Nežádoucí události za 2. pololetí roku NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost

Transkript

1 NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku Jiné NU (události, které nebylo možno na lokální úrovni zařadit dle kategorizace užívané v SHNU při hlášení NU na úrovni centrální anebo hlásící osoby provedly kategorizaci a zařazení NU nesprávně) Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University

2 Srovnání výskytu/hlášení NU podle kategorie PZS Celkový absolutní počet NU 3 Počet NU na pacientů Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU A fakultní a velké nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN - je zahrnuta následné péče / LDN B* ostatní nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN S P N L - je zahrnuta následné péče / LDN specializované nemocnice / centra psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LDN lázně, léčebny * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Srovnání absolutního počtu NU (graf vlevo) a relativní četnosti NU (graf vpravo) ukazuje význam použití denominátrů a přepočtu NU na tyto denominátory (zde přepočet NU na pacientů). Rozdíly v četnosti NU mezi kategoriemi ZZ/PZS jsou zřejmé.

3 Tabulkový přehled hodnot za. pololetí jiné NU Počet ZZ/PZS, kteří sledují NU Počet sledovaných pacientů (denominátor) Absolutní celkový počet hlášených NU Průměrný počet NU na ZZ/PZS Průměrný počet NU na pacientů A: fakultní a velké nemocnice akutní péče ,4, - není zahrnuta následné péče / LDN 6 4 7,, - je zahrnuta následné péče / LDN ,6,33 B*: ostatní nemocnice akutní péče 6 8 3,6,76 - není zahrnuta následné péče / LDN ,7,79 - je zahrnuta následné péče / LDN ,8,74 S: specializované nemocnice / centra ,, P: psychiatrické nemocnice ,6 3,7 N: nemocnice následné péče a LDN 93,,7 L: lázně, léčebny 8 9,,7 CELKEM ,8,94 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

4 4 8 Srovnání výskytu/hlášení NU mezi PZS - Jiné NU Absolutní počet NU fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra Průměrný počet NU 6,4,6, P psychiatrické nemocnice 4,6 N nemocnice následné péče a LDN, L lázně, léčebny, Počet NU na pacientů fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra Počet na pac.,,76, P psychiatrické nemocnice 3,7 N nemocnice následné péče a LDN,7 L lázně, léčebny, Pořadí ZZ/PZS Pořadí ZZ/PZS Počet poskytovatelů, kteří NU sledují: A (N = 3); B (N = ); S (N = 8); P (N = 7); N (N = ); L (N = 8); celkem (N = 68).

5 Sledování jiných NU - přehled Kategorie zařízení / poskytovatele fakultní a velké nemocnice akutní péče Počet ZZ / PZS A N = 4 ostatní nemocnice akutní péče* B* N = specializované nemocnice / centra S N = 8 psychiatrické nemocnice P N = 7 nemocnice následné péče a LDN N N = L lázně, léčebny N = Celkem N = 83 Zařízení/poskytovatelé celkem Sledují a zaznamenali jiné NU 8 (7, %) 4 (63,6 %) (, %) (9,4 %) (8,3 %) (, %) 3 (38,6 %) Sledují a nezaznamenali jiné NU (3,7 %) 8 (36,4 %) 6 (7, %) (,8 %) 9 (7, %) 6 (6, %) 36 (43,4 %) Nesledují jiné NU (7, %) Zařízení/poskytovatelé, kteří zaznamenali jiné NU Počet ZZ / PZS Textový popis uveden Textový popis NEUVEDEN Jiné NU sleduje celkem 68 zařízení/poskytovatelů z celkem 83 (tedy 8 %), z nichž 3 (39 %) zaznamenalo jiné NU. U 3 zařízení/poskytovatelů, kteří zaznamenali jiné NU, byl textový popis uveden u 9 z nich (9 %), u 3 (4 %) nebyl popis uveden, což představuje 69 % nepopsaných zaznamenaných jiných NU. N = 8 N = 4 N = (8,8 %) (6,7 %) (, %) (8, %) N = N = N = N = 3 3 (37, %) 8 (7, %) (, %) 4 (8, %) ( %) ( %) 9 (9,4 %) (6, %) 6 (4,9 %) (, %) (, %) 3 (4,6 %) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

