Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů"

Transkript

1 Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů a řeší způsob získávání osobních údajů od zaměstnanců a klientů, jejich rozsah, ochranu, nakládání s nimi, jejich uchovávání a likvidaci. I. Obecná ustanovení 1. Osobní údaj je údaj nebo soubor údajů, podle kterého (kterých) se dá jednoznačně identifikovat konkrétní osoba. 2. Citlivý údaj je osobní údaj vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, trestné činnosti, zdravotním stavu a sexuálním životě osoby, jejich shromažďování je možné pouze na základě zákona, nebo je nutný výslovný písemný souhlas předmětné osoby. 3. Cílem organizace je mít k dispozici optimální soubor osobních údajů zaměstnanců a klientů a vytvořit takový systém práce s nimi, aby byla zabezpečena jejich ochrana před zničením, ztrátou, změnou, neoprávněným přenosem, neoprávněným zpracováním, případně jiným zneužitím. 4. Organizace vyžaduje od zaměstnanců i klientů pouze nezbytné osobní údaje. II. Osobní údaje zaměstnanců 1. Soubor osobních údajů zaměstnanců potřebných při nástupu do zaměstnání stanovují obecně závazné předpisy a je uveden v příloze této směrnice. 2. Každý zaměstnanec vyplňuje před podepsáním pracovní smlouvy osobní dotazník, ve kterém jsou uvedeny všechny osobní údaje nutné pro zaměstnavatele. 3. Každý zaměstnanec je povinen ohlásit zaměstnavateli všechny změny údajů uvedených v osobním dotazníku, které během trvání pracovního poměru nastanou. 4. Osobní údaje zaměstnanců a bývalých zaměstnanců jsou uloženy v jejich osobních spisech v uzamykatelné skříni v kanceláři personalistky organizace, v programu určeném ke zpracování platů u mzdové účetní organizace a v programu určeném na zápočet praxe zaměstnanců u personalistky organizace. 5. Nepoužívané osobní spisy zaměstnanců po skončení pracovního poměru jsou uloženy v samostatné místnosti k tomu určené, opatřené bezpečnostním zámkem a zajištěné proti vstupu nepovolaných osob. 6. V kopiích jsou uloženy osobní spisy zaměstnanců daného pobytového zařízení v uzamykatelné skříni v kanceláři vedoucího zařízení. 7. Každý zaměstnanec má kdykoli právo nahlédnout do svého osobního spisu, případně si pořídit jednu kopii dokumentu vedeného v jeho osobní složce. 8. Přístup k osobním údajům zaměstnanců má personalistka, mzdová účetní, pracovník ekonomických agend, ředitel, vedoucí středisek u zaměstnanců střediska a pracovníci kontrol v rozsahu svého pověření. 9. Osobní údaje zaměstnanců jsou dále vedeny v elektronické podobě v programu u personalistky a v programu na zpracování platů u mzdové účetní, přístup do programu je chráněn individuálním heslem odpovědného zaměstnance. 10. Při skončení pracovního poměru se zaměstnanci na jeho žádost z osobního spisu vydají

