Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest"

Transkript

1 Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, Brno, ČR, telefon , Dotazník Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Tento dotazník obsahuje otázky týkající se Vašixh dýchacích potíží, Vašich každodenních činností, Vašich postojů a pocitů.pokuste se prisím odpovědět na každou otázku. Nepřemýšlejte však zbytečně dlouho nad přesným významem otázek, nejsou zde správné nebo špatné odpovědi. Vaše odpovědi budou chráněny profesionální mlčenlivostí. Datum Hodina Příjmení Jméno Datum narození Vzdělání: základní vyučený střední vysokoškolské Rodinný stav: svobodný/á ovdovělý/á ženatý/vdaná rozvedený/á, odloučený/á

2 Vaše domácnost: žiji sám/sama žiji jen s manželkou/manželem žiji se svou rodinou žiji v jiných podmínkách Jste zaměstnán/a? Nejste-li zaměstnán/a, je to kvůli: Vašemu odchodu do starobního důchodu? Vašemu zdravotnímu stavu? nezaměstnanosti? jste v domácnosti? Část I. Následující výroky se týkají některých denních činností. odpověztě prosím, jestli Vám uvedená činnost obvykle způsobuje dušnost. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 1.1 Umývání (obličej, krk a pod.) 1.2 Česání vlasů, holení se 1.3 Oblékání

3 Část II. Následující tvrzení jsou o Vašem každodenním životě a Vašich vztazích k okolí (příbuzným, přátelům, známým). Odpovězte prosím, jestli tyto výroky odpovídají Vašemu stavu z důvodu vašech dýchacích potíží. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 2.1 Nejsem schopen/schopna se osprchovat tak jak bych chtěl/a 2.2 Nemohu si navléci ponožky, punčochy nebo obout boty tak jak bych chtěl/a 2.3 Nejsem schopen/schopna vařit tak ak bych chtěl/a 2.4 Nemohu dělat domácí práce nebo menší opravy, údržbu domácnosti tak jak bych chtěl/a 2.5 Když potřebuji, tak se nemohu předklonit tak jak bych chtěl/a 2.6 Nemohu zvednout lehké věci tak jak bych chtěl/a 2.7 Nemohu si hrát s dětmi tak jak bych chtěl/a 2.8 Nemohu mluvit tolik kolik bych chtěl/a Část III. Přečtěte si prosím pozorně následující výroky a rozhodněte, jestli přesně popisují Váš stav v poslední době. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 3.1 Zapomínám jména nyní víc než dříve 3.2 Jsem velmi roztžitý/á 3.3 Když mluvím, často zapomenu, co jsem chtěl/a říct 3.4 I když mě něco velmi zajímá, nemohu se na to soustředit tak dlouho, jak bych chtěl/a

4 Část IV. Následující výroky jsou o možných důsledcích dýchacích potíží. Přečtěte si je prosím pozorně a označte, jestli odpovídají Vašemu stavu z důvodu Vašeho plicního onemodcnění. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 4.1 Stal/a jsem se invalidním 4.2 Na všecho musím vynaložit příliš velké úsilí 4.3 Navštěvuji přátele a známé méně často než dříve 4.4 Trávím mnohem více čaqsu sám/sama 4.5 Když jsem venku, tak mám pocit, že potřebuji mít někoho u sebe Část V. Následující výroky jsou o Vašich pocitech a denních činnostech. prosím označte, jestli vystihují Váš obvyklý stav způsobený Vaším plicním onemocněním. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 5.1 Ráno se cítím unavený/á 5.2 Ráno se necítím odpočinutý/á 5.3 Během dne jsem podrážděný/á 5.4 Myslím, že moje dýchací potíže jsou nevyléčitelné 5.5 Mám pocit, že v důsledku mého plicního onemocnění jsem na obtíž mé rodině 5.6 Kvůli mému plicnímu onemocnění nechodím nakupovat 5.7 Vstávání mi působí dušnost

