ŠTÍTNÁ ŽLÁZA U CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN (CKD)

Transkript

1 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA U CHRNICKÉH NEMCNĚNÍ LEDVIN (CKD) THYRID GLAND IN CHRNIC KIDNEY DISEASE (CKD) JIŘÍ HRÁČEK IV. interní hematologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Katedra interních oborů, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové SUHRN Pacienti s CKD jsou častěji ohroženi hypotyreózou. Riziko je větší u žen a stoupá s věkem a s klesající glomerulární filtrací; hyponatrémie může být varovným znamením. Hypotyreózu diagnostikujeme pomocí vzestupu sérové koncentrace tyreotropinu (TSH) a léčíme obvyklou substitucí tyroxinu (T4), cílenou na normalizaci TSH. Ještě častěji mají pacienti s CKD nižší sérové koncentrace celkových a/nebo volných hormonů štítné žlázy T4 a zejména trijodtyroninu (T3). Není-li současně vzestup TSH, pak pravděpodobně nejde o hypotyreózu, ale o tzv. syndrom netyreoidálního onemocnění. Ten je spojen se zvýšeným rizikem komplikací a smrti, ale substituce T3 ani T4 není indikována. Klíčová slova: tyroxin, trijodtyronin, tyreotropin, chronické onemocnění ledvin, hypotyreóza, syndrom netyreoidálního onemocnění SUMMARY Hypothyroidism is relatively common in patients with CKD. The risk is higher in women and positively associated with age and negatively with glomerular filtration rate; hyponatraemia may be a warning sign. Hypothyroidism is confirmed by higher serum thyrotropin (TSH) level and treated by usual levothyroxine replacement, aimed at TSH level normalization. An even more common finding in CKD patients is a decrease in serum levels of thyroxine (T4) and namely of triiodothyronine (T3). If TSH is not elevated then low T4 and/or low T3 are probably not due to hypothyroidism but rather due to non-thyroidal illness syndrome. This syndrome is associated with an increased risk of complications, including higher mortality; however, T4 and/or T3 replacement is not indicated. Key words: thyroxine, triiodothyronine, thyrotropin, chronic kidney disease, hypothyroidism, non-thyroidal illness syndrome PATFYZILGICKÉ SUVISLSTI MEZI ŠTÍTNU ŽLÁZU A LEDVINAMI Hormony štítné žlázy tyroxin (T4) a trijodtyronin (T3) jsou důležitými regulátory transkripce četných genů ve většině tkání těla. Nepřekvapí proto, že mají vliv také na některé funkce ledvin. Hlavním účinným hormonem je T3, který se váže na specifické nukleární receptory TR a TR, z nichž každý existuje ve variantách; v ledvinách byly hojně nalezeny receptory TR 1 a také TR 3. Naopak ledviny se významně podílejí na metabolizmu T4 a T3, mj. na přeměně (aktivaci) prohormonu T4 na účinný hormon T3 dejodací na vnějším kruhu, ale i na inaktivaci T4 i T3 dejodací na vnitřním kruhu cestou dejodáz; v ledvinách je exprimována hlavně dejodáza D1, která může zasahovat na obou místech. Ledviny jsou i hlavní cestou vylučování jódu, který je klíčový pro syntézu T4 a T3. Nedostatek T4 a T3 (hypotyreóza) se v ledvinách projeví snížením průtoku krve a snížením glomerulární filtrace, sníží se i schopnost zředit moč. Proto u hypotyreózy můžeme pozorovat zvýšenou sérovou koncentraci kreatininu a sníženou koncentraci sodíku (Iglesias a Díez, 2009). Hyponatrémie je nejčastější elektrolytovou poruchou u hypotyreózy a je nápadnější po vodní zátěži. U pacientů s CKD je ještě častější; byla popsána u 45 % hypotyroidních osob se zvýšenou koncentrací kreatininu, ale jen u 21 % hypotyroidních s normálním kreatininem (Montenegro et al., 1996). Nadbytek T4 a T3 (hypertyreóza) má projevy opačné, ale méně nápadné; ovlivnění natrémie mezi ně nepatří vůbec. Chronické onemocnění ledvin (CKD) ovlivňuje homeostázu hormonů štítné žlázy na několika úrovních (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). Zasahuje (a) do regulace syntézy hormonů v hypothalamu a hypofýze, (b) do vlastní syntézy hormonů ve štítné žláze i (c) do jejich kinetiky (ovlivněny jsou zejména vazba na plazmatické bílkoviny, metabolizmus a eliminace z organizmu). První místo zásahu zřejmě souvisí s nespecifickými změnami, které provázejí všechna závažná onemocnění, tzv. non-thyroidal illness syndrome (NTIS), dříve označovaný DMEV RČNÍK ČÍSL 1 33

2 H H H H endokrinologie T4 RT3 H H D3 D1 H H D2 D1 D2 D1 T3 T2 H H D3 H H br. 1: Metabolická pøemìna tyroxinu (T4) na trijodtyronin (T3) a reverzní trijodtyronin (RT3) dejodázami (D1, D2, D3) a jejich další dejodace na inaktivní dijodtyronin (T2). jako sick euthyroid syndrome (Docter et al., 1993; Adler a Wartofsky, 2007). Je to zejména snížená reaktivita hypofýzy (sekrece tyreotropinu, TSH) na hypothalamickou stimulaci (TRH), ale také samotná sekrece TRH v hypothalamu bývá snížená. Snižuje se pulzatilní sekrece TSH i její noční nárůst v rámci cirkadiánních výkyvů. V důsledku to vede k oslabení zpětnovazebného zvýšení sekrece TSH při poklesu T4 a T3, takže v laboratorních výsledcích mnohdy nacházíme nízký T3 (popř. i T4) spolu s (nepřiměřeně) normálním TSH. Druhé místo zásahu se zpravidla vysvětluje pozitivní bilancí jódu při CKD. Protože ledviny jsou hlavní cestou eliminace jódu, vede CKD k jeho snížené clearance (Kaptein, 1996). Přestože frakční exkrece jodidu (normálně asi %) v průběhu rozvoje CKD stoupá a může přesáhnout 100 % při GFR < 6,3 ml/min (Koutras et al., 1972), celková rychlost eliminace jódu se s poklesem GFR progresivně snižuje (asi 5 při poklesu GFR < 44 ml/min, Sato et al., 1992). Zvyšuje se tak (4 9 ) jeho koncentrace v séru (Kaptein, 1996; Sato et al., 1992) a zvyšuje se i jeho obsah ve štítné žláze, kde je deponován. Zvýšené množství anorganického jodidu v těle pak prostřednictvím Wolffova-Chaikoffova fenoménu způsobí útlum sekrece T4 a T3 ve štítné žláze. Tím bývá vysvětlován zvýšený výskyt strumy (jako kompenzačního zvětšení žlázy) a hypotyreózy u CKD (Kaptein, 1996). Ačkoli je anorganický jodid odstraňován všemi formami dialýzy, práce z konce minulého století ukazují, že eliminace jódu těmito metodami je méně účinná než u normálních ledvin; poločas jodidu byl asi 4 delší u hemodialýzy (HD) 3 týdně (i při vysoké frakční exkreci 154 % během HD) a asi 6 delší u kontinuální ambulantní peritoneální dialýzy (Kaptein, 1996). Z těchto údajů se zdá, že také pacienti s CKD léčení dialýzou mají jódu v těle nadbytek. Je nicméně možné, že u současných HD pacientů se vlivem účinnějších dialyzačních postupů clearance jodidu zvýšila a současná dietní omezení (hlavním zdrojem jódu je jodidovaná sůl a mořské ryby) mohou snížit jeho příjem; pacienti by pak neměli zvýšený obsah jodidu v těle a Wolffův- Chaikoffův fenomén by se v takové míře neuplatnil. Příznivé ovlivnění hypotyreózy po omezení příjmu jódu u HD pacientů bylo skutečně nedávno popsáno (Sanai et al., 2008). Kinetické změny T4 a T3 se týkají především vazebných poměrů v plazmě a metabolické přeměny T4 na aktivní T3 a inaktivní metabolity (dejodací, obr. 1). Cirkulující T4 a T3 jsou v plazmě z více než 99 % vázány na vazebné proteiny thyroxin-binding globulin (TBG), albumin a prealbumin, takže volný T3 (FT3) představuje pouze asi 0,3 % celkového T3 a volný T4 (FT4) dokonce asi jen 0,02 % celkového T4. Koncentrace volných hormonů (FT3 kolem 5 pmol/l a FT4 kolem 15 pmol/l) jsou tak o několik řádů nižší než koncentrace celkových hormonů (T3 kolem 2 nmol/l a T4 kolem 100 nmol/l). To má dva klinicky významné důsledky. Jednak i malá změna koncentrace vazebných proteinů a zejména interakce dalších molekul s vazbou může podstatně změnit koncentrace celkových a zejména volných hormonů (Kaptein, 1996). Dále pak stanovení volných 34 DMEV RČNÍK ČÍSL 1