2 dokumenty, které organizace není povinna uchovávat. 11. Při skončení pracovního poměru vedoucí středisek při nejbližší skartaci skartují kopie osobních složek zaměstnanců, kteří v uplynulém období ukončili pracovní poměr. 12. Žádosti o zaměstnání, pokud nebyly zájemcům vráceny, uchovává vedoucí střediska jeden rok a následně je protokolárně skartuje. 13. Dokumenty, které zůstaly po skončení pracovního poměru zaměstnance v jeho osobním spisu u personalistky organizace, se protokolárně zlikvidují při skartaci po uplynutí skartačních lhůt. 14. Obdobně jsou personalistka a mzdová účetní, kteří vedou osobní údaje zaměstnanců v elektronické podobě, po uplynutí skartačních lhůt, povinny provést odstranění osobních údajů z příslušných programů. 15. Hesla ke vstupu do PC (programů) s personální a mzdovou agendou jsou uložena v zapečetěné obálce u ředitele organizace. III. Osobní údaje klientů 1. Soubor osobních údajů klientů potřebných ke sjednání sociální služby v zařízení zpracovává vedoucím zařízení pověřený zaměstnanec v souladu s platnými právními předpisy. 2. Každý klient, případně jeho zákonný zástupce, dává společně s údaji potřebnými ke sjednání sociální služby také písemný souhlas s poskytnutím osobních údajů. 3. Ředitel, vedoucí pobytových zařízení, sociální pracovníci a pracovníci v přímé péči mají přístup k osobním údajům klientů v plném rozsahu a jsou povinni jednat v souladu s platnými právními předpisy. 4. Veškeré osobní údaje klientů, které má organizace k dispozici, jsou vedeny v osobních složkách klientů. Osobní složky klientů vedou sociální pracovníci, jsou uloženy v uzamykatelné skříni v kanceláři. 5. Potřebné osobní údaje klientů vedou dále odpovědní zaměstnanci organizace i elektronicky v příslušných programech. 6. V rámci těchto programů spravují odpovědní zaměstnanci pouze omezený soubor informací na základě oprávnění přiděleného určeným administrátorem programu, vstup do programu a data v něm uložená jsou chráněna individuálními hesly každého zaměstnance. 7. Osobní složky klientů jsou evidovány pod jmény nebo osobními čísly v číselné řadě. 8. Osobní údaje potřebné pro plánování služeb a běžné činnosti, mají klíčoví pracovníci vedené v dokumentaci k individuálnímu plánování, tu mají uloženu tak, aby k nim měli přístup jen zaměstnanci, kteří se účastní poskytování služeb danému klientovi. 9. Pro účely individuálního plánování je povoleno klíčovým pracovníkům pořizovat výpisky z ostatní dokumentace klienta potřebné ke kvalitnímu individuálnímu plánování, není povoleno vytvářet jakékoliv další kopie založených dokumentů. 10. Základní osobní údaje a údaje související se zdravotním stavem klientů jsou vedeny ve zdravotnické dokumentaci. Tu vedou pověřené všeobecné sestry, zvlášť je vedena lékařská dokumentace (kopie lékařských zpráv), zvlášť ošetřovatelská dokumentace, uloženy jsou v zamykatelných skříních v příslušných místnostech. 11. Nahlížet do zdravotnické dokumentace daného klienta je povoleno pouze odpovědným zdravotnickým pracovníkům, klíčovému pracovníkovi daného klienta, klientovi, jeho zákonnému zástupci a opatrovníkovi a osobám dle 65, odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Jiné osoby do této dokumentace mohou nahlížet pouze s písemným souhlasem klienta, jeho zákonného zástupce nebo opatrovníka. 12. O každém nahlédnutí nebo pořizování výpisků ze zdravotnické dokumentace jinou osobou než všeobecnou sestrou zařízení je odpovědná všeobecná sestra povinna do zdravotní