5 Část VI Následující výrok se týká Vašich respiračních pomůcek, jako je kyslíkový koncentrátor, nosní kanyla a pod. Prosím odpovězte, jestli tento výrok vystihuje Vaši situaci. Zatrhněte buď ano nebo ne. 6.1 Moje respirační pomůcky mi značně zasahují do života Část VII Jaký je v současnosti Váš zdravotní stav? Zatrhněte prosím vždy jednu odpověď. 7.1 Celkový zdravotní stav: velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný 7.2 Stav Vaší plicní choroby: velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný Dokončeno v Děkujeme Vám za čas věnovaný zodpovězení všech otázek.

WHOQOL 100 česká verze

WHOQOL 100 česká verze PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na

Více

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Dotazník pro (sebe)posouzení

Dotazník pro (sebe)posouzení 1 Dotazník pro (sebe)posouzení Kontaktní informace Jméno (stačí křestní) E-mail Tel. Věk Aktuálně využívaná podpora Aktuálně mi poskytuje podporu: Neplacená péče rodiny, přátel nebo sousedů Placená (z

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze. DOTAZNÍK Dobrý den, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce. Cílem práce je zjistit a popsat kvalitu života HIV pozitivních pacientů a posoudit vliv práce všeobecných

Více

DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE

DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE Dobrý den, dotazník, který máte právě před sebou, má za cíl zmapovat motivy a faktory, které mohou ovlivňovat rozhodování jednotlivce, zda poskytne finanční dar

Více

288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz

288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz Metadata průzkumu POSTOJE K PSYCHOLOGŮM A LÉKAŘŮM Autoři průzkumu: - tým VMonline - Šetření: 28.11-09.12. 2011 Délka průzkumu: 288 hod. Počet respondentů: 454/ validních 400 Vypovídací hodnota: nízká Počet

Více

SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11

SHARE 50+ v Evropě Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Logo agentury Číslo dotazníku: ID respondenta - - Křestní jméno Datum rozhovoru: Číslo tazatele: SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Písemný dotazník email:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2012 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍ PÉČE O PACIENTY S MALIGNÍM PLEURÁLNÍM MEZOTELIOMEM NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ

INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2012 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍ PÉČE O PACIENTY S MALIGNÍM PLEURÁLNÍM MEZOTELIOMEM NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 17 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍ PÉČE O PACIENTY S MALIGNÍM PLEURÁLNÍM MEZOTELIOMEM INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2012 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými

Více

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 Číslo dotazníku: (Nevyplňujte prosím.) Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás se žádostí o spolupráci při šetření spokojenosti zaměstnanců.

Více

Příprava na přijímací pohovor

Příprava na přijímací pohovor JAZYKOVÁ LEKCE pracovní listy Projekt Změňte to! Podpora uplatnění migrantů na trhu práce (reg. číslo CZ.2.17/2.1.00/34351) Jazyková lekce 3 Obsah pracovních listů Úkoly a cvičení 2-5 Důležité fráze a

Více

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) POKYNY PRO PACIENTY V částech A, B a C budou otázky kladeny následujícím způsobem. Vyznačte svoji odpověď vepsáním křížku X do příslušného čtverce. PŘÍKLADY:

Více

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu Q BeLL Dotazník www.bell-project.eu Vážení účastníci kurzů vzdělávání dospělých, Cílem tohoto průzkumu je sběr informací o vzdělávání dospělých. Zajímají nás všeobecné kurzy, tedy takové, které nejsou

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi

Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

KIDSCREEN-52. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče

KIDSCREEN-52. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče KIDSCREEN-52 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 7 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme

Více

Prohlášení k Dohodě o Margin Trading

Prohlášení k Dohodě o Margin Trading Prohlášení k Dohodě o Margin Trading Vážené dámy, vážení pánové jsme potěšeni, že jste si vybrali Raiffeisenbank a.s. a děkujeme Vám za důvěru, kterou jste nám projevili svým zájmem o náš produkt Margin

