Možnosti konzervativní léčby IBD. Michal Konečný

Transkript

1 Možnosti konzervativní léčby IBD Michal Konečný

2 Etiopatogeneze IBD Genetické faktory Faktory prostředí Mikrobiální faktory

3 Léčba IBD Konzervativní - režimová opatření - medikamentózní Miniinvazivní - endoskopie Chirurgická

4 Vliv diety na vznik ISZ Faktor Rafinovaný cukr Nízká spotřeba ovoce a zeleniny Cereálie Vláknina Alkohol Fast food CN Vyšší riziko Vyšší riziko Není v.riziko Různé výsledky Není v.riziko Málo dat UC Není v.riziko Vyšší riziko Není v.riziko Různé výsledky Není v.riziko Málo dat

5 Dieta u pacientů s ISZ Dietní opatření se liší ve fázi relapsu a remise, rozdílný je efekt u CN a UC Neměla by být odlišná od racionální diety Měla by být lehce stravitelná, bohatá na plnohodnotné bílkoviny, vitamíny a minerálních látek (s ohledem na počet stolic) Jíst častěji menší porce rozmělněné stravy, vlažné tekutiny, v klidném prostředí

6 Výživa Jediný zdroj příjmu energie člověka Nezbytná k udržení uspokojivého zdravotního stavu Způsoby stravování a výživové zvyklosti se mění v průběhu vývoje lidstva Klíčovou roli hraje trávicí trakt (GIT) a jeho správná funkce

7 Funkce GIT mechanické odbourávání potravy její rozpouštění a homogenizace pohyb tráveniny chemické odbourávání absorpce exkrece celý proces jeřízen nervově a hormonálně

8 CN ve stadiu relapsu Cíl: podpořit hojivé procesy a zabránit nutričním karencím Bezezbytková dieta s vyloučením nerozpustné vlákniny Lehce stravitelná sacharidová dieta s vysokým obsahem škrobů, bílkovin, minerálů a vitamínů U stenóz bezezbytková dieta po celou dobu Dostatek MCT tuků

9 Dietetické moduly Přípravky založené na sacharidové nebo bílkovinné bázi. Pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství nutrientů v běžné stravě je vhodné doplnění stravy těmito moduly. Protifar bílkovinný preparát Fantomalt vysokoenergetický přípravek Fortimel - bílkovinný a vitamínový preparát Nutridrink - bílkovinný preparát s vlákninou

10 CN ve stadiu remise Cíl: zlepšení nutrice, udržení remise, prevence potíží Po nastolení remise postupná normalizace diety do obrazu racionální diety Individuální dieta dle snášenlivosti, dostatek tekutin Omezení nadýmavých pokrmů, nestravitelné, tuhé vlákniny Pro úpravu stravy je vhodné vaření, dušení, pečení, vaření v páře

11 UC Menší efekt dietních intervencí než u CN U pacientů s relapsem snížit množství nerozpustné vlákniny až v závažných případech zcela vysadit perorální příjem stravy a podávat enterální či parenterální výživu a probiotickou floru Jinak se dieta neliší od racionální výživy podávaná v menších dávkách častěji

12 Vhodné potraviny v relapsu ISZ Masa mořské ryby, drůbež Obiloviny bílé pečivo Ovoce, zelenina šťávy, zbavené slupek, technologicky upravené Mléko a mléčné výrobky jogurty, tvarohové sýry, jogurtová mléka s probiotiky Nemocní se stenózami musí vynechat především syrové ovoce a zeleninu

13 Vhodné potraviny v remisi ISZ Masa a uzeniny- bílá masa, šunky, libové párky Polévky zeleninové a netučné masové Příkrmy brambory, rýže, těstoviny Mléko a mléčné výrobky zakysané Ovoce a zelenina loupané, pyré, pěny Tuky čerstvé máslo, rostlinné oleje

14 Nevhodné potraviny Masa tučná, smažená, uzená, škvarky Zelenina houby, syrová, nadýmavá Ovoce syrové se slupkami a zrníčky Mléko sladké kravské Pečivo celozrnné, čerstvé, kynuté Koření agresivní ostré

15 Umělá výživa u ISZ Enterální výživa podávání nutričně definované výživy a to jak popíjením, tak sondou či gastrostomií Parenterální výživa aplikace roztoků umělé výživy mimo trávicí trakt do žilního řečiště

16 Potravinové doplňky v léčbě ISZ Látky, které nejsou v běžné stravě zastoupeny a kterých má organismus za určitých okolností nedostatek Minerály, vitamíny, stopové prvky, mikrobiální kultury, aminokyseliny, nenasycené mastné kyseliny Jejich podávání zlepší metabolické, imunologické a detoxikační pochody v organismu

17 Medikamentózní léčba IBD při zachování standardních postupů jsou výsledky medikamentózní léčby neuspokojivé 42% pacientů s CN je v kompletní remisi během následujících 2 let při zachování maximální medikamentózní terapie 12% pacientů s CN je v kompletní remisi během následujících 10 let při zachování maximální medikamentózní terapie

