2.15. VZP-17/2013 léčebně

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "2.15. VZP-17/2013 léčebně"

Transkript

1 2.15. VZP-17/2013 léčebně Základní praidla pro poskytoání léčebně rehabilitační péče odborných léčebnách pro dospělé s OD (dále jen léčebna) jsou uedena platných práních předpisech. Zdraotní péči odborných léčebnách pro dospělé s OD doporučuje ošetřující lékař. V případě, kdy je pacient indikoán k lůžkoé léčebně rehabilitační péči z lastního sociálního prostředí, podáá pojišťoně nárh registrující praktický lékař; případě indikace léčebně rehabilitační péče ošetřujícím lékařem při hospitalizaci podáá pojišťoně nárh tento OL, žádá-li OL překlad, pak podáá nárh pojišťoně a kromě toho ještě předáá kopii nárhu spolu s překladoou zpráou přímo léčebně, do které je překlad předjednán. Nárh se podáá buď na čtyřdílném průpisoém tiskopisu Nárh na léčebně rehabilitační péči odborné léčebně (tiskopis se yplňuje psacím strojem), ytištěný pomocí PC, nebo elektronicky prostřednictím datoého rozhraní. Nárh četně příloh musí být kompletně buď papíroé, nebo elektronické formě. Na jednotliých očísloaných dílech tiskopisu je záhlaí yznačeno, pro koho jsou určeny: díl 1 ošetřujícímu lékaři léčebny k dokumentaci (potrzená objednáka léčebně) 2 díl 3 reiznímu lékaři k dokumentaci díl 4 narhujícímu lékaři k dokumentaci Pokud narhující lékař yplňuje nárh na PC, ystauje ho pouze jednom yhotoení (dále jen PC originál). Potřebné díly nárhu 2, 3 a 4 se pořizují formou kopie průběhu yřizoání nárhu. Postup yplňoání tiskopisu Narhující lékař yplní šechny požadoané údaje kromě oddílu Stanoisko reizního lékaře a zajistí podpis pacienta nebo jeho zákonného zástupce pod prohlášením. V případě, že pacient není důsledku sého zdraotního stau schopen opatřit nárh sým podpisem, seznámí narhující lékař pacienta s obsahem prohlášení a opatří nárh sým podpisem namísto pacientoa s uedením důodu tohoto postupu. str. 53/101

2 Dle kap. II. 1. Dne:, Diagnóza základní a edlejší. Dále se yplňuje: E. číslo - na jednotlié díly tiskopisu nárhu (originál PC i jeho kopie) se uádí eidenční číslo, které si doplňují podle sých potřeb příslušní lékaři a odborní praconíci, kteří s těmito díly pracují. Cis. nárhu - číslo nárhu přidělené pojišťonou; případě nárhu předáaného datoém rozhraní je to číslo dokladu přidělené narhujícím ZZ. Rok nárhu- zadá pojišťona. Pacient - uede se příjmení a jméno, číslo pojištěnce (tj. číslo uedené na průkazu pojištěnce) a úplná a přesná adresa bydliště četně PSC a kontaktního telefonu a dále kontaktní oá adresa, pokud je známa (důležité údaje pro léčebnu i pojišťonu). Zák. zástupce - je-li pacientem osoba nezpůsobilá k práním úkonům, uedou se šechny předtištěné údaje o zákonném zástupci takoého pacienta. Indikace - do ydání předpisů definujících indikace pro léčebně rehabilitační péči odborné léčebně se indikace neuádí. Typ (nárh ystaen ošetřujícím lékařem při hospitalizaci) se uede kód, I pokud ošetřujícím lékařem při hospitalizaci není požadoán překlad z lůžka na lůžko uede se kód II, případě nárhu na hospitalizaci pacienta indikoaného z lastního sociálního prostředí se uede kód III. Zdůodnění pobytu léčebně: stručně se uede důod, pro který je nezbytné poskytnutí léčebně rehabilitační péče ústaní formou. Narhoaná léčebna: narhující lékař ybere pro pacienta hodné léčebné místo podle seznamu odborných léčeben s OD a uede jej na lince 1, doplňkoě i na lince 2. V případě překladu z lůžka na lůžko se uede náze léčebny po předchozím projednání ošetřujícího lékaře s určeným zástupcem léčebny. Dne - uede se datum ystaení nárhu. Od tohoto dne začíná plynout časoé rozmezí platnosti nárhu. Narhující poskytoatel je poinen předat nárh do 5 praconích dnů od data ystaení nárhu na příslušnou pojišťonu, a to způsobem určeným jejím ředitelem. V případě překladu z lůžka na lůžko musí být dodržen termín nástupu na léčebně rehabilitační péči ihned po propuštění, s max. tolerancí 10 kalendářních dnů. Pokud se případě nárhu ystaeného ošetřujícím lékařem za hospitalizace nejedná o překlad z lůžka na lůžko, musí být dodržen termín str. 54/101

