Jedna potahovaná tableta obsahuje 35,8 mg laktózy (ve formě monohydrátu), viz bod 4.4. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

Transkript

1 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod NÁZEV PŘÍPRAVKU Adempas 2,5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje riociguatum 2,5 mg. Pomocné látky se známým účinkem: Jedna potahovaná tableta obsahuje 35,8 mg laktózy (ve formě monohydrátu), viz bod 4.4. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta Červenooranžová, kulatá, bikonvexní tableta o průměru 6 mm označená křížem Bayer na jedné straně a 2,5 a R na druhé straně. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) Přípravek Adempas je indikován k léčbě dospělých pacientů s WHO funkční třídou II až III s inoperabilní CTEPH, perzistentní nebo rekurentní CTEPH po chirurgické léčbě pro zlepšení funkční zdatnosti (viz bod 5.1). Plicní arteriální hypertenze (PAH) Přípravek Adempas, v monoterapii nebo v kombinaci s antagonisty receptoru pro endotelin, je indikován k léčbě dospělých pacientů s PAH s WHO funkční třídou II až III ke zlepšení funkční zdatnosti. Účinnost byla prokázána u pacientů s PAH včetně pacientů s idiopatickou nebo vrozenou PAH nebo PAH způsobenou onemocněním pojivové tkáně (viz bod 5.1). 4.2 Dávkování a způsob podání Léčba by měla být zahájena a sledována pouze lékařem, který má zkušenosti s léčbou CTEPH nebo PAH. 1

2 Dávkování Titrace dávky Doporučená úvodní dávka je 1 mg třikrát denně po dobu 2 týdnů. Tablety by se měly užívat třikrát denně přibližně s odstupem 6-8 hodin (viz bod 5.2). Dávka by se měla zvyšovat po 0,5 mg třikrát denně každé dva týdny na maximální dávku 2,5 mg třikrát denně, pokud je systolický krevní tlak 95 mmhg a pacient nemá žádné známky nebo příznaky hypotenze. U některých pacientů s PAH může být dosaženo adekvátní odpovědi v šestiminutovém testu chůzí (6MWD) při dávce 1,5 mg třikrát denně (viz bod 5.1) Pokud klesne systolický krevní tlak pod 95 mmhg, měla by být dávka udržována za předpokladu, že pacient nemá žádné známky nebo příznaky hypotenze. Pokud kdykoli během titrační fáze klesne systolický krevní tlak pod 95 mmhg a pacient má známky nebo příznaky hypotenze, měla by být aktuální dávka snížena o 0,5 mg třikrát denně. Udržovací dávka Pokud se neobjeví žádné známky a příznaky hypotenze, měla by být udržována stanovená individuální dávka. Maximální celková denní dávka je 7,5 mg (to je 2,5 mg 3x denně). Pokud dojde k vynechání dávky, měla by léčba přípravkem pokračovat další plánovanou dávkou. Při intoleranci by mělo být vždy zváženo snížení dávky. Jídlo Tablety se obecně mohou užívat s jídlem nebo bez jídla. U pacientů, kteří mají sklony k hypotenzi, se preventivně nedoporučuje střídat užívání přípravku Adempas po jídle a na lačno, protože hladina riocigvátu v plasmě je na lačno vyšší oproti stavu po požití jídla (viz bod 5.2). Přerušení léčby V případě, že musí být léčba přerušena na dobu 3 dnů nebo delší, začněte znovu léčbu dávkou 1 mg třikrát denně po dobu 2 týdnů a pokračujte v režimu titrace dávky, který je popsán výše. Zvláštní populace Individuální titrace dávky při zahájení léčby umožní úpravu dávky podle potřeb pacienta. Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost riocigvátu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné klinické údaje. Preklinické údaje prokázaly nežádoucí účinek na růst kosti (viz bod 5.3). Dokud nebude známo více o důsledcích těchto zjištění, je třeba se použití riocigvátu u dětí a u dospívajících v období růstu vyvarovat (viz bod 4.4). Starší populace U starších pacientů (ve věku 65 let nebo starších) je vyšší riziko hypotenze, a proto je třeba zvláštní opatrnost v průběhu individuální titrace dávky (viz bod 5.2). Porucha funkce jater Pacienti se závažnou poruchou funkce jater (Child-Pugh C) nebyli hodnoceni, a proto je použití přípravku Adempas u těchto pacientů kontraindikováno (viz bod 4.3). Pacienti se středně závažnou poruchou funkce jater (Child-Pugh B) měli vyšší expozici přípravku Adempas (viz bod 5.2). Zvláštní opatrnost je třeba věnovat individuální titraci dávky. Porucha funkce ledvin Údaje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) jsou omezené a u dialyzovaných pacientů nejsou dostupné žádné údaje. Proto se přípravek Adempas u těchto pacientů nedoporučuje (viz bod 4.4). 2

