hradci Králové je nejfrekventovanější možností navázání rozhovoru (Tabulka 16, Graf 14). 66

67 Tabulka 16. Postupy k získávání důvěry Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Představení+ Rozhovor+ Informace+ Naslouchání+ Nabízení analgetických technik Rozhovor+ Informace+ Naslouchání Představení+ Naslouchání+ Nabízení analgetických technik+ Jiné Představení+ Rozhovor+ Nabízení analgetických technik Rozhovor+ Informace 2 (33%) 3 (50%) 1 (17%) (33%) (38%) (20%) (38%) (93%) (25%) (62%) (24%) 32 (32%) 35 (35%) (30%) (4%) (7%) - 3 (25%) - 5 (50%) 6 (28%) 15 (15%) (17%) (10%) (14%) Σ

68 Graf 14. Navázání důvěry 15% Představení+ Rozhovor+ Nabízení analgetických technik 14% Rozhovor+ Informace 32% Představení+ Rozhovor+ Informace+ Naslouchání+ Nabízení analgetických technik 4% Představení+ Naslouchání+ Nabízení analgetických technik+jiné 35% Rozhovor+ Informace+ Naslouchání Položka 15. Důležitost důvěry v porodní asistentku při zvládání porodní bolesti Ve všech porodnicích je důvěra v porodní asistentky při zvládání porodní bolesti respondentkami považována za 100% důležitou. Možnost ne nebyla uvedena ani v jednom případě (Tabulka 17, Graf 15). Tabulka 17. Důležitost důvěry Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Ano Ne Σ

69 Graf 15. Důležitost důvěry 100% Ano Položka 16. Pocit dostatečné informovanosti rodičky o průběhu porodu Většina 79 (79%) porodních asistentek si myslí, že rodička je o svém porodu informována dostatečně. Zbývajících 21 (21%) považuje stav informovanosti za nedostatečný. Od celkového výsledku se informace liší pouze v porodnici Trutnov, kde je stav informovanosti 8 (67%) považován za nedostatečný a 4 (33%) za dostatečný (Tabulka 18, Graf 16). Tabulka 18. Dostatečná informovanost rodiček Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (60%) (80%) (33%) (88%) (76%) Ne (40%) (20%) (67%) (12%) (24%) Σ Celkem odpovědí 79 (79%) 21 (21%)

70 Graf 16. Dostatečná informovanost rodičky 21% Ne 79% Ano Položka 17. Pocit naplnění z práce na porodním sále Práce na porodním sále naplňuje 97 (97%) všech dotázaných porodních asistentek a nenaplňuje 3 (3%). Ve většině porodnic byla odpověď pouze kladná. Záporná možnost byla uvedena pouze v porodnici Svitavy 1 (17%) a Pardubice 2 (20%) (Tabulka 19, Graf 17). Tabulka 19. Pocit naplnění z práce na porodním sále Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Ano 5 (83%) Ne 1 (17%) Σ (80%) (97%) (20%) (3%)

71 Graf 17. Pocit naplnění z práce na porodním sále 3% Ne 97% Ano Položka 18. Osobní názor a postoj k porodní bolesti Zde je ponechána respondentkám možnost volné odpovědi vyjádřit svůj vlastní názor k porodní bolesti. Mezi pěti nejčastějšími názory v celkovém hodnocení byly uvedeny tyto 1. přirozená součást porodu, 2. jediná bolest končící pozitivním výsledkem, 3. lze vydržet, 4. měla by se ovlivňovat analgetickými metodami, 5. porodní asistentka by měla mít vlastní zkušenost s bolestí. Tyto názory a postoje se objevovaly ve všech porodnicích v různém zastoupení (Tabulka 20, Graf 18). 71

72 Tabulka 20. Osobní názor na porodní bolest Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Přirozená součást porodu Bolest končící pozitivně Lze vydržet Třeba ovlivňovat analgetiky Vlastní zkušenost PA s bolestí 1 (17%) 1 (10%) 4 (27%) 3 (30%) 5 (42%) 5 (31%) (50%) (20%) (27%) (30%) (33%) (25%) (30%) (20%) (20%) (25%) 1 (17%) 2 (20%) 4 (27%) 1 (10%) 1 (8%) (17%) (20%) (10%) (17%) 3 (19%) 3 7 (30%) (33%) 2 4 (20%) (19%) 2 5 (20%) (24%) 2 3 (20%) (14%) (10%) (10%) Σ Celkem odpovědí 29 (29%) 26 (26%) 19 (19%) 17 (17%) 9 (9%) 100 Graf 18. Osobní názor na porodní bolest 17% Ovlivňovat analgetiky 9% Vlastní zkušenost 29% Přirozená součást 19% Lze vydržet 26% Bolest končící pozitivně 72

73 4.3 ANALÝZA A VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU RODIČEK Dotazníkové položky lze opět rozdělit na tři části dle obsahu zjišťovaných dat, které korespondují s dotazníkem pro porodní asistentky. Na začátku respondentky odpovídají na položky, které specifikují charakter vybraného vzorku (položky 1-3). Dále následují položky týkající se problematiky bolesti za porodu (položky 4-8, 11). Ve zbývajících položkách jsou zjišťovány názory a pocity týkající se porodních asistentek. Položka 1. Průměrný věk rodiček Stejně jako v dotazníku pro porodní asistentky i zde první položka zjišťuje věk respondentek. Průměrný věk byl 29,6 let. V jednotlivých porodnicích byl zhruba stejný. Nejnižší průměrná hodnota byla v porodnici Rychnov 27,1 let a nejvyšší hodnota byla získána z porodnice Pardubice 31,1 let. Věkové hodnoty se mezi sebou příliš nelišily (Tabulka 21). Tabulka 21. Průměrný věk rodiček PORODNICE Průměrný věk Svitavy 29,5 let Náchod 29,6 let Chrudim 29,9 let Rychnov n. Kn. 27,1 let Trutnov 30 let Litomyšl 30,5 let Pardubice 31,1 let Hradec 29,5 let Králové Průměrný věk celku 29,6 let 73

74 Položka 2. Parita respondentek V celém souboru dotazovaných bylo nejvíce druhorodiček 56 (45%), na druhém místě byly prvorodičky 43 (34%), následovaly respondentky se třemi porody 20 (16%) a nejméně bylo respondentek s více porody 6 (5%). Zastoupení respondentek s celkovým hodnocením se shodovalo v porodnici Svitavy, Chrudim, Trutnov a Hradec Králové. V porodnici Náchod bylo nejvíce prvorodiček 7 (44%) a zastoupeny vůbec nebyly rodičky s více než třemi porody. V porodnici Rychnov a Pardubice byl počet prvorodiček a druhorodiček vyrovnaný 4 (40%) a opět nebyly vůbec zastoupeny rodičky s více než třemi porody. V porodnici Litomyšl bylo sice nejvíce druhorodiček 11 (52%), ale nejméně byly zastoupeny rodičky se třemi porody 2 (10%) (Tabulka 22, Graf 19). Tabulka 22. Parita respondentek Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí První porod 2 (33%) 7 (44%) 6 (30%) 4 (40%) 4 (33%) 5 (24%) 4 (40%) 11 (37%) 43 (34%) Druhý porod 3 (50%) 6 (37%) 11 (55%) 4 (40%) 5 (42%) 11 (52%) 4 (40%) 12 (40%) 56 (45%) Třetí porod 1 (17%) 3 (19%) 2 (10%) 2 (20%) 1 (8%) 2 (10%) 2 (20%) 7 (23%) 20 (16%) Více (5%) - 2 (17%) 3 (14%) (5%) Σ

75 Graf 19. Parita respondentek 16% Třetí porod 5% Více porodů 34% První porod 45% Druhý porod Položka 3. Způsob porodu respondentek V celkovém souboru, a tím pádem i v jednotlivých porodnicích, bylo 100% zastoupení respondentek, které porodily spontánně. Výsledek je poměrně překvapivý vzhledem k narůstajícímu počtu porodů císařským řezem (Tabulka 23, Graf 20). Tabulka 23. Způsob porodu Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Spontánní Císařským řezem Klešťový porod Jiný Σ

76 Graf 20. Způsob porodu 100% Spontánní Položka 4. Prožívání bolesti v běžném životě V celkovém počtu si nejvíce dotazovaných myslí, že snáší bolest obecně dobře 78 (62%), 25 (20%) si myslí, že snáší bolest špatně a zbývajících 22 (18%) si o sobě myslí, že snáší bolest velmi dobře. Tato položka se snažila zjistit, jak dotazované odhadují svůj práh bolesti. Stejné rozložení bylo i v porodnici Náchod, Rychnov a Litomyšl. V porodnici Svitavy byla situace podobná kromě toho, že možnost velmi dobře nebyla zvolena ani jednou respondentkou. V porodnici Chrudim a Hradec Králové bylo nejvíce odpovědí podobných jako u celkového výsledku, ale nejméně respondentek si myslí, že bolest snáší špatně. V porodnici Trutnov a Pardubice se nejčastější odpověď shodovala s odpovědí v celkovém souboru a ostatní možnosti si vybralo stejné množství respondentek (Tabulka 24, Graf 21). 76

77 Tabulka 24. Prožívání bolesti Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Velmi dobře (12%) (25%) (20%) (17%) (14%) (20%) (20%) Dobře (67%) (63%) (55%) (50%) (66%) (67%) (60%) (67%) Špatně (33%) (25%) (20%) (30%) (17%) (19%) (20%) (13%) Σ Celkem odpovědí 22 (18%) 78 (62%) 25 (20%) 125 Graf 21. Prožívání bolesti 20% Špatně 18% Velmi dobře 62% Dobře Položka 5. Zkušenost s podobně intenzivní bolestí jako za porodu V celkových odpovědích k této položce panovala téměř 100% shoda, protože ano uvedlo 5 (4%) a ne uvedlo 120 (96%) respondentek. Většina rodiček tedy podobnou bolest, jakou prožívaly za porodu, ještě nezažily, kromě 5 rodiček. Tyto výjimky byly v porodnicích Náchod, Chrudim, Rychnov, Litomyšl a Hradec Králové. Klientky v těchto případech označily jako bolestivější ledvinnou koliku, bolest zubů, komplikace po porodu, úraz a pád koně na klientku (Tabulka 25, Graf 22). 77

