Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba)
|
|
- Bedřich Bařtipán
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Tento dotazník je upraven tak, aby jej vyplňoval ten, kdo bude pokládat otázky. Používejte, prosím, tento formát dotazníku pro mladší děti. U starších dětí, které umí číst a jsou schopné odpovídat na otázky samostatně (tedy např. děti ve věku 12 a 13 let), použijte formát dotazníku, v němž je možné odpovídat samostatně. V každé části dotazníku jsou uvedeny pokyny pro osobu provádějící rozhovor. Pokyny, které budete dítěti číst, jsou uvedeny v uvozovkách. Pokyny, kterými se budete řídit, jsou uvedeny kurzívou a podtržené. Dotazující se osoba: Prosím, položte následující otázky. A. Jaké je tvoje datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. Jsi chlapec nebo dívka? Chlapec Dívka C. Byl/a jsi během posledních dvou týdnů na prázdninách, nebo mimo školu z důvodů, které NESOUVISELY s tvým zdravím? Ano Ne E. Do jaké chodíš třídy? (Pokud je léto, uveď třídu, kterou jsi teď dokončil/a) Mateřská školka 1. třída 2. třída 3. třída 4. třída 5. třída 6. třída 7. třída Nechodím do školy D. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje tvůj rasový původ? Běloch Jiný původ (prosím popiš) Raději tuto otázku nezodpovím Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 1
2 Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Dotazující se osoba: Přečtěte prosím dítěti následující informace: Zaškrtněte prosím odpověďdítěte. Během posledních dvou týdnů : Tyto otázky jsou pro děti, jako jsi ty, které mají cystickou fibrózu. Tvoje odpovědi nám pomohou pochopit, jaké je tvoje onemocnění a jak ti pomáhá léčba. Znamená to, že tvoje odpovědi pomohou v budoucnu tobě i dalším, jako jsi ty. "Ke každé otázce, kterou ti položím, prosím vyber jednu z odpovědí na kartičkách, které ti teď ukážu." Ukažte dítěti oranžovou kartičku. "Podívej se na tuto kartičku a přečti spolu se mnou, co je na ní napsáno: úplně, většinou, trochu, vůbec ne." "Tady je příklad: Kdybych se tě zeptal/a, jestli je úplně, většinou, trochu, nebo vůbec ne, že sloni mohou létat, jakou odpověd z těch čtyř, které jsou na kartičce, by sis vybral/a?" Ukažte dítěti modrou kartičku. "Teď se podívej na tuto kartičku a přečti spolu se mnou, co je na ní napsáno: stále / často / občas / nikdy." "Tady je další příklad: Kdybych se tě zeptal/a, jestli létáš na měsíc stále, často, občas, nebo nikdy, kterou z odpovědí na kartičce by sis vybral/a?" Ukažte dítěti oranžovou kartičku. "Teď ti dám pár otázek z tvého každodenního života." "Řekni mi, jestli ti připadají věty, které ti teď přečtu, jako úplně, většinou, trochu nebo vůbec ne." 1. Jsi byl/a schopen/schopna chodit stejně rychle jako ostatní... Většinou Trochu Vůbec ne 2. Jsi byl/a schopen/schopna vyjít schody stejně rychle jako ostatní Jsi byl/a schopen/schopna běhat, skákat a lézt, jak jsi chtěl/a Jsi byl/a schopen/schopna běhat stejně rychle a stejně dlouho jako ostatní Jsi byl/a schopen/schopna účastnit se sportovních aktivit, které tě baví (např. plavání, fotbal, tancování atd.)... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 2
3 Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Během posledních dvou týdnů : 6. Jsi měl/a problémy nosit nebo zvedat těžké věci jako např. knížky, školní tašku nebo batoh... Dotazující se osoba: Ukažte dítěti modrou kartičku. Zaškrtněte prosím odpověďdítěte. Řekni mi, jak často během těchto posledních dvou týdnů : Stále Často Občas Nikdy 7. Jsi se cítil/a unavený/á Jsi se cítil/a naštvaný/á Jsi se cítil/a mrzutý/á Jsi cítil/a obavy Jsi se cítil/a smutný/á Jsi měl/a problémy s usínáním Jsi měl/a ošklivé sny nebo noční můry Jsi měl/a ze sebe dobrý pocit? Jsi měl/a problémy s jídlem Jsi musel/a ukončit nějakou zábavu kvůli léčbě Byl/a jsi nucen/a jíst... Dotazující se osoba: Ukažte dítěti oranžovou kartičku. "Nyní mi řekni, jestli ti připadají věty, které ti teď přečtu, jako úplně, většinou, trochu nebo vůbec ne." Zaškrtněte prosím odpověď dítěte. Během posledních dvou týdnů 18. Jsi byl/a schopen/schopna provádět veškerou svou léčbu... Většinou Trochu Vůbec ne 19. Jsi rád/a jedl/a Jsi byl/a hodně se svými kamarády... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 3
4 Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Většinou Trochu Vůbec ne Během posledních dvou týdnů 21. Jsi byl/a doma víc než jsi chtěl/a Ses cítil/a dobře, když jsi spal/a mimo svůj domov (např.u kamaráda/kamarádky, u příbuzných nebo někde jinde) Ses cítil/a opomíjený/á Jsi často zval/a své kamarády k vám domů... Během posledních dvou týdnů Většinou Trochu Vůbec ne 25. Tě škádlily jiné děti Jsi se cítil v pohodě když jsi probíral své onemocnění s ostatními (s kamarády, učiteli) Jsi myslel/a na to, že jsi příliš malý/malá Jsi myslel/a na to, že jsi příliš hubený/hubená Jsi myslel/a na to, že vypadáš tělesně jinak než ostatní ve tvém věku Tě obtěžovalo provádění tvé léčby... Dotazující se osoba: Ukažte dítěti modrou kartičku ještě jednou Zaškrtněte prosím odpověď dítěte. Řekni mi, jak často během posledních dvou týdnů : Stále Často Občas Nikdy 31. Jsi kašlal/a během dne Ses v noci probudil/a kvůli kašli Jsi musel/a vykašlávat hlen Jsi měl/a problémy s dýcháním Tě bolelo bříško... Zkontrolujte prosím, že jste zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 4
5 Děti ve věku let (Vyplní sám pacient) Tyto otázky jsou pro děti, jako jsi ty, které mají cystickou fibrózu. Tvoje odpovědi nám pomohou pochopit, jaké je tvoje onemocnění a jak ti pomáhá léčba. Znamená to, že tvoje odpovědi pomohou v budoucnu tobě i dalším, jako jsi ty. Odpověz, prosím, na všechny otázky. Neexistuje žádná správná ani chybná odpověď! Pokud si nejsi jistý/á svou odpovědí, vyber tu, která se tvé situaci nejvíce blíží. Doplň prosím odpověď, nebo zaškrtni políčko s tvou odpovědí na následující otázky. A. Jaké je tvoje datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. Jsi chlapec nebo dívka? Chlapec Dívka C. Byl/a jsi během posledních dvou týdnů na prázdninách, nebo mimo školu z důvodů, které NESOUVISELY s tvým zdravím? E. Do jaké chodíš třídy? (Pokud je léto, uveď třídu, kterou jsi teď dokončil/a) 5. třída 6. třída 7. třída 8. třída Nechodím do školy Ano Ne D. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje tvůj rasový původ? Běloch Jiný původ (prosím popiš) Raději tuto otázku nezodpovím Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 1
