Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra financí a účetnictví Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice Diplomová práce Autor: Joža Lokajíček Finance Vedoucí práce: Ing. Alena Maaytová, Ph.D. Praha Duben 2011

2 Prohlášení Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně a v seznamu uvedl veškerou použitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Karlových Varech dne Joža Lokajíček

3 Poděkování Poděkování Rád bych poděkoval vedoucí práce Ing. Aleně Maaytové, PhD. za pomoc, připomínky a konzultace, které mi poskytla během zpracovávání mé diplomové práce. Dále bych rád poděkoval generálnímu řediteli Karlovarské krajské nemocnice a.s. JUDr. Zdeňkovi Horákovi a Ing. Ivaně Svobodové, ekonomické ředitelce, kteří mi poskytovali data a informace, jenž jsem pro zpracování práce žádal.

4 Anotace Anotace Diplomová práce se zaměřuje na definování klíčových problémů v makroekonomickém pohledu a je postavená na zjištěních, která jsem získal v reálném zdravotnickém zařízení, konkrétně v Karlovarské krajské nemocnici a.s. Pozornost jsem zaměřil na obsazení pracovních míst lékaři a dále na souběhy činností lékařů, jelikož tyto oblasti vnímám jako nejslabší články řetězu a zároveň se domnívám, že jejich odstraněním by se vyřešilo mnoho sporných otázek, zvýšila by se efektivita a kvalita poskytované zdravotní péče. Výstupem mé práce jsou návrhy na řešení. V oblasti edukace lékařů se domnívám, že jediným možným řešením je podpora vzniku nových lékařských fakult nebo navýšení počtů přijímaných studentů na stávající lékařské obory. Ve sporné otázce souběhů činností lékařů jsem navrhl zavedení a nastavení kontrolního mechanismu u zdravotních pojišťoven tak, aby sledoval v kumulaci pracovaní úvazky lékařů na území celé ČR. Zavedením opatření by se eliminovalo hned několik problémových skutečností, jako nejvýznamnější se mi jeví odstranění fiktivních zaměstnanců, snížení nekvalitních rozhodnutí lékařů z důvodu vyčerpanosti a nesoustředěnosti, aktuálnost dat zdravotních pojišťoven o personálním vybavení zdravotnických zařízení. Dalším mým návrhem je tvorba standardů pro zdravotnické výkony, které by přesně definovaly množinu činností ošetřujícího lékaře. Klíčová slova: doktor, ekonomika, systém, zdravotnictví Anotace The objective of this thesis is to define the key problems of health care financing in the Czech Republic from a macroeconomic perspective. It is based on the findings obtained in an actual health-care facility, Karlovy Vary Regional Hospital plc. I focused on causes of a troubling shortage of doctors and on the concurrence of the doctors' activities (meaning the parallel jobs of doctors beside their full-time employment), as I consider these areas the weakest links in the chain. I also presume that many of the controversial matters would be settled and the efficiency and quality of health care would increase if the above mentioned issues were thoroughly being solved.

5 Anotace As an outcome of my thesis I submit following proposals. As to the medical education training I assume that the only possible solution is to support the establishment of the new medical faculties or increase the number of admitted students to the existing branches of medicine. The concurrence of doctors' activities is another moot question. Here I suggested introducing and adjustment of a health insurance company checking system so it could monitor cumulative data of doctors employment within the Czech Republic. In my opinion, institution of such action would lead most importantly to the elimination of fictitious employees and quality enhancement of decisions made by doctors, who are too often exhausted and not fully concentrated on their work. It can also positively influence the up-to-dateness of the staffing data provided by health insurance companies. Another of my proposals concerns the standards creation for the medical performance. These standards should accurately define the sphere of action for every treating doctor. Key words: doctor, economics, healthcare, system

6 Obsah Obsah práce Úvod (cíl a metodika) Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Základní specifika a problémy zdravotnického systému Systémový přístup ve zdravotnictví Zdravotnický systém České republiky - model založený na povinném zdravotním pojištění Specifické zvláštnosti zdravotnického systému Charakteristické rysy českého zdravotnictví Vývoj systému zdravotního pojištění v ČR Poválečné období Období po roce Současný stav systému zdravotního pojištění Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Příjmy ve zdravotnictví Příjmy členěné dle zdroje financování Výdaje ve zdravotnictví Obsah zdravotnické péče a služeb významné výdaje za zdravotnické služby Zdravotnické služby Výdaje ve zdravotnictví z pohledu zdravotních pojišťoven Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s Charakteristika nestátního zdravotnického zařízení Zdravotnická péče poskytovaná NZZ Základní typy úhrad zdravotnické péče nestátního zdravotnického zařízení Charakteristika konkrétního nestátního zdravotnického zařízení Karlovarské krajské nemocnice a.s Vznik Karlovarské krajské nemocnice a.s Financování zdravotní péče v KKN a.s. v roce Personální podpora zaměstnanců Analýza ekonomických problémů Karlovarské krajské nemocnice a. s SWOT analýza Vývoj nákladů a výnosů Vývoj nákladů Vývoj výnosů Výsledky hospodaření Doporučení pro efektivnější využívání finančních prostředků Řešený problém - personální situace Vyhodnocení problému Kategorie problému Řešení problému Řešený problém - souběh činností lékařů Vyhodnocení problému

7 Obsah Kategorie problému Řešení problému Závěr Seznam použité literatury Seznam zkratek Seznam obrázku Seznam tabulek Příloha č

8 Úvod Úvod (cíl a metodika) Pro zpracování své diplomové práce jsem zvolil téma Ekonomické problémy fungování zdravotnického systému v České republice. Má volba nejen tématu, ale i oblasti byla ovlivněna několika aspekty. Prvním a významnějším byla skutečnost, že jsem pracovně spojen s oblastí zdravotnictví a druhou pohnutkou byl zájem o systém zdravotnictví jako celek v obecné rovině. Domnívám se, že mnoho občanů si plně uvědomuje, že i malý podnět může změnit jejich zdraví a oni se během okamžiku můžou objevit v roli pacienta. Předpokládám, že každý pacient si přeje, aby o něj bylo dobře a především kvalitně postaráno, aby jeho onemocnění bylo objektivně diagnostikováno a posouzeno, aby o něj pečovali kvalifikovaní zdravotničtí pracovníci a aby se mu dostávala účinná a efektivní pomoc. Myslím si, že oblast zdravotnictví je velice citlivé téma, protože se dotýká opravdu každého jedince, a to buď přímo, nebo nepřímo prostřednictvím rodiny a přátel, kteří zdravotní péči potřebují nebo jsou na ní dokonce odkázáni. Význam zdravotnictví je nepopiratelný, avšak nepopiratelné jsou také problémy spojené s financováním systému zdravotnictví, rozdělováním zdrojů a poskytováním zdravotnické péče. Svou práci jsem zaměřil na definování klíčových problémů v makroekonomickém pohledu, jelikož se domnívám, že právě makroekonomický pohled je jediný možný, ze kterého by mohly vzejít reálná a objektivní opatření. Naproti tomu pohled mikroekonomického rázu, je pohled zcela individuální a každé zdravotnické zařízení může na této úrovni uplatňovat rozdílné nástroje řízení a cíleně se zaměřovat na zvolené oblasti. Všechny skutečnosti realizované zvnitřku zdravotnického zařízení vychází z ekonomických nebo manažerských dovedností řídících pracovníků a vyjadřují určitou politiku a záměry konkrétního zařízení. Jsem přesvědčen, že pokud se má práce zaměřuje na ekonomické problémy v rámci České republiky, jsem nucen volit pohled na problémy zdravotnického systému zvenčí tak, aby navržená řešení mohla být aplikovatelná napříč všemi zdravotnickými zařízeními a napříč celou republikou, a především aby se návrhy staly systémovými. 8

9 Úvod Cíl práce Poprvé jsem cíl pro svou diplomovou práci formuloval v zadání diplomové práce, a to ještě před samotným začátkem tvorby práce. Cíl jsem stanovil na základě svých úvah a předpokladů, bez užití reálných, aktuálních dat a skutečností a mé vymezení znělo takto: Cílem práce je na základě analýzy konkrétního zdravotnického zařízení navrhnout doporučení ke zlepšení efektivního využívání finančních prostředků. V průběhu zpracování diplomové práce jsem si uvědomil, že jsem původně stanovený cíl začal vnímat ve dvou rovinách. Primárním cílem bylo navržení vhodných opatření, která by vedla k řešení ekonomických problémů v systému zdravotnictví České republiky. K tomu, aby mohl být naplněn tento cíl, jsem si stanovil cíl sekundární, ze kterého cíl primární vychází a logicky na něj navazuje. Mým sekundárním cílem je identifikace problémových míst v Karlovarské krajské nemocnici a.s. Dalším nutným krokem je reálné zjištění v prostředí konkrétního zařízení zobecnit a navrhnout systémová řešení pro oblast zdravotnictví jako celek. Obsah práce Obsahově je práce rozdělena na několik oddílů, první část je složena především z formálních náležitostí, dále práce obsahuje úvod a závěr, které ohraničují samotné tělo diplomové práce a práci jako takovou představují a shrnutí její zjištění. Nezbytnou součástí celku jsou přílohy a úseky rejstříkového charakteru. Samotná práce je rozčleněna do 3 kapitol, ze kterých je nejvýznamnější poslední kapitola, jelikož z ní vyplývají řešení a možné návrhy ke zlepšení. První kapitola v teoretické úrovni popisuje základní specifika a problémy zdravotnického systému. Pozornost je zaměřena i na historický vývoj zdravotního pojištění, ve kterém se věnuje i současnosti včetně pohledu na vývoj nákladů zdravotního pojištění. Druhá kapitola se zaměřuje na příjmovou a výdajovou stránku zdravotního systému. Kapitola je uvedena pohledem na podíl výdajů do zdravotnictví k hrubému domácímu produktu nejen v České republice, ale i ve vybraných zemích. Dále detailněji analyzuje příjmy a výdaje zdravotnictví České republiky. Zvláště se věnuje výdajům zdravotních 9

10 Úvod pojišťoven, které člení dle významných položek. Tato kapitola je založena především na reálných datech. Poslední kapitola se člení na tři podkapitoly, které na sebe logicky navazují. První podkapitola je zaměřena na charakteristiky nestátního zdravotnického zařízení, popisuje vznik, formy, financování apod. Druhá podkapitola využívá praktické poznatky, data a informace z prostředí Karlovarské krajské nemocnice a.s a na jejich základě analyzuje zdravotnické zařízení. Závěrečný oddíl se zaměřuje na problémy, které vzešly z předešlé podkapitoly, ty dále analyzuje a navrhuje k nim vhodná řešení. Sběr dat Pro zpracování práce bylo nutné zajistit dostatek validních a aktuálních dat. Teoretické pasáže jsem formoval především za použití monografie a zákonných norem. Dále jsem využíval informace ze statických ročenek a výročních zpráv, které jsem následně zpracoval ve formě tabulek a grafů. Při studiu dokumentů jsem využíval primární i sekundární zdroje dat. Z pohledu archiválií jsem dokumenty čerpal především z veřejných záznamů. Podklady pro mou práci jsem získal ve veřejném archivu, a to v Krajské knihovně Karlovy Vary. Využíval jsem taktéž komerčních médií zvláště pak ročenek, konkrétně data z ročenek Všeobecné zdravotní pojišťovny a Karlovarské krajské nemocnice a.s. Materiály jsem získal i z úředních výkazů a statistik, konkrétně Českého statistického úřadu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. [6, str ; ] Podkladem pro kapitoly z prostředí Karlovarské krajské nemocnice a.s. mi byla data a informace, které jsem získal z interních zdrojů zejména od JUDr. Zdeňka Horáka, MBA, generálního ředitele nebo Ing. Ivany Svobodové, ekonomické ředitelky. Pro lepší přehlednost a názornost jsem text doplnil tabulkami a grafy. Tabulky jsem konstruoval v jednoduché formě, aby byly přehledné, pro lepší výstupy jsem je rozšiřoval o řetězové indexy a průměrná tempa růstu. Při tvorbě grafů jsem vždy vycházel z jejich obsahu, aby byla zaručena vhodnost výběru typu grafu. 10