78 Tabulka 25. Zkušenosti s intenzivní bolestí Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (6%) (5%) (10%) (5%) (3%) Ne (94%) (95%) (90%) (95%) (97%) Σ Celkem odpovědí 5 (4%) 120 (96%) 125 Graf 22. Zkušenosti s intenzivní bolestí 4% Ano 96% Ne Položka 6. Použití metod tlumících bolest za porodu Položka zjišťuje využitelnost metod tlumících bolest za porodu. Každá respondentka ve všech porodnicích uvedla, že během porodu využívala nějakou metodu tlumící bolest. Shoda v odpovědích byla opět 100% (Tabulka 26, Graf 23). Mezi nejčastěji uváděné metody patřilo dýchání, hydroanalgezie, analgetika, přítomnost partnera a epidurální analgezie (Tabulka 27, Graf 24). 78

79 Tabulka 26. Použití analgetických metod Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Ano Ne Σ Graf 23. Použití analgetických metod 100% Ano 79

80 Tabulka 27. Nejčastější analgetické metody Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Dýchání (33%) (25%) (30%) (40%) (25%) (24%) (30%) Hydroanalgezie (25%) (20%) (30%) (33%) (38%) (23%) Analgetika (17%) (12%) (25%) (20%) (17%) (24%) (30%) (23%) Přítomnost partnera (33%) (19%) (20%) (10%) (8%) (9%) (20%) (14%) Epidurální analgezie (17%) (19%) (5%) (17%) (5%) (50%) (10%) Σ Celkem odpovědí 33 (26%) 30 (24%) 27 (22%) 19 (15%) 16 (13%) 125 Graf 24. Nejčastější analgetické metody 13% Epidurální analgezie 26% Dýchání 15% Přítomnost partnera 22% Analgetika 24% Hydroanalgezie 80

81 Položka 7. Účinek využitých metod na utlumení bolesti za porodu zobrazením na škálové stupnici Zde je zachycena účinnost metod výběrem hodnot od respondentek na škálové stupnici. Nejmenší hodnoty byly zaznamenány v porodnici Svitavy a největší v porodnici Chrudim, Rychnov, Pardubice. V tomto rozmezí od nejnižší po nejvyšší hodnoty se nacházely porodnice Litomyšl, Trutnov, Hradec Králové a Náchod (Tabulka 28, Graf 25). Bolest byla redukována pouze u 8 rodiček ( VAS 0-1), snížena na minimum byla u 50 žen z celkového počtu, středně silné bolesti i po užití analgetické metody udávalo 43 rodiček a silnými bolestmi i přes analgézii trpělo 24 rodiček. Tabulka 28. Četnost škálových hodnot Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí (8%) (17%) (13%) (15%) (10%) (17%) 3 2 (33%) 5 (31%) (50%) (25%) 5-2 (13%) 6 1 (6%) (17%) (13%) (5%) (10%) 4 (20%) 2 (20%) 3 (26%) (25%) (30%) (8%) (15%) (10%) (8%) (1%) 3 (14%) 3 (14%) 5 (24%) 5 (24%) 1 (5%) (5%) (10%) (20%) (8%) (9%) (10%) (8%) (5%) - 2 (7%) 7 (6%) (16%) (13%) (50%) (27%) (27%) (10%) (20%) (22%) (10%) (7%) (9%) (10%) (3%) (3%) (10%) (10%) (11%) - 2(7%) 6 (5%) (10%) (3%) (3%) Σ

82 Graf 25. Četnost škálových hodnot 11% 7 5% 8 3% 9 1% 0 6% 1 13% 2 3% 6 9% 5 27% 3 22% 4 Položka 8. Zdroje informací o metodách tlumících bolest za porodu Respondentky zde vybíraly zdroje, ze kterých se nejvíce dozvěděly o metodách tlumících bolest za porodu. Z určených alternativ mohly vybírat i více možností. Nejčastějším zdrojem informací je porodní asistentka na porodním sále 26 (20%), pak zdroj literatura 17 (14%), porodní asistentka v kombinaci s literaturou 14 (11%), jiné (internet, lékař/ka) 13 (10%) a předporodní kurz 12 (10%). Je potěšující informací, že porodní asistentky zaujímají ze všech zdrojů první místo. První místo zaujímaly také v porodnicích Svitavy, Náchod a Trutnov. V ostatních byly na prvním místě porodní asistentka v kombinaci s literaturou porodnice Chrudim, porodní asistentka a kombinace kamarádka a literatura porodnice Rychnov a porodní asistentka a kombinace porodní asistentky s kamarádkou porodnice Litomyšl, literatura porodnice Pardubice, jiné zdroje porodnice Hradec Králové (Tabulka 29, Graf 26). 82

83 Tabulka 29. Zdroje informací Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Literatura 1 (17%) 3 (19%) 3 (15%) - 2 (17%) 1 (5%) 4 (40%) 3 (10%) 17 (14%) Předporodní kurz - 1 (6%) 3 (15%) (9%) - 6 (20%) 12 (10%) Kamarádka - 2 (13%) 2(10%) (14%) 1 (10%) 3 (10%) 11 (9%) Porodní asistentka 2 (33%) 4 (25%) 2 (10%) 3 (30%) 3 (25%) 5 (24%) 2 (20%) 5 (17%) 26 (20%) (PA) Jiné - 1 (6%) 3 (15%) - 1 (8%) 1 (5%) - 7 (23%) 13 (10%) PA+Literatura 1 (17%) 2 (13%) 4 (20%) 2 (20%) 1(8%) 1 (5%) 2 (20%) 1 (3%) 14 (11%) Kamarádka+ Literatura 1 (17%) 1 (6%) 2 (10%) 3 (30%) 2 (17%) 1 (5%) - 1 (3%) 11 (9%) Předporodní kurz+pa 1(6%) (5%) (10%) (8%) (9%) (14%) (8%) PA+ kamarádka 1 (17%) 1 (6%) - 1 (10%) 2 (17%) 5 (24%) 1 (10%) - 11 (9%) Σ

84 Graf 26. Zdroje informací 8% Předporodní kurz+pa 9% Kamarádka+ Literatura 11% PA+ Literatura 10% Jiné 9% PA+ Kamarádka 14% Literatura 10% Předporodní kurz 9% Kamarádka 20% Porodní asistentka Položka 9. Podpora od porodní asistentky ve zvládání bolesti za porodu Výsledky nás informují o tom, zda je role porodní asistentky při zvládání bolesti za porodu důležitá. Vyhodnocení opět vypovídá ve prospěch porodních asistentek, protože 102 (82%) respondentek bylo podporováno a pouze 23 (18%) podporováno nebylo. Ve všech porodnicích kromě porodnice Pardubice převládala kladná odpověď nad zápornou. Dokonce v porodnici Svitavy, Chrudim, Rychnov a Trutnov byla kladná odpověď respondentek 100% (Tabulka 30, Graf 27). Tabulka 30. Podpora od porodní asistentky Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Ano (75%) (81%) (30%) (73%) (82%) Ne (25%) (19%) (70%) (27%) (18%) Σ

85 Graf 27. Podpora od porodní asistentky 18% Ne 82% Ano Položka 10. Schopnost a ochota porodních asistentek poradit další metody tlumící porodní bolest Z dotazníkového šetření bylo zjištěno, že 91 (73%) respondentek se na porodním sále setkalo se schopnými porodními asistentkami, které znaly ještě další metody tlumící bolest za porodu. S opakem se setkalo 34 (27%) respondentek z celku. V jednotlivých porodnicích se se schopnými porodními asistentkami setkalo 5 (83%) dotazovaných ve Svitavách, 12 (75%) dotazovaných Náchodě, 15 (75%) dotazovaných v Chrudimi, 8 (80%) dotazovaných v Rychnově, 9 (75%) dotazovaných v Trutnově, 17 (81%) dotazovaných v Litomyšli, 4 (40%) dotazované v Pardubicích a 21 (70%) v Hradci Králové (Tabulka 31, Graf 28). Mezi dalšími metodami, které byly doporučovány se nejčastěji objevovaly aromaterapie, hudba, masáže, epidurální analgezie a vizualizace. 85

86 Tabulka 31. Schopnost a ochota porodních asistentek Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (83%) (75%) (75%) (80%) (75%) (81%) (40%) (70%) Ne (17%) (25%) (25%) (20%) (25%) (19%) (60%) (30%) Σ Celkem odpovědí 91 (73%) 34 (27%) 125 Graf 28. Schopnost a ochota porodních asistentek 27% Ne 73% Ano 86

87 Položka 11. Nejvíce účinné metody tlumící bolest za porodu V této položce respondentky hodnotily, jak jim která metoda pomohla od porodní bolesti. Od nejčastějších po méně časté byly vybírány následující - metoda s použitím analgetik (čípky, injekce), metoda dýchání, přítomnost partnera, epidurální analgezie a hydroanalgezie (Tabulka 32, Graf 29). Tabulka 32. Nejúčinnější analgetické metody Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Analgetika (17%) (19%) (25%) (40%) (17%) (29%) (33%) Dýchání (33%) (25%) (30%) (20%) (17%) (24%) (23%) Přítomnost partnera (33%) (19%) (20%) (30%) (17%) (19%) (20%) (17%) Epidurální analgezie (17%) (19%) (10%) (8%) (19%) (50%) (20%) Hydroanalgezie (19%) (15%) (10%) (41%) (9%) (30%) (7%) Σ Celkem odpovědí 31 (25%) 28 (22%) 25 (20%) 22 (18%) 19 (15%) 125 Graf 29. Nejúčinější analgetické metody 15% Hydroanalgezie 25% Analgetika 18% Epidurální analgezie 22% Dýchání 20% Přítomnost partnera 87