3 složky klienta provést písemný záznam, který obsahuje: kdo nahlížel, z jakého důvodu a na co. 13. Každý klient, případně jeho zákonný zástupce, má právo kdykoli nahlédnout do jakékoli dokumentace vedené o klientovi (osobní složka, zdravotnická dokumentace, dokumentace k individuálnímu plánování služeb, dokumentace k rehabilitaci). 14. V případě ukončení poskytované sociální služby se veškerá dokumentace vedená v organizaci o klientovi shromáždí u sociálních pracovníků, kteří dokumenty roztřídí na nutné k uchování a ostatní. Uchovat je nutné původní rozhodnutí o přijetí, rozhodnutí o úhradách v případě pohledávek, smlouvu o poskytování sociálních služeb, dohodu o jejím ukončení, evidenci k případným pohledávkám, doklady k fyzickému omezování klienta apod., tyto dokumenty se skartují po uplynutí pětileté skartační lhůty od provedení posledního úkonu. 15. Ostatní dokumenty se klientovi vydají na jeho žádost při ukončení pobytu, u dokumentů, které musí organizace uchovat, se klientovi v případě potřeby pořídí jejich kopie. 16. Nevydané ostatní dokumenty se zlikvidují při první následující skartaci po ukončení poskytování sociálních služeb danému klientovi. 17. Žádosti o sociální službu a související dokumenty se uchovávají po dobu, dokud jsou aktivní, pokud přestanou být aktivní, skartují se při nejbližší skartaci. Tato směrnice nabývá účinnosti dne Zároveň se ruší vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů ze dne V Jindřichově Hradci Ing. Jiří Blížil ředitel Přílohy: Osobní dotazník zaměstnance Žádost o sociální službu nebo soubor osobních údajů potřebných ke sjednání sociální služby Poučení k ochraně osobních údajů klienta (vzorové nebo vlastní pobytového zařízení)

4

5

6 Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Domov Pístina Pístina 59, Stráž nad Nežárkou DOTAZNÍK ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU Osobní údaje zájemce o službu Jméno a příjmení Rodné číslo Trvalé bydliště Kontaktní adresa (pokud bydlíte jinde, než jste hlášení) Telefon nebo mobil Pobíráte důchod? uveďte jaký... ve výši (nemusíte napsat)... Pobíráte příspěvek na péči? ve výši...

7 Máte od soudu omezenou způsobilost k právním úkonům? Jméno a příjmení opatrovníka... Kontaktní adresa opatrovníka... Telefon nebo mobil opatrovníka... Proč potřebujete sociální službu v Domově Pístina? Využíváte nyní a nebo jste už dříve využíval jinou sociální službu? název... Prohlášení zájemce o službu (nebo opatrovníka) Prohlašuji, že veškeré údaje v tomto dotazníku jsem uvedl/a pravdivě. Dávám svým podpisem Domovu Pístina souhlas k nakládání s osobními údaji uvedenými v tomto dotazníku a v dotazníku Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu zájemce o sociální službu. Tento souhlas dávám pouze pro vedení mého zájmu v Evidenci zájemců o sociální službu a k dalšímu jednání pro uzavření smlouvy o poskytování sociální služby Dne Podpis zájemce nebo opatrovníka Přiložte Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu zájemce o sociální službu.

8 Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Domov Pístina Pístina 59, Stráž nad Nežárkou VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE KE ZDRAVOTNÍMU STAVU ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU Jméno a příjmení zájemce Rodné číslo zájemce Trvalé bydliště zájemce Anamnéza (rodinná, osobní) Objektivní nález Duševní stav (projevy chování závažným způsobem narušující kolektivní soužití) a) hlavní Značka podle mezinárodního seznamu... Slovy... Diagnóza b) ostatní Značka podle mezinárodního seznamu... Slovy...

9 Soběstačnost Sám/a S dopomocí S plnou asistencí Jídlo, pití Užívání léků Oblékání Osobní hygiena Chůze Chůze po schodech Dorozumívání řečí mluví dobře mluví špatně nemluví vůbec Sluch slyší dobře slyší špatně neslyší vůbec Zrak vidí dobře vidí špatně (s brýlemi) nevidí vůbec Kontinence moči bez problémů občasné problémy trvale s inkontinencí Kontinence stolice bez problémů občasné problémy trvale s inkontinencí Potřebuje zájemce nějaké pravidelné odborné ošetření? uveďte jaké... Je zájemce pacientem specializovaného zdravotnického oddělení nebo ambulance? uveďte jakého... Potřebuje zájemce nějakou zvláštní péči? uveďte jakou Datum Razítko a podpis ošetřujícího lékaře