3 nástupu na léčebně rehabilitační péči do 1 měsíce od data ystaení nárhu, jinak nárh pozbýá platnost. V případě hospitalizace pacienta indikoaného z lastního sociálního prostředí nesmí termín nástupu přesáhnut dobu 3 měsíců od data ystaení nárhu, jinak nárh pozbýá platnost. Postup schaloání nárhu Narhující lékař po yplnění požadoaných údajů nárhu oddělí díl 4 nárhu (pořídí si kopii PC originálu), který zůstáá e zdraotnické dokumentaci pacienta. Zbýající díly (PC originál) lékař odešle na jemu příslušnou pojišťonu. Pojišťona do 5 praconích dnů zajistí oěření formálních náležitostí, přeezme nárh rozsahu dílů 1-3 (PC originál) a zajistí yjádření reizního lékaře. Po potrzení nárhu reizním lékařem a oddělení dílu 3 (pořízení kopie PC originálu) pro potřeby pojišťony se odešle nárh, tj. zbylé díly 1 a 2 (PC originál), na určenou adresu léčebny - díl 1 (PC originál) si ponecháá léčebna k dokumentaci a díl 2 (kopii PC originálu) přikládá k yúčtoání pro pojišťonu. Léčebna na základě potrzeného nárhu, který obdržela od pojišťony, zajistí předolání pacienta na hodný termín pobytu lastním způsobem. Řádně yplněný formulář narhující lékař potrdí sým podpisem, jmenokou a čitelným otiskem razítka zdraotnického zařízení na každém dílu nárhu zlášť (PC originál). Bez těchto náležitostí, jakož i data ystaení (důležitý údaj pro plynutí stanoených lhůt) pojišťona nárh nepřeezme. STANOVISKO REVIZNÍHO LÉKAŘE V této části nárhu reizní lékař pojišťony schaluje, uprauje nebo zamítá předložený nárh. Sé stanoisko potrdí podpisem, sou jmenokou a čitelným otiskem razítka pojišťony, č. uedení data posouzení nárhu. Schaluji léčebnu: pokud reizní lékař předložený nárh schálí, doplní náze léčebny a proškrtne sloa Uprauji - zamítám. Uprauji: proškrtne se sloo zamítám, doplní se např. jiná léčebna. Zamítám (důod):. V tomto případě odešle reizní lékař nepotřebné díly nárhu (PC originál) se zdůodněním zamítnutí zpět narhujícímu lékaři (díl 3 nárhu nebo kopie PC originálu zůstáá na pojišťoně). Přeložení pojištěnce z akutního lůžka poskytoatele lůžkoé péče do léčebny reizní lékař neposuzuje (ystaení a předáání nárhu probíhá ýše uedeným způsobem). Následná reizní činnost není tímto dotčena. LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA str. 55/101

