Politika ČSSD ve zdravotnictví. Jaroslav Duroň MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ. Katedra politologie

Transkript

1 Ústřední knihovna FSS MU Brno Ollllllllllllllllllllllllllllllllll! í4«m ' MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ Katedra politologie Politika ČSSD ve zdravotnictví Bakalářská práce Jaroslav Duroň Vedoucí práce: doc. JUDr. PhDr. Miroslav Mareš, Ph.D. UCO: Obor: PL-ZU Imatrikulační ročník: 2001 Brno, 2005

2 Prohlášení Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma Politika ČSSD ve zdravotnictví" jsem vypracoval samostatně z odborné literatury a zdrojů, které jsou uvedeny v seznamu na konci práce. V Praze dne 30. listopadu 2005 Jaroslav Duroň

3 Poděkování Při předání bakalářské práce v rámci ukončení mého bakalářské studia na Fakultě sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně bych rád poděkoval vedoucímu své bakalářské práce Doc. JUDr. PhDr. Miroslavu Marešovi, Ph.D. za jeho čas, pomoc a cenné rady, kterými tuto práci obohatil. Obsah práce 1) Úvod (cíl, metody práce) str. 5-2-

4 2) Teoretické pojetí vztahu politické strany ke zdravotnictví (teorie aktérů, policy - analysis, programatika politických stran a programatika v oblasti policy) str. 6 3) Vývoj zdravotní politiky v ČR po roce 1989 str. 14 4) Analýza aktérů ve zdravotní politice str. 17 5) Vývoj zdravotnických koncepcí ČSSD a jejich ministrů str. 21 6) Srovnání zdravotní koncepce ČSSD s ostatními politickými stranami str. 27 7) Metody prosazování zdravotní politiky ČSSD str. 34 8) Výsledky zdravotní politiky ČSSD str. 36 9) Závěr str ) Seznam použité literatury a zdrojů str ) Přílohy str. 41 Počet znaků

5 1) Úvod (cíl, metody práce) V rámci bakalářské práce Politika ČSSD ve zdravotnictví" jsem se zaměřil na popsání vývoje ve zdravotnictví po roce 1989 s důrazem na přístup jednotlivých politických stran k této problematice. V úvodu práce jsem se zaměřil na teoretické pojetí vztahu politické strany ke zdravotnictví, zejména pak na popsání teorie aktérů, policy - analysis, pragramatiky politických stran a programatiky v oblasti policy. V následující kapitole jsem popsal vývoj oblasti zdravotnictví po společenských změnách v roce Zdravotnictví je možná ve větší míře ovlivňováno jednotlivými účastníky než jiné sektory. Jednotlivé skupiny jsou výrazně antagonistické. Kromě principiálních názorových odlišností se často jedná o osobní spory jednotlivých představitelů zájmových skupin. Ve třetí části jsem se zaměřil na popis těchto aktérů a výmezem jejich rolí (formální i neformální). Česká strana sociálně demokratická vede resort zdravotnictví již od předčasných voleb v roce Vzhledem k časté personální obměně ve vedení resortu a k omezenému rozsahu mé práce jsem se zaměřil na vývoj zdravotnických koncepcí a jejich ministrů od voleb do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR v roce Programy politických stran se věnují problematice zdravotnictví v různé míře. Proto jsem se maximálně zaměřil na vymezení programů České strany sociálně demokratické a Občanské demokratické strany. Křesťansko demokratická unie (KDU-ČSL) ani Unie Svobody (US) nemají výrazně vyprofilovaného odborníka na tuto oblast a tomu odpovídá i menší rozsah politického programu. Naopak v případě Komunistické strany Čech a Moravy se zdravotnictví věnuje velká důležitost. Má příslušná odborná komise ČSSD vliv na praktickou politiku anebo zůstávají její zdravotnické koncepce v šuplíku"? Jsou názory odborníků, kteří se v rámci strany na tuto problematiku konzistentní? V rámci dotazníkového průzkumu jsem oslovil klíčové osobnosti, kteří přímo či nepřímo formují stranickou politiku v této oblasti. Analýza odpovědí přináší zajímavé odpovědi ze kterých vyplývá, že někteří respondenti mají v těchto otázkách velice blízko k názorům politických odpůrců. V poslední části práce jsem se zaměřil na popis metod prosazování zdravotnické politiky ČSSD a zejména pak na zjištění úrovně konzistentnosti její politiky..4.