10 Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Domov Pístina Pístina 59, Stráž nad Nežárkou Poučení a souhlas s nakládáním s osobními údaji klienta... JMÉNO A PŘÍJMENÍ KLIENTA RODNÉ ČÍSLO... ADRESA I. Poučení o nakládání s osobními údaji v zařízení Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec, zařízení Domov Pístina, se sídlem Pístina 59, Stráž nad Nežárkou (dále jen zařízení) zpracovává povinné osobní údaje svých klientů, jejich případných opatrovníků a rodinných příslušníků v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o ochraně osobních údajů). Činí tak v rozsahu nezbytném pro výkon oprávněné činnosti zařízení poskytující sociální služby dle platných právních norem, zejména pak Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a Vyhlášky 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o sociálních službách, a to především za účelem: zajištění sociálně terapeutické, ošetřovatelské a zájmové, případně i další činnosti zařízení; kontaktování klientů a jejich případných opatrovníků či rodinných příslušníků při zajištění činnosti; poskytnutí údajů požadovaných po zařízení státními orgány a orgány územní samosprávy, popř. jinými oprávněnými organizacemi, při plnění povinností vyplývajících z právních předpisů. Zařízení zpracovává o každém klientovi tyto osobní údaje: identifikační údaje jméno, příjmení, datum a místo narození, rodné číslo (u cizinců datum narození a údaj o pohlaví), státní příslušnost; kontaktní údaje kontaktní adresa, telefonická spojení, a podobné údaje; údaje o činnosti a výsledcích v zařízení účast v sociálně terapeutických činnostech, akcích, plnění osobních cílů na základě individuálních plánů, zaměstnávání atd.; údaje o zdravotním stavu a další údaje související s poskytovanou lékařskou a ošetřovatelskou péčí zdravotní stav a diagnóza postižení, ošetřující lékař, zprávy z odborných lékařských vyšetření, zdravotní pojišťovna klienta, údaje o užívaných lécích, omezeních atd.; údaje o rodičích, rodině, případně opatrovníkovi jméno, příjmení, kontaktní adresa, telefonická spojení, a podobné údaje; údaj pro úhrady a vratky bankovní nebo jiné spojení pro účely úhrad za pobyt a vratek za omluvené nepřítomné dny v zařízení, pravidelné příjmy klienta, souhlasy s nákupy a hospodařením s depozitními prostředky; ostatní údaje ze života klienta, jako je využívání (stávající i minulé) jiných sociálních služeb, absolvované vzdělání a zaměstnání atd. Zpracování osobních údajů v zařízení je dále upraveno vnitřním předpisem tak, aby byla zajištěna jejich ochrana před zničením nebo zneužitím. Údaje jsou určeny a mohou být zpřístupněny pouze

11 zaměstnancům zařízení, kteří je potřebují pro výkon své funkce. Klient či opatrovník je povinen poskytnout úplné a pravdivé údaje identifikační a kontaktní, relevantní údaje o zdravotním stavu a údaje k úhradě za sjednané sociální služby a k vratkám za omluvené nepřítomné dny. Pokud klient či opatrovník zjistí, že došlo k porušení zákona o ochraně osobních údajů, má právo se obrátit na zařízení, případně posléze na příslušné úřady k přijetí opatření za účelem nápravy. Na základě písemné žádosti je zařízení povinno poskytnout klientovi (případně za něj jeho opatrovníkovi) informace o osobních údajích o něm zpracovávaných. Klient nebo opatrovník mají kdykoliv právo nahlédnout do klientovy osobní složky. II. Souhlas s nakládáním s osobními údaji Klient nebo opatrovník níže uvedeným vlastnoručním podpisem: prohlašuje, že se seznámil/a s tímto poučením a souhlasí s výše uvedeným způsobem zpracování osobních údajů v zařízení; výslovně souhlasí se zpracováním údajů o zdravotním stavu klienta; především souhlasí s vedením a zpracováním zdravotní (lékařské) dokumentace odbornými pracovníky (všeobecnými sestrami) a pověřuje v souladu s 65 odst. 1 b) zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách v platném znění i všechny ostatní zaměstnance v přímé péči, vedoucího Domova Pístina a sociální pracovníky zařízení k nahlížení do zdravotnické dokumentace, případně k pořizování opisů z ní, a to pouze pro interní potřebu zařízení a v souladu s vnitřními pravidly; souhlasí s použitím fotografií a videonahrávek s klientem pro účely běžné propagace zařízení (tzn. bez uvádění jakýchkoliv bližších osobních údajů; především pro webové stránky, výroční zprávy, propagační materiály, dokumentaci z volnočasových aktivit apod.); souhlasí se sběrem a zpracováním běžných osobních údajů a jejich využíváním pro přípravu a realizaci projektu transformace sociální služby, včetně obrazové propagace tohoto projektu.... JMÉNO A PŘÍJMENÍ KLIENTA BO OPATROVNÍKA DATUM PODPIS KLIENTA BO OPATROVNÍKA