4 Uedené položky se yplní plně a ýstižně případě, že nejsou uedeny přiložené odborné lékařské zpráě, která je součástí nárhu. Osnoa lékařské zpráy: A: DŮLEŽITÁ ANAMNESTICKÁ DATA RA: (i sourozenci): uedou se nemoci a úmrtí rodině, které mohou mít li na současný zdraotní sta pacienta. A i r * r j f l ' r OA: Očkoání: zde lékař uede proedená očkoání pacienta, jsou-li zřetele hodná. Alergie: na léčié přípraky, potrainy, jiné, e. jaká léčba. Předchozí pobyt obdobném zařízení (kdy, e kterém): uede se předchozí r pobyt obdobném zařízení poskytoatele následné péče (léčebně OLU, lázeňské léčebně, četně uedení data, místa a dlouhodobého léčebně rehabilitačního plánu z předcházející hospitalizace (pokud jsou uedené informace ošetřujícímu lékaři známy)). B: NO: uedou se současné obtíže - podrobný popis zdraotního stau pacienta, pro které je pobyt léčebně narhoán, četně uedení cíle léčebného pobytu, historie nynějšího onemocnění, dosaadní terapie (četně dlouhodobého léčebně rehabilitačního plánu od poskytoatele ambulantní specializoané péče). C: překladoá zpráa): uede se kompletní objektiní nález a popis funkčního postižení četně mobility, přítomnosti dekubitů (lokalizace, elikost), stomie, údaje o kontinenci a soběstačnosti pacienta, lékařem určená potřeba dietního straoání, ( případě přiložených zprá se uede počet listů příloh). D: s onemocněním, pro které je léčebna narhoána a nejsou uedena bodě C: další údaje dle úahy lékaře, pokud souisejí s onemocněním, nebo je požaduje léčebna. E: r V LECEBNE (eent. jiná sdělení): narhující lékař uede skutečnosti rozhodné pro indikaci doproodu, rozhodnutí o indikaci doproodu náleží léčebně. Pokud bude léčebna indikoat doprood, požádá o schálení reizního lékaře jí příslušné pojišťony (součástí žádosti je kopie potrzeného nárhu). Pokud je indikoána dopraa a jedná se o nárh na odléčení léčebně, která není nejbližším poskytoatelem poskytujícím požadoanou zdraotní péči, pacient ždy strdí sým podpisem na nárhu, že byl narhujícím lékařem poučen o skutečnosti, že pojišťona hradí doprau pouze e ýši odpoídající zdálenosti nejbližšího smluního poskytoatele, který je schopen požadoanou zdraotní službu poskytnout. str. 56/101

5 ODBORNÁ LECEBNA Pokud léčebna uedená nárhu na prním pořadí nemůže přijmout z objektiních důodů pojištěnce časoém rozmezí platnosti nárhu, je poinna celý nárh odeslat do léčebny uedené na druhém pořadí, a to ždy e lhůtě tří praconích dnů (e ýjimečných případech max. do 5 praconích dnů) ode dne doručení nárhu z pojišťony. Datem doručení a odeslání se rozumí razítko podatelny léčebny. V případě, že ani léčebna e druhém pořadí nemá pro pacienta olné lůžko, je poinna do tří praconích dnů (e ýjimečných případech max. do 5 praconích dnů) ode dne doručení nárhu odeslat nárh po předběžném projednání situace zpět na ysílající pojišťonu. O dalším postupu léčby takoého pacienta rozhodne lékař, který doporučuje léčebně rehabilitační péči, případně reizní lékař pojišťony po dohodě s ním. V případě, kdy pacient již obdržel od léčebny ýzu k nástupu k hospitalizaci a znikla překážka, která brání nástupu pacienta na léčebně rehabilitační péči e stanoeném termínu, může léčebna předolat pacienta znou, pokud náhradní termín nástupu nepřesahuje dobu ymezenou platností nárhu. V případě, kdy si zdraotní sta pacienta průběhu léčení léčebně yžádá z důodu nezbytnosti stabilizace zdraotního stau krátkodobý pobyt na akutním lůžku, a to maximální délce 10 kalendářních dnů, nebude Pojišťona požadoat k pokračoání léčby léčebně ystaení noého nárhu. Jedná se tedy o pokračoání jedné hospitalizace. Ve ýše uedeném případě přerušení léčby na íce než 10 dní, stejně jako případě přerušení léčby na íce než 3 dny z opráněných důodů ze strany poskytoatele, je úhrada další hospitalizace léčebně možná pouze na základě potrzení noého nárhu. V případě přerušení léčení delšího 72 hodin z osobních důodů na straně pacienta je další pobyt léčebně možný pouze na základě potrzení noého nárhu. Pozn.: Vyúčtoání za léčebně rehabilitační péči léčebně se proede pomocí dokladu 02 Vyúčtoání ýkonů ústaní péči. Pozn.: Dojde-li k přehlášení pacienta k jiné pojišťoně při nástupu, nebo během léčení, pak pojišťony hradí léčbu za ty dny, e kterých byl pacient pojištěncem té které pojišťony. str. 57/101