Více

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon:

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon: DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE CO NEJÚPLNĚJŠÍM VYPLNĚNÍM NÁSLEDUJÍCÍCH ÚDAJŮ NÁM POMŮŢETE ZÍSKAT UCELENÝ OBRAZ SVÉ ŢIVOTNÍ HISTORIE. TA SE MŮŢE VZTAHOVAT K VAŠIM SOUČASNÝM POTÍŢÍM. VŠECHNY ODPOVĚDI JSOU PŘÍSNĚ

Více

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 5 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD

50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD poř.č. domácnosti - - osob. č.-. Datum rozhovoru Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD SHARE 2013 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek můžete

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let Page 1 of 5 Dobrý den, Datum: Měsíc Rok Jak se ti daří? Jak se cítíš? Rádi bychom se to od tebe dozvěděli. Přečti

Více

Posilování vlivu rodiny. Dotazník pro rodiče

Posilování vlivu rodiny. Dotazník pro rodiče Posilování vlivu rodiny Dotazník pro rodiče ANONYMNÍ KÓD Vaše odpovědi jsou ANONYMNÍ a NEBUDOU ukázány nikomu dalšímu. Protože se v tomto projektu zabýváme rodinami, budeme potřebovat propojit Váš dotazník

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Dotazník k žádosti o léčbu v TK

Dotazník k žádosti o léčbu v TK Dotazník k žádosti o léčbu v TK I. Základní údaje: 1. Datum vyplnění: 2. Jméno a příjmení: 3. Věk: 4. Datum narození: 5. Pohlaví: muž žena 6. Státní příslušnost: 7. Národnost: 8. Pojišťovna: 9. Kontaktní

Více

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Fakultní poliklinika,budova A, 1. patro Karlovo nám. 32, Praha 2, 128 08 tel.: 22486 6693 DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE Vážená paní, vážený pane Dostáváte se do péče

Více

Příjmení ( i za svobodna)... Pohlaví

Příjmení ( i za svobodna)... Pohlaví Australská vláda Ministerstvo imigračních a tuzemských záležitostí Turistické vízum Záznam odpovědi Vaše údaje Příjmení ( i za svobodna)... Jméno Pohlaví Datum narození Rodinný stav Místo narození Stát...............

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:.. 1) Vzhledem ke svému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládám nebo zvládám jen s pomocí nebo dohledem jiné osoby tyto

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Informace. Sociální služby

Informace. Sociální služby Informace Sociální služby Sociální služby Sociální služby jsou služby, které nějakým způsobem pomáhají a poskytují podporu lidem se zdravotním postižením a jejich blízkým. Je to například osobní asistence,

Více

CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE

CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE Rádi bychom vás pozvali k účasti na tomto originálním výzkumném projektu. Měli byste se ho zúčastnit, pouze pokud

Více

Omnibus 2015. info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8

Omnibus 2015. info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8 Omnibus 2015 info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8 Omnibusová šetření jsou šetření probíhající pravidelně měsíčně, do kterých jsou podle objednávky klientů zařazovány moduly otázek týkajících

Více

Postoj k nemoci. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Postoj k nemoci. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Červenec 2009 Mgr Ladislava Ulrychová Nemoc Chápat jako narušení jednoty a celistvosti organismu a prostředí

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více

Austrálie - evisitor (pro pobyt do 3 měsíců) Příjmení ( i za svobodna)... Pohlaví

Austrálie - evisitor (pro pobyt do 3 měsíců) Příjmení ( i za svobodna)... Pohlaví Austrálie - evisitor (pro pobyt do 3 měsíců) Vaše údaje Příjmení ( i za svobodna)... Jméno Pohlaví Datum narození Rodinný stav Místo narození Stát............... Informace z pasu, který bude použit pro