3 Pacienti se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < ml/min) měli vyšší expozici tomuto přípravku (viz bod 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin je vyšší riziko hypotenze, a proto je nutná zvláštní opatrnost v průběhu individuální titrace dávky. Kuřáci Současným kuřákům by mělo být doporučeno ukončení kouření z důvodu rizika nižší odpovědi. Plazmatické koncentrace riocigvátu u kuřáků jsou v porovnání s nekuřáky snížené. Zvýšení dávky na maximální denní dávku 2,5 mg třikrát denně může být nutné u pacientů, kteří kouří nebo začnou během léčby kouřit (viz bod 4.5 a 5.2). Snížení dávky může být nutné u pacientů, kteří přestali kouřit. Způsob podání Perorální podání. Rozdrcené tablety U pacientů, kteří nejsou schopni polknout celé tablety mohou být tablety přípravku Adempas rozdrceny a smíchány s vodou nebo měkkým jídlem, jako je jablečné pyré, bezprostředně před použitím a podávány perorálně (viz bod 5.2). 4.3 Kontraindikace - Současné podávání s inhibitory PDE-5 (jako je sildenafil, tadalafil, vardenafil) (viz bod 4.5). - Závažná porucha funkce jater (Child-Pugh C). - Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě Těhotenství (viz bod 4.6). - Současné podávání s nitráty nebo donory oxidu dusnatého (jako je amylnitrit) v jakékoli formě, včetně rekreačních drog, takzvaných poppers (viz bod 4.5). - Pacienti se systolickým krevním tlakem < 95 mmhg při zahájení léčby. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Studie s riocigvátem byly provedeny především u forem plicní arteriální hypertenze souvisejících s idiopatickou nebo vrozenou PAH a PAH související s onemocněním pojivové tkáně. Použití riocigvátu u jiných forem PAH, které nebyly hodnoceny, se nedoporučuje (viz bod 5.1). U chronické tromboembolické plicní hypertenze je metodou volby plicní endarterektomie (PEA), protože jde o potenciálně léčebnou metodou. Podle standardní lékařské praxe by odborné posouzení možnosti operace mělo předcházet léčbě riocigvátem. Plicní venookluzivní choroba Plicní vazodilatační látky mohou významně zhoršit kardiovaskulární stav u pacientů s plicní venookluzivní nemocí (PVOD). Proto se podávání riocigvátu takovým pacientům nedoporučuje. V případě, že se objeví známky plicního edému, měla by se zvážit možnost související PVOD a léčba riocigvátem by měla být ukončena. Krvácení z dýchacího traktu U pacientů s plicní hypertenzí je zvýšená pravděpodobnost krvácení z dýchacího traktu, zvláště u pacientů, kteří dostávají antikoagulační léčbu. Doporučuje se pečlivé monitorování pacientů užívajících antikoagulancia podle standardní lékařské praxe. Při léčbě riocigvátem může být riziko závažného a fatálního krvácení z dýchacího traktu zvýšené, zvláště při výskytu rizikových faktorů, jako jsou nedávné epizody závažné hemoptýzy, včetně případů léčených bronchiální arteriální embolizací. Podávání riocigvátu je třeba se vyvarovat u pacientů s anamnézou závažné hemoptýzy nebo u pacientů, kteří podstoupili bronchiální arteriální embolizaci. V 3

4 případě krvácení z dýchacího traktu má předepisující lékař pravidelně vyhodnocovat poměr přínosu a rizika pokračování v léčbě. Závažné krvácení se vyskytlo u 2,4 % (12/490) pacientů užívajících riocigvát v porovnání s 0/214 pacienty užívajícími placebo. Závažná hemoptýza, včetně jedné fatální příhody, se vyskytla u 1 % (5/490) pacientů užívajících riocigvát ve srovnání s 0/214 pacienty užívajícími placebo. Závažné krvácivé příhody zahrnovaly také 2 pacientky s vaginálním krvácením, 2 pacienty s krvácením v místě katetru a po 1 pacientovi se subdurálním hematomem, hematemezí a nitrobřišním krvácením. Hypotenze Riocigvát má vazodilatační účinky, které mohou vést ke snížení krevního tlaku. Předtím, než je riocigvát předepsán, by lékaři měli pečlivě zvážit, zda mohou být pacienti s určitým základním onemocněním nežádoucím způsobem ovlivněni vazodilatačními účinky (např. pacienti na antihypertenzívní léčbě nebo s klidovou hypotenzí, hypovolémií, závažnou obstrukcí výtokového traktu levé komory nebo autonomní dysfunkcí). Riocigvát nesmí být používán u pacientů se systolickým krevním tlakem nižším než 95 mmhg (viz bod 4.3). Pacienti ve věku nad 65 let mají zvýšené riziko hypotenze. Proto je třeba věnovat opatrnost při podávání riocigvátu těmto pacientům. Porucha funkce ledvin Údaje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) jsou omezené a u dialyzovaných pacientů nejsou dostupné žádné údaje, proto se riocigvát u těchto pacientů nedoporučuje. Pacienti s mírnou a středně závažnou poruchou funkce ledvin byli zařazeni do pivotních studií. U těchto pacientů bylo zvýšení expozice riocigvátu (viz bod 5.2). U těchto pacientů je zvýšené riziko hypotenze a během individuální titrace dávky je třeba zvláštní opatrnost. Porucha funkce ledvin Údaje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) jsou omezené a u dialyzovaných pacientů nejsou dostupné žádné údaje, proto se riocigvát u těchto pacientů nedoporučuje. Pacienti s mírnou a středně závažnou poruchou funkce ledvin byli zařazeni do pivotních studií. U těchto pacientů bylo zvýšení expozice riocigvátu (viz bod 5.2). U těchto pacientů je zvýšené riziko hypotenze a během individuální titrace dávky je třeba zvláštní opatrnost. Porucha funkce jater U pacientů se závažnou poruchou funkce jater (Child-Pugh C) nejsou k dispozici žádné zkušenosti; riocigvát je u těchto pacientů kontraindikován (viz bod 4.3). Farmakokinetické údaje ukazují, že vyšší expozice riocigvátu byla pozorována u pacientů se středně závažnou poruchou funkce jater (Child Pugh B) (viz bod 5.2). Zvláštní opatrnost je třeba v průběhu individuální titrace dávky. Nejsou k dispozici žádné klinické zkušenosti s riocigvátem u pacientů se zvýšenými hladinami jaterních aminotransferáz (>3násobek horní hranice normálních hodnot (ULN)) nebo se zvýšenou hladinou konjugovaného bilirubinu (>2násobek ULN) před zahájením léčby riocigvátem; riocigvát se u těchto pacientů nedoporučuje. Kuřáci Plazmatické koncentrace riocigvátu u kuřáků jsou v porovnání s nekuřáky snížené. Úprava dávky může být nezbytná u pacientů, kteří začnou nebo přestanou kouřit během léčby riocigvátem (viz bod 4.2 a 5.2). 4