11 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví 1. Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Význam zdravotnictví je nepopiratelný, jelikož každý jedinec individuálně ale i společnost z pozice celku posuzuje zdraví jako jednu z předních a zásadních hodnot života. Každý si je vědom toho, že pokud nebude jeho zdraví kvalitní, nebude moci plně uspokojovat své potřeby a zájmy, zařadit se do společnosti. Zdravotnictví je nedílnou částí národního hospodářství, můžeme jej vnímat jako významného zaměstnavatele, např. v českém zdravotnictví pracovalo v roce ,4 tis. pracovníků, tj. cca 15 % z celkového počtu 4 934,3 tis. pracovníků. 1 Zdravotnictví je možné posuzovat z různých úhlů. Zcela určitě je odlišně hodnoceno z perspektivy pacienta, zdravotních pojišťoven, lékařů a zdravotnického personálu, nebo manažerů, ekonomů či výzkumných pracovníků. Výsledkem zdravotnictví je služba, která napomáhá k uzdravování pacientů a zdržování zdraví populace. [10, str. 7] Zdravotnictví moderního státu je založeno na hodnotách, mezi které patří například solidarita, soudržnost, morální zásady, podpora nemocných a zájem o jednotlivce, snaha pomoci a poskytnutí kvalitního života všem. Proto dochází ke vstupu státu, z pozice představitele veřejného zájmu, do systému zdravotnictví a jsou vyvíjeny tlaky na zajištění komplexní zdravotní péče s nižším důrazem na ekonomickou stránku věci. Společnost musí řešit komplikace spojené se zajištěním zdravotnické péče v širším kontextu, jelikož se stará o všeobecný rozvoj občanů a zdraví současných i příštích generací. [10, str. 32, 33] V souvislosti s termínem zdravotnictví je nutno zmínit také zdraví, které je Durdisovou definováno takto: Zdraví jako životní proces se neustále mění, a to v závislosti na změně a reakci obou prvků systému, tj. organismu i vnějšího prostředí. Jde o složitý vzájemný vztah interakce mezi organismem a prostředím, ve kterém se uplatňují zpětné vazby a multifaktoriální charakter prvků přírodního a sociálního prostředí. [3, str.11] 1 Zdroj: Český statistický úřad Zaměstnanost a mzdy [on line] [cit ]. Dostupné z:< csu/ 2010edicniplan.nsf/t/ ED00377ED2/ $File / pdf> 11

12 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Zdravotnický systém v podobě makrosystému je možné definovat z hlediska systémového přístupu těmito způsoby: Hledisko národohospodářské, kde zdravotnictví vystupuje jako jedno z odvětví národního hospodářství a produkuje zdravotnické statky a služby. Hledisko organizačně institucionální vnímá zdravotnický systém jako soubor zdravotnických zařízení a institucí. Hledisko funkční vyjadřuje zdravotnický systém jako subsystém systému péče o zdraví, kde se střetávají všechny aktivity, jenž společnost realizuje k zajištění prevence a léčbě, k zachování a rozvoji fyzické, pracovní a duševní zdatnosti, k prodloužení života, vývoje a výzkumu. [4, str.26] Obr. č. 1: Vztah systému péče o zdraví a zdravotnického systému Zdroj: [4, str.26] 12

13 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví 1.1 Základní specifika a problémy zdravotnického systému Systémový přístup ve zdravotnictví Zdravotnictví je součástí systému péče o zdraví a současně je nezávislým hospodářským systémem, který zastává mnoho důležitých poslání, jenž převyšuje hospodářské faktory. [10, str. 16] Specifické znaky systému péče o zdraví a zdravotnictví Systémové pojetí zdravotnictví ukazuje na kontinuitu složek, závislostí, zdrojů a výstupů. Zdravotnictví vykazuje specifika charakterizovaná těmito znaky: Primárním požadovaným výstupem je zdraví obyvatelstva, současné i budoucí populace, a tvorba vhodných předpokladů pro zdravý vývoj následujících generací. Zdravotnictví je jedním z podsystémů péče o zdraví. Zdraví ovlivňuje mnoho faktorů a vlivů. Náprava zdraví je podmíněna dispozicemi a genetickým vybavením jedince. Zdravotnictví se dotýká všech obyvatel, proto preference dosahují předních míst zájmu, vnímání a citlivých postojů. Zdravotnictví výrazně stojí na etice, snaze pomoci. Zdravotnictví požaduje značnou úroveň vzdělání a jeho nutností je celoživotní studium. Zdravotnictví v sobě zahrnuje mnoho dílčích cílů, avšak velice obtížně se u nich definují jednoznačná a lehce stanovitelná měřítka, jelikož zdravotní stav se posuzuje souborem indikátorů. 2 Chybné rozhodnutí může zapříčinit smrt pacienta nebo jeho postižení. Nelze přesně dopředu a paušálně stanovit postupy. 2 Nejčastěji používané indikátory péče o zdraví střední délka života, úmrtnost, dlouhodobá pracovní neschopnost, pracovní neschopnost na jednoho obyvatele [10, str. 26] 13

14 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Příjmy zdravotnictví nevykazují přímou úměru s dosahovanými výsledky. Častokrát jsou výstupy nejasné, žádné nebo dokonce záporné, např. na prevenci se vynakládají nemalé finanční prostředky a produkce není vždy efektivní. Vyskytují se značné časové prodlevy v řádech let mezi výzkumem a zavedením nového poznatku do praxe. [10, str ] Zdravotnický systém České republiky - model založený na povinném zdravotním pojištění Zdravotnické systémy se od sebe v jednotlivých zemích odlišují. Na rozdílnost mělo vliv mnoho aspektů, zejména však historické události, sociální a zdravotní politika země, kulturní vývoj a mnohé další faktory. V České republice je aplikován model, který je praktikován v převážné části západoevropských států, a to systém založený na povinném zdravotním pojištění. Přesto je nutné si uvědomit, že i mezi státy, které uplatňují shodný model zdravotnického systému, jsou určité rozdíly. Systém založený na povinném zdravotním pojištění lze charakterizovat následovně. Výhody modelu: Snadná dostupnost primární zdravotnické péče pro všechny obyvatele. Vytvořená síť zdravotnických zařízení. Uspokojivá nabídka zdravotnických služeb. Kontinuita zdravotnických služeb. Subvence směrem k primární péči. Optimální náklady. Nevýhody modelu: Administrativní náročnost, vznikající zejména přerozdělovacími procesy. 14

15 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Finanční prostředky spravované zdravotními pojišťovnami se dělí na zajištění zdravotnické péče, ale také na zajištění spotřeby pojišťoven samotných. Zdravotní pojišťovny mohou mít finanční problémy, řešení jde pak na vrub pojištěnců a zdravotnických zařízení. [4, str ] Systém veřejného zdravotního pojištění je na bázi povinných příspěvků většiny obyvatelstva, za ekonomicky neaktivní občany tuto povinnost přebírá stát. Pojištění se vymezuje na základě příjmu pojištěnce, jsou však stanoveny určité hranice. Veřejné zdravotní pojištění je založeno na solidárním přerozdělování prostředků.[2, str. 85, 87] Obr. č. 2: Vztah v rámci veřejného zdravotního pojištění Zdroj: [2, str. 85] Zásadní systémové problémy zdravotnictví České republiky Mezi zásadní systémové problémy zdravotnictví náleží neprovázanost zdravotního a nemocenského pojištění. Tyto dva systémy pojištění od sebe nelze plně separovat, oba by mohly být propojeny, navazovat na sebe. Tím by došlo k finanční úspoře a odstranění duplicitních činností. Je nutné si uvědomit, že pokud bude poskytována nekvalitní zdravotní péče, bude to mít vždy nepříznivý dopad na čerpání dávek nemoci i invalidních důchodů. 15

16 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Další problémovou oblastí jsou úhrady zdravotních pojišťoven, jelikož za vykonanou zdravotní péči jsou poukazovány zdravotnickým zařízením bez ohledu na jejich jakost. Není sledována úspěšnost léčby, diagnostické metody, vyšetření se provádí často duplicitně a uskutečňuje se nepotřebná léčba. [4, str ] Specifické zvláštnosti zdravotnického systému Zdravotnický systém se v mnoha znacích velice liší od standardních výrobních a technických podniků, a současně vykazuje určitou analogii a shodu v odvětvích národního hospodářství jako je např. sociální oblast. Přesto je však zdravotnictví velice specifické a můžeme sledovat tyto zvláštnosti: Určitá abstrakce - není možné jednotně definovat zdraví, dochází k obtížnému měření vstupů a výstupů. Velice těžké, nebo téměř nemožné je stanovit, zda ke zlepšení stavu došlo přímou souvislostí s léčbou, spontánně nebo jinými vlivy. Skutečné požadavky na zdravotní péči se obtížně stanovují a jsou velice proměnlivé. U každého jednotlivce je na tutéž chorobu spotřebováváno rozdílné množství zdravotní péče a léčiv, výrazně se zde projevuje individualita pacienta. Značné množství úkonů ve zdravotnictví nelze časově odsouvat. Kladení vysokých nároků na práci ve zdravotnictví, zvláště přesnost a spolehlivost, schopnost rychlého a kvalitního rozhodnutí. Vysoká specializace pracovních výkonů a požadavků na spolupráci mezi jednotlivými zdravotnickými odbornostmi a týmy. Pacient není schopný posoudit nutnost a volbu léčebného výkonu. Výsledky léčby nemusí být vždy pozitivní i přes velice erudované a specializované zdravotnické pracovníky. Nízký stupeň následné kontroly realizovaných zdravotnických výkonů. Veřejnost je velice senzitivní na negativní jevy či problémy ve zdravotnictví. [4, str. 84, 85] 16

17 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Charakteristické rysy českého zdravotnictví Zdravotnictví ČR je založeno na těchto principech: Garantované právo každého na zdraví a život Listinou základních práv a svobod a také Ústavou. Více než polovina zdravotnické péče je realizována zdravotnickými zařízeními založenými nebo zřízenými subjekty veřejné správy, jedná se zejména o nemocnice, zdravotnickou záchrannou službu a léčebné ústavy. Oceňování zdravotnických výkonů a stanovování cen za zdravotnické služby je určováno jednotným a direktivním přístupem. Financování zdravotnictví je založeno na principu solidarity prostřednictvím systému zdravotního pojištění, vybrané finanční prostředky jsou přerozdělovány a díky tomu dochází k zajištění rovných podmínek pro všechny, bez ohledu na to kolik bylo konkrétní osobou formou pojistného do systému odvedeno. [4, str. 129,130] Další pohled charakterizující zdravotnictví v České republice poskytuje Janečková 2009, která konkretizuje silné stránky takto: Dostupnost zdravotní péče prostřednictvím vytvořené sítě zdravotnických zařízení; vysoká kvalita je v odbornostech praktického lékařství pro děti a dorost, ženského lékařství, kde ČR vykazuje velice nízkou hodnotu kojeneckého úmrtí. Krátké čekací doby na diagnostické výkony, standardní operace jsou realizovány bez větších čekacích dob. [5, str. 168, 169] Naopak za slabé stránky českého zdravotnictví lze podle Janečkové považovat: Nedostatečnou a poddimenzovanou následnou a dlouhodobou péči. V oblasti dlouhodobé péče nebyly realizovány systematické koncepční kroky. 17