6 Děti ve věku let (Vyplní sám pacient) Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Během posledních dvou týdnů: 1. Jsi byl/a schopen/schopna chodit stejně rychle jako ostatní Jsi byl/a schopen/schopna vyjít schody stejně rychle jako ostatní Jsi byl/a schopen/schopna běhat, skákat a lézt, jak jsi chtěl/a Jsi byl/a schopen/schopna běhat stejně rychle a stejně dlouho jako ostatní... Většinou Trochu Vůbec ne 5. Jsi byl/a schopen/schopna účastnit se sportovních aktivit, které tě baví (např. plavání, fotbal, tancování atd.) Jsi měl/a problémy nosit nebo zvedat těžké věci jako např. knížky, školní tašku nebo batoh... Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Vyznač, jak často během těchto posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 7. Jsi se cítil/a unavený/á Jsi se cítil/a naštvaný/á Jsi se cítil/a mrzutý/á Jsi cítil/a obavy Jsi se cítil/a smutný/á Jsi měl/a problémy s usínáním Jsi měl/a ošklivé sny nebo noční můry Jsi měl/a ze sebe dobrý pocit? Jsi měl/a problémy s jídlem Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 2
7 Děti ve věku let (Vyplní sám pacient) Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Řekni mi, jak často během těchto posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 16. Jsi musel/a ukončit nějakou zábavu kvůli léčbě Byl/a jsi nucen/a jíst... Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Většinou Trochu Během posledních dvou týdnů: 18. Jsi byl/a schopen/schopna provádět veškerou svou léčbu Jsi rád/a jedl/a Jsi byl/a hodně se svými kamarády Jsi byl/a doma víc než jsi chtěl/a... Vůbec ne 22. Ses cítil/a dobře, když jsi spal/a mimo svůj domov (např.u kamaráda/kamarádky, u příbuzných nebo někde jinde) Ses cítil/a opomíjený/á Jsi často zval/a své kamarády k vám domů Tě škádlily jiné děti Jsi se cítil v pohodě když jsi probíral své onemocnění s ostatními (s kamarády, učiteli) Jsi myslel/a na to, že jsi příliš malý/malá Jsi myslel/a na to, že jsi příliš hubený/hubená Jsi myslel/a na to, že vypadáš tělesně jinak než ostatní ve tvém věku Tě obtěžovalo provádění tvé léčby... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 3
8 Děti ve věku let (Vyplní sám pacient) Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Vyznač, jak často během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 31. Jsi kašlal/a během dne Ses v noci probudil/a kvůli kašli Jsi musel/a vykašlávat hlen Jsi měl/a problémy s dýcháním Tě bolelo břicho... Zkontroluj prosím, že jsi zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME TI ZA SPOLUPRÁCI! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 4
9 Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) Pochopení vlivu Vašeho onemocnění a jeho léčby na Váš každodenní život umožní ošetřujícímu týmu sledovat Váš zdravotní stav a upravovat Vaši léčbu. Z tohoto důvodu byl pro pacienty s cystickou fibrózou speciálně sestaven tento dotazník. Děkujeme Vám za Vaši ochotu tento dotazník vyplnit. Pokyny: Následující otázky se týkají Vašeho současného zdravotního stavu tak, jak jej vnímáte. Tyto informace nám umožní lépe pochopit, jak se cítíte v každodenním životě. Odpovězte, prosím, na všechny otázky. Neexistuje žádná správná ani chybná odpověď! Pokud si nejste jistý/á svou odpovědí, vyberte tu, která se Vaší situaci nejvíce blíží. Část I. Demografické údaje A. Jaké je Vaše datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. Jakého jste pohlaví? Muž Žena C. Byl/a jste během posledních dvou týdnů na prázdninách, mimo školu nebo mimo zaměstnání z důvodů, které NESOUVISELY s Vašim zdravím? Ano Ne D. Jaký je Váš stav? Svobodný/á Ženatý/vdaná Vdovec/vdova Rozvedený/á Žijící odděleně Znovu ženatý/vdaná Žiji s partnerem/partnerkou E. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje Váš rasový původ? Běloch Jiný původ (prosím popište) Raději tuto otázku nezodpovím Doplňte prosím odpověď, nebo zaškrtněte políčko s vyhovující odpovědí. F. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání? Základní Střední škola bez maturity Střední škola s maturitou Vyšší odborná škola Vysokoškolské bakalářské vzdělání Vysokoškolské magisterské vzdělání nebo vyšší G. Která z následujících možností nejlépe vystihuje Váš současný pracovní či studijní stav? Navštěvuji školu mimo domov Domácí studium Hledám práci Pracuji na plný nebo částečný úvazek (buď mimo domov nebo z domova) Jsem plně v domácnosti Nechodím do školy ani do práce ze zdravotních důvodů Nepracuji z jiných důvodů 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 1
10 Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) Část II. Kvalita života Do jaké míry Vám během posledních dvou týdnů činilo potíže: Prosím zaškrtněte políčko s vyhovující odpovědí. Značné potíže Určité potíže Mírné potíže 1. Vykonávat intenzivní aktivity, např. běh nebo jiné sporty Chodit stejně rychle jako ostatní Nosit nebo zdvihat těžké věci jako knihy, nákup nebo školní tašky Vyjít po schodech jedno patro Vyjít schody stejně rychle jako ostatní... Žádné potíže Uveďte, jak často během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 6. Jste se cítil/a dobře Jste cítil/a obavy Jste měl/a pocit zbytečnosti Jste se cítil/a unavený/á Jste se cítil/a plný/á energie Jste se cítil/a vyčerpaný/á Jste se cítil smutný/á... Prosím zakroužkujte číslo, které označuje Vaši odpověď. U každé otázky, prosím, vyberte jen jednu odpověď. Když přemýšlíte o svém zdravotním stavu během posledních dvou týdnů: 13. Do jaké míry máte potíže s chůzí? 1. Můžete chodit dlouho, aniž se unavíte 2. Můžete chodit dlouho, ale unavíte se 3. Nemůžete chodit dlouho, protože se rychle unavíte 4. Vyhýbáte se chůzi, jak je to jen možné, protože je pro Vás příliš unavující 14. Jaké máte pocity v souvislosti s jezením? 1. Pouhá myšlenka na jídlo Vám působí nevolnost 2. Nikdy nejíte s potěšením 3. Někdy jíte s potěšením 4. Vždy jíte s potěšením 15. Do jaké míry Vám léčba ztěžuje každodenní život? 1. Vůbec ne 2. Málo 3. Středně 4. Značně 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 2