5 Současné užívání s dalšími léčivými přípravky Současné použití riocigvátu se silnými vícecestnými inhibitory cytochromu P450 (CYP) a P- glykoproteinu (P-gp)/BCRP (proteinu rezistence karcinomu prsu), jako jsou azolová antimykotika (např. ketokonazol, itrakonazol) nebo inhibitory HIV proteázy (např. ritonavir) se nedoporučuje vzhledem ke zvýšené expozici riocigvátu (viz bod 4.5 a 5.2). Současné použití riocigvátu se silnými inhibitory CYP1A1, jako je inhibitor tyrosinkinázy erlotinib a silné inhibitory P-glykoproteinu (P-gp)/BCRP, jako je imunosupresivum cyklosporin A, může zvyšovat expozici riocigvátu (viz bod 4.5 a 5.2). Tyto léčivé přípravky by se měly používat s opatrností. Krevní tlak by měl být monitorován a mělo by být zváženo snížení dávky riocigvátu. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost riocigvátu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné klinické údaje. Preklinické údaje ukazují nežádoucí účinek na rostoucí kosti (viz bod 5.3). Dokud nebude známo více o důsledcích těchto zjištění, je třeba se použití riocigvátu u dětí a u dospívajících v období růstu vyvarovat. Informace o pomocných látkách Jedna 2,5 mg potahovaná tableta obsahuje 35,8 mg laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, hereditární deficiencí laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakodynamické interakce Nitráty V klinické studii zvýšila nejvyšší dávka přípravku Adempas (2,5 mg tablety třikrát denně) hypotenzní účinek sublingválně podávaného nitroglycerinu (0,4 mg) užívaného s odstupem 4 a 8 hodin. Současné podávání přípravku Adempas s nitráty nebo donory oxidu dusnatého (jako je amylnitrit) v jakékoli formě, včetně rekreačních drog, takzvaných poppers, je proto kontraindikováno (viz bod 4.3). Inhibitory PDE-5 Preklinické studie na zvířecích modelech prokázaly aditivní účinek na snížení krevního tlaku při kombinaci riocigvátu buď se sildenafilem nebo vardenafilem. Se zvýšením dávek byly v některých případech pozorovány zvýšené aditivní účinky na systémový krevní tlak. V explorativní studii interakcí u 7 pacientů s PAH se stabilní léčbou sildenafilem (20 mg třikrát denně) měly jednotlivé dávky riocigvátu (0,5 mg a 1 mg sekvenčně) aditivní hemodynamické účinky. Dávky riocigvátu nad 1 mg nebyly v této studii hodnoceny. Byla provedena 12 týdenní kombinovaná studie u 18 pacientů s PAH na stabilní léčbě sildenafilem (20 mg třikrát denně) a riocigvátem (1,0 mg až 2,5 mg třikrát denně) v porovnání se sildenafilem v monoterapii. V prodlouženém sledování studie (nekontrolovaná část) vedlo současné užívání silfenafilu a riocigvátu k vysoké míře ukončení léčby převážně v důsledku hypotenze. U sledované populace se neprokázal žádný příznivý klinický účinek při podávání této kombinace. Současné užívání riocigvátu s inhibitory PDE-5 (jako je sildenafil, tadalafil, vardenafil) je kontraindikováno (viz bod 4.3). 5

6 Warfarin/fenprokumon Současná léčba riocigvátem a warfarinem neměla vliv na protrombinový čas indukovaný antikoagulační látkou. Také se neočekává, že by současné užívání riocigvátu s dalšími kumarinovými deriváty (např. fenprokumon) mělo vliv na protrombinový čas. Byl prokázán nedostatek farmakokinetických interakcí mezi riocigvátem a warfarinem, substrátem CYP2C9 in vivo. Kyselina acetylsalicylová Riocigvát neprodlužoval krvácivost způsobenou acetylsalicylovou kyselinou a neměl vliv na agregaci trombocytů u člověka. Účinky dalších látek na riocigvát Riocigvát je metabolizován hlavně oxidačním metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450 (CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8, CYP2J2), přímým vylučováním nezměněného léku ve žluči/stolici a renálním vylučováním nezměněného léku glomerulární filtrací. V podmínkách in vitro se prokázalo, že ketokonazol, považovaný za silný inhibitor CYP3A4 a P-glykoproteinu (P-gp), je vícecestný inhibitor CYP a P-gp/BCRP pro metabolismus a vylučování riocigvátu (viz bod 5.2). Současné podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně vedlo ke zvýšení průměrné AUC o 150 % (rozsah až 370 %) a zvýšení průměrné C max riocigvátu o 46 %. Terminální eliminační poločas se zvýšil ze 7,3 na 9,2 hodiny a celková tělesná clearance se snížila z 6,1 na 2,4 l/h. Proto není současné použití se silnými vícecestnými inhibitory CYP a P-gp/BCRP, jako jsou azolová antimykotika (např. ketokonazol, itrakonazol) nebo inhibitory HIV proteázy (např. ritonavir), doporučeno (viz bod 4.4). Léky, které jsou silnými inhibitory P-gp/BCRP, jako je imunosupresivum cyklosporin A, by se měly používat s opatrností (viz body 4.4 a 5.2). Inhibitory UDP - glykosyltransferázy (UGT) 1A1 a 1A9 mohou potencionálně zvyšovat expozici metabolitu riocigvátu M1, který je farmakologicky aktivní (1/10 až 1/3 farmakologické aktivity riocigvátu). Z rekombinantních isoforem CYP hodnocených in vitro katalyzoval CYP1A1 tvorbu hlavního metabolitu riocigvátu nejúčinněji. Inhibitory tyrosinkinázy byly identifikovány jako silné inhibitory CYP1A1, které spolu s erlotinibem a geftinibem vykazují nejvyšší inhibiční potenciál in vitro. Proto by lékové interakce mohly prostřednictvím inhibice CYP1A1 vést ke zvýšení expozice riocigvátu, zvláště u kuřáků (viz bod 5.2). Silné inhibitory CYP1A1 by se měly používat s opatrností (viz bod 4.4). Riocigvát vykazuje sníženou rozpustnost v neutrálním ph oproti kyselému prostředí. Současné podávání léků, které zvyšují gastrointestinální ph může vést k nižší perorální biologické dostupnosti. Současné podávání antacida obsahujícího hydroxid hlinitý/hydroxid hořečnatý snižovalo průměrnou AUC riocigvátu o 34 % a průměrnou C max o 56 % (viz bod 4.2). Antacida by měla být užívána nejméně 2 hodiny před užitím riocigvátu nebo 1 hodinu po jeho užití. Bosentan, který je středně silným induktorem CYP3A4, vedl ke snížení plazmatických koncentrací riocigvátu za ustáleného stavu u pacientů s PAH o 27 % (viz body 4.1 a 5.1). Současné užívání riocigvátu se silnými induktory CYP3A4 (např. fenytoin, karbamazepin, fenobarbital nebo třezalka tečkovaná) může také vést ke snížení plazmatických koncentrací riocigvátu. 6