6 2) Teoretické pojetí vztahu politické strany ke zdravotnictví (teorie aktérů, policy - analysis, programatika politických stran a programatika v oblasti policy) Před praktickou částí zaměřenou na popis problematiky zdravotnictví po roce 1989 v kontextu s programovými přístupy jednotlivých politických stran bych chtěl teoreticky vymezit toto pojetí prostřednictvím představení teorie aktérů a programatiky politických a programatiky v oblasti policy. Popis poliev - analysis Jedná se o dílčí oblast politické vědy. V popředí zájmu policy analysis je činnost různých typů režimů, stranickopoliticky sestavených vlád a působení jednotlivých politiků v konkrétních oblastech. Tyto aspekty se vztahují především na výstupní oblast politických systémů. Hlavním předmětem zkoumám policy - cyklu jsou politická rozhodnutí (outputs) a výsledky (outcomes) 1. Díky orientaci na praktické výstupy je policy-analýza zaměřena na praxi. Obsahově může být tato analýza zaměřena na jakoukoliv politickou oblast. Mezi další znaky policy patří různé principy řízení. Jedná se o zákony/zákazy, pobídky, veřejné nabídky, informace a toho, že určitá veřejná opatření mají vzorový charakter. Důležitou součástí teorie policy-analýzy je rozlišení mezi pojmy policy-net a policy aréna. Policy-net označuje síť všech konkrétních aktérů ve specifikované oblastí. Policy-arena vymezuje konkrétní oblast rozhodování, ve které jsou vytvářena policies - konkrétní politická rozhodnutí (komise, parlamentní výbory). Na policies mohou vždy různou měrou zapůsobit i politics konkrétně zainteresovaných osob a jejich reakce 2, Policy-analýza se snaží z konkrétních procesů policy postihnout podle vzájemného působení obecné aspekty. V analýzách se využívají speciální znalosti odborných expertů. Dále se tato oblast politické vědy zabývá výzkumem plánování, realizace a hodnocení a obecnějšími teoretickými otázkami rozhodování. Programatika politických stran a programatika v oblasti policy Problematiku politického plánování můžeme demonstrovat na německém příkladu. Vývoj policy analysis zde probíhal ve třech cyklech. V první fázi se jednalo o aktivní politiku", ve 1 Bers-Schlosser, D., Stammen T.: Úvod do politické vědy. Institut pro středoevropskou kulturu a politiku, Praha 2000 s Bers-Schlosser, D., Stammen T.: Úvod do politické vědy. Institut pro středoevropskou kulturu a politiku, Praha 2000 s

7 které se policy analysis soustředila na politické plánování. V další fázi došlo k selhání tohoto politického plánování, jež bylo vyjádřeno v konjunktuře výzkumu implementace a následně proběhla fáze výzkumu evaluace 3. Počátky politického plánování jsou v SRN spojeny s nástupem sociálně-liberální vlády v roce Tehdy se začalo opouštět od koncepce respektování liberálního státu s minimálními zásahy státu a naopak se začala posilovat aktivní role státu, který měl díky reformám zajistit sociální blahobyt". Pro realizaci těchto kroků byla zřízena Plánovací skupina pro vládní a správní reformu", ve které působila řada odborníků pro otázky sociální, politické a správní. Postupem času bylo zavedeno finanční plánování a střednědobé finanční plánování a bylo prováděno personální a strukturální plánování se zapojením jednotlivých spolkových zemí. Na příkladu průběhu politického plánování v oblasti rozvoje školství lze demonstrovat jeho neúspěch. Vzdělávání spadá do kompetence jednotlivých zemí a na celostátní úrovni je alespoň částečně koordinováno Stálou konferencí zemských ministrů kultury v SRN". Díky nezasahování vítězných mocností se po druhé světové válce obnovil třístupňový systém vzdělávání. V okamžiku, kdy se díky rychle expandujícímu hospodářství projevil nedostatek vzdělaných a kvalifikovaných pracovníků, došlo k založení Německé rady pro vzdělání. V rámci rady měl spolek a jednotlivé země vypracovat plány na rozvoj a dlouhodobé plánování. Pro vnitřní spory byla rada následně rozpuštěna, ale mezitím došlo k ustanovení řady plánovacích oddělení a institucí. Jednalo se například o Plánovací výbor pro stavbu vysokých škol" či projekt Rozvoj a zakládání vědeckých vysokých škol". Ve svém důsledku se činnost těchto úřadů projevila negativně. Došlo k centralizaci kultury, což se projevilo i v novém vysokoškolském zákoně. Celá reforma uvízla v houštině kvantitativních, částečně chybných údajů a pro kvalitativní reformu nebylo možno dosáhnout mezi aktéry konsensu 4. Mezi důvody neúspěchu patří velký počet zúčastněných aktérů, jejich rozdílné politické a věcné představy a příliš ambiciózní plány hlavní iniciátora (Spolku), které měly ve svém důsledku za následek hlavně politickou centralizaci těchto reformních snah. Postupně začalo být jasné, že model prakticky orientované vědy a propojení vědy s politikou ve formě politického plánování je neudržitelný. 3 Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s

