Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest"

Transkript

1 Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, Brno, ČR, telefon , Dotazník Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Tento dotazník obsahuje otázky týkající se Vašixh dýchacích potíží, Vašich každodenních činností, Vašich postojů a pocitů.pokuste se prisím odpovědět na každou otázku. Nepřemýšlejte však zbytečně dlouho nad přesným významem otázek, nejsou zde správné nebo špatné odpovědi. Vaše odpovědi budou chráněny profesionální mlčenlivostí. Datum Hodina Příjmení Jméno Datum narození Vzdělání: základní vyučený střední vysokoškolské Rodinný stav: svobodný/á ovdovělý/á ženatý/vdaná rozvedený/á, odloučený/á

2 Vaše domácnost: žiji sám/sama žiji jen s manželkou/manželem žiji se svou rodinou žiji v jiných podmínkách Jste zaměstnán/a? Nejste-li zaměstnán/a, je to kvůli: Vašemu odchodu do starobního důchodu? Vašemu zdravotnímu stavu? nezaměstnanosti? jste v domácnosti? Část I. Následující výroky se týkají některých denních činností. odpověztě prosím, jestli Vám uvedená činnost obvykle způsobuje dušnost. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 1.1 Umývání (obličej, krk a pod.) 1.2 Česání vlasů, holení se 1.3 Oblékání

3 Část II. Následující tvrzení jsou o Vašem každodenním životě a Vašich vztazích k okolí (příbuzným, přátelům, známým). Odpovězte prosím, jestli tyto výroky odpovídají Vašemu stavu z důvodu vašech dýchacích potíží. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 2.1 Nejsem schopen/schopna se osprchovat tak jak bych chtěl/a 2.2 Nemohu si navléci ponožky, punčochy nebo obout boty tak jak bych chtěl/a 2.3 Nejsem schopen/schopna vařit tak ak bych chtěl/a 2.4 Nemohu dělat domácí práce nebo menší opravy, údržbu domácnosti tak jak bych chtěl/a 2.5 Když potřebuji, tak se nemohu předklonit tak jak bych chtěl/a 2.6 Nemohu zvednout lehké věci tak jak bych chtěl/a 2.7 Nemohu si hrát s dětmi tak jak bych chtěl/a 2.8 Nemohu mluvit tolik kolik bych chtěl/a Část III. Přečtěte si prosím pozorně následující výroky a rozhodněte, jestli přesně popisují Váš stav v poslední době. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 3.1 Zapomínám jména nyní víc než dříve 3.2 Jsem velmi roztžitý/á 3.3 Když mluvím, často zapomenu, co jsem chtěl/a říct 3.4 I když mě něco velmi zajímá, nemohu se na to soustředit tak dlouho, jak bych chtěl/a

4 Část IV. Následující výroky jsou o možných důsledcích dýchacích potíží. Přečtěte si je prosím pozorně a označte, jestli odpovídají Vašemu stavu z důvodu Vašeho plicního onemodcnění. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 4.1 Stal/a jsem se invalidním 4.2 Na všecho musím vynaložit příliš velké úsilí 4.3 Navštěvuji přátele a známé méně často než dříve 4.4 Trávím mnohem více čaqsu sám/sama 4.5 Když jsem venku, tak mám pocit, že potřebuji mít někoho u sebe Část V. Následující výroky jsou o Vašich pocitech a denních činnostech. prosím označte, jestli vystihují Váš obvyklý stav způsobený Vaším plicním onemocněním. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 5.1 Ráno se cítím unavený/á 5.2 Ráno se necítím odpočinutý/á 5.3 Během dne jsem podrážděný/á 5.4 Myslím, že moje dýchací potíže jsou nevyléčitelné 5.5 Mám pocit, že v důsledku mého plicního onemocnění jsem na obtíž mé rodině 5.6 Kvůli mému plicnímu onemocnění nechodím nakupovat 5.7 Vstávání mi působí dušnost

5 Část VI Následující výrok se týká Vašich respiračních pomůcek, jako je kyslíkový koncentrátor, nosní kanyla a pod. Prosím odpovězte, jestli tento výrok vystihuje Vaši situaci. Zatrhněte buď ano nebo ne. 6.1 Moje respirační pomůcky mi značně zasahují do života Část VII Jaký je v současnosti Váš zdravotní stav? Zatrhněte prosím vždy jednu odpověď. 7.1 Celkový zdravotní stav: velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný 7.2 Stav Vaší plicní choroby: velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný Dokončeno v Děkujeme Vám za čas věnovaný zodpovězení všech otázek.