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 21 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 31 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami

Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 11 Ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Praha, červen 2010

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 27 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

HAMZOVA ODBORNÁ LÉČEBNA PRO DĚTI A DOSPĚLÉ LUŽE Košumberk, okr. Chrudim ředitel: MUDr. Václav Volejník, CSc.

HAMZOVA ODBORNÁ LÉČEBNA PRO DĚTI A DOSPĚLÉ LUŽE Košumberk, okr. Chrudim ředitel: MUDr. Václav Volejník, CSc. HAMZOVA ODBORNÁ LÉČEBNA PRO DĚTI A DOSPĚLÉ LUŽE Košumberk, okr. Chrudim ředitel: MUDr. Václav Volejník, CSc. Léčebně rehabilitační péče Obecné informace o povinných administrativních náležitostech při

Více

KUJCP01AHBXK /& 2* ČI. V. Předběžný odborný odhad prokazatelné ztráty, odst. 3 ve znění Smlouvy:

KUJCP01AHBXK /& 2* ČI. V. Předběžný odborný odhad prokazatelné ztráty, odst. 3 ve znění Smlouvy: /& 2* KUJCP01AHBXK Smloua o záazku eřejné služby k zajištění základní dopraní obslužnosti Jihočeského kraje linkoou osobní dopraou č. 010/09/56/00/06 (dodatek č. 6) uzařená mezi smluními stranami: 1. JIHOČESKÝ

Více

Zpracování průkazu energetické náročnosti budov

Zpracování průkazu energetické náročnosti budov NEMOCNICE BŘECLAV, příspěkoá organizace U nemocnice 1, 690 74 Břecla telefon: +420 519 315 111, fax +420 519 372 112, www.nemb.cz IČ: 00 390 780, DIČ: CZ00390780, zapsaná Obchodním rejstříku u Krajského

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 32 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

NÁVRH NA LÁZEÒSKOU PÉÈI - díl 6 pouèení pacienta JAK S VZP ČR DO LÁZNÍ 1. Lázeňskou péči jako nezbytnou součást léčebného procesu doporučuje pojištěnci ošetřující lékař přímo na návrhu v části lékařská

Více

Obecně závazná vyhláška obce Tuchoměřice

Obecně závazná vyhláška obce Tuchoměřice Obecně záazná yhláška obce Tuchoměřice č. 7 / 2004 o místním poplatku za užíání eřejného prostranstí Zastupitelsto obce Tuchoměřice schálilo dne 8.12.2004 podle ustanoení 14 zákona č.565/1990 Sb., o místních

Více

IČ (bylo-li přiděleno) / rodné číslo: dále jen Klient. 1. Předmět Smlouvy

IČ (bylo-li přiděleno) / rodné číslo: dále jen Klient. 1. Předmět Smlouvy Rámcoá smloua č. o poskytoání platebních služeb (dále jen Smloua ) souladu s ustanoeními zákona č. 284/2009 Sb., o platebním styku mezi těmito smluními stranami: se sídlem, IČ 47972840 společnost edená