88 Položka 12. Možnost projevu pocitů během porodu Možnost projevit vlastní pocity během porodu vede u rodiček k celkovému uvolnění, které je důležité pro osobní zvládání porodní bolesti. Projevovat své pocity během porodu mělo možnost 105 (84%) a nemělo 20 (16%) respondentek. Ve všech porodnicích převládala kladná odpověď kromě porodnice Pardubice, kde na obě možnosti odpovědělo stejné množství dotázaných. V porodnici Svitavy, Náchod, Chrudim byla kladná odpověď dokonce 100% (Tabulka 33, Graf 30). Tabulka 33. Možnost projevit pocity Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (70%) (83%) (71%) (50%) (87%) Ne (30%) (17%) (29%) (50%) (13%) Σ Celkem odpovědí 105 (84%) 20 (16%) 125 Graf 30. Možnost projevit pocity 16% Ne 84% Ano 88

89 Položka 13. Pocit dostatečné informovanosti o průběhu porodu Položka informuje o stavu dostatečného podávání informací o průběhu porodu rodičkám. Ve většině porodnic byl stav informovanosti hodnocen záporně Náchod 10 (63%), Trutnov 7 (58%), Litomyšl 14 (67%) a Hradec Králové 22 (73%). Vyrovnaná odpověď na obě možnosti byla v porodnici Svitavy 3 (50%), Rychnov 5 (50%) a Pardubice 5 (50%). Kladná odpověď převažovala pouze v porodnici Chrudim 12 (60%). Celkově bylo dostatečně informováno 51 (41%) a nedostatečně 74 (59%) respondentek (Tabulka 34, Graf 31). Tabulka 34. Pocit dostatečné informovanosti Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Ano (50%) (38%) (60%) (50%) (42%) (33%) (50%) (27%) Ne (50%) (62%) (40%) (50%) (58%) (67%) (50%) (73%) Σ Celkem odpovědí 51 (41%) 74 (59%) 125 Graf 31. Pocit dostatečné informovanosti 41% Ano 59% Ne 89

90 Položka 14. Prožitek příjemného pocitu v přítomnosti porodní asistentky Tento pocit opět navozuje uvolnění rodičky během porodu, a tím vede k lepšímu zvládání bolesti. Příjemně se v přítomnosti porodních asistentek cítily v následujícím počtu rodičky v porodnici Svitavy 6, Náchod 13 (81%), Chrudim 20, Rychnov 10, Trutnov 12, Litomyšl 19 (90%), Pardubice 3 (30%) a Hradec Králové 24 (80%). Z toho vyplývá, že v celkovém souboru převažovalo kladných odpovědí 107 (86%) nad zápornými, kterých bylo pouze 18 (14%) (Tabulka 35, Graf 32). Tabulka 35. Prožitek příjemného pocitu v přítomnosti porodní asistentky Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Celkem odpovědí Ano 6 13 (81%) (90%) 3 (30%) 24 (80%) 107 (86%) Ne - 3 (19%) (10%) 7 (70%) 6(20%) 18 (14%) Σ Graf 32. Prožitek příjemného pocitu v přítomnosti porodní asistentky 14% Ne 86% Ano 90

91 Položka 15. Osobní názor a postoj k porodní bolesti Zde respondentky měly svobodně vyjádřit svůj názor na porodní bolest. Mezi pěti nejčastějšími názory se objevuje přirozená bolest, bolest s pozitivním výsledkem, nesnesitelná bolest, bolest je nutno tlumit a bolest, která má přesně určený konec (Tabulka 36, Graf 33). Tabulka 36. Osobní názor na porodní bolest Jednotlivé porodnice Odpovědi Svitavy Náchod Chrudim Rychnov n. Kn. Trutnov Litomyšl Pardubice Hradec Králové Přirozená bolest Bolest s pozitivním výsledkem Nesnesitelná bolest Bolest je nutno tlumit Bolest má přesně určený konec 2 (33%) 2 (33%) 1 (17%) 1 (17%) 5 (31%) 6 (30%) 2 (20%) 1 (8%) 2 (10%) 3 (30%) 3(19%) (25%) (40%) (42%) (14%) (40%) 1 4 (20%) 2 (20%) 3 (25%) 5 (24%) (6%) (25%) (15%) (10%) (8%) (33%) 1 (10%) 12 (40%) 4 (13%) 9 (30%) - 3 (10%) (19%) (10%) (10%) (17%) (19%) (20%) (7%) Σ Celkem odpovědí 33 (26%) 30 (24%) 26 (21%) 20 (16%) 16 (13%)

92 Graf 33. Osobní názor na porodní bolest 16% Nutno tlumit 13% S přesně určeným koncem 26% Přirozená 21% Nesnesitelná 24% S pozitivním výsledkem 4. 4 HYPOTÉZY VÝZKUMU PROBLEMATIKY PORODNÍ BOLESTI Výzkum zodpověděl všechny otázky důležité pro sestavení hypotéz. V dotazníku pro porodní asistentky se jednalo o otázky číslo 4, 7, 9, 12 a v dotazníku pro rodičky o otázky číslo 7 a 9. Pro vybrané položky byly sestaveny kontingenční tabulky. Zvolená kombinace položek pro sestavení kontingenční tabulky je záležitostí vědecky zdůvodněné hypotézy. Na základě údajů zaznamenaných v kontingenční tabulce bude rozhodnuto zda jde o statisticky významné souvislosti (vztahu nebo závislosti dat). K tomuto výpočtu byl použit test Chíkvadrát χ 2 (P O) 2. = Σ O 92

93 4.4.1 VÝPOČTY JEDNOTLIVÝCH HYPOTÉZ H1 Porodní asistentky se vzdělávají v problematice bolesti za porodu a jejího tlumení častěji samostatně než na vzdělávacích akcích. H0 Porodní asistentky se nevzdělávají v problematice bolesti za porodu a jejího tlumení častěji samostatně než na vzdělávacích akcích. Zjišťuje se existence rozdílnosti, zda se porodní asistentky vzdělávají častěji samostatně (Položka 12, Tabulka 13, Graf 11 v dotazníku pro porodní asistentky) nebo na vzdělávacích akcích (Položka 9, Tabulka 10, Graf 6 v dotazníku pro porodní asistentky). Tabulka 37. Kontingenční tabulka pro H1 Položka 12. Vyhledáváte si sama informace o bolesti za porodu a metodách jejího tlumení? Položka 9. Vyhledáváte převážně vzdělávací akce zaměřené na problematiku bolesti za porodu a metody jejího tlumení? Rozsah: Celý soubor porodních asistentek Otázka č. 12 Otázka č. 9 ano ne Celkem ano ne Celkem Hladina významnosti: 0.05 Stupně volnosti: 1 Chi2 statistika: Kritická hodnota: p-hodnota: Závěr: Vypočítaná hodnota je nižší než hodnota kritická a proto platí nulová hypotéza. Porodní asistentky se nevzdělávají o problematice bolesti za porodu a jejího tlumení častěji samostatně než na vzdělávacích akcích. 93

94 H2 Vzdělávající se porodní asistentky doporučují častěji nefarmakologické než farmakologické metody tlumení porodních bolestí. H0 Vzdělávající se porodní asistentky nedoporučují častěji nefarmakologické metody tlumení porodních bolestí. Zjišťuje se existence souvislosti mezi vzděláváním porodních asistentek (Položka 9, Tabulka 10, Graf 6, Položka 12, Tabulka 13, Graf 11 v dotazníku pro porodní asistentky) a jejich používáním nefarmakologických technik (Položka 7, Tabulka 8, Graf 6 v dotazníku pro porodní asistentky) Tabulka 38. Kontingenční tabulka pro H2 Položka 12. Vyhledáváte si sama informace o bolesti za porodu a metodách jejího tlumení? Položka 9. Vyhledáváte převážně vzdělávací akce zaměřené na problematiku bolesti za porodu a metody jejího tlumení? Položka 7. Kterou metodu nejčastěji doporučujete rodičkám během porodu? Rozsah: Celý soubor porodních asistentek Otázka č. 9 Otázka č. 12 Otázka č. 7 ano ne ano ne Celkem farmakologické nefarmakologické Celkem Hladina významnosti: 0.05 Stupně volnosti: 3 Chi2 statistika: Kritická hodnota: p-hodnota: Závěr: Vypočítaná hodnota je vyšší než hodnota kritická a proto se nulová hypotéza zamítá. Vzdělávající se porodní asistentky doporučují častěji nefarmakologické než farmakologické metody tlumení porodních bolestí. Tento rozdíl je významný na hladině p=

95 H3 Mladší porodní asistentky (do 15 let praxe) častěji doporučují nefarmakologické metody proti starším asistentkám. H0 Porodní asistentky s delší dobou praxe (více jak 15let) nedoporučují častěji farmakologické metody tlumení porodní bolesti. Zjišťuje se existence vlivu délky praxe u porodních asistentek (Položka 4, Tabulka 5, Graf 3 v dotazníku pro porodní asistentky) a jejich používáním farmakologických technik (Položka 7, Tabulka 8, Graf 6 v dotazníku pro porodní asistentky). Tabulka 39. Kontingenční tabulka pro H3 Položka 4. Jak dlouho pracujete jako porodní asistentka? Položka 7. Kterou metodu nejčastěji doporučujete rodičkám během porodu? Rozsah: Celý soubor porodních asistentek Otázka č. 7 Otázka č. 4 farmakologické nefarmakologické Celkem <15 roků >15 roků Celkem Hladina významnosti: 0.05 Stupně volnosti: 1 Chi2 statistika: Kritická hodnota: p-hodnota: 2.59E-008 Závěr: Vypočítaná hodnota je vyšší než hodnota kritická a proto se nulová hypotéza zamítá. Mladší porodní asistentky významně doporučují nefarmakologické metody proti starším asistentkám. Tento rozdíl je významný na hladině p=2,59e