18 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Zdravotní péče upřednostňuje jednostrannou specializovanou péči, chybí provázanost na další obory a neuplatňuje se v dostatečné míře rehabilitační prvek. Velice problémová se jeví také komunikace ve vztahu pacient a zdravotnický pracovník, časté výtky jsou na nedostatečnou empatii a nadřazenost zdravotníků. Neuspokojivá informovanost pacientů. Neadekvátní mzdové ohodnocení zdravotnického personálu souvisí s odchodem zdravotnických pracovníků do zahraničí. [5, str. 169, 170] 1.2 Vývoj systému zdravotního pojištění v ČR Sociální pojištění 3 v obecné rovině je institucí veřejně-právní, která vznikla koncem 19. století. Významný medicínský pokrok v druhé polovině 19. století zapříčinil nesoulad mezi rozkvětem medicíny a jejími finančními nároky. Poprvé se tento problém započal řešit v Německu, kde se sociální zákonodárství stalo důležitou složkou politiky a sociální pojištění nejvýznamnějším opatřením. Následně Otto von Bismark 4 přijal první zákony o pojištění nemocenském, úrazovém a invalidním. První světová válka se stala mezníkem pro rozšíření pojištění proti nemoci. Do té doby bylo toto pojištění zavedeno jen v několika státech, ovšem po jejím skončení se pojištění rozšířilo téměř na celý evropský kontinent. [4, str. 31, 32] První historické události v oblasti zdravotního pojištění První náznaky sociálního pojištění na území České republiky bylo možné vnímat již ve 14 století, a to založením fondu parléřské hutě. 3 V historickém vývoji je zprvu znám pouze termín sociální pojištění, který v sobě zahrnuje z dnešního pohledu jak zdravotní i sociální pojištění. První historické zmínky uvádí termín sociální pojištění, které lze považovat za základ zrodu a ze kterého se zdravotní pojištění postupem času vyvinulo v samostatný obor. 4 Otto Eduard Leopold von Bismarck-Schönhausen, vévoda z Lauenburgu ( ), jeden z nejvýznamnějších politiků 19. století, budovatel sjednoceného Německa, první ministr Pruska, první v řadě německých kancléřů. Wikipedie, otevřená encyklopedie Otto von Bismarck [on line] [cit ]. Dostupné z: < 18

19 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví V roce 1527 vznikla dělnická nemocenská pokladna, později byly zakládány další. Karel IV. pokladny rušil, příspěvky pro podpůrné fondy byly založeny na solidaritě živnostníků a tovaryšů. V roce 1849 bylo zavedeno v Prusku první povinné zdravotní pojištění pro horníky, na kterém se účastnili zaměstnanci příspěvkem ve výši jedné třetiny a zaměstnavatelé ve výši dvou třetin. Do pojištění zaměstnance bylo možné zahrnout také rodinné příslušníky. Pojištěný zaměstnance měl právo na využití bezplatného ošetření lékařem, nárok na léčiva a nemocenské dávky, které pobíral od třetího dne nemoci. [7, str ] Období po vzniku Československa Nemocenské pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří bylo upraveno zákonem. V roce 1930 fungovalo na trhu již několik pojišťoven. Významným subjektem byla Ústřední sociální pojišťovna, která zajišťovala služby pro soukromé úředníky, dělníky v průmyslové i zemědělské oblasti. Dalšími pojišťovnami byly např. revírní bratrské pokladny, úřednické nemocenské pokladny, nemocenské pokladny státních drah, nemocenské pokladny zaměstnanců tabákových režií, léčebný fond veřejných zaměstnanců a další fondy. V prvorepublikovém období byla téměř polovina populace pojištěna, ve městech se jednalo o 70%, oproti tomu stav na venkově byl znatelně nižší a nedosahoval ani z daleka hranice 50%. Na trhu se začaly objevovat tzv. svazy nemocenských pojišťoven, tvořené z malých pojišťoven, které byly od roku 1934 povinné. Svazy vystupovaly v zájmu pojišťoven a domlouvaly smluvní vztahy s lékaři, zubními techniky, porodními asistentkami, lékárníky i nemocnicemi a léčebnými ústavy. Svazy také zakládaly a provozovaly lékárny, lázně a ozdravovny. Ústřední sociální pojišťovna plnila funkci dozoru nad ostatními nemocenskými pojišťovnami. V roce 1925 působilo na trhu 431 nemocenských pojišťoven, do roku 1935 tento počet rapidně klesl a ustálil se na počtu cca 300 pojišťoven. Praktický lékař se stal základem zdravotní péče. Síť zdravotnických zařízení byla formována v oblasti lůžkové, tedy ústavní péče, především léčebnými ústavy, sociálně zdravotními zařízeními a soukromými léčebnými ústavy. Ambulantní péči zajišťovaly soukromé ordinace lékařů. Výše nemocenského pojištění byla stanovena na 5,5% středního výdělku, ovšem pokud pojistné nestačilo na úhradu vzniklých nákladů za zdravotní péči, stanovila výši pojistného 19

20 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Ústřední sociální pojišťovna. V roce 1936 dosahovala výše průměrného pojistného hodnoty 5,57% středního výdělku. Pojistné pokrývalo zdravotní péči, léčiva a zdravotnické pomůcky, nemocenskou 0,5 středního denního výdělku od čtvrtého dne neschopnosti, také pohřebné, mateřskou dovolenou a příspěvek na ošetřování člena domácnosti. Financování lékařů ze strany pojišťoven bylo nastaveno dvěma způsoby, a to výkonovou platbou za případ onemocnění a platbou dle evidovaného pacienta za rok, druhým způsobem byly paušální platby. [4, str. 32, 33] Poválečné období Důležitá modifikace nastala v roce 1948, kdy bylo nemocenské a důchodové pojištění sloučeno v souladu se zákonem o národním pojištění. Ambulantní péče byla poskytována ve většině případů v soukromých ordinacích i nadále. Ke znárodnění došlo u zřídel, lázní zdravotnického průmyslu a prodeji léčiv. Nemocnice a léčebné ústavy byly zestátněny. V roce 1951 se implementoval sovětský model zdravotnictví. Došlo k odtržení důchodového pojištění od národního pojištění, financování zdravotnictví se zařadilo do kompetence státního rozpočtu. V tento moment občan za zdravotní péči přímo neplatil, ta byla financována pouze prostřednictvím státního rozpočtu formou daňových výnosů. Zdravotnický obvod se stal základním prvkem zdravotní péče, zajišťoval obory lékařství pro dospělé, lékařství pro děti, stomatologii a gynekologii. Komplexní zdravotní péče od preventivní, pracovní až po léčebnou ambulantní byla poskytována v okresních a krajských ústavech národního zdraví. Financování a plánování bylo realizováno ve sledu: okresní národní výbory krajské národní výbory ministerstvo financí. Naproti tomu odborné vedení a vzdělávání se realizovalo tímto tokem: okresní ústavy národního zdraví krajské ústavy národního zdraví ministerstvo zdravotnictví. Začínalo docházet k nehospodárnému a neefektivnímu nakládání s finančními prostředky a laxní odezvě na požadavky pacientů. Sedmdesátá a osmdesátá léta byla ve znamení finanční tísně, což bylo jen důsledkem nehospodárných praktik a stanovením prioritních odvětví, a také mělo vliv na znatelné 20

21 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví zaostávání technologického vybavení zdravotnických zařízení, jenž bylo vyrovnáváno výrazným zvyšováním počtu lékařů a nemocničních lůžek. [4, str ] Období po roce 1990 Prvním počinem porevoluční éry v oblasti zdravotnictví byla tvorba dokumentu Návrh reformy péče o zdraví, který byl vytvořen pracovním týmem, a jehož snahou bylo navržení nového a vyhovujícího modelu zdravotnictví. Začátkem devadesátých let začaly probíhat významné změny. Nejprve byly zrušeny krajské ústavy národního zdraví, posléze došlo k privatizaci okresních ústavů národního zdraví na soukromá zdravotnická zařízení. Rokem 1992 se zavedl institut veřejného zdravotního pojištění, který se separuje od nemocenského pojištění. V roce 1992 vstoupila v platnost pro zdravotnictví další významná právní norma, a to zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, kterým byla dána možnost vzniku soukromých zdravotnických zařízení. To mělo za následek výrazné navýšení počtů specializovaných lékařů ve všech odbornostech, což logicky vedlo ke zvýšení požadavku na finanční prostředky zdravotních pojišťoven. V platnost vstoupily dva stěžejní zákony, a to zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Tvořilo se také konkurenční prostředí pojišťoven, v roce 1992 zahájilo činnost 26 zdravotních pojišťoven. Všeobecná zdravotní pojišťovna si však stále držela výsadní postavení a měla cca 75% všech pojištěnců. Financování zdravotnických zařízení bylo realizováno především formou vazby na provedený výkon. Zdravotní pojišťovny spravovaly vybrané finanční prostředky, jejich příjmem byly platby pojistného od plátců. Naopak výdaje byly poukazovány pojišťovnami zdravotnickým zařízením za zajištění péče občanům v souladu s uzavřenou smlouvou. Počínaje rokem 1995 zdravotní pojišťovny začaly uplatňovat možnost neuzavření smluvního vztahu s každým novým zdravotnickým zařízením, což bylo příčinou ohromného nárůstu vykazované činnosti zdravotnických zařízení a jeho finančním dopadem. Zavedena byla některá nesystémová opatření, především se jednalo o neefektivní 21

22 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví výkony oceněné hodnotou za bod, dále pak neřízené snižování výkonnosti nemocnic vlivem paušálních úhrad. [4, str ] Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, definoval výši pojistného na 13,5% z vyměřovacího základu 5, způsob placení, kontrolu, vedení evidencí a nastavil tak přesná pravidla pro všeobecné zdravotní pojištění. [16] Dalším stěžejním krokem bylo schválení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, který upravuje v obecné rovině veřejné zdravotní pojištění, podmínky pro poskytování zdravotní péče a metodu určení ceny a úhrady léčiv. Definoval stát, zaměstnavatele a pojištěnce jako plátce zdravotního pojištění. [12, 4] Zákon vymezuje také práva a povinnosti pojištěnců. Mezi podstatná práva pojištěnce náleží dobrovolný výběr zdravotní pojišťovny a ošetřujícího lékaře, zajištění zdravotní péče bez přímé úhrady a naopak u povinností se jedná především o platby pojistného a oznamovací povinnosti. [12, 11-12]. Zákon detailně stanovuje zdravotní péči, která je ze zdravotního pojištění hrazena. Jedná se o tyto zdravotnické služby: Ambulantní a ústavní léčebná péče. Pohotovostní a dopravní služba, zdravotnická záchranná služba. Preventivní a dispenzární péče. Odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci. Zajišťování léčiv, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, potravin pro zvláštní potřeby. Péče v lázeňských, odborných dětských ústavech, léčebnách a ozdravovnách. Závodní preventivní péče. Posudková činnost, ohledání zemřelého a pitva. [12, 13] 5 Vyměřovací základ je dle zákona úhrn příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů fyzických osob podle zákona o daních z příjmů a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. [16, 3] 22