11 Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) 16. Kolik času Vám v současnosti denně zabere léčba? 1. Mnoho 2. Středně mnoho 3. Málo 4. Téměř žádný 17. Jak náročné je pro Vás provádět každodenní léčebný režim (včetně užívání léků)? 1. Vůbec ne 2. Málo 3. Středně 4. Velmi 18. Jaký podle Vás je Váš současný zdravotní stav? 1. Výborný 2. Dobrý 3. Ucházející 4. Špatný Označte, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. S ohledem na Váš zdravotní stav během posledních dvou týdnů označte, do jaké míry je pro vás každé tvrzení nebo ne. Spíše Spíše ne ne 19 Mám problémy se zotavováním po fyzické námaze Musím omezovat intenzivní aktivity, např. běh nebo jiné sporty Musím se nutit do jídla Musím zůstávat doma více než chci Cítím se v pohodě když mluvím o své nemoci s ostatními Myslím, že jsem příliš hubený/á Myslím, že vypadám jinak než moji vrstevníci Cítím se špatně kvůli svému vzhledu Lidé se bojí, že bych mohl/a být nakažlivý/á Scházím se často se svými přáteli Myslím, že můj kašel ostatní obtěžuje Cítím se v pohodě když chodím večer za zábavou Cítím se často osamělý/á Cítím se zdravý/á Je obtížné dělat plány do budoucna ( například studium, manželství, povýšení v práci, atd.) Vedu normální život , Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 3
12 Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) Část III. Škola, práce a každodenní aktivity Otázky 35 až 38 se týkají školy, práce nebo jiných. 35. Do jaké míry jste měl/a během posledních dvou týdnů potíže udržet tempo se školou, zaměstnáním nebo s dalšími každodenními aktivitami? 1. Neměl/a jste žádné problémy udržet tempo 2. Zvládal/a jste to, ale bylo to obtížné 3. Byl/a jste pozadu 4. Vůbec jste nebyl/a schopen/schopna tyto činnosti vykonávat 36. Jak často jste během posledních dvou týdnů chyběl/a ve škole, v práci nebo nebyl/a schopen/schopna plně zvládnout každodenní činnosti kvůli Vaší nemoci nebo léčbě? Stále Často Občas Nikdy 37. Jak často je pro Vás CF překážkou při dosahování cílů ve škole, v práci nebo v osobním životě? Stále Často Občas Nikdy 38. Jak často Vám CF brání opustit domov za účelem vyřízení věcí, jako je nákup nebo návštěva banky? Stále Často Občas Nikdy Část IV. Příznaky Uveďte, jak jste se cítil/a během posledních dvou týdnů. Označte, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Velice Do určité míry Málo Vůbec ne 39. Měl/a jste problémy přibrat na váze? Byl/a jste zahleněný/á? Kašlal/a jste během dne? Musel/a jste vykašlávat hlen?... Přejděte k otázce Byl Váš hlen většinou: Čirý Čirý až žlutý Žlutozelený Zelený se stopami krve Nevím Jak často během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 44. Jste měl/a hvízdavé dýchání? Jste měl/a dýchací potíže? Jste se probudil/a během noci kvůli kašli? Jste měl/a problémy s nadýmáním? Jste měl/a průjem? Jste měl/a bolesti břicha? Jste měl/a potíže s příjmem potravy?... Zkontrolujte, prosím, že jste zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI! 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 4
13 Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Pochopení vlivu onemocnění Vašeho dítěte a jeho léčby na jeho každodenní život umožní ošetřujícímu týmu sledovat zdravotní stav Vašeho dítěte a upravovat jeho léčbu. Z tohoto důvodu jsme vyvinuli dotazník kvality života speciálně pro rodiče dětí s cystickou fibrózou. Děkujeme Vám za Vaši ochotu tento dotazník vyplnit. Pokyny: Následující otázky se týkají současného zdravotního stavu Vašeho dítěte tak, jak jej vnímá. Tyto informace nám umožní lépe pochopit, jak se dítě cítí v každodenním životě. Odpovězte, prosím, na všechny otázky. Neexistuje žádná správná ani chybná odpověď! Pokud si nejste jistý/á svou odpovědí, vyberte tu, která se situaci Vašeho dítěte nejvíce blíží. Část I. Demografické A. Jaké je datum narození Vašeho dítěte? Datum Den Měsíc Rok Doplňte prosím odpověď, nebo zaškrtněte políčko s vyhovující odpovědí. E. Jaké je Vaše datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. V jakém jste vztahu k dítěti? Matka Otec Babička Dědeček Jiný příbuzný Adoptivní matka nebo pěstounka Adoptivní otec nebo pěstoun Jiný vztah (prosím, popište) C. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje rasový původ Vašeho dítěte? Běloch Jiný původ (prosím popište) Raději tuto otázku nezodpovím D. Bylo Vaše dítě během posledních dvou týdnů na prázdninách či mimo školu z důvodů, které NESOUVISELY s jeho zdravím? Ano Ne F. Jaký je Váš stav? Svobodný/á Ženatý/vdaná Vdovec/vdova Rozvedený/á Žijící odděleně Znovu ženatý/vdaná Žiji s partnerem/partnerkou G. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání? Základní Střední škola bez maturity Střední škola s maturitou Vyšší odborná škola Vysokoškolské bakalářské vzdělání Vysokoškolské magisterské vzdělání nebo vyšší H. Která z následujících možností nejlépe vystihuje Váš současný pracovní stav? Hledám práci Pracuji na plný nebo částečný úvazek (buď mimo domov nebo z domova) Jsem plně v domácnosti Nepracuji ze zdravotních důvodů Nepracuji z jiných důvodů Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 1