96 H4 Mezi výběrem nižších hodnot na hodnotící škále účinku analgetických metod rodičkou a podporou od porodních asistentek existuje pozitivní vztah. H0 Mezi výběrem nižších hodnot na hodnotící škále rodičkou a podporou od porodních asistentek neexistuje žádný vztah. Zjišťuje se existence souvislosti mezi nižšími hodnotami ve výběru rodiček na hodnotící škále (Položka 7, Tabulka 28, Graf 25 v dotazníku pro maminky) a podporou od porodní asistentky (Položka 9, Tabulka 30, Graf 27 v dotazníku pro maminky). Tabulka 40. Kontingenční tabulka pro H4 Položka 7. Poznamenejte na škále, jak Vám analgetické metody pomohly od bolesti? Položka 9. Podporovala Vás porodní asistentka na porodním sále ve zvládání bolesti za porodu? Rozsah: Celý soubor rodiček Otázka č. 9 Otázka č. 7 9a 9b Celkem Celkem Hladina významnosti: 0.05 Stupně volnosti: 1 Chi2 statistika: Kritická hodnota: p-hodnota: 2.78E-005 Závěr: Vypočítaná hodnota je vyšší než hodnota kritická a proto se nulová hypotéza zamítá. Mezi výběrem nižších hodnot na hodnotící škále účinku analgetických metod rodičkou a podporou od porodních asistentek existuje pozitivní vztah. Významný je na hladině p=2.78e

97 5. DISKUSE Na počátku této kapitoly je nutno uvést, že zjištěné výsledky z dotazníkového šetření nejsou a nemohou být zcela objektivní. Na počátku této kapitoly je nutno uvést, že zjištěné výsledky z dotazníkového šetření nejsou a nemohou být zcela objektivní. Jednalo se o výzkum prováděný v ošetřovatelství jehož cílem bylo zlepšit zdravotnickou péči se zřetelem na tradiční pojetí ošetřovatelství, ve kterém se pacient chápe jako osobnost s potřebami fyziologickými, psychologickými, sociálními, ekonomickými a kulturními (holistická filozofie) (Kutnohorská, 2008). Porodní asistentka, která poskytuje holistickou ošetřovatelskou péči pohlíží na rodičky jako na jedinečné celostní bytosti, nikoli na jejich pouhé části (Mastiliaková, 2007). Zkoumaný soubor tvořily dvě skupiny, z nichž jedna obsahovala porodní asistentky, jejichž průměrný věk byl 35,5 let. Nejvíce těchto respondentek bylo se středoškolským nástavbovým vzděláním a s délkou praxe 6-10 let. Dalším charakteristickým znakem souboru bylo, že nejvíce byly zastoupeny porodní asistentky se dvěma porody. Druhý zkoumaný vzorek tvořily rodičky s průměrným věkem 29,6 let. Zjištěný průměrný věk se shoduje s údaji uváděnými ve Zdravotnické ročence České republiky pro rok 2009, kde je uveden průměrný věk matek u porodu celkem 29,4 let a věk při prvním porodu 27,4 let. Stejně jako v předchozím souboru byly i v tomto nejčastěji zastoupeny respondentky se dvěma porody a všechny respondentky ze souboru porodily spontánně. Záměrně nebyly osloveny rodičky s plánovaným císařským řezem, zcela náhodně žádná z oslovených žen neporodila akutně indikovaným císařským řezem, a to i přesto, že císařský řez patří mezi nejčastější operační porody u nás a jeho frekvence je okolo 15% všech porodů. (Pařízek, 2011). Dalším určujícím znakem souboru je nejčastější zastoupení rodiček, které snáší bolest v běžném životě dobře a převaha respondentek, které ve svém životě podobně intenzivní bolest ještě nezažily. Údaj se shoduje s běžně uváděnými poznatky o porodní bolesti, která je označována za jednu z nejintenzivnějších bolestí vůbec dle Bonica (in Pařízek, 2002). 97

98 V další oblasti, která se týkala problematiky metod tlumících bolest za porodu, byla zjištěna následující skutečnost. Většina, to jest 77% porodních asistentek má vlastní zkušenost s metodami tlumícími bolest při porodu, což je v jejich práci důležité pro doporučování těchto metod rodičkám. Porodní asistentky s vlastní zkušeností dokáží lépe popsat danou metodu rodičkám, a také vyhodnotit situaci, kdy je vhodné určitou metodu tlumící bolest během porodu doporučit. Nejčastěji byla využívána analgetika, alternativní polohy, dýchání, hydroanalgezie a epidurální analgezie v tomto pořadí. Stejná situace byla i v druhém souboru s rodičkami, kde nějakou z metod tlumících bolest za porodu využilo 100% respondentek. Mezi využitými metodami bylo nejvíce zastoupeno dýchání, hydroanalgezie, analgetika, přítomnost partnera a epidurální analgezie opět v tomto pořadí. Za nejúčinnější byly porodními asistentkami vybrány tyto techniky tlumící bolest (od nejvíce po nejméně volenou): využití analgetik 31%, dýchání 26%, hydroanalgezie 18%, alternativní polohy 13% a epidurální analgezie 12%. Farmakologické metody, mezi které patří analgetika, jsou označovány jako nejúčinnější metody ovlivňující bolest během porodu (Leifer, 2004). Což se v tomto dotazníkovém šetření potvrzuje i v souboru rodiček uvedeném níže. Epidurální analgezie byla vybírána nejméně, zřejmě z důvodu malého počtu respondentek 12%, které měly s touto metodou vlastní zkušenost. Vlastní zkušenost je i jedním z důležitých důvodů, jenž ovlivňuje výběr doporučovaných analgetických metod rodičkám porodními asistentkami. Avšak nejčastějším důvodem (39%) pro výběr konkrétní metody je spolehlivost a účinnost tlumit porodní bolest. Dalšími důvody, které určují výběr, je přirozenost metody. Tento důvod poukazuje na uvědomělost porodních asistentek. Každá těhotná žena se snaží jakýmkoliv lékům vyhýbat kvůli možným škodlivým účinkům. Z tohoto důvodu je použití přirozených metod tlumících bolest při porodu pro ženu přijatelnější a nevyvolává u ní zbytečně stresovou situaci (Goer, 1999). Jedním z posledních důvodů je dostupnost metody. Porodní asistentky jsou ve výběru limitovány vybaveností svého pracoviště. Takže přestože znají různé metody, nemohou je přes tato omezení využít. Použití epidurální analgezie je ještě limitováno z jiného pohledu. Dle Zwingera (2004) je to průběhem porodu (vedoucí část plodu vstouplá v pánevním vchodu), pokročilostí porodnického nálezu (děložní branka 2 3 cm u multipar, 3 4 cm u primipar) a dalšími podmínkami (nejdříve 30 min. před nebo 30 min. po dirupci vaku blan). Posledním z uvedených důvodů bylo použití metody bez indikace lékaře. Tento důvod, přestože je uveden pouze u 7% dotázaných porodních asistentek, poukazuje na uvědomění si samostatného postavení a rozhodování. Porodní asistenty dokáží pečovat o rodící ženy a 98

99 dokonce jim i samy ulevit od porodní bolesti, což se shoduje i s odbornou literaturou (Štromerová a kol., 2010). Dalším cílem v této oblasti bylo zjistit, jak jsou porodní asistentky ovlivňovány délkou svojí praxe v doporučování analgetických metod. Na základě jejich odpovědí byla potvrzena hypotéza, že mladší porodní asistentky významně více doporučují nefarmakologické metody oproti starším porodním asistentkám. V souboru rodiček byla částečná shoda s výsledky ze souboru porodních asistentek. Z nejvíce po nejméně vybíraných to byly metody s využitím analgetik 25%, dýchání 22%, přítomnost partnera 20%, epidurální analgezie 18% a hydroanalgezie 15%. Je zajímavé, že přítomnost partnera nebyla vůbec porodními asistentkami v dotazníku uváděna. Většinou však přítomnost partnera pozitivně ovlivňuje prožívání bolesti. Partner poskytuje pomoc rodičce i v běžných aktivitách, jako je doprovod do sprchy, masáže atd., ale hlavně působí jako psychická a sociální opora (Gaskin, 2010). Právě to má za následek nepřímý analgetický účinek na vnímání porodní bolesti. Přítomnost partnera či někoho blízkého je v současné době ve všech porodnicích rodičkám doporučována (Stadelmann, 2009). Rodičky měly také ve svém dotazníku hodnotit účinnost užitých analgetických metod výběrem škálové hodnoty od 0 do 10. Hodnoty od 0 do 4 byly vybrány 69% rodiček a hodnoty od 5 do 10 byly vybrány 31% rodiček. U rodiček s výběrem nižších hodnot byla zjištěna souvislost s podporou od porodních asistentek. Z toho důvodu je možné tvrdit, že pomoc od bolesti je do určité míry závislá na podpoře od porodní asistentky. Skutečnost podpory od zdravotnického personálu je všeobecně zdůrazňována jako faktor pozitivně působící na bolest (Sofaer, 1997). Položky týkající se oblasti vzdělávání porodních asistentek v problematice porodní bolesti informují o tom, že téměř polovina (51%) z dotazovaných informace o problematice bolesti získává ze vzdělávacích akcí. 56% respondentek se domnívá, že vzdělávacích akcí s tímto zaměřením je nedostatek. Vzdělávací akce s problematikou porodní bolesti nesplňují očekávání u 39% respondentek. Nejčastějšími důvody byly nedostatečné informace o problematice, nepoužitelnost v praxi, akce bez názorných ukázek metod, absence novinek k daném tématu. Porodní asistentky si doplňují informace i samostatně v 81%. Přes tento rozdíl neplatí hypotéza, že by se porodní asistentky vzdělávaly v problematice porodní bolesti a jejího tlumení častěji samostatně než na vzdělávacích akcích. Nejčastějším zdrojem, ve kterém informace vyhledávají, je internet. Zřejmě pro jeho dostupnost, určitou snadnost ve vyhledávání a zhodnocení metody z různých pohledů. Závěrem k této oblasti lze říci, že porodní asistentky jsou ve vzdělávání aktivní a snaží se v problematice porodní bolesti 99