23 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Současný stav systému zdravotního pojištění Současný systém zdravotního pojištění vychází z legislativy a pravidel stanovených v období Neměnné zůstalo stanovení plátců zdravotního pojištění, vyměřovací základ, zdravotní služby, které jsou systémem hrazené. Nově přibyl institut regulačních poplatků, který je ošetřen zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, a podílí se na financování zdravotnictví. Prostřednictvím něj jsou do zdravotnictví poukazovány finanční prostředky přímo od pacienta. K je registrováno v České republice 9 zdravotních pojišťoven. Největší pojišťovnou je Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen VZP ). Tab. č.1:vývoj nákladů zdravotní péče na jednoho obyvatele (v tis. Kč ) celkové náklady ve zdravotnictví 14,3 15,4 16,5 19,2 19,8 21,3 index 1,0800 1,0702 1,1607 1,0322 1,0766 celkové náklady ZP 11,3 12,4 13,8 14,7 15,2 16,0 index 1,0985 1,1176 1,0587 1,0341 1,0503 Náklady ZP - nemocnice 5,0 5,5 6,0 6,2 6,2 6,6 index 1,1022 1,0998 1,0210 1,0105 1,0620 Náklady ZP - ambulantní péče 2,4 2,6 3,0 3,1 3,5 3,7 index 1,0626 1,1275 1,0684 1,1306 1,0464 Náklady ZP - léky 2,4 2,6 2,9 3,2 3,5 3,6 index 1,0997 1,1061 1,0929 1,0843 1, průměrné tempo růstu 22,1 23,4 25,4 27,3 1,0367 1,0609 1,0821 1,0757 7,45% 16,3 17,6 18,7 20,6 1,0219 1,0798 1,0637 1,1004 6,9% 7,2 8,0 8,6 9,3 1,0924 1,0980 1,0866 1,0792 7,19% 3,8 4,2 4,6 5,2 1,0457 1,0941 1,1046 1,1278 8,93% 3,3 3,3 3,2 3,5 0,9128 0,9867 0,9717 1,1184 4,35% Zdroj: Zpracováno podle [28-37] 23

24 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví Obr. č. 3: Vývoj nákladů ve zdravotnictví (v tis. Kč) Zdroj: Tab. č. 1 Z obr. č. 3 je zřejmé, že náklady na jednoho obyvatele v systému zdravotnictví i náklady na jednoho obyvatele od zdravotních pojišťoven na zdravotní péči každoročně vzrůstaly, přesto jejich tempo růstu nebylo paralelní. Každoročně vyšší růst vykazovaly náklady do celého systému zdravotnictví, oproti nákladům na zdravotní péči pojištěnců ze stran zdravotních pojišťoven. Objem finančních prostředků poukázaných v systému zdravotnictví na jednoho obyvatele za rok byl v roce 2009 ve výši 27,3 tis. Kč, tempo růstu dosahovalo hodnoty 7,5%. Náklady zdravotních pojišťoven na péči pro jednoho obyvatele za rok v roce 2009 činily 20,6 tis. Kč, tempo růstu cca 7%. Z tabulky č. 1 je patrné, že celkové náklady ve zdravotnictví vyjádřené na jednoho obyvatele v průběhu časové řady každoročně narůstaly. Průměrné tempo růstu bylo za sledované období 7, 45%. Náklady zdravotních pojišťoven na jednoho obyvatele každoročně vzrůstaly, průměrné tempo růstu bylo 6,9%. V roce 2000 bylo zdravotními pojišťovnami uhrazeno za zdravotní péči na jednoho obyvatele 11,3 tis. Kč, v roce 2009 to bylo již 20, 65 tis. Kč. Položky zdravotní péče v nemocnicích a ambulantních zařízeních vykazovaly stále každoroční 24

25 Základní charakteristiky systému zdravotnictví ČR a úlohy zdravotnictví zvyšující se tendenci. Tempo růstu nemocniční péče bylo 7,2%, v ambulantních zařízeních byla hodnota ještě vyšší 8,93%. Další významnou položkou jsou léčiva, tedy léky vydané na recept. V této položce se již vykazovaly proměnlivé meziroční hodnoty, pokles započal v roce 2006 a pokračoval do roku 2008, v roce 2009 došlo k nárůstu a index se dostal nad hodnotu 1,00. Ze sledovaných položek je tato s nejnižším průměrným tempem růstu - 4,35%. 25

26 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému 2. Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Ekonomická stránka je významným aspektem celého zdravotního systému. Tato kapitola je zaměřena především na příjmy a výdaje v obecné rovině, dále pak z pohledu zdravotních pojišťoven jako zásadních subjektů vystupujících ve financování systému zdravotnictví. Obecně je systém financování v různých zemích odlišně nastavený, zvláště to pak platí v oblasti zdravotnictví. Vždy to souvisí s celkovou koncepcí země, s nastavením hospodářské politiky státu a především mechanismy, které stanovují podíl státu v příjmech do zdravotnictví. Snahou ekonomicky stabilních států je zajištění zdravotnické služby ve srovnatelné míře pro všechny občany. [8, str. 302] Jak již bylo uvedeno, význam zdravotnictví se v jednotlivých zemích může odlišovat. Pro srovnání se užívá jako ukazatel vztah k hrubému domácímu produktu 6 (dále jen HDP ). HDP apromixuje růst bohatství země a tím výši prostředků, které může ekonomika na zdravotnictví věnovat. [20, str. 126,128] V následující tabulce je zachycen vývoj výdajů do zdravotnictví ve vztahu k HDP v České republice v absolutních hodnotách i procentuálním vyjádření. Tab. č. 2: Podíl výdajů na zdravotnictví v % HDP v mil Kč prům tempo růstu index 1,0810 1,0617 1,1395 1,0898 1,0454 1,0367 1,0667 1,0856 7,54% %podíl HDP 6,60 6,86 7,00 7,51 7,43 7,33 7,04 6,84 7,12 index 1,0394 1,0204 1,0729 0,9893 0,9865 0,9604 0,9716 1,0409 0,95% Zdroj: Zpracováno podle [28-37] 6 HDP je nejobsáhlejší mírou celkové produkce statků a služeb v zemi. Je to součet dolarové hodnoty spotřeby, investic, vládních nákupů statků a služeb a čistých vývozů [9, str. 103] 26

27 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Obr. č. 4: Podíl výdajů na zdravotnictví k HDP výdaje do zdravotnictví (v mil. Kč) podíl k HDP (v %) 7,6 7,4 7,2 7 6,8 6,6 6,4 6,2 6 Zdroj: Tab. č. 2 Z uvedených dat je patrné, že v roce 2008 dosáhly celkové výdaje směřující do zdravotnictví mil. Kč, což činilo 7,12% HDP. Každoročně vzrůstá objem finančních prostředků ve zdravotnictví, avšak souběžně s tímto růstem se nezvyšuje podíl ve vztahu k HDP. Ve sledovaném období je procentní podíl zdravotnictví ve vztahu k HDP proměnlivý, pohybuje se v relaci 6,6% až 7,51%. V období docházelo k jeho růstu. V letech došlo k růstu celkových výdajů, ale podíl výdajů na zdravotnictví na HDP poklesl. Další vzestup byl zaznamenán v roce Otázkou zůstává, jak bude vývoj pokračovat, avšak vzhledem k ekonomické recesi lze přepokládat další pokles. Podíl výdajů do zdravotnictví ve vztahu k HDP u vybraných států osciluje mezi 7,1% - 16,0%. U evropských ekonomik je toto rozmezí ohraničeno hodnotami 7,1% (Česká republika) až 11,2% (Francie, po dobu nejméně 4 let). Postkomunistické státy se drží na obdobné úrovni, a to cca 7,4%, kde nejvyšší hodnoty dosahuje Slovensko, naopak na nejnižší se nachází Česká republika. USA vykazuje mezi vybranými státy nejvyšší hodnoty, a to v relaci 16,0%. 27

28 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Tab. č. 3: Výdaje ve zdravotnictví k HDP ve vybraných zemích (v %) Zdroj: [37, str. 230] Austrálie 8,4 8,5 8,5 - Belgie 9,8 9,5 10,0 10,2 Česká republika 7,2 7,0 6,8 7,1 Dánsko 9,5 9,6 9,7 Finsko 8,4 8,4 8,2 8,4 Francie 11,1 11,1 11,0 11,2 Irsko 7,5 7,5 7,5 8,7 Itálie 9,7 8,9 9,0 9,1 Japonsko 8,2 8,1 8,1 - Kanada 9,9 10,0 10,1 10,4 Maďarsko 8,3 8,1 7,4 7,3 Německo 10,7 10,5 10,4 10,5 Norsko 9,1 8,6 8,9 8,5 Polsko 6,2 6,2 6,4 7,0 Slovensko 7,0 7,3 7,7 7,8 Švédsko 9,2 9,1 9,1 9,4 Švýcarsko 11,2 10,8 10,6 10,7 USA 15,4 15,5 15,7 16,0 2.1 Příjmy ve zdravotnictví Financování zdravotnictví je možno realizovat dvěma způsoby, a to přímou a nepřímou platbou. V našich podmínkách se přímé financování vyskytuje v menší míře. Do této skupiny náleží přímé placení za zdravotní službu, spoluúčast na placení zdravotní péče a regulační poplatky. Naopak nepřímé financování pokrývá převážnou část nákladů na zdravotní péči. Do této skupiny náleží příjmy z povinného zdravotního pojištění, z veřejných rozpočtů, a to státních i municipálních, dobrovolného smluvního pojištění, zaměstnaneckého pojištění a příspěvků neziskových organizací včetně zahraniční pomoci. [8, str. 301] 28

29 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Příjmy členěné dle zdroje financování České zdravotnictví využívá tzv. vícezdrojové financování, které se skládá z těchto zdrojů: Veřejné rozpočty, které jsou tvořeny z finančních prostředků poukázaných ze státního rozpočtu a z rozpočtů municipalit, konkrétně pak od územně samosprávných celků a vyšších územně samosprávných celků, kterými jsou kraje. Soukromé zdroje především formou sponzorských darů od fyzických i právnických osob. Také jsou zde zahrnuty transfery od neziskového sektoru a příspěvky od uživatelů zdravotnické péče např. formou regulačního poplatku nebo doplatku na léčivý přípravek. Zdroje od zdravotních pojišťoven tvoří nejvýznamnější objem finančních prostředků zdravotnictví. Tab. č. 4: Příjmy ve zdravotnictví v letech (v mil. Kč) prům. tempo 2009 růstu státní rozpočet index 0,6317 1,2185 1,6064 0,9381 1,2783 1,1692 0,9846 0,6978 1,1070 3,12% územní rozpočty index 0,9835 1,1690 1,2131 0,8293 0,8722 0,9414 1,0291 0,9962 1,1703 1,46% zdravotní pojišťovny index 1,1325 1,0484 1,0745 1,0614 1,0740 1,0343 1,0546 1,0919 1,0899 7,32% soukromé zdroje index 1,1877 1,0827 1,1761 1,0599 1,2329 1,0863 1,1876 1,2306 1, ,4% celkem index 1,1004 1,0640 1,1131 1,0396 1,0913 1,0447 1,0667 1,0856 1,0898 7,7% Zdroj: Zpracováno podle [28-37] Poznámka: dle Zdravotnické ročenky ČR 2009 je podíl zdravotních pojišťoven za rok 2009 prozatím předběžný, jelikož k datu uzávěrky ještě neproběhl schvalovací proces výročních zpráv a hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR. Z tabulky č. 4 je patrné, že celkové příjmy zdravotnictví se každoročně zvyšovaly, průměrné tempo růstu za sledované období bylo 7,7%. Soukromé zdroje vykazovaly každoroční růst oproti předcházejícímu období. Tyto prostředky představovaly nejvýznamnější nárůst podílu na celkovém příjmu zdravotnictví ze všech sledovaných, 29

