Indikace a možnosti přístupů Přístupy do periferního žilního systému Přístupy do centrálního žilního systému Intraoseální přístup

Transkript

1

2 Indikace a možnosti přístupů Přístupy do periferního žilního systému Přístupy do centrálního žilního systému Intraoseální přístup Intratracheální přístup

3 Základní indikace aplikace léků aplikace tekutin a parenterální výživy odběry krve pro laboratorní vyšetření invazivní měření tlaků kontrastní látka před vyšetřeními

4 !! Vysoce koncentrované roztoky- neaplikovat periferně!! Dráždí žil. stěnu, trombózy, tromboflebitis

5 A-V shunty arteriovenózní spojky pro hemodialyzační přístup do těchto spojek se NESMÍ!!! zavádět PŽK ani odebírat z nich krev. Na takovéto končetině se ani NESMÍ!!! měřit TK.

6

7 Možnosti přístupů do oběhu Přímé do periferního žilního systému - do centrálního žilního systému Nepřímé intraosseální přístup - intratracheální přístup - sublingvální přístup

8 Gauge (G) Zevní průměr (mm) Typ katétru (kanyly) 26 0, ,5 24 0,56 motýlkové kanyly 23 0, , , ,91 periferní žilní kanyly 19 1, , ,62 centrální žilní katétry 14 2, ,64 zaváděcí katétry 10 3,25

9 V urgentních stavech je bezpečnější, jistější a výhodnější kanylace více periferních vstupů dostatečného průměru před pokusy kanylace centrální žíly Kanylace periferie je metodou volby!!!

10

11 V urgentních stavech preferujeme žíly na horní končetině či na krku Alternativou může být v. femoralis pod tříslem Místa vstupu: hřbet ruky, předloktí, loketní jamka, hlava (u dětí do 1 roku), v. jugularis externa, hřbet nohy

12

13 8&feature=player_detailpage

14

15 v 17. století zveřejněna první zpráva o aplikaci nitrožilní injekce člověku První periferní žilní kanyla na evropský trh uvedena roku Z oblasti intenzivní péče - na standardní lůžková oddělení Aplikace se přesunula do kompetence středních zdravotnických pracovníků. standard dle zabarvení konusu: růžová, modrá, zelená u dospělého pacienta

16

17 - průhledná komůrka na sledování toku krve - injekční port s odklápěcím krytem není u každého typu - fixační křidélko není u každého typu - umělohmotný katétr - ochranná pochva - kovová punkční jehla s hrotem - zátka - Luer Lock zakončení hrdla pro dokonalé spojení s infúzním setem

18

19 - kanyly s vhodným průsvitem - desinfekce - škrtidlo - tampóny a čtverečky - rukavice - emitní miska - fixační lepení - infúzní roztok s infúzním setem, adaptorem nebo mandrén - buničina na podložení místa - dokumentace

20

21 Pro výběr kanyly jsou důležitá 2 hlediska : 1. předpokládaný terapeutický postup jaké léky, po jakou dobu a jakou rychlostí budeme podávat 2. poměry periferního žilního systému

22 Obecným pravidlem je použít pro každou aplikaci kanylu co nejmenšího průměru a délky. Menší kanyly umožňují větší průtok krve a tím rychlejší ředění přiváděného léku. Malá kanyla také snižuje riziko mechanického dráždění žíly a je menším traumatem pro klienta. Kanyla nikdy nesmí obturovat vnitřní průsvit žíly.

23 Kontrola pac., poloha pacienta vleže, v sedě-podložená HK Umyjeme, desinfikujeme ruce - rukavice. Zaškrtíme končetinu, 5 cm nad místem vpichu, najdeme vhodnou žílu pro aplikaci. Nedostatečná náplň žil otvírat a zavírat pěst, snížení polohy končetiny, poklep, teplý obklad. Desinfekce místa- oschnout- na desinfikovanou plochu nesaháme.