14 Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Část II. Kvalita života posledních dvou týdnů. Označte prosím políčko, které nejlépe vystihuje, jak se Vaše dítě cítilo během Do jaké míry činilo Vašemu dítěti potíže: Značné potíže Určité potíže Mírné potíže Žádné potíže 1. Vykonávat intenzivní aktivity, např. běh nebo jiné sporty Chodit stejně rychle jako ostatní Vyjít schody stejně rychle jako ostatní Nosit nebo zdvihat těžké věci jako knihy, školní tašku nebo batoh Vyjít po schodech několik pater... Označte prosím políčko, které nejlépe vystihuje Vaši odpověď: Označte, jak často se Vaše dítě během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 6. Zdálo být šťastné Zdálo mít starosti... 8 Zdálo unavené Zdálo být podrážděné Zdálo být v pořádku Zdálo být mrzuté Zdálo plné energie Nezúčastnilo vyučování nebo přišlo do školy či na jiné aktivity pozdě z důvodu nemoci nebo léčby... Prosím zakroužkujte číslo, které označuje Vaši odpověď. U každé otázky, prosím, vyberte jen jednu odpověď. Když přemýšlíte o zdravotním stavu Vašeho dítěte během posledních dvou týdnů: 14. Do jaké míry se Vaše dítě účastnilo sportovních nebo jiných fyzických aktivit, např. hodin tělesné výchovy 1. Neúčastnilo se žádných fyzických aktivit 2. Účastnilo se sportovních aktivit méně, než je u něj obvyklé 3. Účastnilo se stejně jako obvykle, ale s určitými obtížemi 4. Účastnilo se fyzických aktivit bez jakýchkoliv obtíží 15. Do jaké míry má Vaše dítě potíže s chůzí? 1. Může chodit dlouho, aniž se unaví 2. Může chodit dlouho, ale unaví se 3. Nemůže chodit dlouho, protože se rychle unaví 4. Vyhýbá se chůzi, jak je to jen možné, protože je to pro něj příliš unavující Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 2
15 Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Prosím zaškrtněte políčko, které nejlépe vystihuje Vaši odpověď na uvedené otázky. S ohledem na zdravotní stav Vašeho dítěte během posledních dvou týdnů označte, do jaké míry je pro Vaše dítě každé tvrzení nebo ne. Spíše Spíše ne ne 16. Moje dítě má problémy se zotavováním po fyzické námaze Doba jídla je boj Léčba mého dítěte omezuje jeho aktivity Moje dítě se cítí menší než jeho vrstevníci Moje dítě cítí, že vypadá jinak než jeho vrstevníci Moje dítě si myslí, že je příliš hubené Moje dítě se cítí zdravé Moje dítě má tendence ustupovat do pozadí Moje dítě vede normální život Moje dítě se baví méně než obvykle Moje dítě má problémy vycházet s ostatními Moje dítě má problémy se soustředit Moje dítě je schopno udržet tempo se školou nebo při letních aktivitách (např. tábor) Moje dítě není tak dobré jako obvykle ve škole nebo při letních aktivitách (např. tábor) Moje dítě tráví denně hodně času nad léčbou... Prosím zakroužkujte číslo, které označuje Vaši odpověď. U každé otázky, prosím, vyberte jen jednu odpověď. 31. Jak náročné je pro Vaše dítě provádět každodenní léčebný režim (včetně užívání léků)? 1. Vůbec ne 2. Málo 3. Středně 4. Velmi 32. Jaký je podle Vás současný zdravotní stav Vašeho dítěte? 1. Výborný 2. Dobrý 3. Ucházející 4. Špatný Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 3
16 Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Část III. Příznaky Následující sada otázek je určena ke stanovení četnosti výskytu určitých respiračních obtíží Vašeho dítěte, jako je např. kašel nebo dušnost. Uveďte, prosím, jak se Vaše dítě cítilo během posledních dvou týdnů. Velice Do určité míry Málo Vůbec ne 33. Moje dítě mělo problémy přibrat na váze Moje dítě bylo zahleněné Moje dítě kašlalo během dne Moje dítě muselo vykašlávat hlen... Přejděte k otázce Hlen mého dítěte byl většinou: Čirý Čirý až žlutý Žlutozelený Zelený se stopami krve Nevím Během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 38. Moje dítě mělo hvízdavé dýchání Moje dítě mělo dýchací potíže Moje dítě se probudilo během noci kvůli kašli Moje dítě mělo nadýmání Moje dítě mělo průjem Moje dítě mělo bolesti břicha Moje dítě mělo potíže s příjmem potravy... Zkontrolujte prosím, že jste zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 4
Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest
Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz
VíceWHOQOL 100 česká verze
PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na
VíceDěkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.
DOTAZNÍK Dobrý den, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce. Cílem práce je zjistit a popsat kvalitu života HIV pozitivních pacientů a posoudit vliv práce všeobecných
VíceSF-36 (V1) FORM-MONTH 0
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto
VíceCENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni.
PROJEKT ATTRA Dotazníky kvality života SF 36 Dotazník SF-36 o zdravotním stavu NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám
VíceOdpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte.
Příjmení Jméno RČ Datum vyplnění(ddmmrr)....../... NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti.
VíceDotazník I Čas pro vyplnění: Kvalita života při onemocnění sarkopenií. 1. Cítíte v současnosti úbytek: 2. Jak často máte svalové bolesti?
Dotazník I Čas pro vyplnění: 10 min Kvalita života při onemocnění sarkopenií Tento dotazník se týká sarkopenie, což je svalová slabost, která se objevuje ve stáří. Sarkopenie může ovlivňovat Váš každodenní
VíceSF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL
Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat,
VíceKVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0)
KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0) Formulář pro pacienta dnešní datum / / den měsíc rok jméno a příjmení pacienta číslo pacienta pohlaví: muž žena datum narození / / den měsíc rok POKYNY
VíceSHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11
Logo agentury Číslo dotazníku: ID respondenta - - Křestní jméno Datum rozhovoru: Číslo tazatele: SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Písemný dotazník email:
VíceDotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36)
Dotazník kvality života Short Form - 36 () Identifikace respondenta Datum vyplnění NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak se Vám
VíceDotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním
Dotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním Jméno: Datum narození: Telefon (nejlépe na mobil): 1) Kdy jste měl(a) první záchvat v životě?.. 2) Jak vypadal Váš první záchvat? (Zaškrtnete i více možností
VíceJak se žije lidem se zdravotním postižením?