100 neustále vzdělávat. Oceněním jejich snahy je zjištěný fakt, že porodní asistentky ať samostatně ve 20% nebo v kombinaci s jinými zdroji, byly určeny jako nejčastější zdroj, ze kterého se rodičky dozvídají o analgetických metodách. U 73% rodiček byly porodní asistentky schopny poradit i další analgetické metody než ty, které respondentky samy znaly. Vzdělávání také ovlivňuje porodní asistentky ve výběru analgetických metod. Na základě údajů z výzkumu bylo prokázáno, že vzdělávající se porodní asistentky doporučují častěji nefarmakologické než farmakologické metody tlumení porodní bolesti. Předpokládaným důvodem této skutečnosti je využití získaných poznatků a jak již bylo uvedeno výše snaha samostatně pracovat. Dále dotazníkové šetření zjišťovalo informace z oblasti důvěry, jež je jedním z podstatných vlivů, které působí na prožívání bolesti. Pokud se rodící ženy nachází v klidném, bezpečném a důvěrném prostředí, dokáží bolestivé prožitky mnohem lépe překonávat (Stadelmann, 2009). Při vytváření atmosféry důvěrného prostředí je důležitý empatický přístup zdravotnického personálu, zejména porodní asistentky, protože s rodičkou tráví nejvíce času. Šetřením bylo zjištěno, že 97% dotázaných porodních asistentek se snaží důvěrnou atmosféru navazovat. Nejčastěji navazují atmosféru kombinací postupů, jako je rozhovor, poskytování informací o dalším průběhu porodu a vývoji bolesti a naslouchání pocitům rodičky (uvedlo 35%). Jen samotné poskytování informací je velice podstatné pro rodící ženy. Díky tomu se rodička může na situaci připravit a nemusí se strachovat (Sofaer, 1997). Naopak strach je faktor, který bolest obecně zhoršuje často do té míry, že i sebemenší bolestivý podnět je vnímán nesnesitelně (Ševčík a kol., 1994). Proto i další zjištění z této oblasti je potěšující, protože všech 100% porodních asistentek pokládá důvěru při zvládání porodní bolesti za důležitou. V souvislosti s touto problematikou by porodní asistentka měla slovo bolest používat jen v nezbytně nutných situacích. Měla by se spíše dotazovat na stahy, ev. kontrakce. Slovo bolest již psychologicky samo o sobě evokuje něco, čeho se bojíme, co nás stresuje (Plháková, 2003). Odpovědi porodních asistentek z oblasti důvěry byly ověřovány dotazníkem od rodiček v němž se respondentky vyjadřovaly k podpoře od porodní asistentky během porodu, kterou pociťovalo 82% rodiček. Dále 84% dotázaných bylo umožněno během porodu projevit své pocity a příjemně se v přítomnosti porodní asistentky cítilo 86% rodiček. Závěrem k této části lze tedy říci, že většina dotázaných porodních asistentek se chová tak, aby rodícím ženám průběh porodu co nejvíce usnadnila. V obou vybraných souborech se měly respondentky vyjádřit ke stavu míry podávaných informací, protože, jak bylo zmíněno již výše, dostatek informací je jednou z psychologických 100

101 metod zmírňujících prožitek bolesti, což je zvláště u porodu velice důležité. Ženy by totiž měly na porod svých dětí vzpomínat beze strachu a s pocitem naplnění, což může ovlivnit hlavně zdravotnický personál. Stav podávaných informací rodičkám je souborem porodních asistentek hodnocen ze 79% jako dostatečný, oproti tomu soubor rodiček hodnotí stav podávaných informací za nedostatečný, tuto skutečnost uvedlo 59%. Toto zhodnocení může poukazovat na určitou rutinnost v chování zdravotnického personálu, kdy nedochází k vnímání rodičky jako individuální osoby, jež má různou potřebu poskytovaných informací, a také na to, že mnohdy je na rodičku pohlíženo jako na pasivní osobu, o jejímž stavu rozhoduje zdravotnický personál. Rodící ženy se však chtějí na průběhu svého porodu podílet aktivně (Balaskasová, 2010). Což je zřejmé i na jejich potřebě ve vyhledávání si informací o porodu z různých zdrojů. Každá respondentka v dotazníkovém šetření uvedla nějaký zdroj, ze kterého čerpala informace o metodách tlumících bolest při porodu. Nejčastějším zdrojem byla porodní asistentka. Dalšími zdroji byla literatura 14%; kombinace literatury s porodní asistentkou 11%; předporodní kurz, jiné zdroje (internet, lékařka) 10%; kamarádka, kamarádka v kombinaci s literaturou a kamarádka v kombinaci s porodní asistentkou 9%; a nakonec předporodní kurz v kombinaci s porodní asistentkou 8%. Dalším podstatným údajem, který byl zjištěn, je kladné vyjádření u 97% porodních asistentek o tom, že jsou prací na porodním sále naplňovány. Pocit naplnění je určitým aktivizujícím prvkem, který u porodních asistentek vede k jejich snaze co nejlépe pečovat o rodičky. Porodní asistentky stejně jako ostatní pomáhající profese patří mezi skupiny zdravotníků, u kterých se často objevuje syndrom vyhoření. Pokud jsou ale zdravotníci svojí prací naplňováni, je u nich riziko objevení se tohoto syndromu na nízké úrovni (Plháková, 2003). Osobní názory na porodní bolest byly v obou vybraných skupinách téměř shodné. Nejčastějším názorem bylo, že bolest je přirozenou součástí porodu, se kterou každá žena musí počítat a připravovat se na ni. Tento postoj uvedlo 29% porodních asistentek a 26% rodiček. Druhým nejčastějším názorem bylo, že se jedná o bolest končící pozitivně. Dalším názorem, na kterém se shodly obě skupiny, bylo, že se jedná o bolest, kterou je vhodné tlumit analgetickými technikami. Názory uváděné pouze porodními asistentkami byly takové, že bolest lze vydržet, a také, že je vhodné, když má porodní asistentka vlastní zkušenost s porodní bolestí. V tomto názoru nepanuje jasná shoda. Vlastní zkušenost sice napomáhá porodním asistentkám lépe se vcítit do rodiček, ale určitým způsobem vede i k rutinnímu pohledu na danou problematiku. Rozdílné názory od názorů porodních asistentek, které 101

102 uváděly rodičky, bylo označení bolesti jako nesnesitelné a označení porodní bolesti jako bolesti, která má jasně určený konec. 102

103 6. ZÁVĚR Diplomová práce se soustředila na splnění cílů stanovených na počátku práce. Prvním cílem bylo zjistit, jak zkušenost z praxe nebo vlastního porodu ovlivňuje porodní asistentky v používání a doporučování metod tlumících bolest při porodu. Z provedeného výzkumu vyplývá, že porodní asistentky s delší dobou praxe (více jak 15 let) doporučují častěji farmakologické metody tlumení porodní bolesti, a to zřejmě pro jejich spolehlivost. Spolehlivost metody byla rovněž uváděna jako nejčastější důvod pro doporučování konkrétní metody. Druhým nejčastějším důvodem pro výběr metody tlumení porodních bolestí byla zkušenost z vlastního porodu jak u porodních asistentek, tak i u rodiček. Výběr jednotlivých metod u porodních asistentek a rodiček se až na drobné rozdíly shodoval. Druhým cílem bylo zjistit stav dalšího vzdělávání porodních asistentek v problematice porodní bolesti a metodách jejího tlumení. Dotazníkové šetření prokázalo, že se porodní asistentky ve všech východočeských porodnicích snaží v této problematice vzdělávat jak na oficiálně pořádaných vzdělávacích akcích, tak i pomocí samostatného vyhledávání informací. Druhou částí tohoto cíle bylo zjistit, nakolik toto vzdělávání ovlivňuje porodní asistentky ve využívání analgetických metod. Vzdělávající se porodní asistentky doporučují častěji nefarmakologické metody. Pravděpodobným vysvětlením zjištěného jevu je skutečnost, že porodní asistentky chtějí efektivně využít informace, které svým vzděláváním získávají, protože nefarmakologické metody tvoří hlavní obsah vzdělávacích akcí určených pro porodní asistentky. Navíc je lze využít bez indikace lékaře, čímž se porodní asistentka stává ve své práci samostatnější. Třetí cíl zjišťoval, zda si porodní asistentky uvědomují svoji důležitost pro rodičku při zvládání porodní bolesti. Všechny odpovědi v položkách týkajících se tohoto uvědomění dosahovaly téměř 100% kladných odpovědí. Pokud si porodní asistentky takto vysoce uvědomují svoji roli, dokáží lépe pomoci rodící ženě při porodu, zbavit ji strachu z bolesti a dovést porod do úspěšného konce. K tomuto cíli se váže i poslední stanovený cíl v práci a sice, zda se s názory porodních asistentek shodují i názory rodiček. Výsledky odpovědí na položky týkající se role a důležitosti porodní asistentky v managementu bolesti ukázaly kladné hodnocení této role. Rodičky se většinou v přítomnost porodní asistentky cítily příjemně, označily ji za schopnou poradit i pro ně neznámé analgetické metody a podporovat je ve zvládání bolesti. Z výše uvedeného vyplývá, že to, jak porodní asistentky vnímají svou profesi, jak ji rozumí, co pro 103