Více

Smlouva o poskytnutí neinvestiční dotace

Smlouva o poskytnutí neinvestiční dotace Smloua o poskytnutí neinestiční dotace z rozpočtu městské části Brno - Žebětín uzařená podle ust. 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (č.j.: MCZEB03589/2017/PMO/l94) Statutární město Brno,

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami

Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 3 Praha, duben 2008 Obsah KAP. II.2.8. VZP-10/2006 RECEPT... 3

Více

Čestné prohlášení žadatele při podání Žádosti o poskytnutí dotace z Programu rozvoje venkova ČR

Čestné prohlášení žadatele při podání Žádosti o poskytnutí dotace z Programu rozvoje venkova ČR Příloha B Čestné prohlášení žadatele při podání Žádosti o poskytnutí dotace z Programu rozoje enkoa ČR - prohlašuji, že šechny informace uedené Žádosti o dotaci jsou pradié - prohlašuji, že mám k datu

Více

98/2012 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 22. března 2012

98/2012 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 22. března 2012 98/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci Změna: 236/2013 Sb. Změna: 364/2015 Sb. Změna: XXX/2017 Sb. Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 35 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 34 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

Smlouva o dílo. Článek 1 Předmět smlouvy

Smlouva o dílo. Článek 1 Předmět smlouvy RADA PRO ROZHLASOVÉ A TELEVIZNÍ VYSÍLÁNÍ Rada pro rozhlasoé a teleizní ysílání Skřetoa t\i\j 6,120 00 Praha 2 Tel.: 4 i 20 274 813 830 / Fax: 420 27/4 810 885 www.rrt.cz Smloua o dílo uzařená níže uedeného

Více

Ekonomické limity vs. správný odborný postup. Dagmar Záleská

Ekonomické limity vs. správný odborný postup. Dagmar Záleská Ekonomické limity vs. správný odborný postup Dagmar Záleská Základní otázky Na co má pojištěnec nárok? Lze nárok pojištěnce na bezplatnou péči omezovat ekonomickými limity? Je přípustné, aby ekonomické

Více

Vnitřní předpisy Slezské univerzity v Opavě

Vnitřní předpisy Slezské univerzity v Opavě Ministersto školstí, mládeže a těloýchoy registroalo podle 36 odst. 2 zákona č. 111/1998 Sb., o ysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o ysokých školách), dne 25. srpna 2017pod čj.

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno

Více

Smlouva o centralizovaném zadávání veřejných zakázek uzavřená podle ust a násl. občanského zákoníku mezi smluvními stranami

Smlouva o centralizovaném zadávání veřejných zakázek uzavřená podle ust a násl. občanského zákoníku mezi smluvními stranami -264-00/js- Smloua o centralizoaném zadáání eřejných zakázek uzařená podle ust. 2586 a násl. občanského zákoníku mezi smluními stranami 1. Česká republika Se sídlem: IČO: DIČ: Bankoní spojení: Ministersto

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

Opravenka č. 1. Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, doplněk č. 30 k verzi 6.2

Opravenka č. 1. Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, doplněk č. 30 k verzi 6.2 Opravenka č. 1 Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, doplněk č. 30 k verzi 6.2 pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Ústředí Všeobecné zdravotní

Více

Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky:

Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky: Strana 2 Sbírka zákonů č. 1 / 2015 1 ZÁKON ze dne 22. prosince 2014, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Smlouva o poskytnutí účelové neinvestiční dotace uzavřená mezi

Smlouva o poskytnutí účelové neinvestiční dotace uzavřená mezi Smloua č.2011/220 Smloua o poskytnutí účeloé neinestiční dotace uzařená mezi Městem Poděbrady, se sídlem Jiřího nám. 20/1, 290 31 Poděbrady zastoupeným PhDr. Ladislaem Langrem, starostou města IČ: 00239640

Více

POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH ČR

POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH ČR POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH ČR Mezinárodní konference,,sociální služby jako výzva 21.století Sociální dialog v sociálních službách 13. a 14. května 2010 Hustopeče Praktické zkušenosti

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)

Více

Zdravotnická dokumentace se uchovává pouze po určitou dobu. Postupu při skartaci dokumentace se zabývá poslední část tohoto textu.