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice. Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice

Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice. Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice Komenského 356, PSČ: 384 22 IČO: 47258721 tel.: 388 320 215 mail.: zspjb@zs-vlachovobrezi.net SMĚRNICE K OCHRANĚ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Obecná

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Narozen/a: Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: Současná,

Více

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO DRHOVLE 44, 397 01 PÍSEK IČO: 70869812 ZŘIZOVATEL JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE VI / Dokumentace o poskytování

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby

Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby SQ 6 Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby A) Způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby Všechny písemné dokumenty, které mají souvislost se

Více

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Směrnice pro nakládání s osobními údaji. Městský úřad Vamberk

Směrnice pro nakládání s osobními údaji. Městský úřad Vamberk Směrnice pro nakládání s osobními údaji Městský úřad Vamberk Copyright Pro IT, a. s., 2010 Obsah 1. Úvodní ustanovení... 3 2. Citlivé údaje... 4 3. Pověřené osoby... 5 4. Bezpečnost informací... 6 4.1.

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

PROGRAM PRO PĚSTOUNSKÉ RODINY SLEZSKÉ DIAKONIE

PROGRAM PRO PĚSTOUNSKÉ RODINY SLEZSKÉ DIAKONIE PROGRAM PRO PĚSTOUNSKÉ RODINY SLEZSKÉ DIAKONIE Název dokumentu: Dokumentace o výkonu sociálně-právní ochrany Druh dokumentu: Základní dokument revidovaný Identifikační znak: PPR/SQ13 Datum vypracování:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Žádost odlehčovací služba

Žádost odlehčovací služba Žádost o poskytnutí služby Žádost odlehčovací služba Datum podání žádosti o odlehčovací službu: Zájemce o službu: Jméno a příjmení (u žen též rodné příjmení) Datum narození: Zdravotní pojišťovna: Trvalé

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, POBOČKA PÍSEK KARLA ČAPKA 2549, 397 01 PÍSEK IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE

ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE ŽÁDOST O PŘIJETÍ A POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE Domov Duha, p.o., Hřbitovní 1128/47, 741 01 Nový Jičín Mám zájem o poskytování sociální služby (vybranou zakroužkujte): ( vyplňuje zařízení ) Datum podání

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ...

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ... ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL/É Jméno a příjmení Rodné číslo

Více

Legislativní hranice identifikovatelnosti pacienta. Mgr. Konstantin Lavrushin

Legislativní hranice identifikovatelnosti pacienta. Mgr. Konstantin Lavrushin Legislativní hranice identifikovatelnosti pacienta Mgr. Konstantin Lavrushin OSOBNÍ A CITLIVÝ ÚDAJ Osobní údaj Jakákoliv informace týkající se určeného nebo určitelného subjektu údajů. Subjekt údajů se

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Ústav sociální péče Brdy, z.ú. Sluneční náměstí 2583/11, 158 00 Praha 5, IČO: 04251806 Provozovna Domov Čenkov, Čenkov 169, 262 23 Jince www.domovcenkov.cz ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení

Více

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od: Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5.