7 Kouření U kuřáků cigaret je snížena expozice riocigvátu o % (viz bod 5.2). Proto je pacientům doporučeno přestat kouřit (viz bod 4.2). Účinky riocigvátu na další látky Riocigvát a jeho hlavní metabolit nejsou při terapeutických plazmatických koncentracích in vitro inhibitory nebo induktory hlavních isoforem CYP (včetně CYP 3A4) nebo transportérů (např. P-gp/BCRP). Riocigvát a jeho hlavní metabolit jsou silnými inhibitory CYP1A1 in vitro. Proto není možné vyloučit klinicky významné lékové interakce se současně užívanými léky, které podstupují významnou biotransformaci zprostředkovanou CYP1A1, jako je erlotinib nebo granisetron. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Údaje o podávání riocigvátu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu a placentární přenos (viz bod 5.3). Přípravek Adempas je proto v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3). Doporučuje se provádět každý měsíc těhotenský test. Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku musí během léčby přípravkem Adempas používat účinnou antikoncepci. Kojení Údaje o použití riocigvátu u kojících žen nejsou k dispozici. Údaje získané ze studií provedených na zvířatech naznačují, že riocigvát je vylučován do mateřského mléka. Vzhledem k možným závažným nežádoucím účinkům u kojených dětí se přípravek Adempas během kojení nemá podávat. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Kojení má být během léčby tímto přípravkem přerušeno. Fertilita Nebyly provedeny žádné specifické studie užívání riocigvátu u člověka s cílem vyhodnotit účinky na fertilitu. V reprodukční studii toxicity u potkanů byla pozorována nižší testikulární hmotnost, ale nevyskytly se žádné účinky na fertilitu (viz bod 5.3). Význam tohoto zjištění u člověka není znám. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Přípravek Adempas má mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Závratě byly hlášeny jako nežádoucí účinek a mohou ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje (viz bod 4.8). Před řízením nebo obsluhou strojů by si pacienti si měli být vědomi, jak reagují na tento přípravek. 4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu Bezpečnost přípravku Adempas byla hodnocena ve studiích fáze III u více než 681 pacientů s diagnózou CTEPH a PAH, léčených minimálně jednou dávkou riocigvátu (viz bod 5.1). Většina nežádoucích účinků je způsobena relaxací buněk hladkého svalstva cév nebo gastrointestinálního traktu. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky vyskytující se u 10 % pacientů léčených přípravkem Adempas (až do dávky 2,5 mg třikrát denně) byly bolest hlavy, závratě, dyspepsie, periferní edém, nauzea, průjem a zvracení. 7

8 Závažná hemoptýza a plicní krvácení, včetně případů vedoucím k úmrtí, byly pozorovány u pacientů s diagnózou CTEPH nebo PAH léčených přípravkem Adempas (viz bod 4.4). Bezpečnostní profil přípravku Adempas u pacientů s diagnózou CTEPH a PAH byl podobný, a proto jsou nežádoucí účinky hlášené v placebem kontrolovaných 12- a 16 týdenních klinických studiích uvedeny se sdruženou (poolovanou) frekvencí v tabulce uvedené níže (viz tabulka 1). Tabulkový seznam nežádoucích účinků Nežádoucí účinky hlášené u přípravku Adempas jsou uvedeny v tabulce níže podle třídy orgánových systémů MedDRA a podle frekvence. Frekvence jsou definované jako: velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10) a méně časté ( 1/1 000 až < 1/100). Tabulka 1: Nežádoucí účinky hlášené u přípravku Adempas ve studiích fáze III MedDRA třída orgánových systémů Infekce a infestace Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy nervového systému Srdeční poruchy Cévní poruchy Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointestinální poruchy Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi časté Časté Méně časté Závratě Bolest hlavy Dyspepsie Průjem Nauzea Zvracení Periferní edém Gastroenteritida Anémie (včetně příslušných laboratorních parametrů) Palpitace Hypotenze Hemoptýza Epistaxe Nosní kongesce Gastritida Gastroezofageální refluxní choroba Dysfagie Gastrointestinální a abdominální bolest Zácpa Abdominální distenze Plicní krvácení* * fatální plicní krvácení bylo hlášeno v nekontrolovaných dlouhodobých prodloužených studiích Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím Státního ústavu pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, Praha 10, webové stránky: 8