30 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému průměrné tempo růstu celého období lze vyjádřit hodnotou 14,4%. Příjmy ze zdravotních pojišťoven taktéž rostly, průměrné tempo růstu bylo 7,32%. Prostředky ze státního a místních rozpočtů vykazovaly proměnlivé hodnoty. Relativní pokles v roce 2004 byl způsoben tím, že v roce 2003 probíhalo plošné oddlužení krajských i státních nemocnic. Z tohoto důvodu bylo do zdravotnictví poukázáno více finančních prostředků. Průměrné tempo růstu u položky státní rozpočet bylo 3,12% a u položky územní rozpočty 1,46%, což je nejnižší zjištěná hodnota ze všech vyhodnocených. Obr. č. 5: Procentuální vyjádření příjmové stránky zdravotnictví Zdroj: Tab. č. 4 Z grafického vyjádření je patrné, jak se procentuální podíly zdrojů u sledovaných skupin v rámci časové řady měnily. Spojitost lze vypozorovat mezi soukromými zdroji a zdroji z rozpočtů samospráv a státního rozpočtu. S nárůstem soukromých zdrojů, jejichž podíl se zvýšil z 9,45% na cca 16,3%, docházelo k poklesu zdrojů z veřejných rozpočtů, které kolísaly mezi 7,05% až 11,83%. Zdravotní pojišťovny jako hlavní financující subjekt se pohybují v průměrné relaci cca 78%. 30

31 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému 2.2 Výdaje ve zdravotnictví Zdravotnické služby obsahují velkou škálu nabízených možností, od periodické prohlídky praktického lékaře, přes služby specializovaných lékařů, náročné operace v nemocnicích, rehabilitace ve specializovaných klinikách, po léčiva a zdravotnické přípravky, užívání medicínských strojů jako rentgenu, CT apod. Vždy je v ekonomickém i sociálním zájmu státu nabídnout možnost užívání zdravotnických služeb, jelikož i prostřednictvím nich se zajišťuje tak důležitá avšak i podceňovaná prevence. Je také nutné si uvědomit, že zdravé a práceschopné obyvatelstvo je pro stát stěžejní, proto je státem poskytována celá řada podpor jako např. celoplošného očkování proti epidemiím. [8, str. 302] Zdravotní péče se v nestátních zdravotnických zařízeních poskytuje: Bez přímé úhrady se zapojením všeobecného zdravotního pojištění v plném rozsahu. Bez přímé úhrady občanům Slovenské republiky z prostředků VZP, kteří splňují zákonem stanovená kritéria. Bez přímé úhrady z prostředků státního rozpočtu České republiky, charitativních, církevních a dalších právnických a fyzických osob. Za plnou nebo částečnou finanční úhradu, např. pokud péče převyšuje maximální výši, zdravotnické úkony jsou prováděny na vlastní žádost.[11, 11] Obsah zdravotnické péče a služeb významné výdaje za zdravotnické služby Zdravotnické služby Zdravotní péče a služby jsou poskytovány rozsáhlou a komplexní sítí zdravotnických zařízení, která je tvořena všemi odbornostmi. Významné postavení mezi poskytovateli zdravotní péče tvoří nemocnice, které poskytují převážně ústavní péči. Ústavní péče v roce 2009 v číslech Ústavní péči poskytovalo 191 nemocnic s 62,9 tis. lůžky, a 154 odborných léčebných ústavů s lůžky. 31

32 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Průměrná doba pacienta na lůžku byla 7,4 dne. Ústavní péče členěná dle zřizovatelů: 27% státní spravovaná Ministerstvem zdravotnictví, 15% krajská, 7% obecní a více než 48% soukromých zřizovatelů. [37, str ] Celkové náklady představují 123,2 mld. Kč, v porovnání s rokem 2008 vzrostly o 10%. Nejobsáhlejší položkou jsou osobní náklady, které představovaly 43,1% z celku. Celkové výnosy dosáhly 112,8 mld. Kč, v porovnání s rokem 2008 vzrostly shodně jako náklady o 10%. Hospodářský výsledek dosáhl 610 mil. Kč. Přední subjekt podílející se na financování, hlavní zdroj příjmů zdravotnictví, jsou úhrady od zdravotních pojišťoven, a to v relaci 81% výnosů. [37, str ] Ambulantní péče v roce 2009 v číslech Ambulantní péče byla rozdělena mezi 44,1 % ambulantních lékařů zajišťujících primární péči (pro dospělé, pro děti a dorost, gynekologickou a stomatologickou), 55,9 % ambulantních specialistů. Jeden ambulantní lékař zajišťuje péči v průměru 326 obyvatelům; na jednoho praktického lékaře pro dospělé připadalo v průměru 1,62 tis. registrovaných pacientů, na jednoho praktického lékaře pro děti a dorost připadalo 950 registrovaných pacientů, v odbornosti gynekologie připadalo v průměru 3,2 tis. registrovaných žen, zubní lékař ošetřuje v průměru registrových pacientů. [37, str ] Léčiva za rok 2009 v číslech: Lékárenskou péči poskytovalo 2,6 tis. lékáren a 220 výdejen zdravotnických prostředků. Na jednu lékárnu připadá v průměru obyvatel. [37, str ] Bylo přijato 72,9 mil. receptů a 3,2 mil. poukazů na zdravotnické prostředky; v porovnání let 2007 až 2008 došlo k poklesu o 24% receptů, což se přikládá, významným změnám ve vývoji distribuce léčiv. Jedním z faktorů bylo zavedení regulačních poplatků, které vyplývalo ze zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů. 32

33 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Druhým byla aplikace nového systému stanovování maximálních cen léčiv a potravin pro zvláštní účely a stanovení pravidel pro úhrady z fondu veřejného zdravotního pojištění. 7 Mezi lety 2008 a 2009 dochází naopak opět k nárůstu, a to o 9%. Jeden obyvatel ČR v průměru uplatnil 6,95 receptu a průměrný doplatek na recept vč. regulačního poplatku je 116,--Kč. Finanční výdaje na léčivé přípravky byly 71,698 mil. Kč. Jedno balení léčivého přípravku v průměru stálo 229,--Kč, zatímco v roce 2007 pouze 195,80Kč. Ve volném prodeji vč. doplatků za recepty dosáhly tržby mil. Kč, [37, str ] Výdaje ve zdravotnictví z pohledu zdravotních pojišťoven Domnívám se, že pokud bych měl zhodnotit příjmovou a výdajovou stránku zdravotnictví, musím zaměřit svou pozornost také na zdravotní pojišťovny jako hlavní zdroj financování zdravotnictví. Tab. č. 5: Saldo zdravotních pojišťoven (v mil. Kč) říjmy index 1,1230 1,0281 1,0849 1,0622 1,0756 1,0823 výdaje index 1,1313 1,0484 1,0745 1,0614 1,0721 1,0708 saldo index 0,6714-0,8420-0,1034 1,9516 3,3678 3, průměrné tempo růstu ,1093 1,0422 1,0040 6,73% ,0311 1,0807 1,0899 7,3% ,0943 0,6261-0, ,12% Zdroj: Zpracováno podle [28-37] 7 Zdroj: [36, str. 192] 33

34 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Tabulka č. 5 zobrazuje hospodaření zdravotních pojišťoven, které je vyjádřené jako saldo mezi příjmy a výdaji. Příjmy zdravotních pojišťoven každoročně rostly, za sledované období dosahovalo průměrné tempo růstu 6,73%. Položka výdajů taktéž vykazovala vzrůstající tendenci, průměrné tempo růstu za období let 2000 až 2009 bylo 7,3%. Z těchto údajů je zřejmé, že výdaje narůstaly oproti příjmům rychleji. Z pohledu růstu je zajímavý rok 2007, ve kterém příjmy zdravotních pojišťoven vzrostly téměř o 20 mld. Kč. Naopak výdaje vzrostly mírně v porovnání s předchozími lety. Dalším rokem, který vykazuje v porovnání s ostatními určitý výkyv je rok V tomto roce příjmy zdravotních pojišťoven setrvaly na obdobné úrovni roku předcházejícího, naproti tomu výdaje rostly cca o 8%. Tento stav byl způsobený dopadem ekonomické krize na Českou republiku, kdy se míra nezaměstnanosti v roce 2009 zvýšila na hranici 8,1% Jelikož příjmy zdravotních pojišťoven mají vazbu na mzdy zaměstnanců, rostoucí nezaměstnanost se odrazila v hospodaření pojišťoven, které očekávaly nárůst v příjmové položce, avšak skutečnost vykazovala stagnaci. [26, str. 5] Obr. č. 6: Vývoj salda zdravotních pojišťoven Zdroj: Tab. č. 5 34

35 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Z pohledu vývoje salda zdravotních pojišťoven musím konstatovat, že zjištěné výsledky hospodaření byly ve sledovaném období velice proměnlivé a dosahovaly jak kladných, tak ve dvou případech i záporných hodnot. V roce 2002 byla vykázaná ztráta v relaci mil. Kč. Tento propad v hospodaření lze vyjádřit v absolutní hodnotě jako mil Kč vzhledem roku předcházejícímu. Záporná hodnota byla dosažená především důsledkem rozsáhlých povodní. Mnozí plátci pojistného měli v souvislosti přírodní katastrofou potíže s úhradou pojistného, problémy taktéž vykazovali poskytovatelé zdravotní péče. Dalším faktorem byla míra nezaměstnanosti, predikce pojišťoven na rok 2002 byly 8,2%, avšak v reálu bylo dosaženo hranice 9,8%,což mělo také neblahý vliv na odvod pojistného do fondu všeobecného zdravotního pojištění. [25, str ] Dalším rokem, který vykazoval ztrátu, byl rok Vliv na vzniklou ztrátu měla ekonomická recese, která s sebou nesla zvýšení nezaměstnanosti a tím snížení odvodů do zdravotního pojištění z mezd pracovníků. Tab. č. 6: Výdaje zdravotních pojišťoven v letech (v mil. Kč) ambulantní péče index 1,0862 1,0907 1,1150 1,0769 1,0447 1,0459 ústavní péče index 1,0947 1,1333 1,0224 1,0704 1,0599 1,0973 léky na recept index 1,0874 1,1042 1,1059 1,1089 1,0428 0,9214 další zdravotnická péče index 1,2033 1,1236 0,9940 1,1410 1,0044 0,7478 celkové výdaje na zdravotní péči index 1,0959 1,1160 1,0616 1,0849 1,0492 1, průměrné tempo růstu ,0968 1,1090 1,1290 8,79% ,0998 1,0737 1,0888 8,19% ,0077 0,9911 1,1106 5,13% ,1666 1,1640 1,0523 5,69% ,0823 1,0679 1,1016 7,54% Zdroj: Zpracováno dle [28-37] 35