104 ně znamená a co ve své profesi chtějí dosáhnout, dokáží zúročit ve své praxi na porodním sále. Tato skutečnost se také projevuje na kladném hodnocení od rodiček. Všechny stanovené cíle diplomové práce byly splněny. Z jejich závěrů vyplývá, že je nezbytné, aby se porodní asistentky neustále ve svém oboru vzdělávaly a zdokonalovaly, aby uměly nově získané vědomosti a dovednosti správně zhodnotit a implementovat do praxe a aby se tak staly nepostradatelnými pro rodící ženu ve stále aktuální otázce managementu bolesti při porodu. 104

105 7. SOUHRN PRÁCE V ČESKÉM A ANGLICKÉM JAZYCE Diplomová práce je zaměřena na téma bolesti při porodu a oblasti s ní související. V teoretické části je pozornost věnována popisu samotného porodu a jeho průběhu. Dále je zde popsána fyziologie bolesti. Následuje kapitola pojednávající o metodách ovlivňujících bolest za porodu ať farmakologických, tak nefarmakologických. A v poslední kapitole této části je kladen důraz na roli porodní asistentky při porodu. Těžištěm práce je dotazníkové šetření zaměřené na téma porodní bolesti, provedené na vzorku porodních asistentek a maminek po porodu ve východočeských porodnicích. Oba typy dotazníků zjišťují údaje z oblasti obecných informací o respondentkách, dále postoje, názory a zkušenosti respondentek k oblasti bolesti a metod jejího tlumení a v poslední části zjišťuji postoje respondentek ohledně důvěry mezi porodní asistentkou a rodičkou. Z dotazníkového šetření vyplývá důležitost a nezastupitelnost vzdělané a profesně vyspělé porodní asistentky pro rodící ženu. SUMMARY This diploma thesis is aiming at pain relieve and distress during labour and areas which are related to this topic. The attention in the theory section is mainly focused on the description of the childbirth process. Furthermore it contains a description of pain physiology. The following chapter disserts on the full range of pain relief methods during delivery, whether pharmacological or the spectrum of not drugs related ways. The end of this thesis expresses the great importance of the midwife s role in clinical practice. The focal point is a survey on the theme childbearing pains performed on a sample of midwives and postpartal mothers in the east part of Bohemia. Both types of questionnaires research general information about respondents, their attitude, opinions and experience in the area of pain management. The final section investigates the approach of questioned mothers to the sphere of trust between labouring woman and her midwife. The result from the survey is proving the significant importance and irreplaceable role of a well-educated, professional and fully up-to-date midwife during labour. 105

106 8. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BALASKASOVÁ, J. Aktivní porod. 1. vyd. Praha: Argo, s. ISBN BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN X. 3. BEIER,C. Natural labor pain management [online]. c , [cit ].< 4. BIERMANN, CH., RABEN, R. Maminkou ve čtyřiceti? 1. vyd. Praha: Portál, s. ISBN ČECH, E., HÁJEK, Z., MARŠÁL, K. a kolektiv. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ČECH, E., HÁJEK, Z., MARŠÁL, K. a kolektiv. Porodnictví. 2. vyd. Praha. Grada, s. ISBN ČERMÁKOVÁ, B. K porodu bez obav. 1. vyd. Brno: ERA group, s. ISBN DICK-READ, G. Childbirth without fear. The principles and practice of natural childbirth. London: Pollinger limited, s. ISBN FENWICKOVÁ, E. Velká kniha o matce a dítěti. 14. vyd. Bratislava: Perfekt, s. ISBN FENWICKOVÁ, E. Zdravé těhotenství. 1. vyd. Praha: Ikar, s. ISBN GASKIN, I. M. Zázrak porodu. 1. vyd. Praha: One Woman Press, s. ISBN GOER, H. Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. 1. vyd. Praha: One Woman Press, s. ISBN HERDMAN, T. H. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace vyd. Praha: Grada, s. ISBN HOLOUŠOVÁ, D., KROBOTOVÁ, M. Diplomové a závěrečné práce. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, s. ISBN CHMEL, R. Otázky a odpovědi o porodu. 2. vyd. Praha: Grada, s. ISBN

107 16. CHRÁSKA, M. Metody pedagogického výzkumu. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN KAMENÍKOVÁ, M., KYASOVÁ, M. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN KŘIVOHLAVÝ, J. Bolest a její diagnostika a psychoterapie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum ve zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, s. ISBN LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN LUNNY, V. Vůně života. 1. vyd. Praha: One Woman Press, s. ISBN X. 23. MACKŮ, F. Porodnictví. 2. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN MACKŮ, F., MACKŮ, J. Průvodce těhotenstvím a porodem. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN MASTILIAKOVÁ, D. Holistické přístupy v péči o zdraví. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN MIKOLÁŠOVÁ, S., RIEDLOVÁ, O. Abeceda metod na zmírnění bolestí při porodu [online]. c , , [cit ]. Dostupné z: < metod na zmirneni bolesti pri porodu-4 cast.html>. 27. MIKULANDOVÁ, M. Těhotenství a porod. 1. vyd. Brno: Computer Press, s. ISBN MOKRANOVÁ, K., ZLÁMALOVÁ, V. Metodika vedenia psychofyzickej prípravy na porod. 1. vyd. Martin: Osveta, s. ISBN PAŘÍZEK, A. a kolektiv. Porodnická analgezie a anestezie. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN PAŘÍZEK, A. Císařský řez [online]. c , [cit ]. Dostupné z: < 107

108 31. PLHÁKOVÁ, A. Učebnice obecné psychologie. 1. vyd. Praha: Academia, s. ISBN ROKYTA, R. a kolektiv. Bolest a jak s ní zacházet. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ROKYTA, R. a kolektiv. Fyziologie. 1. vyd. Praha: ISV, s. ISBN ROSNER, CH. M. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Manuál instruktora. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ROZTOČIL, A. a kolektiv. Intenzivní péče na porodním sále. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN ROZTOČIL, A. a kolektiv. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ROZTOČIL, A. a kolektiv. Porodnictví. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN SIMKINOVÁ, P. Partner u porodu. 1. vyd. Praha: Argo, s. ISBN SKUTIL, M., KŘOVÁČKOVÁ, B. Diplomová práce a empirický výzkum pedagogických jevů. 1. vyd. Hradec Králové: Gaudeamus, s. ISBN SOFAER, B. Bolest. Příručka pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN X. 41. STADELMANN, I. Zdravé těhotenství, přirozený porod. 3. vyd. Praha: One Woman Press, s. ISBN I. 42. STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. 43. ŠEVČÍK, P. a kolektiv. Bolest a možnosti její kontroly. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN ŠTROMEROVÁ, Z. Jak přirozeně tlumit bolest při porodu [online]. c , , [cit ]. Dostupné z: < 45. ŠTROMEROVÁ, Z. a kolektiv. Porodní asistentkou krok za krokem. 1. vyd. Praha: Argo, s. ISBN TRČA, S. Budeme mít děťátko. 9. vyd. Praha: Grada, s. ISBN

109 47. VOKURKA, M., HUGO, J. a kolektiv. Praktický slovník medicíny. 9. vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN VOLEJNÍKOVÁ, H., CHLUBNOVÁ, B. Rehabilitace v práci porodní asistentky. 2. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN WEST, Z. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 2. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, s. 50. YATES, S. Příjemné těhotenství a krásný porod. 1. vyd. Brno: Computer Press, s. ISBN Zdravotnická ročenka České republiky Praha: ÚZIS, s. 52. ZWINGER, A. a kolektiv. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN

110 9. SEZNAM PROSTUDOVANÉ LITERATURY 1. ALBE FESARD, D. Bolest. Mechanismy a základy léčení. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ČEPICKÝ, P., ČERNÁ, M. Jak odpovídat na otázky o těhotenství, porodu a péči o novorozence. Praha: Levret, s. ISBN DOLEŽAL, A. Od babictví k porodnictví. 1. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN FENWICKOVÁ, E. Zdravé těhotenství. 1. vyd. Praha: Ikar, s. ISBN FORSSTROMOVÁ, B., HAMPSONOVÁ, M. Alexandrova technika v těhotenství a při porodu. Brno: Barrister a Principal, s. ISBN CHOPRA, D. Magické začátky, okouzlené životy. 1. vyd. Praha: Knižní klub, s. ISBN JOHNSONOVÁ, J., ODENT, M. Všichni jsme děti vody. 1. vyd. Praha: Adonai, s. 8. KUTNOHORSKÁ, J. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN KUŽELOVÁ, M. Historie přípravy těhotných k porodu. Moderní babictví, 2003, roč. 2, s ISSN LEBOYER, F. Porod bez násilí. Praha: Stratos, s. ISBN MAKEDONOVÁ, N. Gravidjóga: porod bez bolesti. Bratislava: Natajoga, s. ISBN MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada, s. ISBN MAREK, V. Nová doba porodní. Praha: Eminent, s. ISBN MAREŠ, J., JEŽEK, S., SKORUNKA, D. a kolektiv. Diagnostika strachu z bolesti. Bolest, 2002, roč. 5, č. 4, s ISSN MALZACK, R. Záhada bolesti. 1. vyd. Praha: Avicenum, s. ISBN MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN NIKOLAJEV, A. P. Bezbolestný porod. 1. vyd. Praha: SZnD, s. 110