9 4.9 Předávkování Bylo hlášeno náhodné předávkování celkovými denními dávkami 9 až 25 mg riocigvátu mezi 2 až 32 dny. Nežádoucí účinky byly podobné těm, které byly pozorovány u nižších dávek (viz bod 4.8). V případě předávkování by měla být dle potřeby učiněna standardní podpůrná opatření. V případě závažné hypotenze může být nutná aktivní kardiovaskulární podpora. Vzhledem k vysoké vazbě na plazmatické proteiny se u riocigvátu neočekává možnost odstranění dialýzou. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenziva k léčbě plicní arteriální hypertenze ATC kód: C02KX05 Mechanismus účinku Riocigvát je stimulátor rozpustné guanylátcyklázy (sgc), což je enzym kardiopulmonálního systému a receptor pro oxid dusnatý (NO). Když se oxid dusnatý váže na sgc, enzym katalyzuje syntézu signální molekuly cyklického guanosinmonofosfátu (cgmp). Intraceulární cgmp hraje důležitou roli v regulačních procesech, které ovlivňují vaskulární tonus, proliferaci, fibrózu a zánět. Plicní hypertenze souvisí s endoteliální dysfunkcí, poruchou syntézy oxidu dusnatého a nedostatečnou stimulací NO-sGC-cGMP cesty. Riocigvát má dvojí mechanismus účinku. Zvyšuje citlivost guanylátcyklázy (sgc) vůči endogennímu oxidu dusnatému (NO) stabilizací vazby mezi oxidem dusnatým a guanylátcyklázou (NO-sGC). Riocigvát také přímo stimuluje sgc nezávisle na NO. Riocigvát obnovuje cestu NO-sGC-cGMP a vede ke zvýšení tvorby cgmp. Farmakodynamické účinky Riocigvát obnovuje cestu NO-sGC-cGMP, což vede k významnému zlepšení plicní vaskulární hemodynamiky a zlepšení funkční zdatnosti. Existuje přímý vztah mezi plazmatickou koncentrací riocigvátu a hemodynamickými parametry, jako je systémová a plicní vaskulární rezistence, systolický krevní tlak a srdeční výdej. Klinická účinnost a bezpečnost Účinnost u pacientů s CTEPH Byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená, mezinárodní, placebem kontrolovaná studie fáze III (CHEST-1) u 261 dospělých pacientů s inoperabilní chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH) (72 %) nebo perzistentní či rekurentní CTEPH po plicní endarterektomii (PEA; 28 %). Během prvních 8 týdnů byl riocigvát titrován každé 2 týdny podle hodnot systolického krevního tlaku pacienta a známek nebo příznaků hypotenze, na optimální individuální dávku (rozmezí 0,5 mg až 2,5 mg třikrát denně), která pak byla udržována dalších 8 týdnů. Primárním cílovým parametrem studie byl rozdíl v šestiminutovém testu chůzí (6MWD), který byl hodnocen při poslední návštěvě (týden 16) vůči výchozímu stavu, ve srovnání s pacienty užívajícími placebo. Při poslední návštěvě bylo prodloužení v šestiminutovém testu chůzí (6MWD) u pacientů léčených riocigvátem 46 m (95 % interval spolehlivosti (IS): 25 m až 67 m; p < 0,0001) v porovnání s placebem. Výsledky byly shodné v hlavních hodnocených podskupinách (ITT analýza, viz tabulka 2). 9

10 Tabulka 2: Účinky riocigvátu v šestiminutovém testu chůzí (6MWD) ve studii CHEST-1 při poslední návštěvě Celková populace pacientů Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS, [p-hodnota] Riocigvát (n=173) 342 [82] 39 [79] až 67 [< 0,0001] (n=88) 356 [75] -6 [84] Populace pacientů funkční třídy III Riocigvát (n=107) (n=60) 326 [81] 345 [73] Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS 38 [75] až [95] Populace pacientů funkční třídy II Riocigvát (n=55) (n=25) 387 [59] 386 [64] Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS 45 [82] to [51] Populace inoperabilních pacientů Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS Riocigvát (n=121) 335 [83] 44 [84] až 79 (n=68) 351 [75] -8 [88] Populace pacientů s CTEPH po PEA Průměrná změna od výchozího stavu (m) Riocigvát (n=52) 360 [78] 27 [68] (n=20) 374 [72] 1,8 [73] 10