36 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému Tabulka č. 6 se týká výdajů zdravotních pojišťoven na zajištění zdravotní péče. Tato část je členěna dle nejvýznamnějších druhů zdravotní péče. Položka další zdravotnická péče zahrnuje lázeňskou péči, zdravotnickou záchrannou službu, dopravu pacientů, ozdravné pobyty a výlohy na zdravotní péči v zahraničí apod. Největší objem finančních prostředků je každoročně poukazován na ústavní péči. Na zajištění tohoto druhu zdravotní péče je třeba téměř dvakrát větší objem finančních prostředků než pro v pořadí druhou položku, kterou je ambulantní péče. Z pohledu průměrného tempa růstu jednotlivých položek je zřejmé, že celkové výdaje na zdravotní péči ze strany zdravotních pojišťoven rostly v průměru o 7,54%. Ve srovnání s tímto zjištěním je patrné, že vyšší tempo růstu dosahovaly výdaje na ambulantní a ústavní péči, a to v relaci cca 8,79% a 8,19%. Naproti tomu položky léky na recept a další zdravotnická péče vykazovaly tempo nižší než celkové výdaje, a to 5,13% a 5,69%. Obr. č. 7: Vývoj výdajů na zdravotní péči ze strany zdravotních pojišťoven ( v %) Zdroj: Tab. č. 6 Obrázek č. 7 vyjadřuje procentuální podíly jednotlivých složek zdravotní péče na celkových výdajích. Ze znázornění je patrné, že poměry mezi jednotlivými druhy zdravotní péče jsou téměř neměnné. Určitá provázanost je mezi položkami ambulantní a ústavní péče k položkám další zdravotnické péče a léky na recept. Se vzrůstajícím 36

37 Příjmová a výdajová strana zdravotního systému podílem položek ústavní a ambulantní péče klesají výdaje zdravotních pojišťoven poukazované na léky na recept a další zdravotnickou péči. 37

38 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. 3. Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. 3.1 Charakteristika nestátního zdravotnického zařízení Nestátní zdravotnické zařízení je zřizováno v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Nestátní zdravotnické zařízení (dále jen NZZ ) smí provozovat fyzická nebo právnická osoba, která je k tomu oprávněna rozhodnutím o registraci krajského úřadu příslušného dle místa provozování. Toto zařízení poskytuje zdravotní péči, která má charakter poradenský, ošetřovatelský, diagnostický, preventivní, rehabilitační, lázeňský, léčebný a taktéž lékárenský. NZZ může poskytovat ambulantní a ústavní péči, prostředky zdravotnické techniky a přepravu nemocných.[14, 2-3] Mezi základní povinnosti NZZ patří: Poskytování zdravotní péče v souladu s registrací NZZ, tzn. zachovávat druh a rozsah péče. V případě nutnosti kooperovat s jinými zdravotnickými zařízeními. Řádně vést provozní a zdravotnickou dokumentaci. Podílet se na zajištění potřebných zdravotnických služeb v rámci regionu.[14, 5] K tomu, aby mohlo NZZ vykonávat svou činnost musí získat oprávnění k provozování NZZ. NZZ ve formě fyzické osoby musí splňovat tyto zákonné požadavky: Způsobilost k právním úkonům. Bezúhonnost ve smyslu pravomocného odsouzení za trestný čin spáchaný z nedbalosti v souvislosti s poskytování zdravotní péče. Odborná a zdravotní způsobilost k druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče. 38

39 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. NZZ ve formě právnické osoby musí splňovat tyto zákonné požadavky: Ustanovovat odborného zástupce, který musí splňovat podmínky jako by o oprávnění k provozování NZZ žádala fyzická osoba. o Odborný zástupce odpovídá za odborné vedení zařízení a musí být v pracovním poměru nebo v obdobném pracovněprávním vztahu k provozovateli. [14, 9] Před vydáním oprávnění k provozování NZZ je nutno podat žádost o registraci příslušnému orgánu. K zákonným náležitostem žádosti patří: Základní identifikační údaje. 8 Druh a rozsah poskytování zdravotní péče. Místo provozování NZZ. Datum zahájení činnosti. Mezi povinné přílohy žádosti patří zejména: Doklad o vzdělání, a o zdravotní způsobilosti. Souhlas s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče. Provozní řád schválený orgánem veřejného zdraví. Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. U specializovaných NZZ např. u výdejny zdravotnických potřeb, lázní, transplantačního centra apod. je nutný také souhlas příslušného státního orgánu. NZZ zaniká za předpokladu, že orgán příslušný k registraci zruší registraci z důvodu pozbytí osvědčení nebo souhlasu k výkonu zdravotního povolání; při hrubém porušení hygienických zásad; porušení podmínek a povinností vyplývajících z rozhodnutí o registraci nebo z právních norem nebo NZZ podá žádost o zrušení. [14, 10-13] 8 u fyzické osoby: jméno, příjmení, trvalý pobyt a rodné číslo, u právnické osoby: název, sídlo, právní forma, jméno, příjmení, trvalý pobyt a rodné číslo statutárních osob a odborného zástupce 39

40 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s Zdravotnická péče poskytovaná NZZ NZZ může poskytovat dva základní typy zdravotní péče, a to ambulantní a ústavní. Ambulantní péčí se rozumí a) primární zdravotní péče je zajišťována registrujícím lékařem, kterým je praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, ženský lékař a zubní lékař. Podmínkou zajištění péče u těchto subjektů je registrace. b) specializovaná ambulantní zdravotní péče, se poskytuje v případech, kdy pojištěnec tuto péči vyžaduje, nebo na doporučení registrujícího lékaře. Péče je poskytována např. těmito odbornostmi: ortopedie, oční lékařství, vnitřní lékařství apod. c) zvláštní ambulantní péče se poskytuje těm, kteří trpí akutním nebo chronickým onemocněním typu tělesného, smyslového nebo mentálního a mají závislost na jiné osobě. Tato péče se poskytuje jako domácí zdravotní péče, péče ve stacionářích, v zařízeních sociálních služeb, ošetřovatelská a rehabilitační a zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních ústavní péče těm, kteří jsou umístěni z jiných než zdravotních důvodů.[14, 19-22] Ústavní péče Ústavní péče se poskytuje v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech, kam jsou pacienti přijímáni zpravidla na základě doporučení ošetřujícího lékaře. Ústavní péče se dle druhu poskytované péče člení na: a) fakultní nemocnice - jsou zřízené Ministerstvem zdravotnictví ČR, mají dvě formy, a to jako zdravotnické zařízení lůžkové péče a souběžně vzdělávací zařízení, které je odborným pracovištěm a výukovými základnami lékařských a farmaceutických fakult, b) nemocnice akutní péče - poskytují ambulantní a lůžkovou péči akutní i následně ošetřovatelskou ve vysoce specializovaných oborech, c) nemocnice následné péče - poskytují ambulantní péči a z lůžkové péče pouze ošetřovatelskou a doléčovací, 40

41 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. d) léčebny dlouhodobě nemocných poskytují specializovanou lůžkovou péči se zaměřením na ošetřovatelskou a rehabilitační péči, zde jsou umisťováni zejména pacienti dlouhodobě nemocní a staří, e) psychiatrické léčebny jsou odborné léčebné ústavy především s lůžkovou péčí, zajišťují také uložené povinné (či ochranné) léčení, f) léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí jsou odborné léčebné ústavy lůžkové péče, g) rehabilitační ústavy jsou odborné léčebné ústavy lůžkové péče, poskytují komplexní dlouhodobou rehabilitační péči pacientům s poruchami hybnosti, h) ostatní odborné léčebné ústavy - poskytují úzce specializovanou lůžkovou péči v některém z lékařských oborů, ch) ozdravovny - odborné léčebné ústavy lůžkové péče, které poskytují zdravotní péči dětem s dodržováním potřebné životosprávy, i) hospice - lůžková zdravotnická zařízení určené k poskytování paliativní léčby.[27, str. 9-10] Základní typy úhrad zdravotnické péče nestátního zdravotnického zařízení Platba za ošetřovací den Stanovuje se z nákladů na jednoho pacienta za jeden den ošetření v lůžkovém zařízení. Takto stanovená platba je stejná pro všechny pacienty, nebere se v potaz určená diagnóza či odbornost, do které pacient spadá. Platba je složena z přímých a nepřímých nákladů, přímo podaných léků a souhrnných výkonů ošetřovacího dne. Platba za výkon Platba se poskytuje za dílčí položku zdravotní péče, která je vyjádřená výkonem. Výkony jsou buď přímo oceněné, nebo stanovené bodem, který je shodný vždy pro všechny NZZ poskytující stejný druh zdravotní péče. Využívá se především u ambulantní péče. 41

42 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Kapitační platba Platba je stanovená pevnou částkou na jednoho registrovaného pacienta v určitém časovém horizontu, nejčastěji vyjádřené jako Kč/den. V této platbě není rozhodující, zda došlo u pacienta k léčbě, důležitá je pouze jeho registrace u ošetřujícího lékaře. Tato platba se nejčastěji využívá u praktických lékařů. Platba za diagnózu Platba je stanovena jako soubor služeb pro jednoho pacienta v jedné části jeho léčení. Nejčastěji se užívá systém diagnostic related groups (dále jen DRG ), který shromažďuje nákladově totožné diagnózy a standardizuje náklady. Tyto platby se užívají především u nemocnic. Blokové kontrakty Jedná se o platby na definovanou péči, výše paušální platby se stanovuje ve vazbě na odbornost lékaře, počet lůžek apod. Užívá se jako doplňková platba v nemocnicích i u ambulantních zařízení. 9 Bonifikace Platba se stanovuje jako účelově vázaná a vyplácí se při dosažení stanoveného cíle. Používá se především jako doplňková platba Funkční rozpočet Platba je sjednaná jako celková za všechny služby, které NZZ zajišťuje ve své působnosti za období jednoho roku. Užívá se především v prostředí nemocnic. Smluvní financování neboli contracting Platba se realizuje na základě splnění předem dohodnutého objemu činností. Tyto činnosti si od NZZ objedná další subjekt a nemusí jít vždy o zdravotní pojišťovnu. Většinou se jedná o model, kdy subjekt veřejné správy si objedná zajištění zdravotnické služby od nějakého zařízení. V praxi např. zajištění závodního lékaře pro zaměstnance. 9 Tento způsob úhrady zdravotnické péče se na území České republiky neaplikuje 42

43 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Spoluúčast pacienta Platba je poukazovaná ze strany ošetřeného pacienta za poskytnutou zdravotní péči, která není hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. Dále se jedná zejména o částku, která převyšuje limit stanovený zdravotními pojišťovnami. Finanční spoluúčast na nezdravotních výkonech Zde je nutno oddělit platby na péči, která sice se zdravotním výkonem souvisí, ale přímo zdravotní službou není. Jedná se například o ubytování či stravu v lůžkových zařízeních nebo posudková činnost. [3, str ] Charakteristika konkrétního nestátního zdravotnického zařízení Karlovarské krajské nemocnice a.s. Identifikační údaje Obchodní název: Karlovarská krajská nemocnice a.s (dále jen KKN a.s. ) Sídlo: Bezručova 19, Karlovy Vary, PSČ IČ: Předmět podnikání dle obchodního rejstříku: Pořádání odborných kurzů, školení a jiných vzdělávacích akcí včetně lektorské činnosti. Zprostředkování obchodu. Specializovaný obchod. Praní, žehlení, oprava a údržba oděvů, bytového textilu a ostatního zboží. Poskytování ambulantní a lůžkové zdravotní péče v oblasti preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, lékárenské a pohotovostní, včetně prodeje krve a krevních derivátů mezi zdravotnickými zařízeními, a to v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. 43