111 18. NILSSON, L., HAMBERGER, L. Tajemství života. 2. vyd. Praha: Svojtka, s. ISBN ODENT, M. Znovuzrozený porod. 1. vyd. Praha: Argo, s. ISBN RATISLAVOVÁ, K. Aplikovaná psychologie porodnictví. 1. vyd. Praha: Area, s. ISBN 21. SACHOVÁ, M. Kontroverzní přístup žen k těhotenství a porodu. Sestra, 2000, roč. 10, č. 3, s ISSN STOPPARDOVÁ, M. Početí, těhotenství a porod. 1. vyd. Martin: Neografia, s. ISBN VOJTA, M. Porod bez bolesti. 2. vyd. Praha: SZdN, s. 111

112 10. SEZNAM TABULEK Tabulka 1. Místa a počty respondentek str. 48 Tabulka 2. Průměrný věk porodních asistentek str. 49 Tabulka 3. Nejvyšší ukončené vzdělání str. 50 Tabulka 4. Počet porodů str. 52 Tabulka 5. Délka praxe str.53 Tabulka 6. Použití analgetických metod u vlastního porodu str.55 Tabulka 7. Nejúčinnější metody dle respondentek str.56 Tabulka 8. Nejčastěji doporučované analgetické metody str.57 Tabulka 9. Důvody pro výběr metody str.59 Tabulka 10. Vyhledávání vzdělávacích akcí str.60 Tabulka 11. Dostatek vzdělávacích akcí str.61 Tabulka 12. Splněné očekávání od vzdělávacích akcí str.62 Tabulka 13. Samostatné vyhledávání informací str.63 Tabulka 14. Zdroje informací str.64 Tabulka 15. Snaha o atmosféru důvěry str. 65 Tabulka 16. Postupy k získávání důvěry str. 67 Tabulka 17. Důležitost důvěry str. 68 Tabulka 18. Dostatečná informovanost rodiček str. 69 Tabulka 19. Pocit naplnění str. 70 Tabulka 20. Osobní názor na porodní bolest str. 72 Tabulka 21. Průměrný věk rodiček str. 73 Tabulka 22. Parita respondentek str. 74 Tabulka 23. Způsob porodu str. 75 Tabulka 24. Prožívání bolesti str. 77 Tabulka 25. Zkušenosti s intenzivní bolestí str.78 Tabulka 26. Použití analgetických metod str.79 Tabulka 27. Nejčastější analgetické metody str. 80 Tabulka 28. Četnost škálových hodnot str.81 Tabulka 29. Zdroje informací str. 83 Tabulka 30. Podpora od porodní asistentky str.84 Tabulka 31. Schopnost a ochota porodních asistentek str

113 Tabulka 32. Nejúčinnější analgetické metody str.87 Tabulka 33. Možnost projevit pocity str.88 Tabulka 34. Pocit dostatečné informovanosti str.89 Tabulka 35. Prožitek příjemného pocitu v přítomnosti porodní asistentky str.90 Tabulka 36. Osobní názor na porodní bolest str.91 Tabulka 37. Kontingenční tabulka pro H1 str.93 Tabulka 38. Kontingenční tabulka pro H2 str.94 Tabulka 39. Kontingenční tabulka pro H3 str.95 Tabulka 40. Kontingenční tabulka pro H4 str

114 11. SEZNAM GRAFŮ Graf 1. Nejvyšší ukončené vzdělání str. 51 Graf 2. Počet porodů str. 52 Graf 3. Délka praxe str. 54 Graf 4. Použití metod tlumících bolest str. 55 Graf 5. Nejúčinnější metody dle respondentek str. 56 Graf 6. Nejčastěji doporučované analgetické metody str. 58 Graf 7. Důvody pro výběr metody str. 59 Graf 8. Vyhledávání vzdělávacích akcí str. 60 Graf 9. Dostatek vzdělávacích akcí str. 62 Graf 10. Splnění očekávání od vzdělávacích akcí str. 63 Graf 11. Samostatné vyhledávání informací str. 64 Graf 12. Zdroje informací str. 65 Graf 13. Snaha o navázání důvěry str. 66 Graf 14. Navázání důvěry str. 68 Graf 15. Důležitost důvěry str. 69 Graf 16. Dostatečná informovanost rodičky str. 70 Graf 17. Pocit naplnění z práce na porodním sále str. 71 Graf 18. Osobní názor na porodní bolest str. 72 Graf 19. Parita respondentek str. 75 Graf 20. Způsob porodu str. 76 Graf 21. Prožívání bolesti str. 77 Graf 22. Zkušenosti s intenzivní bolestí str. 78 Graf 23. Použití analgetických metod str. 79 Graf 24. Nejčastější analgetické metody str. 80 Graf 25. Četnost škálových hodnot str. 82 Graf 26. Zdroje informací str. 84 Graf 27. Podpora od porodní asistentky str. 85 Graf 28. Schopnost a ochota porodních asistentek str. 86 Graf 29. Nejúčinější analgetické metody str. 87 Graf 30. Možnost projevit pocity str. 88 Graf 31. Pocit dostatečné informovanosti str. 89 Graf 32. Prožitek příjemného pocitu v přítomnosti porodní asistentky str. 90 Graf 33. Osobní názor na porodní bolest str

115 12. PŘÍLOHY Příloha 1 Dotazník pro porodní asistentky Příloha 2 Dotazník pro maminky Příloha 3 Využití hydroanalgezie Příloha 4 TENS Příloha 5 Metodika porodního dýchání Příloha 6 Přehled porodních poloh Příloha 7 Přehled aromaterapie využívané při porodu Příloha 8 Ukázky porodních sálů Příloha 9 Fáze porodu v obrazech Příloha 10 Ilustrace epidurální analgezie Příloha 11 Ukázka obsahu předporodního kurzu Příloha 12 Hodnotící škály bolesti 115

116 Příloha 1. Dotazník pro porodní asistentky Vážená porodní asistentko, jmenuji se Hana Poláková a jsem studentkou magisterského studia Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy na Univerzitě Palackého v Olomouci. Moje diplomová práce se zabývá problematikou bolesti za porodu. Chtěla bych Vás proto laskavě poprosit o spolupráci tím, že vyplníte přiložený dotazník. Získané údaje budou mít význam pro zkvalitnění ošetřovatelské péče o ženy během porodu z hlediska tlumení porodních bolestí. Tento dotazník je anonymní a údaje jsou přísně důvěrné. Předem Vám děkuji za milou spolupráci. Pokyny pro vyplnění: Odpovědi na otázky buď vypisujte nebo křížkujte dle uvedených možností. Pokud se spletete nebo změníte svůj názor, škrtněte to, co neplatí a označte to, co platí. Vyplněný dotazník předejte pověřené osobě. Hana Poláková registrovaná porodní asistentka 116

117 1. Kolik je vám let? Jaké máte nejvyšší dokončené vzdělání? Středoškolské nástavbové Vyšší odborné Vysokoškolské 3. Kolikrát jste rodila? Jedenkrát Dvakrát Třikrát Vícekrát Nerodila jsem vůbec 4. Jak dlouho pracujete jako porodní asistentka? 0-5 let 6-10 let let let více než 20 let 5. Byly použity u vašeho porodu nějaké metody tlumící porodní bolest? Ano, uveďte které Ne ( přejděte k otázce č. 7) 6. Která z metod přinášejících úlevu od bolesti Vám nejvíce pomohla? Kterou metodu nejčastěji doporučujete rodičkám během porodu? Farmakologickou uveďte Nefarmakologickou uveďte Z jakého důvodu doporučujete nejčastěji tuto metodu? Vyhledáváte převážně vzdělávací akce zaměřené na problematiku bolesti za porodu a metody jejího tlumení? Ano Ne 10. Je podle vašeho názoru vzdělávacích akcí zaměřených na problematiku bolesti za 117

118 porodu a na metody jejího tlumení dostatek? Ano Ne 11. Splňují tyto vzdělávací akce Vaše očekávání? Ano Ne ( pokud ne, v čem nesplňují vaše očekávání) Vyhledáváte si sama informace o bolesti za porodu a metodách jejího tlumení? Ano (pokud ano, ve kterých zdrojích nejčastěji) odborná literatura média internet Ne 13. Snažíte se s rodičkou navázat atmosféru důvěry? Ano Ne 14. Jakými postupy se snažíte získat důvěru rodičky na porodním sále? (můžete označit i více odpovědí) Vzájemné představení Navázání rozhovoru Podávání informací o dalším průběhu jejího porodu a vývoji bolesti Naslouchání pocitům rodičky Aktivní nabízení metod tlumících bolest ze porodu Jiné Myslíte si, že důvěra v porodní asistentku je při zvládání bolesti za porodu důležitá? Ano Ne ( pokud ne, uveďte, co je podle vás důležité při zvládání bolesti za porodu) 16. Myslíte si, že má rodička na porodním sále dostatek informací o průběhu svého porodu? Ano Ne 17. Naplňuje Vás práce na porodním sále? Ano Ne 18. Jaký máte svůj osobní názor a postoj k porodní bolesti? DĚKUJI VÁM ZA OCHOTU A ČAS, KTERÝ JSTE VĚNOVALA VYPLŇOVÁNÍ DOTAZNÍKU 118

119 Příloha 2. Dotazník pro maminky Milá maminko, jmenuji se Hana Poláková a jsem studentkou magisterského oboru Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy na Univerzitě Palackého v Olomouci. Moje diplomová práce se zabývá problematikou bolesti za porodu. Chtěla bych Vás proto laskavě poprosit o spolupráci tím, že vyplníte přiložený dotazník. Získané údaje budou mít význam pro zkvalitnění ošetřovatelské péče o ženy během porodu z hlediska tlumení porodních bolestí. Tento dotazník je anonymní a údaje jsou přísně důvěrné. Předem Vám děkuji za milou spolupráci. Pokyny pro vyplnění: Odpovědi na otázky buď vypisujte nebo křížkujte dle uvedených možností. Pokud se spletete nebo změníte svůj názor, škrtněte to, co neplatí a označte to, co platí. Vyplněný dotazník předejte jakékoliv porodní asistentce na tomto oddělení. Hana Poláková registrovaná porodní asistentka 119