Jak se žije lidem se zdravotním postižením? Helena Chodounská, Markéta Pištorová Tisková konference, 19. června 2019, Praha ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD Na padesátém 81, 100 82 Praha 10 www.czso.cz Osoby se
VícePŘÍLOHY. Příloha I.- Dotazník. Diplomová práce: Sport ve volném čase studentů středních škol Valentová Milí studenti,
PŘÍLOHY Příloha I.- Dotazník Milí studenti, dovoluji si Vás požádat o spolupráci na diplomové práci s názvem Sport ve volném čase studentů středních škol. V tomto pojetí pojímáme sport za organizovanou
VíceProstředí a kvalita života
Prostředí a kvalita života Rádi bychom získali více informací o tom, jak vnímáte nebo co si myslíte o okolí Vašeho bydliště. Zodpovězte prosím následující otázky týkající se Vás a okolí Vašeho bydliště.
VícePŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36
4.1.6.3 PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR 10. 10. 2015 SF-36 1. Jak byste ohodnotil(a) svoje zdraví? Je: 1. Vynikající 2. Velmi dobré 3. Dobré 4. Přiměřené 5. Špatné 2. Jak byste ohodnotil(a)
VíceSEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas 8 Příloha č. 1 Dotazník Osobní údaje 1. Jakého jste pohlaví? o žena o muž 2. Kolik je Vám let?. 3. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání?
VícePříloha 1: Dotazník předvýzkum
Příloha 1: Dotazník předvýzkum Dobrý den milý ţáku, milá ţákyně základní školy! Dotazník, který se ti dostává do rukou, se skládá ze tří částí. V části A a C si prosím pozorně přečti každou otázku a odpověz
VíceŽákovský dotazník. 4. ročník. Ústav pro informace ve vzdělávání Oddělení mezinárodních výzkumů Senovážné náměstí 26, P. O. Box 1 110 06 Praha 1
Žákovský dotazník 4. ročník Ústav pro informace ve vzdělávání Oddělení mezinárodních výzkumů Senovážné náměstí 26, P. O. Box 1 110 06 Praha 1 International Association for the Evaluation of Educational
VíceLéčba inkontinence stolice pomocí PC biofeedbacku
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: FIQL, anamnestický dotazník Příloha č. 2: Hodnocení dotazníku Příloha č. 3: Naměřené hodnoty z anorektální high-resolution manometrie Příloha č. 4: Záznam z vyšetření pomocí
VíceŽákovský dotazník. 8. ročník. Ústav pro informace ve vzdělávání Oddělení mezinárodních výzkumů Senovážné náměstí 26, P. O. Box 1 110 06 Praha 1
Žákovský dotazník 8. ročník Ústav pro informace ve vzdělávání Oddělení mezinárodních výzkumů Senovážné náměstí 26, P. O. Box 1 110 06 Praha 1 International Association for the Evaluation of Educational
VíceDotazník specifických potřeb. Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava
Dotazník specifických potřeb Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava 1. Řekl byste o sobě, že máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? Určitě ano 1 Spíše ano 2 Spíše ne 3
VíceKIDSCREEN-52. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let
KIDSCREEN-52 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let Page 1 of 7 Dobrý den, Datum: Měsíc Rok Jak se ti daří? Jak se cítíš? Rádi bychom se to od tebe dozvěděli. Přečti
VícePříloha A. Dotazník pro děti
Příloha A Dotazník pro děti 1) Kolik je Ti let? a) 7-9 let b) 10-12 let c) 13-15 let 2) Jseš? a) dívka b) chlapec 3) Trávíš noci mimo domov? a) ne b) ano 4) Kde trávíš noci mimo domov? a) v širším rodinném
VíceAkční skupina pro zdravé stravování
Akční skupina pro zdravé stravování Instrukce Dotazník pro žáky a studenty Návrh možných otázek pro zjištění stavu v oblasti školního stravování ve vaší škole. Použijte ty otázky, které jsou pro vaši situaci
Více"50+ v Evropě" SHARE
Číslo domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 č. Resp. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: "50+ v Evropě" SHARE Písemný dotazník pro respondenty, kterým je méně než 65 let B Hlavní studie 2006 / 2007
VíceKIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let
KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let Page 1 of 5 Dobrý den, Datum: Měsíc Rok Jak se ti daří? Jak se cítíš? Rádi bychom se to od tebe dozvěděli. Přečti
Více"50+ v Evropě" SHARE
Číslo domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 č. Resp. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: "50+ v Evropě" SHARE Písemný dotazník pro respondenty, kterým je 65 let nebo více C Hlavní studie 2006 /
VíceVážený respondente, vážená respondentko,
Vážený respondente, vážená respondentko, jsem studentkou Mendelovy univerzity v Brně a součástí mojí bakalářské práce je průzkumné šetření týkající se kyberšikany na středních školách. Ráda bych Vás požádala
VíceDotazník pro 5. ročník Základní školy Havlíčkova, Litoměřice. Dotazník k bakalářské práci na téma:
PŘÍLOHY Dotazník pro 5. ročník Základní školy Havlíčkova, Litoměřice Dotazník k bakalářské práci na téma: Programy primární prevence a jejich vliv na žáky základních škol. Ve městě Litoměřice Milí žáci,
VícePhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK
VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho
VícePříloha č. 1 dotazník v původním znění Příloha č. 2 stávající dotazník Příloha č. 3 Tabulka s kompletními odpověďmi na dotazník
Seznam příloh Příloha č. 1 dotazník v původním znění Příloha č. 2 stávající dotazník Příloha č. 3 Tabulka s kompletními odpověďmi na dotazník Příloha č. 1 DOTAZNÍK PRO PACIENTY S PRIMÁRNÍM GLAUKOMEM, LÉČENÝCH
VíceDatum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007
poř.č. domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 osob. č.-. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE Písemný dotazník A Hlavní studie 2006 / 2007 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek
VícePříloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS
Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS Příloha 2 Informovaný souhlas Vážený pane řediteli, žádám Vás tímto o souhlas k vyplnění Mezinárodního dotazníku k pohybové aktivitě (IPAQ) Vašimi žáky v části
VíceDOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ
DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ 2. ČÁST ÚDAJE PŘI VÝSTUPU Z PROJEKTU Tento dotazník slouží ke zjištění přínosů účasti v projektech financovaných z Operačního programu Zaměstnanost, které
VíceKIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče
KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 5 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme
VíceKIDSCREEN-52. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče
KIDSCREEN-52 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 7 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme
VícePříloha č. 1 Klima školy dotazník pro žáky
Příloha č. 1 Klima školy dotazník pro žáky Když se řekne škola...vybaví se prostředí, které velmi dobře znáte. Také Vaše informace mohou přispět ke zlepšení života ve škole. Zamyslete se nad uvedenými
VíceObracím se na Vás s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku. Vyplňování dotazníku je zcela anonymní.