24 Zkontrolujeme celistvost kanyly a její hrot. Kanylu uchopíme tzv. tříbodovým úchopemzajišťuje stabilitu. Žílu si fixujeme natažením kůže Zavedeme kanylu do žíly pod úhlem ke kůži ve směru průběhu žíly

25

26 Vlastní vstup jehly do žíly indikuje přítomnost krve v signální komůrce kanyly. jehlu dále nezavádíme, pouze pomalu vsunujeme plastikovou kanylu do žíly. Po celém zavedení uvolníme škrtidlo a stlačíme žílu v oblasti před kanylou tímto zabráníme úniku krve z kanyly Po té napojíme na kanylu infúzní set a nebo ji uzavřeme mandrénem. Fixujeme

27 velmi pečlivě provedena, neboť každý pohyb kanyly dráždí stěnu žíly a tím vzniká zánět

28 Okluzivní krytí - přilnavé, pro vodu nepropustné, průhledné-neprodyšný pro vlhkost-ideální podmínky pro množení bakterií Neokluzivní krytí - je to krytí místa vpichu sterilním čtvercem. Pouze krátkodobě, propuští vlhkost a nepřilne po celém obvodu k povrchu kůže.

29 hypoalergenní tkanina, umožňuje volnou cirkulaci vzduchu. Pod kónus a křidélka kanyly tampónek, zabraňuje otlakům kůže a odnímá z kůže vlhkost. Fixaci zajišťuje perforovaná aluminovaná folie, která se přikládá na kónus kanyly. Sledování místa vpichu umožňuje polyuretanové okénko nad místem vpichu. krytí můžeme nechat tak dlouho, jako kanylu. Vyměníme ho pouze pokud je znečištěné.

30

31 Kanylu kontrolujeme minimálně jednou denně. Klienta informujeme o šetrné manipulaci. Veškeré údaje o zavedení kanyl se musí řádně zapisovat do dokumentace: - datum a čas zavedení - v jaké končetině je kanyla zavedena - upřesnit její zavedení - kolikátý den je kanyla zavedena - na kolik pokusů byla zavedena - kdo výkon prováděl - podpis sestry

32 Dále se zaznamenávají : - převazy kanyl - komplikace - zrušení kanyly

33 Směrnice jednotlivých zdravotnických zařízení kanylu ponechat většinou 72 hod v žíle /prevence trombózy a flebitis/ Max. 7 dní dle výrobce obtížně napíchnutelné ponechat dle potřeby konzultace s lékařem set infúzní měnit max. za 24 hodin heparinová zátka - použití dle zvyklostí pracoviště j a100mlfr

34 zánět žil- nejčastější komplikací Projevuje se bolestivostí, citlivostí, otokem, zarudnutím až hnisáním v průběhu žíly.

35 0 bez bolesti a reakce v okolí 1. stupeň - pouze bolest, není reakce v okolí 2. bolest a zarudnutí 3. Bolest, zarudnutí, otok nebo belestivý pruh v průběhu žíly 4. hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly

36 pronikání látek mimo cévní řečiště Některé látky, které se dostanou mimo cévní stěnu také mohou způsobit tkáňovou nekrózu. Pronikání mimo cévní řečiště napomáhají např. ohyby paže, těsná fixace a nebo naopak nedostatečná fixace.

37 nejčastěji vznikají jako následek špatného zavádění kanyly a nebo jejího odstraňování. Tvorbě hematomů po vytažení kanyly lze zabránit stlačením místa a si na 3 minuty.

38 nejnebezpečnější komplikace, méně častá. Může vést k nekróze tkáně, ke ztrátě končetiny, až ohrožení života Typický - pulzující charakter krevního sloupce v kanyle a také zpětný tok světle červené pulzující krve po uzavření infúzní linky. Hlavní projevem- bolest a modravé a bílé zabarvení končetiny. Pokud podezření - nutné okamžitě přerušit výkon.

39 je velmi vzácná. -negativní tlak v žíle, leží-li místo punkce nad úrovní srdce a nebo v infúzní soupravě velká vzduchová bublina a ta je aplikována do žíly. Embolie ale může také vzniknout, pokud prostřikujeme neprůchodný katétr.