8 Výzkum implementace Výzkum implementace se soustřeďuje na výzkum realizace, provádění či výkonu politických programů státem, prostřednictví jednání státu 5. Hlavní otázkou implementačního výzkumu je zda a do jaké míry mohou být politické intence (politické programy) realizovány. Při stanovení programu se rozlišují dva stupně implementace. Prvním je rovina politického řízení realizačních subjektů (státních úřadů, státní správa), přičemž důležitým výsledkem výzkumu implementace je to, že toto politické řízení není chápání jen jako udělování a plnění příkazů, ale musí být definováno spíše jako velmi široké působení s úmyslem formovat" 6. Druhý stupeň implementace je rovina prosazování programu státní správou. Při této implementaci se musí dávat pozor na zvláštnosti programu, charakter prováděcích instancí a na vlastnosti skupiny adresátů. Evaluační studie Evaluační výzkum má za cíl zjistit efektivitu a eficienci programu. Efektivita je obecně definována jako stupeň dosažení cíle a odpovídá na otázku, do jaké míry byl realizován programu. Eficience všeobecně představuje vztah mezi náklady a užitkem určitého programu nebo opatření. Evaluační studie tedy prověřují účinnost programu vzhledem k cíli a zjišťují případné problémy a navrhují modifikace při formování a vytváření programu 7. Při těchto studiích musí být objasněn jejich účel, očekávání aktérů a očekávané výsledky. Teoretické metody výzkumu Policy analysis nabízí pluralitní prostor v metodologických přístupech. Proto je poměrně obtížné popsat jednotlivé metody výzkumu policy analysis. Mezi základní vyšetřovací techniky patří dotazníkové šetření, participativní pozorování a obsahová analýza. Dotazníkové šetření může mít mnoho podob. Jedná se o ústní nebo písemné dotazování, nestandardizovaná, standardizovaná. Šetření může být prováděno individuálně nebo ve skupinách. Participativní šetření je systematizace průběhu každodenních dějů. Obsahová analýza textů a dokumentů pomáhá kvantitativně nebo kvalitativně vyhodnotit vyšetřovaný 5 Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedeni do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s

9 obsah. Rozlišujeme např. mezi frekvenční analýzou, valenční analýzou a analýzou kontingence. Pro stanovení výzkumné metody mohu také zvolit případovou studii nebo srovnávací metodu. Případová studie se snaží o exaktní rekonstrukci jednoho empiricky konkrétního procesu zatímco srovnání slouží ke zdůraznění zkoumaných souvislostí různých případů prostřednictvím podobností a odchylek mezi nimi. Teorie (koncepce) aktérů Pro policy anály si s není důležité jenom zkoumání systému, struktury a funkcí ale také výzkum jednám, podmínek jednání a důvodů a smyslu jednání konkrétních politických aktérů v příslušné politické oblasti. Tuto oblast policy analysis představují teoretické přístupy vycházející z teorie jednání. Podle Kemskiho se jedná o transformaci určité situace na jinou situaci". Toto chování je zaměřeno k určitému cíli. Bezprostředním důsledkem rozhodnutí je vědomé jednání či nejednání aktéra na okolí. Teorie T. Parsonse zahrnuje jednající, situaci jednám' a orientaci jednajících. Aktér je buďto jedinec nebo společenský systém a jednání je chápáno jako proces změny stávající stavu systému. Existují tři typy jednání, a to podle různých druhů motivačních a hodnotových orientací a podle definice a interpretace situace: intelektuální (kognitivní), expresivní (emocionální a morální (evaluační) jednám' 8. Nej důležitějším odvozeným typem jednání je instrumentální jednání, které je expresivní, sleduje cíl a orientuje se převážně podle kognitivních kritérií. V teorii aktérů rozlišujeme politické arény, politické cykly a politické sítě. Policy aréna model poukazuje na to, jak úzký vztah je mezi funkcionalistickými přístupy a přístupy podle teorie jednání. Lowi určil základní politické arény. Jedná se o (1.) distributivní politiku, (2.) nedistributivní politiku, (3.) regulativní politiku a nejčastěji diskutovanou (4.) konstitutivní politiku. Posléze byl přidána díky práci Roberta Salisburyho typ (5.) samoregulativní politiky a (6.) persuasivní politika 9. Distributivní politika se vyznačuje tím, že zboží a služby, které jsou k dispozici v nadbytku, jsou ze strany státu rozdělovány všem zainteresovaným. To vede k tomu, že všichni jsou spokojeni a nedochází k větším konfliktům. Tato politika má zpravidla ekonomický aspekt Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s