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni.

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni. PROJEKT ATTRA Dotazníky kvality života SF 36 Dotazník SF-36 o zdravotním stavu NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám

Více

WHOQOL 100 česká verze

WHOQOL 100 česká verze PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na

Více

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze. DOTAZNÍK Dobrý den, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce. Cílem práce je zjistit a popsat kvalitu života HIV pozitivních pacientů a posoudit vliv práce všeobecných

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

Dotazník pro (sebe)posouzení

Dotazník pro (sebe)posouzení 1 Dotazník pro (sebe)posouzení Kontaktní informace Jméno (stačí křestní) E-mail Tel. Věk Aktuálně využívaná podpora Aktuálně mi poskytuje podporu: Neplacená péče rodiny, přátel nebo sousedů Placená (z

Více

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 Číslo dotazníku: (Nevyplňujte prosím.) Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás se žádostí o spolupráci při šetření spokojenosti zaměstnanců.

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

Cambridžská škála depersonalizace

Cambridžská škála depersonalizace Cambridžská škála depersonalizace JMÉNO: VĚK: DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ: ZÁKLADNÍ / VYUČENA / STŘEDOŠKOLSKÉ / VYŠSÍ NEBO VYSOKÉ (prosím vyplňte a zakroužkujte) PROSÍME VÁS, ABYSTE SI POZORNĚ PŘEČETLA INSTRUKCE:

Více

Dotazník specifických potřeb. Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava

Dotazník specifických potřeb. Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava Dotazník specifických potřeb Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava 1. Řekl byste o sobě, že máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? Určitě ano 1 Spíše ano 2 Spíše ne 3

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz

288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz Metadata průzkumu POSTOJE K PSYCHOLOGŮM A LÉKAŘŮM Autoři průzkumu: - tým VMonline - Šetření: 28.11-09.12. 2011 Délka průzkumu: 288 hod. Počet respondentů: 454/ validních 400 Vypovídací hodnota: nízká Počet

Více

DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE

DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE Dobrý den, dotazník, který máte právě před sebou, má za cíl zmapovat motivy a faktory, které mohou ovlivňovat rozhodování jednotlivce, zda poskytne finanční dar

Více

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:...

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11

SHARE 50+ v Evropě Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Logo agentury Číslo dotazníku: ID respondenta - - Křestní jméno Datum rozhovoru: Číslo tazatele: SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Písemný dotazník email:

Více

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Předem vám děkujeme, že si najdete chvíli k vyplnění tohoto dotazníku

Více

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, 566 01 Vysoké Mýto tel: 465 424 306, 465 423 705, 777 755 276 ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé

Více

Profesionální alergická onemocnění z pohledu klinikaodpovídá

Profesionální alergická onemocnění z pohledu klinikaodpovídá Profesionální alergická onemocnění z pohledu klinikaodpovídá statistika realitě? Hejlek Aleš, Vadkertiová J. Oddělení pracovního lékařství Nemocnice České Budějovice, a.s. Zdravotně soc. fakulta JU Č.Bud.

Více

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu Q BeLL Dotazník www.bell-project.eu Vážení účastníci kurzů vzdělávání dospělých, Cílem tohoto průzkumu je sběr informací o vzdělávání dospělých. Zajímají nás všeobecné kurzy, tedy takové, které nejsou

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a?

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É K Ř E S Ť A N S K Á S O C I Á L N Í P O M O C Koněvova 24, 130 00 Praha 3, IČO: 45250855 Ž Á D O S T O P Ř I J E T Í d o C h r á n ě n é h o b y d l e n í n a

Více

Dotazník k žádosti o léčbu v TK

Dotazník k žádosti o léčbu v TK Dotazník k žádosti o léčbu v TK I. Základní údaje: 1. Datum vyplnění: 2. Jméno a příjmení: 3. Věk: 4. Datum narození: 5. Pohlaví: muž žena 6. Státní příslušnost: 7. Národnost: 8. Pojišťovna: 9. Kontaktní

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Dotazník pro uživatele občanského sdružení FOKUS-Písek o.s., Pobočka STRAKONICE

Dotazník pro uživatele občanského sdružení FOKUS-Písek o.s., Pobočka STRAKONICE Vyhodnocení dotazníku Dotazník pro uživatele občanského sdružení FOKUS-Písek o.s., Pobočka STRAKONICE Projekt: Komunitní plán sociálních služeb ORP Strakonice Registrační číslo projektu: CZ.1.04/3.1.03/45.00079