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích 1. Příjmení a jméno... 2. Datum narození...rodné číslo... 3. Rodinný stav... číslo OP... 4. Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Příjmení

Více

Vnitřní směrnice: Název: Ochrana osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb.

Vnitřní směrnice: Název: Ochrana osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. Vnitřní směrnice: Název: Ochrana osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. Článek I. Základní ustanovení (1) Tento vnitřní předpis stanoví pravidla pro zacházení s osobními a citlivými údaji uživatelů

Více

Ochrana osobních údajů

Ochrana osobních údajů 1 Ochrana osobních údajů vnitřní předpis závazný pro zaměstnance, vázané zástupce a ostatní spolupracující osoby společnosti 2 Úvodní ustanovení 1. Tento vnitřní předpis je vydán v souladu se zákonem č.

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU

Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Příloha č. 2 k výběrovému řízení bytu č.... o velikosti...ulice... č.p.... cena nabízená za 1 m 2 podlahové plochy bytu... Razítko a podpis vyhlašovatele Podací razítko

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ): Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště: Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

Bezbariérový byt ano ne

Bezbariérový byt ano ne Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální

Více

Článek I. Evidence žadatelů

Článek I. Evidence žadatelů Zásady nájmu bytů zvláštního určení, tj. bytů v Domě s pečovatelskou službou v Praze 5, Zubatého 330/10 a bytů s pečovatelskou službou poskytovanou CSOP Praha 5 v domech Městské části Praha 5. Praha leden

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Informa ní povinnost dle 18 odst. 2 zákona . 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj a o zm kterých zákon , ve zn pozd jších p edpis Informa

Informa ní povinnost dle 18 odst. 2 zákona . 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj a o zm kterých zákon , ve zn pozd jších p edpis Informa Informační povinnost dle 18 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Informační povinnost dle 18 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb.,

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:.

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

uzavírají smlouvu o poskytování odborného sociálního poradenství v textu dále jen smlouva

uzavírají smlouvu o poskytování odborného sociálního poradenství v textu dále jen smlouva Smlouva o poskytování odborného sociálního poradenství č. X/XXXX Uzavřená podle 91 a 37 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory Centrum Dominika Kokory příspěvková organizace Kokory 54, 751 05 Kokory www.dominikakokory.cz IČ 61985929 Bankovní spojení: KB 27424831/0100 Zapsaná v obchodním rejstříku u KS v Ostravě oddíl Pr., vložka

Více

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz.

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

STANDARD 6. DOKUMENTACE O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

STANDARD 6. DOKUMENTACE O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY STANDARD 6. DOKUMENTACE O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY CÍL STANDARDU 1) Tento standard vychází ze zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen Zákon ) a z vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní CSS Emausy): Evidenční číslo (vyplní CSS Emausy): Sociální služba (vyplní CSS Emausy): domov pro seniory domov se zvláštním režimem

Více

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 0044 53 55 www.charitamoravec.cz Den podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Pravidla pro výkon studentské praxe, odborné stáže a dobrovolnické práce

Pravidla pro výkon studentské praxe, odborné stáže a dobrovolnické práce Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Domov Pístina Pístina 59, 378 02 Stráž nad Nežárkou Vnitřní předpis směrnice č. 107/2011 Pravidla pro výkon studentské praxe, odborné stáže a dobrovolnické práce

Více

JUDr. Alena Kučerová Úřad pro ochranu osobních údajů OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PROCESU DIGITALIZACE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

JUDr. Alena Kučerová Úřad pro ochranu osobních údajů OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PROCESU DIGITALIZACE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE JUDr. Alena Kučerová Úřad pro ochranu osobních údajů OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PROCESU DIGITALIZACE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE OSNOVA Úvodní část Tři pohledy tři srovnání Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně

Více