Více

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU CO UDĚLAT NEŽ ZAČNU VYPLŇOVAT FORMULÁŘ 1. Přečtěte si pozorně

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Přehled dávek pro zdravotně postižené a staré občany

Přehled dávek pro zdravotně postižené a staré občany Přehled dávek pro zdravotně postižené a staré občany 1. dávky jednorázové - mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany - jednorázové peněžité a věcné dávky - jednorázový příspěvek na opatření

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

"50+ v Evropě" SHARE

50+ v Evropě SHARE Číslo domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 č. Resp. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: "50+ v Evropě" SHARE Písemný dotazník pro respondenty, kterým je méně než 65 let B Hlavní studie 2006 / 2007

Více

Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace. Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK

Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace. Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK Rozhodovánív intenzivnípéči... Subjektivní Paliativnípéče na ICU roste věk pacientů, roste potřeba ICU jen ½ ICU

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Střední průmyslová škola Hranice Studentská 1384, Hranice

Střední průmyslová škola Hranice Studentská 1384, Hranice PROGRAM DALŠÍHO VZDĚLÁVÁNÍ Tabulkový procesor Střední průmyslová škola Hranice Studentská 1384, Hranice Obsah - 1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PROGRAMU DALŠÍHO VZDĚLÁVÁNÍ... 3 2. PROFIL ABSOLVENTA... 4 VÝSLEDKY

Více

Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí

Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí ~ nt -, * * ** * * ** evropský sociální * fond v ČR EVROPSKÁUNIE PJ-i'i OPER~ČNí PROGRAM LlDSKE ZDROJE Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí Vážení spoluobčané, naším hlavním

Více

Prostředí, kvalita života a pohybová aktivita

Prostředí, kvalita života a pohybová aktivita Prostředí, kvalita života a pohybová aktivita Zajímáme se o kvalitu života v místě bydliště, prostředí a pohybovou aktivitu. Výsledky tohoto dotazníku budou využity k optimálním změnám infrastruktury v

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

STEM Středisko empirických výzkumů. Sabinova 3, 130 02 Praha 3 POMOZTE DĚTEM MODUL TRENDY 9-2011. Číselník

STEM Středisko empirických výzkumů. Sabinova 3, 130 02 Praha 3 POMOZTE DĚTEM MODUL TRENDY 9-2011. Číselník STEM Středisko empirických výzkumů Sabinova 3, 130 02 Praha 3 POMOZTE DĚTEM MODUL TRENDY 9-2011 Číselník Září 2011 Na závěr se zaměříme na dobročinné sbírky. K1. Znáte nějakou dobročinnou sbírku v České

Více

Pacienti ÚHKT a pár postřehů z psychologie. PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. http://klimes.mysteria.cz

Pacienti ÚHKT a pár postřehů z psychologie. PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. http://klimes.mysteria.cz Pacienti ÚHKT a pár postřehů z psychologie PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. http://klimes.mysteria.cz Obsah Dotazníkové šetření ÚHKT Achillova pata - pozdní diagnosa Škodlivé obranné reakce Symbolické

Více

Prava a povinnosti cizinců na českém. pracovní listy. Projekt Změňte to! Podpora uplatnění migrantů na trhu práce (reg. číslo CZ.2.17/2.1.

Prava a povinnosti cizinců na českém. pracovní listy. Projekt Změňte to! Podpora uplatnění migrantů na trhu práce (reg. číslo CZ.2.17/2.1. Prava a povinnosti cizinců na českém Time pracovním management trhu NÁCVIKOVÁ WORKSHOP LEKCE pracovní listy Projekt Změňte to! Podpora uplatnění migrantů na trhu práce (reg. číslo CZ.2.17/2.1.00/34351)

Více

ČSOB INVESTIČNÍ DOTAZNÍK

ČSOB INVESTIČNÍ DOTAZNÍK ČSOB INVESTIČNÍ DOTAZNÍK Pomůžeme vám stanovit investiční profil Vážená paní, vážený pane, před samotným investováním se Vám dostává do rukou investiční dotazník ČSOB, který nám pomůže nalézt pro Vás vhodné

Více

KARTA 1. 1. Manžel/manželka. 2. Partner/partnerka. 3. Dítě. 4. Nevlastní dítě. 5. Otec/Matka. 6. Tchán/Tchýně. 7. Bratr/Sestra. 8.