3 hormonů je metodicky obtížnější a zranitelnější, mj. i proto, že řada molekul může interferovat s vazbou volného hormonu na protilátku používanou při stanovení (RIA, ELISA) (Iitaka et al., 1998). Při CKD stoupá plazmatická koncentrace mnohých molekul a byly popsány interakce některých takových látek (např. indoxyl sulfátu, hippurové kyseliny, ale třeba i volných mastných kyselin uvolněných účinkem heparinu používaného při hemodialýze) s vazbou T4 a T3 jak na vazebné proteiny, tak i na reaktanty užívané při stanovení. Vazebné poměry jsou ovlivněny také metabolickou acidózou typickou pro CKD (Wiederkehr et al., 2004). Zatímco cirkulující T4 pochází všechen ze štítné žlázy, cirkulující T3 je zčásti rovněž secernován štítnou žlázou, ale z větší části (asi z 80 %) vzniká dejodací T4 v dalších orgánech dejodázami D1 a D2 (Bianco a Kim, 2006). Dejodáza D1 je exprimována mj. v ledvinách a u CKD je možné očekávat její nižší aktivitu. Dejodáza D2 je podle novějších názorů hlavním zdrojem cirkulujícího T3; vyskytuje se v četných tkáních, hojně např. v kosterním svalstvu, a častá sarkopenie u CKD může vést k její nižší aktivitě. Jak uvedeno výše, představuje CKD také NTIS, a u tohoto syndromu je vedle centrálních změn (v hypothalamu a hypofýze) ovlivněn i periferní metabolizmus T4 a T3 (Docter et al., 1993; Adler a Wartofsky, 2007). Aktivita D2 je povšechně snížena (snad kromě hypofýzy), takže vzniká méně T3. Naopak bývá zvýšena tkáňová aktivita dejodázy D3, která inaktivuje jak T4, tak T3 dejodací na vnitřním kruhu. Touto cestou vzniká z T4 inaktivní reverzní T3 (RT3) a z T3 inaktivní T2. Typickým nálezem u NTIS je proto snížená koncentrace T3 (méně se tvoří a více se rozkládá) a často i T4, ale na rozdíl od obvyklé hypotyreózy (např. při Hashimotově tyroiditidě) nedochází vlivem uvedených centrálních změn k odpovídajícímu vzestupu TSH. Součástí laboratorního nálezu při NTIS může být zvýšená koncentrace RT3 (který se tvoří účinkem D3 a rozkládá účinkem D2), ale podle převažujícího názoru to neplatí pro CKD (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). KLINICKÝ VÝZNAM SUVISLSTÍ MEZI ŠTÍTNU ŽLÁZU A LEDVINAMI Pacienti s CKD mají větší štítnou žlázu než osoby s normální funkcí ledvin (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). Zvětšení žlázy (ačkoli v populaci statisticky významné) však nebývá nijak nápadné (Hegedüs et al., 1985) a zřídka samo o sobě působí obtíže. Klinický význam případného zvětšení štítné žlázy tedy není nijak velký. Pacienti s CKD mají častěji hypotyreózu než osoby s normální funkcí ledvin (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009) a prevalence hypotyreózy je závislá na hodnotě glomerulární filtrace (GFR). V reprezentativní populační sondě v USA (Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III) byla dokumentována stoupající prevalence hypotyreózy (v %) v závislosti na klesající GFR (v ml/ min/1,73 m 2 ) takto: 5,4 % u osob s GFR 90; 10,9 % při GFR 60 89; 20,4 % při GFR 45 59; 23,0% při GFR a 23,1 % při GFR < 30. Riziko hypotyreózy je větší u žen a stoupá s věkem. Nicméně uvedený trend byl zachován i po vyloučení vlivu věku, pohlaví a rasy, takže adjustované zvýšené riziko hypotyreózy proti osobám s GFR 90 stoupalo v uvedených kategoriích z 1,07 při GFR až k 1,97 při GFR < 30 (Lo et al., 2005). Protože tato studie je metodicky velmi