Více

MMR_Spokojenost s podmínkami pro práci

MMR_Spokojenost s podmínkami pro práci<br> Vážená paní, Vážený pane, Nejprve uvádíme stručné instrukce pro vyplnění tohoto on line dotazníku: Pod každou otázkou jsou uvedeny pokyny pro vyplnění. Prosíme Vás o velmi pozorné přečtení otázky i instrukcí;

Více

INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2012 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍ PÉČE O PACIENTY S MALIGNÍM PLEURÁLNÍM MEZOTELIOMEM NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ

INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2012 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍ PÉČE O PACIENTY S MALIGNÍM PLEURÁLNÍM MEZOTELIOMEM NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 17 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍ PÉČE O PACIENTY S MALIGNÍM PLEURÁLNÍM MEZOTELIOMEM INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2012 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Příprava na přijímací pohovor

Příprava na přijímací pohovor JAZYKOVÁ LEKCE pracovní listy Projekt Změňte to! Podpora uplatnění migrantů na trhu práce (reg. číslo CZ.2.17/2.1.00/34351) Jazyková lekce 3 Obsah pracovních listů Úkoly a cvičení 2-5 Důležité fráze a

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA

STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA M Ě S T O Š U M P E R K STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA Vážení občané města Šumperka, dovolujeme si Vás seznámit se záměrem města Šumperka vypracovat Strategický plán

Více

Prostředí a kvalita života

Prostředí a kvalita života Prostředí a kvalita života Rádi bychom získali více informací o tom, jak vnímáte nebo co si myslíte o okolí Vašeho bydliště. Zodpovězte prosím následující otázky týkající se Vás a okolí Vašeho bydliště.

Více

PŘÍHLAŠOVACÍ FORMULÁŘ Přijímací kancelář Moravcova 430/16 Kroměříž 767 01 574 141 451 www.cbikromeriz.cz

PŘÍHLAŠOVACÍ FORMULÁŘ Přijímací kancelář Moravcova 430/16 Kroměříž 767 01 574 141 451 www.cbikromeriz.cz Zde prosím nalepte Vaši fotografii. PŘÍHLAŠOVACÍ FORMULÁŘ Přijímací kancelář Moravcova 430/16 Kroměříž 767 01 574 141 451 www.cbikromeriz.cz Prosíme o čitelné vyplnění formuláře Důležité: Přijetí na školu

Více

Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí

Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí ~ nt -, * * ** * * ** evropský sociální * fond v ČR EVROPSKÁUNIE PJ-i'i OPER~ČNí PROGRAM LlDSKE ZDROJE Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí Vážení spoluobčané, naším hlavním

Více

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Výběrové šetření o zdravotně postižených osobách v ČR za rok 2007. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD Na padesátém 81, 100 82 Praha 10 www.czso.

Výběrové šetření o zdravotně postižených osobách v ČR za rok 2007. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD Na padesátém 81, 100 82 Praha 10 www.czso. Výběrové šetření o zdravotně postižených osobách v ČR za rok 2007 Kdo se na výběrovém šetření podílel MZ, MPSV a MŠMT Úřad pro ochranu osobních údajů statistická a výzkumná pracoviště - ČSÚ, ÚZIS, ÚIV,

Více

Program rozvoje města Nový Bor. ANKETA určena obyvatelům města

Program rozvoje města Nový Bor. ANKETA určena obyvatelům města Program rozvoje města Nový Bor ANKETA určena obyvatelům města Vážení obyvatelé našeho města, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o pomoc. Město připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce

Více

Průzkum spokojenosti zaměstnanců

Průzkum spokojenosti zaměstnanců Vážení zaměstnanci,vyplněním tohoto dotazníku nám můžete pomoci získat objektivní pohled naspokojenost zaměstnanců v naší společnosti a následně zlepšit pracovní podmínky.odpovědi, které uvedete jsou zcela

Více

Dotazník populace - 2013

Dotazník populace - 2013 Dotazník populace - 2013 Blok vnímání umírání 1) Mluví se v rámci společnosti dostatečně o konci života a umírání? 2) Je pro Vás těžké o smrti a umírání mluvit? 3) Kdo by měl podle Vás s dětmi mluvit o

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Klima školy - Dotazník pro rodiče žáků