PŘÍLOHY Dotazník pro rodiče Autor: Veronika Kafková, pedagogika,5. ročník, FF UK v Praze Vážení rodiče, ráda bych Vás požádala o spolupráci při výzkumu, na kterém pracuji v rámci své diplomové práce. Jde
VíceDOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ
DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ 2. ČÁST ÚDAJE PŘI VÝSTUPU Z PROJEKTU Tento dotazník slouží k zjištění přínosů účasti v projektech financovaných z Operačního programu Zaměstnanost, které jsou
VícePřílohy. 1. Dotazník 2. Rozhovor 3. Grafy č.i,2 4. Tabulky č.l až č.17
Přílohy 1. Dotazník 2. Rozhovor 3. Grafy č.i,2 4. Tabulky č.l až č.17 43 Příloha č. 1: Dotazník pro středoškolské studenty a žáky ZŠ Žebrák V ážení studenti, žáci máte v rukou dotazník, který zjišťuje
VíceBeLL Dotazník. www.bell-project.eu
Q BeLL Dotazník www.bell-project.eu Vážení účastníci kurzů vzdělávání dospělých, Cílem tohoto průzkumu je sběr informací o vzdělávání dospělých. Zajímají nás všeobecné kurzy, tedy takové, které nejsou
VíceDOTAZNÍK. Před začátkem vyplňování si, prosím, přečtěte následující informace:
Příloha č. 3 DOTAZNÍK Před začátkem vyplňování si, prosím, přečtěte následující informace: Dotazníkový formulář, který právě držíte v rukou, poslouží pouze pro potřeby bakalářské práce na téma Vybrané
VícePODROBNÉ VYHODNOCOVÁNÍ POTŘEB DĚTÍ Podpůrný nástroj pro pracovníky DÍTĚ V INSTITUCI - 1 -
PODROBNÉ VYHODNOCOVÁNÍ POTŘEB DĚTÍ Podpůrný nástroj pro pracovníky DÍTĚ V INSTITUCI - 1 - INFORMACE O UMÍSŤENÍ Popište, jak a kde probíhalo setkání s dítětem. Jak dlouho je dítě umístěno v zařízení., kde
VíceZdravotní péče ošetřovatelská péče
Zdravotní péče ošetřovatelská péče Zdeňka Mikšová Olomouc 29.11.2016 Ošetřovatelská péče Rozpoznání příznaků poruchy zdraví Svépomoc a pomoc Svépomoc a pomoc při poruše zdraví při poruše zdraví Dodržování
VíceDOTAZNÍK PRO PACIENTY SE SPINÁLNÍ LÉZÍ
DOTAZNÍK PRO PACIENTY SE SPINÁLNÍ LÉZÍ ČÁST 1 : VŠEOBECNÉ ÚDAJE A1. Věk: let A2. Výška a hmotnost:..cm kg A3. Jste: muž (0) žena (1) A4. Jakého jste dosáhli nejvyššího vzdělaní: základní (0) středoškolské
VíceDotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída...
PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ PORADNA PRO PRAHU 1, 2 A 4 Francouzská 56, 101 00 Praha 10; tel. 267 997 011 e-mail: poradna@ppppraha.cz; www.ppppraha.cz; IČO: 68407441 Dotazník pro rodiče Důvěrné! Vážení rodiče,
VíceDotazník pro (sebe)posouzení
1 Dotazník pro (sebe)posouzení Kontaktní informace Jméno (stačí křestní) E-mail Tel. Věk Aktuálně využívaná podpora Aktuálně mi poskytuje podporu: Neplacená péče rodiny, přátel nebo sousedů Placená (z
Více1. Dotazník pro vyučující
1. Dotazník pro vyučující Dotazník pro učitele Komunikace rodiny a školy Vážená paní učitelko, vážený pane učiteli, obracím se na Vás s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku. Dotazník je součástí
VíceDOTAZNÍK pro rodiče ČÁST 1
Příloha 2 - Dotazníky Základní školy, Burešova, Praha 8 Dotazník pro žáky Základní školy, Burešova, Praha 8 Vážení rodiče, naše základní škola pro Vás připravila následující dotazník, který se stane pravidelným
Více288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz
Metadata průzkumu POSTOJE K PSYCHOLOGŮM A LÉKAŘŮM Autoři průzkumu: - tým VMonline - Šetření: 28.11-09.12. 2011 Délka průzkumu: 288 hod. Počet respondentů: 454/ validních 400 Vypovídací hodnota: nízká Počet
VíceOsobní údaje Zaškrtněte prosím políčko vedle Vámi vybrané odpovědi nebo napište Vaši odpověď v místu k tomu určeném.
Vážené dámy, chtěli bychom Vás požádat o vyplnění tohoto dotazníku. Dotazník je součástí projektu Diskriminace žen na trhu práce (SDOLM), ve kterém jsou zjišťovány rozdíly mezi ženami a muži na pracovním
VíceOSOBNÍ A RODINNÁ ANAMNÉZA SVP ARCHA
První kontakt dne: Garant: Iniciátor příchodu: klient sám zák. zástupce jiná org. jiná osoba OSPOD: Odborná pomoc: Důvod příchodu (vyberte dle převažujících problémů): rodinné problémy školní problémy
VíceVýstupy dotazníkového šetření Pohoda ředitel GRAFY
Výstupy dotazníkového šetření Pohoda ředitel 1. stupeň GRAFY Termín dotazníkového šetření: listopad/prosinec 2012 Škola: Základní škola a Mateřská škola Lašťany 373, 78316 Bělkovice - Lašťany počet žáků
VíceZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18 25 let)
Identifikační číslo: Datum: PedsQL Dotazník o kvalitě života mladšího dospělého Version 4.0 Czech ZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18 25 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro
VícePříloha dotazník spokojenosti
278 Příloha dotazník spokojenosti Vážená paní, vážený pane, Vás, pacienta, považujeme za důležitého účastníka poskytované zdravotní péče. Chceme vzít v úvahu všechny Vaše názory a připomínky za účelem
VíceV součinnosti se zřizovatelem školní jídelny realizujeme průzkum za účelem zvýšení kvality a komfortu stravovaní ve školních jídelnách.