pečlivá (výběr dostatečně velkého vzorku osob dobře reprezentujícího populaci) a protože obdobná čísla přinášejí i další studie (Chonchol et al., 2008), je možné s těmito odhady pracovat i ve vztahu k našim pacientům. Je dobré připomenout, že (primární) hypotyreóza zde byla správně definována pomocí vzestupu TSH nad horní referenční mez (v uvedené studii 4,5 miu/l) a nikoli pomocí nízkého T3 a/nebo T4, které mohou odrážet vedle hypotyreózy také NTIS, jak již bylo a ještě bude diskutováno. Je tedy u pacientů s CKD hypotyreóza skutečně častější. Tento fakt má i nepochybný klinický význam jak v diagnostice, tak i v terapii. Klinická diagnóza hypotyreózy u pacienta s CKD totiž není snadná, protože mnohé příznaky hypotyreózy, např. snížená fyzická a psychická aktivita, depresivní ladění, bledá sušší kůže, otoky víček a celkový sklon k retenci tekutin, se často vyskytují také u CKD, takže nebudí automaticky podezření na další onemocnění. Hypotyreóza tak často zůstává nepoznána, a tedy i neléčena. To je škoda, protože léčba hypotyreózy (a to i mírné) perorální substitucí T4 má nejen obvyklé příznivé účinky na psychickou výkonnost nebo na kardiovaskulární aparát, ale také na ledviny. V nedávné studii u pacientů s CKD a subklinickou hypotyreózou bylo prokázáno zpomalení poklesu GFR při substituční léčbě levotyroxinem (Shin et al., 2012). Celkem 309 pacientů se subklinickou hypotyreózou (s TSH opakovaně zvýšeným mezi 4,95 a 10 uiu/l a současně normálním FT4) a s chronickým onemocněním ledvin stádia CKD 2-4 bylo rozděleno na dvě podskupiny. V první (N = 180) byla podávána substituční léčba hormony štítné žlázy, druhá skupina (N = 129) byla kontrolní (bez substituce). Průměrná doba prospektivního sledování byla 35 měsíců (SD 24 měsíců). Pokles funkce ledvin byl signifikantně vyšší v kontrolní skupině (pokles egfr o 5,93 ml/min/rok/1,73 m 2 ) ve srovnání s pacienty, kteří dostávali tyroidální substituci (pokles egfr o 2,11 ml/min/rok/1,73 m 2 ) (p = 0,04). Dále bylo pomocí Kaplan-Mayerovy analýzy ukázáno, že v intervenované skupině bylo nižší zastoupení pacientů, u kterých se egfr snížila o 50 % a/nebo u nich bylo zahájeno dialyzační léčení pro terminální renální selhání. V multivariantní analýze byla substituce tyroidálními hormony spojena s významně nižším renálním rizikem (snížení rizika o 72 %). Autoři uzavírají, že substituce tyroidálními hormony při subklinické hypotyreóze pacientů s chronickým onemocněním ledvin je spojena s mírnější progresí CKD. Studie nicméně není randomizována, takže výsledky je zatím třeba přijímat opatrně. Funkce štítné žlázy se nejlépe posuzuje současným vyšetřením sérové koncentrace TSH, FT4 a FT3. Primární hypotyreóza se nejdříve (a nejcitlivěji) projevuje vzestupem TSH nad horní referenční mez (podle metody 4 5 miu/l). Při mírné (subklinické) hypofunkci jsou (F)T4 a (F)T3 ještě normální, při závažnější hypotyreóze klesá nejprve (F)T4 a při těžké hypotyreóze klesá také (F)T3 (vyčerpá se kompenzační kapacita dejodázy D2). U CKD je s ohledem na uvedené potenciální interference spolehlivější místo volných stanovit celkový T4 a celkový T3, protože jsou metodicky robustnější a méně náchylné k artefaktům. Interpretace funkčních testů štítné žlázy u CKD je však značně komplikována častým výskytem NTIS. Při tomto syndromu dochází současně ke snížení periferní přeměny T4 DMEV RČNÍK ČÍSL 1 35