120 1. Kolik je Vám let? Po kolikáté rodíte? Poprvé Podruhé Potřetí Více 3. Jaký byl způsob Vašeho porodu? Spontánní Císařským řezem Pomocí kleští Pomocí jiné metody 4. Jak snášíte bolest v běžném životě? Velmi dobře Dobře Špatně 5. Zažila jste již někdy v životě podobně intenzivní bolest jako za porodu? Ano ( pokud ano, v jakém to bylo případě) Ne 6. Použila jste během porodu nějaké metody tlumící bolest? Ano, uveďte které Ne 7. Poznamenejte na škále, jak Vám tyto metody pomohly od bolesti? pomohly zcela nepomohly vůbec 8. Kde jste se o těchto metodách dozvěděla? (můžete označit i více odpovědí) Literatura Předporodní kurz Kamarádka Porodní asistentka na porodním sále Jiné Podporovala Vás porodní asistentka na porodním sále ve zvládání bolesti za porodu? Ano 120

121 Ne 10. Byla porodní asistentka schopna a ochotna Vám poradit nějaké další metody tlumící bolest? Ano, uveďte které Ne 11. Které metody tlumící bolest za porodu Vám nejvíce pomohly? Umožnily Vám porodní asistentky, aby jste mohla projevovat své pocity během porodu? Ano Ne 13. Byla jste dostatečně informována o vývoji a průběhu Vašeho porodu porodní asistentkou na porodním sále? Ano Ne 14. Cítila jste se příjemně v přítomnosti porodní asistentky? Ano Ne 15. Jaký máte názor na bolest za porodu? DĚKUJI VÁM ZA OCHOTU A ČAS, KTERÝ JSTE VĚNOVALA VYPLŇOVÁNÍ DOTAZNÍKU 121

122 Příloha 3. Využití hydroanalgezie Zdroj: porodnicka-vana-h v100/ Zdroj: /p1=1048 cast.html Zdroj: deti/tehotenstvi-tyden-po-tydnu-porod-1-122

123 Příloha 4. TENS Zdroj: iii.html 123

124 Příloha 5. Metodika porodního dýchání Dýchání v první době porodní Dýchání v přechodné fázi 124

125 Dýchání v druhé době porodní Zdroj: 125

126 Příloha 6. Přehled porodních poloh Prostá boční poloha Boční poloha k tlačení Sed v předklonu s oporou 126

127 Sed v předklonu s oporou Stoj v předklonu s oporou 127

128 Stoj v předklonu s oporou Klek v předklonu s oporou Klek v předklonu s oporou 128

129 Otevřená koleno-prsní poloha Asymetrický sed Zdroj: 129

130 Příloha 7. Přehled aromaterapie využívané při porodu POUŽITÍ ÉTERICKÝCH OLEJŮ U PORODU UPOZORNĚNÍ: 1) Doporučované éterické oleje je nutné před použitím zředit ve vhodném nosiči. 2) Začínejte s minimálním ředěním éterických olejů (1 kapka), vždy jde oleje přidat, ale příliš intenzivní vůně se budete těžko zbavovat. Nepoužívejte více jak 2% ředění 3)! pozor na interakci éterických olejů s léky! - po podání léku počkat minut na reakci těla a až potom začít masírovat (aby bylo jasné, co způsobily léky a co EO) 4) při používání homeopatik neaplikovat MENTOL a EUKALYPTUS, u ostatních olejů počkat 20 min po aplikaci homeopatik DOPORUČENÍ: 1) Než začnete maminku masírovat, tak jí nechte přivonět ke směsi, zda jí vyhovuje 2) na podporu kontrakcí můžete použít teplý obklad na břicho (nahoru i dolu) a nechat asi 5 minut přiložený než vychladne. Počkejte minut a proces opakujte. BAZALKA - použít v nízké koncentraci - mírní bolesti při porodu a působí proti křečím - výrazné nervové tonikum při pocitu bezradnosti a psychické únavě - napomáhá koncentraci při porodu CEDR - dodává energii a nastoluje vnitřní klid - dodává sílu v krizových situacích CYPŘIŠ - pomáhá zastavovat děložní krvácení - působí proti křečím a stahuje cévy - umožní načerpat sílu z nejukrytějších zdrojů - vhodný k inhalaci v přechodné fázi porodu ČERNÝ PEPŘ - používat v minimální koncentraci - má výrazné analgetické a stimulující účinky - připravuje k akci a podporuje vytrvalost - obnovuje napětí hladkého svalstva a účinně prokrvuje - pomáhá otevírat lidi uzavřené do sebe GERANIUM - podporuje vylučování adrenalinu - dodává energii, posiluje vůli - posiluje krevní oběh - když má žena při porodu pocit, že to nezvládne -! KONTRAINDIKACE : neužívat při špatné srážlivosti krve! HEŘMÁNEK ŘÍMSKÝ - má analgetické účinky - zmírňuje křeče a stahy svalů 130

131 - snižuje horkost a působí protizánětlivě - při pocitu vzteku a podráždění HŘEBÍČEK - při nervovém i tělesném vypětí ke konci druhé doby porodní - umožní postavit se porodu čelem - uvolňuje porodní cesty - podporuje děložní kontrakce a tím urychluje porod - usnadňuje vypuzování lůžka JASMÍN LÉKAŘSKÝ - ABSOLUE - používá se v malých dávkách, protože je velmi silný - velice pomáhá dodávat sebejistotu a sílu - nejúčinnější na podporu kontrakcí - nepodávat současně s léky urychlující porod - podporuje vypuzení placenty - přiložit teplý obklad na břicho - ulehčuje trauma z dlouhotrvajícího porodu KADIDLO - posiluje dělohu a děložní stahy - harmonizuje dýchací proces při porodu - při strachu z porodu dodá potřebnou podporu - přerušuje vazbu na minulé porody -! KONTRAINDIKACE : v kombinaci s epidurální analgezií může snižovat TK LEVANDULE - LEVANDULOVÝ HYDROLÁT na pročištění ovzduší mezi jednotlivými porody - urychluje porod, aniž by zvyšovala intenzitu stahů - při silných bolestech přidat pár gtt EO do koupele - pomáhá zklidňovat matku, při strachu, potlačuje paniku a hysterii - dodává vytrvalost - působí relaxačně a je protiinfekční -! KONTRAINDIKACE : nízký krevní tlak MAJORÁNKA SLADKÁ - velmi účinně uvolňuje křeče - v masážním oleji na bolesti zad při porodu - při pocitu osamění a izolovanosti ženy při porodu - na hluboká traumata ženy z předchozích porodů -! KONTRAINDIKACE : nízký krevní tlak MUŠKÁTOVÁ ŠALVĚJ - používat ve velmi nízké koncentraci - tonizuje dělohu a pomáhá stahům -! nepoužívat s léky umocňujícími stahy dělohy! - dobrá při bolestech ve spodní části zad - podporuje vypuzování placenty - snižuje TK - je velmi dobrá při nerozhodnosti NEROLI - mírní stres a napětí 131

132 - při šoku, když se žena dozví špatnou zprávu v průběhu porodu - aplikovat v oblasti obličeje a kolem ramen - jako první pomoc pro otce u porodu (přičichnout) - mírně snižuje TK PALMORŮŽOVÁ SILICE - na emoční potíže při porodu - váže-li se maminka příliš s miminkem v bříšku a nechce-li se ho vzdát ROZMARÝNA - celkově stimuluje - vynikající na psychickou únavu - mamince dodává sebedůvěru a odvahu k porodu - zmírňuje bolesti při porodu - posiluje a povzbuzuje krevní oběh - vhodná při nízkém TK u porodu - KONTRAINDIKACE: vysoký krevní tlak RŮŽE OTTO - silné děložní tonikum - při traumatu ženy z předchozích porodů - pomáhá uvolňovat hormon Dopamin - při depresi u porodu a pocitu neštěstí a žalu - použít v oblasti obličeje nebo ve formě RŮŽOVÉHO HYDROLÁTU - při pocitu viny a nejistoty SKOŘICE - používat ve velmi nízké koncentraci, protože může popálit pokožku - vyvolává stahy dělohy - uvolňuje křeče - je výrazně antiseptická - při únavě a fyzickém vyčerpání - velmi zahřívá při pocitu chladu u porodu ZÁZVOR - používat v nízké koncentraci - velmi zahřívající silice - silně povzbuzující - vyvolává a podporuje stahy dělohy - posiluje sebedůvěru, odvahu a vyšší výkon KONTRAINDIKOVANÉ ÉO Následující éterické oleje nepoužívejte, pokud k tomu nebudete mít výslovné doporučení od kvalifikovaného aromaterapeuta. DOBROMYSL, FENYKL HOŘKÝ, KAFR, LIBAVKA, MÁTA POLEJ, PELYNĚK, PETRŽEL, ROUTA, SASAFRAS, SATUREJKA ZAHRADNÍ, ŠALVĚJ LÉKAŘSKÁ, TŮJE Zdroj: 132

133 Příloha 8. Ukázky porodních sálů Porodnice Hradec Králové Zdroj: autorka Porodnice Liberec Zdroj: 133

134 Příloha 9. Fáze porodu v obrazech Zdroj: 134

135 Příloha 10. Ilustrace epidurální analgezie Zdroj: C3%AD Zdroj: Zavedená epidurální anestezie. Zdroj: 135