40 - ukončení léčby - kontaminace nějaké části infúzní soupravy - po transfúzi krve - pokud jsou známky místní žilní reakce - pokud má klient zvýšenou teplotu - extravazace - neprůchodná kanyla - kanyla zavedená v terénu - pokud uplynula doba pro zavedení kanyly dle standardu

41

42 Sterilní chirurgický výkon k zajištění vstupu do centrálního žilního řečiště

43 Nutnost rychlé a masivní objemové náhrady Parenterální výživa Nemožnost periferní žilní kanylace Měření CVP a zavedení katétru pro měření tlaků v plicnici Infúzní podávání katecholaminů Potřeba eliminační metody Zavedení dočasné stimulace

44 V. subclavia- supraclaviculární a intraclaviculární přístup V.iugularis interna-mezi oběma úpony kývače V.iugularis externa-na krku v podkoží, kde se kříží kývač Periferní žíly v loketní jamce-v. basilica, v.mediana

45 V. femoris v inguině pod tříéselným vazem uvnitř od hmatného tepu a. femoris Jen v nejnutnějších případech

46 Sterilní rukavice 2x, operační pláště, čepice, jednorázová souprava- jehla, zavaděč, katetr, místní anestetikum (Mesocain 1%-CAVE ALERGIE), perforovaná rouška, dezinfekce, sterilní tampóny, čtverce, chir. Nástroje (skalpel, jehelec, šicí materiál, nůžky, chir pinzeta), fyziolog. Roztok, infuzní set, stříkačky, jehly s.c., krytí- Tegaderm..dle odd. Lůžko k zaujmutí polohy Katetrizační sálek

47 Kontrola- dokumentace, pacient, komunikace Příprava pomůcek, sálku, lůžka Poloha- HDŽ-Trendelenburgova, odklon hlavy na opačnou stranu než vpich - DDŽ na zádech s podloženým bokem Oholit místo vpichu Obléknout k operaci, dezinfekce (3x postřik-oschnoutdle standardů odd.), perforovaná rouška Sterilní stolek-příprava, proplach katétru FR, uzavřít Provádí lékař- my asistence Ošetření pac., vždy RTG kontrola (RTG kontrastní katétr

48 Embolizace-vzduch, event.trombus- CAVE ne násilný proplach!! Pneumothorax (častější u v. subclavia než v. jugularis interna) Krvácení Trombóza (vícedenní kanylace v. femoralis u dospělých) Infekce a katétrová sepse (častější u v. jugularis interna) Stenózy centrálních žil (hemodialyzační kanyly ve s. subclavia) Punkce arterie

49 Výhoda široký průsvit, snadná lokalizace, snadný přístup, krátká vzdálenost do horní duté žíly, snadnější zavedení S-G katetru a stimulační elektrody, nízká četnost komplikací Nevýhody těsný vztah k a. carotis interna, obtížnější fixace, vyšší riziko nozokmiální infekce

50

51

52 Výhody široký průsvit žíly, snadnější fixace, nižší riziko nozokomiální infekce Nevýhody vyšší riziko pneumothoraxu, těsný vztah k a. subclavia, obtížná kontrola případného krvácení

53

54

55

56

57

58 Výhody snadný přístup, široký průsvit Nevýhody riziko ileofemorální trombózy, riziko punkce a. femoralis

59 Nutná perfektní znalost anatomických poměrů Kanylace se nejčastěji provádí Seldingerovou metodou Punkce vždy za stálé aspirace=prevence vzduchové embolie Ověření polohy kanyly RTG - vždy

60 Spolehlivý vstup do žilního řečiště Užití zejména u dětí V naléhavých situacích možno použít i u dospělých (intravenózní kanylace zdlouhavá nebo nemožná) Výhoda rychlé provedení v časové tísni a snadná lokalizace Místa vstupu proximální tibie, distální femur, mediální maleolus, hlavice humeru, distální radius

61 nutnost aplikace léků do krevního řečiště v případě, že intravenózní kanylace je obtížná nebo zdlouhavá a mnohdy i zcela nemožná. Pravidlo, že nepodaří-li se nám po 2 max. 3 pokusech zavést periferní kanylu (event. centrální žilní katetr pouze v kompetenci lékaře), volíme intraosseální přístup intraoseální vstup by neměl být ponechán déle než 24 h, doporučuje se zrušení intraoseálního přístupu do 3-4 hod po zavedení technika intraoseálního podání je v kompetenci lékaře, ve výjimečných situacích po pověření lékařem a v situacích krajní nouze v kompetenci zdravotnického záchranáře