V součinnosti se zřizovatelem školní jídelny realizujeme průzkum za účelem zvýšení kvality a komfortu stravovaní ve školních jídelnách. První stranu vyplní rodič, další část vyplní dítě společně s rodičem
VíceDOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE
DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE Vyplňte, prosím, pečlivě následující položky. Pro případná doplnění použijte zadní stranu dotazníku. Pokud se Vám některá položka nebude zdát zcela jasná, raději ji vynechejte
VícePříloha č. 1: Dotazník pro první skupinu respondentů skupina žáků devátých tříd ze základních škol v našem městě
PŘÍLOHY: Příloha č. 1: Dotazník pro první skupinu respondentů skupina žáků devátých tříd ze základních škol v našem městě Příloha č. 2: Dotazník pro druhou skupinu respondentů současní studenti našeho
VíceDOTAZNÍK PŘEDBĚŽNÉHO ZÁJMU O PĚSTOUNSTVÍ
DOTAZNÍK PŘEDBĚŽNÉHO ZÁJMU O PĚSTOUNSTVÍ Forma A jsou-li zájemci o pěstounství oba partneři/manželé, vyplňuje formu A každý zájemce zvlášť Jméno: Telefon: E-mail: Datum narození: Národnost: Současné zaměstnání:
VíceProgram rozvoje města Nový Bor. ANKETA určena obyvatelům města
Program rozvoje města Nový Bor ANKETA určena obyvatelům města Vážení obyvatelé našeho města, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o pomoc. Město připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce
VíceDotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním
Dotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním Jméno: Datum narození: Datum vyplnění: Telefon: Instrukce: Prosíme, projděte pečlivě celý dotazník po obou stranách a pokuste se odpovědět na všechny otázky.
VíceKVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl
KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl Měření kvality zdravotní ve vybraných psychiatrických léčebnách přímo řízených MZ ČR Únor 2010 / Závěrečná zpráva z projektu / Řešitel projektu: RNDr.
VícePřílohy. Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Příloha č. 2: Dotazník pro firmu Globus ČR, k.s.
Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Příloha č. 2: Dotazník pro firmu Globus ČR, k.s. Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Dobrý den! Do rukou se Vám dostal dotazník, který bude sloužit jako
VícePrůzkum rozhodování žáků devátých tříd. Studie Než zazvoní
Průzkum rozhodování žáků devátých tříd Studie Než zazvoní 26. září 2016 Studie o výběru školy Tento dokument je veřejnou součástí širší dlouhodobé studie společnosti Než zazvoní, která mapuje proces rozhodování
VíceDotazník pro zaměstnance PLASTON AG
Dotazník pro zaměstnance PLASTON AG Příloha č. 1 Vážení zaměstnanci, předkládáme vám tento dotazník a prosíme vás o co nejpřesnější a pravdivé zodpovězení otázek. Získané informace o vašich názorech umožní
VíceCELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE
CELOEVROPSKÝ PRŮZKUM FYZICKÉHO ZDRAVÍ A DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ POŘÁDANÝ SDRUŽENÍM GAMIAN-EUROPE Rádi bychom vás pozvali k účasti na tomto originálním výzkumném projektu. Měli byste se ho zúčastnit, pouze pokud
VíceDotazník pro uživatele sociálních služeb: Rodiče
Dotazník pro uživatele sociálních služeb: Rodiče Dobrý den, obracíme se na Vás s krátkým dotazníkem, jehož cílem je zjistit, jak jste spokojeni se sociálními službami v Táboře. Výsledky budou použity do
VíceJak se u něj potíže se zvládáním agresivity projevují jak dlouho, jaké, zda jen ve vztahu aktuálním v partnerských vztazích obecně - či i jinde:
Přílohy Příloha č. 1 - Anamnestický dotazník 1 Anamnestický rozhovor programu Stop násilí ve vztazích Ptáme se: Jméno: Datum rozhovoru: Věk: Zda je klient aktuálně ve vztahu: Jsou ve vztahu děti: Proč
VíceVážená paní, vážený pane,
Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás s žádostí o spolupráci při dotazníkovém šetření, které je jednou z aktivit projektu Posilování bipartitního dialogu v odvětvích a je nedílnou součástí zpracování
VíceVSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY
VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,
VíceSEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 : Dotazník pro rodiče. Příloha č. 2 : Dotazník pro děti. Příloha č. 3 : Otázky k rozhovorům s dětmi
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 : Dotazník pro rodiče Příloha č. 2 : Dotazník pro děti Příloha č. 3 : Otázky k rozhovorům s dětmi Příloha č. 4 : Žádost o souhlas s vyplněním dotazníku Příloha č. 1 - Dotazník
VíceČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE
Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:
VíceDOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE
ČÁST A DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE I OSOBNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Datum a místo narození: Bydliště: Státní příslušnost: Stav: Číslo občanského průkazu (pasu): rozená: rodné číslo: národnost:
VíceKVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - III. díl
KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - III. díl Měření kvality zdravotní ve vybraných psychiatrických léčebnách přímo řízených MZ ČR Únor 2010 / Závěrečná zpráva z projektu / Řešitel projektu:
Více50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD
poř.č. domácnosti - - osob. č.-. Datum rozhovoru Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE A Písemný dotazník POBÍRAJÍCÍ DŮCHOD SHARE 2013 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek můžete
VícePříloha č. 1 : Dotazník pro žákyni/žáka
Příloha č. 1 : Dotazník pro žákyni/žáka Milá žákyně, milý žáku. Jsem studentkou Pedagogické fakulty Masarykovy university a ve své bakalářské práci se zabývám problematikou vztahu mezi učitelem a žákem
VíceWHODAS 2.0 World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0
Dotazník Světové zdravotnické organizace k hodnocení disability, Tento nástroj byl vyvinut týmem Světové zdravotnické organizace (WHO) pro klasifikace, terminologii a standardy v rámci WHO/National Institutes
VíceHODNOCENÍ KVALITY ZDRAVOTNÍ PÉČE OČIMA PACIENTŮ Kód oddělení: Kodér Děrovač 1 Děrovač 2 Číslo dotazníku Vážená paní, vážený pane, zvyšování kvality zdravotní péče je jednou z priorit našeho kraje. Při
VíceDotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu
Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní
VíceDotazník pro posouzení kvality života ženy v období po porodu MOTHER-GENERATED INDEX
Dotazník pro posouzení kvality života ženy v období po porodu MOTHER-GENERATED INDEX 1. krok identifikace důležitých oblastí života 2. krok ohodnocení oblastí života 3. krok přidělování bodů Prosím Vás
VíceVážení obyvatelé, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o spolupráci. Obec připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce.