10 (statky musí být snadno rozdělitelné, nikdo nesmí být vyloučen). Podle Fialy může být jako příklad distributivní politiky uvedena kupónová privatizace 10. Redistributivní politika se vyznačuje jasným poměrem mezi náklady a užitkem. Jedné socioekonomicko společenské vrstvě může být dáno jen to, co je jiné vrstvě odebráno. Na rozdíl od distributivní politiky se jedná o konfliktní policy. Typickým příkladem je podle Lowa sociální pojištění nebo progresivní zdanění. Tato politika je typická pro moderní sociální státy. Jako příklad redistribuce ve směru zdola nahoru lze uvést oblast státní podpory kultury, přičemž na tuto oblast si činí nárok zejména horní sociální vrstva. Opačným příkladem je progresivní sazba daně, což je typický příklad přerozdělovaní shora dolů. Tato politika se odehrává v situacích nulového součtu, tzn. určité skupině je něco dáno, pokud je to někomu jiném odebráno. Regulativní politika je příkladem policy často měnících se procesů, konfliktů, koalic a nutnosti konsensu. Jedná se o politiku příkazů, zákazů, nařízení a povoleni, která pro příslušné znamená pouze nepřímo výhodu nebo nevýhodu. Jako konkrétní příklad můžeme uvést ochranu životního prostředí, ochranu hospodářské soutěže nebo zvláštní cenové regulace. Poltický aktér (např. parlament) zde tvoří zprostředkovatelskou úlohu mezi zájmovými skupinami, které předkládají požadavky na systém. Díky možnosti užití příkazů, norem má aktér nepřímý vliv na výsledek. Údajně se jedná o nej důležitější typ arény v moderních sociálních státech 11. Konstitutivní politika se vztahuje na uspořádání a náplň politického a společenského života společnosti. Tato policy má především vliv na formy a pravidla, v jejichž rámci je rozdělování nákladů a užitku spojeno. Proto se vyznačuje vysokou mírou konfliktnosti kvůli novým politickým otázkám", reformám a institucionalizovaným změnám. Konkrétním příkladem je zakládání nových úřadů či reformy volebního zákonodárství. Samoregulativm politika je považována za odnož Lowiho pojetí konstitutivní politiky. Zúčastněné strany zde řeší své problémy ve své režii, ovšem v rámci stávající právního řádu. Ve svých důsledcích je podobná regulativní politice, avšak je zde rezignováno na státní vliv. Přijatá pravidla se mohou stát časem právně závazným standardem. Prakticky se může například jednat o samoregulační pravidla bankovních ústavou přijatá Bankovní asociací. Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s

11 ale i s relevantními zástupci zájmových socio-ckonomických skupin. Předpokladem pro úspěch je hledání konsensu mezi všemi zúčastněnými stranami. Implementace zajišťuje převedení politických záměrů na konkrétní opatření. Jedná se zejména o uvedení nových zákonů, vyhlášek či nařízení do praxe. I v této fázi stále probíhají snahy některých zúčastněných stran o promítnutí svých záměra. Proto může dojít k výrazné změně původního politického záměru. Fáze evaluace je důležité součástí politického procesu. Můžeme rozlišit tři typy evaluací politického opatření. Jedná se o (1.) administrativní, (2.) politickou a (3.) vědeckou evaluaci 14. V případě administrativní evaluace se většinou jedná o vyhodnocení, které provádí zvláštní orgán reformního úřadu. U politické evaluace se zkoumá dopad opatřeních na voličskou základnu politické strany, která změnu realizovala. Zkoumá se zda projekt patřičně ovlivnil cílovou skupinu a zda pozitivně zapůsobil na zvýšení voličských preferencí. Pokud se využije vědecká evaluace musí být na počátku stanovena metodika hodnocení. Zda bude hodnocen celý program změny, jednotlivá opatření nebo celý politický proces. U hodnocení dílčích procesů se sleduje output, tzn. aktivity vztahující se bezprostředně k aktérům, kteří program realizují", zda má být popřípadě zjišťován impact, tzn. změny, které lze sledovat u adresátů příslušné politiky", či zdaje cílem analyzovat outcome, tedy celkový účinek státních aktivit na veškeré účastníky příslušné politiky, tzn. zamýšlené, ale hlavně nezamýšlené účinky" 15. Poslední fáze policy cycle se označuje jako terminace - ukončení politiky. Nejedná se o zcela přesný termín, protože v naprosté většině k ukončení politiky nedochází (přijatá opatření, např. zákony většinou platí i po vyřešení daného problému). Reálně dochází k rozhodnutí zda má program dále probíhat anebo zda má být přeformulován či úplně nově naformulován. Model policy cycle má své nedostatky a to zejména v tom, že teoretický cyklický model ve skutečnosti neexistuje. V reálném politickém životě se fáze jednotlivých policy překrývají anebo probíhají s jinými policies. Tím může dojít k tomu, že se kvůli dominantnímu postavení jiného issue zastaví rozhodovací proces, protože celá politická kapacita se musí koncentrovat na první problém 16. Politické sítě (policy networks) oproti politickým cyklům reálněji působí na průběh politického procesu. Politická síť je propletenec" vztahů mezi na sobě závislých aktérů, kteří mají mezi sebou určité vztahy. 14 Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARR1STER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedeni do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nakladatelství BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s