KARTA 1. 1. Manžel/manželka. 2. Partner/partnerka. 3. Dítě. 4. Nevlastní dítě. 5. Otec/Matka. 6. Tchán/Tchýně. 7. Bratr/Sestra. 8. KARTA 1 1. Manžel/manželka 2. Partner/partnerka 3. Dítě 4. Nevlastní dítě 5. Otec/Matka 6. Tchán/Tchýně 7. Bratr/Sestra 8. Vnuk/Vnučka 9. Jiný příbuzní (uveďte prosím) 10. Jiná osoba, ne příbuzná (uveďte

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Spořící chování ve vybraných zemích skupiny Erste Bank

Spořící chování ve vybraných zemích skupiny Erste Bank Spořící chování ve vybraných zemích skupiny Erste Bank Průzkum uskutečněný mezi obyvatelstvem (ve věku 15+) v několika zemích - tj. v Rakousku, České republice a na Ukrajině -září 1 - Návrh průzkumu Tato

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Vážená paní, vážený pane,

Vážená paní, vážený pane, Vážená paní, vážený pane, Zemědělská fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích zpracovává projekt Chráněná území jako společenská dohoda o ochraně přírody, který je finančně podporován Grantovou

Více

O pracovní rehabilitaci

O pracovní rehabilitaci ÚŘAD PRÁCE O pracovní rehabilitaci Těžké slovo: pracovní rehabilitace Když je člověk osobou se zdravotním postižením, mám právo na pracovní rehabilitaci. Pracovní rehabilitace je služba úřadu práce. Pomůže

Více

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Pečovatelská služba

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Pečovatelská služba VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Pečovatelská služba I. Základní informace Adresa: Středisko sociálních služeb Chlumec nad Cidlinou o.p.s. Palackého 310, 503 51, Chlumec nad Cidlinou Ředitel:Ing.Ladislav ŠIMEČEK Kontakty:

Více

Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi

Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi I. Základní pojmy I.1. Ţadatel Žadatelem je fyzická osoba, která podala písemnou žádost o přijetí do domu zvláštního určení, kterým

Více

Klima školy - Dotazník pro rodiče žáků

Klima školy - Dotazník pro rodiče žáků 27. 07. 2014 19:47:43 Statistika respondentů 448 442 2 4 Počet návštěv Počet dokončených Počet nedokončených Pouze zobrazení 98,66% Celková úspěšnost Historie návštěv (21. 05. 2014-01. 07. 2014) Počet

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

ŽIVOTNÍ PODMÍNKY 2011 DOTAZNÍK ZA BYT

ŽIVOTNÍ PODMÍNKY 2011 DOTAZNÍK ZA BYT ŽIVOTNÍ PODMÍNKY 2011 DOTAZNÍK ZA BYT Účast v šetření je dobrovolná. Zjištěné individuální údaje jsou chráněny podle zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů. SILC

Více

WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS

WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS ODDÍL 7: ZUNGOVA SEBEHODNOTÍCÍ ŠKÁLA ID Ú?ASTNÍKA: / / / / / / ID TAZATELE: / / / / / Ú?ASTNICKÉ CENTRUM PC: / / / DATUM: DEN / M?S /

Více

Základní informace pro zájemce

Základní informace pro zájemce Základní informace pro zájemce Kontakt: Hejnická 538, Praha 9 - Střížkov Vedoucí koordinátor pečovatelské služby: Mgr. Vendula Starostová Tel: 286 019 667 starostova@ssspraha9.cz Koordinátorka pečovatelské