11 Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS až 63 Současně se zvýšením zátěžové kapacity došlo ke zlepšení několika klinicky významných sekundárních cílových paraametrů. Tato zjištění byla v souladu se zlepšeními v dalších hemodynamických parametrech. Tabulka 3: Účinky riocigvátu na PVR, NT-proBNP a funkční třídu dle WHO ve studii CHEST-1 při poslední návštěvě PVR Výchozí stav (dyn s cm -5 ) Průměrná změna od výchozího stavu (dyn s cm -5 ) Rozdíl vztažený k placebu (dyn s cm -5 ) 95 % IS, [p-hodnota] NT-proBNP Výchozí stav (ng/l) Průměrná změna od výchozího stavu (ng/l) Rozdíl vztažený k placebu (ng/l) 95 % IS, [p-hodnota] Změna funkční třídy dle WHO Riocigvát (n=151) 790,7 [431,6] -225,7 [247,5] -246,4 (n=82) 779,3 [400,9] 23,1 [273,5] -303,3 až -189,5 [< 0,0001] Riocigvát (n=150) (n=73) 1 508, ,8 [2 337,8] [2 567,2] -290,7 76,4 [1 716,9] [1 446,6] -444,0-843,0 až -45,0 [< 0,0001] Riocigvát (n=173) (n=87) Zlepšená 57 (32,9 %) 13 (14,9 %) Stabilní 107 (61,8 %) 68 (78,2 %) Zhoršená 9 (5,2 %) 6 (6,9 %) p-hodnota 0,0026 PVR: plicní vaskulární rezistence NT-proBNP: N-terminální natriuretický propeptid typu B Nežádoucí příhody vedoucí k ukončení účasti ve studii se vyskytly v podobné frekvenci v obou léčebných skupinách (individuální titrace dávky riocigvátu (IDT) 1,0-2,5 mg, 2,9 %; placebo, 2,3 %). Dlouhodobá léčba Otevřená prodloužená studie (CHEST-2) zahrnovala 237 pacientů, kteří dokončili studii CHEST-1. Ve studii CHEST-2 dostávali všichni pacienti individuálně titrovanou dávku riocigvátu až 2,5 mg třikrát denně. Průměrná změna od výchozího stavu do týdne 12 (poslední pozorování v týdnu 12) ve studii CHEST-2 (28 týdnů sledování ve studii CHEST-1 + CHEST-2) byla 63 m v předchozí skupině s dávkou riocigvátu 1,0-2,5 mg a 35 m v předchozí skupině užívající placebo. Pravděpodobnost přežití v 1. roce byla 97 %, ve 2. roce 94 % a ve 3. roce 88 %. Doba přežití pacientů s WHO funkční třídou II při zařazení byla v 1., 2. a 3. roce 97 %, 94 % a 88 %, a u pacientů s WHO funkční třídou III při zařazení 97 %, 94 % a 87 %. 11

12 Účinnost u pacientů s PAH Byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená, mezinárodní, placebem kontrolovaná studie fáze III (PATENT-1) u 443 dospělých pacientů s PAH (individuální titrace dávky riocigvátu až na dávku 2,5 mg třikrát denně: n=254, placebo: n=126, titrace dávky riocigvátu omezená na dávku 1,5 mg (explorativní dávkovací rameno, bez provedení statistického testování; n=63)). Pacienti byli buď dosud neléčení (50 %) nebo dříve léčení antagonisty receptoru pro endotelin (ERA; 43 %) nebo analogem prostacyklinu (inhalační (iloprost), perorální (beraprost) nebo podkožní (treprostinil); 7 %) a měli diagnózu idiopatické nebo familiární PAH (63,4 %), PAH související s onemocněním pojivové tkáně (25,1 %) a s vrozenými srdečními vadami (7,9 %). Během prvních 8 týdnů byl riocigvát titrován každé 2 týdny podle systolického krevního tlaku pacienta a známek nebo příznaků hypotenze na optimální individuální dávku (rozmezí 0,5 mg až 2,5 mg třikrát denně), která pak byla udržována další 4 týdny. Primárním cílovým parametrem studie byla změna v šestiminutovém testu chůzí (6MWD) hodnocená při poslední návštěvě (týden 12), vztažená k výchozímu stavu ve srovnání s placebem. Při poslední návštěvě došlo k prodloužení v šestiminutovém testu chůzí (6MWD) u individuální titrace dávky (IDT) riocigvátu 36 m (95 % IS: 20 m až 52 m; p < 0,0001) ve srovnání s placebem. U dosud neléčených pacientů (n=189) došlo k prodloužení o 38 m, a u dříve léčených pacientů (n=191) došlo k prodloužení o 36 m (ITT analýza, viz tabulka 4). Další analýza podskupiny odhalila léčebný účinek s prodloužením o 26 m (95 % IS: 5 m až 46 m) u pacientů předléčených ERA (n=167) a léčebný účinek s prodloužením o 101 m (95 % IS: 27 m až 176 m) u pacientů předléčených analogy prostacyklinu (n=27). 12

13 Tabulka 4: Účinky riocigvátu ve studii PATENT-1 na šestiminutový test chůzí (6MWD) při poslední návštěvě Celková populace pacientů Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS, [p-hodnota] Riocigvát IDT (n=254) 361 [68] 30 [66] až 52 [< 0,0001] (n=126) 368 [75] -6 [86] Riocigvát CT (n=63) 363 [67] 31 [79] Populace pacientů funkční třídy III Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS Populace pacientů funkční třídy II Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS Populace dosud neléčených pacientů Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS Předléčená populace pacientů Průměrná změna od výchozího stavu (m) Rozdíl vztažený k placebu (m) 95 % IS Riocigvát IDT (n=140) 338 [70] 31 [64] to 81 Riocigvát IDT (n=108) 392 [51] 29 [69] to 31 Riocigvát IDT (n=123) 370 [66] 32 [74] až 62 Riocigvát IDT (n=131) 353 [69] 27 [58] m až 56 m (n=58) 347 [78] -27 [98] (n=60) 393 [61] 19 [63] (n=66) 360 [80] -6 [88] (n=60) 376 [68] -5 [83] Riocigvát CT (n=39) 351 [68] 29 [94] Riocigvát CT (n=19) 378 [64] 43 [50] Riocigvát CT (n=32) 347 [72] 49 [47] Riocigvát CT (n=31) 380 [57] 12 [100] 13