12 ale i s relevantními zástupci zájmových socio-ekonomických skupin. Předpoklad" 1 úspěch je hledání konsensu mezi všemi zúčastněnými stranami. P r0 Implementace zajišťuje převedení politických záměrů na konkrétní opatření. Jedr* a s e z e J m e n a o uvedení nových zákonů, vyhlášek či nařízení do praxe. I v této fázi stále probiw s n a h v některých zúčastněných stran o promítnutí svých záměrů. Proto může dojít k výr^2^ změně původního politického záměru. Fáze evaluace je důležité součástí politického procesu. Můžeme rozlišit tři typy e vamac1 ' politického opatření. Jedná se o (1.) administrativní, (2.) politickou a (3.) vědeck# u ev^u 30 * V případě administrativní evaluace se většinou jedná o vyhodnocení, které prová^1 zvláštní orgán reformního úřadu. U politické evaluace se zkoumá dopad opatřeních na vol 1^ základnu politické strany, která změnu realizovala. Zkoumá se zda projekt patrici* ovlivnil cílovou skupinu a zda pozitivně zapůsobil na zvýšení voličských preferencí. Pok^ s e vyuzye vědecká evaluace musí být na počátku stanovena metodika hodnocení. Zda bude Jednocen celý program změny, jednotlivá opatření nebo celý politický proces. U hodnocení dílčích procesů se sleduje output, tzn. aktivity vztahující se bezprostředně k aktérům, kt eř * program realizují", zda má být popřípadě zjišťován impact, tzn. změny, které lze sledová* u aq resátů příslušné politiky", či zdaje cílem analyzovat outcome, tedy celkový účinek stát 111 ' 011 aktivit 'v v, cs 15 na veškeré účastníky příslušné politiky, tzn. zamýšlené, ale hlavně nezamýšlené u c i n K y Poslední fáze policy cycle se označuje jako terminace - ukončení politiky. Nejedí 13 s e 0 přesný termín, protože v naprosté většině k ukončení politiky nedochází (přijatá 7P atrem > např. zákony většinou platí i po vyřešení daného problému). Reálně dochází k rozhodnutí zda má program dále probíhat anebo zda má být přeformulován či úplně nově nafontj-' u k >van- Model policy cycle má své nedostatky a to zejména v tom, že teoretický cyklický m o ^ v e skutečnosti neexistuje. V reálném politickém životě se fáze jednotlivých policy pf t^st,d^ anebo probíhají s jinými policies. Tím může dojít k tomu, že se kvůli dominantní* 1111 z c e^ a 14 P s t a v e m jiného íssue zastaví rozhodovací proces, protože celá politická kapacita se musí iconcentrovat 1 Ŕ na první problém. Politické sítě (policy networks) oproti politickým cyklům reálněji působí na průb^* 1 politického procesu. Politická síť je propletenec" vztahů mezi na sobě závislých- a k t é r u, mají mezi sebou určité vztahy. 14 Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Na* 0 " a d BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Nat*" a BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s Fiala, P, Schuber, K,: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. NaJ^ BARRISTER&PRINCIPAL, Brno 2000 s. 86 t e s t v k t e ř l

13 Důvodem proč se o tyto sítě zajímá policy analysis je domněnka, že z různých vztahových vzorců vyplývají odlišná řešení problémů. Formální rámec politického systému již není pro účely analýzy důležitý, protože tvoří pouze rámec v němž se odehrávají interakce mezi aktéry. Je důležité zdůraznit, že zde nehovoříme o existenci šedé zóny a vztazích mezi politickými představiteli a kriminální scénou. Jedná se zejména o interakce na čistě profesionální bázi. Tím se samozřejmě nevylučuje možnost selhání např., ve formě přijetí úplatku. Větší nebezpečí zde ale tvoří možnost vytvoření pevných vztahů mezi jednotlivými aktéry mezi které lze pak jenom obtížně proniknout s politickými alternativy. Politické sítě se vyznačují různou dobou fungování. Mohou se vytvářet Jednorázově" ke konkrétními problému nebo k jednotlivým politickým oblastem. V případě těchto sítí dochází ke stírání rozdílu mezí zástupci administrativy, politických představitelů a zájmovými skupinami. Při analýze těchto sítí se vytváří mapy zúčastněných aktérů se zaznamenáním jejich vzájemných interakcí. Model policy networks lze úspěšně prakticky demonstrovat na problematice zdravotnictví. Politická síť je zde tvořena na straně jedné státními orgány (Ministerstvo zdravotnictví), legislativními složkami (např. Sociální a zdravotní výbor Parlamentu), odbornou veřejnosti (např. Lékařský odborový klub) a zájmovými skupinami (např. výrobci léků). -12-