62 preferována u dětí, ale lze i u dospělých pacientů u novorozenců se její použití nedoporučuje, kosti novorozenců jsou mnohem zranitelnější a intraosseální prostor je malý intraosseální vstup by neměl být ponechán déle než 24 h, doporučuje se zrušení intraosseálního přístupu do 3-4 hod po zavedení technika intraosseálního podání je v kompetenci lékaře, ve výjimečných situacích po pověření lékařem a v situacích krajní nouze v kompetenci zdravotnického záchranáře

63 zlomenina v místě vpichu zánět v místě vpichu anamnesticky prokazatelná osteoporóza

64

65 V ČR zatím příliš nevyužívaný- šroubovací COOK jehly-zasatralé Šroubovací jehly Nastřelovací pistole

66 jodový desinfekční roztok 1% lidocain intraosseální jehla (nebo rigidní jehla s vnitřním vodičem) heparin i.v. set roztoky a léky krycí materiál + náplast

67 imobilizace končetiny desinfekce místa vpichu 2x nutné nechat zaschnout u pacienta při vědomí opich anestetikem vhodná místa vpichu: proximální část tibie 2cm pod tuberositas tibie, distální část femuru, distální část tibie 4-5 cm nad hrotem vnitřního kotníku, sternum, přední hlavice pažní kosti

68 WMBIG-C2 nastřelovací WMBIG-A2 nastřelovací jehla pro děti červená, jehla pro dospělé modrá, hloubka vpichu 0,75-1,5 cm hloubka vpichu 1,5-2,5 cm

69 Doporučená hloubka průniku jehly do kosti: Dospělí (jehly B.I.G. modrá, jehla trokaru 15 G): 1) mediálně od tuberozity tibie 2,5 cm 2) nad vnitřní kotník 2,0 cm 3) distální část vřetenní kosti 1,5 cm 4) hlavice humeru 2,5 cm Děti od 6 do 12 let (jehly B.I.G. modrá, jehla trokaru 15 G): 1) mediálně od tuberozity tibie 1,5 cm 2) nad vnitřní kotník 1 cm 3) hlavice humeru 1,5 cm Děti do 6 let věku (jehly B.I.G. červené, jehla trokaru 18 G) 1) mediálně od tuberoziry tibie 1 1,5 cm 2) nad vnitřní kotník 0,75 1 cm

70 Po odšroubování krytu z válcového korpusu nastavit dle zobrazeného měřítka požadovanou hloubku průniku jehly. Desinfikovat místo vpichu. Přiložit B.I.G. intraosseální jehlu a lehce přitlačit kolmo k podložce Stlačením obou křidýlek vytáhnout ze zadní části jehly bezpečnostní pojistku Jehlu spustit stlačením její zadní části proti dvěma úchytům korpus. Vyjmout B.I.G. intraoseální jehlu a oddělit jehlu trokaru z korpusu Vyndat z jehly mandrén. V kosti smí zůstat jen samotná jehla.připojení infuzního setu k jehle.

71 Do heparinizované stříkačky lze aspirovat 2-5 ml kostní dřeně jako vzorek pro laboratorní vyšetření. Dále lze bolusově podat léky, nebo zavést infuzní terapii Pro snížení bolestivosti v místě intraosseální aplikace je vhodné u nemocných při vědomí zahájit proplach jehly 1-5 ml 1% Mesocainu během 1-2 minut a až následně aplikovat potřebné léky, nebo infuzní roztoky K udržení optimálního průtoku je vhodné přetlakové podávání roztoků až do 300 mmhg Nevýhodou je vyšší cena než oproti jehle šroubovací.

72

73 extravazální podání při špatném zavedení jehly, event. dislokaci jehly v průběhu transportu (Při podání bikarbonátu může vzniknou nekróza měkkých tkání) tuková embolie zatím nebyla popsána osteomyelitida výskyt cca u 6% pacientů, ke snížení výskytu je doporučováno hypertonické a vysoce alkalické roztoky ředit infekce neaplikovat do míst s výskytem infekce, dodržování asepse

74 V případě improvizace lze použít jakoukoli jehlu s mandrénem (u jiných jsou často popisovány komplikace ucpání jehly), vždy je nutná dokonalá fixace jehly i končetiny nemocného. Jehla je ve správné poloze v případě, že došlo ke ztrátě odporu po průniku kostěnou tkání, plynulostí infuzního proudu podávaného roztoku bez deformování měkkých tkání končetin