Více

Dotazník Osobní finanční plán. Diskrétní

Dotazník Osobní finanční plán. Diskrétní Dotazník Osobní finanční plán Diskrétní Osobní informace Celá jména Klient Partner/ka Pohlaví muž žena muž žena Rodné číslo Datum narození / / / / Rodinný stav svobodn(ý/á) rozvoden(ý/á) ženat(ý/á) vdov(ec/a)

Více

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v... Rodné číslo dítěte:. Určeno pro vyšetření žáků 1. až 8. tříd ZŠ Velmi důvěrné! Sdělení rodičů Milí rodiče, Vaše dítě

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,

Více

Kouření vonných listů, kořeníči drog se vyskytuje v lidské společnosti tisíce let. Do Evropy se tabák dostal po roce 1492 v té době byl považován za

Kouření vonných listů, kořeníči drog se vyskytuje v lidské společnosti tisíce let. Do Evropy se tabák dostal po roce 1492 v té době byl považován za Mgr. Jakub Dziergas Střední škola, Havířov-Šumbark, Sýkorova 1/613, příspěvková organizace Tento výukový materiál byl zpracován v rámci akce EU peníze středním školám - OP VK 1.5. Výuková sada OBČANSKÁ

Více

Žádost uchazeče o zaměstnání

Žádost uchazeče o zaměstnání Žádost uchazeče o zaměstnání Vážená uchazečko, vážený uchazeči, rádi bychom Vás požádali o vyplnění následujícího dotazníku, který bude sloužit personálnímu oddělení k výběru nových zaměstnanců. Všechny

Více

Implementace konceptu stimulace vnímání

Implementace konceptu stimulace vnímání Implementace konceptu stimulace vnímání do ošetřovatelské péče Mgr.et Mgr. J.Dresslerová KARIM FN Brno Bohunice 16.11.2013 Schopnost vnímání se rozvíjí již v embryonálním životě vnímání vibrací vnímání

Více

Pražská charta - výzva vládám, aby mírnily utrpení nevyléčitelně nemocných a uznaly přístup k paliativní péči jako lidské právo.

Pražská charta - výzva vládám, aby mírnily utrpení nevyléčitelně nemocných a uznaly přístup k paliativní péči jako lidské právo. Pražská charta - výzva vládám, aby mírnily utrpení nevyléčitelně nemocných a uznaly přístup k paliativní péči jako lidské právo. European Association for Palliative Care (EAPC - Evropská asociace paliativní

Více

Z činnosti sociální a zdravotní komise

Z činnosti sociální a zdravotní komise Z činnosti sociální a zdravotní komise Ustavující schůze a zahájení činnosti dne 30.1.2007. Plán práce na rok 2007 Provedení analýzy současného stavu v sociální a zdravotní oblasti v obci. Organizace přednáškové

Více

Průzkum spokojenosti zaměstnanců

Průzkum spokojenosti zaměstnanců Vážení zaměstnanci,vyplněním tohoto dotazníku nám můžete pomoci získat objektivní pohled naspokojenost zaměstnanců v naší společnosti a následně zlepšit pracovní podmínky.odpovědi, které uvedete jsou zcela

Více

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007 poř.č. domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 osob. č.-. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE Písemný dotazník A Hlavní studie 2006 / 2007 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek

Více

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a

Více

CZ.1.07./1.4.00/21.3075

CZ.1.07./1.4.00/21.3075 Registrační číslo projektu: CZ.1.07./1.4.00/21.3075 Šablona: I/2 Sada: VY_12 _INOVACE_02VM Pořadové číslo vzdělávacího materiálu: 25 Ověření ve výuce: Předmět: ČaJS Třída: V. A Datum: 2. 4. 2013 Dýchací

Více