14 3) Vývoj zdravotní politiky v ČR po roce 1989 Od roku 1989 bylo ve vedení československého, po roce 1992 českého ministerstva zdravotnictví již 11 ministra. To mj. svědčí o náročnosti resortu a o změnách, kterým zdravotnictví od sametové revoluce prošlo. Celková nálada ve společnosti, která volala po větší svobodě a volnosti se musela logicky projevit i ve zdravotnictví. Kromě požadavku na větší decentralizaci, přílivu nových zdrojů se začal hledat nový, optimálnější model českého zdravotnictví. Do roku 1992 byl novelizován důležitý zákon č. 20/1966 Sb. ( O péči o zdraví lidu") a podařilo se přijmout zákony o všeobecném zdravotním pojištění, o Všeobecné zdravotní pojišťovně a profesních komorách lékařského personálu. Došlo k oddělení prostředků zdravotního pojištění od státního rozpočtu. Začalo docházet k odstátnění zdravotnických zařízení a ukončily činnost Ústavy národního zdraví. Za účelem koordinace zdravotní péče byly zřízeny referáty zdravotnictví v čele se zdravotním radou na jednotlivých okresních úřadech. Financování zdravotnictví bylo v roce 1992 převedeno prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění do zdravotních pojišťoven (do roku 1995 vzniklo 27 zaměstnaneckých a regionálních pojišťoven). Postupně byla zavedena finanční spoluúčast na vybrané úkony, vybrané léky a některé služby. V tomto období došlo k razantnímu navýšení finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví (v roce 1992 se jednalo o 40 mld. Kč, v roce 1994 to již bylo 80 mld. Kč). Důležitým krokem pro pozdější negativní vývoj zdravotnictví bylo oddělení nemocenských dávek a jejich převedení pod správu Ministerstva práce a sociálních věcí. Po parlamentních volbách v roce 1992 se vedení resortu ujala Občanská demokratická strana. Postupně začala být privatizována řada zdravotnických zařízení. Nejčastěji se jednalo o ambulantní a praktické lékaře 17. Došlo k privatizaci lékáren a lázeňských zařízení, V souvislosti s přílivem nových finančních zdrojů a vznikem nových soukromých zařízení začalo být zdravotnictví na počátku devadesátých let modernizováno, což se projevilo jak v růstu kvality tak i v moderním přístrojovém vybavení. Také oblast léků byla významně obohacena Dle statistik UZIS je cca 75% ambulantních služeb privatizováno. Na počátku devadesátých let bylo zaregistrováno cca 6000 nových, převážně zahraničních preparátů. -13-

15 V souvislosti s nástupem ODS k moci po volbách v roce 1992 se začal do resortu promítat obecný názor o nutnosti fungování volné ruky" trhu. Stát si měl ponechat pouze základní legislativní dohled. Zdravotnictví mělo být financováno pouze jednozdrojově z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Práce na nových koncepcích byly na straně Ministerstva zdravotnictví pozastaveny. Důležitou roli při legislativním procesu začaly hrát profesní sdružení (např. Česká lékařská komora) a VZP. Celá druhá polovina devadesátých let se pak odvíjela v různé intenzitě o snahu připravit celkovou novou koncepci zdravotnictví, která bude komplexně odrážet novou společenskou situaci. Po předčasných volbách v roce 1998 se resortu ujala ČSSD, která jej řídí dodnes. O problematice zdravotnictví na straně jedné a nevyjasněné prioritě ČSSD svědčí i počet ministrů, kteří od roku 1998 vedením resortu prošli. Celkem se jedná o 6 ministrů. Každý z těchto ministrů průběžně přicházel s novými dílčími či komplexnějšími návrhy na změnu situace. Žádný z těchto návrhů ale významněji nepřispěl ke stabilizaci situace. Postupně stále stoupaly prostředky vynakládané na zdravotní péči. Díky růstu výkonů, růstu spotřeby léků, průběžné modernizaci přístrojového vybavení (často i bez ohledu na praktickou využitelnost) stále stoupají náklady a deficit zdravotních pojišťoven. Pro ilustraci složitosti problému zdravotnictví a zásadně rozdílného přístupu hlavních politických aktérů bych rád uvedl problém spojený se statutem zdravotnických zařízení pod správou krajských úřadů. V roce 2002 došlo k převodu sítě nemocnic pod správu krajů. Ministerstvo zdravotnictví si od tohoto kroku původně mj. slibovalo úsporu finančních prostředků ze státního rozpočtu. Vedení krajů se ale tímto krokem dostalo do složité situace. Na straně jedné se musí postarat o finanční prostředky na provoz těchto příspěvkových zdravotnických zařízení, na straně druhé jsou nemocnice podřízeny Ministerstvu zdravotnictví, které mj. určuje svými vyhláškami i platy lékařského personálu. Postupně se nařízením vlády tyto platy zvyšují bez ohledu na finanční možnosti provozovatelů. Toto je jeden z důvodů snahy krajů o převod nemocnic na akciové společnosti, což by mělo zajistit minimálně vyrovnané hospodaření a omezení přímého vlivu ministerstva. Kraje jsou většinou pod politickým vedením ODS což způsobuje zásadní ideový odpor na straně Ministerstva zdravotnictví, potažmo vedení ČSSD. To obviňuje ODS ze snahy změny statutu těchto zařízení pro umožnění pozdější privatizace. Snaha zabránit za každou cenu převodům vedla k celkové politizaci problému, kdy se tento problém stal i tématem komunálních voleb roce Problém se přenesl i na půdu Poslanecké sněmovny ČR, kde zástupci ČSSD a KSČM 19 Hlavním tématem se tento problém stal pro středočeskou kandidátku ČSSD, zvláště pak pro Jiřího Machovce