Zdravotnická dokumentace se uchovává pouze po určitou dobu. Postupu při skartaci dokumentace se zabývá poslední část tohoto textu. 1 Úvod Obsah zdravotnické dokumentace určuje vyhláška 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci v návaznosti zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Zdravotnická dokumentace

Více

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok

Více

Městys Bílé Podolí Bílé Podolí 12, PSČ Tel/FAX IČO

Městys Bílé Podolí Bílé Podolí 12, PSČ Tel/FAX IČO Bílé Podolí 12, PSČ 285 72 Tel/FAX 327 397 197 E-mail: bilepodo1i@mybox.cz Č.j.: Vyřizuje: Tel.: E-mail: Datum: DODAVATEL: DOKUMENTACE PRŮBĚHU POPTÁ VKOVÉHO ŘÍZENÍ VEŘEJNÁ ZAKÁZKA MALÉHO ROZSAHU NA STAVEBNÍ

Více

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...

Více

PRÍKAZNÍ SMLOUVA uzavřená v souladu s ustanovením 2430 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění

PRÍKAZNÍ SMLOUVA uzavřená v souladu s ustanovením 2430 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění í 35.RV1SNÍ < ^ CO FrsT*36 5G*VôOocô Smloua č. T-340-00/15 c. PRÍKAZNÍ SMLOUVA uzařená souladu s ustanoením 2430 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, platném znění Smluní strany Příkazce: Zapsaná

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 30 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

ÚVODNÍ USTANOVENÍ. poskytovatel VP ZoEK smlouva dodatky á ustanovení o. 4. po. a) poskytovatelem smlouvu. d) ko síti.

ÚVODNÍ USTANOVENÍ. poskytovatel VP ZoEK smlouva dodatky á ustanovení o. 4. po. a) poskytovatelem smlouvu. d) ko síti. 6. 2016 ÚVODNÍ USTANOVENÍ 1. poskytoatel VP ZoEK smloua dodatky slu á ustanoení o í jsounájmu/podnájmu, mají 3. ceník poskytoatele a souhlasí s jeh www.a1m.cz. V 4. po 5. : a) poskytoatelem smlouu. b)

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory Centrum Dominika Kokory příspěvková organizace Kokory 54, 751 05 Kokory www.dominikakokory.cz IČ 61985929 Bankovní spojení: KB 27424831/0100 Zapsaná v obchodním rejstříku u KS v Ostravě oddíl Pr., vložka

Více

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace

Metodika sestavení případu hospitalizace Metodika sestavení případu hospitalizace 009.2012 1 / 6 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační případ 1 je pro potřeby DRG časově vymezen pobytem nemocného

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami

Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 16 Upravené znění na základě výsledků projednání se zástupci zdravotních

Více

h. technologického charakteru k. jiných norem vztahujících se k uvedení do provozu),

h. technologického charakteru k. jiných norem vztahujících se k uvedení do provozu), 2.1.2. Zhotoitel se zaazuje k proedení díla specifikoaného smlouy a objednatel se zaazuje zaplatit mu za to cenu, specifikoanou 2.1.3. 2.1.4. h 2.1.5. posouzení a, celé staby. práce a 2.1.5.1. 2.1.5.2.