44 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Organizování, zajišťování, vykonávání zdravotnických činností nehrazených z veřejného zdravotního pojištění. Služby v oblasti administrativní správy a služby organizačně hospodářské povahy. Inženýrská činnosti ve výstavě. Druh a rozsah péče z pohledu NZZ KKN a.s. poskytuje pro občany tyto zdravotnické služby: Zdravotní péče na lůžkových odděleních. Zdravotní péče v ambulantní části. Výroba transfuzních přípravků a surovin z krve nebo jejích složek pro další výrobu. Kostní tkáňová banka, odbor kostních a vazivových tkání a šlach za aseptických podmínek na operačním sále. Lékárenská péče. Lékařská služba první pomoci Vznik Karlovarské krajské nemocnice a.s. Dnem na základě zákona č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu, byly ze státu na Karlovarský kraj, jakožto vyšší územně samosprávný celek, převedeny tři nemocnice Karlovy Vary, Sokolov a Cheb, u nichž funkci zřizovatele do té doby vykonávaly okresní úřady. Karlovarský kraj k tomuto datu v souladu se zákonem č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, zřídil z nemocnic příspěvkové organizace. Dne Rada Karlovarského kraje projednala záměr založit tři společnosti s ručením omezeným z nemocnic zřizovaných Karlovarským krajem. Zakladatelské listiny společností Nemocnice Karlovy Vary spol. s r.o., Nemocnice Sokolov spol. s.r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. byly schváleny Zastupitelstvem Karlovarského kraje dne Základní kapitál při vzniku společností činil 200 tis. Kč a byl tvořen 44

45 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. peněžitým vkladem jediného společníka Karlovarského kraje. Společnosti Nemocnice Karlovy Vary spol. s r.o., Nemocnice Sokolov spol. s.r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. vznikly dnem a zdravotní péči začaly poskytovat od Činnost příspěvkových organizací Nemocnice Karlovy Vary, Sokolov a Cheb byla ukončena ke dni V letech 2005 až 2006 bylo přistoupeno k vybudování krajské nemocnice - akciové společnosti se třemi pracovišti nemocnice v Karlových Varech, nemocnice v Sokolově a nemocnice v Chebu. V první fázi byla provedena změna právní formy společnosti Nemocnice Karlovy Vary spol. s r.o. na akciovou společnost Nemocnice Karlovy Vary a.s. a ve druhé fázi byla provedena fúze sloučením Nemocnice Sokolov spol. s r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. do společnosti Nemocnice Karlovy Vary a.s. s tím, že Nemocnice Sokolov spol. s r.o. a Nemocnice Cheb spol. s r.o. dne fúzí zanikly. Nástupnickou společností se stala dnem Nemocnice Karlovy Vary a.s. s novým názvem obchodní firmy Karlovarská krajská nemocnice a.s. Jediným akcionářem nástupnické společnosti je Karlovarský kraj. Působnost valné hromady vykonává jediný akcionář, tj. Karlovarský kraj. KKN a.s. představuje nejvýznamnější zdravotnické zařízení Karlovarského kraje, s lůžky a pracovníky, z čehož je 249 lékařů a středního a nižšího zdravotnického personálu Financování zdravotní péče v KKN a.s. v roce 2009 Zdravotní péče je v KKN a.s. financována především ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění, které spravují zdravotní pojišťovny. Financování zdravotní péče pro rok 2009 probíhalo v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok Úhrada zdravotní péče zahrnovala: Paušální složku úhrady za hospitalizační péči. Úhradu formou případového paušálu (DRG). 10 K , zdroj: [24, str. 19, 11-12] 45

46 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Ambulantní složku úhrady. Individuálně smluvně sjednanou složku úhrady. Úhradu mimořádně nákladné péče. Paušální způsob úhrady probíhal stejně jako v roce 2008 u těchto pojišťoven: VZP, Oborová zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky a Česká národní zdravotní pojišťovna. Úhrada ve znění úhradové vyhlášky, případně s určitými modifikacemi, byla sjednána pouze pro VZP, Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra České republiky a Českou národní zdravotní pojišťovnu. Na základě uzavřeného úhradového dodatku formou globálního paušálu s regulacemi na výkonnost v bodech 11 hradila zdravotní péči Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a ve stavebnictví. U všech vyjmenovaných pojišťoven byla uzavřena individuálně smluvně sjednaná složka úhrady za operace totálních endoprotéz pro pracoviště ortopedie nemocnice Karlovy Vary a Sokolov a se VZP byl dále uzavřen dodatek úhrady implementací kardiostimulátorů pro pracoviště intervenční kardiologie nemocnice Karlovy Vary a pro operace katarakt pro oční oddělení nemocnice Sokolov. Úhrada zdravotní péče výkonovým způsobem probíhala na základě uzavřených dohod s hodnotou bodu 0,91 Kč u těchto zdravotních pojišťoven: Vojenská zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Škoda, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Metal Aliance a zdravotní pojišťovna Média a Hutnická zdravotní pojišťovna do V případě VZP, jakožto nejvýznamnější zdravotní pojišťovny podílející se na financování zdravotní péče KKN a.s., náležely mezi tři nejvyšší položky (celkem 90% z celkových úhrad): paušální složka úhrady 38,97%, úhrada formou případového paušálu neboli DRG 28,71% a ambulantní složka úhrady 20,41%.[24, str.9-10] 11 globální paušál bude procentní částka vypočtená z výše úhrady z určitého období 12 dnem došlo k fúzi Zdravotní pojišťovny AGEL, České národní zdravotní pojišťovny a Hutnické zaměstnanecké pojišťovny, právním nástupce byla stanovena Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 46

47 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Tab. č. 7: Podíl jednotlivých zdravotních pojišťoven na výnosech KKN a.s.(v tis.kč) (v tis. Kč) průměrné tempo růstu Všeobecná zdravotní pojišťovna index 1,0769 1,0301 1,0027 3,61% Česká národní zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra Vojenská zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Hutnická zdravotní pojišťovna Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Média celkem index 1,0760 1,0348 1,0237 4,46% Zdroj: Zpracováno dle [21-24] V tabulce č. 7 jsou vyjádřeny finanční prostředky, které jednotlivé zdravotní pojišťovny poskytly na zdravotní péči v KKN a.s. Celkem za všechny zdravotní pojišťovny bylo do rozpočtu KKN a.s. v roce 2006 připsáno 1,102 mld. Kč, v roce 2009 to bylo 1,256 mld. Kč, což bylo o 13% více v porovnání s prvním rokem hodnocení. Průměrné tempo růstu dosahovalo hodnoty cca 4,5%. Největší objem prostředků byl poukazován od VZP cca 1 mld. Kč ročně. Průměrné tempo růstu celkových úhrad dosahovalo 3,6%. Největší nárůst byl zaznamenán mezi lety 2006 a 2007, poté se postupně každoročně mírně snižoval, přesto však finanční prostředky poskytované KKN a.s. měly každoročně vzrůstající tendenci. Ostatní zdravotní pojišťovny, které se podílely na financování KKN a.s., hradily zdravotní péči v podstatně nižším objemu nežli VZP. VZP má nejvíce pojištěnců, v roce 2009 to bylo cca 71%. Tato skutečnost přesně kopíruje procentuální objem poskytnutých finančních prostředků na hrazenou zdravotní péči KKN a.s. od VZP. Z tabulky č 7 je zřejmé, že v roce 2009 mezi další významné zdravotní pojišťovny patřily Česká národní zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra, Vojenská zdravotní pojišťovna a Oborová zdravotní pojišťovna, jejichž úhrady se pohybovaly v řádech desítek miliónů Kč ročně. 47

48 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Obr. č. 8: Podíl zdravotních pojišťoven na financování KKN a.s. Zdroj: Tab. č. 7 Poskytování zdravotní péče v KKN a.s. Karlovarská krajská nemocnice a.s. poskytuje ve svých nemocnicích zdravotní péči ve všech základních oborech, mezi které náleží: chirurgie, vnitřní lékařství, pediatrie, gynekologie a porodnictví. Mimo primární péči nabízí každá z nemocnic vybrané specializované obory a lékařskou službu první pomoci pro dospělé a také pro děti a dorost v době, kdy nejsou časově dostupní registrující praktičtí lékaři. 13 [24, str ] 13 Nemocnice v Karlových Varech zajišťuje zdravotní péči těchto specializovaných oborů: anesteziologie a resuscitace, neurologie, ortopedie, plicní, infekční, kožní, otorinolaryngologie, urologie, rehabilitační a fyzikální medicína, klinické biochemie a hematologie, mikrobiologie, nukleární medicína, radiodiagnostika, patologie a transfuzní oddělení. Nemocnice nabízí také vysoce specializovanou péči formou lůžkového kardiointervenční oddělení, které nabízí diagnostickou a léčebnou zdravotní péči pacientům s akutním či chronickým projevem ischemické choroby srdeční. Srdeční katetrizace, neboli koronarografie, zobrazuje srdeční tepny prostřednictvím RTG přístroje. Další etapou zdravotnického výkonu je roztažení definovaných zúženin malými balónky a implantování speciálních výztuží. V nemocnici Sokolov jsou dále provozovány tyto obory: ortopedie, oční, otorinolaryngologie a oddělení dlouhodobě nemocných. Zvláštností této nemocnice je zřízení oddělení soudního lékařství a toxikologie, které zajišťuje činnost pro celý Karlovarský kraj a má statut krajského pracoviště. Komplementární část tvoří ještě patologie, radiodiagnostika a magnetická rezonance, oddělení klinické biochemie a hematologie, oddělení nukleární medicíny a transfuzní oddělení. Nemocnice v Chebu poskytuje mj. péči v oboru otorinolaryngologie, 48

49 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s Personální podpora zaměstnanců KKN a.s. se snaží pro své zaměstnance vytvořit kvalitní pracovní podmínky a umožnit jim další rozvoj a prohlubování vzdělání, a to pro lékařské i nelékařské obory, tj. střední či nižší zdravotnický personál. Stipendia a náborové příspěvky Programy podpory se také zaměřují na skupinu potencionálních zaměstnanců, jelikož se KKN a.s. jako mnoho dalších nemocnic potýká s problémem nedostatku zdravotnického personálu, rozhodlo se vedení v roce 2008 aplikovat, jako motivační prvek k nástupu do pracovního poměru, zavedení náborových příspěvků a stipendií pro nové zdravotnické pracovníky. Stipendia jsou určována pro: Pro studenty lékařských fakult. 14 Pro studenty 3. ročníků bakalářského studia zdravotních sester. 15 Tab. č 8: Náborové příspěvky a stipendia v KKN a.s. náborové příspěvky kategorie počet zaměstnanců náklady v tis. Kč počet zaměstnanců náklady v tis. Kč počet zaměstnanců náklady v tis. Kč lékaři zdravotní sestry , , 4 zdravotní asistent , , 4 celkem , , 8 rehabilitace a fyzikální medicína, v komplementární části nabízí pacientům radiodiagnostiku, klinickou biochemii a hematologii. Dále je nabízena specializovaná péče formou oddělení radioterapie a klinická onkologie, které je jediné v Karlovarském kraji. Toto oddělení odborně navazuje na Komplexní onkologické centrum v Plzni a nabízí ucelenou onkologickou péči pacientům Karlovarského a částečně i Plzeňského kraje. [24, str ] 14 pro studenty medicíny od 4. ročníku 2, 5 tis. Kč/měsíc do ukončení studia při podepsání dohody ve formě smlouvy o smlouvě budoucí o nástupu do KNN a.s. po ukončení studia na dobu nejméně n 5 let, pro studenty medicíny od 6. ročníku 5 tis. Kč/měsíc do ukončení studia při podepsání dohody ve formě smlouvy o smlouvě budoucí o nástupu do KKN a.s. po ukončení studia na dobu nejméně 5 let. 15 Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s. 49