Klima školy - Dotazník pro rodiče žáků 27. 07. 2014 19:47:43 Statistika respondentů 448 442 2 4 Počet návštěv Počet dokončených Počet nedokončených Pouze zobrazení 98,66% Celková úspěšnost Historie návštěv (21. 05. 2014-01. 07. 2014) Počet

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD

50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD poř.č. domácnosti - - osob. č.-. Datum rozhovoru Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD SHARE 2013 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek můžete

Více

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) POKYNY PRO PACIENTY V částech A, B a C budou otázky kladeny následujícím způsobem. Vyznačte svoji odpověď vepsáním křížku X do příslušného čtverce. PŘÍKLADY:

Více

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 5 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

Vážená paní, vážený pane,

Vážená paní, vážený pane, Vážená paní, vážený pane, Zemědělská fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích zpracovává projekt Chráněná území jako společenská dohoda o ochraně přírody, který je finančně podporován Grantovou

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

KIDSCREEN-52. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče

KIDSCREEN-52. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče KIDSCREEN-52 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 7 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme

Více

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:.. 1) Vzhledem ke svému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládám nebo zvládám jen s pomocí nebo dohledem jiné osoby tyto

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Prohlášení k Dohodě o Margin Trading

Prohlášení k Dohodě o Margin Trading Prohlášení k Dohodě o Margin Trading Vážené dámy, vážení pánové jsme potěšeni, že jste si vybrali Raiffeisenbank a.s. a děkujeme Vám za důvěru, kterou jste nám projevili svým zájmem o náš produkt Margin

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

Z činnosti sociální a zdravotní komise

Z činnosti sociální a zdravotní komise Z činnosti sociální a zdravotní komise Ustavující schůze a zahájení činnosti dne 30.1.2007. Plán práce na rok 2007 Provedení analýzy současného stavu v sociální a zdravotní oblasti v obci. Organizace přednáškové

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE

CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE Rádi bychom vás pozvali k účasti na tomto originálním výzkumném projektu. Měli byste se ho zúčastnit, pouze pokud

Více

GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-<4roky

GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-<4roky GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-

Více

Pie Chart Máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu?

Pie Chart Máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? Pie Chart Máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? určitě ano spíše ano spíše ne určitě ne Spokojenost s bydlením zcela spokojen spokojen, ale mohlo by to být lepší nejsem zcela spokojen jsem zcela

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Dotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída...

Dotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída... PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ PORADNA PRO PRAHU 1, 2 A 4 Francouzská 56, 101 00 Praha 10; tel. 267 997 011 e-mail: poradna@ppppraha.cz; www.ppppraha.cz; IČO: 68407441 Dotazník pro rodiče Důvěrné! Vážení rodiče,

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Fakultní poliklinika,budova A, 1. patro Karlovo nám. 32, Praha 2, 128 08 tel.: 22486 6693 DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE Vážená paní, vážený pane Dostáváte se do péče

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

"50+ v Evropě" SHARE

50+ v Evropě SHARE Číslo domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 č. Resp. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: "50+ v Evropě" SHARE Písemný dotazník pro respondenty, kterým je 65 let nebo více C Hlavní studie 2006 /

Více

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let Page 1 of 5 Dobrý den, Datum: Měsíc Rok Jak se ti daří? Jak se cítíš? Rádi bychom se to od tebe dozvěděli. Přečti

Více

Hlavní dotazník projekt V33/05 květen 2005 Vedoucí projektu za SC&C: Mgr. Petra Keprtová Vedoucí projektu za SoÚ AV ČR: Doc. Ing. Jiří Večerník, CSc.

Hlavní dotazník projekt V33/05 květen 2005 Vedoucí projektu za SC&C: Mgr. Petra Keprtová Vedoucí projektu za SoÚ AV ČR: Doc. Ing. Jiří Večerník, CSc. Americká, 0 00 Praha tel.:+0 fax.: +0 00 e-mail: vyzkum@scac.cz Číslo tazatele: Číslo respondenta: Den: Kraj: Nevyplňovat (ID): Pha StČ JČ Plz Karl 6 6 6 Úste 6 6 7 7 7 Libe 7 7 Král 9 9 9 Pard 9 9 0 0

Více

Omnibus 2015. info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8

Omnibus 2015. info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8 Omnibus 2015 info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8 Omnibusová šetření jsou šetření probíhající pravidelně měsíčně, do kterých jsou podle objednávky klientů zařazovány moduly otázek týkajících