Více

Návrh VYHLÁŠKA. Ministerstva zdravotnictví ze dne 2012

Návrh VYHLÁŠKA. Ministerstva zdravotnictví ze dne 2012 Návrh VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví ze dne 2012 o způsobu předepisování zdravotnických prostředků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o podmínkách zacházení se zdravotnickými prostředky Ministerstvo

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace 010

Metodika sestavení případu hospitalizace 010 Metodika sestavení případu hospitalizace 010 Verze 010 (doplnění vyznačeno červeně) 1 / 6 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační případ 1 je pro potřeby

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace

Metodika sestavení případu hospitalizace Metodika sestavení případu hospitalizace 007.2010 1 / 5 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1. Definice případu hospitalizace Hospitalizační případ 1 je pro potřeby DRG pobyt nemocného v jedné Nemocnici, v časové

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/: Telefon: Příspěvek na péči přiznán: ano ne* *Pokud

Více

Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění

Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 1. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM

Více

[iäistrát smlouva zavwovát13

[iäistrát smlouva zavwovát13 [iäistrát smloua zawovát13 Kupní smloua uzařena na základě dohody smluních stran podle ustanoení 5409 a následujících zákona Č. 51 3/1991 Sb.. obchodní zákoník, e znění pozdějších předpisů Smluní strany

Více

Číslo pojistné smlouvy

Číslo pojistné smlouvy Oznámení pojistné události Úraz Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte první dvě strany tohoto formuláře ve všech bodech, poslední stranu předejte k vyplnění ošetřujícímu lékaři. V případě, že doba

Více

VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci

VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci Strana 1666 Sbírka zákonů č. 98 / 2012 Částka 39 98 VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001

Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001 Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001 Verze 012.001_návrh (doplnění pro verzi 012 zvýrazněno červeně) 1 / 7 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační

Více

gif/4 provozu České republiky smlouva Kupní (dáfe jen občanský zákoník ) (dále jen smlouva )

gif/4 provozu České republiky smlouva Kupní (dáfe jen občanský zákoník ) (dále jen smlouva ) b eidenční číslo smlouy ŘLP ČR, s.p.:293/2016/ls/136 Kupní smloua eidenční číslo smlouy prodáajícího: [*1 3309/2016/RLPCR iilllllilllilli l llllllllllillllllllll gif/4 Řízení letoého proozu České republiky

Více

Registrační řád Svazu zápasu České republiky. Obsah. 1. Obecná ustanovení...2. 2. Registrační činnost...2. 3. Podklady pro registraci...

Registrační řád Svazu zápasu České republiky. Obsah. 1. Obecná ustanovení...2. 2. Registrační činnost...2. 3. Podklady pro registraci... Obsah 1. Obecná ustanovení...2 1.1. Účel registrace...2 1.2. Vyznačení činnosti v průkazu zápasu...2 1.3. Počet funkcí vykonávaných jednotlivcem...2 1.4. Registrace evidence...2 2. Registrační činnost...2

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Zápisní list pro školní rok 2018/2019 do MŠ Kladno, Studentská 3077

Zápisní list pro školní rok 2018/2019 do MŠ Kladno, Studentská 3077 Zápisní list pro školní rok 2018/2019 do MŠ Kladno, Studentská 3077 Jméno a příjmení dítěte Datum narození Rodné číslo Místo narození Okres Státní občanství Bydliště Zdravotní pojišťovna Zdravotní stav

Více

ROZKAZ MINISTRA OBRANY ČESKÉ REPUBLIKY. z 31. května 2003. ve znění RMO č. 120/2013 Věstníku (1. změna)

ROZKAZ MINISTRA OBRANY ČESKÉ REPUBLIKY. z 31. května 2003. ve znění RMO č. 120/2013 Věstníku (1. změna) 25 ROZKAZ MINISTRA OBRANY ČESKÉ REPUBLIKY z 31. května 2003 ve znění RMO č. 120/2013 Věstníku (1. změna) Poskytování zdravotní péče a rekreačních pobytů některým válečným veteránům K realizaci ustanovení

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU Podmínkou schválení úhrady elektrického vozíku je schopnost pojištěnce jej bezpečně samostatně ovládat při splnění následujících kritérií: 1) Postižení obou dolních