DOTAZNÍK PRO OBČANY Vážení obyvatelé, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o spolupráci. Obec připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce. Program rozvoje obce Josefův Důl Protože je
VíceŽÁKOVSKÝ DOTAZNÍK PISA 2003. Ústav pro informace ve vzdělávání, Praha, 2003
ŽÁKOVSKÝ DOTAZNÍK PISA 2003 Ústav pro informace ve vzdělávání, Praha, 2003 Konsorcium projektu: Australská rada pro vzdělávací výzkum (ACER) Nizozemský národní institut pro měření ve vzdělávání (CITO)
VíceKOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Czech version LK1.0 KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA Dnešní datum: / / Datum narození: / / Jméno: POKYNY: V tomto dotazníku zjišťujeme, jak vnímáte své
Vícezpracování Strategického plánu rozvoje města Šternberka
Dotazníkové šetření pro potřeby zpracování Strategického plánu rozvoje města Šternberka Vážení spoluobčané, dovolujeme si Vás oslovit a požádat o vyplnění dotazníku, který hodnotí názor občanů na kvalitu
VíceDOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ
DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ 1. ČÁST ÚDAJE PŘI VSTUPU DO PROJEKTU Tento dotazník slouží k zjištění přínosů účasti v projektech financovaných z Operačního programu Zaměstnanost, které jsou
VíceDOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI
DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:
VícePohled pacientů s Parkinsonovou nemocí a jejich rodin na péči na konci života. Radka Bužgová, Radka Kozáková
Pohled pacientů s Parkinsonovou nemocí a jejich rodin na péči na konci života Radka Bužgová, Radka Kozáková Projekt AZV MZ ČR (2017-2020) LF OU a neurologická klinika FN Ostrava Cílem projektu je vytvoření
Více1.1 Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS. Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník
1.1 Seznam příloh Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník INFORMOVANÝ SOUHLAS Název klinické studie: Souvislosti mezi bolestmi zad a únikem
VíceDotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS)
Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS) I. Osobní údaje a kontakty 1. Jméno a příjmení žadatele, titul:... 2. Datum narození žadatele:. 3. Jak si přejete být po nástupu
Vícekoordinátor (řídí práci ve skupině, prezentuje práci skupiny) člen týmu (spolupracuje s koordinátorem a pomáhá jeho činnosti)
Užitečné weby Co se naučíte Získáte přehled o užitečných webových stránkách různého druhu a o tom, jak je můžete v životě využít. Vytvoříte si myšlenkovou mapu o různých druzích užitečných webů na internetu.
VíceDotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)
Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) POKYNY PRO PACIENTY V částech A, B a C budou otázky kladeny následujícím způsobem. Vyznačte svoji odpověď vepsáním křížku X do příslušného čtverce. PŘÍKLADY:
VíceDOTAZNÍK_Diplomové práce. Zakroužkujte písmeno, které pro vás platí: 1. Pohlaví:
DOTAZNÍK_Diplomové práce Zakroužkujte písmeno, které pro vás platí: 1. Pohlaví: a. Muž (skončete tady. Dotazník je určen pro ženy) b. Žena (pokračujte v otázce č. 2) 2. Byla Vám diagnostikována rakovina
VíceOmnibus Smrčkova 2485/ Praha 8
Omnibus 2018 info@stemmark.cz Smrčkova 2485/4 180 00 Praha 8 Omnibusová šetření jsou šetření probíhající pravidelně měsíčně, do kterých jsou podle objednávky klientů zařazovány moduly otázek týkajících
VícePŘÍHLAŠOVACÍ FORMULÁŘ Přijímací kancelář Moravcova 430/16 Kroměříž 767 01 574 141 451 www.cbikromeriz.cz
Zde prosím nalepte Vaši fotografii. PŘÍHLAŠOVACÍ FORMULÁŘ Přijímací kancelář Moravcova 430/16 Kroměříž 767 01 574 141 451 www.cbikromeriz.cz Prosíme o čitelné vyplnění formuláře Důležité: Přijetí na školu
Více1)Seznámili jste se s materiálem Nejčastěji kladené otázky k projektu VZDĚLÁNÍ21, dříve, než jste vyplnili tento dotazník?
Dotazník Vzdělání21 - Rodiče Dotazník pro rodiče žáků digitálních tříd 6 pilotních škol Celkem 108 odpovědí Období: Prosinec 2011 1)Seznámili jste se s materiálem Nejčastěji kladené otázky k projektu VZDĚLÁNÍ21,
VíceMapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí
~ nt -, * * ** * * ** evropský sociální * fond v ČR EVROPSKÁUNIE PJ-i'i OPER~ČNí PROGRAM LlDSKE ZDROJE Mapování sociálních potřeb občanů Nového Jičína a okolních obcí Vážení spoluobčané, naším hlavním
VíceZdravé klima v zájmovém a neformálním vzdělávání. Prezentace výsledků výzkumu
Zdravé klima v zájmovém a neformálním vzdělávání Prezentace výsledků výzkumu Výzkum - Zdravé klima v zájmovém a neformálním vzdělávání Národní institut dětí a mládeže ve spolupráci s Českou asociací streetwork,
VícePřečti si můj příběh uvnitř. Co přijde příště? MOJE RODINA SE MĚNÍ. Mrkni dovnitř na rady dalších mladých lidí Proč se to děje?
Co přijde příště? Přečti si můj příběh uvnitř MOJE RODINA SE MĚNÍ Mrkni dovnitř na rady dalších mladých lidí Proč se to děje? Proč se to děje? Existuje řada důvodů, proč se někteří rodiče rozejdou. Obvykle
VíceVZDĚLÁVÁNÍ DOSPĚLÝCH 2016
VZDĚLÁVÁNÍ DOSPĚLÝCH 2016 Alena Kotrbatá 27. 3. 2018, Praha ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD Na padesátém 81, 100 82 Praha 10 www.czso.cz Obsah Předmět šetření Šetření AES Formální vzdělávání Účast Podoba Motivace
Více