14 Zlepšení funkční zdatnosti bylo doprovázeno konzistentním zlepšením více klinicky významných sekundárních cílových parametrů. Tato zjištění byla v souladu se zlepšeními v dalších hemodynamických parametrech (viz tabulka 5). Tabulka 5: Účinky riocigvátu ve studii PATENT-1 NA PVR a NT-proBNP při poslední návštěvě PVR Výchozí stav (dyn s cm -5 ) Průměrná změna od PVR výchozího stavu (dyn s cm -5 ) Rozdíl vztažený k placebu (dyn s cm -5 ) 95 % IS, [p-hodnota] NT-proBNP Riocigvát IDT (n=232) 791 [452,6] -223 [260,1] -225,7 (n=107) 834,1 [476,7] -8,9 [316,6] -281,4 až -170,1[< 0,0001] Riocigvát IDT (n=228) (n=106) 1 026, ,1 [1 799,2] [1 774,9] -197,9 232,4 Riocigvát CT (n=58) 847,8 [548,2] -167,8 [320,2] Riocigvát CT (n=54) 1189,7 [1 404,7] -471,5 Výchozí stav (ng/l) Průměrná změna od výchozího stavu (ng/l) [1 721,3] [1 011,1] [913,0] Rozdíl vztažený k -431,8 placebu (ng/l) 95 % IS, [p-hodnota] -781,5 až -82,1 [< 0,0001] Změna funkční třídy Riocigvát IDT Riocigvát CT dle WHO (n=254) (n=125) (n=63) Zlepšená 53 (20,9 %) 18 (14,4 %) 15 (23,8 %) Stabilní 192 (75,6 %) 89 (71,2 %) 43 (68,3 %) Zhoršená 9 (3,6 %) 18 (14,4 %) 5 (7,9 %) p-hodnota 0,0033 Pacienti léčení riocigvátem měli významné prodloužení doby do klinického zhoršení v porovnání s pacienty na placebu (p=0,0046; stratifikovaný log-rank test) (viz tabulka 6). Tabulka 6: Účinky riocigvátu ve studii PATENT-1 na příhody klinického zhoršení Příhody klinického zhoršení Riocigvát IDT (n=254) (n=126) Riocigvát CT (n=63) Pacienti s jakýmkoli klinickým 3 (1,2 %) 8 (6,3 %) 2 (3,2 %)* zhoršením Úmrtí 2 (0,8 %) 3 (2,4 %) 1 (1,6 %) Hospitalizace v důsledku PH 1 (0,4 %) 4 (3,2 %) 0 Zkrácení šestiminutového testu chůzí 1 (0,4 %) 2 (1,6 %) 1 (1,6 %) (6MWD) v důsledku PH Trvalé zhoršení funkční třídy v 0 1 (0,8 %) 0 důsledku PH Začátek nové léčby PH 1 (0,4 %) 5 (4,0 %) 1 (1,6 %) Pacienti léčení riocigvátem měli významné zlepšení skóre dušnosti na škále Borg CR 10 (průměrná změna skóre od výchozího stavu (SD): riocigvát -0,4 (2), placebo 0,1 (2); p = 0,0022). 14

15 Nežádoucí příhody vedoucí k ukončení účasti pacienta ve studii se vyskytly méně často v obou léčebných skupinách riocigvátu než ve skupině placeba (riocigvát IDT 1,0-2,5 mg, 3,1 %; riocigvát CT 1,6 %; placebo 7,1 %). Dlouhodobá léčba Otevřená prodloužená studie (PATENT-2) zařadila 363 pacientů, kteří dokončili studii PATENT-1 k cut-off datu. Ve studii PATENT-2 dostávali všichni pacienti individualizovanou dávkou riocigvátu až 2,5 mg třikrát denně. Průměrná změna od výchozího stavu do týdne 12 (poslední pozorování v týdnu 12) ve studii PATENT-2 (24 týdnů sledování pro studie PATENT-1 + PATENT-2) byla 53 m v původní skupině léčené dávkou riocigvátu 1,0-2,5 mg riocigvátu, 42 m v původní skupině užívající placebo a 54 m v původní skupině pacientů užívajících dávku 1,0-1,5 mg riocigvátu. Pravděpodobnost přežití v 1. roce byla 97 %, ve 2. roce 93 % a ve 3. roce 91 %. Doba přežití pacientů s WHO funkční třídou II při zařazení byla v 1., 2. a %, 96 % a 96 %, a u pacientů s WHO funkční třídou III při zařazení 96 %, 91 % a 87 %. Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Adempas u jedné nebo více podskupin pediatrické populace v léčbě plicní hypertenze. Informace o použití u dětí viz bod Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Absolutní biologická dostupnost riocigvátu je vysoká (94 %). Riocigvát je rychle absorbován, maximální koncentrace (C max ) se objeví za 1-1,5 hodiny po užití tablety. Užívání s jídlem mírně snížilo AUC riocigvátu, C max se snížila o 35 %. Biologická dostupnost (AUC a C max ) je srovnatelná u přípravku Adempas podávaného perorálně jako rozdrcená tableta rozmíchaná v jablečném pyré nebo ve vodě v porovnání s celou tabletou (viz bod 4.2). Distribuce Vazba na plazmatické proteiny u lidí je vysoká, přibližně 95 %, přičemž převážná část se váže na sérový albumin a alfa 1-kyselý glykoprotein. Distribuční objem je střední a při ustáleném stavu je přibližně 30 l. Metabolismus N-demetylace, katalyzovaná CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8 a CYP2J2, je hlavní cesta biotransformace riocigvátu a jejím hlavním cirkulujícími aktivním metabolitem je M-1 (farmakologická aktivita: 1/10 až 1/3 riocigvátu), který je dále metabolizován na farmakologicky neaktivní N-glukuronid. CYP1A1 katalyzuje tvorbu hlavního metabolitu riocigvátu v játrech a plících a je známo, že je spouštěna polycyklickými aromatickými uhlovodíky, které jsou například přítomny v cigaretovém kouři. 15