6 PŮVODNÍ ÚDAJE Jiné NU původní popis včetně pravopisných chyb Jiné NU Chyby ve sledování jiných NU Jiné NU - Popis Jiné OPRAVA DLE METODIKY SLEDOVÁNÍ NU NU Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinická adminis - trativa Technické problémy x kráde glukometru ze sálu, x krádež čistících prostředků, x nenastoupení sanitáře do směny 3 - x překročení teplotních mezí (léto ), 3x materiální poškození pacienta, x únik informací x překročení teplotních mezí (léto ), x únik informací 3 x chald na pokojích, 3 x krádež a x pracovní 6-3 úraz 4 x poranění ostrým předmětem = bodné poranění, - 4 x krádež = okradený personál Krádež ochranné sítě proti hmyzu. - krádež: 8, poškození majetku: Nosokomiální infekce Nosokomiální infekce Ohrožení zdraví a života personálu - jiný - x Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiný - x 3 Ohrožení zdraví a života personálu - jiný - x Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiný - 3 x porušení abstinence 3-3 poškození majetku 4 poškození majetku 4 poškození majetku - ZZ, pacienta 6x, občas hlášen pracovní úraz zaměstnanců ( poranění jehlou, expozice tělní tekutinou ) 4x, ztráty na majetku zaměstnanců, ZZ a pacientů - x, sebevražda pacienta dokonaná / nedokonaná - x, problém s identifikací pacienta - 4x Pracovní úraz 3-3 Pracovní úraz - 7x a nozokomiální nákazy - x 9 nozokomiální nákazy - x 7 Pracovní úraz Poškození, krádeže 3-3 Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiné - počet 3. VS3-zástava dechu; VS8 riziko stížnosti pacientapodezření na nákazu planými neštovicemi 3 Situace ohrožující životy lidí a majetek - jiné - počet 3. 3 VS3-zástava dechu; VS8 riziko stížnosti pacienta-podezření na nákazu planými neštovicemi zaseknutí výtahu s pacientem - zdraví a život ohrožující stavy pacientů - napadeni pacienta pacientem 7-7 Ztráta razítka-jmenovky lékaře. - Σ 66 Σ Zdroje / management organizace

7 PŮVODNÍ ÚDAJE Důsledek chyb ve sledování jiných NU Absolutní počet NU N = 8 NU u 33 ZZ/PZS OPRAVA DLE METODIKY SLEDOVÁNÍ NU Absolutní počet NU N = 4 NU u ZZ/PZS oprava u 4 % NU, u 69 % NU neuveden popis (po opravě u 9 %) textový popis jiných NU neuveden Počet NU na pacientů Počet NU na pacientů,94 na pacientů,7 na pacientů textový popis jiných NU neuveden A fakultní a velké nemocnice akutní péče S specializované nemocnice / centra N nemocnice následné péče a LDN B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) P psychiatrické nemocnice L lázně, léčebny Opravou (rozdělením) jiných NU do správných kategorií došlo k viditelnému posunu hodnot četnosti zaznamenaných a hlášených jiných NU. K obdobné změně pak dojde u těch typů NU, do kterých byly původně jiné NU přeřazeny. Další významnou část nesprávně zařazených jiných NU lze očekávat u těch poskytovatelů, kteří nespecifikovali zaznamenané jiné NU textovým popisem (69 % jiných NU bez specifikace).

8 Shrnutí a závěr NU Jiné NU nežádoucí události označené jako Jiné jsou sledovány a byly hlášeny pouze v některých ZZ/PZS zapojených v SHNU (sleduje a hlásí N = 68; tj. 8 %) průměrný počet hlášených NU, které zařadili do kategorie Jiné NU se liší dle kategorie PZS užívané v SHNU průměrný počet hlášení Jiné NU v kategorii PZS A (fakultní a velké nemocnice) je, průměrný počet hlášení Jiné NU v kategorii PZS B (ostatní nemocnice akutní péče) je,76 průměrný počet hlášení Jiné NU v kategorii PZS S (specializované nemocnice a centra) je, průměrný počet hlášení Jiné NU v kategorii PZS P (psychiatrické nemocnice) je 3,7 průměrný počet hlášení Jiné NU v kategorii PZS N (nemocnice následné péče a LDN) je,7 průměrný počet hlášení Jiné NU v kategorii PZS L (lázně a léčebny) je,7 nejvyšší průměrný počet hlášení Jiné NU byl zjištěn u ZZ/PZS typu P v oblasti správné kategorizace NU byly zjištěny významné nedostatky na lokální úrovni PZS, které jsou motivem k posílení metodické činnosti a úzké spolupráci s jednotlivými oprávněnými osobami a zapojenými PZS průměrný počet přepočtený na pacientů