18 Medikamentózní léčba IBD 5 ASA steroidy imunosupresiva antiboitika probiotika biologická terapie

19 Medikamentózní terapie v průběhu posledních desetiletí léta Sulfasalazin (Swartz N ) Kortikoidy (Truelove 1955) léta 5-aminosalicylová kyselina (Azad Khan 1976) 90.léta topické steroidy (budesonid) imunosuprese (azathioprin, 6-MP) 2000 biologická terapie

20 Empirie a patogeneza v terapii IBD BIOLOGICKÁ TERAPIE IMUNOSUPRESIVA KORTIKOSTEROIDY převaha poznatků v patogeneze převaha poznatků empirických AMINOSALICYLÁTY

21 Aminosalicyláty účinné lokálně i systémově podávané v léčbě lehkých až středně těžkých forem u chronicky aktivních nebo těžkých forem nevystačíme se samostatným podáváním aminosalicylátů

22 Komplikace léčby aminosalicyláty intolerance hematotoxicita poruchy fertility potenciální nefrotoxicita

23 Kortikosteroidy potlačují vysokou zánětlivou aktivitu nemoci při systémovém i topickém podávání, mají řadu vedlejších projevů a nežádoucích účinků u 48% nemocných dojde k navození remise, u 32% nemocných dojde ke zlepšení stavu 20% nemocných je od počátku kortikorezistentních, 50% nemocných se postupně stává kortiko-dependentními

24 Nežádoucí účinky kortikoidů Metabolické (DM, hyperetenze, hypokalemie, hypercholesterolemie) Neuro-psychiatrické (neuropatie, insomnie, psychozy) Kožní (akné, plethora, strie) Muskuloskeletární (osteoporosa, myopatie, růstová retardace) Oční (katarakta, glaukom) Ostatní

25 Minimalizace nežádoucích účinků kortikosteroidů - Alternativní podávání - Koincidující profylaktická léčba - Racionální podávání - Imunosuprese

26 Imunosupresivní léčba azathioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP) účinek je zajištěn metabolizmem na 6- thioguanin, který je inkorporován do nově se tvořících nukleových kyselin a záměnou bází je zablokována syntéza důležitých proteinů doporučená dávka: AZA 2 3 mg/kg, 6-MP 1 1,5 mg/kg

27 Nežádoucí účinky léčby imunosupresivy kumulativní incidence nežádoucích účinků je 7-9,6% ročně během prvních 6 let léčby 1. myelosupresivní účinky 2. recidivující infekce 3. lymfoproliferativní onemocnění

28 Antibiotika (chemoterapeutika) v terapii Crohnovy nemoci - Často používaná chinolony, nitroimidazoly - Specifické indikace vankomycin, cotrimoxazol - Perspektivní rifaximin, claritromycin RIZIKA nežádoucí účinky, vznik rezistence

29 Probiotika v léčbě ISZ prokázán příznivý účinek Lactobacilus sp., Lactobacilus plantarum a Escherichia coli Nissle 1917 (Kruis) příznivý efekt VSL-3 (směs bifidobakterií, lactobacilů a Streptococcus salivarius) na průběh pouchitidy prokázala italská studie

30 Probiotické bakterie I živé mikroorganismy vykazující důležité regulační funkce v udržení hemostázy svého hostitele snadno adherují k epiteliálním buňkám a tak kolonizují střevo musí se snadno kultivovat a být stabilní po uvolnění z lékové formy by měly být odolné a schopné přežívat ve střevním lumen

31 Probiotické bakterie II antagonizují přerůstání patogenních bakterií (produkce defenzínů???) restaurují porušenou střevní bariéru zvyšují nesp. humorální imunitu (IgG, IgA, IgM) Lactobacilus, Bifidobakterium, Bacilus, Streptococcus, Enterococcus, Sacharomyces, Aspergilus, Torulopsis

32

33 Biologická léčba IBD inhibice tvorby, uvolňování a účinku TNF-α Infliximab - léčba středně a vysoce aktivní CN i UC Adalimumab - s.c. aplikace, možnost podání po selhání IFX Certolizumab - ve stadiu klinických zkoušek

34 Význam endoskopie u ISZ diagnostika i diferenciální posuzování rozsahu, závažnosti, aktivity a komplikací i mimostřevních terapeutické výkony včetně některých mimostřevních komplikací

35 Terapeutické endoskopické výkony dilatace stenóz endoskopická hemostáza léčba píštělí polypektomie intraoperační endoskopie hepatobiliární komplikace

36 Závěry 1. Součástí konzervativní léčby IBD je nejen medikamentózní léčba, ale i režimová opatření a dieta. 2. Velkým příslibem je postupné zavádění přípravků biologické léčby do klinické praxe. 3. Nelze opomenout ani význam endoskopie a to jak pro diagnostiku, tak i pro terapii.