16 iniciovali zásah do nesouvisejícího zákona, kam byl přidán paragraf zakazující převody krajských nemocnie na nové zřízení. Toto nesystémové opatření dobře ilustruje politizaci problému a snahu prosadit za každou cenu své řešení. Podrobněji činnost jednotlivých ministrů zdravotnictví za ČSSD po volbách v roce 2002 rozeberu v příslušné kapitole. Fakta o českém zdravotnictví 20 : Celkový počet zdravotnických zařízení v ČR (z toho nestátních) 21 Lůžková péče 201 nemocnic, lůžek 157 odborných ústavů, lůžek 63 lázeňských léčeben, lůžek Počet praktických lékařů Počet gynekologů Počet stomatologů Celkový počet lékařů Počet středního zdravotnického personálu Vybrané pojistné v roce ,006 mld. Kč Výdaje na zdravotnictví v porovnání s HDP 7% Ústav zdravotnických informací (

17 4) Analýza aktérů ve zdravotní politice Aktérů působících ve větši či menší míře na oblast zdravotnictví je celá řada. Jako základní rozdělení můžeme vymezit složku výkonné moci (státu), složky legislativní, zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení. Z teoretického hlediska policy-analysis se tedy jedná o tzv. policy net. Výkonná moc: Nej důležitější exekutivní institucí je bezesporu Ministerstvo zdravotnictví České republiky, které přímo řídí a ovlivňuje fungování zdravotnictví. Politické vedení Ministerstva zdravotnictví je v gesci ministra zdravotnictví. Aktuálně se jedná o MUDr. Davida Ratha. Praktickou činnost ministerstva mají na starosti jednotliví náměstci. Ministr využívá služeb sboru poradců. Šéfem sboru poradců ministra Ratha je MUDr. Michal Sojka, člen zdravotnické komise ČSSD. Ministerstvo zdravotnictví kromě řízem zdravotnických zařízení iniciuje novely legislativních novel. Legislativní moc: V případě legislativních aktérů se jedná zejména o činnost Poslanecké sněmovny České republiky a Senátu České republiky. Tyto úřady přímo ovlivňují legislativní rámec fungování zdravotnictví. Přijímají jednotlivé zákony předkládané vládou, popřípadě sami přichází s poslaneckými návrhy. Problematiku zdravotnictví mají na starosti příslušné výbory. V PSP se jedná o Výbor pro sociální politiku a zdravotnictví. Předsedou výboruje MUDr. Jaroslav Krákora. V Senátu má problematiku zdravotnictví v gesci Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku. Tento výbor vede senátorka za ODS RNDr. Alena Palečková. Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny tvoří důležitou součást zdravotnického systému. Díky výběru zdravotního pojištění 22 a následné distribuci finančních prostředků jsou pro fungování zdravotnictví nepostradatelné. V České republice funguje devět zdravotních pojišťoven ve kterých jsou povinně zaregistrováni všichni občané České republiky, V roce 2002 bylo v České republice pojištěno 10,453 miliónu osob. Kromě VZP se jedná o resortní a oborové pojišťovny. V roce 2002 činilo celkové vybrané pojistné 154,066 mld. Kč

18 Nej důležitější pojišťovnou (z pohledu financování) je Všeobecná zdravotní pojišťovna. Legislativní rámec pro fungování zdravotních pojišťoven tvoří zejména zákon 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění, zákon 592/1992 Sb. O pojistném na všeobecné zdravotní pojištění a zákon 591/1992 Sb. O Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Kromě těchto zákonů ovlivňuje činnost pojišťoven řada vyhlášek vydávaných Ministerstvem zdravotnictví ČR a Ministerstvem financí ČR. Mezi základní úlohy zdravotních pojišťoven patří výběr zdravotního pojištění. Pojišťovny následně vybrané pojistné používají na úhradu zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními. Tyto úhrady jsou prováděny na základě uzavřených smluv mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami. Právě zde se objevuje jeden ze základních sporů mezi pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví 23. Specifické postavení má Všeobecná zdravotní pojišťovna, ve které jsou ze zákona pojištěni ti za které hradí pojistné stát 24. Zejména se jedná o státní zaměstnance, děti, důchodce a nezaměstnané. Tento vysoký podíl tzv. státních pojištěnců způsobuje díky menšímu pojistnému dle tvrzení VZP problémy se zpožďováním plateb. Vztah mezi zdravotními pojišťovnami a výkonnou složkou pod politickým vedením ČSSD je negativní. Jednotlivé strany viní za problémy ve zdravotnictví své protějšky.v případě VZP se jedná o vyslovené nepřátelství založené na osobních antipatiích personálního vedení pojišťovny a Ministerstva zdravotnictví. To se projevilo na opakované snaze odvolat ředitelku Musílkovou. Po vyhrocení situace způsobené uvalením nucené správy na VZP, výměně části správní rady a soustředěného politického tlaku oznámila Musílková záměr opustit post ředitelky k Čas ukáže nakolik tento krok přispěje ke stabilizaci situace 25. Negativní vztah mezi pojišťovnami a ministerstvem podporuje i profesní asociace Svaz zdravotních pojišťoven ČR, která sdružuje všechny zdravotní pojišťovny vyjma VZP. Mezi zásadní výhrady vůči zdravotnickým koncepcím MZ ČR (resp. politické koncepci ČSSD) patří nesystémové zákroky MZ v systému (prostřednictvím vyhlášek), omezování rozhodovacích pravomocí pojišťoven, nesprávná cenová regulace léčiv, slabé postavení občana a příliš široký rozsah služeb hrazený z veřejného zdravotního pojištění Ministerstvo zdravotnictví určuje zdravotním pojišťovnám svou vyhláškou výši ohodnocení výkonových bodů bez ohledu na výši výběru zdravotního pojištění. 2 4 V roce 2004 byl počet pojištěnců za které hradí pojistné stát ve výši 56 procent z celkového počtu pojištěnců. 25 Jako ilustraci rozdílných postojů k problematice lze uvést zapojení náměstka ředitele VZP pana Hroboně na přípravě koncepce reformy zdravotnictví stínového ministra za ODS pana Tomáše Julínka. Svaz zdravotních pojišťoven ČR: Návrh systémových změn veřejného zdravotního pojištění v ČR. Brno ; , s.2-17-