4 na T3 a snížení reaktivity hypofýzy (sekrece TSH) na klesající koncentrace T4 a T3 (viz výše). Důsledkem je obraz funkční kombinované (centrální i periferní) hypotyreózy různého stupně s přednostním poklesem koncentrace T3, který není provázen obvyklým kompenzačním vzestupem TSH (to odlišuje NTIS od primární hypotyreózy). Mnohdy je snížena také koncentrace T4 a zvýšena koncentrace RT3. NTIS je u CKD ještě častější než klasická hypotyreóza. Například v naší vlastní studii ze 167 pacientů v chronickém hemodialyzačním programu splnilo 11,4 % osob kritéria primární hypotyreózy a 56,3 % bylo klasifikováno jako NTIS (Horáček et al., 2012). Nalezli jsme i 9,9 % pacientů se zvýšeným RT3, ačkoli se dlouhodobě traduje, že u CKD (na rozdíl od jiných případů NTIS) se RT3 nezvyšuje (Kaptein, 1996; Lim, 2001; Iglesias a Díez, 2009). NTIS byl dlouho považován za nespecifickou adaptační reakci na závažné klinické stavy (Docter et al., 1993; Adler a Wartofsky, 2007), která je pro pacienty příznivá, protože suprese celé tyroidální osy od hypothalamu až po periferii snižuje energetický výdej a chrání organizmus před nadměrným proteokatabolizmem (který je jinak pro stresovou reakci typický). Nicméně, zvláště pro chronické zátěžové stavy je tento předpoklad mnohdy zpochybňován (De Groot, 1999). Jisté je, že laboratorní známky NTIS, zejména snížené koncentrace (F) T3, jsou asociovány s horší prognózou pacientů s CKD (Zoccali et al., 2006; Enia et al., 2007; Carrero et al., 2007), přičemž zvýšena je především jejich kardiovaskulární mortalita (Meuwese et al., 2012). V naší studii jsme vedle toho popsali spojení mezi vyšším RT3 a mortalitou (Horáček et al., 2012). Nízký T3 je rovněž asociován se zhoršenými výsledky transplantace ledvin (Reinhardt et al., 1997; Lebkowska et al.; 2006, Rotondi et al., 2008; Papalia et al., 2011). Zatím se spíše zdá, že NTIS je průvodním jevem procesů, které nakonec vedou ke zvýšené mortalitě (Adler a Wartofsky, 2007). Nicméně, asociace NTIS (a zejména nízkého T3) s vyšší mortalitou vede někdy k úvahám o kauzálním vztahu, protože deficit T3 snižuje výkonnost myokardu a zvyšuje periferní cévní rezistenci. Zvažuje se proto, zda (alespoň ve správně zvolených situacích) by suplementací T3 nebylo možné prognózu pacientů zlepšit (DeGroot, 1999). Ačkoli podobné úvahy se objevují také pro pacienty s CKD, není pro takový postup (ani proti němu) dostatek důkazů (Zoccali a Mallamaci, 2012). Co tedy dělat? Při péči o pacienty s CKD je vhodné si uvědomit, že jsou zhruba 2 častěji ohroženi hypotyreózou. Riziko je větší u žen a stoupá s věkem a s klesající GFR. Hyponatrémie může být varovným znamením. Vyšetření funkce štítné žlázy je založeno na stanovení TSH, T4 a T3. TSH je z těchto testů nejcitlivější pro posouzení primární poruchy štítné žlázy; při hypotyreóze stoupá. Stanovení celkového T4 a T3 je pro potenciální vazebné interakce metodicky spolehlivější než stanovení volných frakcí. CKD je často spojeno s NTIS. Laboratorně obvykle nacházíme nízký T3, mnohdy i nízký T4, ale bez obvyklého zpětnovazebného vzestupu TSH. Může být zvýšen RT3. Hypotyreózu je vhodné léčit perorální substitucí levotyroxinem (T4). Dávkování je cíleno na pokles TSH do referenčního rozmezí. braz NTIS je varovným příznakem nepříznivé prognózy. Je vhodné se zamyslet nad komponentami individuálního rizika pacienta a pokusit se je všechny příznivě ovlivnit. Zejména hrozí kardiovaskulární komplikace. Substituce T3 není na základě dosavadních literárních zkušeností doporučována. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT /12 a programem PRVUK P37/08. LITERATURA 1. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: Bianco AC, Kim BW. Deiodinases: Implications of the local control of thyroid hormone action. J Clin Invest 2006; 116: Carrero JJ, Qureshi AR, Axelsson J et al. Clinical and biochemical implications of low thyroid hormone levels (total and free forms) in euthyroid patients with chronic kidney disease. J Intern Med 2007; 262: Chonchol M, Lippi G, Salvagno G et al. Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: De Groot LJ. Dangerous dogmas in medicine: the non-thyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: Docter R, Krenning EP, De Jong M et al. The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol 1993; 39: Enia G, Panuccio V, Cutrupi S et al. Subclinical hypothyroidism is linked to micro-inflammation and predicts death in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Hegedüs L, Andersen JR, Poulsen LR et al. Thyroid gland volume and serum concentrations of thyroid hormones in chronic renal failure. Nephron 1985; 40: Horáček J, Dusilová Sulková S, Kubišová M et al. Thyroid hormone abnormalities in haemodialyzed patients: low triiodothyronine as well as high reverse triiodothyronine are associated with increased mortality. Physiol Res 2012; 61: Iglesias P, Diez JJ. Thyroid dysfunction and kidney disease. Eur J Endocrinol 2009; 160: Iitaka M, Kawasaki S, Sakurai S et al. Serum substances that interfere with thyroid hormone assays in patients with chronic renal failure. Clin Endocrinol 1998; 48: Kaptein EM. Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocrine Rev 1996; 17: Koutras DA, Marketos SG, Rigopoulos GA et al. Iodine metabolism in chronic renal insufficiency. Nephron 1972; 9: Lebkowska U, Malyszko J, Brzósko S et al. Renal artery resistance index, thyroid hormones, and thyroid volume in the early kidney transplant recipients. Transplant Proc 2006; 38: Lim VS. Thyroid function in patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001; 38: S80-S Lo JC, Chertow GM, Go AS et al. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 67: Meuwese CL, Dekker FW, Lindholm B et al. Baseline levels and trimestral variation of triiodothyronine and thyroxine and their association with mortality in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: Montenegro J, Gonzáles, Saracho R et al. Changes in renal function in primary hypothyroidism. Am J Kidney Dis 1996; 27: DMEV RČNÍK ČÍSL 1

5 19. Papalia T, Greco R, Lofaro D et al. Thyroid status and kidney transplantation outcomes. Transplant Proc 2011; 43: Reinhardt W, Misch C, Jockenhövel F et al. Triiodothyronine (T3) reflects renal graft function after renal transplantation. Clin Endocrinol 1997; 46: Rotondi M, Netti GS, Rosati A et al. Pretransplant serum FT3 levels in kidney graft recipients are useful for identifying patients with higher risk for graft failure. Clin Endocrinol 2008; 68: Sanai T, Inoue T, kamura K et al. Reversible primary hypothyroidism in Japanese patients undergoing maintenance hemodialysis. Clin Nephrol 2008; 69: Sato K, kamura K, Yoshinari M et al. Reversible primary hypothyroidism and elevated serum iodine level in patients with renal dysfunction. Acta Endocrinol (Copenh) 1992; 126: Shin DH, Lee MJ, Kim SJ et al. Preservation of renal function by thyroid hormone replacement therapy in chronic kidney disease patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: Wiederkehr MR, Kalogiros J, Krapf R. Correction of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G et al. Low triiodothyronine and survival in end-stage renal disease. Kidney Int 2006; 70: Zoccali C, Mallamaci F. Thyroid function and clinical outcomes in kidney failure. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. IV. interní hematologická klinika Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Sokolská Hradec Králové horacek9@gmail.com Článek vyšel v Aktualitách v nefrologii č. 3/2012, TIGIS. DMEV RČNÍK ČÍSL 1 37