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

Směrnice o poskytování veřejné finanční podpory z rozpočtu obce Želešice

Směrnice o poskytování veřejné finanční podpory z rozpočtu obce Želešice OBEC ŽELEŠICE Směrnice o poskytování veřejné finanční podpory z rozpočtu obce Želešice Účinnost od: 7.2.2014 Zástupce obce - poskytovatele: Ing. Jiří Kvasnička, starosta obce Želešice 1 Článek I Základní

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:

Více

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU 1 FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU Podmínkou schválení úhrady elektrického vozíku je schopnost pojištěnce jej bezpečně samostatně ovládat při splnění následujících kritérií: 1. postižení obou dolních

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

385/2006 Sb. VYHLÁŠKA. o zdravotnické dokumentaci

385/2006 Sb. VYHLÁŠKA. o zdravotnické dokumentaci 385/2006 Sb. VYHLÁŠKA o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 67b odst. 19 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona č. 285/2002 Sb. a zákona č. 225/2006

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Nemocnice Na Pleši s.r.o. Nová Ves pod Pleší 110, PSČ PRÁVA PACIENTŮ

Nemocnice Na Pleši s.r.o. Nová Ves pod Pleší 110, PSČ PRÁVA PACIENTŮ PRÁVA PACIENTŮ 1. Právo na svobodný informovaný souhlas a osobní svobodu: Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem. Pacient má právo svobodně se rozhodnout

Více

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu. Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození 3. Státní příslušnost (případně povolení k pobytu, pobytová karta

Více

116/2012 Sb. VYHLÁŠKA

116/2012 Sb. VYHLÁŠKA 116/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 2. dubna 2012 o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

Více

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB IČO 2 5 4 8 8 6 2 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 9 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 5 9 M 0 0 1 Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Baculus, o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost

Více

Kupní smlouvu a smlouvu o zřízení věcného břemene - služebnosti č

Kupní smlouvu a smlouvu o zřízení věcného břemene - služebnosti č Níže uedeného dne, měsíce a roku uzařely následující smluní strany: statutární město, náměstí Přemysla Otakara II. 1/1, 370 9 zastoupené primátorem Ing. Jiřím Sobodou, IČO 004473, DIČ CZ004473 na straně

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Nástupní list na CC. Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci (nesmí být starší než 1 rok)

Nástupní list na CC. Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci (nesmí být starší než 1 rok) Nástupní list na CC Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Rodné číslo: Adresa trvalého bydliště: Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci (nesmí být starší než 1 rok) 1) Posuzované

Více

Dotační program městské části Praha 10 pro oblast paliativní péče

Dotační program městské části Praha 10 pro oblast paliativní péče Dotační program městské části Praha 10 pro oblast paliativní péče I. Název programu: Dotační program MČ Praha 10 oblast paliativní péče (dále též dotační program) II. Vyhlášení dotačního programu 1. Vyhlášeno

Více

Informovaný souhlas. 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví. JUDr. Milada Džupinková, MBA

Informovaný souhlas. 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví. JUDr. Milada Džupinková, MBA Informovaný souhlas 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví JUDr. Milada Džupinková, MBA Souhlas s výkonem Úmluva o lidských právech a biomedicíně Článek 5 Obecné pravidlo

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období. Návrh. poslanců Tomáše Kvapila, Vladimíra Říhy, Radko Martínka a dalších

PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období. Návrh. poslanců Tomáše Kvapila, Vladimíra Říhy, Radko Martínka a dalších PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období 419 Návrh poslanců Tomáše Kvapila, Vladimíra Říhy, Radko Martínka a dalších na vydání zákona, kterým se mění zákon č. 20/1966 Sb.,

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽADATEL:.. Jméno:..... Titul:.... Rodné příjmení: Rodné číslo:.. Státní přísluš.:... Stav: Zdravotní pojišťovna: Stupeň závislosti. Druh a výše

Více

Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ

Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ Zákonný rámec Zákon č.372/2011 Sb. - Zákon o zdravotnických službách ruší mj. Zákon 20/1962 Sb., - O zdraví lidu, vyhlášku č. 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci a

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více