19 Poskytovatelé zdravotní péče Jedná o poměrně širokou skupinu institucí, která sdružuje státní zdravotnická zařízení (např. fakultní nemocnice), zdravotnická zařízení pod správou krajů a soukromé ordinace. Každá z těchto skupin má různý vztah k problematice zdravotnické reformy a politice ČSSD. V případě soukromých poskytovatelů péče (např. praktičtí lékaři, dentisté) se jedná o skupinu silně kritickou vůči politice Ministerstva zdravotnictví. Důležitou aktuální politickou otázkou je statut zdravotnických zařízení pod správou krajů. Kraje, které jsou z větší částí ovládané středo a pravicovými stranami se snaží o převedení statutu na akciové společnosti. Důvodem je předpoklad lepšího hospodaření, kdy bude management zařízení motivován k vyrovnanému hospodaření, popřípadě k generování zisku. Právě důraz na finanční složku je důvodem k negativnímu stanovisku ČSSD, která se snaží převodům na akciové společnosti zabránit a to i nestandardními legislativními zákroky. Jednotlivé poskytovatele zdravotní péče zastupuje řada profesních sdružení. Všichni lékaři jsou povinně členy České lékařské komory. Komora byla silně kritická vůči vládní politice a zdravotním pojišťovnám zejména díky postavě bývalého předsedy komory Davida Ratha. Mezi další důležitá sdružení patří Lékařský odborový klub, Asociace českých a moravských nemocnic, Sdružení ambulantních specialistů, Sdružení praktických lékařů, Česká lékárnická komora a řada dalších. Politické strany Mezi důležité politické aktéry ve zdravotnictví patří samozřejmě politické strany. Ve větší či menší míře mají vliv na formulaci politiky ve zdravotnictví a její následné praktické prosazování. Míra vlivu je dána především aktuální postavením na politické scéně (vládní/opoziční strana) a existencí odborníků na danou oblast, kteří jsou členy strany nebo s ní spolupracují. Pro Českou stranu sociálně demokratickou jsou hlavními aktéry vládní ministři a příslušná odborná komise. V případě Občanské demokratické strany se jedná o stínového ministra zdravotnictví. U dalších stran jsou to především vybraní zákonodárci, popřípadě odborné komise (jako např. u KSČM). Podrobněji se politickými aktéry věnuji v rámci představení jednotlivých politických programů v šesté kapitole. -18-

20 Další aktéři ve zdravotní politice Do specifické skupiny aktérů lze zařadit Svaz pacientů (SOP). Tato organizace se snaží zastupovat práva pacientů vůči zdravotnickým institucí. Mezi hlavní cíle patří účast v dozorčích a správních orgánech nemocnic, zdravotních pojišťoven a v odborných komisích PSP a Ministerstva zdravotnictví ČR. Velkým problémem této organizace pod vedením Luboše Olejára je nevyjasněné personální obsazení vedení svazu. Jejich postavem vůči státní politice je spíše kritický. Mezi další důležité aktéry mající vliv na fungování zdravotnictví patří Asociace farmaceutických společností a Asociace dodavatelů zdravotnického materiálu, které hájí zájmy výrobců a distributorů léků a zdravotnického materiálu. V jejich zájmu je vyřešení problémů s financováním zdravotnictví, které se projevují mj. i opožděnými platbami za odebrané léky a materiál. Dále patří mezi zájmové skupiny jednotlivé odborové svazy a organizace. Nej vlivnější je Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR. Tento svaz má více než členů. Ve zdravotnictví dále působí Svaz českých lékařů a Unie středních zdravotnických pracovníků Čech a Moravy. -19-