Žádost o poskytnutí sociální služby

Transkript

1 Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. (Žádost o zavedení pečovatelské služby) Žádost podána dne: Žádost o poskytnutí sociální služby I. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): otisk podacího razítka Příjmení: Jméno: Titul: Rodné příjmení: Datum narození: Stát. příslušnost: Trvalý pobyt: PSČ : Místo současného pobytu: Zdravotnické nebo jiné zařízení kde žadatel pobývá: Telefon: II. Zástupce žadatele (v případě, že žádost podává jiná osoba, opatrovník, zmocněnec žadatele): Příjmení: Jméno: Titul: Rodné příjmení: Datum narození: Stát. příslušnost: Trvalý pobyt: Telefon: . : III. Sociální služba, o kterou má žadatel zájem: A) Byty se zajištěním pečovatelské služby ano - ne B) Zavedení terénní pečovatelské služby v místě trvalého bydliště ano - ne Vysvětlivky: I. Kolonku Rodné příjmení vyplňte v případě, že se liší od příjmení. Kolonku Místo současného pobytu vyplňte v případě, že se liší od místa trvalého pobytu. II. Vyplňte pouze v případě, že žadatel není schopen ze zdravotních důvodů žádost podat sám. Opatrovnictví nebo zmocnění žadatelem je nutné doložit dokladem (usnesení soudu, plná moc). zaškrtněte křížkem správnou odpověď - 1 -

2 IV. Osoby žijící ve společné domácnosti s žadatelem: Jméno a příjmení osoby Příbuzenský vztah Adresa Telefon V. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost, se kterými je žadatel nejčastěji v kontaktu: Jméno a příjmení osoby Příbuzenský vztah Adresa Telefon VI. Čím žadatel odůvodňuje nutnost zavedení sociální služby: Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele: Je žadateli poskytována jiná terénní pečovatelská služba: Uveďte, jak naléhavá je vaše potřeba zavedení požadované pečovatelské služby: zaškrtněte křížkem správnou odpověď ANO - NE V měsíci: - 2 -

3 VII. Žádám o uzavření smlouvy na poskytování níže vyznačených úkonů pečovatelských služeb od data: Požadovanou službu označte křížkem ve sloupci Požadovaná služba a uveďte, kdy a jak pravidelně tuto službu požadujete, např. denně, 1x týdně, každá středa,. do sloupce Četnost. Úkon Požadovaná služba Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu Pomoc a podpora při podávání jídla Pomoc při oblékání a svlékání vč. spec.pomůcek, výměna inkontinentních pomůcek, promazání Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním Četnost prostoru Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu - koupání - sprchování - ranní toaleta - večerní toaleta - mytí vlasů - fénování vlasů - stříhání nehtů - pomoc při použití WC, výměna inkontinentních pomůcek Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy Dovoz nebo donáška oběda Pomoc při přípravě jídla a pití Příprava a podání jídla a pití Pomoc při zajištění chodu domácnosti Běžný úklid a údržba domácnosti Údržba domácích spotřebičů Pomoc při zajištění velkého úklidu (sezónní úklid, úklid po malování, mytí oken, věšení záclon, mytí nábytku, dveří v bytě, kuchyňské linky) Donáška vody Topení v kamnech (donáška a příprava topiva, údržba topných zařízení) Běžný nákup a pochůzky Velký nákup Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím - 3 -

4 Požadovaná fakultativní Fakultativní služby služba Zajištění a donáška léků Věšení prádla Převlékání lůžkovin (1 lůžko) Dohled nad uživatelem Pronájem 2 termojídlonosičů Dohled nad užitím léků Pomoc s vyřizováním příspěvku na péči (PnP) (vyplnění, podání žádosti) Zasílání vyúčtování pečovatelské služby jinému plátci než je uživatel služby poštou Čas nezbytný k zajištění úkonů pečovatelské služby a fakultativních služeb Četnost 40 Kč za měsíc 1x až 2x měsíčně Opava a příměstské části Obce vzdálené 1 5 km od města Opava Obce vzdálené 6 9 km od města Opava Obce vzdálené km od města Opava Pronájem mechanické polohovací postele 15 Kč na den Zapůjčení kompenzačních pomůcek (chodítko, sedačka na vanu, do vany) 50 Kč na měsíc Zapůjčení antidekubitní vzduchové matrace 10 Kč na den Zvolte si způsob platby za pečovatelskou službu: složenkou převodem na účet Poskytovatele na základě vystavené faktury. Uveďte Vaši fakturační adresu: Zvolte si jednu z následujících možnosti: Vnitřní pravidla poskytované pečovatelské služby: si můžete vyžádat v písemné podobě jako součást vyhotovené smlouvy o poskytování pečovatelské služby si stáhnete nebo se s nimi seznámíte na internetové stránce Poskytovatele sociální služby odkaz Pečovatelská služba OASA Opava zatrhněte dle skutečné potřeby - 4 -

5 VIII. Ostatní údaje: 1. Kontaktní osoba k projednání důležitých záležitostí žadatele: (jméno, adresa,tel., vztah k žadateli.) 2. Ošetřující lékař: (jméno, příjmení, telefon) 3. Vyberte, prosím, některou z možností, pokud se Vás týká: a) rodina, ve které se narodilo současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí b) účastník odboje c) osoba, která je účastna rehabilitace podle zákona č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci ve znění zákona č. 47/1991 Sb., nebo u které bylo odsuzující rozhodnutí pro trestné činy uvedené v 2 zákona č. 119/1990 Sb., ve znění zákona č. 47/1991 Sb., zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byla účastna rehabilitace podle 22 písm. c) zákona č. 82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců d) osoba, která byla zařazena v táboře nucených prací nebo v prac. útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle 17 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jejím zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle 18 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., ve znění zákona č. 267/1992 Sb. a zákona č. 78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců. Podle 75 odst. 2 písm. a),b),c),d) zákona č. 108/2006 Sb., o soc. službách se pečovatelská služba výše uvedeným osobám poskytuje bez úhrady. IX. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že poskytnu pověřenému pracovníkovi veškeré údaje potřebné k objektivnímu posouzení žádosti o zavedení pečovatelské služby. Každou důležitou změnu (změna zdravotního stavu, pobyt v nemocnici, závažné onemocnění v blízkém okolí, apod.) neprodleně nahlásím pečovatelce. Poskytnu pečovatelce veškeré prostředky potřebné k provedení sjednaného úkonu (úklidové prostředky, prací prostředky ). Veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Beru na vědomí, že bude provedeno šetření pověřeným sociálním pracovníkem v místě mého bydliště. Podpisem této žádosti dávám poskytovateli souhlas se zpracováním a uchováním mých osobních údajů uvedených v této žádosti a potřebných pro zavedení pečovatelské služby v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. V dne: Přílohy 1. Vyjádření lékaře, že žadatel není schopen podpisu: ANO - NE 4. Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka žadateli: ANO - NE 5. Zplnomocnění jiné osoby žadatelem k podání žádosti: ANO - NE.. zaškrtněte křížkem správnou odpověď - 5 -