16 Eliminace Riocigvát (mateřská látka a metabolity) je vylučován jak ledvinami (33-45 %), tak ve žluči/stolici (48-59 %). Přibližně 4-19 % podané dávky riocigvátu je vyloučeno v nezměněné formě ledvinami. Přibližně 9-44 % podané dávky riocigvátu bylo nalezeno v nezměněné formě ve stolici. Na základě in vitro dat jsou riocigvát a jeho hlavní metabolit substráty transportních proteinů P-gp (P-glykoprotein) a BCRP. Riocigvát, se systémovou clearance přibližně 3-6 l, může být klasifikován jako lék s nízkou clearance. Eliminační poločas je přibližně 7 hodin u zdravých subjektů a asi 12 hodin u pacientů. Linearita Farmakokinetika riocigvátu je lineární od 0,5 do 2,5 mg. Interindividuální variabilita (CV) expozice riocigvátu (AUC) napříč všemi dávkami je přibližně 60 %. Zvláštní populace Pohlaví Farmakokinetické údaje neodhalily žádné významné rozdíly v expozici riocigvátu v závislosti na pohlaví. Pediatrická populace Nebyly provedeny žádné studie hodnotící farmakokinetiku riocigvátu u pediatrických pacientů. Starší populace Starší pacienti (65 let a starší) měli vyšší plazmatické koncentrace než mladší pacienti, a to s průměrnými hodnotami AUC přibližně o 40 % vyššími u starších pacientů, což bylo hlavně v důsledku snížené (zjevné) celkové a renální clearance. Rozdíly mezi rasami Farmakokinetické údaje neodhalily žádné významné rozdíly v závislosti na rase. Různé hmotnostní kategorie Farmakokinetické údaje neodhalily žádné významné rozdíly v expozici riocigvátu v důsledku tělesné hmotnosti. Porucha funkce jater U pacientů s cirhózou (nekuřáci) s mírnou poruchou funkce jater (klasifikována jako Child-Pugh A) se průměrná AUC riocigvátu zvýšila o 35 % v porovnání se zdravými kontrolami, což je v rámci normální intra-individuální variability. U pacientů s cirhózou (nekuřáci) se středně závažnou poruchou funkce jater (klasifikována jako Child-Pugh B) se průměrná AUC riocigvátu zvýšila o 51 % v porovnání se zdravými kontrolami. U pacientů se závažnou poruchou funkce jater (klasifikována jako Child-Pugh C) nejsou k dispozici žádné údaje. Pacienti s hladinou ALT >3násobek ULN a bilirubinu >2násobek ULN nebyli hodnoceni (viz bod 4.4). 16

17 Porucha funkce ledvin Celkové hodnoty expozice riocigvátu, upravené pro průměrnou dávku a tělesnou hmotnost, byly vyšší u pacientů s poruchou funkce ledvin v porovnání pacienty s normální funkcí ledvin. Odpovídající hodnoty pro hlavní metabolit byly vyšší uosob s poruchou funkce ledvin v porovnání se zdravou populací. U nekuřáků s mírnou (clearance kreatininu ml/min), středně závažnou (clearance kreatininu < ml/min) nebo závažnou (clearance kreatininu < 30 ml/min) poruchou funkce ledvin se plazmatické koncentrace riocigvátu (AUC) zvýšily o 53 %, 139 % nebo 54 %, v uvedeném pořadí. Údaje u pacientů s clearance kreatininu < 30 ml/min jsou omezené a u dialyzovaných pacientů nejsou dostupné žádné údaje. Vzhledem k vysoké vazbě na plazmatické proteiny se u riocigvátu neočekává možnost odstranění dialýzou. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po jednorázovém podání, fototoxicity, genotoxicity, kancerogenního potenciálu neodhalily žádné specifické riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studii toxicity při opakovaném podání byly způsobeny hlavně zesílenou farmakodynamickou aktivitou riocigvátu (hemodynamické účinky a relaxační účinky na hladké svalstvo). U rostoucích mláďat a dospívajících potkanů byly pozorovány účinky na tvorbu kosti. U juvenilních potkanů zahrnovaly změny ztluštění trabekulární kosti a hyperostózu a remodelaci metafyzální a diafyzální kosti, zatímco u dospívajících potkanů bylo pozorováno celkové zvýšení kostní hmoty. Takové účinky nebyly pozorovány u dospělých potkanů. Ve studii fertility u potkanů došlo ke snížení testikulární hmotnosti při systémové expozici asi 7krát vyšší než u člověka, při které nebyly pozorovány žádné účinky na fertilitu samců a samic. Byl pozorován středně silný přechod přes placentární bariéru. Studie vývojové toxicity u potkanů a králíků odhalily reprodukční toxicitu riocigvátu. U potkanů byl pozorován zvýšený výskyt srdečních malformací a rovněž snížení gestace v důsledku časného vstřebání při maternální systémové expozici přibližně 7krát vyšší než u člověka (2,5 mg třikrát denně). U králíků od systémové expozice přibližně 3krát vyšší než u člověka (2,5 mg třikrát denně) byl pozorován výskyt potratů a fetální toxicity. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Jádro tablety: Mikrokrystalická celulóza Krospovidon Hypromelóza Magnesium-stearát Monohydrát laktózy Natrium-lauryl-sulfát Potah: Hydroxypropylcelulóza Hypromelóza Propylenglykol Oxid titaničitý (E 171) Červený oxid železitý (E 172) Žlutý oxid železitý (E 172) 17

18 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 6.5 Druh obalu a obsah balení PP/Al blistr Velikosti balení: 42, 84, 90 nebo 294 potahovaných tablet Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Bayer Pharma AG Berlin Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/13/907/013 EU/1/13/907/014 EU/1/13/907/015 EU/1/13/907/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 27. března DATUM REVIZE TEXTU 23/07/2015 Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 18