Více

Postoj k nemoci. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Postoj k nemoci. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Červenec 2009 Mgr Ladislava Ulrychová Nemoc Chápat jako narušení jednoty a celistvosti organismu a prostředí

Více

Ná vrh ná ú právú formúlá r ú Listú o prohlí dce zemr ele ho

Ná vrh ná ú právú formúlá r ú Listú o prohlí dce zemr ele ho Ná vrh ná ú právú formúlá r ú Listú o prohlí dce zemr ele ho Tento návrh vychází ze současného rozsahu LPZ a rozděluje formuláře do jednotlivých částí tak, aby nezatěžovaly lékaře při vyplňování a umožnily

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

STEM Středisko empirických výzkumů. Sabinova 3, 130 02 Praha 3 POMOZTE DĚTEM MODUL TRENDY 9-2011. Číselník

STEM Středisko empirických výzkumů. Sabinova 3, 130 02 Praha 3 POMOZTE DĚTEM MODUL TRENDY 9-2011. Číselník STEM Středisko empirických výzkumů Sabinova 3, 130 02 Praha 3 POMOZTE DĚTEM MODUL TRENDY 9-2011 Číselník Září 2011 Na závěr se zaměříme na dobročinné sbírky. K1. Znáte nějakou dobročinnou sbírku v České

Více

Dotazník. Vaši odpověď prosím vždy zaškrtněte křížkem dle následujícího vzoru:

Dotazník. Vaši odpověď prosím vždy zaškrtněte křížkem dle následujícího vzoru: Dotazník Dobrý den, dotazník, jenž právě držíte v rukou, je součástí výzkumu k bakalářské práci, která mapuje užívání internetu mezi seniory. Vyplní ho cca 300 lidí. Výzkum je zcela anonymní, údaje budou

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007 poř.č. domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 osob. č.-. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE Písemný dotazník A Hlavní studie 2006 / 2007 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek

Více

WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS

WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS ODDÍL 7: ZUNGOVA SEBEHODNOTÍCÍ ŠKÁLA ID Ú?ASTNÍKA: / / / / / / ID TAZATELE: / / / / / Ú?ASTNICKÉ CENTRUM PC: / / / DATUM: DEN / M?S /

Více

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.

Více

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon:

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon: DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE CO NEJÚPLNĚJŠÍM VYPLNĚNÍM NÁSLEDUJÍCÍCH ÚDAJŮ NÁM POMŮŢETE ZÍSKAT UCELENÝ OBRAZ SVÉ ŢIVOTNÍ HISTORIE. TA SE MŮŢE VZTAHOVAT K VAŠIM SOUČASNÝM POTÍŢÍM. VŠECHNY ODPOVĚDI JSOU PŘÍSNĚ

Více

Obrázek č. 9 reklamní plakát

Obrázek č. 9 reklamní plakát Obrázek č. 9 reklamní plakát MĚSTO MÍSTO Dotazník - Řezané květiny Prosím o vyplnění, Vaše odpovědi budou podkladem k diplomové práci. 1) Vaše nejčastější důvody nákupu řezaných květin: vyberte minimálně

Více

ŽÁDOST o ubytování a poskytování služeb

ŽÁDOST o ubytování a poskytování služeb OBLASTNÍ CHARITA ÚSTÍ NAD LABEM Dům pokojného stáří sv. Ludmily V Aleji 434 403 17 Chabařovice tel. + 420-475225185 IČ: 44225512 člověk nám není lhostejný Člověk nám není lhostejný ŽÁDOST o ubytování a

Více

KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA

KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Czech version LK1.0 KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA Dnešní datum: / / Datum narození: / / Jméno: POKYNY: V tomto dotazníku zjišťujeme, jak vnímáte své

Více

KARTA 3 11. Střední odborné učiliště 3leté nebo 4leté s maturitou 12. Střední odborná škola s maturitou SOŠ (průmyslovka) 13. Vyšší odborná škola

KARTA 3 11. Střední odborné učiliště 3leté nebo 4leté s maturitou 12. Střední odborná škola s maturitou SOŠ (průmyslovka) 13. Vyšší odborná škola 50+ v Evropě KARTY KARTA 1 1. Manžel/manželka 2. Partner/partnerka 3. Dítě 4. Zeť/snacha 5. Otec/matka 6. Tchán/tchýně 7. Bratr/sestra 8. Vnuk/vnučka 9. Jiný příbuzní (uveďte prosím) 10. Jiná osoba, ne

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více