50 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. stipendia kategorie počet zaměstnanců náklady v tis. Kč počet zaměstnanců náklady v tis Kč počet zaměstnanců náklady v tis. Kč lékaři 4 57, , zdravotní sestry zdravotní asistent celkem 4 57, , Zdroj: Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s. Z tabulky č. 8 je zřejmé, že systémem náborových příspěvků a stipendií prošlo celkem 64 zdravotnických pracovníků, z toho 12 lékařů. Na zajištění tohoto projektu bylo v letech poskytnuto 2,015 mil. Kč. Výuka německého jazyka Od podzimu 2009 byl zahájen projekt v rámci přeshraniční spolupráce Ziel 3 zaměřený na výuku německého jazyka pro zdravotnický personál. Projektem vznikla spolupráce s KKN a.s. a klinikou Annaberg ve Spolkové republice Německo. Vzdělávání lékařů a středního zdravotnického personálu KNN a.s. podporuje postgraduální vzdělávání lékařů v rámci atestačních oborů, také celoživotní vzdělávání cestou odborných společnosti J.E. Purkyně formou seminářů pořádaných jednotlivými odbornými společnostmi i Českou lékařskou komorou. Střední zdravotnický personál je proškolován na základě evropských standardů, především v tématice bolesti, pádu, nutriční terapie, paliativní péče a vlhkého hojení ran. Vznik centra celoživotní vzdělávání Ke vzniku centra celoživotního vzdělávání vedla vysoká potřeba zajištění vzdělávání středního zdravotnického personálu KKN a.s. Na základě jednání mezi Karlovarským krajem, KKN a.s. a Západočeskou universitou v Plzni, fakultou zdravotnických studií, vznikla dohoda o zřízení vzdělávacího střediska v Karlových Varech. Tento typ studia je určený pro absolventy středních zdravotnických škol a specializuje se na obor zdravotnický asistent. Před jednáním s fakultou proběhla v KKN a.s. ankety, zdali je o tento typ studia mezi již pracujícími zdravotními sestrami zájem a zda si chtějí prohloubit svou kvalifikaci. 50

51 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Počínaje zářím 2010 vzdělávací centrum zahájilo svou činnost, na akademický rok 2010/2011 bylo zapsáno 30 studentů, z nichž všichni jsou zaměstnanci KKN a.s. Samotná výuka je realizována v prostorách příspěvkové organizace Karlovarského kraje, a to Střední zdravotnické škola a vyšší odborná škola zdravotnická Karlovy Vary. Po absolvování jednoletého studia v centru celoživotního vzdělávání a splnění všech zkoušek a zápočtů budou moci studenti přestoupit do 2. ročníku kombinované formy bakalářského studia, oboru Všeobecná sestra na fakultě zdravotnických studií, detašované pracoviště v Karlovarském kraji.[24, str ] 3.2. Analýza ekonomických problémů Karlovarské krajské nemocnice a. s. Ekonomické problémy lze detekovat mnohými nástroji. Já jsem ve své práci užil manažerský nástroj ve formě SWOT analýzy, dále jsem zvolil rozbor hospodaření s detailnějším členěním nákladů a výnosů, jelikož se domnívám, že právě nákladové či výnosové položky mohou poukázat na určité zvláštnosti nebo dokonce na komplikace, a to i s ohledem na charakter zařízení SWOT analýza Domnívám se, že pro odhalení ekonomických problémů je vhodné užití SWOT analýzy 16 prostřednictvím, které si uvědomím, jaké vnitřní a vnější faktory ovlivňují KKN a.s. a současně mohu odhalit potenciál ke zlepšení. Silné stránky Akceptovatelná dojezdovost pacientů v rámci Karlovarského kraje. Nabídka zdravotní péče v základních, specializovaných i ale superspecializovaných oborech. 16 SWOT analýza cílem je identifikování silných a slabých stránek z vnitřního prostředí a z vnějších vlivů hrozby a příležitosti. SWOT je zkratkou skládající se z počátečních písmen anglických slov, které vyjadřují čtyři sledovaná kritéria, a to strenghs, weaknesse, opportunities, threats. Výstupy z analýzy mohou být velice účinné, analýza zároveň poskytuje jednoduchý mechanismus pro myšlenkový pochod.[1, str. 214] 51

52 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. Slabé stránky Ztrátovost (v roce 2009 ve výši cca 54 mil. Kč). Nedostatek lékařů a středního zdravotnického personálu. Nedostatek následné péče a absence specializované péče o děti. Souběh zaměstnaneckého poměru a privátní praxe lékařů. Nízká obložnost. Zastaralé technické vybavení. Nízká nabídka nadstandardních pokojů. Hrozby Nedostatek zdravotnických pracovníků na trhu práce. Zastavila se generační výměna zdravotnického personálu především lékařů. Nízký počet absolventů lékařských fakult. Při snížení počtu lékařů - nesplnění kritérií pro zdravotní pojišťovny - neuzavření smluv krácení plateb uzavření stávajících oborů. Protesty zdravotnických pracovníků v oblasti mzdové politiky, viz akce děkujeme, odcházíme. Příležitosti Zlepšení pozice KKN a.s. u veřejnosti. Rozvoj diagnostických a léčebných metod. Tvorba lůžek následné péče. Potenciál Karlovarského kraje oblast lázeňství background pro zdravotnictví. Navázat spolupráci se středními zdravotnickými školami, také na úrovni vysokých škol, agitovat absolventy školy. Zjištěné skutečnosti v kategoriích analýzy jsem řadil dle důležitosti. Z výstupů vyplývá, že KKN a.s. nemá dobré postavení a spíše u ní byly nalezeny negativní skutečnosti. Největším problémem je ztrátovost. V běžném tržním prostředí by ztrátovost byla 52

53 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. primárním ukazatelem v rozhodování o pokračování vývoje a chodu společnosti. Avšak KKN a.s. jakož to krajská nemocnice má svá specifika a ač záporné hospodářské výsledky nejsou žádoucí, zároveň nejsou také kritériem pro ukončení činnosti tohoto zařízení. Druhou významnou nežádoucí oblastí je personální situace v obecné rovině. Nemocnice má nedostatek jak lékařů, tak středního zdravotnického personálu. U lékařů se problém ještě prohlubuje komplikací se souběhy činností ve smyslu pracovního poměru ke KNN a.s. a výkonu své soukromé praxe. Šetřením byly definovány také příležitosti, které naznačují, že KKN a.s. má potenciál ke zlepšení a pokud bude implementováno efektivní manažerské řízení společnosti, je možné dosáhnout určitých pozitivních posunů. Avšak příležitosti samy o sobě nezaručují žádoucí vývoj, vždy záleží na schopnostech příležitosti plně a kvalifikovaně využít ku prospěchu Vývoj nákladů a výnosů Vývoj nákladů Nákladové položky jsem sumarizoval do základních kategorií. Tab. č. 9: Vývoj nákladů v KKN a.s. v období (v mil. Kč) spotřeba materiálu a energie 431, , , ,902 služby 114, , , ,574 osobní náklady 628, , , ,859 daně a poplatky 1,404 1,896-0,239 0,252 další provozní náklady 18,947 22,320 29,046 24,653 odpisy, rezervy, opravné pol. 55,398 62,495, 61,824 60,276 finanční náklady 5,173 5, 421 5,168 7,796 mimořádné náklady 0,141 0,411 0,153 0 daně z příjmů 2, 176 7, ,462-3,517, celkem 1 257, , , ,795 Zdroj Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s. Tabulka č. 9 předkládá vývoj nákladů, které se během sledovaného období zvýšily o 20%, absolutně o 260,33 mil Kč. Celkové náklady se každoročně zvyšovaly s výjimkou roku 17 Sledované období nebylo zvoleno náhodnou. V roce 2006 byla založena KKN a.s., rok 2009 byl posledním rokem, který nabízel již zpracovaná a finální data. Předpoklad finálních výstupů z KNN a.s. za rok 2010 bude v květnu

54 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s. 2008, kdy došlo k mírnému snížení ve vztahu k roku Nejvýznamnější položkou v oblasti nákladů jsou osobní náklady, které se skládají z nákladů mzdových, zákonného sociálního pojištění a zákonných sociálních nákladů. Další významnou položkou je spotřeba materiálu a energie, která mj. zahrnuje léky a léčivé přípravky, krev a krevní výrobky, zdravotnický materiál a potraviny. Ostatní nákladové položky jsou vzhledem ke svému objemu méně významné. Obr. č. 9: Podíly na celkových nákladech KKN a.s. v roce 2009 Zdroj: Tab. č. 9 Grafické znázornění vyjadřuje procentuelní podíly na celkových nákladech KKN a.s. v roce Zřejmá je převažující dominance položek osobní náklady a spotřeba materiálu a energie, které v součtu představují 85% z celkových nákladů. 54

55 Analýza ekonomických problémů ve zdravotnických zařízeních s využitím praktických poznatků z Karlovarské krajské nemocnice a.s Vývoj výnosů Tab č. 10: Vývoj výnosů KKN a.s. v období (v mil. Kč) tržby za vlastní výkony a zboží 1 207, , , ,047 aktivace 26,990 39,115 33,659 33,674 jiné provozní výnosy 22,552 29,110 19,318 21,911 finanční výnosy 0,235 0,397 2,209 0,354 mimořádné výnosy -0,338 1,031-0, , , , ,986 Zdroj: Zjištěno vlastním šetřením z KKN a.s. Tabulka č. 10 znázorňuje skladbu výnosů KKN a.s. v absolutním vyjádření. Během let se celkové výnosy zvýšily o 16%, absolutně o 207, 05 mil. Kč. Nejvýznamnější položkou jsou tržby za vlastní výkony a zboží, které obsahují zejména tržby od zdravotních pojišťoven formou plateb na zdravotnické úkony hrazené systémem veřejného zdravotního pojištění. Detailnější členění výnosů jsem popisoval v oddíle Financování zdravotní péče v KKN a.s. v roce Z tabulky, ale i z grafického vyjádření je naprosto patrné, že tento druh výnosů je pro KKN a.s. stěžejní a nepostradatelný. Tato položka vykazuje každoroční nárůst, za období se zvýšila o 16%, absolutně o 200,55 mil. Kč, což plně kopíruje nárůst u celkových výnosů. Obr. č. 10: Podíly na celkových výnosech v roce Sledované období nebylo zvoleno náhodnou. V roce 2006 byla založena KKN a.s., rok 2009 byl posledním rokem, který nabízel již zpracovaná a finální data. Předpoklad finálních výstupů z KNN a.s. za rok 2010 bude v květnu